Pleurezii serofibrinoase

Prof. Dr. Daniela Bartoş

Generalitati
 In fata unui revarsat pleural trebuie sa facem
diferenta intre exsudat sau transudat.
 Exsudatul intotdeauna secundar unui proces
patologic pleural, fie local, fie ca expresie a unei boli
generale care a dus la cresterea permeabilitatii
capilare pentru proteine sau la obstructie limfatica
 Transudatul provine din acumularea de lichid
pleural ca urmare a scaderii presiunii coloid-
osmotice si a cresterii presiunii din circulatia
sistemica sau pulmonara
 Teste de diferentiere
concentratia de proteine din lichidul pleural: <3g%
- transudat si >3g% exsudat
raportul proteine pleurale/proteine serice este ≥0,5
in exsudat si <0,5 in transudat – test mai fidel de
diferentiere
densitatea lichidului pleural: in transudat e<1016 iar
in exsudat > de 1016
concentratia LDH-ului din lichidul pleural crescuta
LDH pleural/LDH seric ≥ 0,6. Astfel LDH pleural > 2/3 din
LDH seric semnifica exsudat, iar sub aceasta valoare
semnifica transudat
In practica, diferentierea se face pe baza reactiei Rivalta. Desi
90% din pleureziile sero-fibrinoase sunt de etiologie tuberculoasa,
aceasta trebuie diferentiata de celelalte 10% circumstante in care
etiologia este alta.
Pleurezia postpneumonică
 Apare de obicei in contextul clinic al unei
pneumonii bacteriene si mai rar in pneumoniile
virale sau cu mycoplasme.
 Clinic: pleurezia para- sau meta-pneumonica asa
cum este definita clasic, se insoteste de febra,
durere pleurala si accentuarea tusei.
 Ex. clinic obiectiv evidentiaza:
 prezenta sindromului de condensare
 semnele sindromului lichidian (matitate, abolirea
vibratiilor vocale si suflu tubopleuretic)
Pleurezia postpneumonică
 Paraclinic:
 Rgf. pulmonara identifica imaginea lichidiana si
inconstant si condensarea pulmonara.
 Ex.. lichidului pleural:
 exsudat cu o mare cantitate de fibrina, aspect
citrin sau opalin
 ex. citologic arata o proportie ridicata de
polinucleare neutrofile sau limfocite
 culturile din lichid sunt sterile.
Pleurezia postpneumonică
 Evolutia:
 este favorabila, pleurezia vindecandu-se odata cu
focarul inflamator parenchimatos.
 In cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un
proces de inchistare a pleureziei si chiar
transformarea in empiem pleural.
 Tratament:
 este acelasi ca si pentru boala parenchimatoasa la
care se adauga tratament antiinflamator si
evacuarea lichidului daca este vorba de un revarsat
pleural mai important.
Pleurezia neoplazică
 Pare sa fie cea mai frecventa cauza de exsudat pleural
dupa varsta de 40 de ani.
 Clasic se considera ca revarsatele pleurale neoplazice
au trei caracteristici:
 lichidul este hemoragic sau sero-hemoragic
 dupa toracocenteza lichidul se reface rapid
 citologie pozitiva pentru celule neoplazice

