STANDARDIZAREA SPIROMETRIEI

GENERALITATI

Metoda pretioasa de evaluare a functiei respiratorii

Ar putea deveni la fel de uzuala in pneumologie ca masurarea

TA in cardiologie

Rezultatul furnizat nu pune diagnosticul , ci doar concura la

realizarea unui dg complet si corect

Presupune “colaborarea “ fructuoasa a 3 elemente:

-aparat performant
-tehnician antrenat
-pacient cooperant
ETAPELE STANDARDIZARII UNEI SPIROMETRII

-Criterii de performanta ale aparatului

-Validarea aparatului
-Controlul calitatii
-Cooperarea pacientului
-Procedee de masurare a parametrilor
-Acceptabilitate
-Repetabilitate
-Valori de referinta
-Interpretare
Raport ( concluzii)
 CONSENS ATS/ERS 2005

Documentul vizeaza furnizarea elementelor de referinta pentru

practicarea corecta si unitara a investigaliilor EFR
Cuprinde : definirea parametrilor; aparaturii ; procedeelor aplicate
pacientilor
Fabricantii de aparatura EFR sunt stimulati sa produca sisteme
conforme acestor cerinte ( in caz contrar sa le specifice
clar pe cele omise)
Fabricantul tb sa dem exactitudinea si fiabilitatea aparatului
comercializat, iar utilizatorul tb sa se asigure ca ma-
suratorile raman exacte
Aceste directive minimale pot fi ignorate in functie de reglementari
locale speciale; in cercetare; studii epidemiologice;
evaluare longitudinala in medicina muncii
 DEFINITII

Exactitudine =gradul de acord intre rezultatul unei masuratori

si adevarata sa valoare conventionala
Repetabilitate = acordul intre rezultatele masuratilor succesive
ale unui parametru ; efectuate cu respectarea
tuturor conditiilor urmatoare: acelasi operator;
acelasi aparat; acelasi pacient ; acelasi loc;
aceleasi conditii de utilizare si repetare a
masuratorilor intr-o perioada scurta de timp.
*In precedenta publicatie ERS 1994 termenul de
reproductibilitate era utilizat in acest context.Schimbarea a fost
impusa de conformarea necesara la recomandarile ISO
 DEFINITII

Reproductibilitate = acordul intre rezultatele masuratorilor

succesive ale unui parametru atunci cand
variaza unele conditii : metodede masurare
instrumentul de masura; tehnicianul; locul
*altfel sus:daca un tehnician testeaza in mai multe reprize
acelasi subiect se ia in considerare repetabilitatea testului
Daca se administreaza un BD si se face o noua testare
la 30 min este necesara cunoasterea reproductibilitatii
testului pentru a putea concluziona asupra compararii
corecte a celor 2 valori
 DEFINITII

Gama de masurare a aparatului = gama de valori pe care

fabricantul il specifica pe aparat si care sunt conforme
cu recomandarile consensului

Rezolutia aparatului = cea mai mica diferenta de valori pe care

aparatul este capabil sa o masoare
 CONSIDERATII GENERALE DESPRE PACIENT

C I generale ale EFR - IMA mai recent de o luna

-patologii care pot conduce la rezultate
suboptimale:
1.dureri toracice sau abdominale infiferent de cauza
2.dureri bucale sau faciale exacebate de piesa bucala
3.IUE
4.Confuzia mentala sau dementa
 POZITIA PACIENTULUI

-testele pot fi facute atat sezand, cat si in picioare dar acest lucru
trebuie sa figureze in raport
-pt considerente de securitate se prefera poz sezanda, se evita
o lipotimie cu cadere
-scaunul poate avea spatar , dar nu roti
-carutul pe care poate sta pacientul tb sa aiba frana puna
-daca testul se face in picioare se aseaza un scaun aproape
-la obez, mai ales la cel cu obezitate abdominala este preferata
poz in picioare (este favorizat inspirul maxim si profund)
-la un IMC normal nu existe diferente intre determinari f de pozitie
-se utilizeaza aceeasi pozitie la studii longitudinale
 CARACTERISTICILE PACIENTULUI

