Abcese si flegmoane ale

regiunii OMF si
cervicale

1
 Date generale:
• Ca la orice process inflamator odontogen, in A. si F.
reg.perimaxilare se apreciaza flora microbiana mixta, in care
predomina diferite tulpini de stafilococi sau streptococi in
simbioza cu alte tulpini de coci si deasemenea diversi bacili.
• In ultimii ani deosebit de frecvent se evidentiaza ca agent
patogen stafilococul alb sau auriu, nu rar in combinatie cu alta
flora. Comparativ des se depisteaza flora gangrenei gazoase
sau anaeroba.
• Administrarea pe larg a preparatelor antibacteriene a dus la
schimbari insemnate in flora microbiana a A si F odontogene
si mai ales la predominarea stafilococilor, precum si la
cresterea rezistentei lor la antibiotice.
2
• Prin Abces sau focar de supuratie intelegem focarul
purulent delimitat sau marginit, aparut in rezultatul lizei
tes. celulo-adipos, mai rar cu afectarea altui tesut.
• In limitele abcesului se formeaza un infiltrat dureros. Cind
focarul de supuratie este situat superficial putem sa
mentionam ridicarea temperaturii a tesuturilor din jur,
induratia lor si hiperemia. Ulterior focarul devine lax si
fluctuent. Durerile puternice la debutul dezvoltarii
focarului de supuratie, pe masura lizei tes. infiltrate se
micsoreaza treptat.
• De obicei se observa reactia totala a org. la inflamatie
(febra se majoreaza la 37,2-38,2 C), slabiciuni. La
dezvoltarea lenta a focarelor supurate perimaxilare, in
deosebi situate superficial (subcutan) temperatura corpului
poate fi normala.
3
• Abcesele perimaxilare fara dereglari generale
si evolutie lenta, se insotesc de un tablou
clinic local schimbat. Reg. afectata este
indolora sau cu dureri neinsemnate. Deseori
focarul purulent se incapsuleaza si simptomele
inflamatiei (hiperemia pielii, edemul tes. moi
in jur, aderenta focarului la piele) pot lipsi.
• Cel mai frecvent abcesele odontogene se
localizeaza in santul mandibulo-lingual, in fosa
canina, submandibular, jugal si parotido-
maseteric.
4
• Flegmon se numeste inflamatie purulenta, acuta, difuza a
tes. celulo-adipos (subcutan, intermuscular, interfascial).
Spre deosebire de abces flegmonul are tendinta de
raspandire.
• Flegmoanele reg. maxilo-faciale, determina modificari
generale: febra majorata, intoxicatie, cefalee, slabiciuni,
inapetenta, insomnie e.t.c.
• In ultimiii ani evolutia clinica a F. in reg. OMF a suferit un sir
de schimbari. Dupa utilizarea pe larg a antibioticelor in
tratamentul acestor afectiuni, la unii bolnavi au aparut
discordanta dintre tabloul clinic general si cel local
datorindu-se diminuarii protectiei imunobiologice a
organismului. Starea b-or fiind satisfacatoare, semne de
intoxicatie moderata, tabloul clinic local al F. este net. In
evolutia F., frecvent in proces este implicat nu numai tes.
celulo-adipos adiacent, dar si cel inconjurator de la distanta
– formind proces inflamator difuz. 5
• F. perimaxilare duc la complicatii severe ca: mediastinita
purulenta, tromboflebita purulenta progresiva (a plexurilor
venoase profunde, v. mari a reg. OMF si cervicale),
septicemia, septicopiemia.
• O importanta deosebita in dezvoltarea F. o are sensibilitatea
org. catre germenii microbieni, in deosebi fata de stafilococi,
precum si fonul alergologic general.
• Starea generala a b-lui si manifestarile locale ale F. permit
delimitarea urmatoarelor tipuri de reactii ale org –lui:
normoergica, hipoergica, hiperergica si anergica.
• Din punct de vedere al raspindirii focarului purulent in
tabloului clinic local deosebim: F. localizate intr-o reg., mai rar
in doua reg. invecinate; F. raspindite in 2-3 reg. cu tendinta de
expansiune; F. expansive (difuze) cu raspindire rapida.

6
• Raportul dintre reactivitatea org. si tabloul clinic local
permite deosebirea F., insotite de reactie normoergica,
care determina stare generala satisfacatoare, mai rar de
gravitate medie. Febra fiind de la subfebrila pina la 38C,
indicele de intoxicatie fiind slab pronuntat, sunt afectate
una mai rar doua reg. In singe mentionam leucocitoza
(1000 la 1ml), VSH – majorat de la 10 la 40 mm/h.
• F. ce provoaca reactive hiperergica compensata,
determina alterarea starii generale de gravitate medie,
uneori grava. Febra depaseste 38C, indicele de intoxicatie
este pronuntat. Sunt afectate 2-3 reg. cu tendinta de
progresare. In singe observam leucocitoza (de la 10 pina
la 20 000-1ml ), VSH atinge 60 mm/h.

7
• F. ce provoaca reactie hiperergica subcompensata au un
caracter progresiv. B-vii sint in stare grava, febra la 39C si mai
mult, de tip remitent sau intermitent. Indicele de intoxicare
este pronuntat si se intensifica. Sensibilitatea catre germenii
patogeni creste substantial. Procesul inflamator are o
evolutie lenta cu afectarea a 2-3 reg.si mai mult o raspindire
rapida. La acesti b-avi se determina leucocitoza 20 000 – 1 ml
si mai mult, VSH creste pina la 50-70 mm/h.
• F. care determina reactii hiperegice compensate si stare
generala satisfacatoare se caracterizeaza prin discordanta
dintre simptomele locale (pronuntate) si cele generale
(atenuate). Temperatura corpului este normala. Ele se
localizeaza in 1-2 spatii (reg.), numarul leucocitelor nu se
modifica, VSH < 10 -15 mm/h.

8
• F. insotite de reactii hiperergice decompensate au
un tablou clinic local atenuat si cel general
pronuntat. Starea generala este grava, deseori
septicemica, cu intoxicatie progresiva, temperatura
corpului intermitenta, subfebrila. Boala evolueaza
lent si torpid. Se determina leucopenia, VSH atinge
50 – 70 mm/h.
• La personae cu maladii generale concomitente
(diabet, insuficienta cardio-vasculara, reactii
alergice grave e.t.c.) procesele inflamatorii decurg
dupa tipul F. insotite de reactii hiperergice
decompensate sau de tip hiperergic subcompensat.

9
• In cazul abceselor perimaxilare si mai rar in F., la
deschiderea focarului purulent, deja in ziua a doua
se constata normalizarea formulei leucocitare. In
zilele urmatoare fenomenele inflamatiei
regreseaza. Mentinerea leucocitozei poate fi
cauzata de un focar infectios nedrenat, raspindirii
progresive a procesului inflamator sau dezvoltarii
osteomielitei secundare a maxilarului.
• Este necesara stabilirea cantitatii proteinelor,
fractiilor proteice, transaminazei plazmatice,
titrului antitoxinei stafilococice si activitatii
fagocitare a leucocitelor.
10
• Titrul antitoxinei stafilococice se mareste in
raport de gravitatea manifestarilor clinice si
tendinta de raspindire a procesului, la fel si nivelul
imunitatii nespecifice (activitatii fagocitare a
leucocitelor – de la diminuarea reactivitatii pina la
anergie)(SALUNOV).
• Conform datelor lui ( SCOROBOGATICO ), la unii
bolnavi, mai ales cu F., se determina albuminurie,
hematurie, prezenta cilindrilor hialinici si mai rar
granulari ca urmare a afectarii toxico-infectioase a
rinichilor. Cu diminuarea inflamatiei aceste
modificari dispar.
11
 Clasificarea A. si F. dupa sursa de infectie
(Bernadskii I.I., 1985):

1. Odontogene – diverse forme de periodontite

2. Intraosoase – in urma periostitei, osteomielitei, eruperii dificile a
molarului de minte, sinusitei, chisturilor e.t.c.
3. Gingivale – in urma gingivitelor, paradontitelor marginale.
4. Muco-stomatogene – in urma stomatitelor, glositelor,
afectiunilor mucoasei bucale.
5. Salivatorii – in urma sialodenitelor, sialodohitelor.
6. Tonzilo-faringiene
7. Rinogene
8. Otogene
9. Dermatogene
12
 Frecventa:
• Abcesele si flegmoanele perimaxilare si
perimandibulare se intilnesc comparativ mai
des :
• - 20-30% cazuri, dintre toti pacientii, care se
interneaza in sectia de chirurgie OMF (G.A.
Vasiliev).
• 52,2% - dintre toti bolnavii cu procese
inflamatorii (I.I. Bernadskii).

