Sunteți pe pagina 1din 86

Inregistrare EEG interictala / ictala - termini folositi

1). Activitate de fond - 1. morfologie,

- 2. amplitudine,

- 3. frecventa

- a.activitate rapida de voltaj crescut,


- b.activitate lenta teta,delta,
- c.ritm 4-5c/sec.

- 4. specifica - Lenox-Gastaut, West.


2) Activitate paroxistica - 1. morfologia undelor:
- a. varf si poli varf,
- b. unde ascutite,
- c. complex varf-unda, polivarf-unda,
unda rapida- unda lenta
- d. paroxisme de unde lente

- 2. topografia si cronologia undelor:


-a. activitate paroxistica bilateral sincrona simetrica:
1. complex varf-unda 3c/sec.
2. complex varf-unda rapid (4-6c/sec.)
3. complex unda-rapida-unda-lenta,
4. complex polivarf-unda,
5. paroxisme de unde lente,
6. complex varf-unda fantoma - 6c/sec., durata 1sec.
7. varfuri positive 14-6 c/sec.
-b. activitate paroxistica – focala,
-- multifocala
-c. activitate paroxistica difuza.
Modificarile traseului electric:

- deformarea si disparitia aspectelor normale ale activitatii de fond:

- morfologie,
- amplitudine,
- frecventa,
- specifice.

- aparitia (cu incidenta crescuta) a unor aspecte patalogice.


1)Activitatea de fond: la marea majoritatea a epilepticilor - normala
facand abstractie de activitatile paroxistice si focale intercritice.
- activitatea de fond poate fi diferita de activitatea normala
(corespunzatoare varstei) in ceeace priveste:
- morfologia,
- amplitudinea,
- frecventa,
modificari nespecifice, pentru epilepsie.

1.Variatii morfologice - activitate cu unde ascutite – dar si la normal si


neepileptici.

2.Variatii de amplitudine - fara valoare diagnostic:


-in general trasee de amplitudine crescuta, trasee de voltaj redus –
foarte rar (Adams 1959 -10%)
3.Variatii de frecventa: importanta mai mare - frecvente anormale.

a. Activitate rapida de voltaj crescut


- frecventa mai mare de 13c/sec. si amplitudine peste 50
microvolti mai ales frontal.
- frecvent la epileptici si in general in legatura cu
anticonvulsivantele.

b. Activitate de fond lenta - frecvent exclusiv teta si delta in


toate derivatiile.
-1 Activitate lenta (IRDA, PNDA):
-datorita afectiunii care declanseaza crizele: suferinta
organica difuza a creierului (metabolica, toxica,etc).
-2 Aspect postcritic – incetinirea tranzitorie a frecventelor
postcritic, cu revenire in timp (foarte important EEG postcritic)
-3 Medicatia antiepileptica – poate produce o incetinire a
ritmurilor
-4 Ritm delta 3c/sec posterior - in absentele petit-mal.
-5 Ritm teta 4-5c/sec. (Pitot si Gastaut 1956) - la pacienti cu
orice fel de crize generalizate.
4.Activitati de fond “specifice”:

- In encefalopatii infantile epileptogene

- nu se poate deosebi activitatea de fond de activitatea paroxistica


interictala.

- Sindromul West si Lenox-Gastaut.


2)Activitatea paroxistica interictala – importanta, trebuie evidentiata in
vederea interpretarii inregistrarilor interictale si da informatii asupra
tipurilor de crize.
Definitie: electroencefalografic, - paroxism (descarcare epileptica):
grupare de unde care apare si dispare brusc si care se distinge net de
activitatea de fond prin frecventa, morfologie, amplitudine.

Nu este neaparat patologica - activitate paroxistica fiziologica:


- unde ascutite de vertex,
- unde ascutite occipitale (lambda) evocate de stimuli vizuali,
- complex K, fusurile - in somn,
Dar poate fi si activitate paroxistica patologica/nefiziologica considerata
caracteristica pentru epilepsie – varfuri - pot aparea si in alte boli si
chiar la normal.

Acest lucru nu limiteaza importanta paroxismelor interictale si ictale in


diagnosticul epilepsiilor:
- diagnosticul formelor clinice,
- apreciere prognostica,
- aprecierea eficientei terapeutice.
Prima clasificare EEG a epilepsiilor (Gibbs 1937-1943)

- se baza exclusiv pe forma si frecventa descarcarilor,


- nu lua in consideratie distributia spatiala a acestora.
- 4 Forme
- petit mal,
- grand mal,
- epilepsie psihomotorie,
- petit mal variant (Lennox-Gastaut)
-si considera modelul interictal suficient pentru aceasta clasificare.

Neconcordante:
-epilepsii de tipuri diferite dar cu aspect EEG identic =>
diagnostic de petit mal la pacienti cu GM sau crize focale (aveau varf-
unda pe EEG),
-imposibilitatea clasificarii multor forme de epilepsie care nu
prezentau patternul EEG tipic.
Penfield si Jasper(1954) → criteriu de baza al clasificarii EEG in
epilepsie:

- localizarea activitatii paroxistice si


- nu morfologia grafoelementelor = forma si frecventa undelor au
valoare diagnostica numai vazute prim prisma localizarii (distributiei
topografice) si a succesiunii temporale.

Valoarea diagnostica a activitatii paroxistice interictale este in


corelatie cu trei parametri:

-1). Morfologia undei,


-2). Distributia spatiala,
-3). Succesiunea temporala.

Acesti parametri - tratati separat numai pentru prezentare.


1). Activitatea paroxistica (epileptiforma) interictala functie de
morfologia undelor.

Patru tipuri de activitate paroxistica patologica - epileptiforma:

1/. Varfuri si polivarfuri,

2/. Unde ascutite,

3/. Complexe varf-unda, polivarf-unda, unda ascutita-


unda-lenta,
4/. Paroxisme de unde lente.
1/.Varfuri si polivarfuri:

Varful - cea mai tipica activitate paroxistica epileptica


- unda care se distinge net de activitatea de fond si are o
durata de 1/12 sec. (80 msec.) sau mai putin.
- de obicei bifazic, trifazic, si de polaritate negativa
(monopolar).
- amplitudine mai mare decat activitatea de fond (50-150
microvolti)

Polivarfuri - activitate paroxistica constituita din mai multe varfuri


grupate (2-6) astfel incat celelalte unde nu pot fi identificate intre un
varf si altul din grup.