Aceste caracteristici se intalnesc mai ales in pleurezia din

neoplaziile avansate.
 Pleurezia neoplazica poate surveni in: neoplasmul
bronsic, tumori pleurale metastatice, mezoteliom
pleural, limfoame maligne, leucemii.
Pleurezia neoplazică
 Neoplasmul bronsic:
 Este cea mai frecventa cauza de pleurezie maligna
 Prezenta pleureziei la un cancer bronho-pulmonar
semnifica in clasificarea TNM stadiul T3, contraindicand
interventia chirurgicala
 Mecanismele de producere a pleureziei maligne sunt:
 Extensia pleurala directa de la o tumora, in special
periferica
 Infiltrarea limfatica mediastinala prin obstructie limfatica
 In cadrul unei pneumonii obstructive neoplazice
 Obstructie venoasa la nivelul venei cave superioare cu
cresterea presiunii la nivelul pleurei parietale
Pleurezia neoplazică
 Existenta unei pleurezii poate fi banuita prin agravarea
dispneei si aparitia durerii de tip pleural.
 Lichidul pleural
 Exsudat serohemoragic sau citrin
 cu numar mare de eritrocite (sute – 100.000/mm3), nr. de
leucocite este cuprins intre 2000-5000/mm3, majoritatea
limfocite
 într-o populatie variata pot fi evidentiate si celule neoplazice
 Glucoza in lichid este normala iar LDH-ul lichidului pleural
este crescut.
 Tratament:
 Asocierea pleureziei cu un neoplasm pulmonar orienteaza
tratamentul spre chimioterapie si/sau radioterapie. Daca
revarsatul lichidian este mare se indica si tratament local –
administrarea de Tio-TEPA 10-20 mg la 3-4 zile.
Tumori pleurale metastatice
 constituie o alta cauza frecventa a pleureziei
neoplazice
 tumora de origine este la un organ extratoracic:
neoplasm mamar, ovarian, uterin, pancreatic,
gastric, renal, gastro-intestinal, sau urinar
 pleurezia apare prin 2 mecanisme:
 focare de metastaza hematogene sau limfatice afectand
in principal pleura viscerala
 adenopatie mediastinala cu blocarea drenajului limfatic
si incompleta reabsorbtie a lichidului din spatiul pleural
 pleurezia metastatica este adesea bilaterala
Mezoteliomul pleural
 tumora rara care ia nastere din mezoteliul pleurei parietale
sau viscerale
 poate avea forma localizata sau difuza
 Clinic:
 apare la orice varsta, dar mai ales la barbati intre 40 si 60 de ani
 incidenta crescuta a mezoteliomului difuz la cei cu expunere la
azbest
 dureri toracice, dispnee, tuse, pierdere ponderala
 febra, hemoptizie, poliartralgii migratorii, osteoartropatie
hipertrofica, hipoglicemie
 majoritatea bolnavilor au revarsat pleural cu caracter neoplazic
 Lichidul pleural: este exsudat, serohemoragic, mai rar
citrin, cu LDH crescut.
 Certitudinea diagnostica o confera biopsia pleurala.
Limfoamele maligne si leucemiile
 de obicei cand apare pleurezia in limfoamele
maligne sunt in stadiul III sau IV
 revarsatul lichidian este cel mai adesea bilateral
si este voluminos
 lichidul pleural din limfoamele este exsudata
citrin sau serohemoragic uneori cu aspect chilos
 citologia este necaracteristica, adesea cu exces
de limfocite
 tratamentul se face cu citostatice in functie de
stadiul de boala
Pleurezia din poliartrita reumatoida
 este relativ rara in PR
 Clinic:
 de obicei apare la un bolnav cu poliartrita seropozitiva
 aparitia pleureziei este marcata de febra, durere
pleurala, tuse
 alteori pleurezia evolueaza subfebrilitate sau afebrilitate
 revarsatul lichidian este de volum mediu, unilateral si
mai rar este bilateral
 pleurezia se poate insoti de leziuni pulmonare
granulomatoase, infiltrative sau de fibroza interstitiala
difuza, leziuni care apar ca o expresie a determinarilor
reumatoide pulmonare
Pleurezia din poliartrita reumatoida
 Lichidul pleural este de obicei exsudat, serocitrin sau
opalescent. Citologia este necaracteristica, cu
predominanta limfocitara sau cu celuraritate mixta
(limfocite, mezotelii si putine hematii). Glucoza in lichid este
foarte scazuta (20-30 mg%). Pot fi prezenti factori
reumatoizi concordanti sau nu cu prezenta lor in ser sau
lichidul articular.
 Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrita cu
