Patologia chirurgicala a

stomacului si duodenului

Curs nr 7.
Anatomia chirurgicala a stomacului
Anatomia chirurgicala stomac
--vascularizatie--
Anatomia chirurgicala a duodenului
 ULCERUL PEPTIC

 Ulcer peptic - orice ulceratie cronica ce apare pe o mucoasa

secretanta de HCl si pepsina
 Etiopatogenie
- factori de agresiune- hipersecretie de HCl si pepsina
- perturbari ale mecanismelor de aparare ale mucoasei
(integritatea mucoasei gastrice si calitatea mucusului protector)
- hipersecretie de gastrina: sdr Zollinger- Ellison
- ciroza hepatica (ficatul nu metabolizeaza si nu neutralizeaza
gastrina)
- fumatul, alcoolul, condimentele, AINS, stres
Leziuni Ulceroase
Leziuni ulceroase
 Ulcerul gastric si duodenal
 Frecventa:
 ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la
varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea
duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea
gastrica); se poate totusi intalni si sub varsta de
20 de ani si la cei peste 50 de ani.
 este mai frecvent la barbati decat la femei,
raportul fiind de 3/1.
 ulcerul duodenal este cam de doua ori mai
frecvent decat cel gastric.
 Ulcerul gastric si duodenal
 Anatomie patologica
 consta intr-o pierdere de substanta a peretelui gastric
sau duodenal, de forma rotunda sau ovala, avand un
diametru care variaza de la 0,3 pana la 3 si chiar 4 cm si
mai mult (ulcere gigante); de obicei sunt unice, insa pot
aparea simultan doua sau mai multe. Ulceratia patrunde
pana in submucoasa; cand insa ulcerul este penetrant,
ea poate depasi stratul muscular, ajungand pana la
seroasa si chiar in organele vecine (pancreas, ficat).
Ulcerul gastric si duodenal

 Ulcerul poate sa fie acut sau cronic (ulcer

calos).
 Localizari - UG apare cel mai frecvent in
regiunea antropilorica, apoi pe mica curbura,
mai rar pe cardia, pe marea curbura sau pe
cele doua fete;
- UD se localizeaza cel mai des pe
bulb si mai rar postbulbar.
 Ulcerul gastric si duodenal
–simptomatologie-
 Durerea - localizare epigastrica, este intensa, se
insoteste de o senzatie de arsura si deseori
iradiaza in spate
- se caracterizeaza prin periodicitate
(sezoniera, ritm orar in raport cu mesele); calmata
de ingestia de alimente sau de alcaline
 Senzatia de arsura retrostemala (pirozis), eructatii
acide, gust acru sau amar in gura.
 Varsaturile- postprandiale, precoce sau tardive,
atenueaza durerea
Ulcerul gastric si duodenal
-examen obiectiv-

 UG – durere la palpare in epigastru

 UD – durere la palpare lateral si supraombilical
drept
 Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic pozitiv-
 Clinic (anamneza) + Rx cu contrast + EDS (cu
biopsie) + dozarea secretiei gastrice, a gastrinemiei
(pt Zollinger- Ellison)
 Examenul radiologic
 semne directe –nisa =umbra in plus pe conturul
stomacului sau pe duoden
 semne indirecte - pliuri convergente ale mucoasei
catre nisa, spasmul musculaturii gastrice imitand un
deget care arata spre nisa, modificari cicatriceale,
aderentiale, care deformeaza contururile normale-
aspect de „trefla", „ciocan", „stea", „diverticul" a
duodenului
Nisa benigna corp gastric Nisa benigna mica curbura
Nisa ulcer duodenal
 Ulcer benign mica curbura - pliurile

converg spre leziune

 Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic pozitiv-
 EDS - examen util pentru
precizarea unor diagnostice
Ulcer duodenal nesigure,
benignitate/malignitate. -
permite biopsia prin
vizualizarea directa si
examenul citologic.
 Ulcer gastric benign

Ulcer peptic
 Ulcerul gastric si duodenal
- diagnostic diferential-
 Gastrita cronica
 Cancerul gastric
 Colecistita cronica
 Duodenita -poate insoti ulcerul duodenal.
 Sindromul Zollinger-Ellison - tumora pancreatica a
insulelor Langerhans cu celule non beta care
secreta un hormon de tip gastrina ce stimuleaza
secretia gastrica acida, responsabila de aparitia
ulcerului. Se caracterizeaza prin ulcer gastric si mai
ales duodenal, secretie hiperacida si diaree.
 Ulcerul gastric