Distinctia acestor activitati fata de activitatea de fond de aceeasi


frecventa se face prin:
- amplitudine (in general mai mare)
- morfologie (caracter rapid ascendent al varfului)
2/. Unde ascutite (sharp-wave):

- unde diferite de activitatea de fond cu durata mai mare de 1/12sec.


(80 msec.) si mai mica de1/5sec. (200 msec) – durata mai mare decat
theta, si cu varful ascutit la viteza obisnuita de inregistrare.

- de obicei monofazica, dar poate fi si bifazica, si de polaritate


negativa,

- amplitudine 100-200 microvolti,

- morfologie asimetrica - segment ascendant aproape vertical urmat


de un segment descendent mai lent uneori cu neregularitati.
3/. Complexul varf-unda, polivarf-unda, unda ascutita-unda lenta:

- complex - grup de doua sau mai multe unde net diferite de


activitatea de fond si care se repeata cu o forma asemanatoare, usor de
recunoscut.

a. - complex varf-unda:
- 2 unde, un varf si o unda lenta (2oo-500 msec). Tipic 3 Hz.
- amplitudinea, panta si polaritatea componentelor este asemanatoare
cu cea a paroxismelor izolate de varfuri si unde. Vf poate fi inscris pe
panta ascendenta, pe mijlocul undei lente (imagine in M), pe panta
descendenta a undei lente (complex unda-vf), sau poate precede unda
lenta formand imagine de minaret si dom.

b. complex polivarf-unda: 3-5 vf rapide urmate de 1-2 unde lente


monofazice, negative. Durata complexului intre 500-1500 msec.

c.complex varf - unda rapida: 4-5c/sec.

d.complex unda ascutita-unda lenta:

- unda ascutita - 80-200 msec.


- unda lenta - 500-1000 msec
- (in Lennox-Gastaut,intercritic).
4/. Paroxisme de unde lente: unde distincte de activitatea de fond cu o
durata mai mare de 1/8sec (sub 7c/sec).

- cu cat sunt mai lente cu atat sunt mai ample,

- morfologie regulata sau neregulata,

- uneori descarcari ritmice

Ex. crize psihomotorii - grupari de unde lente ascutite 6c/sec. uni sau
bilateral in regiunea temporala mijlocie (cu electrozi de profunzime aceste
grupari corespund gruparilor de varfuri din structurile rhinencefalice).
2). Activitatea paroxistica (epileptiforma) interictala in functie de :

- topografia

- succesiunea (cronologia) undelor

(distributia spatiala si in timp)

A. bilateral, sincrona si simetrica,

B. focala si multifocala,

C. difuza.
A. Activitate paroxistica bilaterala, sincrona si simetrica:

- bilaterala: in ambele hemisfere,


- sincrona: incepe si se termina simultan,
- simetrica: aceeasi amplitudine si morfologie in puncte
simetrice ale hemisferelor.

Descarcarile interictale de acest tip - de obicei la pacienti cu crize


generalizate.

In functie de forma (morfologia) si frecventa undelor ce compun


activitatea paroxistica se descriu diferite tipuri corelate, in general, cu
forme diferite de activitate paroxistica si crize:

1/. complex varf-unda 3c/sec.


2/. complex varf-unda rapid(4-6c/sec.)
3/. complex unda rapida-unda lenta(sub 3c/sec.)
4/. complex polivarf-unda,
5/. paroxisme de unde lente,
6/. complex varf-unda fantoma (6c/sec.si durata 1 sec.)
7/. varfuri positive 14-6 c/sec.
1/. complex varf-unda 3c/sec.

- tipic pentru absente petit-mal.


- descarcare interictala scurta - (1-3sec.) deci fara criza
clinica,
- mai neregulata ca morfologie decat descarcarea ictala.
2/. complex varf-unda rapid (4-6c/sec.)

- durata 1-3 sec., amplitudine mare,


- la pacienti cu grand mal primar generalizat
- uneori apare la inchiderea ochilor,
- exceptional la neepileptici - insuficienta renala cronica,
- sindrom Klinefelter.

3/. complex unda rapida-unda lenta-frecventa 2c/sec.(1,5-2,5c/sec.)


- caracteristic intercritic la pacienti cu sindrom Lennox-
Gastaut.

4/. complex polivarf-unda - in absente, mai ales la pacienti care


prezinta si crize generalizate convulsive (clonice, tonice, tonico-
clonice).
5/. paroxisme de unde lente

- mai putin semnificative (si la neepileptici).


- delta monomorf sau polimorf (IRDA) - crize tonico-clonice,
- activitate 3c/sec. (ritm 3c/sec.) in petit mal,
- grupari de teta in regiunile temporo-parietale - epi.temporal.

6/. complexe varf fantoma-unda /6c/sec. – vf de mica amplitudine sau


greu de distins

- foarte scurte (2 sec.), bilaterale, sincrone


- 2 tipuri – functie de amplitudine, localizare, sex, veghe/somnolenta
- WHAM – waking, high amplitude, anterior, male (de obicei)
- FOLD – female (de obicei), occipital, low amplitude, drowsy
- in repaus, la hiperpnee, SLI, somn superficial,
- apare la adolescenti si adulti tineri – 2,5%
- considerat un ritm normal
- nespecifice - in epi. grand mal, la pacienti cu tulburari psihice, crize
vegetative – cefalee, migrene.
Phantom Spike and Wave – complex de 3 vf-unda, occipital (FOLD)
EEG – 16 ani, istoric de cefalee
Phantom Spike and Wave ; predominanta frontala, 5Hz, durata 1 sec
EEG – femeie 44ani, istoric de 2 crize generalizate tonico-clonice in 6 ani
7/. varfuri positive 14-6 c/sec (fourteen and six per second positive bursts).