13
 Etiologie:
• Difuzarea procesului purulent din spatiul periapical ca
urmare a periodontitelor cronice exacerbate, mai rar in
cazul periodontitelor acute.
• Eruperea dificila a molarului de minte inferior.
• Suprainfectarea chisturilor radiculare.
• Alveolite.
• Acutizarea paradontitelor marginale.
• Complicatiile periostitei purulente a procesului alveolar si
corpului mandibulei.
• Insotesc osteomielite odontogene acute si cronice
14
 Clasificarea anatomo-topografica a A. si F.
odontogene:
1. Abcese si flegmoane perimaxilare:
• Superficiale:
- reg. infraorbitala
- reg. jugala(geniana, obrazului)
• Profunde:
- reg. infratemporala
- a fosei pterigopalatine

15
2. Abcese si flegmoane perimandibulare:
• Superficiale:
- reg. submandibulare
- reg. submentoniere
- reg. parotido-maseterica
- reg. maseterica
• Profunde:
- reg. pterigo-mandibulara
- reg. latero-faringiana
- reg. sublinguala
- reg. planseului bucal
16
3. Abcese si flegmoane ale regiunilor
invecinate:
• Reg. zigomatica
• Reg. temporala
• Reg. orbitala
• Reg. retromandibulara
• Reg. cervicala
• A. si F. ale limbii

17
Abcese si flegmoane
perimaxilare

18
 A. si F. regiunii infraorbitale
Localizarea:
In tesutul adipos subcutan, situat intre:
• superior - marginea inferioara a orbitei
• inferior – fund de sac vestibular
• medial – partea laterala a nasului
• lateral – osul zigomatic

19
 Etiologia:
• Focare purulente de la dintii frontali superiori
(canini, primii premolari, incisivii laterali, mai
rar premolarul doi si incisivii centrali).
• Traume
• Chisturi suprainfectate
• Sinusite
• Flebite, tromboflebite
• Factorul dermatogen
20
 Tabloul clinic:
• Durere acuta, tumefactia tesuturilor regiunii infraorbitale
• Asimetrie faciala
• La examinarea clinica – edem si hiperemie in regiunea fosei canine
care se raspindeste spre partea laterala a nasului, regiunea
zigomatica, palpebra inferioara si buza superioara.
• Pleoapa inchide fisura orbitala
• Unghiul gurii de partea bolnava se situeaza mai jos decit de partea
sanatoasa
• Virful nasului se situeaza catre partea sanatoasa
• Plica nazo-labiala stearsa pe partea bolnava
• In cazuri grave apare edemul pleoapei superioare
• Palpator se determina infiltrat dur, brusc dolor, fluctuent, in
regiunea fosei canine
• Daca procesul se situeaza mai aproape de vestibulul cavitatii bucale
se determina stergerea plicii vestibulare 21
 Evolutie:
• De obicei flegmonul infraorbital apare ca
complicatia abcesului regiunii date.
• Patologia decurge brusc
• Cu febra, dureri puternice in regiunea
infiltratului, insomnie, inapetenta, cefalee.

22
 Complicatii:
• Osteomielita marginii infraorbitale si a osului
zigomatic
• Sinusita
• Tromboflebita venei angulare
• Patrunderea infectiei in sinusurile etmoidale

23
 Tratament:
• Incizia se efectueaza mai des endobucal, sau
pe cale cutanata.
• Incizia exobucala se efectueaza in cazul situarii
abcesului mai aproape de margina
infraorbitala.
• Drenarea plagii
• Se indica tratament general

24
25
26
 Flegmonul regiunii jugale
Limite:
• Superior – arcul zigomatic
• Inferior – baza mandibulei
• Anterior – muschii rezorius
• Posterior – marginea anterioara a maseterului
• Interior – mucoasa bucala
• Exterior – pielea obrazului
• In regiunea data este localizat muschiul buccinator, corpul
adipos Bisa, artera maxilara superficiala, vena faciala
anterioara, tesut adipos subcutan, ganglioni limfatici si
retea dezvoltata de vase sangvine.
• Postero-anterior prin reg. jugala trece canalul Stenon.
27
 Etiologie:
• Traume
• Furuncule
• Inflamarea nodulilor limfatici
• Litiaza salivara a ductului Stenon
• Infectia odontogena, mai ales de la dintii
superiori posteriori
• Stomatite ulceroase

28
 Tabloul clinic:
• Durere, edem in regiunea jugala
• Asimetrie faciala
• Pielea in regiunea afectata este hiperemiata, intinsa, in cuta nu se stringe
• Edemul se raspindeste spre alte regiuni: pleoapa inferioara, regiunea
temporala, suprafata laterala a nasului, buza inferioara, regiunea
parotido-maseterica
• Pleoapa inferioara si buza superiara sunt temporar paralizate
• Plica nazo-labiala stearsa
• Nasul se situeaza catre partea sanatoasa
• Palpator se determina infiltrat dur, fluctuent . Raman amprente digitale.
• Noduli limfatici regionali mariti, durerosi la palpare
• Deschiderea cavitatii bucale este limitata
• Endobucal – edemul proemina in vestibulul cav. bucale, plica de trecere
este stearsa, pe mucoasa jugala se determina amprente dentare.

29
 Evolutie:
• Decurge mai mult sau mai putin satisfacator
• Mai acut decurge flegmonul jugal, cind in
proces se implica stratul submucos, subcutan
sau tes. adipos intermuscular.
• Un tablou grav apare in cazul inflamarii corpului
adipos Bisa, puroiul usor se raspindeste in alte
regiuni, cu febra 39-40C , tromboza venelor
faciale, poate aparea stare septica.

30
 Tratament:
• Incizia se efectueaza la nivelul bombarii maxime a
infiltratului, tinind cont de caile de trecere ai
ramurilor nervului facial
• Daca puroiul se situeaza mai aproape de mucoasa
orala atunci incizia se efectueaza endobucal
• Nu se indica incizia endobucala in cazul
flegmonului jugal localizat aproape de piele sau
chiar profund intermuscular, deoarece drenarea
lui va fi dificila si procesul regenerarii se va lungi.
• Tratament general
31
32
33
34
35
 Abcese si flegmoane
perimaxilare profunde

36
 A.si f.regiunii infratemporale si fosei pterigopalatine

Limite:
• Lateral -partea interna a ramului mandibulei
• Medial - apofiza pterigoida a osului sfenoid si
peretele lateral al faringelui
• Anterior - tuberozitatea maxilei
• Posterior - apofiza stiloida , muschii si ligamentele ce
pleaca de la ea
• Limita superioara - corespunde nivelului arcului zigomatic ,
de la limita data spatiul infratemporal comunica liber cu
spatiul temporal
• Inferior - fascia buco-faringiana
• Intern - fosa infratemporala liber comunica cu fosa
pterigopalatina 37
 Etiologie:
• Apare in urma raspindirii exudatului din reg. si
spatiile invecinate (pterigo-mandibular, para-
faringian, retromandibular, jugal e.t.c.)
• Infectia de la molarii superori (molarul 3)
• Anestezia tuberala incorecta (hematom
postinjectional suprainfectat)
• Nerespectarea regulelor de asepsie in timpul
anesteziei (ac nesteril, neprelucrarea cimpului
opertor)
38
 Tabloul clinic:
• Cefalee pronuntata, febra 39-40 C, insomnie
• Durere pronuntata pe partea afectata a fetii
• Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism pronuntat)
• Tes. moi a fetii pe partea afectata putin schimbate, palide
• Palpator se determina un infiltrat dureros posterior de
ramul ascendent al mandibulei
• Edem al regiunii jugale si temporale
• Simptomul “ceasului de nisip”- uneori, in cazuri avansate
• Endobucal – edem si hiperemia plicii de trecere la nivelul
tuberozitatii maxilare (molarilor 3), palpator brusc dureros.
• Stare generala grava
• Schimbari din partea sistemului sangvin (devierea formulei
leucocitare spre stinga, VSH marit, leucocitoza e.t.c.), 39
 Evolutie:
• Depinde de starea generala a bolnavului, de
virulenta microorganismelor.
• Siptoamele apar in dependeta de aparitia si
avansarea noilor grupe de toxine in tesuturile
inconjuratoare
• Procesul se poate complica cu inflamatia
membranelor cerebrale ,abces cerebral,
septicemie, sinus trombos e.t.c.

40
 Diagnostic:
• Pentru determinarea exudatului in spatiul
infratemporal necesita, mai des de a decurge
la punctie a focarului ( endobucal pe punctul
bombarii maxime a plicii vestibulare posterior
de tuberozitatea maxilei).

41
 Tratament:
• Accesul catre fosa infratemporala poate fi efectuat din trei
directii:
1. endobucal - pe plica vestibulara posterior de tuberozitatea
maxilara
2. exobucal - reg. angulara a mandibulei
3. sub arcul zigomatic cu acces prin incizura semilunara al
ramului mandibulei
• Mai rational si comod sunt primele doua cai
• Plaga obligator se dreneaza (tuburi)
• Deseori necesita unimomentan deschiderea si drenarea
focarului prin acces endo si exobucal

42
43
44
Abcese si flegmoane
perimandibulare
superficiale

45
Abcesul si flegmonul regiunii submentoniere

Limite:
• Superior-limitat de m. milohiod
• Inferior-limitat de fascia proprie cervicala
• Lateral-venterul anterior al m. digastric
• In spatiul dat sunt localizate 2-4 limfonoduli si
tesut adipos subcutan

46
 Etiologia:
• Focare patologice de la dintii frontali inferiori
• Stomatite ulcerose
• Trauma dento-paradontala, a mucoasei
bucale, a pielei reg. mentoniere si buzei
inferioare
• Furuncule si carbuncule in regiunea data

47
 Patogenia:
• In unele cazuri flegmoanele regiunii
submentoniere debuteaza cu supurarea
limfonodulilor inflamati, ce le reda aspect si
caracter de adenoflegmon.
• In alte cazuri infectia din focarul primar
provoaca inflamatia purulenta a tesutului
subcutan adipos al regiunii submentoniere.

