Pneumonii

= boli pulmonare inflamatorii acute,de etiologie foarte diversa,caracterizate prin alveolita exsudativa si/sau infiltrat inflamator interstitial -pneumonie lobara->procesul inflamator are localizare lobara sau segmentara -bronhopneumonie->pneumonie lobulara in care procesul inflamator cuprinde usu.mai multi lobuli si bronsiolele aferente,procesul patologic evoluand in multiple stadii de evolutie diferite -pneumonie interstitiala->leziunea inflamatorie este dispusa interstitial,peribronhovascular,fara excluderea unei participari alveolare -clasificare: 1. pneumonii bacteriene->pneumococ;stafilococ; lebsiella pneumoniae;!aemophilus influenzae; "egionella pneumophila #. pneumonii virale->virusuri gripale si paragripale;varicela;ru$eola;adenovirusuri;enterovirusuri %. pneumonii determinate de &hlamidii->&hlamidia psittaci;&hlamidia trachomatis '. pneumonii determinate de (ic)etsii->&oxiella burnetti *febra +, -. pneumonii determinate de ./coplasme->./coplasma pneumoniae 0. pneumonii fungice->actinomicoza;aspergiloza;histoplasmoza;candidoza 1. pneumonii determinate de protozoare->pneumoc/stis carinii 2. pneumonii neinfectioase->pneumonii prin aspiratie;pneumonii toxice;pneumonia lipoidica; pneumonia prin iradiere -patogenie: 1. pneumonii primare->se produc la persoane aparent sanatoase;de tip lobar sau infiltrativ nesistematizat #. pneumonii secundare->complicatii ale unor boli pulmonare preexistente,complicatii ale unor infectii virale respiratorii sau apar pe fondul unor stari patologice care genereaza conditii locale de dezvoltare a pneumoniei %. pneumonii metastatice->infectia se produce pe cale hematogena in cursul bacteriemiilor repetate sau al septicemiilor;usu.au tablou clinic de bronhopneumonie si se complica cu empiem pleural -patrunderea agentului patogen se face usu.pe cale bronhogena*inhalatorie, dar se poate face si pe cale hematogena sau prin contiguitate -plamanul prezinta numeroase bariere de aparare care pot fi deficitare: mecanisme fizice deficit cavitate nazala intubatie,traheostomie reflexe vagale anestezie,boli neurologice clearance muco-ciliar fumat,mucoviscidoza,bronsita cronica mecanisme celulare neimunologice macrofage alveolare reactia inflamatorie mecanisme enzimatice sistemul proteaze-antiproteaze deficit silicoza,viroza respiratorie leucopenie deficit deficit de 1-antitripsina,fumat,deficit de 3g4 secretor

lizozim,lactoferin 356,surfactant alveolar mecanisme imunologice umorale:atg 3g7,3g.,3g4 secretor celulare:limfocite sensibilizate

emfizem pulmonar deficit hipogamaglobulinemie;deficit de 3g 4 secretor;8394;citostatice;deficitul ": si ";

I.

Pneumonia pneumococica (franca lobara)