- grupari scurte de unde lente de 6 Hz pozitive, ascutite, insotite de bufee


rapide de 14 Hz (14 -6 c/sec), regulate, arciforme.
- in regiunea parietala si temporala posterioara
- mai ales in somnul superficial, dar si in veghe (rar) - in copilarie (8-14
ani), dupa adolescenta scade incidenta
- mai ales in inregistrari in monopolare.
- durata 0,5-1, max 2 sec, amplitudine 75μV (max 150μV)
= semnificatie diagnostica(Gibs si Gibs 1957)
- considerat ritm normal, exceptie atunci cand este abundent
- encefalopatie metabolica, in special hepatica
- forme particulare de epilepsie - talamica, hipotalamica,
- fenomene clinice paroxistice - vegetative, emotionale, etc.
14 and 6 Per Second Positive Bursts, arciforme, 15 Hz, reg temporala ant si post
T4-A2, T6-A2; EEG - normal
14 and 6 Per Second Positive Bursts , ritm 15Hz, arciforme, T4-A2, T6-A2
Semnificatia diagnostica a activitatii paroxistice bilateral sincrona si
simetrica: sugereaza un diagnostic de epi. generalizat uneori confirmat
de inregistrarea unei crize spontane sau indusa artificial → sincronie
bilaterala primara, dar si la subiecti care prezinta crize partiale cu
generalizare secundara → sincronie bilaterala secundara.

Mecanisme patogenice - problema majora in epilepsie (sisteme de


sincronizare)
- Penfield si Jasper
- sincronie bilaterala primara (pace-maker – sistem
centrencefalic) sistem integrativ central din portiunea anterioara a
trunchiului cerebral cu conexiuni simetrice pe hemisphere,
- sincronie bilaterala secundara - descarcarea originara in
zone corticale si subcorticale inaccesibile explorarii EEG de rutina
(parasagital, bazal, intracerebral) - de unde difuzeaza in restul
cortexului interesand sistemul centrencefalic.

- Gloor 1969 –sincronia – origine mixta (corticala si subcorticala)


- cortico-reticular epilepsy - prin alterarea
relatiilor functionale intre cortex si substanta reticulate.
B.Activitate paroxistica interictala focala si multifocala .

1/.Activitate paroxistica focala.


- Focar - regiune limitata in care se desfasoara o activitate
specifica.
- Criterii de definire EEG a unui focar:
a. Topografie: activitate paroxistica localizata in aceeasi arie
a scalpului in cursul aceleasi inregistrari sau in inregistrari
successive (unilateral sau localizat).
Focar - regiunea in care activitatea paroxistica are amplitudine
maxima.
b. Cronologie (desfasurare in timp): activitatea paroxistica
este de obicei sporadica - apare la interval de timp neregulate.
c. Morfologie: toate activitatile EEG descriese anterior,
localizate topografic.
- cel mai frecvent: varf, unde ascutite, varf-unda, complexe unda
ascutita - unda lenta.
2/. Activitate paroxistica multifocala
-in doua sau mai multe regiuni pe scalp, daca:
- activitatea paroxistica intereseaza arii diferite ale aceleasi
emisfere sau arii neomoloage ale celor doua hemisfere.
- survin fara relatie temporala.
- Gastaut 1953 – activitatea paroxistica focala si multifocala --
expresie a unor focare epileptogene independente.

Semnificatia diagnostica a activitatii focale si multifocale interictale:


- caracteristica pentru pacienti cu crize partiale,
- importanta pentru dg. crizelor partiale si,
- furnizeaza date privind localizarea ariei epileptogene.

Uneori focarul epileptic EEG (inregistrari la scalp) nu coincide cu zona


epileptogena de unde isi are originea criza (uneori la distanta de zona
cauzala - electrozi de profunzime).
Cand sunt focare multiple - trei tipuri de relatie intre ele:
a. Focar unilateral primar care genereaza un focar secundar “in
oglinda” prin bombardament continuu prin comisuri a ariei
contralaterale:
- aspect EEG tipic: focar asimetric concomitent (in focarul primar
activitatea este mai ampla, mai numeroasa, mai rapida, precede
activitatea contralaterala).
- adesea focarul secundar poate deveni independent si poate
descarca separat (focar secundar autointretinut) si poate apare o
imagine de focare asincrone EEG. - focar secundar independent.
b. Focar unic profund care poate descarca in doua arii corticale
determinand doua focare simetrice sau asimetrice si asincrone.
c. Doua focare epileptogene distincte, localizate in arii homoloage sau
nu ale emisferelor - in general focare asincrone.

Aceste date nu scad valoarea EEG in diagnosticul epilepsiilor partiale ci


demonstreaza necesitatea folosirii altor metode (in special stereo-EEG)
pentru localizarea anatomica a leziunilor epileptogene si eventual
tratament chirurgical.
3/. Activitate paroxistica interictala difuza:

- descrie activitatea paroxistica ce apare pe arii largi mai mult sau mai
putin simultan (fara a fi neaparat sincrona).
- Difera de activitatea paroxistica focala
- arie mult mai intinsa,
- localizare inconstanta in aceasta arie,
- mai putin sincrona.

Semnificatie diagnostica: activitatea paroxistica difuza (distritmie


difuza - tulburare de regularitate a traseului) se observa la unii epileptici
si certifica existenta unei encefalopatii epileptogene mai ales cand
caracterele ei nu se modifica in timp, sau poate fi expresia unei
tulburari tranzitorii de electrogeneza dupa o criza sau mai multe (post
critic).
Exemplul cel mai bun de activitate paroxistica difuza: activitatea
interictala din sindromul Lennox-Gastaut definit ca: encefalopatie
epileptica infantila cu activitate difuza de varfuri si unde lente.
Activitatea EEG ictala poate fi:
- o prelungire in timp a unui model interictal (cu impact crescut
asupra functiei neuronale)
- sau un aspect complet diferit fata de paroxismele interictale.

In descrierea descarcarilor ictale in diferite tipuri de


crize vom folosi clasificarea electroclinica a epilepsiilor

- patru grupe mari:


A). Crize generalizate:
-clinic :- pierdere de constienta,
-semnele clinice nu include simptome legate anatomic sau functional
de o zona a celor doua emisfere.
-modificari motorii generalizate sau cel putin bilaterale si mai mult
sau mai putin simetrice,
-acompaniate de modificari vegetative difuze.
-EEG : -modificari de la inceput bilateral si in general simetrice si
sincrone,
-descarcari epileptice – in toata substanta cenusie sau in cea
mai mare parte si simultan in cele doua hemisphere.
1/absente - a.tipice-petit mal,
- b.atipice-petit mal variant - Lennox-Gastaut.
2/absente complexe,
3/crize mioclonice bilaterale masive - PM mioclonic,
4/spasmul infantile - sindromul West,
5/crize clonice,
6/crize tonice,
7/crize tonico-clonice
8/crize atone si akinetice.
B). Crize partiale:

- clinic - primele semne clinice indica interesarea unui sistem


neuronal anatomic sau functional limitat la o parte a unei hemisphere.
- EEG - modificarile EEG limitate macar la inceput la o singura
zona pe scalp (corespunzatoare regiunii corticale interesate).