48
 Tabloul clinic:
• Starea generala de gravitate medie - usoara
• Febra nu depaseste 38 C
• Deglutitia dificila si dereglarea respiratiei se
determina in cazul inflamarii nodulilor limfatici
• Dureri in regiunea submentoniera fara dereglarea
functiilor cavitatii bucale.
• Simptomul “barbiei duble” cauzat de edem
pronuntat
• Palpator se determina infiltrat dureros, fluctuent.
• Pielea regiunii date lucioasa, hiperemiata, pastoasa
(raman amprente digitale).
49
 Evolutie:
• Adenoflegmonul regiunii submentoniere
debuteaza cu limfadenita, care la administrarea
tratamentului adecvat dispare.
• Flegmonul regiunii submentoniere debuteaza
brusc, evolueaza mai grav, fluctuatia se
determina mult mai devreme in comparatie cu
adenoflegmonul aceleeasi regiuni.
• In cazuri neglijate infectia se poate raspindi in
regiunea submandibulara si chiar cervicala.
50
 Diagnostic diferential:
• Abcesul spatiului sublingual – in care procesul
patologic este localizat mai aproape de
mucoasa planseului bucal.
• Chist dermoid suprainfectat
• Cancer al planseului bucal

51
 Tratament:
• anestezia – loco-regionala,( prin infiltratie),sau anestezie
generala(i/v;inhalatorie)
• In cazul abceselor submentoniere se efectuiaza incizia pielei si
tes.subcutan in lungime de 3 – 4 cm. vertical pe linia mediana, mai jos cu
1-1,5cm de marginea bazilara a mandibuleie.
• In cazul F. incizia se efectuiaza orizontal, paralelsi la mijlocul dintre
marginea mandibulei si osul hioid.
• Se decoleaza marginele plagii de muschiul platisma si fascia cervicala
superficiala.
• In cazul abceselor incizia fasciei superficiale cervicale se efectueaza
vertical pe toata lungimea plagii, iar in flegmoane – suplimentar o incizie
in cruce a m. platisma si fasciei superficiale cu tel de drenare mai
eficienta.
• Decolind tes. subcutan adipos a regiunii submentoniere cu instrumentul
patrundem in centrul infiltratului, deschidem colectia purulenta, cu
evacuarea lui ulterioara.
• Hemostaza, in plaga se fixeaza drenaj, pansament aseptic.
52
53
54
55
56
 A. si F. regiunii submandibulare
Limite:
• Lateral –marginea bazilara a corpului
mandibular
• Medial –venterele m. digastric
• Superior – m. milohioid
• Inferor – fascia proprie cervicala

57
 Anatomia topografica a spatiului
submandibular:
• Glanda salivara submandibulara
• Artera si vena faciala
• Ganglioni limfatici
• N. hipoglos
• Artera linguala
• Tesut subcutan adipos
Triungiul submandibular larg comunica cu multe alte
spatii faciale si cervicale.
A. si F. spatiului submandibular se intilnesc cu mult mai
des, ca orice A. si F. ale regiunii OMF.
58
 Etiologia:
• Diverse forme de periodontite ale dintilor molari
inferiori
• Pericoronaritele molarilor 3 inferiori
• Osteomielita mandibulei
• Patologia glandelor salivare (sialodenite,
sialodochite, sialolitiaza)
• Din regiunile mai indepartate (mucoasa cav.
bucale, reg. nasala, amigdale, limba, buze, sinusul
maxilar e.t.c)
59
 Patogenia:
• In unele cazuri procesul debuteza cu
inflamarea si necroza ganglionilor
submandibulari mariti sub forma de
adenoflegmon.
• In cazul cind infectia patrunde direct in tesutul
adipos subcutan se dezvolta flegmonul tipic
(banal).

60
 Tabloul clinic:
• Dureri pronuntate in regiunea submandibulara
• Edem pronuntat
• Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism)
• Dureri la deglutitie si miscarea mandibulei
• Starea generala alterata, cefalee, insomnie,
inapetenta, intoxicare endogena, febra majorata
• Asimetrie faciala vadita
• Pielea in regiunea afectata in tensiune, hipermiata,
in cuta nu se stringe, lucioasa, pastoasa
61
• In unele cazuri trism pronuntat, alteori mai slab evident,
datorita localizarii epicentrului flegmonos – cu cit
procesul se afla mai aproape de muschii masticatori cu
atit contractura lor este mai pronuntata.
• Palpator se determina un infiltrat brusc dureros, in
cazurile avansate – cu fluctuatie in reg. epicentrului
• Ganglionii limfatici mariti dar in urma infiltratiei
tesuturilor, imposibil de palpat
• Se observa pastezitatea tesuturilor, palpator ramin
amprente digitale
• Starea generala a bolnavului de obicei grava sau de
gravitate medie, cu febra inalta (39 C si mai mult), in singe
devieri pronuntate, in urina pot aparea proteine e.t.c.

62
 Diagnostic diferential:
• Cancer de mandibula sau al reg.
submandibulare cu alterarea procesului
inflamator acut.
• Submaxilita acuta.
• Sialoliteaza.
• Traume reg. corpului si unghiului mandibular.
• Osteomielita mandibulei (faza acuta).
• Cu alte A. si F. ale spatiilor inconjuratoare.
63
 Tratament:
• Incizia pielei, tes. subcutan si platismei in
lungime de 6-7 cm, inferior cu 1-2 cm de
marginea bazilara a corpului mandibulei si
paralel cu ea.
• In profunzime tesuturile se indeparteaza bont.
• Plaga obligator se dreneaza cu tuburi, prin care
focarul se iriga cu sol. antiseptice.
• Administrarea tratamentului complex general.

64
65
66
67
68
69
70
71
72
 A. si F. regiunii submaseterine
Limite:
• Spatiul submaseter este localizat intre suprafata
laterala a ramului mandibular si m. maseter
• Puroiul se poate acumula in spatiul expus in
doua suprafete: sub si supramuscular.
• Ultima des are loc in cazul inflamarii
ganglionilor limfatici jugali si supramandibulari.

73
 Etiologie:
• Procese inflamatorii la nivelul molarului trei
inferior
• Osteomielita mandibulei
• Traume (hematoame e.t.c )
• Piodermite diverse
• Deseori aprecierea factorului odontogen este
dificila

74
 Tabloul clinic:
• Dureri vii, pronuntate in reg. m. maseter, cav.
bucala limitata in miscari.
• Starea generala alterata, slabiciuni, cefalee.
• Asimetrie faciala in urma edemului raspindit spre
partea inferioara a reg. parotido-maseterice.
• Edemul deseori se raspindeste spre reg. jugala,
temporala si submandibulara.
• Pielea hiperemiata, intinsa, lucioasa.
• Deschidera gurii limitata pina la trism de gr. 2-3.
75
• Edemul se observa si endobucal la nivelul
mucoasei marginii anterioare a ramului
ascendent mandibular.
• Palpator se determina un infiltrat dur, brusc
dureros in reg. m. maseter, fluctuenta se
determina numai in cazurile avansate sau la
localizarea puroiului superficial.
• Ganglionii limfatici submandibulari mariti,
durerosi, imobili.
• Starea generala a b-lui de gravitate medie, febra
inalta (38-39C). In singe apar schimbari
caracteristice proceselor inflamatorii purulente.
76
 Diagnosticul diferential:
• Un asa infiltrat dur se poate intilni si confunda in
cazul :
• Actinomicozei
• Tuberculozei
• Luesului (sifilis)
• Cancerul cu asocierea infectiei banale sau fara ea
• Osteomielita (odontogena sau traumatica)
• Trauma
• A. si F. din reg. alaturate e.t.c.
77
 Tratament:
• Mai rationala este incizia sub unghiul
mandibulei, dar dupa indicatii se poate aplica
incizia in punctul maxim fluctuent.
• Incizia endobucala - pe marginea anterioara a
ramului ascendent mandibular.
• Plaga se dreneaza.
• Tratament general complex.

78
79
80
 Abcese si flegmoane
perimandibulare profunde

81
 Abcesul santului mandibulo-lingual
• Santul mandibulo-lingual este localizat in reg. planseului
buc., posterior de plica sublinguala intre mandibula si
radacina limbii.
• Superior – santul m/l este limitat de mucoasa
planseului buc.
• Inferior – diafragma bucala.
• Medial – suprafata inferioara a limbii.
• Lateral –suprafata interna a corpului mandibulei.
In santul m/l se afla tes. celulo-adipos, ce reprezinta
locul de acumulare al puroiului.
Prin el trece n. lingual, ductul Varton, lobulul super. al
glandei submandibulare, n. sublingual, art. si v. linguala.
82
 Etiologia:

• periodontite cronice apicale exacerbate ale

molarilor inferiori.
• pericoronarite ale molarilor 3 inferiori.
• in cazul osteomielitei de mandibula.
• chisturi supurate ale dintilor laterali inferiori.
• procese inflamatorii acute ale mucoasei bucale.
• traume, corpi straini e.t.c.

83
 Patogenia:
• Puroiul initial se acumuleaza in limitele acestui spatiu,
necrotizind tes. celulo-adipos, creind o presiune mare.
• In consecinta n. lingual este compresionat, se supune
inflamatiei cu aparitia durerilor ce se intensifica la orice
miscare a limbii.
• In caz de avansare a procesului pe fon de adresare
tardiva a b-lui, diagnostic sau tratament incorect –
puroiul necrozeaza tes.adipos, muschii si pe traectul
pachetului vasculo-nervos, al ductului, patrunde in
triunghiul submandibular spre spatiul pterigo-
mandibular e.t.c.
• M. pterigoidian intern alaturat proceului se contracta
ceea ce determina aparitia trismusului. 84
 Tabloul clinic:
• B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l, submandibular,
care survin in timpul alimentatiei, deglutitie, fonatiei.
• Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale.
• Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida.
• Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra inalta.
• Inspectia exobucala de obicei nu este informativa,
deoarece tumefactia triunghiului submandibular apare
rareori.
• Edemul pronunutat al reg. submandibulare se dezvolta
cind puroiul difundeaza in acest spatiu si tes. invecinate.