-generata de 8treptococcus pneumoniae -calea de patrundere este usu.aeriana;infectia apare usu.sporadic la persoane tinere,aparent sanatoase dar si la persoane imun deprimate -tulpina % are virulenta cea mai ridicata -patogenie:pneumococii aspirati de la nivelul orofaringelui pana in alveolele pulmonare determina o reactie inflamatorie cu producerea unui exsudat alveolar bogat in proteine ce favorizeaza dezvoltarea germenilor -exsudatul trece in teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari dar si in bronsii de unde este aspirat in alte teritorii pulmonare->in cateva ore apare o alveolita cu <.6 si eritrocite ce afecteaza mai multe segmente sau un lob pulmonar -ulterior apar macrofagele care impreuna cu <.6 realizeaza procesul de fagocitoza care este dependent de activarea complementului;anticorpii anticapsulari specifici apar in ziua --1= -drena$ul limfatic apare precoce si pot apare bacteriemii *1--%=> din cazuri,->pot apare metastaze septice *articulatii,meninge,endocard,peritoneu, -morfopatologie:leziuni difuz omogene la nivelul unui segment sau lob;exista ' stadii: 1, congestie->alveolita catarala;exsudat bogat in celule descuamate,rare neutrofile si numerosi germeni;capilare hiperemiate,destinse;pereti alveolari ingrosati #, hepatizatie rosie->apare dupa #'-'2 ore;plaman de consistenta si culoare rosie-bruna;in spatiul alveolar exista numeroase neutrofile,eritrocite si germeni;septurile alveolare prezinta edem, infiltrat leucocitar,eritrocite si germeni;usu.se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau fibrinopurulenta %, hepatizatie cenusie->liza eritrocitelor si a leucocitelor;intensa fagocitare a germenilor de catre macrofagele alveolare si <.6;liza retelei de fibrina ', de resorbtie->exsudatul este degradat enzimatic si este resorbit *limfatic, sau eliminat prin tuse; vindecarea se face usu.cu ?restitutio ad integrum@ -evolutia clasica poate fi complicata: faza de hepatizatie galbena->procesul inflamator evolueaza spre supuratie->alveole pline de piocite,vase nutritive trombozate,pereti alveolari distrusi ->evolutie spre abces A/- empiem pleural organizarea exsudatului alveolar->zona de ?carnificare@ si amputare functionala *pneumonie cronica, diseminarea bacteriana->artrita,meningita,endocardita infectioasa -clinic:debut brutal prin frison solemn,usu.unic ,cu durata de %=-'= minute,se poate insoti de cefalee si varsaturi si este urmat de febra de %B-'= ce cedeaza rapid la antibiotice;$unghi toracic intens,localizat submamelonar,se accentueaza cu respiratia si tusea

-tuse initial uscata,iritativa apoi cu expectoratie rubiginoasa,aderenta de vas -polipnee usu.moderata;herpes labial sau nazal -stare generala alterata->modificari ale starii de constienta,febra -facies vultuos *fata congestiva cu roseata pometului de partea afectata,,limba uscata cu depozite -sdr.de condensare pulmonara->freamat pectoral accentuat;matitate sau submatitate,suflu tubar si coroana de raluri crepitante -tahicardie moderata,zgomote cardiace rapide si h:4 -paraclinic: leucocitoza *1#-#-===/mmC%, cu predominanta <.6;D8! accelerata *> 1== mm/h, examen bacteriologic->coci 7*A, izolati sau in diplo examen ->opacitate omogena,sistematizata,neretractila,are bronhograma aeriana;forma triunghiulara cu baza periferie si varful spre hil;se poate observa exsudatul pleural ce insoteste pneumonia -evolutie spontana de 1-B zile->febra in #'-%0 h;tusea si durerea toracica se reduc rapid;semnele clinice de condensare pulmonara dispar in %-- zile -complicatii: pleurezie parapneumonica->usu.sero-fibrinoasa cu neutrofile foarte multe;cantitate de lichid mica sau moderata;se resoarbe spontan in 1-# saptamani sub antiinflamatoare sau antibiotice pleurezie metapneumonica->pleurezie purulenta caracterizata prin durere pleurala continua, persistenta febrei;are tendinta spre abcedare atelectazie suprainfectie->E-coli;Enterobacter;<roteus;<seudomonas rezolutie intarziata->varstnici,bolnavi cu bronsita cronica,fibroza pulmonara,malnutritie, alcoolism pericardita purulenta,endocardita pneumococica,meningita pneumococica icter,glomerulonefrita,insuficienta cardiaca acuta -tratament:penicilina 7 *#F#-' milioane G/zi,;eritromicina *'F-== mg,;ampicilina *'F-==-1=== mg,; cefalosporine *1-# g/zi parenteral, -hidratare corecta;antipiretice *aspirina,paracetamol,;tratamentul durerii pleurale *aspirina,codeina fosforica,

II.

Pneumonia stafilococica

-etiologie:stafilococ aureus;poate apare dupa o infectie virala sau pe un teren deficitar imun *diabet,ciroza, limfoame, -patogenie:infectia se poate produce pe # cai: cale bronhogena->postgripal,anomalii anatomice pulmonare *bronsiectazii,,depresie imunitara cale hematogena->tromboflebita supurata,hemodializa,cateterism venos prelungit -apare reactie inflamatorie septica cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragie;coagulaza determina coagularea intravasculara a fibrinei din teritoriul afectat si necroza tisulara ischemica -morfopatologie:aspecte de bronhopneumonie tipica->mucoasa bronsica intens inflamata,cu infiltrare masiva cu neutrofile si posibil microabcese ;alveole pline cu exsudat cu putina fibrina si multe neutrofile; focare de dimensiuni diferite,de varste diferite,nesistematizate,difuz conturate;necroze tisulare->formare de cavitati din care aerul nu poate fi evacuat->pneumatocele -clinic:debut insidios,cu febra moderata si tuse,eventual dupa un episod gripal