C). Crize unilaterale sau predominant unilateral:

- clinic - aspecte clinice asemanatoare cu cele din crizele


generalizate dar limitate, in primul rand, daca nu exclusive la o parte a
corpului.
- EEG - modificari contralaterale la nivelul unei emisfere si a
conexiunilor subcorticale, sau generalizate.

D). Crize neclasificabine.


A). Crize generalizate.
- clinic - crize convulsive sau neconvulsive fara semne de
lateralizare
-EEG - manifestari bilateral, sincrone si simetrice de la inceput.
1/. Absente simple:
a. Absenta tipica petit mal:
- ritm generalizat bilateral, sincron si simetric de unde
negative 3c/sec. fiecare precedat de 1,2 sau mai multe varfuri negative
(complex varf-unda; ritm varf-unda)
- durata varfului - 100msec. (ca ritmul alfa),
- amplitudine maxima - in regiunea fronto-centrala,
- uneori se mentin in somnul lent (mai deformate)
- dispar in REM.
- Relatia cu manifestarile clinice:
-descarcarea electrica - minimum 3 sec. pentru a produce suprimarea
constientei si erori in performanta.
-in absentele de lunga durata, dupa 20-30 sec. pot aparea
automatisme motorii si comportale.
Absenta tipica PM – complexe vf-unda 3Hz, cu durata de 6 sec, care inlocuiesc
activitatea de fond. Complexele cel mai bine formate in reg. parasagitale
b. Absente atipice - petit mal variant:
-in encefalopatii epiletogene cu descarcari interictale de undă ascutita -
undă lenta: sindromul Lennox-Gastaut.
- Foarte important de facut diferenta intre absenta tipica si absenta
atipica
-prognostic si tratament total diferit.
-EEG - importanta diagnostica majora!
-descarcari bilateral sincrone difuze de complexe unda ascutita -
unda lenta 1,5-2,5c/sec, de voltaj maxim in regiunile frontocentrale si
paramediane anterioare, uneori asimetrice.

2/. Absente complexe: tipice, atipice


-acompaniate de manifestari motorii (tonice, clonice, atonice) si
vegetative diverse .
-EEG - modificari ca si in absentele tipice si atipice.
Absente atipice – descarcari generalizate de vf si unde lente de 2,5 Hz
EEG – sindr. Lennox-Gastaut
3/. Crize mioclonice bilaterale, masive.

-descarcari generalizate de polivarfuri urmate de unde lente 3-


4c/sec.
-miocloniile urmeaza descarcarii de varfuri:
-20 msec. la cap,
-60 msec. la membre distal.
-undele lente sunt asociate cu inhibitia postmioclonica a
tonusului.
4/. Spasmul infantil - crize scurte ce caracterizeaza
encefalopatia mioclonica cu hipsaritmie = Sindromul West.

- Intercritic - activitate continua de varfuri si unde lente


supravoltate, asimetrice, asincrone = hipsaritmie.

- Ictal: a. - lipsa de modificare a traseului - aspect


hipsaritmic,
b. - aplatizarea traseului cu absenta aspectului
hipsaritmic – 1s → cateva secunde.
c. - low voltage fast activity (desincronizare) in
spasmele lungi ce preced aparitia unei crize tonice.
Spasm infantil – activitate lenta de mare amplitudine cu descarcari de vf multifocale
si unde lente. Electrodecrement de 1,5 sec intre descarcari
5/. Crize clonice:
- mai ales la copii.
- model complex desi generalizat, bilateral si in general simetric si
sincron.
- aspecte neregulate de varf, varf-unda si activitate lenta,
- ritm de recrutare 10c/sec. asociat cu unde lente
- ca si activitatea musculara periferica si descarcarile EEG sunt
foarte variabile in timp.
- dupa criza - activitate lenta difuza.

6/. Crize tonice:


- modificari bilateral, sincrone si simetrice.
a. - desincronizarea (aplatizarea) activitatii globale,
b. - activitate foarte rapida 20 ± 5c/sec. (16 -25 c/sec.) de voltaj
redus, apoi creste in amplitudine 50-100 microvolti,
c. - activitate ritmica 10c/sec. asemanatoare cu cea din faza
tonica a crizei tonico-clonice - ritm epileptic de recrutare.
- Activata clinic si EEG in somnul lent --- stare de rau (status) tonic.
7/. Crize tonico-clonice:
- modificari generalizate, sincrone si simetrice.
a. debut - polivarfuri si unde - faza cu mioclonii si strigat.
b. faza tonica - aplatizare scurta (desincronizare) cu tendinta la
sincronizare,
- activitate 10c/sec. - ritm de recrutare,
c. faza clonica - dupa cca. 10 sec. se intercaleaza cu unde lente
si frecventa descrescatoare 8 - 1c/sc.
- cand undele lente - 4c/sec. - aspect de vf-unda
- apoi aplatizare (cateva zeci de secunde),
- apoi activitate lenta difuza (deprimarea corticala
post criza)
- apoi revenire - delta, teta - aspect de fond.

Aceste inregistrari - la pacienti curarizati si cu respiratie artificiala.


8/. Crize atonice
- pierderea constientei si a tonusului:
- varf-unda si polivarf-unda generalizat.
Crize akinetice – pc + mentinerea posturii dar imposibilitatea
miscarilor:
-unde rapide 10c/sec. + unde lente sau vf-unda 1,5-2c/sec
Mai ales la copii.
Unde epileptiforme benigne tranzitorii de somn (BETS)

BETS – unde ascutite, brusc conturate, tranzitorii de obicei temporale care apar
in somn stadiul 1 si 2 non REM
-Monofazice sau bifazice cu o panta abrupta, electronegativa
- apar la adulti 30-60 ani si arareori la copii sub 10 ani
-Amplitudine sub 90μV si durata 90 msec, de unde numele de ”mici
varfuri ascutite”
-De obicei distributie bilaterala si poate sa apara sincron bitemporal
-Cand sunt unilaterale sunt separate de mai mult de o secunda,
frecvent mai mult de 10 sec
-Deosebit de alte unde tranzitorii nu sunt repetitive intr-un traseu
-Pot fi confundate cu IEDs – descarcari epileptiforme interictale –
datorita morfologiei si localizarii temporale, frecvente pentru focarele
IEDs
-Aparitia BETS numai in somn nu ajuta diferentierea de IEDs, deoarece
in somnul nonREM IEDs cresc in frecventa
-IEDs variaza in forma, amplitudine si durata, iar BETS au similaritate
intre aparitii
-BETS sunt considerate unde normale, dar au o frecventa mai mare la
persoanele cu epilepsie.
Unde epileptiforme benigne tranzitorii de somn (centrate pe F8)
Unde epileptiforme benigne tranzitorii de somn (centrate pe F7)
2 Unde epileptiforme benigne tranzitorii de somn (centrate pe T4)
T2-T1 artefact EKG
B). Crize partiale:
- particularitatile clinice dar mai ales semnele de debut indica o
descarcare epileptica neuronala intr-o anumita parte a creierului.
- variabilitatea aspectelor EEG - cel putin la fel de mare ca si
variabilitatea manifestarilor clinice.