1.varsta, talia , greutatea se det initial pt calculul val prezise

-varsta in ani
-talia –se det cu aun aparat precis=taliometru ( descaltat, corp
drept si intins, ochii privesc inainte
-pt cei cu deformari ale cutiei toracice ( asimetrii,cifoscolioze
se det anvergura bratelor ,de la o extremitate a degetelor
la alta impartita la 1,06
- pt pacientul cu incapacitate locomotorie se det inaltimea
genunchiului in cm si se aplica formule de calcul:
B= 64,19- (0.04 x V) + (0,02 x IG)
F=84,88 – (0,24 xV ) + (1,83 x IG)
-greutatea se masoara in kg (imbracaminte lejera, de interior)
 PREGATIREA PACIENTULUI

- se noteaza la admisie medicatia pacientului: tipul si posologia,

inhalatorie sau po susceptibile sa interfere cu
testele, precum si momentul ultimei prize
-pacientul tb sa respecte unele restrictii inainte de test (comunicate
lui in momentul programarii) :
- nu fumeaza cu cel putin o ora anterior
-nu consuma alcool cu cel putin 4 ore anterior
-nu face efort fizic intens cu 30 min anterior
-nu mananca copios cu 2 ore anterior
-este imbracat lejer, cu haine care sa nu ii stanjeneasca
expansiunea toracica sau abdominala
 PREGATIREA PACIENTULUI

- la prezentarea pacientului se verifica toate aceste conditii, daca

ele nu sunt respectate se consemneaza in raport
-inainte si in timpul probelor pacientul tb sa fie cat mai destins
-aparatele dentare sunt pastrate pe loc, doar daca sunt prost fixate
si risca sa impiedice proba sunt inlaturate
decizia de a intrerupe adm unui DB cu actiune scurta sau lunga este
clinica si depinde de motivul pt care se face proba: daca ex se face
in scop dg unei afectiuni respiratorii se recomanda oprirea BD; daca
din contra se analizeaza raspunsul la un tratament nu este necesara
oprirea acestuia
 CARACTERISTICILE LABORATORULUI

- se noteaza sistematic temp ambianta, presiunea barometrica, ora

de executie a testelor (temp ambianta este este o variabila importanta , se det cu
termometrul sau cu un termistor plasat in
aparat, se fac corectii ale parametrilor f de temperatura , mai putin
la aparatele moderne cu site preincalzite)

-idealul in cazul repetarii probelor la un pacient ar fi sa fie folosit acelasi aparat; acelasi
tehnician; aceeasi ora sau +/- 2 ore

-ordinea executarii testelor tine de fluxul laboratorului, sau de posibilitatea influentarii

negative a testelor
ex de ordine a testelor –studiu dinamic spiro =CFV
-vol pulm statice
-TLCO
BD cu reluarea studiilor dinamice
 IGIENA SI PREVENTIA INFECTIILOR

-scopul este evitarea contaminarii personalului sau pacientilor in

cursul EFR
-contaminarea cu agenti infectiosi se poate face la neb spiro, TLCO,
pulsoximetre , nebulizatoare, det GS
-transmisie prin contact direct cu materialul utilizat ( prin pisa bucala,
valve ,site, conducte =infectii CR inalte, infectii digestive, infectii
transmise prin sange , daca exista o plaga la niv mucoasei bucale
sau sangerare gingivala)
-transmisie prin contact indirect =aerosoli prosusi de un pacient
( tbc, inf virale, oportiniste, pneumonii nosocomiale)
-solutia este igiena riguroasa a tuturor dispozitivelor reutilizabile
(dezinfectie si sterilizare inalta), spalarea pe maini a personalului
dupa fiecare manevra, purtarea de manusi
 IGIENA SI PREVENTIA INFECTIILOR

-frecventa optimala a dezinfectiei si sterilizarii nu este statuata, dar

orice aparat a carui suprafata vine in contact cu condensatul
expirului unui bolnav tb sterilizat inainte de o noua utilizare