85
• Deseori se recurge la anestezia mandibulara exobucala p/u
examenul endobucal din cauza trismusului.
• La inspectia vestibulului bucal nu se determina modificari.
• Deplasind limba in directia opusa putem inspecta santul
m/l, mucoasa caruia este hiperemiata, conturul santului
este sters.
• In spatiul dintre limba si suprafata interna a mandibulei
apare o proeminenta.
• Aspectul mucoasei planseului bucal nu este modificat,
posterior de sant mucoasa de la baza arcului palatoglos
este putin hiperemiata.
• Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa, astfel se
determina induratia santului m/l sub forma de infiltrat
dureros.
• Deseori se determina fluctuatie.
86
 Tratament:
• Exclusiv chirurgical.
• Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe cale
endobucala la nivelul bombarii maxime a infiltratului, la jumatatea
distantei dintre sant si suprafata interna a mandibulei, lung de 2-3 cm.
• Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem leza n. lingual,
vasele (a. linguala) si ductul Varton.
• Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece puroiul se
acumuleaza in straturile superficiale - ulterior focarul se deschide bont.
• Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile.
• Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai anevoioasa si necesita
drenare mai indelungata.
• Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari frecvente cu
sol. antiseptice calde timp de 5 – 6 zile.
• Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie infiltrativa sau
mandibulara exobucala.
• Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si lichidarea
altor focare. 87
88
89
 A. si F. regiunii pterigo-mandibulare

Localizarea:
• Exudatul purulent in acest spatiu in cazul A. si
F. se acumuleaza intre partea interna a
ramului ascendent al mandibulei si suprafata
externa a muschiului pterigo-mandibular
intern.

90
 Etiologia:
• Procese patologice ale molarilor inferiori,
preponderent molarii 3.
• Osteomielita mandibulei in reg. angulara si a
ramului mandibular.
• A. si F. postinjectionale – apar in urma
anesteziei mandibulare, acului nesteril, sau
traumarii vaselor cu aparitia ulterioara a
hematoamelor si supurarea lor.

91
 Tabloul clinic:
• Dureri la deglutitie.
• Limitarea si durere pronuntata la deschiderea cav. bucale.
• Cefalee, stare alterata (slabiciuni, semne majore de intoxicare ).
• La examen obiectiv deseori este imposibil aprecierea asimetriei
faciale, deoarece procesul este localizat profund pe partea interna
a ramului mandibular.
• Edem si hiperemie neinsemnata a pielei reg. unghiului mandibular.
• Deschiderea gurii este limitata din cauza contracturii inflamatorii a
m. pterigoidian intern (trism de gr. 2-3), necesita de atentionat ca
acest simptom apare primar.
• Palpator sub unghiul mandibulei si intern sub el se determina un
infiltrat dur dureros.
• Vestibulul bucal liber, insa la nivelul plicii pterigo-mandibulare si
valului palatin mucoasa este hiperemiata , edematiata ,foarte
dureroasa la palpare.
• Se poate determina fluctuatia. 92
 Diagnostic diferential:
• Abcesul peritonzilar
• A. si F. spatiului parafaringean
• Abcesul santului mandibulo – lingual
• Abcesul submandibular
• Abcesul retromandibular

93
 Tratament:
• Se aplica incizii cit exo atit si endobucale.
• Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul marginii
anterioare a ramului mandibular, pe traectul plicii
pterigo-mandibulare.
• In mod bont pe os (partea interna a ramului)
patrundem in cavitatea A. sau F., eliminam puroiul si
drenam plaga.
• Mai avantajoasa se considera calea exobucala, ocolind
unghiul mandibulei.
• In cazul acestei incizii este necesar de a merge strict pe
os.
• Dupa deschidera focarului, plaga obligator se dreneaza.
94
 A. si F. ale spatiului parafaringean
Limitele: in spatiul propriu parafarigean, care are urmatorii
pereti:
• Intern – peretele lateral al faringelui
• Extern – suprafata interna a m. pterigoidian intern
• Anterior – ligamentul pterigo-maxilar
• Posterior – apofiza stiloida cu conglomeratul Riolan de
muschi ai sai si ligamente
• Superior – baza craniului
• Inferior – fascicolul vascular cervical
• In spatiul parafaringean, in portiunea sa posterioara, trece a.
carotida, v. jugulara interna si ultimii nervi cranieni. In acest
spatiu este localizat mult tesut adipos, noduli limfatici e.t.c.
95
 Etiologia:
• A. si F. parafaringiene de cele mai dese ori
apar secundar, in urma patrunderii puroiului
din alte spatii, reg. faciale si cervicale, cu care
el strins comunica.
• A. si F. primare apar mai rar si in deosebi sint
de origine tonzilogena sau ca urmare a
traumei faringelui.

96
 Tabloul clinic:
• Dureri pronuntate la deglutitie, cervicale, cu iradieri in
ureche.
• Fata bolnavului alungita, slab cianotica, insa fara dereglarea
simetriei.
• Bolnavii agitati, excitati, starea generala – grava, respiratia
ingreunata, glas ragusit, vorbirea neclara, deglutitia practic
imposibila.
• Limitarea deschiderii cavitatii bucale, dar contractura
musculara mai slab evidentiata ca in A. si F. pterigo-
mandibular sau submaseterin.
• Orificiul oro-faringean (epiglota) ingustat si deformat din
cauza edemului partii afectate, palatul moale si valul palatin
sunt dislocate spre partea sanatoasa impreuna cu limba.
97
• In locul edemului pronuntat mucoasa puternic
hiperemiata.
• Palpator se determina un infiltrat moale –elastic
in jumatatea afectata a palatului moale si des -
fluctuenta.
• Ganglionii limfatici cervicali mariti, durerosi, in
deosebi pe traectul vaselor mari.
• In legatura cu contractura musculara la bolnavi
se dezvolta pozitie fortata (cap de lup), capul se
roteste impreuna cu corpul si pozitionat pe
partea afectata.
98
 Diagnostic diferential:
• A. si F. peritonzilar – diferenta este ca abcesul este
situat mai aproape de baza valului si edemul
progreseaza mult spre epiglota.
• A. si F. pterigo-mandibular - in cazul acestui proces
avem trism foarte pronuntat si apare deseori ca
simptom primar.
• Edem reactiv al epiglotei (edem Quincke)
• Angina flegmonoasa - diferenta este ca in cazul dat
se determina marirea si schimbarea amigdalei.

99
 Tratament:
• Incizia se efectueaza endobucal in punctul maxim pronuntat.
• Directia inciziei paralel (vertical) cu plica pterigo-mandibulara
medial, luind in consideratie traectul vaselor magistrale mari, ce trec
prin spatiul dat se recomanda :
• - lama bisturiului infasurata cu tifon , lasind liber numai virful la 0,5-
0,7cm;
• - incizia se efectueaza nu profund, numai in limitele mucoasei, apoi
patrundem bont .
• - necesar preoperator cu degetul de a stabili locul inciziei si daca
presimtim pulsarea vasului , incizia se face putin lateral de acest loc.
• Daca starea bolnavului si trismul pronuntat nu permite accesul
endobucal - accesul prin incizia subangulara a pielei,tes. subcutan
adipos si platismei apoi bont deschidem focarul cu drenarea lui.
• Prin acces endobucal drenarea spatiului este mai dificila. In asa caz
se indica irigarea cav. bucale cit mai des cu diverse sol .antiseptice.
• Obligator indicam tratament general intensiv. 100
 Abcesul spatiului sublingual
Etiologie:
• focarele odontogene periapicale si marginale,
raspindite de la premolari si molarii inferiori
• in cazul pericoronaritelor la nivelul molarilor 3
• liteazei ducturilor salivare si a glandelor
submandibulare
• In cazul lezarii, traumelor, corpilor straini in reg.
mucoasei santului sublingual.
101
 Tabloul clinic:
• Deglutitia si fonatia avansat dereglate
• Miscarile limbii provoaca dureri pronuntate
• Limba deviata spre partea sanatoasa, in partea
afectata mai bombata si putin ridicata
• In cazurile cind procesul debuteza in urma
pericoronaritei de la molarul 3, apare
contractura inflamatorie a muschilor
masticatori cu aparitia trismului
• Asimetrie faciala neinsemnata in reg.
submandibulara pe partea afectata
102
• Pielea hipertermiata submandibular.
• Ganglionii limfatici submandibulari mariti, mobili,
durerosi.
• La palparea bimanuala, se determina infiltrarea
tesuturilor in reg. santului sublingual, dar in
cazurile mai avansate – fluctatie.
• Endobucal la nivelul santului, mucoasa
hiperemiata, edematiata, ingrosata cu proeminarea
crestei sublinguale – simptomul “crestei de cocos”,
ultimul acoperit cu tesut fibrinos.
• Palparea, chiar cit de usoara, provoaca bolnavului
dureri foarte vii.
103
 Diagnosticul diferential:
• Cu flegmona spatiului sublinugual
• Abcesul si flegmona limbii
• Sialodochita glandei submandibulare
(inflamatia ductului salivar), in deosebi in cazul
sialoliteazei (pietre salivare in duct si glanda)
• Abcesul mandibulo-lingual