Clinic: -1) Crize partiale cu simptomatologie elementara:


- motorii - somatomotorii: jacksoniene, versive,
- senzoriale - somatosenzoriale: vizuale, olfactive, etc.
- autonome - vegetative: epigastrice, abdominale, etc.
-2) Crize partiale cu simptomatologie complexa - implica
activitatea cerebrala superioara.
- simptome psihice: crize dismnezice, ideatorii,
- simptome psihosenzoriale: iluzionare, halucinatorii,
- simptome psihomotorii: crize de lob temporal

Aceste crize pot ramane ca atare cateva minute si in timp se pot


generaliza: generalizare secundara.
EEG - descarcare ictala mai mult sau mai putin localizate la nivelul ariei
corticale implicata.
- aspecte ictale asemanatoare crizelor generalizate la nivelul ariilor
corticale si subcorticale implicate: desincronizare, activitate sincrona
rapida, unde lente, varf-unda, aplatizare, etc.

Rar observate in practica EEG:


- descarcari in structure profunde, fara propagare la cortex,
- arii corticale restranse fara rasunet la scalp,
- arii cu dipolul neorientat spre scalp: insula, profunzimea santului
silvian, fata interna si inferioara a hemisferelor.

Sunt necesare tehnici special de plasament al electrozilor, stereotaxie.


-3) Crize partiale cu generalizare secundara:

- Orice criza partiala se poate transforma intr-o criza


unilaterala sau generalizata

- Propagarea in ambele hemisphere se face in general prin


propagare la structuri de linie mediana.

- Uneori propagarea este foarte rapida si elementele focale


sunt nesesizabile.

- EEG: aplatizare apoi sincronizare sau descarcari 10c/sec.


intrerupte de unde lente.
C). Crize unilaterale sau predominant unilaterale

-descrise de scoala din Marsilia (Gastaut, Vigouroux)

-au aspectul crizelor generalizate, dar manifestarile motorii sunt


predominant sau numai de o parte a corpului.

- in special la copii.
1/. Crize tonico-clonice unilaterale: EEG - ritm 10c/sec. in faza tonica,
intrerupt de unde lente in faza clonica predominant unilateral.
2/. Crize tonice unilaterale.
3/. Crize clonice unilaterale: cele mai frecvente si importante.
- clinic - clonii unilaterale cu debut la nivelul ochilor
(oculoclonus) si deviere conjugata, ulterior clonii la nivelul hemicorpului
- dupa criza - hemipareza reziduala – Hh sindrom (hemiclonic -
hemiplegic epilepsy -Gastaut 1968),
- important - tratament imediat cu diazepam pentru a cupa criza.
- EEG - descarcari bilaterale sincrone de unde lente (2-3c/sec.)
sau varf-unda intercalate cu ritm de recrutare 10c/sec., mai ample
contralateral.
Alte crize unilaterale:
-spasm infantil unilateral,
-mioclonii masive unilaterale,
-manifestari motorii unilaterale:
-mioclonii,
-hipertonie,
-atonii,
-absente giratorii.
Starea de rau epileptic - caracterizata de o criza epileptica atat de
prelungita sau repetata atat de des incat creeaza o conditie epileptica
indelungata si fixa.
- atatea tipuri cate tipuri de crize.
1). Starea de rau generalizat:

1/. Starea de rau absenta petit mal:


- cateva ore – zile - saptamani.
- in starea de rau prelungita – automatisme gestuale si
ambulatorii.
- EEG:descarcari aproape continuii bilaterale, sincrone si
simetrice de:
-varf-unda, polivarf-unda 3c/sec. pana la 1c/sec
-descarcari intermitente de varf, polivarf-unda,
-varfuri si varf-unda aritmice,
-activitate teta difuza intercalata cu activitati rapide
10-20c/sec blocate in somnul REM
2/.Status tonico-clonic

- prognostic sever
- EEG: - ca si in crizele tonico-clonice
- adesea starea de depresie postictala lipseste,
- interictal - unde lente teta si delta,
- In cazurile de crize secundar generalizate - anomaliile focale lipsesc
in status.

3/.Starea de rau tonic

- crize tonice repetate la epileptic cunoscuti - in special copii cu Lenox-


Gastaut.
- EEG: in status ca si in crize:
- desincronizare difuza,
- activitate rapida 20 c/sec cu amplitudine crescanda pana la
100 microvolti,
- ritm de recrutare 10c/sec. amplu.
4/.Starea de rau mioclonic:

- EEG:varfuri multiple (care de obicei preced miocloniile), generalizate,


predominant in regiunile anterioare.

- La copii cu absente petit mal sau crize majore (rar),


- in encefalopatii degenerative:
- disinergia cerebeloasa mioclonica (Ramsey-Hunt),
- epilepsia mioclonica progresiva (boala Lafora)
- diferite lipidoze sau encefalopatii metabolice,
- encefalopatii severe anoxice.

5/.Starea de rau unilateral: EEG - ca in crizele unilaterale.


6/.Starea de rau partial :
- la epileptici cunoscuti, sau ca manifestare initiala in: traumatisme,
tumori, leziuni vasculare.
a. Starea de rau somatomotor:
-boli acute, posttraumatic, in epilepsii cronice, asociate cu leziuni
rolandice.
- cea mai cunoscuta - Epilepsia partiala continua Kojevnicov.
-clinic: - jerkuri/spasme clonice continue si crize jacksoniene
- secundare unei leziuni rolandice, dupa leziuni acute anoxice dar
si traumatice, metabolice,
- EEG: - lipsa activitatii paroxistice,
- activitate lenta focala sau unilaterala,
- descarcari focale, de obicei varfuri si unde ascutite - in legatura
cu cloniile .
b.Starea de rau psihomotor:
- rar, studiata putin,
- crize cu originea in lobul temporal cu simptomatologie simpla sau
complexa
- perioade foarte lungi de confuzie si comportament psihotic (ore,zile),
automatisme ambulatorii.
- EEG – deseori fara modificari pe inregistrarile la scalp, - electrozi cu
plasamente speciale, stereoEEG.
• Activitati paroxistice dar neasociate cu crize epileptice recurente.