-ulterior febra ,apar frisoane multiple,starea generala se altereaza;dispnee progresiva,$unghi toracic si tuse cu expectoratie mucopurulenta cu striuri sanguinolente sau hemoptoica -zone de submatitate alternante cu zone cu sonoritate normala;focare de raluri crepitante si subcrepitante variabile de la o zi la alta -paraclinic: examenul sputei cu stafilococi aurii;bacteriemii cu hemoculturi pozitive examen radiologic->opacitati infiltrative multiple,cu intensitati variabile de la o zi la alta;in interiorul opacitatilor exista zone de hipertransparenta->pneumatocele*zone de excavatie prin abcedare,;opacitate pleurala sau chiar piopneumotorax D8! accelerata,leucocitoza cu <.6 -evolutie grava,cu mortalitate > 1-> -complicatii: empiem pleural abcese pulmonare piopneumotorax->uneori rezultatul unei fistule pleuropulmonare meningita,endocardita acuta -tratament:oxacilina sau meticilina *'F1-# g/zi,;cefalosporine *#-% g/zi, A/- aminoglicozid *usu.gentamicina, -in caz de hipersensibilitate la peniciline si cefalosporine->vancomicina *%= mg/)g/zi, -fluorochinolone->ciprofloxacina,pefloxacina,ofloxacina

III.

Pneumonia cu Klebsiella pneumoniae

-rara;apare esp.pe teren cu imunitate deficitara *diabet zaharat,;<H&,alcoolici,persoane varstnice, -morfopatologie:initial alveolita lobulara ce se extinde pe cale endobronhiala->pneumonie lobara esp.in lobul superior drept;poate avea aspect si de bronhopneumonie -leziunile evolueaza spre abcedare si formare de cavitati multiple -afectare pleurala de tip fibrinos sau empiem pleural -clinic:debut brutal cu febra,frisoane,durere pleurala,tuse seaca initial dupa #-% zile sputa cu aspect socolatiu -stare generala alterata,tahipnee,cianoza,icter -sdr.de condensatie *forma lobara,;arie de matitate franca,diminuarea sau abolirea murmurului vezicular,raluri umede variabile -paraclinic: examen sputa->polinucleare,neutrofile,numerosi bacili 7*-,;hemoculturi *A, in #=--=> din cazuri leucocitoza ; anemie normocitara si normocroma examen radiologic->opacitate masiva lobara *?bloc negru@,,cu tendinta la abcedare sau macroopacitati difuze cu evolutie spre necroza,supuratie si abcedare -evolutie:foarte grava;apar complicatii septice multiple locale sau generale ce determina decesul in #=--=> din cazuri chiar cu tratament antibiotic -tratament:cefalosporine *#-% g/zi, A aminoglicozid *gentamicina,)anamicina, -augmentin -fluorochinolone *pefloxacina #F'== mg/zi,

'

IV.

Pneumonia cu Legionella pneumophila

-boala apare epidemic si sporadic;perioada de incubatie este de #-1= zile -clinic:manifestari extrem de variate,de la forme inaparente pana la forme grave,mortale -manifestari respiratorii:variate,intre bronsita acuta si pneumonita bilaterala->febra,frisoane,tuse seaca,chinuitoare sau cu expectoratie mucoasa,mucopurulenta sau hemoptoica -manifestari extrapulmonare:dureri abdominale,diaree,splenomegalie,mialgii,pericardita,semne neurologice *cefalee,agitatie,torpoare,delir, -paraclinic: examen radiologic->opacitati nesistematizate,uni- sau bilaterale A/- revarsat pleural D8! mult accelerata,leucocitoza usoara,limfopenie absoluta examen de sputa->imunofluorescenta indirecta examinari serologice->atc.anti"egionella *titru > 1/#-0 sau atc.cresc de ' ori in # saptamani, -tratament:eritromicina 'F1 g/zi per os timp de % saptamani A /- rifampicina 0==-B== mg/zi

V.

