PNEUMONII

CONF. DR. GENEL SUR

DEFINIȚIE

 Pneumonia se caracterizează prin inflamaţia (cel mai

frecvent infecţioasă) acută sau cronică a alveolelor şi a
spaţiilor aeriene terminale ca răspuns la invazia unui
agent infecţios introdus în plămâni pe cale hematogenă
sau inhalatorie.
 CONSIDERAȚII GENERALE

• Incidenţa:
- 20‰ la sugar
- 40 ‰ la preşcolar
- 9 ‰ la 9-15 ani
• Severitate:
- cauză de spitalizare;
- cauză de deces-pe glob:15.000.000/an sub vârsta de 15 ani
 CLASIFICARE
1) Etiologică:
- infecţioasă
- noninfecţioasă

2) Dupa vârstă

3) După criteriul anatomic:

-necomplicată: lobară, segmentară, bronhopneumonie, interstiţială, mixtă
-complicată: cu pleurezie, cu abceas pulmonar

4) După statusul imunitar al organismului:

-pneumonie primitivă
-pneumonie secundară (deficitelor imune, perturbărilor mecanismelor locale de apărare):

- nou-născuţi, malnutriţie severă, SIDA

- fibroză chistică, cardiopatii congenitale
- malformaţii pulmonare
- aspiraţie
- etiologie nosocomială
 ETIOLOGIE
• Factori infecţioşi:

1.Virusuri: virusul respirator sinciţial, virusuri gripale şi paragripale,

adenovirusuri

2.Bacterii: Streptococcus penumoniae, Haemophilus influenzae tip B,

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus
şi Gram-negativi, Legionella spp, anaerobi (mai frecvente) şi Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Acinetobacter spp, Chlamydia psittaci,
Coxiella burnetii, Neisseria meningitidis

3.Fungi

4.Paraziţi

• Factori noninfecţioşi: chimici (aspiraţie conţinut gastric), alergie

• În funcţie de vârstă

 Nou-născut: Streptococcus tip B, bacili gramm negativi (E.Coli, Klebsiella),

Listeria monocitogenes, virus herpes simplex, virus respirator, enterovirus,
citomegalovirus (CMV)

 1-3 luni: Chlamydia pneumoniae, Ureoplasma ureoliticum, Mycoplasma

homini, v. respirator, enterovirusuri, CMV, Pneumocystis carini

 4 luni-5 ani: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Stafilococcus aureus, v.respirator, v.influenza, v.parainfluenza, adenovirus,
metapneumovirus

 5-10 ani: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, v.

Respirator

 > 10 ani: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae, v. respirator
• Etiologia pneumoniilor complicate
- Cu pleurezie: Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Anaerobi
- Cu abces pulmonar: Bacterii enterale gram negative, Stafilococcus aureus,
Anaerobi.

• Etiologie în situaţii speciale

- Aspiraţie: anaerobi
- În spital: Bacili gramm negativi, Klebsiella, E. Coli, Proteus,
Pseudomonas, Stafilococ
- Deficit imun: Pseudomonas, Bacili gram negativi, bacil Koch, Legionella,
fungi, Pneumocystis carinii
- Bordetella pertussis-poate afecta sugarii (doar 80% dintre copiii imunizați
sunt protejați împotriva pertusis)
FIZIOPATOLOGIE

Factori favorizanţi

• Cresc riscul infecţiilor:

- frecventarea precoce a colectivităţii
- supraaglomeraţia

• Perturbarea mecanismelor locale de apărare

 MANIFESTĂRI CLINICE

!!! Dificilă diferenţierea de bronşiolită, traheobronşită în absenţa

radiografiei toracice.

Simptomele şi semnele pnemoniei sunt adesea nespecifice şi variază

în limite largi în funcţie de vârsta pacientului şi agentul infecţios
implicat.
• Nou-născut

-Tahipnee
-Tiraj
-Geamăt (geamătul sugerează o afecţiune a CRI)
-Hipoxemie (cianoză),
-Tusea apare rareori
• Sugari

-Tahipnee,
-Tiraj,
-Hipoxemie
-Tuse persistentă,
-Febră
-Iritabilitate, alimentaţie dificilă/refuzul alimentaţiei,
-Geamăt-mai puţin comun
• Copiii peste 1 an şi preşcolari

-Tuse (iritativă sau productivă),

-Febră
-Tahipnee
-Posibil: vărsături posttuse
• Copii mari şi adolescenţi

-Tuse (iritativă sau productivă)