-o solutie buna si relativ ieftina este reprezentata de filtre de unica

utilizare

-in cazul explorarii unui pacient purtator de o boala infectioasa

transmisibila se cer precautii suplimentare: dedicarea unor materiale
numai pt pacientul infectat; testerea acelui pacient la sfarsitul
programului cu demontrea si sterilizarea aparaturii, testerea acelor
pacienti in camera lor de izolare, port de protectie pt tehnician
 CALIFICAREA PERSONALULUI

-conform normelor actuale un tehnician responsabil cu EFR are nevoie

de studii liceale si de 2 ani de formare universitara ( familiarizare cu
aspectele teoretice si practice ale tuturor tehnicilor, cu procedeele
de etalonaj, dezinfectie)

-controlul calitatii : include etalonaj precis, metode standardizate si

corecte de executie a testelor, folosirea valorilor de referinta
acceptate prin consens, raport riguros si complet
 CALITATILE SPIROMETRULUI

- Capabil sa acumuleze volume de> 8 l pentru un timp > 15 sec

-exactitudine de cel mult +/- 3% sau +/- 0,050 l

-rezistenta totala la curgerea aerului la 14l/s < 1,5 cm H2O l/s

=acestea sunt recomandarile minimale pt un spirometru

-pt un control optimal al calitatii este necesar un afisaj in timp real

al DFV sau volum-timp
ASPECTUL CURBEI FLUX-VOLUM
CURBA FLUX-VOLUM SI CURBA FLUX-TIMP
VALORI DE REFERINTA
REZULTATELE EFR IN PATOLOGIA
RESPIRATORIE
 VALORI DE REFERINTA PENTRU SPIROMETRIE

Interpretarea valorilor spirografice se face prin confruntarea acestora

cu valori de referinta.
Valorile de referinta au fost desemnate prin sudierea pe cohorte mari
de persoane considerate “normale”, “ sanatoase “ : fara
antecedente patologice respiratorii, fara simptome respiratorii in
momentul determinarii; neexpuse la noxe ( poluare ;industriale
;tabagism)
Valorile de referinta ale ERS si CECA stabilite acum mai bine de 40 ani
ridica unele probleme:
-nu se pot aplica asiaticilor; negrilor din Africa ,dar nici din America
-cuprind numai intervalul 18 – 70 de ani si pentru acest interval talii
intre155-195 cm la barbati; 145-180 la femei
 VALORI DE REFERINTA PENTRU SPIROMETRIE

• Factorii care influenteaza volumele si debitele respiratorii sunt

:sexul; varsta; talia si rasa. Cum este greu sa dispui de valorile de
referinta si pentru populatia necaucaziana (asiatica, africana), se
poate face corectia valorilor obtinute de ERS ( corectia este 0,9 pt
asiatici si o,87 pt africani).
• Alti factori susceptibili de a avea un efect pe valorile spirometrice :
starea nutritionala; tipul de alimentatie; activitatea fizica si sportiva;
factori de mediu;. Nu este posibila includerea acestor parametri in
ecuatii de regresie, dar nimic nu impiedica sa tinem cont de ele la
interpretarea rezultatelor.
• Astfel MR Becklake, expert in EFR din medicina muncii, estimeaza
ca variabilitatea CVF depinde de sex( +/-30%);talie(+/-
20%);etnie(+/-10%);varsta (+/-8%),greutate (+/-2%);ceea celasa
~30%celorlaltifactori necuantificabili:fumat, mediu, trecut respirator.
 MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE
REFERINTA

• Valorile de referinta sunt valori statistice mediane.

• Dar, cum exista multe elemente ce diferentiaza indivizii, ce au in

comun totusi unele elemente importante ( sex; varsta ;talie; rasa)se
pune problema stabilirii unor limite mai laxe ale normalului.