Pneumonii cu germeni anaerobi

-etiologie:usu.germeni saprofiti in cavitatea bucala,dar si pe tegumente,tract gastrointestinal si tract genital feminin -sunt rare,apar pe teren imunodeficitar*alcoolism,4D&,anestezie generala,amigdalectomie,extractii dentare, sau afectiuni preexistente *cancer bronsic,bronsiectazie,:;& veche, -sunt produse de obicei prin aspiratie iar rar si pe cale limfatica sau hematogena -patogenie->materialul aspirat *care ar trebui eliminat prin tuse,actiunea cililor vibratili si a macrofagelor alveolare, determina obstructie bronsica,atelectazie limitata si conditii de poluare microbiana -clinic:infectia cu anaerobi imbraca ' aspecte distincte: 1, pneumonie de aspiratie->adesea la persoane spitalizate->debut foarte insidios,fara frison,cu subfebrilitati,tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta cu miros fetid;radiologic se observa pneumonie segmentara in lobii superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori #, pneumonita necrotizanta->multiple cavitati,cu diametrul I # cm,sputa si puroi fetide %, abces pulmonar ', empiem pleural->bolnavi febrili,cu pierdere ponderala,sputa purulenta si sindrom lichidian pleural -tratament:penicilina 1=-#= milioane G/zi i.v. in # prize la 1# ore timp de # saptamani -penicilina/cefalosporine A metronidazol *%F-== mg/zi i.v. in perfuzie, -penicilina A clindamicina *' F1-=-%== mg per os,

Conduita terapeutica in pneumoniile bacteriene

1. pneumonia apare in comunitate,la individ anterior sanatos -pneumococJ,m/coplasmaJ->penicilina,eritromicina -ineficientJ,stafilococJ->oxacilina,cefalosporine #. pneumonia apare la un individ cu factori locali de teren predispozanti -haemophilusJ->ampicilina,amoxicilina -ineficientJ->se asociaza eritromicina sau oxacilina -ineficientJ->tratament cu cefalosporine A aminoglicozid

%. pneumonia apare in mediu spitalicesc -germeni 7*-,->cefalosporine A aminoglicozid -ineficient in '2-1# hJ->se modifica conform antibiogramei

VI.

Pneumonii virale

-etiologie:virusuri gripale,paragripale,varicela,ru$eola,virus respirator sincitial,virus herpetic -sursa de infectie este omul bolnav iar perioada de incubatie este de 1-# zile -morfopatologie:modificari de bronsita si bronsiolita *hipersecretie de mucus,leziuni degenerative ale epiteliului ciliat,edem al mucoasei,infiltrat inflamator mononucleat, -pneumonita interstitiala->infiltrat inflamator interstitial cu monocite,limfocite,plasmocite , cu minim exsudat alveolar -clinic:debut cu catar,insidios,apoi tuse violenta cu expectoratie redusa,senzatie de dureri musculare, subfebrilitati -dureri la baza toracelui;semne generale reduse->@Kal)ing pneumonia@ -paraclinic: examen radiologic:aspect interstitial->opacitati hilifuge esp.spre baze;uneori opacitati nodulare D8! moderata,leucocite normale sau ,limfomonocitoza examen serologic->atc.cu valori mari sau seroconversie in #-% saptamani -evolutie favorabila -complicatii : pneumonie bacteriana -tratament:amantadina *#== mg/zi,;ribavirina*1=== mg/zi, -antibiotice pt.prevenirea complicatiilor bacteriene

Pneumonii gripale
-etiologie:virusuri gripale 4 *in principal,,; si & 1. pneumonie virala primara->apare la varstnici,persoane cu afectiuni pulmonare cronice, cardiopati cu staza pulmonara -clinic:debut gripal tipic;la #'-%0 h->dispnee progresiva,tahipnee si respiratie superficiala, expectoratie spumoasa cu striuri sanguinolente;apoi apare detresa respiratorie,cu tahipnee, tahicardie, cianoza si manifestari de hipozie severa -murmur vezicular inasprit,raluri inspiratorii la baze ulterior sibilante -examinari de laborator:leucocitoza, leucocitelor imature -radiologic:opacitati infiltrative interstitiale si alveolare ce iradiaza de la hil ce sugereaza un edem pulmonar de origine cardiaca -prognostic sever si mortalitate mare datorita insuficientei respiratorii acute,&39,insuficientei renale acute si hipotensiunii -tratament:oxigenoterapie,hemisuccinat de hidrocortizon*2==-1=== mg,,dopamina,solutii macromoleculare #. pneumonie bacteriana secundara->esp.cu stafilococ auriu dar si pneumococ,!.influenzae, E.coli -clinic:debut cu o perioada de gripa;la %-1 zile recurenta febrei A/- frisoane,durere toracica, tuse productiva cu sputa hemoptoica sau purulenta;sdr.de condensare pulmonara -tratament->usu.antistafilococice *oxacilina,cefalosporine,

