Mijloace speciale de reeducare

neuromotorie

LP 1 Metode analitice de reeducare

neuromotorie
Metoda Kenny
 Metoda Kenny

• A fost indicată în tratamentul poliomielitei la

copil (paralizia infantilă, flască).
– Sindrom de corn anterior medular (afectarea
motoneuronului α din coarnele anterioare)
rezultând paralizia muşchilor antagonişti
neafectaţi cu diformităţi ca rezultat al acestui
dezechilibru.
 Concepte

• muşchiul afectat (antagonistul muşchiului paralizat din

concepţia clasică) este dureros, hipertonic, hiperiritabil, şi el
face obiectul terapeutic al metodei;
• muşchiul paralizat suferă procesul de „disociere
neuromusculară” (şi prin nefuncţionare „se şterge din
conştiinţa pacientului” – „mental alienation”);
• apare incoordonarea – diskinezie sau contracţie defectivă;
• paralizia (prin lezarea motoneuronului si disocierea
neuromusculară nu se pot detecta în stadiul acut); toţi
muşchii (agonistul paralizat + antagonistul) trebuiesc trataţi
ca şi cum ar fi afectaţi de boală.
 Mijloace terapeutice

• tratamentul postural (imediat ce spasmul cedează, 48 – 72

ore);
• tratamentul spasmului – prin aplicarea împachetărilor
calde peste regiunea muşchiului neafectat, în contractură;
• reeducarea neuromotorie – stimularea în scopul combaterii
disocierii („mental alienation”) muşchiului paralizat prin
stimulare, în timpul schimbării compreselor umede, 6-8 ore
/zi, prin mişcarea pasivă în sensul pe care l-ar determina
contracţia muşchiului paralizat, sacadat în 3-4 secunde,
pauza, se repetă, pacientul se concentrează asupra mişcării
 Reeducarea neuromotorie

• Întregul proces de reeducare, din cadrul

acestei metode, este conceput ca o restabilire
a continuităţii fiziologice a căilor nervoase.
 Reeducarea neuromotorie

• după înlăturarea spasmului muscular prin

comprese umede calde;
• după stimulări, la aproximativ 3 – 4 săptămâni
de la debutul bolii pacientul va iniţia
tratamentul pentru reeducare.
 Reeducarea neuromotorie

• Se apreciază la 32 - 35 de zile perioada de

„contagiozitate”, perioadă în care copilul
trebuie să fie izolat, preferabil într-o secţie de
boli infecţio-contagioase.
• În acest timp, orice efort poate genera spasm
(chiar testarea musculară)
• După trecerea acestui interval, chiar dacă mai
există contractură, nu mai este vorba de un
spasm dureros.
 Restabilirea “conştiinţei mintale” a
muşchilor

• aşa cum numesc autorii această metodă,

începe prin a învăţa pe bolnav
– anatomia, în special proiecţia inserţiilor;
– funcţia muşchiului respectiv.
 Restabilirea “conştiinţei mintale” a
muşchilor
• „Pacientul trebuie să capete abilitatea de a întrevedea acest
punct de inserţie şi efectul asupra membrului când muşchiul
trage de acest punct, astfel, ca el să poată urmări în minte
mişcarea efectuată pasiv”.
• Pacientului nu va realiza nici un efort activ, atâta timp cât
imaginea kinestezică nu este perfect restabilită şi nu se
remarcă o acţiune coordonată a tuturor fibrelor musculare.
• Pacientul trebuie să fie complet relaxat, cu atenţia vie şi
nedistribuită.
• Dacă atenţia pacientului începe să obosească, este mai bine
să întrerupem şedinţa.
 Restabilirea “conştiinţei mintale” a
muşchilor

• în timp ce pacientul face efortul de

concentrare mintală, kinetoterapeutul execută
mişcarea, pasiv în mod exact, de câteva ori.
• uneori, kinetoterapeutul să fixează cu un
deget, pe tegument, locul inserţiei, pentru a
ajuta restabilirea conştientă cu această
excitaţie exteroceptivă.
 Restabilirea coordonării - combaterea
incoordonării
• are loc concomitent
• Combaterea incoordonării se controlează
astfel:
– dacă muşchiul respectiv începe să se contracte de
la inserţie şi contracţia progresează ritmic spre
origine;
– dacă nici un alt muşchi nu încearcă sa efectueze
voluntar mişca­rea respectivă;
– dacă muşchii antagonişti nu se contractă simultan.
 Restabilirea funcţiei musculare