104
 Tratament:
Sunt doua cai de acces spre focar:
1. Exobucal – prin acces submandibular
2. Endobucal - prin mucoasa planseului bucal (calea mai
rationala si comoda), deoarece focarul purulent se afla mai des
direct sub mucoasa, pe cind accesul exobucal este mai
complicat.
• Dupa deschiderea abcesului , obligator necesar de drenat cu
panglica de cauciuc si tifon imbibat in sol. NaCl-0,9%, sau alte
sol. antiseptice.
• In cazul deschiderii abcesului pe calea endobucala, un efect
pozitiv este irigarea cav. bucale cu diverse sol.antiseptice.
• Drenul este rational de schimbat fiecare zi, iar in cazul
eliminarilor abundente si 2-3 ori/zi , cu lavaj obligatoriu al plagii
cu sol. antiseptice
• Drenul de obicei se mentine 2-3 zile postoperatorii
105
• Obligator se indica bolnavului tratament general intensiv.
106
107
108
 Flegmonul planseului bucal
Localizare:
• Puroiul se acumuleaza in tesutul adipos
subcutan , localizat de asupra m. milohioid
(diafragma planseului bucal)
• In cazurile avansate puroiul se raspindeste
spre santurile mandibulo-linguale sau reg.
submandibulare , pterigo-mandibulare si
parafaringiene.

109
 Etiologie:
• Procese inflamatorii periapicale ale dintilor laterali
posteriori ai mandibulei ,in deosebi de la primii doi
molari
• In cazul osteomielitei ( mai des odontogena)
• Trauma tes. moi ale planseului bucal
• Ca cauza, pot provoca toti dintii de pe arcada inferioara
• Leziuni si afectiuni inflamatorii acute ale mucoasei cav.
bucale
• Patologia dento-parodontala.

110
 Tabloul clinic:
• Procesul inflamator, mai des, debuteaza din spatiul santului
mandibulo – lingual sau din reg. submandibulara , care apoi
se raspindeste spre tot planseul bucal si alte regiuni.
• Durerile se raspindesc in tot planseul bucal
• Dereglarea fonatiei ,deglutitiei , respiratiei.
• Starea generala grava, slabiciuni, excitare sau apatie.
• Asimetrie faciala pronuntata din cauza edemului reg.
submentoniere si submandibulare in forma de “barbie
dubla”
• Pielea in reg. afectata hiperemiata, edematiata, in tensiune,
in cuta nu se stringe, lucioasa.
• Deschiderea gurii partial limitata
111
• Limba ridicata, acoperita cu un strat gros de depuneri sur –
brune, uscata, in partile laterale ale limbii se observa
amprente dentare.
• Carunculii sublinguali ingrosati, au aspectul de limba dubla,
mucoasa in aceasta reg. acoperita cu tesut fibrinos.
• Toata mucoasa planseului bucal pastoasa, cianotica. Dintii si
mucoasa acoperita cu depuneri.
• Miscarile limbii limitate ce duc la dereglarea fonatiei.
• Palparea brusc dolora.
• Se determina un infiltrat dur la palpare a tes. planseului
bucal, ramin amprente digitale, fluctuenta greu se apreciaza.
• Ganglionii limfatici regionali mariti, la palpare durerosi.
• Starea generala a bolnavului grava, febra 40grade C,
tahicardie 120-140 b/min. Apar devieri severe in tabloul
sanguin, semne avansate de intoxicare endogena.
112
 Diagnostic diferential:
• Determinarea flegmonului planseului bucal nu
prezinta mari dificultati
• Este necesar de diferentiat flegmonul banal de
F. putrid – necrotic al planseului bucal (angina
Ludvig)

113
 Tratament:
• Incizia se efectueaza exobucal, mai rational de folosit incizia
pielii in “forma de guler” de la unghi la unghi mandibular,
paralel cu marginea bazilara, mai jos cu 1,5 - 2 cm.
• Astfel de incizie da posibilitatea unui acces larg, complex,
cicatricea postoperatorie minimala si se observa doar la
ridicarea maxima a capului (dupa aplicarea obligatorie a
suturilor secundare).
• La deschidera F. se inciziaza pielea, tes. subcutan, muschii –
apoi bont (cu degetul) se deschid toate spatiile implicate.
• Plaga obligator se dreneaza.
• Tratament general complex, deseori in conditiile salii de
reanimare sau terapie intensiva. 114
115
116
117
118
 Flegmonul putrid – necrotic al
planseului bucal
• Spre deosebire de flegmoanele banale ale
planseului bucal, F. putrid – necrotic (anaerob)
sau angina Ludvig, se caracterizeaza prin
necroza tesuturilor, mai ales a tes. muscular si
lipsa maselor purulente, lichid lihoros, aparitia
bulelor gazoase si miros puternic fetid.
• Factorul predispozant in aparitia A. Ludvig este
micsorarea brusca a rezistentei organismului.

119
 Etiologia:

• Afectarea tesutului este provocata de infectia anaeroba.

• La insamintare, in culturi se depisteaza asociatii fuzo –
spirochetice, streptococul hemolitic, enterobacterii,
Pseudomona aerogenoses e.t.c.
• Focare de infectie sint: dintii cu gangrena pulpara, procese
inflamatorii ale paradontiului, mai rar inflamatii ale
amigdalelor, glandelor salivare, procese inflamatorii ale
oaselor maxilare si tes. moi.
• Toata flora microbiana implicata in proces este de o virulenta
majora.

120
 Patogenia:
• Preponderent, procesul se localizeaza in muschii
planseului bucal.
• Muschii devin duri (lemnosi), se ingroasa si apoi se
necrotizeaza. In interiorul lor apar bule gazoase cu un
miros brusc lihoros, fetid.
• In deosebi se afecteza m. milohioid.
• Toate tes. inconjuratoare sunt “uscate”, putin
singereaza la incizie.
• Tes. subcutan, ganglionii limfatici, glandele salivare
putin schimbate.
121
 Tabloul clinic:
• Simptomul caracteristic este prezenta unui infiltrat dur “lemnos” a tes . planseului
bucal cu tendinta de raspindire in tes. alaturate (cervicale).
• Starea generala grava, febra inalta cu frisoane, intoxicatie generala, insomnie,
inapetenta, cefalee, slabiciuni e.t.c.
• Limba ridicata, edematiata, marita in volum, care reda senzatia, ca nu incape in
cav. buc.
• Limba acoperita cu depuneri de culoare brun-inchise, uscata, putin mobila.
• Respiratia ingreunata, superficiala, tahipnee, din care cauza gura permanent
intredeschisa.
• Tes.moi ale fetei pale, cu aspect cianotic, din cav. buc. miros putrific (cacosmie ).
• Pozitia pacientului fortata –semisezinda.
• Vocea ragusita sau total absenta.
• In starile avansate, apar schimbari caracteristice gangrenei gazoase – “stelute de
bronz” a tesuturilor moi, reg.faciale, cervicale si cutiei toracice.
• In tabloul sanguin se determina leico si limfopenia, devierea brusca a formulei
leucocitare spre stinga, hemoglobina scazuta, VSH majorat pina la 60 – 70 mm/c.
122
 Evolutia:
• Mai des, procesul debuteaza din reg . submandibulara, apoi se
raspindeste rapid spre tot planseul bucal.
• La inceputul procesului toate manifestarile se dezvolta moderat,
febra nu depaseste 38 grade C, apoi tot piesajul clinic brusc se
inrautateste, toate manifestarile clinice progreseaza.
• Infiltratul rapid cuprinde tot planseul bucal si se raspindeste spre
git, febra atinge cifre maxime.
• Starea generala a bolnavului devine grava, transpiratie abundenta,
frisoane, constiinta neclara, delir, halucinatii, dereglari dispeptice,
tabloul de sepsis, insuficienta cardiaca.
• In urma acestor manifestari la sfirsitul primii saptamini, de la
debutul bolii poate surveni moartea.

123
 Tratament:
• Deschiderea larga a flegmonului prin incizie in forma de “guler” de la
unghi la unghi.
• Cu tel de actiune directa a Oxigenului asupra infectiei anaerobe, pe
larg se aplica imbibarea tes. cu sol. H2O2 -3 % sau sol. tari de
permanganat de K.
• Tratament complex intensiv (antibacterial, desensibilizant
dezintoxicativ, perfuzii de singe si derivatii lui, plasma sanguina e.t.c.)
• In mod obligator se administreaza ser antigangrenos, antistafilococic.
• Se indica bolnavilor oxigeno-terapia.
• Este necesara o ingrijire si supraveghere permanenta a bolnavilor in
conditiile salii de reanimare.
• In cazul aparitiei riscului de asfixie se efectuateaza traheotomia.

124
 Prognostic:
• In anii precedenti letalitatea cuprindea 40 -
70%.
• In prezent, in legatura cu marirea eficacitatii
diagnosticarii, tratamentului, masurilor
profilactice si metodelor moderne de
investigatie – pericolul de viata a bolnavilor s-a
micsorat cu mult.
• Insa exista cazuri cu sfirsit letal - 10% .

125
126
127
 A. si F. perimaxilare in
care procesul purulent se
raspindeste tangential

128
 A. si F. regiunii zigomatice (malare)

• Localizarea acestui A. sau F. corespunde

limitelor osului zigomatic.
• Se intilneste mai rar, preponderent la copii.