• Modificarile EEG – foarte importante pentru diagnostic la inceputul


unor afectiuni ale SNC cu proprietati epileptogene.

• Modificari sugestive sau chiar specifice pentru anumite afectiuni.

• Au caracter periodic – sunt diferite de activitatile paroxistice


intercritice intamplatoare din epilepsii.

- Anomalii - in general, de mare amplitudine: 100-300 microvolti


- simple unde ascutite cu durata peste 150 msec.
- alteori complexe polimorfe,
- generalizate sau focale.
1). Complexe periodice in PESS (Radermacker)
- specifice.
- In faza a doua a bolii - uneori de la inceput, dispar in faza trei.
- durata 0,5-3sec.
- formate din 2 sau mai multe unde cu amplitudine mare 500-1400 μV
- periodicitate: 4-16/minut,
- acompaniate de mioclonii.

2).Complexe periodice din encefalita cu herpes simplex


(encefalita necrotica)
- unde ascutite sau lente la nivelul regiunii mai intens afectate
-Periodicitate - la 2-4 sec., amplitudine 100-500 μV.

3).Descarcari periodice in Jacob-Creutzfeldt


- unde ascutite sau complex trifazic ascutit
- durata: 100-200 msec.
- periodicitate: 0,5-4 sec.
- pe un traseu difuz dezorganizat, asociate sau nu cu mioclonii
4). Descarcari periodice trifazice (Bickford) in encefalopatia portala.

5). Descarcari epileptiforme periodice lateralizate

- in afectiuni multiple: enfcefalite, leziuni vasculare, tumori etc


(= periodic lateralized epileptiform discharge - PLED, BIPLED.)
- unde ascutite sau complexe de varfuri si unde lente - 100 -300 μV .
- periodicitate: la 3-12 sec.
-localizate la nivelul regiunii afectate.

6). Descarcari periodice in anoxia cerebrala

- unde ascutite periodice pe un trase EEG plat, uneori asociate cu


mioclonii.
Deoarece epilepsia este o boala caracterizata prin repetarea
crizelor epileptice la intervale mai mici sau mai mari - EEG joaca un rol
important in definirea diferitelor forme de epilepsie prin evidentierea
descarcarilor interictale si ictale spontane sau provocate.

De aceea clasificarea epilepsiilor, initial bazata pe criterii clinice


si etiologice a devenit o clasificare electro-clinica.
Criterii de clasificare:

A.Criterii clinice:
1/Semiologia crizelor,
2/Prezenta sau absenta semnelor neurologice sau psihice intercritic,
3/Varsta de debut,
4/Prezenta sau absenta unui factor etiologic mai mult sau mai putin
evident.
5/Raspunsul la terapia mai mult sau mai putin specifica.

B.Criterii EEG:
1/Aspect interictal,
2/Aspect ictal,
3/Mecanisme neurofiziologice cunoscute sau ipotetice .

In aceasta clasificare:
1). Epilepsii generalizate primare (idiopatice),
2). Epilepsii generalizate secundare - (unele encefalopatii cronice sau
subacute)
3). Epilepsii partiale.
1). Epilepsii generalizate primare (idiopatice, esentiale).

A.Clinic:

1/ Generalizate de la inceput: tonico-clonice, absente tipice, crize


mioclonice bilaterale masive, crize clonice (la copii), etc izolate sau
combinate la acelasi pacient.

2/Lipsa semnelor de suferinta neurologica sau psihica intercritic


(deobicei)

3/Aparitia de obicei in copilarie sau adolescenta (dar si la orice varsta)

4/Lipsa unei etiologii precise - predispozitie ereditara pe fondul careia


leziuni cerebrele epileptogene minore dobandite, tulburari metabolice
mici -> criza.

5/Raspuns bun la terapia clasica anticonvulsivanta si prognostic relativ


bun.
B. EEG:

1/ Interictal - sugereaza epilepsia generalizate primara.


a/ Activitate interictala
- in repaus: traseu normal sau mai lent (teta) la copii.
- hiperpnee: tendinta la sincronizara lenta - aceasta tendinta la
sincronizare evidentiaza o predispozitie pentru crize si nu se datoreaza
unei leziuni organice

b/ Paroxisme interictale de tipuri diferite in functie de felul crizelor


- factori favorizanti pentru aparitia lor: ciclu zi noapte, somn-trezire,
stimularea luminoasa naturala, alcool, oboseala, menstruatie, sevraj
medicamentos,
- tehnici de activare:SLI, hiperpnee, etc.

2/ Ictal: - intodeauna descarcare critica bilaterala, sincrona, simetrica.


Ex: - ritm epi. de recrutare in faza tonica - grand mal.
- varf-unda 3c/sec. – petit mal,
- polivarf-unda - crize mioclonice bilateral, etc.
2). Epilepsii generalizate secundare (in encefalopatii cronice sau subacute).

A.Clinic:

1/ Crize generalizate de la inceput sau secundar generalizate (fara


evidentierea focarului) – de orice tip.

2/ Semne de interesare cerebrala prezente - neurologice, psihice,


imagistice etc.

3/ Debut in copilarie (foarte rar mai tarziu)

4/ Etiologie - mai rar evidenta dar legata de leziuni cerebrale multiple sau
difuze (semne permanente neurologice si psihice)

5/ Raspuns slab la anticonvulsivante clasice, prognostic rezervat.


B. EEG:

1/ Interictal:

a. Activitate interictala - activitate de fond rar normal:

- activitate lenta posterioara sau difuza,


- slab influentata de SLI, hiperpnee,
- deseori aspect focale si multifocale.

Aceste modificari - nu in legatura cu predispozitia pentru crize, ci cu


leziuni multifocale, organice (insotite de obicei de tulburari psihice).

b. Paroxisme interictale: aproape la toti, foarte diferite in functie de


tipul crizei.