• în cazul în care tratamentul dă rezultate, după câteva zile

sau săptămâni vom începe să observăm contracţii
involuntare în timpul stimulărilor sau al mişcărilor pasive.
• aceste contracţii sunt considerate ca un semn al reluării
controlului central asupra muşchiului.
• în acest moment este permis să se înceapă şi efortul activ:
– după două mobilizări pasive se va permite bolnavului sa
efectueze o mobilizare activă;
– apoi pacientul va efectua în mod activ cea de-a doua şi cea de-a
treia mişcare;
– la urmă, toate mişcările activ.
 Restabilirea funcţiei musculare

• În tot timpul acestui proces de reeducare care

se desfăşoară, pe perioade de zile sau
săptămâni, se va urmări îndeaproape apariţia
oricărui fenomen de incoordonare şi
executarea corectă a fiecărei mişcări.
• De îndată ce apare unul dintre semnele
expuse mai sus, mişcarea activă se suprimă şi
se reîncep mişcările pasive.
 Restabilirea funcţiei musculare

• „Punctul culminant al reeducării este

desăvârşit în acţiunea musculară conştientă,
voluntară. În final, prin antrenament (de
acelaşi tip), aceasta devine susţinută, ritmică şi
efectivă”.
 Restabilirea funcţiei musculare

• În tot timpul tratamentului se dă o atenţie deosebită

eventualei apariţii a incoordonării.
• Din aceste considerente, metoda nu recomandă
următoarele mijloace ale arsenalului „clasic”
– atele gipsate sau ortopedice;
– masajul („important de ştiut că nu se îngăduie nici un fel de
masaj pe nici o parte a corpului, în tot timpul tratamentului”);
– reeducarea în apa, în general;
– într-o fază mai târzie, folosirea cârjelor axilale, skeeting-ul,
mer­sul pe bicicletă.
 Ortostatismul şi mersul

• reeducarea, acestor importante funcţii începe

numai în momentul în care nu mai există spasm
muscular şi incoordonarea mişcării.
• Pacientul va fi ridicat şi învăţat să meargă chiar
înainte ca toţi muşchii membrelor inferioare să-şi fi
revenit, cu condiţia ca alinierea segmentelor
corpului să fie bine menţinută.
• Reeducarea se face gradat, începând cu o jumătate
de oră pe zi şi crescând gradat până la doua ore.
 Ortostatismul şi mersul

• Mersul poate fi ajutat de cârje de tip canadian.

• În tot procesul, kinetoterapeutul urmăreşte mai
ales:
– coordonarea;
– ritmicitatea;
– lipsa substituţiilor musculare.

• Reeducarea continuă apoi ambulatoriu, fie în

fiecare zi, fie de trei ori pe săptămână.
Indicaţii metodice
 Exerciţii pentru muşchii gâtului

• Grupul anterior
– Principalii muşchi care realizează flexia capului
sunt sterno-cleido-mastoidienii.
• Aceşti muşchi aparţin grupului I şi tipului B (muşchi cu o
singură origine, inserţie dublă şi acţiuni multiple).
• Aceste acţiuni constau în flexia şi rotarea capului, când
muşchiul lucrează de o singură parte.
• Grupul muscular trebuie să se contracte egal de fiecare
parte, din punctele de inserţie a apofizei mastoidiene,
pentru a produce o mişcare ritmică.
 Restabilirea funcţiilor sterno-cleido-
mastoidianului
• pacientul este
– în decubit dorsal pe masă
– umerii pacientului ating colţurile mesei de tratament. (dacă
pacientul ar fi aşezat cu capul pe masa de tratament,
convexitatea craniului ar forţa capul înainte şi ar fi imposibil
să obţinem o contracţie satisfăcătoare a muşchiului.
– capul este susţiut de mâinile kinetoterapeutului, poicele,
acestuia sunt aşezate pe mastoidele bolnavului, pentru a
dirija tracţiunea.
– kinetoterapeutul procedează apoi la restabilirea conştiinţei
mintale a regiunii, coordonării acţiunii şi contracţiei
muşchiului
 “Conştiinţa mintală”

• se cere pacientului să se relaxeze şi să permită

kinetoterapeutului să-i sprijine capul;
• pacientului i se explică ce urmează
– flexia capului – explicând că această mişcare este realizată
prin contracţia sterno-ceido-mastoidienilor, din punctele
lor de inserţie, care sunt indicate de indexul
kinetoterapeutului;
– kinetoterapeutul atinge uşor fruntea pacientului, pentru a
indica mai bine începutul mişcării de flexie şi pentru a se
asigura că pacientul nu va mişca toracele când contracţia
muşchiului va începe să se producă.
 “Conştiinţa mintală”