129
 Etiologia:
• Osteomielita maxilarului superior sau al osului
zigomatic (malar).
• Infectia deseori trece din reg. si spatiile
invecinate.
• In cazul traumatismelor, hematoamelor
supurate, plagilor.
• Sinusite de diversa origine.

130
 Tabloul clinic:
• Bolnavii prezinta plingeri la dureri in reg. zigomatica cu iradieri spre
reg. infraorbitala si temporala.
• In reg. zigomatica se observa hiperemia si edem pronuntat al tes. moi
cu raspindire spre tes. inconjuratoare.
• La palpare se determina un infiltrat dur, usor se apreciaza fluctuenta.
• Partea laterala a pleoapei inferioare edematiata si acopera aproape
total globul ocular.
• Edem si dureri se determina si endobucal, vestibular pe partea
afectata.
• Mucoasa la nivelul dintilor laterali hiperemiata, deschiderea cavitatii
bucale limitata ca rezultat al excitarii m.maseter in reg. inserarii lui
de arcada zigomatica.

131
 Evolutia:
• In cele mai dese cazuri este satisfacatoare, cu
febra nemajorata.
• Deseori A. sau F. reg. zigomatice se poate
eruda (deschide) sinestatator in reg. marginii
laterale a orbitei.

132
 Tratament:
• Incizia se efectuiaza in reg. bombarii maxime a
infiltratului, sau la limita lui inferioara p/u
drenarea mai eficienta.
• Se indica tratament general conform
indicatiilor si starii bolnavului.

133
 Abcese si flegmoane ale limbii
Deosebim trei localizari ale procesului purulent
al limbii:
1. corpul limbii, de obicei superficial
2. portiunile inferioare ale limbii
3. radacina limbii
Prima forma deseori poarta caracter de
abces.

134
 Etiologia:
• Traumatismul limbii cu dintii sau proteze
dentare.
• Traumatism cu diversi corpi staini.
• In cazul stomatitelor ulceroase.
• In urma suprainfectarii tumorilor limbii.
• Ca urmare a suprainfectarii diferitor forme de
glosite e.t.c.

135
 Tabloul clinic:
• Dureri puternice, limitarea miscarilor limbii.
• Gura intredeschisa, din cavitatea bucala se elimina saliva cu
continut viscos, care provoaca bolnavului incomoditati.
• Limba ingrosata, acoperita cu depuneri fibrinoase, localizata
intre dinti.
• Fonatia dereglata pina la neinteleasa, in legatura cu ce
bolnavii isi expun plingerile deseori in forma scrisa, devin
nervosi, excitati, agresivi.
• Respiratia si deglutitia dereglate.
• Bolnavul nelinistit, pupilele dilatate, pielea fetii usor cianotica.

136
• endobucal: limba edematiata, cu greu incape in gura, hiperemiata, cu
amprente adinci dentare pe partile ei laterale, total acoperita cu depuneri brun
– surii, limitata in miscari.
• Daca procesul este localizat in portiunile superioare ale limbii, se poate
observa focarul, care este raspindit pe o singura parte.
• Palparea este dureroasa, fluctuenta se determina in abcese superficiale.
• Starea generala a b-lui de gravitate medie.
• La raspindirea procesului inflamator in portiunea inferioara a limbii, tabloul
clinic poarta caracter de flegmon difuz cu starea generala grava.
• In acest caz focarul se plaseaza sublingual si cuprinde tes. moi ale planseului
bucal.
• In deosebi grav, cu risc major de asfixie, decurge flegmonul radacinii limbii.
• Focarul in acest caz se raspindeste profund, implicind in proces si portiunea
superioara a faringelui cit si tes. planseului bucal.
• Corpul si virful limbii obiectiv putin schimbate, insa radacina limbii brusc
ingrosata, dura, de aceea este greu de determinat localizarea procesului
(focarului) purulent.
• In unele cazuri fluctuenta se determina exobucal: din reg. submentoniera.
• In toate A. si F. limbii ganglionii limfatici submentonieri si submandibulari sint
mariti si dolori, imobili. 137
 Tratament:
• Inciziile, de obicei, se efectuiaza in limitele
fluctuatiei determinate, paralel cu axul
longitudinal al limbii.
• In cazurile avansate se recurge la incizii
exobucale, din reg. submentoniera (aceasta cale
este mai dificila si complicata)
• Plaga postoperatorie cit exo- atit si endobucala,
obligator larg se deschide si se dreneaza.
• Tratament general si local intensiv, complex.
138
 A. si F. regiunii retromandibulare
Localizarea:
• Topografia acestei reg. corespunde cu
topografia glandei parotide.
• Aici trece n. facial, a. carotida externa si vene
magistrale multiple si se localizeaza ganglioni
limfatici si tes. adipos subcutan.

139
 Etiologia:
• Focarele cronice inflamatorii de la molarii inferiori,
preponderent molarul trei.
• Osteomielita mandibulei.
• Infectia in reg. retromandibulara poate patrunde si din alte
spatii a reg. OMF, unde este prezent focar purulent de diversa
origine:
- Otogena (otite medii si profunde).
- Stiloidite, mastoidite.
- Adenite, parotidite.
- Furuncule, carbuncule, flebite, tromboflebite.
- Diverse traume, tumori e.t.c.

140
 Tabloul clinic:
• Dureri retro- mandibulare, dureri la deglutitie cu iradiere in ureche si reg.
cervicala.
• Limitarea deschiderii cav. bucale (trism).
• Dereglare auzului.
• Se determina palpator un infiltrat dureros intre ungiul mandibulei si procesul
stiloid, ductul auditiv extern ingustat, lobulul pavilionului auricular deformat.
• Edemul se raspindeste spre tes. moi inconjuratoare
• La palpare un infiltrat dur , dureros cu aprecierea fluctuatiei in centru.
• Miscarile cervicale limitate, vocea ragusita, pozitie fortata a capului.
• Ganglionii limfatici cervicali mariti ,duri la palpare, dolori.
• Starea generala al b-lui de gravitate medie sau grava, febra pina la 39c si mai
mult, insomnie ,inapetenta, semne clinice de toxicitate.
• Devieri considerabile in formula sanguina.

141
 Diagnostic diferential:

• Parotidita acuta purulenta, (in cazul carea din

ductul excretor se elimina puroi)
• Adenoflegmonul cervical lateral
• Adenite acute seroase, purulente
• osteomielita de ram mandibular
• Tumori cu suprainfectare
• Traume e.t.c.
142
 Tratament:
• Se recomanda diverse incizii:
- Vertical - posterior de ramul ascendent
mandibular in limitele pielei si fasciei;
- Incizia ce ocoleste unghiul mandibular sau
lobulului pavilionului auricular si e.t.c.
- Plaga ca de obicei se dreneaza.

143
144
145
146
 Abcesul si flegmonul orbitei
• Sub acest aspect se subintelege procesul
inflamator acut purulent al tesutului adipos
orbitar.

147
 Etiologia:
• In cazul osteomielitei maxilare cu implicarea in
proces a marginei infraorbitale (mai des se
intilneste la copii, in casul osteomielitei
hematogene , sau tromboflebitelor venelor
orbitei). Aceste cazuri se considera A. si F . primare
a reg . orbitare.
• In restul cazurilor puroiul patrunde in cav. orbitara
din spatiul fosei pterigo-palatine, spatiului
infratemporal ,sinusul maxilar ( A. si F. secundare )

148
 Tabloul clinic:
• Cefalee pronuntata ; dureri reg. orbitei in deosebi la miscarea
globului ocular; diplopie.
• Exoftalm , care usor se observa la examen obiectiv al b –lui.
• Pleoapele edematiate , se determina chemoza (edem
pronuntat al plicii conjunctivale )
• Palparea pe globul ocular brusc dolora.
• Miscarile globului ocular limitate.
• Starea generala a b –lui de gravitate medie , febra majorata
• Schimbarile sanguine , caracteristice procesului purulent acut.

149
 Evolutia:
• Mai rapid se dezvolta A si F primare ale orbitei.
• Simptomatica A si F secundare ale orbitei se dezvolta
si progreseaza lent.
• In evolutia flegmonului orbitei se pot dezvolta
complicatii foarte severe ,ca patrunderea puroiului in
cav. cerebrala pe traectului n. optic prin sutura
orbitala superioara cu consecinte periculoase p/u viata
b – lui :( flebite, tromboflebite; meningoencefalite,
sepsis, septicopiemii, sinus –trombos, abces
cerebral,pierderea partiala sau totala a vazlui e.t.c)

150
 Diagnosticul diferential:
• Se diferenciaza flegmonul orbital cu
schimbarile anologice a globului ocular in
cazul tumorilor maligne ale maxilarului
superior si spatiului retro-bulbar.

151
 Tratament:
• Incizia se efectuiaza pe marginea inferioara-laterala a orbitei
si bont tinind contact cu osul, se patrunde in cav. orbitala.
• In cazurile cind procesul purulent este localizat profund, unii
autori recomanda drenarea focarului prin acces endobucal:
perforind peretele anterior al sinusului maxilar si peretele
inferior al orbitei cu drenarea ultimei.
• Aceasta cale este mai rationala mai ales in cazurile ,cind
procesul a fost provocat de sinusita purulenta maxilara.
• In cazul cind in proces sunt implicate si alte spatii alaturate ,
deschiderea si drenarea lor se efectuiaza endo si exobucal.
• Obligatoriu se indica tratament general intensiv, simptomatic.