• Stalilirea LIN sau a LSN a unui parametru , sub care sau deasupra
careia, parametru masurat poate fi considerat, cu o probabilitate
inalta, drept anormal se poate face in mai multe moduri:
• 1.fixarea unui procentaj fata de valoarea teoretica sub care ,sau
peste care valorile masurate sunt considerate anormale.Acest
procentaj este cel mai des = +/- 20%. Ceea ce semnifica , ca pt
VEMS sae CVF valori masurate > 80% din valoarea teoretica sunt
considerate normale.
 MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE
REFERINTA

• Metoda procentajului din prezis( +/- 20%) are:

ca avantaje –simplicitatea
-relativ apropiata de rezultatele obtinute folosind metode
statistice elaborate.

dezavantaje –erori mai ales la subiectii cu varste si talii

extreme
- nu este valabila limita pt debitele expiratorii
mediane ( FEF 75-25) ,sau expiratorii
maxime instantanei (MEF 50; MEF 25)
la care LIN se situeaza sub 50%.
 MODALITATEA DE UTILIZARE A VALORILOR DE
REFERINTA

• 2.Metoda statistica bazata pe variabilitatea valorilor de referinta.

• Daca distributia parametrilor EFR variaza normal ( gaussian),

valoarea mediana +/- 1,64 x DRS ( deviatia reziduala standard),
defineste intervalul de incredere de 95% = statistic 95 % din
populatia normala se situeaza in aceste limite.

• Astfel se calculeaza LIN pentru parametrii care devin patologici

cand valorile scad ( CV; VEMS; MEF % CV ) ;sau LSN pt
parametrii care patologic cresc ( VR;CRF;CPT)
N = X +/- 1,64 DRS N = normalul
X = valoarea obtinuta
 +/- 1,64 DRS

Parametrul Barbati Femei

CV 0,92 0,69

VEMS 0,84 0,62

VEMS/CV 11,75 10,67

MEF 50 2,16 1.80

FEF 25-75 1,70 1,3

 MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE
REFERINTA

• Cele mai bune valori de referinta pentru un individ sunt valorile

obtinute inantea ca el sa prezinte o afectiune respiratorie ( din
pacate aceste valori sunt rar disponibile)
= avantaje pe care le prezinta examenele comparative EFR:
-bilant de sanatate si medicina muncii pt cei ce lucreaza
cu noxe
-determinarea prognostica a vitezei de declin a VEMS
( 20-30 ml /an la sanatos ; 50-70ml/an la fumatori;
. 100 ml/an prognostic defavorabil)
-compararea unei valori dupa tratament cu cea mai buna
valoare obtinuta de pacient ( in afectiuni respir cronice)
si nu cu valearea teoretica ( prezisa)
 MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE
REFERINTA

• Precautii elementare:

• 1.subiectul examinat nu este caucazian ( se aplica un coeficient de

corectie)

• 2.in cifoze, scolioze, spondilite ankilozante, caracterizate deo

scadere chiar considerabila a taliei, valorile de referinta nu se det f
de talia actuala ci de cea anterioara malformatiei ;daca aceasta nu
este cunoscuta se face o corectie f de anvergura bratelor

• 3.proasta cooperare a pacientului la realizarea testului, sau

inexperienta operatorului pot cea mari confuzii. Inaintea confruntarii
valorilor masurate cu cele teoretice trebuie verificata calitatea
testului. Aceasta este prima etapa a interpretarii rezultatelor
 VALORI DE REFERINTA
CONCLUZII

• 1.Elementele primordiale sunt :aparat fiabil; tehnica desavarsita de executie

a testului; pacient cooperant

• 2.Inaintea interpretarii rezultatelor se face validarea calitatii executiei

testului (norme metodologice stabilite de ATS ;ERS; CECA)

• 3.Fiabilitatea valorilor de referinta : a) necaucazieni ,malf de coloana

b) luarea in calcul a unor parametri
necuantificati la stabilirea valorilor de referinta( grad deantrenament la
effort; stare de nutritie)
c)fiabilitate scazuta pt varste si talii
extreme
d) cunoasterea valorilor optme
personale inanitea aparitiei afectiunii pulmonare