• Se va urmări ca mişcarea să fie iniţiată prin contracţia

inserţiei.
• Orice încercare sau sugestie a pacientului de a duce
activ bărbia spre piept trebuie înlăturată.
• Pacientului se cere să urmărească mintal mişcarea, dar i
se spune să nu facă nici un efort fizic.
• Această mişcare se îndeplineşte în mod pasiv de trei ori.
• Dacă este cazul ca pacientul să poată face un efort activ,
această mişcare este permisă doar după două mişcări
pasive, la început.
 Coordonarea

• Mişcarea activă (cea de-a treia) va fi observată

foarte atent, pentru a vedea
– dacă acţiunea este coordonată, adică dacă se
produce o contracţie egală de fiecare parte;
– dacă această contracţie se face din punctul de
inserţie;
– dacă nu se suprapune acţiunea altui grup
muscular.
 Coordonarea
• Kinetoterapeutul va observa coordonarea acţiunii prin următoarele
detalii
– Contracţia egală a ambilor sterno-cleido-mastoidieni produce o presiune
care se transmite în mod egal ambelor mâini ale kinetoterapeutului.
• Dacă această contracţie este ineglală, pacientul va fi încurajat să-şi concentreze
atenţia asupra apofizei mastoidiene a muşchiului care reacţionează mai slab.
• Spasmul muşchilor posteriori ai gâtului poate fi şi el cauza unei contracţii inegale. În
acest caz trebuie tratat în mod corect spasmul.
– Se vor observa comisurile buzelor, care nu trebuie să se lase în jos, ceea ce
ar trăda intrarea în acţiune, prin substituţie a pielosului gâtului.
• Dacă la un moment dat se observă o acţiune incoordonată, se cere
pacientului să întrerupă orice efort activ şi se continuă numai cu
mişcări pasive, până la stabilirea definitivă a coordonării.
 Funcţia musculară

• După restabilirea conştiinţei a coordonării, se cere

pacientului să realizeze mişcarea de flexie a capului prin
contracţie activă (după două mişcări pasive).
• Acţiunea secundară a sterno-cleido-mastoidianului (rotarea
capului) se reeducă în acelaşi mod.
• Dacă muşchiul nu se contractă satisfăcător, trebuie să se
observe dacă nu există spasm în grupul posterior, în sterno-
cleido-mastoidianul opus sau în trapez.
• Regiunea în spasm poate da aparenţa falsă de contractură,
iar dacă condiţia spasmului nu este recunoscută la timp, se
dezvoltă o contractură permanentă, rezultând un torticolis.
 Grupul posterior

• Se reeducă în decubit ventral.

• Se recomandă următoarele precauţii
– capul va depăşi marginile mesei de tratament, fiind sprijinit
în mâinile kinetoterapeutului, ca în cazul grupului anterior;
– dacă există o interesare a romboizilor, se va aşeza sub
umeri perniţe sau saci cu nisip, pentru a apropia omoplaţii
de linia mediană;
– picioarele, pentru a se afla în poziţie fiziologică, va trebui
să depăşească masa de tratament, să fie ridicate prin
aşezarea sub gambe a unui sul suficient de gros .
 Reeducarea musculaturii gâtului
• reprezintă, în concepţia acestei metode, un punct foarte
important.
– mişcarea de flexie a capului reprezintă primul gest în cadrul
importantului act de ridicare, din decubit sau din şezând, în ortostatism;
– autoarea susţine că aceste acţiuni sunt adesea imposibile din cauza
imposibilităţii flexiei a capului, deşi musculatura membrelor este integră
sau reeducată;
– necesitatea de a trata foarte corect spasmul grupului muscular posterior,
al gâtului.
– Sterno-cleido-mastoidianul aparţine grupului I şi, atâta timp cât el se află
elongat, nu poate să se contracte efectiv, aproape întotdeauna este
vorba de o disociere neuromusculară şi foarte rar de o paralizie
adevărată.
 Muşchii umărului

• Trapezul
– Se reeducă în decubit dorsal, conform cu acţiunea sa;
– asocierea la contracţia sa a muşchiului ridicător al
omoplatului nu este considerată o mişcare dăunătoare.
• Se va avea grijă să se împiedice scurtarea acestui
muşchi, care este important în chirurgia ortopedică
de restaurare a funcţiei umărului, în faza tardivă,
când deltoidul rămâne paralizat.
 Muşchii umărului