152
153
 A si F. ale spatiului temporal
• Localizare:
- In limitele m. temporal , care in rindul sau poate fi :
1. A si F superficial , cind focarul purulent se stabileste intre
piele si aponeuroza m. temporal
2. Mediu –cind puroiul se localizeaza intre aponeuroza si
muschi.
3. Profund –cind puroiul se acumuleaza intre muschi si osul
temporal.
4. Forma difuza – cind in proces se implica si multitudenea
de tes. moi ce inconjoara reg. temporala

154
 Etiologia:
• Mai des se intilneste forma secundara al A si F.
temporal , in urma difuzarii puroiului din reg.
infratemporala, fosei pterigo-palatine, jugale
e.t.c.
• A si F primar temporal debuteaza mai des in
urma furunculelor; carbunculelor; traumelor;
infectiilor specifice (actinomicoza, tuberculoza,
sifilisul) , dar spre deosebire se intilnesc mai
rar.
155
 Tabloul clinic:
• Bolnavul prezinta plingeri la dureri si edem a reg. temporale, cefalee, febra
• Asimetria fetei prezenta din cauza edemului reg. temporale cu raspindire spre
reg. parotido –maseterica si chiar in reg. submandibulara.
• Pielea reg. este hiperemiata, edematiata, pastoasa
• La nivelul arcului zigomatic se observa o infundare a tes.moi, ce reda delimitarea
edemului hemifacial in doua portiuni – asa numitul simptom “ciasului de nisip “
• In afara de reg. temporala, edemul colateral al tes. moi se poate raspindi si
superior spre reg. parietala, frontala si orbitala.
• Pleoapele pe partea afectata sunt edematiate , hiperemiate, fisura orbitala
ingustata.
• Limitarea deschiderii cav. bucale pina la trism de gr. 1 -2 si chiar 3.
• Palparea este brusc dolora.
• Se determina o tensiune marita a tesuturilor , in deosebi in cazul flegmonelor cu
localizare medie sau profunda a focarului purulent si din acest fapt este greu de
apreciat fluctuatia
• Starea generala se apreciaza ca grav – medie cu toate semnele clinic
caracteristice proceselor septice.
156
 Diagnostic:
• Pentru determinarea prezentei puroiului , ce
deseori este dificil de apreciat palpator , se
efectuiaza – punctia.
• In cazul suspectarii osteomielitei os. temporal
se indica examenul renghenologic.
• Diagnosticul final se stabileste totusi numai in
baza datelor subiective , obiective si
paraclinice.

157
 Tratament:
• Inciziile se efectuiaza exobucal tinind cont de topografia ramurilor
n. facial si a. temporala superficiala.
• Tes. profunde se separa in mod bond.
• Unimomentan, dupa indicatii, se deschid si se dreneaza toate
focarele primare , reg. :(infratemporala , pterigo-palatina , jugala,
parotido –maseterica , submaseterina submandibulara e.t.c. ).
• In cazul F. avansate ,raspindite in urma declansarii din spatiul
infratemporal se poate limita cu deschiderea si drenarea
endobucala , prin efectuarea inciziei posterior de tuberozitatea
maxilara , in acelas timp drenind si spatiul temporal ( endo sau
exobucal ).

158
159
 Tratamentul complex al b-lor :
Tratamentul complex al A. si F. include 2
compartimente de baza :
1. Interventia chirurgicala cu o conduita activa
in tratamentul local al plagii postoperatorii.
2. Terapia intensiva adecvata polivalenta.

160
 Metode de explorare:
• Examinarea clinica include:
- acuzele bolnavului
-an. Morbis
-an. Vitae
- aprecierea starii generale prin examen obiectiv al b-lui ( culoarea tegumentelor,
frecventa respiratiei, frecv. PS., T/A, palparea si auscultatia e.t.c )
- aprecierea st. local pre si intraoperator si deasemenea in dinamica, pe parcursul
plagii postoperatorii ce include:
- examen vizual
-palparea
- auscultatia
- punctia focarului la necesitate cu substante colorante (sol. Verde de
briliant)
- intraoperator exploararea manuala a cavitatii flegmonului.

161
 Examenul paraclinic include:
1. Investigatii obligatorii :
• An.generala a singelui
• - # - a urinei.
• An. biochimica a singelui
• Aprecierea glucozei in singe
• Analiza electrolitilor in ser
• Examinarea bilantului acido – bazic
• ECG, metode microbiologice de explorare
2.Investigatii selective ( la necesitate ):
• R –O”;
• R –O” cutiei toracice;
• Ortopantomograma
• USG , T/C ; R /M.

162
 P/u determinarea gradului de intoxicare
endogena se efectuiaza urmatoarele investigatii:
1. Nivelul seric al oligopeptidelor mezomoleculare.
2. Indecele leucocitar de intoxicare Kalf –Kalif, se
determina la internare si in dinamica (la 10 -12 zi
dupa operatie )
3. Nivelul seric al produselor finale ale
metabolismului ( cum ar fi bilirubina ,urea
creatinina)
4. Nivelul seric al urmatoarelor enzime: ( AST ; ALT;
fosfataza alcalina ).
163
Ex. microbiologic complex include:
• Microscopia materialului nativ cu coloratia
Gram
• Aprecierea calitativa si cantitativa a
microflorei continutului din focar si zona
limitrofa.
• Apreciera cantitativa a microflorei plagii
postoperatorii in dinamica.

164
 Factori endo si exogeni in declansarea si evolutia
sindromului septic. ( R. Bone – 1990)
• Printre acesti factori pot fi mentionati:
1. Virsta inaintata a pacientilor
2. Adresarea tirzie la medic
3. Acordarea tratamentului neadecvat
4. Patologii concomitente regionale
5. Patologii concomitente cu rezonanta sistemica:
• Diabet zaharat
• Ateroscleroza
• Ciroza hepatica
• Colagenoze
• Stari imuno – deficitare
• Procese neoplastice distantate
• Insuficienta cronica de organe sau sisteme de organe
• Obezitate , e.t.c.

165
 Esenta si compartimentele tratamentului
chirurgical :
• Interventia chirurgicala la b-vii cu A si F. se efectuiaza in mod
urgent, dupa o pregatire de scurta durata ( 2- 3 ore)
preoperatorie, cu scop de corejare flagrante ale homeostazei.
• Radicalizmul interventiei chirurgicale in caz de A,F banale
consta in deschiderea si drenarea adecvata a focarelor.
• In F anaerobe sub sensul de radicalizm chirurgical se
subintelege deschiderea larga cu evacuarea continutului
flegmonului si necrectomia maxim posibila a tes. necrotizate ,
asociata cu o sanare si drenare adecvata a plagii postoperatorii.
• In cazul F. expansive operatia radicala include efectuarea
inciziilor de baraj in limitele tes. vizibil sanatoase.

166
Succesul rezultatelor tratamentului depinde
de:
• Conduita activa in tratamentul local a plagilor
postoperatorii.
• Stagnarea expansiunii procesului supurativ.
• Cuparea proceselor distructive in 1 faza a
supuratiei.
• Stimularea proceselor de regenerare in faza 2
si 3 ale evolutiei plagii.

167
p/u drenarea activa a plagii postoperatorii:
se utilizeaza un sistem combinat de drenare activa , care include
urmatoarele componente:
• Lavaj continuu cu sol. antiseptice si ung. policomponenti
hidrofili, lechifianti termic.
• Tamponarea flaxa a cav. cu material de pansament hidroscopic
( mese de tifon) , care se imbiba cu sol. antiseptice si ung.
policomponente hidrofile.
• Colectarea si inlaturarea exudatului si tes. necrotice printr-un
sistem de aspiratie.
• Lavajul continuu cu colectarea si inlaturarea exudatului din ,se
efectuiaza prin intermedul tubului (tuburilor) de polivenilclorid.

168
 Esenta metodei:
sistemul de drenare trebue sa corespunda
urmatoarelor cerinte:
1. Sa asigure drenarea efectiva a cavitatii supurate.
2. Sa posede capacitati minime de iritare a plagii.
3. Sa nu limiteze libertatea miscarilor b – lui.
4. Sa fie simplu in utilizare, sa usureze considerabil
conduita in perioada postoperatorie.

169
 Remedii aplicate in lavajul continuu al
plagilor:
se utilizeaza urmatoarele remedii:
1. sol. antiseptice:
• Sol. Diluata 0,5% de permanganat de Ka.
• Sol. 3% de H2O2.
• Sol. 0,02% (1:5000) furacilina.
• Sol. 10% NACl.
• Sol. 10% Dimexid.
• Sol. 1% Dioxidina
• Sol. 0,05% Clorhexidina
• Sol. 0,05% Ghexicon ,e.t.c.
2. Unguente policomponente hidrofile lichefiate:
• Levomicoli
• Dioxicoli
• Levazini
3. In scopul stimularii proceselor de regenerare in fazele 2 si 3 ale procesului supurativ se utilizeaza ung. ca :
• Ung. Salcoseril
• Ung. Actoveghin
• Ung.curiozin.

170
 Tactica chirurgicala in A si F reg. OMF:
• Interventii chirurgicale urgente cu deschiderea si
evacuarea continutului flegmonului.
• Necrectomia
• Suturarea primara a plagilor
• Incizii de baraj (F. anaerobe si extinse)
• Aplicarea sistemului de drenare pasiva
• Aplicarea sistemului complex de drenare (sistemul de
drenare cu lavaj combinat se aplica zilnic, dupa fiecare
pansament, pe parcursul curatirii plagii de tes. necrotic)
• Aplicarea suturilor secundare.