-Febră
-Frison
-Junghi toracic
-Astenie
-Adinamie
-Dureri abdominale şi/sau ileus
-Vărsături (pneumonia de lob inferior)
-Frecătura pleurală (cauzată de exudatul pleural-pneumonia
de lob inferior determinată de Haemophilus influenzae)
 Există 3 sindroame care diferenţiază pneumoniile virale de
cele bacteriene

1.Sindrom infecţios: febră, manifestări de stare generală

2.Sindrom funcţional respirator: semne de insuficienţă
respiratorie (dispnee, cianoză, tiraj)
3.Sindrom fizic pulmonar: matitate/submatitate, raluri
crepitante/subcrepitante, murmur vezicular diminuat/abolit
 Pneumonii virale
Sindrom infecţios: febră
moderată
Sindrom funcţional respirator
Pneumonii bacteriene
Sindrom infecţios
Sindrom funcţional
Sindrom fizic
EXPLORĂRI PARACLINICE

1.Radiografia toracică
o Obligatorie pentru diagnostic la vârstă mică în special
o Modificări:

- accentuarea desenului interstiţial

- opacităţi micro şi macronodulare
- opacităţi extinse, lobar sau segmentar
- revărsat pleural, abces pulmonar
Corelare aspect radiografic-etiologie (!orientativ)
• Pneumonia virală asociată cu infiltrat perihilar difuz, hiperinflaţie şi
atelectazie
• Pneumonia bacteriană-aspect tipic: condensare lobară cu bronhogramă
aerică, ocazional însoţită de exudat pleural
• Pneumatocelele şi abcesele: mai puţin frecvente, indică o pneumonie cu:
Stafilococcus aureus, gram negativi sau pneumonie pneumococică
complicată
• Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae-aspectele variază în funcţie de
stadiul evolutiv:
-La debut: model tip reticular şi interstiţial
-În evoluţie: arii de condensare segmentare, însoţite de adenopatie şi
exudat pleural
-Pleurezia semnificativă indică etiologie bacteriană (cu excepţia pacienţilor
cu boala celulelor în seceră)
• Bronhopneumonie: pneumonie bacteriană, Mycoplasma

!!!Vindecare radiologică după 6-8 săptămâni

2.Hemoleucograma şi tablou sanguin: leucocitoză cu neutrofilie→etiologie
bacteriană
3.VSH, Proteina C reactivă-valoare crescută→pneumonie bacteriană
4.IDR-PPD/Teste cutanate→bacil Koch
5.Aglutinine la rece/Detectarea directă a antigenului
6.Cultură din spută
7.Bronhoscopie-aspirat bronşic pentru cultură sau citologie
8.Hemocultură-pozitivă în 10-20% din cazuri dacă recoltarea s-a efectuat
înainte de administrarea antibioterapiei
9.Aspirat pulmonar
10.Toracocenteza-în caz de pleurezie
11.Serologie-pentru Mycoplasma pneumoniae
12.PCR=polymerase chain reaction (exemplu: pentru detectarea Chlamydia
pneumoniae, diferenţierea TB de alte micobacterii)
13.Antigene bacteriene în urină (pentru Streptococcus pneumoniae)
 EVALUARE

• Forma clinico-radiologică
-Pneumonie interstiţială
-Pneumonie lobară
-Segmentita
-Bronhopneumonie
-Pneumonie complicată cu pleurezie
-Pneumonie complicată cu abces pulmonar

• Etiologie
• Complicaţii-diagnosticul complicaţiilor
- Insuficienţa respiratorie
- Empiem pleural (Stafilococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae)
- Abces pulmonar (Stafilococcus aureus, flora orală)
- Pneumatocel
- Sindrom de deshidratare acută
- Cord pulmonar acut

• Teren-diagnosticul terenului
- Imunocompetent/deficit imun
- Factori de risc sociali/medicali
• Diagnostic diferenţial
- Aspect radiologic “simulat”: expiraţie, subexpunere;
timus, sâni
- Astm bronşic
- TBC
- Atelectazie vs condensare pneumonică
- Aspiraţie recurentă
- Cardiopatie congenitală cu shunt stânga dreapta
- Aspiraţie de corp străin
- Fibroza chistică
- Malformaţie pulmonară (chist)
PNEUMONII VIRALE

• Etiologie:
-Virusuri cu tropism respirator:VRS, v.paragripale, v.gripale, adenovirusuri
-Virusuri care produc rar pneumonie: rinovirusuri, entero, corona,v.rujeolei,
v.varicelei
-Virusuri care produc pneumonie la nou-născut şi imunodeficitari: CMV,
v.herpetic, v.rubeolei