• Abductorii şi adductorii
– o importanţă deosebită se va acorda scurtării
unuia din muşchi, ţinând seama de faptul ca
scurtarea unuia va împiedica funcţia antagonistului
său.
– pentru reeducarea deltoidului se va ţine seama de
spasmul posibil a bicepsului brahial sau al
coracobrahialui, care va împiedica abducţia, în
acest caz, reeducarea se va realiza cu cotul uşor
flectat, pentru a relaxa aceşti muşchi.
 Muşchii umărului
• Rotatorii umărului
– atenţia pacientului se va dirija nu asupra inserţiilor profunde, ci asupra
extero- şi proprioceptorilor din regiunea cotului;
– rotaţia umărului nu se poate face fără stabilizarea articulaţiei cotului,
pacientul asociază de obicei reflex aceste acţiuni.
– se impune concentrarea asupra regiunii interne a cotului, după care
urmează mişcarea de rotaţie internă.
– apoi se fixează faţa externă a articulaţiei cotului, urmând rotaţia externă a
umărului.
• subscapularul, principalul rotator intern, este un muşchi care nu se
contractă dincolo de lungimea sa de repaus; deci, din rotaţia externă
până în poziţia intermediară, rotaţia se face de către muşchiul
pectoral asupra căruia trebuie să se concentreze atenţia bolnavului
pe această perioadă a mişcării.)
 Muşchii umărului

• Marele şi micul romboid

– reeducarea acestor muşchi este, de obicei, dificilă, datorită apariţiei
incoordonării prin contracţia concomitentă fie a pectoralului, fie a
trapezului;
– reeducarea se realizează în decubit ventral, trebuie urmărit şi explicat
pacientului că presiunea asupra mesei de tratament se face cu pieptul şi
nu cu umărul;

• Metoda condamnă imobilizarea umărului în abducţie atât de

frecvent folosită în procedeele clasice, în aceasta poziţie, deltoidul
şi trapezul se scurtează, dezorganizând funcţia adductorilor şi
disociind romboidul cu asemenea premise de incoordonare,
reeducarea devine imposibilă şi tulburările devin permanente.
 Muşchii braţului, antebraţului şi ai mâinii

• Bicepsul şi tricepsul brahial

– muşchi cu mişcări sincronizate, se reeducă concomitent;
– reeducarea se face în decubit dorsal;
– flexia nu se va executa dincolo de unghiul de 900 al cotului,
ţinând seama de faptul că peste această limită bicepsul, se
relaxează, nu se mai contractă efectiv şi poate, apărea
incoordonarea, în acest timp, antebraţul se găseşte în
supinaţie;
– într-o altă mişcare, în care pacientul se concentrează asupra
inserţiei brahioradiale, antebraţul se afla în semipronaţie,
iar mişcarea se execută ducând mâna către gură.
Muşchii braţului, antebraţului şi ai mâinii

• Pronatorii şi supinatorii
– când reeducarea prontaţiei se face cu antebraţul
în flexie, se cere pacientului să se concentreze
asupra inserţiilor rotundului pronator şi ale
bicepsului brahial;
– reeducarea cu cotul în extensie cere, concentrarea
asupra pătratului pronator şi a lungului supinator.
Muşchii braţului, antebraţului şi ai mâinii

• Flexorii şi extensorii degetelor

– reeducarea se face separat pentru fiecare deget;
– se începe totdeauna cu mişcarea de extensie,
după care se face flexia, cerând pacientului să-şi
transfere atenţia asupra inserţiilor flexorilor de pe
faţa volară a degetelor;
– ceilalţi muşchi ai pumnului şi ai mâinii se reeducă
separat conform principilor arătate.
 Muşchii trunchiului

•  Iliocostalii
– se reeducă în poziţie ventrală;
– ilio-costalii când acţionează singuri se contractă sub lungimea
lor normală de repaus, trunchiul va fi menţinut în extensie.
– dacă este vorba de un adult, este necesară prezenţa a doi
kinetoterapeuţi
• unul care să menţină pieptul;
• altul care sa ridice membrele inferioare.
– în reeducarea funcţiei grupului sacrospinal, atenţia maximă se
acordă grupului iliocostal, deşi întregul grup se află sub
tratament.
 Muşchii trunchiului

• Pătratul lombelor
– Este considerat de autori ca adevăratul stabilizator
al bazinului (nu fesierul mijlociu);
– semnul Trendelenburg s-ar datora insuficienţei
pătratului lombelor (?);
– în procesul de reeducare se va urmări să nu apară
incoordonare prin coborârea umărului de către
marele dorsal.
 Muşchii membrelor inferioare