pleurezie trenanta.
 Evolutia spontana a pleureziei este trenanta cu regresie
lenta in cateva luni.
 Tratament: tratamentul cu corticoizi in doze medii poate da
rezultate daca se asociaza cu semne de poliartrita activa.
Pleurezia din LED
 Revarsatul pleural este de obicei mic sau mediu,
unilateral, uneori insoteste si alte determinari seroase. Se
insoteste de febra sau stare subfebrila.
 Lichidul pleural este exsudat sero-fibrinos, foarte rar
hemoragic.
 Citologia este mixta cu limfocite, mezotelii si rare
polinucleare. Celulele lupice sunt inconstant regasite in
lichid. Glucoza in lichid are valori normale. Complementul
este scazut si sunt prezenti anticorpi antinucleari.
 Evolutia pleureziei este scurta regresand spontan sau sub
medicatie antiinflamatorie.
 Tratamentul se face cu aspirina 4-6 g/zi sau cu alte
antiinflamatorii nesteroide. Corticoizii sunt indicati doar
acolo unde revarsatul pleural este abundent.
Pleurezia post-embolica
 însoteste de obicei infarctele pulmonare multiple sau
voluminoase. Este posibil ca pleurezia sa apara ca urmare
a dispozitie subpleurale a infarctului si a inflamatiei
nespecifice in zona pleurala adiacenta.
 Clinic - tabloul clasic atunci cand este prezenta triada:
 Tromboza venoasa de obicei profunda a gambei
 Tablou clinic de infarct pulmonar cu junghi toracic,
subfebrilitate, hemoptizie, imagine radiologica sugestiva
 pleurezie mica sau medie rapid progresiva cu lichid
serohemoragic sau serocitrin
 pleurezia post-embolica este in majoritatea cazurilor
unilaterala si se insoteste de subfebrilitate, durere toracica
cu caracter pleural, dispnee
Pleurezia post-embolica
 uneori tromboza venoasa lipseste fiind prezenti doar factorii
de risc ai ei: imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca la
valvulari sau la varstnici, infarct miocardic, fracturi,
neoplazie, interventii chirurgicale
 Paraclinic:
 semnele de revarsat lichidian pot fi asociate cu o
imagine de condensare sugerand infarctul pulmonar
 lichidul pleural este exsudat serohemoragic sau
serocitrin, bogat in fibrina
 leucocitele din lichid sunt in principal neutrofile,
exceptional se remarca aspectul de pleurezie cu
eozinofile
Pleurezia post-embolica
 Evolutia pleureziei este regresiva in 7-14 zile cu
exceptia situatiilor in care embolismul este
recurent.
 Tratamentul este similar cu cel al
tromboembolismului pulmonar. Medicatia
anticoagulanta va consta in intai in administrarea
de heparina si ulterior din antivitamine K
administrate 3-6 luni. Pleurezia se vindeca fara
sechele pleurale.
Pleurezia din pneumoniile virale
 In infectiile cu virus Echo, Coxsakie sau cu
Mycoplasma pn. pot aparea pleurezii reduse
cantitativ.
 Lichidul este exsudat cu leucocite intre 100-
6000/mm3 de obicei limfocite,
 Evolutia este scurta, sub o saptamana, cu
vindecare fara sechele pleurale cu tratament
antiinflamator.
Pleurezia cu origine subdiafragmatica
 Pleurezia poate apare intr-o mare varietate de boli
inflamatorii subdiafragmatice, date fiind conexiunile
limfatice trans-diafragmatice.
 Pleureziile pot apare in abcesul subfrenic, abcesul hepatic,
chistul hidatic hepatic supurat, perforatiile gastro-
intestinale, interventiile chirurgicale laborioase pe ficat, cai
biliare, splina, stomac, pancreatite acute si cronice.
 In aceste cazuri pleureziile pot fi septice cu aspect de
empiem pleural acut sau exsudatul este abacterian cu
aspect sero-citrin sau opalin si cu citologie predominant cu
polinucleare. Aceste colectii pleurale nu comporta un
tratament deosebit, fiind necesar doar tratamentul bolii de
baza.
Pleurezia cu origine subdiafragmatica
 pleurezia din pancreatite
 are volum mediu, rareori fiind voluminoasa
 in 2/3 din cazuri are localizare stanga
 lichidul este un exsudat serocitrin sau in peste
1/3 din cazuri serohemoragic. Citologia lichidului
este mixta uneori cu multe eozinofile.
Caracteristica este cresterea amilazelor in
lichidul pleural, fara corelatie cu valorile