2/ Ictal: modificari diverse, difuze sau cu diferite localizari.


In functie de factorii etiologici
Encefalopatii epileptogene:
1). nespecifice,
2). specifice.
1). Encefalopatii generalizate secundare nespecifice (in general cu
mioclonii.)
-epilepsie clara cu mioclonii asociate,
-crizele epileptice - trasatura esentiala.
Clasificare dupa virsta:
1/. In primul an de viata:
a.Encefalopatia mioclonica infantile cu hipsaritmie
sindrom West.
b.Mioclonii infantile benigne,
c.Sindromul dansului ocular.
2/. Intre 2 si 6 ani:
a.Encefalopatia epileptica a copilului cu unda
ascutita - unda lenta - sindromul Lenox- Gastaut.
b.Epilepsia mioclonica criptogenica(Aicardi).
3/. Alte varste (copii, adolescent, adulti):
a.Epilepsia mioclonica fotosensibila,
b.Absente mioclonice,
c.Epilepsia mioclonica juvenila,
d.Mioclonia esentiala (familiala) benigna
Encefalopatia mioclonica infantila cu hipsaritmie - Sindromul West:

- Clinic: - 2-9 luni,


- regresie psihica +spasm.

- EEG - activitate permanenta supravoltata asincrona si


asimetrica de varf-unda lent + activitate lenta supravoltata + activitate
focala in regiunile temporale,
- total neregulata - hipsaritmie
- ictal - in timpul spasmului - traseu nemodificat
(hipsaritmic) sau desincronizare (nu paroxism ictal).
Encefalopatia epileptica a copilului cu complexe unda ascutita - unda
lenta difuze:
Sindromul Lenox-Gastaut.

- Clinic: - 1-6 ani,


- Debut - crize frecvente severe: tonice, atonice, mioclonii, absente
atipice
- deficiente intelectuale,
- CT - atrofie corticala uni sau bilateral.
- EEG - foarte important pentru diagnostic.
- Interictal: - activitate de fond lenta (in comparatie cu varsta),
nemodificata de deschiderea ochilor (semn de interesare cerebrala
difuza),
- activitate paroxistica - complexe unda ascutita-
unda lenta: difuza, cu topografie foarte diferita la diversi pacienti sau
la acelasi pacient in zile diferite.
- metodele de activare - SLI, hiperpnee -efecte
foarte mici,
- somnul efect mai mare.
-Ictal: aceeasi activitate sau desincronizare.
2). Encefalopatii generalizate secundare specifice (cu mioclonii):

1/ Progresive: crize si mioclonii ca trasatura dominanta a unei


boli cerebrale.
a. Cu cauze metabolice demonstrabile:
- Boala Tay-Sachs - gangliozidoza GM2,
- Boala Gaucher,
- Boala Batten - ceroid lipofuscinoza,
- Sialidoza,
- Encefalopatia mitocondriala.
b. Fara cauze metabolice cunoscute:
- Epilepsia familiala mioclonica - epilepsia mioclonica Unverricht-
Lundborg,
- Mioclonii asociate cu degenerescenta spino-cerebeloasa,
- Sindrom mioclonie - ataxie – surditate,
- Polidistrofia infantila (boala Alpers),
- Epi. + mioclonii intentionale - Sindrom Ramsay-Hunt - Disinergia
cerebeloasa mioclonica + epilepsie.
c. Alte boli sporadice:

- Encefalopatia letargica,
- PESS,
- Boala Jacob-Creutzfeld,
- Boala Alzheimer.

2/ Stabile - ca sechela a unei leziuni cerebrale mai vechi (encefalopatii


mioclonice stabile “statice)
- mioclonus si crize aparute dupa suferinte cerebrale acute,
neprogresive.
- Encefalopatia mioclonica infantile perinatala,
- Mioclonii postanoxice - Sindrom Lance-Adams,
- Mioclonii posttraumatice.
Mai importante:

1). Epilepsii generalizate secundare specifice prin encefalopatii


progresive:

a - Boala Tay-Sachs (neurolipidoza cu epilepsie) - (idiotia


familial amaurotica) — gangliozidoza GM2
Clinic - in prima copilarie - amiotrofii, amauroza,
deteriorare mintala crize,
EEG: - unde lente supravoltate 2-4c/sec., unde trifazice,
varfuri multifocale,
- la stimul acustic - criza acustico-motorie

b - Boala Batten - acumulare de lipofuscinoza si ceroid.


Clinic: - in copilarie, amauroza, deteriorare mintala, crize,
EEG - diferente fata de boala Tay-Sachs:
-modificari mai precoce,
-stimul auditiv – ineficient,
-SLI - descarcari de varfuri.
c -Epilepsia familiala mioclonica - Epilepsia mioclonica progresiva
Unverricht - Lundborg (mioclonusul baltic).

-transmisie autosomal recesiva cu gena in cromozonul 21,


-2 forme - cu corpusculi Lafora - incluzii de polizaharide
- debut 10 - 17ani, exit rapid,
- fara corpusculi Lafora – debut 20 - 40 ani.
Clinic: mioclonii in repaus + crize majore, ataxie, dizartrie,

EEG: - activitate de fond lenta, nereactiva,


- activitate paroxistica spontana intercritic: polivarf si varf-
unda 3-6c/sec., durata 1-2 sec.
- SLI - descarcari de varfuri si mioclonii masive)
- hiperpneea – fara efect,
- somnul rareste descarcarile,
- potentiale evocate la stimularea nervului periferic - foarte
ample in regiunea rolandica
- poligrafie - mioclonii in repaus la fata si maini - (80 msec.)
fara legatura cu descarcarile de varfuri.
D - Mioclonii intentionale si epilepsie: aparitia de mioclonii in muschii
antagonisti la miscarile voluntare sau in musculatura de mentinere a
posturii.

Sindromul Ramsay – Hunt - disinergia cerebeloasa mioclonica + epi.

Clinic: - mioclonii de intentie,


- crize Grand Mal spontane sau provocate de SLI, trezire

EEG: - activitate de fond bine pastrata, teta difuz, beta anterior,


- descarcari paroxistice in repaus-4-6c/sec.
- SLI - raspuns constant paroxistic + mioclonii,
- somnul REM - activarea descarcarilor de polivarfuri.