•  Psoas-iliacul
– reeducarea se face în decubit dorsal;
– dacă muşchiul este complet disociat sau efortul său de concentraţie este
minim, muşchiul poate fi stimulat prin procedeul următor:
• se sprijină membrul inferior flectat la 90° şi se imprimă o flexie accentuată în timp ce
pacientul flectează capul, dirijând astfel impulsul spre originea fibrelor musculare ale
psoasului;
• în timpul reeducării, kinetoterapeutul abduce uşor piciorul din articulaţia
tibiotarsiană şi apasă pe partea internă a genunchiului;
• se va urmări să nu se producă o contracţie a croitorului sau a adductorilor.
– când se restabileşte „conştiinţa mintală” asupra psoasiliacului, se explică
pacientului acţiunea coordonată a acestui muşchi cu marele oblic;
– când se contractă psoasiliacul, contracţia oblicului va stabiliza inconştient,
bazinul şi trunchiul;
– în timpul unui pas, psoasul ridică coapsa şi oblicul fixează bazinul;
– contracţia simultană a acestor muşchi este necesară.
 Muşchii membrelor inferioare
• Extensorii coapsei
– reeducarea extensiei coapsei trebuie să înceapă în mod nemijlocit, cu reeducarea
bicepsului femural;
• o primă parte care se execută în decubit dorsal şi în care mişcarea se face alternativ cu mişcarea de
flexie a coapsei;
• o a doua parte se execută în decubit ventral, membrul inferior se află la marginea mesei (dar nu în
abducţie), cu şoldul flectat a 45 0.
– genunchiul pacientului se sprijină pe genunchiul kinetoterapeutului;
– se execută extensia coapsei, cerând pacientului să-şi concentreze atenţia asupra inserţiei
bicepsului femural;
– odată mişcarea ajunsă la nivelul poziţiei fiziologice, se cere pacientului transferarea
atenţiei asupra marelui fesier, urmărindu-se într-un stadiu mai tardiv contracţia strictă a
cestui muşchi, în extensie exagerată, reeducarea separată a grupului fesier se face cu
genunchiul flectat, pentru a împiedica apariţia suplinirii de către grupul ischiogambier
(după Al. Rădulescu şi Cl. Baciu).
– este posibil ca, prin acţiune incoordonată, pacientul să încerce să efectueze întreaga
mişcare cu ajutorul marelui fesier, în acest caz, pacientul rotează coapsa în afară şi
întrebuinţează fesierii mic şi mijlociu, nu marele fesier, dacă se permite această mişcare,
pacientul va învăţa sa meargă cu membrul inferior în rotaţie externă.
 Muşchii membrelor inferioare
• Cvadricepsul
– reeducarea acestui muşchi va ţine seama de faptul că este un muşchi din
grupul al II-lea, care se contractă în mod satisfăcător, dincolo de lungimea
sa de repaus;
– contracţia cvadricepsului cu genunchiul în extensie trebuie combătută în
tratamentul paraliziei infantile, produce genurecurvatum şi mai grav, duce
la disocierea musculară;
– conştiinţa pacientului este astfel greşit îndreptată asupra punctului de
inserţie rotulian, în timp inserţia muşchiului se termină pe apofiza tibială
anterioară, pacienţii astfel trataţi sunt capabili să mişte rotula, dar nu pot
extinde complet genunchiul flectat.
– dacă există scurtarea grupului muscular posterior al coapsei, contracţia
cvadricepsului nu se poate produce;
– dacă există scurtarea tensorului fasciei lata se va observa disocierea
porţiunii mediale a cvadricepsului.
 Muşchii membrelor inferioare

• Rotatorii coapsei
– Pentru concentrarea bolnavului se pot fixa puncte
de reper următoarele inserţii:
• trohanterul mare;
• respectiv spina pubelui (pentru marele adductor);
• sau, mai bine, ca la umăr: feţele internă şi externă ale
genunchiului.
– spasmul fesierilor - frecvent - poate împiedica
rotaţia internă.)
 Muşchii membrelor inferioare

• Muşchii gambei
– tricepsul sural, pacientul este aşezat în decubit dorsal;
– membrul inferior al pacientului este susţinut de kinetoterapeut, genunchiul
este flectat;
– palma kinetoterapeutului se aşează pe planta piciorului, cu indexul şi
mediusul de o parte şi de alta a călcâiului, pentru a preveni supinaţia sau
pronaţia;
– atenţia pacientului este îndreptată asupra inserţiei solearului;
– reeducarea se face apoi cu genunchiul extins, atenţia dirijându-se asupra
întregului triceps, respectiv asupra apofizei posterioare a calcaneului, dat
fiind faptul că acţiunea întregului grup - mai puternică - este aceea de a
ridica aceasta apofiză posterioară;
– pacientul trebuie să înţeleagă ca extensia piciorului se face din cele trei
corpuri ale muşchiului şi că mişcarea trebuie să aibă loc în sens strict
medial.