 Evolutie – vindecare spontana

- complicatii
 Complicatii – acute: hemoragia
perforatia
- cronice: penetrarea
stenoza
malignizarea
 Ulcerul gastric
 1. HEMORAGIA – cea mai frecventa
 Forme clinice – hemoragii mici si repetate
- forme medii – urgenta
- forme grave – urgenta!!
 Diagnostic – anamnestic, clinic
- obiectiv: tuseu rectal (melena), hematemeza
- endoscopie
 Tratament – medical
- chirurgical – rezectie gastrica cu
indepartarea leziunii/ hemostaza in situ
 Ulcerul gastric

2. PERFORATIA – peritonita: durere violenta,

contractura abdominala, pneumoperitoneu
 Tratament – interventie chirurgicala de urgenta:
rezectie gastrica/ sutura, drenaj
3. PENETRAREA- in ficat, pancreas, cai biliare
 Tratament – chirurgical: rezectie gastrica
4. MALIGNIZAREA – se trateaza dupa
principiile oncologice ale cancerului gastric
 Ulcerul duodenal
 Complicatii – acute: hemoragia, perforatia
- cronice: penetrarea, stenoza
1. PERFORATIA –cea mai frecventa
- poate fi: in peritoneul liber/acoperita
 Tratament – chirurgical: rezectie/ sutura, drenaj

2. HEMORAGIA – se trateaza chirurgical in cazul in care

nu raspunde la tratamentul medical

3. PENETRAREA – pancreas: durere permanenta, iradiere

dorsala
- indicatie chirugicala
 Ulcerul duodenal
d. STENOZA – datorita cicatrizarii
 Clinic – sdr de obstructie digestiva inalta: pirozis,
varsaturi acide, durere epigastrica permanenta
(calmata de varsatura)
- sdr. Darrow :uremie extrarenala, alcaloza,
hiopotasemie, manifestari neurologice (tratament
chirurgical)
 Tratamentul UD necomplicat
- medical: blocanti RH2, Omeprazol
- chirurgical - rezectie gastrica 2/3 cu diverse tipuri
de anastomoze, rezectii de excludere, vagotomii
(VT, VTS, VTSS)
Rezectii gastrice-tehnici operatorii
Ulcer duodenal perforat
 SDR. ZOLLINGER- ELLISON
 Asociaza un gastrinom cu un ulcer
 Ulcere multiple cu sedii ectopice
 Tendinta rapida la complicatii si recidive
 Diagnostic – dozarea gastrinemiei,
- evidentierea gastrinomului
 Tratament – extirparea tumorii si rezectie
gastrica (uneori necesara gastrectomie totala)
Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne

Tumori gastrice maligne
(cancerul gastric)
 Tumori gastrice benigne
- etiopatogenie-

• Rare: 2% din tumorile gastrice

• 1,5- 3,7% din tumorile diagnosticate endoscopic
• Repartitie pe sexe: F=B
• Factorul genetic- predispozant
• Inflamatiile cronice- favorizant
 Tumori gastrice benigne
anatomie patologica- macroscopic

- Tumori:unice,multiple,difuze
- Dimensiuni:10-20cm
- Implantare: sesilă pediculată
- Dezvoltare: endogastrică,intraparietală, exogastrică
- Perete gastric normal în jurul tumorii
Tumori gastrice benigne
Anatomie patologica- Macroscopic
 Tumori gastrice benigne
- diagnostic -
• Clinic
•HDS (ulcerarea tumorii)
• Unică /repetată
• Mică /repetată
• Stenoza pilorică (progresivă ; intermitentă)

• Tumori palpabile în epigastru

• Paraclinic:
• EDS (biopsie ± tratament)

• Tranzit baritat (lacună regulată, pliuri suple,

fără rigiditate, cu/ fără nişă centrală)

Tumori gastrice benigne

Complicatii evolutive

•sangerare
•durere
•sindrom ocluziv
•potential de transformare maligna
 TUMORI BENIGNE
- clasificare-
1. Polipii: hiperplazici, adenoame, polipoza
familiala, sdr Peutz- Jegers
2. Tumori intramurale:
a. leiomioame,
b. alte tumori mezodermale: lipoame, fibroame,
schwanoame, tumori vasculare,
c. pancreas heterotopic,
d. adenoame ale glandelor Brunner,
e. adenomioame
 TUMORI BENIGNE
-clasificare-

3. Tumori inflamatorii: gastrita eozinofila, gastrita

granulomatoasa, sarcoidoza, b. Crohn
4. gastropatia hiperplastica benigna
5. Leziuni chistice benigne
6. varice gastrice
 Tumori gastrice benigne
- tratament -
• Polipectomie endoscopică (tumori pediculate, sub 3 cm,
benignitate certă)
• Excizie chirurgicală (tumori > 3cm, sesile,
intramurale/exogastrice, polipoza multiplă/difuză – risc
malignizare18-25%)
• Tumorectomie limitată