• Talou clinic:
-debut precedat de IACRS
-sindrom infecţios
-tuse ± sindrom funcţional respirator
-examen fizic sărac
-posibilitatea asocierii altor localizări (laringita, bronşiolita)

• Examen radiologic:
-aspect de pneumonie interstiţială
• Complicaţii:
-suprainfecţie bacteriană

• Diagnostic de laborator:
-RFC
-antigene virale
-serologic (RFC): necesită probe perechi, rezultat tardiv
-izolare din secreţii CRS
tehnici: convenţionale şi rapide (imunofluorescenţa, ELISA,
PCR)
interpretare: izolare/identificare=infecţie
starea de purtător este foarte rară, doar pentru v. herpex
simplex, adenovirus
PNEUMONII BACTERIENE

• Etiologie:
- Nou-născut: Streptococ grup B; enterobacteriacee
-1-3 luni: Chlamydia trachomatis
- 4 luni-5 ani: Haemophilus influenzae
- > 6 ani: Streptococ pneumoniae, Mycoplasma

• Elemente sugestive pentru o anumită etiologie:

- Piodermita-Stafilococ aureu
- Otita medie-Streptococ pneumoniae, Haemophilus influenzae
- Pneumonie lob superior drept la sugar-Klebsiella
- Picheteu hemoragic palat/stâlpi amigdalieni-Streptococ grup A
 
Pneumonia Peumococică

• 15% din pneumoniile bacteriene

• Debut brusc
• Sugar-detresă respiatorie (polipnee, tiraj, geamăt)
• Copil: debut brusc, febră mare, frison, junghi toracic, stare toxică,
aspect radiologic de pneumonie lobară, segmentară
• Hemocultura: pozitivă la debut în 30% din cazuri
• Pleurezie-20% din cazuri
• SIADH
• Rezoluţie rapidă sub antibioterapie (regula)
• Evoluţie prelungită (rar): leziuni extinse, asociază pleurezia
• Terapia de primă intenţie: Penicilina G
Pneumonia cu Haemophilus Influenzae

• Frecventă la vârste mici (70 % din pneumoniile bacteriene < 2 ani)

• La copil tablou clinic asemănător cu al pneumoniei pneumococice
(debut mai puţin brusc)
• Simptome de IACRS la debut
• Complicaţii: pleurezie (50%), meningita (18%), pneumotorace,
epiglotita
• Terapie:
- Ampicilina: 200-400 mg/kg/zi (în 4 prize)
- Amoxicilina+acid clavulanic (Augmentin): 50 mg/kg/zi (în 2
prize)
- Claritromicina:15-20 mg/kg/zi (în 2 prize)
- Cefuroxim: 20-50 mg/kg/zi (în 2 prize)
- Cefalosporine de generaţia a III a: 50-100 mg/kg/zi (în 2
prize)
- Vaccin
 
 Pneumonia determinată de Chlamydia
• Există doua specii de Chlamydia:
• Chlamydia trachomatis - intalnita la sugarul mic
• Chlamydia pneumoniae – la copilul mai mare si adolescent
 Pneumonia cu Chlamydia trachomatis
• Cea mai frecventă pneumonie în primele 3 luni de viaţă
• Transmitere de la mamă prin traversarea filierei pelvigenitale
• Debut: săptămâna 3-12 de viaţă
• Stare generală bună, lipseşte febra
• Tablou clinic: rinită, apoi tuse chintoasă, polipnee, tiraj, conjunctivită la
1/3 din cazuri
• Radiologie: pneumonie interstiţială, hiperinflaţie
• Hipereozinofilie, cresc IgM, IgG
• Evoluţie prelungită (fără tratament)
• Tratament: macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
10-14 zile
Pneumonie cu Clamydia trachomatis
 Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae – bacterie atipica de dimensiuni mici care

cauzeaza de obicei: faringite, bronsite, pneumonii atipice
• Afecteaza copiii de varsta scolara, adolescenti si adulti
• Este o forma de pneumonie comunitara
• Perioada de incubatie: 3-4 saptamani
• Tablou clinic: necaracteristic, la debut cu simptome de faringita,
laringita, bronsita cu durata de 1-4 saptamani, apoi tuse persistenta
cu stare generala influentata care dureaza saptamani
• Febra este prezenta cateva zile in prima saptamana
• Radiologie: aspect necaracteristic, cu infiltrate la nivelul lobilor
inferiori bilateral
• cresc IgM, IgG, leucocite in limite normale
• Evoluţie prelungită (fără tratament)
• Tratament: macrolide (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina)
10-14 zile
Pneumonie cu Chlamydia pneumoniae
Pneumonia Stafilococică