sanguine. Un nivel al amilazelor de 5-10 ori mai
mare fata de ser este sugestiv pentru o pleurezie
cu origine pancreatica.
Pleurezia cu origine subdiafragmatica
 Cauza aparitiei pleureziei de origine pancreatica
este actiunea directa a enzimelor, in special al
amilazei dar si a tripsinei, colagenazei si
elastazei pe seroasa pleurala. Ele ajung in
pleura direct prin hiatusul esofagian sau pe cale
limfatica producand vasodilatatie, edem,
cresterea permeabilitatii capilare, cu formarea
consecutiva de exsudat.
 Evolutia pleureziei este in general favorabila,
rezorbtia lichidului fiind uneori spontana si
rapida.
Pleurezii cu etiologie rara
 Reumatismul articular acut
 10% din cazurile aparute la copii pot avea pasager
reactii pleurale.
 Revarsatul este tranzitoriu, in cantitate mica, unilateral
sau chiar bilateral.
 Exsudatul pleural are o cantitate mare de fibrina,
coaguleaza repede si are o citologie mixta cu
polinucleare, limfocite si mezotelii.
 Se trateaza ca si RAA.
Pleurezii cu etiologie rara
 Sindromul post-infarct miocardic
 Apare la cateva saptamani dupa accidentul coronarian
acut, traducandu-se prin febra, dureri toracice si
pleurezie minima alaturi de pericardita.
 Pleurezia este de obicei stanga, fugace, cu lichid citrin si
cu celularitate necaracteristica.
 Rezorbtia lichidului se face spontan sau sub medicatie
antiinflamatoare
Pleurezii cu etiologie rara
 Sarcoidoza
 Se insoteste foarte rar de pleurezie. De obicei exista
un exsudat pleural de volum variabil, afebril, cu leziuni
pulmonare caracteristice. Lichidul are numeroase
limfocite.
 Hipersensibilizarea la droguri (methisurgide,
nitrofurantoin)
 Pot apare revarsate pleurale mici si tranzitorii, de
regula bilaterale. Drogurile care induc sindrom lupic
(hidralazina, procainamida, difenilhidantoina) pot
genera o pleuropericardita minima tranzitorie.
Pleurezii cu etiologie rara
 Pneumonia de iradiere
 Rareori modificarile pulmonare induse de iradiere se pot
asocia si cu o pleurezie mica sau moderata. Acestea apar
mai ales dupa iradierile pentru neoplasme de san,
metastaze pulmonare sau limfoame. Lichidul pleural nu
contine celule maligne.
 Sindromul Meigs
 Sindromul Meigs asociaza o tumora pelvina (fibrom sau
tumora ovariana) cu revarsat pleural si ascita. Revarsatul
pleural este exsudat citrin, mai rar serohemoragic, cu
citologie mixtapredominent limfocitara. Structura lichidului
pleural si a celui de ascita este similara. Dupa
toracocenteza pleurezia se reface rapid si dispare dupa
cura chirurgicala a tumorii pelvine.
Pleurezia cu eozinofile
 proportie de eozinofile in exsudatul pleural de minim 10%
 Etiologie:
 Boli care asociaza revarsat pleural cu eozinofile si eozinofilie sanguina
 Sindrom Löffler
 Periarterita nodoasa
 Chist hidatic pulmonar sau extratoracic
 Limfom Hodgkin
 Boli cu revarsat pleural cu eozinofile fara eozinofilie sanguina
 Tromboembolie pulmonara
 Neoplasm bronsic
 Traumatism toracic
 Pneumonie bacteriana
 LES, PR
 Micoze
 Reactie la droguri
Pleurezia cu colesterol
 Exsudatul are aspect galbui, pseudochilos si continut
bogat in colesterol (peste 1000mg%)
 Acumularea de colesterol apare in exsudatele pleurale
inflamatori cronice in special datorate TBC sau PR
 Pleurezia este unilaterala fara semne clinice sau Rx
distincte, in afara de ingrosarea pleurei
 Diagnosticul se face prin evidentierea colesterolului in
concentratie crescuta, cu cristale de colesterol in lichidul
pleural
 Tratament:
 Toracotomie cu decorticare pleurala
 Tratament etiologic al bolii de baza
Pleureziile idiopatice
 Atunci cand toate mijloacele diagnostice nu
reusesc sa gaseasca etiologia unei pleurezii o
numim idiopatica. Lichidul pleural este exsudat cu
citologie limfocitara sau mixta fara particularitati
la examenul biochimic.
 Atitudinea terapeutica in aceste cazuri oscileaza
intre tratament antiinflamator si urmarire clinica
sau aplicarea unei chimioterapii antituberculoase,
mai ales la pacientii cu IDR la PPD pozitiv.
Barbat, in varsta de 35 ani;