Poligrafie - mioclonii in repaus – rar sau deloc (spre deosebire de


Unverricht-Lundborg)
- in timpul miscarilor voluntare - mioclonii de intentie
caracteristice - descarcari de polivarfuri 8-10 c/sec cu durata 30-100 msec.
2). Epilepsii generalizate secundare specifice prin encefalopatii
mioclonice stabile (sechele ale unei leziuni cerebrale mai vechi)

Mai important:

Sindromul Lance-Adams - dupa anoxii severe (stop cardiac , etc.)

Clinic: - mioclonii la fata, trunchi, membre, provocate de stimuli


senzoriali si miscari voluntare.
-ataxie cerebeloasa, dementa, spasticitate, incontinent.

EEG: - descarcari de varfuri insotite de miclonii evidentiate in


somnul lent
3) Epilepsii partiale (focale)

A. - Clinic: 1/. - crize cu simptomatologie foarte variata, in functie de


populatia neuronala unde incepe descarea.

a. crize cu simptomatologie elementara - descarcarile intereseaza


aria corticala specifica si zona subcorticala corespunzatoare.

b. crize cu simptomatologie complexa


- descarcari in arii corticale asociative si zona subcorticala .
- deseori + crize generalizate.

2/.- prezenta relativ frecventa intercritic de semne


neurologice si imagistice corespunzatoare leziunilor.

3/.- debut la orice varsta (mai rar in prima copilarie).

4/.- etiologia organica mai mult sau mai putin evidenta -


(traumatic, infectioasa, ischemica, tumorala, etc.)

5/.- raspuns relative bun la antiepilepticele clasice,


- prognostic - in functie de afectiune.
B. - EEG: - a. crize cu simptomatologie elementara:

- intercritic: - activitate de fond in general normala,


- paroxisme interictale: varfuri , varf-unda etc.
- ictal: deseori nici o modificare sau desincronizare.

-b. crize cu simptomatologie complexa:

- intercritic: - activitate de fond mai lenta


- paroxisme interictale - aceeasi morfologie
dar topografie diferita.
- ictal: desincronizare sau nimic.

Necesita explorari suplimentare EEE: electrozi cu plasamente special,


stereoencefalografie.
EEG in diagnosticul diferential al epilepsiilor.
Modificari EEG de tip epileptic putem gasi si la normal si uneori gasim
trasee normale la epileptic.
Diagnosticul - numai in prezenta crizelor clinice!
Paroxisme epileptice la neepileptici.
Practic toate activitatile paroxistice considerate epileptice se pot gasi la
normal (0-4,4 %). Incidenta paroxismelor epileptice la membrii sanatosi in
familiile de epileptici este mai mare.
Conditii patologice in care pot aparea descarcari epileptice:
- Boli organice ale creierului congenitale sau dobandite
(degenerative, traumatice, inflamatorii, vasculare, tumorale,
postneurochirurgie, etc.)
- Boli endocrine si disfunctii diencefalice,
- Defecte ale sistemului visual,
- Retardare mintala,
- Nevroze, tulburari de personalitate, psihoze endogene,
- Boli de colagen - reticuloendotelioze, vasculita,
- Boli ale metabolismului (hidroelectrolitic, enzime, vitamine),
- Administrarea de steroizi, citostatice.
In aceste situatii in 14% din cazuri descarcarea epileptica precede aparitia
crizelor. Nu este un semn patognomonic pentru crize - dar, atentie.
EEG si psihozele la epileptici

Trebuie facuta distinctia intre:

- fenomene psihopatologice legate de activitatea epileptica a


creierului (psihoza epileptica) si
- fenomene psihice fara legatura cu epilepsia (psihoze la epileptici)

Acest lucru este foarte important pentru tratament.

Electroencefalografia - rol esential

- psihoze epileptice – insotite de activitate EEG de tip epileptic,


- episoade psihotice si psihoze cronice aparute la epileptici –
necorelate cu activitate EEG epileptiforma.
EEG si evolutia epilepsiilor - functie de varsta

1).Aspecte ictale si interictale in functie de varsta de aparitie a bolii:

1/. Primul an de viata: 2 perioade

a. prima luna – activitate focala eratica - de la o zona la alta +


clonus unilateral alternant
.
b. in jur de 6 luni – hipsaritmie + spasm: Sindrom West.

2/. Al doilea an de viata: Sindrom Lenox-Gastaut


- complexe unda ascutita - unda lenta difuz
- ritm de recrutare 10c/sec.

3/. Intre anul 3 si 4 de viata:


- varf-unda 3c/sec.- tipic: petit mal,
- descarcari generalizate - ritm de recrutare: crize majore
- polivarf - unda: crize mioclonice masive.
4/. De la 4 ani la pubertate
- perioada de trecere intre epilepsia copilului si epilepsia adultului:
- varf-unda 3c/sec. scade in durata si isi pierde caracterul ictal.
- mai frecvent: - polivarf-unda bilateral sincron,
- varfuri si unde ascutite interictal.

5/. In timpul pubertatii si dupa:


- disparitia si scaderea activitatii varf-unda 3c/sec. si a aspectelor ictale
de GM – activari chimice
- mai des - activitate ictala focalizata,

6/. La adult 20-50 ani - majoritatea epilepsiilor sunt focale - focare de teta
si delta cu valoare dg. dupa topografie,

7/. Dupa 50 ani: focare epileptice activitate de baza alterata difuz


- Alzheimer,
- epilepsii vasculare cu modificari EEG foarte diferite
- posttraumatice, tumorale, etc.
2). EEG in evolutia diferitelor forme de epilepsie:

-studii catamnestice de lunga durata - minim 20 de ani.

1/. Evolutia EEG in cazuri cu debut absenta petit-mal:

-a. crizele dispar, dar persista modificarile EEG: varf-


unda atipic si la 20 ani de la ultima criza.

-b. aparitia de polivarfuri interictal sau inainte de


descarcarile varf-unda – clinic + grand-mal.

-c. uneori poate evolua spre Lenox Gastaut -


descarcari difuze de complexe unda ascutita - unda lenta.
2/. La cei cu crize generalizate convulsive de la debut:

- initial: varfuri, polivarfuri, varf-unda difuz, activate de SLI,


hiperpnee,
- apoi tot mai rar si mai putin activate,
- la adult- metode diferite de activare.

3/. Evolutia de durata in sindromul Lenox-Gastaut:

-activitatea difuza de complexe unda ascutita - unda lenta


devine mai putin evident apar ritmuri de recrutare,
-clinic crizele tonice devin crize de automatism (crize de lob
temporal).