• Debut: simptome de infecţie de căi respiratorii superioare

• Perioada de stare: stare toxică, paloare
• Stadii evolutive radiologic:
- Pneumonie interstiţială
- Abcedare: opacităţi micro/macronodulare, bronhopneumonie
- Pleurezie, pneumatocele, pneumotorace
• Izolare stafilococului din sânge şi lichid pleural
• Tratament:
- Oxacilina (100 mg/kg/zi în 4 prize)
- Cefalosporine generaţia a III a (50-100 mg/kg/zi în 2 prize)
- Nafcilina 25 mg/kg/zi în 2 prize
- Vancomicina (20-40 mg/kg/zi în 2-4 prize)
- Imipenemi, carbapenemi: Meropenem 20-40 mgkg/zi, în 2
prize, Ertapenem 15 mg/kg/zi, în 2 prize
- Durata: 3-6 săptămâni
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
• Bacterie fără perete celular (rezistă la Penicilina, Ampicilina, Cefalosporina)
• Frecvenţă crescută la şcolar (cea mai frecventă pneumonie bacteriană la
şcolar)
• Tablou clinic: debut pseudogripal, tuse chintoasă, raluri bronşice, wheezing
(inconstant)
• Radiologie:
-accentuarea desenului interstiţial, opacităţi
-localizare preponderent inferioară şi unilaterală
• Alte manifestări
- Respiratorii: faringita, otita flictenulară, traheobronşita
- Extrarespiratorii: cutanate, musculo-scheletice (artralgii,mialgii), nervoase
(convulsii, encefalita), hemoragice (anemie hemolitică, trombocitopenie)
• Evoluţie: fără tratament 3-4 săptămâni
• Terapie:
- Macrolide (Eritromicina 20-40 mg/kg/zi în 4 prize, Claritromicina 15-20
mg/kg/zi în 2 prize))
- Durata tratamentului: 10 zile
Pneumonia cu Klebsiella

• Bacterie aparţinând familiei Enterobacteriaceae-prezintă capsulă

polizaharidicăTablou clinic:
-pneumonia lobară asociază leziuni distructive pulmonare
-boală severă cu debut acut cu febră înaltă, frison, simptome
asemanătoare gripei, tuse productivă (spută vâscoasă,
sanguinolentă, aspect de “jeleu de coacăze”)
• Tendinţă crescută spre formarea de abcese, cavitaţie, empiem şi
adeziune pleurală
• Majoritatea cazurilor se prezintă ca bronhopneumonie sau bronşită
• Afectează în special lobii superiori, deşi afectarea lobilor inferiori nu
este excepţională
• Radiologic:
- condensare pulmonară cu bombarea fisurii/scizurii inferioare (“bulging
fissure sign”)
- cavitaţie
- pleurezie, empiem, abces, pleurodeză (epanşament pleural)
• Terapie
- Mortalitatea poate atinge 50% indiferent de tratament
-Antibioterapie
- Cefalosporine de generaţia a III a 50-100 mg/kg/zi în 2 prize
(Cefotaxima, Ceftriaxona)
- Quinolone
- Imipenem
- Asocierea aminoglicozidelor
- Durată: 14 zile
- Chirurgical: drenaj, toracotomie cu plasare de tub de dren, decorticare
pleurală, rezecţie chirurgicală
Aspegiloza pulmonară

• Cauzată de Aspergilus: 250 specii

• Mai frecvent boala este produsă de: A fumigatus, A flavius, A terrus,
A niger
• Ubicvitar, în cantitate mare: în depozite de cereale, praful din mediu
• Contaminare: pe cale aerogenă
• Forme de manifestare
- Aspergilomul
- Aspergiloza bronhopulmonară alergică
- Aspergiloza pulmonară invazivă
- Traheobronşita ulcerativă
Aspergilomul
 La cei cu cavităţi vechi, chiste pulmonare congenitale, boli pulmonare
cronice
 Hemoptizie prin invadarea vaselor pulmonare
 Radiografie: opacităţi ovoide înconjurate de halou, localizate în lobii
superiori