• Rezecţie gastrică

• Gastrectomie subtotală

(semne de malignizare)
• Gastrectomie totală în

polipoza difuză
Gastrita hipertrofica giganta
-boala Menetrier -

• Afecţiune rară: leziune inflamator-benignă

• Macroscopic: hipertrofia pliurilor (fundul şi corpul
gastric); stomacul: 500-1800g
• Microscopic: hiperplazia glandelor fundice cu
creşterea cel. mucosecretante, dilataţii chistice
glandulare, edem, proliferare fibrocolagenică
• Secreţia gastrică : cantităţi crescute de mucus,
aclorhidie (50%)
Gastrita hipertrofica giganta-
boala Menetrier
Gastrita hipertrofica giganta
-boala Menetrier-
• Clinic:
• dureri pseudoulceroase, greţuri , vărsături.
• HDS
• Scădere ponderală, edeme, ascită prin pierderi
proteice în mucus (proteinemie=3-4g%)
• Tratament:
• Gastrectomie subtotală în cazurile severe
CANCERUL GASTRIC
 ETIOPATOGENIE

• Factori genetici, familiali (AHC, Gr. AII )

• Factori dietetici
• Helicobacter pylori (induce gastrita atrofică)
• Afecţiuni precanceroase:
Gastrita atrofica cu metaplazie intestinală
Anemia Biermer
Polipii gastrici ( adenomatoşi, >2cm, multipli)
Boala Menetrier
Stomacul operat
 Carcinomul gastric
-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
a. Carcinomul incipient (early gastric cancer) limitat la
mucoasă ± submucoasă, <2cm, metastaze reduse (8%-
30%)
• Tip I proeminent
• Tip II superficial sau plat
• Tip III excavat
b. Carcinom avansat - depăşeşte submucoasa, peste 6cm
(50%), invazie ţesuturi vecine, metastaze frecvente,
prognostic sever
• Tip I vegetant
• Tip II ulcerat (margini nete)
• Tip III ulcerat infiltrativ (margini difuze)
• Tip IV infiltrativ (linita plastică)
 Carcinomul gastric
-anatomie patologica-
Macroscopic-endoscopic şi invazie parietală:
a. Carcinomul incipient

b. Carcinom avansat
 Carcinomul gastric
-anatomie patologica-
Microscopic- histologic:
(Clasificarea OMS 1977)
 Adenocarcinom
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom scuamos
 Carcinom nediferenţiat
 Carcinom neclasificabil
 Stadializarea Ca gastric

 Stadiul I: T1N0M0 - prognostic 90%

 Stadiul II: T2-3N0M0 - prognostic 50%

 Stadiul III: oricare T1-3, N1-2, M0 – 10%

 Stadiul IV: tumora reziduala – oricare T,

oricare N, M1
 Carcinomul gastric
-diagnostic clinic-
Simptome digestive: epigastralgii, scădere ponderală,
greaţă, vărsături, anorexie, HDS (hematemeză şi melenă)
- T. Juxtacardiale-disfagie, dureri retrosternale
- T. Juxtapilorice- stenoză pilorică cu vărsături.
Ex. Obiectiv: scădere ponderală, teg. palide
- tumoră palpabilă epigastrică, periombilical
- ascită ± tumori ovariene (tumori Kruckenberg)
- hepatomegalie
- adenopatie supraclaviculară (s. Virchow-Troisier)
- Sdr. paraneoplazice (flebite migratorii, anemie
hemolitică, nefropatie membranoasă, dermatomiozita,
dermatite seboreice)
 Carcinomul gastric
-diagnostic paraclinic-
• EDS + biopsie (4-8 fragm.)
• Tranzit baritat:
• Lacună (spiculi, semitonuri)
• Nişă malignă (încastrată în conturul gastric)
• Rigiditate parietală (linita plastică)
• Stenoza antrală malignă
• TC, ecografie standard, RMN
• Ecografia intraluminală: infiltrarea parietrală, adenopatiile
perigastrice
• Irigografia
• Markerii tumorali
• Hipo/aclorhidria
 Carcinomul gastric
-diagnostic paraclinic

Aspect endoscopic
Prelevare de biopsie
 Carcinomul gastric
-diagnostic paraclinic-

