Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Victor Gomoiu
Definiie
Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic,
afeciuni autoimune i tulburri de metabolism, caracterizat prin grade variate de necroz hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau a celulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibroz i/sau ciroz
Scurt istoric
1939 Iversen i Roholm: introduce PBH >1940-1945 - coala medical german: hepatita
hepatita cronic persistent / activ / lobular (asociaz procesele necroinflamatorii + consecinele evolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz) Angeles = clasificare etiologic + stadializare
Hepatite cronice virale Hepatita cronic viral cu VHB Hepatita cronic viral cu VHB + VHD Hepatita cronic viral cu VHC Hepatita cronic viral cu VHG? Hepatita autoimun Hepatita cronic medicamentoas
2. 3.
4.
5. 6.
Hepatita cronic D este foarte rar la copii Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n perioada perinatal Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea fa VHC
2.
Virusurile nonhepatotrope
Virusurile herpetice
CMV VHS ( herpes simplex) VEB Virusul Varicelozosterian Herpes virus 6
Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie Adenovirusuri Parvovirus B19 Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian Virusurile papiloma HIV
Hepatita cronic B
Problem de sntate public mondial:
Hepatita cronic B
Infecia cronic cu VHB dobndit
evolua spre:
Hepatit cronic Ciroz Cancer hepatic
la copii
n copilrie poate
la aduli
Hepatita cronic B
Calea de transmitere:
Bolnav contagios
Acut = autolimitat Fulminant (IHA n primele 8 spt dup simptome initiale) Cronic
VHB:
Nu este un virus direct citopatic Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipul raspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care poseda antigene de suprafata straine
Necroza persistent a unui numr hepatocite Hepatita cronic Replicare virala persistenta
VHB:
Virus cu ADN, parial dublu catenar Virion (particula Dane) - Parte infectant= core (miez) - Inveli viral = nucleocapsida Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs
ADN-polimeraza:
Enzim necesar replicrii virale Catalizeaz producia de ADN Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cu gravitatea bolii
Ag HBc
Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos): PBH imunofluorescen Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu rol n eliminarea VHB Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatitei constituie singurul indiciu al infeciei cu HBV
Ac-HBc = IgM IgM titru crescut = infecie acut IgM titru sczut = infecie cronic
Ag HBe:
Apare aproape simultan cu Ag HBc Polipeptid de clivaj al Ag HBc Nucleu i citoplasma hepatocitelor plasm persistena >3 luni crescut de cronicizare Marker al replicrii virale nalt infeciozitate secretat n risc
Clearence-ul imun:
Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent, sczut) + Rspuns imun fa de VHB cresterea transaminazelor Leziuni inflamatorii = PBH prezente
replicarea viral
Moderat
echilibru ntre
rspunsul imun
Replicare joas
tratament ineficace
Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe + 4 Scderea viremiei < 10 copii/ml (10 000 copii/ml) Normalizarea transaminazelor Ameliorarea PBH
Infecia cu VHB determin 4 forme de boal: Infecia clinic acut (simptomatic) 30-40% Infecia subclinic acut (asimptomatic) 6070% Hepatita fulminant Hepatita cronic 6-10%
Markerii serologici stabilesc: Diagnosticul etiologic Caracterul acut/cronic al infeciei Monitorizarea terapeutic Vindecarea
Ag HBs:
Marker iniial al infeciei cu VHB Se menine > 6 luni n infecia cronic Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs = remisiune de lung durat
Ag HBs
absent= vindecare i postvaccinal
Ac HBs
prezenti = vindecare i postvaccinal
Ag HBe:
Marker al replicrii i infeciozitii Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii sunt tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN-HBV
Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenat de: Vrsta (redus <3 ani, datorit imunotoleranei) Existena mamelor Ag HBs pozitive transmitere perinatal / infecie precoce toleran imun ndelungat Imunocompetena gazdei
Anti- HBc:
Markerii infeciei acute / replicrii virale
Ac anti HBc IgM sunt abseni la:
- Purttori - Vindecare - Vaccinare
Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale Gradarea activitii necroinflamatorii Stadializarea fibrozei Monitorizare terapeutic
Persistent
prognostic bun
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau coinfecia cu VHD
5-10% = reactivarea Ag HBe
Imunoprofilaxia
Diminua transmiterea perinatala i orizontala Scadere prevalenei Ag HBs Reduce frecvena cancerului hepatic 1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni) eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBs negative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare - ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B
Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrarea unei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n primele 24 ore dup natere
Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir) Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi priz unica, timp de 1 an
Indicaii: Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP crecute i viremie timp de peste 3 luni Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice HBV Copiii <2 ani cu hepatita cu VHB i hepatita colestatica fibrozanta
Se recomand Adefovir
Terapii combinate
IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l + Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni
eficacitate similar interferonului izolat
VHC:
Heterogen dpv genetic 6 genotipuri majore cu multiple subtipuri distribuie geografic diferit Simmonds:
Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k Tipul 5: 1 subtip: 5a Tipul 6: extrem de heterogen
VHC:
170 milioane persoane/glob infectate ( 3%)
prevalena ac-VHC la copii 0,2-1% Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB
Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec) Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani) Cancer hepatic n 30% din cazuri n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul fibrozei ! )
Calea de transmitere
Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei) Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie) Toxicomani, calea sexuala Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala) Transplant de organe
Perinatal: n timpul nasterii (Vertical) Risc crescut -> viremie materna > 106 UI/ml Viremia ARN-VHC la varsta de 6 luni Ac anti VHC la varsta de 18 luni Cezariana? Alaptarea nu este contraindicat 50% nn elimin spontan VHC (<2 ani)
Factori agravanti:
Coinfecia HIV/VHB Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj) Obezitatea, alcoolul, drogurile
Titrul ARN-VHC > 10 6 copii/ml: leziuni histologice + < 10 5 copii/ml: PBH = N Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral
cronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune = generat de insuficiena funcional a celulelor dendritice circulante, prezentatoare de antigen, care determin o sintez insuficient de IFN n hepatocitele infectate
Manifestri extradigestive:
1. Crioglobulinemie mixt;
2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;
3. Lichen plan;
4. Porfirie cutanata tarda; 5. Poliarterita nodoas; 6. Tiroidita / hepatita autoimun; 7. Purpura trombocitopenic
interfa )
Diagnosticul serologic
Screeningul serologic anticorpii anti VHC (marker serologic) HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale
Fibroz 0-1
Scor Ishak Activitate necroinflamatorie < 6 Hepatita cronic moderat / sever Fibroz 3-4 Scor Ishak Activitate necroinflamatorie > 6
Tratament
Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCV cu VHC Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei O proporie important dintre copiii infectai la natere dezvolt infecie cronic Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepatice semnificative n perioada adult Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor: Durata scurt a infeciei Vrsta mic Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic favorabil
Tratament
Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) + Ribavirin Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%
Tratament
Factorii predictivi favorabili:
Nivelele sczute ale ARN-HCV Orice genotip HCV (exceptnd tipul1) Vrsta mic Absena cirozei
Coinfecia VHD:
Tablou clinic de hepatit acut Potenial crescut de hepatit fulminant Supravieuitorii potenial crescut de ciroz
2.
Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infecii cu VHB evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani
Fr semne particulare clinice PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii severe Imunohistochimia Ag- VHD (delta) Potenial oncogen crescut
Hepatita cu CMV
CMV:
Familia herpesvirusurilor (ADN)
Imunocompeteni + imunocompromii Replicare n hepatocite + colangiocite La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr mononucleozic Incubaie 3-12 sapt Febr, adenopatie, HM/HSM, icter Ganciclovir / Foscarnet Stare de laten la gazdele normale
Reactivare la imunocompromii
Hepatita cu VEB
VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)
Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi la
vrsta adult VCM
Hepatita autoimun
= Hepatit cronic cu durat > 6 luni caracterizat prin
asocierea:
PBH infiltrat celular mononuclear dens al spaiilor porte Alte manifestri autoimune Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ (Ig G > 30%)
specifici hepatici autoanticorpi tisulari nespecifici In absena unei etiologii cunoscute
Hepatita autoimun
3 patternuri clinice de boal :
1. HAI tip 1:
Forma clasic /lupoid 80% n SUA Autoanticorpi: ANA = 60-70% SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted) 2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani Debut acut ciroz 25% + alte boli autoimune: Tiroidita, Artrita reumatoid Rectocolita ulcerohemoragic Sinovita, DZ insulinodependent Sindrom nefrotic
Hepatita autoimun
2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)
Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani Mai agresiv ciroz 80% din cazuri Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison Virusul hepatitic C = rol etiologic HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1) HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitate indusa viral
Hepatita autoimun
3. HAI tip 3:
Mai frecvent la ntre 30-50 ani Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA) Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP) Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2) asociaza alte boli autoimune
Hepatita autoimun
Debut:
Insidios hepatitelor acute virale 30% - ciroz Semne de boli autoimune extrahepatice
Transaminaze Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL) Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie Timp protrombin prelungit Crioglobuline
Biochimic:
Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina Steatonecroza Amiodarona Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic, Eritromicina, HIN, Ciclosporina, Aspirina, etc