171
 Algoritmul tratamentului chirurgical :
Faza 1
Interventie chirurgicala urgenta:
• Deschiderea flegmonului
• Evacuarea continutului
• Revizia si debredarea manuala a F.
• Necrectomia
• Sanarea cavitatii reziduale
• Drenarea
Evolutie: favorabila; nefavorabila.
Faza 2
pansamente cu ung. polivalente hidrofile.
Evolutie: favorabila; nefavorabila.
faza 3
Rezolvarea defectului de tes. (postnecrectomic)
• Remedii ce stimulueaza cicatrizarea
• Suturi secundare.

172
 Esenta si compartimentele terapiei
intensive :
principala discutie in profilaxia sindromului
multidisfunctional de organe la b – vii cu stari septice grave cu
factori de risc, este terapia intensiva, incepind cu primele ore
de internare.
in ultimii ani in literatura e aprobata problema terapiei
intensive complexe, orientata spre mentinerea activitatii vitale
a celor mai princilale si mai des afectate organe si sisteme.
Luind in consideratie starea grava a b – lor si informatia
insuficienta ,in primele ore de tratament , e necesar de inceput
cu terapia de sindrom si apoi dupa datele functionale si
rezultatele investigatiilor, se trece la terapia etiotropa.

173
 Tratamentul intensiv constitue 3
compartimente:
1. Tratament etiologic, care i-a in consideratie si
factorii de risc.
2. Tratamentul farmacologic patogenic , care
vizeaza stoparea scaderii perturbarilor
plazmare si celulare.
3. Tratamentul simptomatic si suportul
activitatii vitale a organelor cu insuficienta
functionala.

174
E necesar obligator respectarea urmatoarelor
momente:
• Tratamentul rapid al infectiei severe si a starii de soc cu corectarea
exacta a volemiei.
• Monitorizarea de presiune capilara pulmonara.
• Combaterea hipotensiunilor indelungate cu mentinerea perfuziei
adecvate a organelor vitale.
• Asigurarea aportului necesar de oxigen la tesuturi
• Prevenirea si corectarea optima a devierilor metabolice.
• Antibioticoterapia tintita in doze eficiente.
• Profilaxia, diagnosticarea si tratamentul adecvat a patologiilor
organice pasagere
• Suspendarea utilizarii medicamentelor cu toxicitate inalta asupra
organelor afectate

175
 Strategia chimio – terapeutica
antimicrobiana:
in F. este determinata de :
• Forma clinica a F.
• Probabilitatea asociatiei microbiane cauzale.
• Sensibilitatea asoc. microb. la preparatele antimicrobiene.
• Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului.
• Starea functionala a sistemului de crupare (rinichi, ficat,
pulmoni, e.t.c.)
• Farmacocinetica preparatelor utilizate antimicrobiene.
• Pronosticul schimbarii schemei ChTA, la necesitate.
• Rationalitatea raportului cost/efect.

176
 Cerintele catre ChTA:
Dupa K. Hell (1991)
1. Spectru larg de actiune antimicrobiana.
2. Efect bactericid obligatoriu.
3. Eficacitatea inalta, confirmata clinic.
4. Lipsa prejudiciilor aduse macroorganismului
la utilizare de lunga durata.
5. Posibilitatea administrarii pe cale
parenterala.
177
In baza investigatiilor actuale si cerintelor inaintate
s-a eleborat urmatoarele scheme de ChTA:
A. Schema tricomponenta:
a) 1.preparate din gr. B-lactaminelor (penicilinei)
2. aminoglicozide de generatia 3-a.
3. preparate cu efect antibactericid
(metranidazol; clindamicin)
b) 1. cefalosporine de gener. 1 ori 2.
(cefazolin; cefuroxim; cefoxitin)
2. ftorchinalone
(ciprofloxacin; oflaxacin)
3. - # - ( metronidazol; clindomicin)
178
 B. Schema bicomponenta:
1. Cefalosporine de gener. 3:

( cefatoxim;cefoperazon;ceftriaxon;ceftazidim)
2.Preparate cu efect antibactericid
( metronidazol ; clindomicin)

C. Schema monocomponenta
eficacitatea inalta in combaterea asociatiilor microbiene in conditii
aerobe cit si anaerobe se recomanda:
• amoxiclavul
• Impienamul (tienam )
• Administrarea si dozarea remediilor administrate se individualizeaza de la
caz la caz , preferinduse calea i/v.

179
 Corectia ChTA necesita in:
1. Lipsa eficacitatii clinice peste 48 – 72 ore , la
administrarea ChTA in doze optime.
2. In cazul reactiilor adverse.
3. Riscul toxicitatii potentiale a ChTA
(declansarea sindromului disfunctiilor
multiple organice )

180
 In scopul prevenirii suprainfectiei fungice:
se utilizeaza preparatele antimicotice:
• Nistatina ori intracanazol per/os in doze terapeutice.
• Fluconazolul 400 mg/zi – i/v.
• Flucoral 1 -2 tab. la cura de tratament
tot aici necesita de numit si gr. de preparate indicate in tratam.
complex antiinflamator:
• Prep. Antiinflamatoare
• Desensibilizante
• Antihistaminice
• Analgezice
• Vit. si microelemente
• Metodele fizioterapeutice e.t.c.

181
 Tratamentul sindromului de intoxicatie
endogena:
aparitia si evolutia acestui sindrom este un
proces complex, la care participa:
1. Toxinele si produsele de degradare bacteriana.
2. Citochinele proinflamatorii ; ( b- endorfinele,
metabolitii acidului arahidonic, cascada
mediatorilor raspunsului inflamator sistemic, a
complementului si cuagularii ).
3. Sistemului monocit – macrofag activat,
polinuclearele neutrofile.
182
 In urma acestor procese au loc:
• Dezechilibrari energetice
• Dereglari microcirculatorii
• Hipoxie
• Crestera produsilor toxici intermediari a
metabolismului dereglat, care suprasolicita
sistemul biologic de detoxifiere si excretie.
scopul principal a detoxifierei constain;
• Scaderea concentratiei substantelor toxice in
mediile lichide si tesuturi.
183
 Medodele utilizate in tratamentul SIE le putem diviza in:
( intracorporale; extracorporale.)

1. Metode extracorporale:
• Hemosorbtie
• Iradierea singelui cu raze ultraviolete
• Oxigenarea hiperbara
2. Metode intracorporale includ:
• Enterosorbtia
• Hemotransfuziile
• Hemodilutia
• Diureza fortata
184
 Perfuzia:
perfuzia este regula aproape absoluta in terapia
intensiva, refacerea volemiei se obtine prin
administrarea urmatoarelor tipuri de sol.:
1. Sol. echilibrate de electroliti ca:
(Ringher; Hartman sau NaCl 0,9% )
2. sol. coloidale sintetice ca dextranii; derivati de
gelatina, amidon.
3. sol. coloidale naturale
( albumina umana, plasma si derivatii de plasma)
185
 Alimentatia parenterala:
Alimentatia parenterala este cea mai complexa forma a terapiei
intensive, se utilizeaza:
• In cazul imposibilitatii alimentatiei pe cale naturala ( stari comatoase ).
• In cazul diverselor reactii catabolice a metabolismului cu dereglarea
digestiei
• Cind alimentatia pe cale enterala nu acopera necesitatile organismului

Principiul alimentatiei parenterale are scop:

• Asigurarea tuturor necesitatilor hidrice, electrolitice, nutritiv calorice si
plastice, de vitamine si oligoelemente prin perfuzie i/v.

186
 Rezumat si concluzii :
• A si F. se declanseaza pe fondalul unui statut premorbid compromis
(virsta, patologie somatica cu rezonanta sistemica, patologia org.
regionale) , care in mare masura si determina f-ma anaeroba a F.
• A. si F. atit banala si anaeroba in majoritatea covirsitoare a caz., este
provocata de asoc. microb-ne, in care flora anaeroba are o
reprezentare impunatoare peste 89%.
• Letalitatea inalta este determinata de insuficienta multipla de organe
– rezultat al intoxicatiei septice si al decompensarii maladiei somatice
preexistente ( diabet zafarat, boala aterosclerotica, ciroza hepatica
e.t.c. )
• Tactica chirurgicala complexa propusa permite ameliorarea
rezultatului tratam. si scaderea letalitatii.

187
 Indrumari:
• Pacientii cu F., aflindu-se intr-o stare de intoxicatie endogena severa,
necesita o terapie intesiva complexa si multicomponenta.
• Acesti b –vi trebue tratati in conditiile sect. de reanimare, sub o
monitorizare permanenta a indicilor homeostazei.
• Doar o tactica corecta chirurgicala, in concordanta cu o terapie intensiva
de dezintoxicare rationala pot da sanse pacientului la supravetuire.
• p/u a pretinde la succes in tratam. complex, interventie chirurgicala
oportuna si adecvata , necesita o asociere cu o terapie rationala
antimicrobiana, care se impune in mod obligator.
• Este indiscutabil faptul, p/u a petrece o terapie si interv. chirurgicala
adecvata incadrul unei interventii chirurg. Severe asa ca F. reg. OMF si
cervicale, se cere de la clinicist un volum vast de cunostinte teoretice si o
anumita experienta practica.

188