%. pneumonie mixta virala si bacteriana -clinic:febra,variabil frisoane,tuse productiva purulenta sau hemoptoica,durere pleurala, dispnee;tahipnee,cianoza,raluri sibilante difuze,semne de condensare pulmonara,Kheezing -examene de laborator:leucocitoza marcata cu predominanta leucocitelor polinucleare adulte -examen radiologic:opacitati infiltrative difuze A/- condensari segmentare sau lobare -tratament:masuri de terapie intensiva respiratorie si cardiocirculatorie si antibiotice eficace pe stafilococii penicilinorezistenti

VII. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

-se transmite pe cale inhalatorie;la copii si tineri poate determina mici epidemii;perioada de incubatie este de #-% saptamani -patogenie:microorganismul se leaga de celulele epiteliale ale tractului respirator,initiaza o in$urie locala si penetreaza mucoasa respiratorie realizand un proces inflamator -morfopatologie:pneumonita interstitiala si alveolara insotita de bronsita si bronsiolita -hiperemia mucoasei cu acumulare de monocite si macrofage;infiltrat celular interstitial pulmonar si exsudat alveolar cu celule inflamatorii mononucleare -clinic:debut insidios cu febra,cefalee,afectarea medie a starii generale;rinita,coriza,traheobronsita,tuse neproductiva,persistenta -la debut percutie si auscultatie fara modificari;ulterior subcrepitante fine bilateral bazal sau sibilante si subcrepitante bazal -manifestari extrapulmonare->sinuzita,otita,meningita,con$unctivita,adenopatii,afectare hepatica sau renala -paraclinic: examen radiologic->opacitati difuze,cu margini imprecise,hilifuge; -infiltrate dense,centrale,cu margini estompate -condensari sistematizate -opacitati reticulonodulare cu margini imprecise examene de laborator necaracteristice->D8! mult accelerata;leucocitoza cu limfomonocitoza examen serologic->culturi pe medii speciale;se observa aglutinine la rece *3g., si atc.3g7 la 1 saptamana de la debutul infectiei cu seroconversie in %-' saptamani -evolutie usu.favorabila sub tratament -complicatii: hematologice->anemie hemolitica autoimuna,trombocitopenie,&39 dermatologice->rash,eritem nodos,sdr.8tevens-Lohnson cardiace->miocardite,pericardite neurologice->meningita,meningoencefalita,ataxie cerebeloasa,neuropatii periferice si de nervi cranieni -tratament:eritromicina*'F-== mg/zi,,claritromicina*#F-== mg/zi,,tetraciclina*'F-== mg/zi,,doxaciclina *1== mg/zi,

VIII. Pneumonia cu Pneumocystis carinii

-<neumoc/stis carinii infesteaza un numar mare de persoane dar devine patogen doar la persoanele imunodeprimate -se asociaza cu virusul citomegalic,alti germeni,fungi
1

-evolutie foarte severa;mortalitate de pana la 1==> fara tratament si de #--'=> sub tratament -morfopatologie:pneumonie interstitiala cu infiltrat celular limfocitar si plasmocitar si pneumonie alveolara cu exsudat spumos cu histiocite,limfocite si <neumoc/stis->manifestari de bronhopneumonie cu leziuni simetrice -clinic:debut brutal cu febra,tuse si dispnee progresiva;in 1-2 zile apare insuficienta respiratorie severa -condensari pulmonare ce sugereaza infectia bacteriana,pneumotorax asociat cu leziuni pulmonare infiltrative -diaree,slabire,anemie,adenopatii,hepatosplenomegalie,leziuni cutanate *sarcom apossi, -paraclinic: examen radiologic->imagini hilifuge,opacitati bilaterale simetrice examen de laborator->coloratii speciale *7ram-Meigert, in biopsie transbronsica sau pulmonara; imunofluorescenta -tratament:cotrimoxazol*;iseptol, #F1.- g/zi i.v.cateva saptamani;pentamidin *%-' mg/)g/zi #-% saptamani,