Aspect endoscopic
 Carcinomul gastric
-diagnostic paraclinic-

Tranzit baritat
 Carcinomul gastric
- tratament-
Complex:- chirurgical (exereza radicală oncologică Ro) +
- chimioterapie (intravenoasă\ intraperitoneală
hipertermică) +
- radioterapie
Indicaţii pt. tratamentul chirurgical:
 Std I,II- indicaţie absolută
 Std III,IV – rezecţii paliative în absenţa metastazelor
sau adenopatiilor şi a altor contraindicaţii
 Complicaţii (HDS, ocluzii, perforaţii, fistule
gastrocolice) – intervenţii paliative
 Carcinomul gastric
-tratament chirurgical radical-
 Gastrectomie subtotală: 4/5 stomac, mare şi mic epiploon,
bulb duodenal, limfadenectomie regională.- cancerul incipient,
cancerul distal tip intestinal st. I, II
 Gastrectomie totală: întreg stomacul, bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie - cancer incipient multicentric sau
proximal, cancerul evoluat,cancerul distal difuz.
 Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate (colon
transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul invaziv în
organele vecine
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie
subtotala
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical

Gastrectomie totală: întreg

stomacul, bulbul, mare şi mic
epiploon,limfadenectomie -
cancer incipient multicentric
sau proximal, cancerul
evoluat,cancerul distal difuz.
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Gastrectomia lărgită: stomac + organe vecine invadate
(colon transvers, pancreas-splină, esofag)- cancerul
invaziv în organele vecine
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomie subtotală - GJA:
 Reichel -Polya
 Hoffmeister - Finsterer
 Pe ansă în “Y”
Carcinomul gastric
Tratament chirurgical radical
Reconstrucţia după gastrectomia totală – EJA
 Pe ansă în “omega”
 Pe ansă în “Y”
 (diferite tipuri de rezervor)
 Carcinomul gastric
Tratament paliativ

• Obstructie: stent, laser, radioterapie, chirurgie

• Nutritie: enterala, nutritionist
• Controlul durerii: radioterapie sau medicatie
• Hemoragie: radioterapie, chirurgie sau terapie
endoscopica
 Carcinomul gastric
Tratament chirurgical paliativ
Carcinom distal:
• Gastroenteroanastomoză
• Foraj tumoral laser
• Endoprotezare

Carcinom proximal:
• Gastrostomie/ jejunostomie de alimentaţie
 Carcinomul gastric
Tratament paliativ

Hemostaza
endoscopica
 Carcinomul gastric- prognostic
Prognosticul depinde de:
 Penetraţia tumorală
 Metastazarea limfatică
 Metastazele la distanţă
 Mărimea tumorii
 Localizarea tumorii
 Gradingul tumoral
 Varsta pacientului
 Tipul de rezecţie gastrică (R0, R1, R2)
Suprav. la 5 ani:
• 70-90% pt. St. I
• 20-30% pt. St. II
• 10% pt st.III
• 0 pt. st. IV
 Carcinomul gastric
Factori de prognostic negativ
• Metastaze peritoneale
• Metastaze hepatice

• Fosfataza alcalina de peste 100 unitati/l

 Carcinomul gastric- concluzii

• Cancerul gastric este in crestere in unele tari; in vest

incidenta e in scadere in ultimii 40 de ani
• Localizarea cancerului gastric a migrat proximal in
ultimii 15 ani (motiv necunoscut)
• Histologia difuza este mult mai frecventa acum decat
tipul intestinal
• Achizitii recente utile in stadializare sunt laparoscopia
si ecoendoscopia
• Posibilitatea folosirii metodelor de imagistica
functionala
Limfomul gastric primitiv

• 3-8% din t. maligne gastrice

• Cea mai frecv. localizare a limfoamelor digestive
• Frecv. mare în decadele 6-7
• B/F = 1,7/1
• Localizare : antru gastric > corp > reg. cardială
• Dimensiuni mari (10 cm) în 50% din cazuri, cu
ulceraţii ale mucoasei
• Origine în ţesutul limfoid asociat mucoasei cu
extensie prin submucoasă
Limfomul gastric primitiv
Clinic: - durere (80%),
- tumoră epigastrică palpabilă (50%),
- sângerare micro (50%) sau macro(20%)
Paraclinic:
- EDS + biopsii multiple profunde
Dg. diferenţial de localizarea gastrică a limfoamelor difuze
(limfoame Hodgkin, nonH.):
- Fără adenopatii palpabile
- Formula sangvină normală
- TC mediastinală şi abdominală (ficat, splină, adenopatii
retroperitoneale) normală
- Biopsia măduvă osoasă normală
Limfomul gastric primitiv
• Exereza chirurgicală cu intenţie de radicalitate:
gastrectomie sub/totală + splenectomie, biopsie
hepatică, biopsie ganglionară)

• Radioterapie postoperatorie în rezecţiile R1, R2

• Chimio+ radioterapie în leziunile nerezecabile

• Rezecţia R0 suprav. 75% la 5 ani

R1-R2 suprav. 32% la 5 ani.
Limfomul gastric primitiv