Nefumator;

TVP gamba stanga in urma cu 2 ani.

Motivele internarii
Febra – 39°C cu frison;
Tuse seaca;
Junghi toracic drept;
Dispnee la eforturi minime;

- simptomatologie debutata cu 2 zile inaintea

internarii.
Examenul clinic
Febril – 38,5°C;
Dermatita ocra la nivelul gambei drepte;
Aparat respirator:
Vibratii vocale diminuate bazal dreapta;
Matitate bazal dreapta;
Murmur vezicular diminuat si rare raluri crepitante bazal
dreapta.
Aparat cardiovascular – ritm regulat, tahicardic
(110bpm).
ECG
Radiografie pulmonara
Diagnostic?
1. Pneumonie bazala dreapta cu pleurezie
parapneumonica dreapta

2. Trombembolism pulmonar cu pleurezie

dreapta – raspuns corect (nu marcati)

3. Neoplasm pulmonar cu pleurezie dreapta

4. Insuficienta cardica cu pleurezie dreapta

Atitudine terapeutica
Se initiaza tratament antibiotic cu:
Augmentin 1,2 g x2/zi iv;
Gentamicina 80mg x3/zi iv;
Evolutie nefavorabila:
mentinerea sindromului febril;
aparitia unui sindrom diareic.
Examen lichid pleural
 Biochimie – exudat

 Citologie – carcinom slab diferentiat

Tomografie toracica
Bronhoscopie
 Nu evidentiaza direct formatiunea tumorala –
situata periferic

 Periaj bronsic – celule inflamatorii

Evolutie
La 4 zile de la internare – TVP membru inferior drept.
Ecografia doppler – tromboza:
Ax venos profund al membrul inferior drept;
Vene iliace;
Vena cava pana la nivelul venelor renale.
S-a initiat tratament anticoagulant
In acest context se interpretreaza ca sindroame
paraneoplazice:
Sindromul diareic;
TVP.
Evolutie
La 12 zile de la internare se repeta examinarea CT

Se evidentiaza marirea de volum a formatiunii tumorale

Nu se evidentiaza determinari secundare

Se remite treptat sindromul febril (sub tratament

antibiotic)
 Diagnostic
1. Trombembolism pulmonar cu pleurezie dreapta –
raspuns corect (nu marcati)

2. Neoplasm pulmonar cu pleurezie dreapta

3. Insuficienta cardica cu pleurezie dreapta

Atitudiene ulterioara
 Se recolteaza lichid pleural, examenul
morfopatologic in 2 unitati spitalicesti reconfirma
diagnosticul;
 Consultul oncologic decide initierea tratamentului
citostatic
 Pacientul efectuiaza primele doua cure citostatice
Diagnostic diferential
Argumete pro:
Trei examene anatomopatologice cu rezultat
concordant;
Prezenta unor manifestari asociate care puteau fi
incadrate ca sindroame paraneoplazice;
Argumente contra:
Lipsa unei probe anatomopatologice directe;
Pacient tanar fara factori de risc pentru neoplasmul
pulmonar.
Atitudine diagnostica
Se repeta examenul bronhoscoic:
Se reuseste evidentierea directa a leziunii pulmonare;
Aspect macroscopic inflamator;
Se preleveaza material biopsic.
Diagnostic morfopatologic

Aspect diagnostic pentru INFARCTUL

PULMONAR
Diagnostic final
Dozari ulterioare: deficit de proteina C si S

SINDROM DE HIPERCOAGULABILITATE
PLASMATICA complicat cu:
Infarct pulmonar (probabil suprainfectat);
Tromboza venoasa profunda recurenta