Aspergiloza bronhopulmonară alergică

 Reacţie de hiperseensibilitate la aspergilus
 La cei cu istoric de astm sau fibroză chistică
 Wheezing, febră, durere toracică, tuse, expectoraţie cu striuri sanguinolente
 În forme cronice/bronşiectazie
 Laborator:
- Eozinofilie
- Hiper IgE totale
- Hiper IgE specifice la A fumigatus
Aspergiloza invazivă
 Boala nosocomială la subiecţi cu deficit imun
 Simptome clinice nespecifice: febră, detresă respiratorie, hemoptizie
 Infiltrat pulmonar difuz
 În evoluţie/infarcte pulmonare

Traheobronşita ulcerativă:
 La subiecţi cu AIDS, transplant pulmonar

• Tratament:
- Voriconazol: 4 mg/kg/zi în 2 doze
- Amfotericina B: 0.25-1.5 mg/kg/zi, în doză unică în PEV în 2-3 ore
- Caspofungin: 70 mg/m2 i.v. în doză unică în PEV în 1 oră
- Posaconazol: 200 mg (5 ml)/zi, în 2 prize (≥13 ani)
- Itraconazol: 5-10 mg/kg/zi, p.o., în 2 doze
- Corticosteroizi 0.5 mg/kg/doză, p.o, 2 săptămâni, ulterior 0.5 mg/kg/zi,
p.o., 3 luni
Pneumonia determinată de Candida

• Candida: 250 specii

• Candida albicans produce cel mai frecvent boala
• Ubicvitar în sol, alimente, mediul spitalicesc
• Floră comensală în tractul gastrointestinal, vagin, mucoase-la
subiecţii sănătoşi
• Flora intestinală normală reduce colonizarea
• Mediu de cultură: colonii alb-cremoase, netede
• Micro: gram +, rotund/ovalar, perete subţire, pseudomicelii (forma
tisulară)
• Boala pulmonară:
 În cadrul infecţiei sistemice
 Boala sistemică (cu/fără manifestări pulmonare) apare doar la
următoarele categorii:
- Nou născuţi prematuri
- Imunodeficitari (HIV, terapie cu imunosupresoare,
corticoterapie de durată)
- Antibioterapie de durată
- Cateter i.v.
 Manifestări clinice:
- Detresă respiratorie, apnee
- Aspect septic
 Radiografie:
- Leziuni interstiţiale sau lobare
- Pleurezie (rar)
 Diagnostic:
- Izolare din LCR, sânge, lichid pleural (patognomonic)
- Izolare din spută, secreţii traheale, urină-interpretare dificilă:
colonizare, boala
 Tratament: în funcţie de prezenţa neutropeniei
- Amfotericina B 0.3-1.5 mg/kg/zi i.v, in pev in 2-4 ore pana
la 4-
6 săptămâni
- Fluconazol 6-12 mg/kg/doză
- Voriconazol, Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin,
Flucitosine
 
Pneumonia cu Pneumocystis Carinii

• Categorii cu risc pentru boală: prematuri, malnutriţi, imunodeficitari

• Incubaţie: 20-60 zile
• Tablou clinic sugestiv:
- Afebrilitate
- Tuse chintoasă
- Detresă respiratorie (polipnee extremă, oxigenodependenţa)
- Secreţii aerate
• Radiologie:
- Voalare inomogenă
- Accidente mecanice: pneumotorace, pneumomediastin
• Histologie: infiltrat interstiţial (celule limfoidale şi plasmocite), exudat
spumos în alveole
• Tratament: Pentamidina, Cotrimoxazol (Trimetoprim 20 mg/Kg/zi), 14
zile
 TRATAMENTUL PNEUMONIILOR

• Igieno-dietetic:
- Temperatura ambiantă: 18-22° C
- Modificarea poziţiei toracelui/drenaj postural
- Aport suplimentar de lichide
- Hidratare/alimentaţie prin gavaj/parenterală la cei cu
disfagie/tulburări de deglutiţie

• Antibioterapie
- În funcţie de etiologia suspicionată
- Corect: în funcţie de antibiogramă
• Tratamentul insuficienţei respiratorii
1. Oxigenoterapie (cianoză, SatO2<91%)
2. Ameliorarea ventilaţiei:
- Fluidificarea secretiilor
- Drenaj
- Aspiraţia secreţiilor
- Bronhodilatatoare
- Ventilaţie mecanică
3. Corectarea acidozei

• Tratament simptomatic
1. Antitermice: Ibuprofen, Paracetamol
2. Antitusive (eficienţă redusă): Fenspirida (Eurespal),
Oxeladina (Paxeladine), Ambroxol, Dextromethorphan