URGENE N PNEUMOLOGIE

EMBOLIA PULMONAR MAJOR

Definiii: Sindromul tromboembolismului pulmonar (pulmonul tromboembolic Include manifestrile clinice i de laborator determinate de embolizarea centripet a unor fragmente trombotice, cu punct de plecare din sistemul venos periferic al membrelor sau cordul drept n circulaia arterial pulmonar ( funcional). Prezint un tablou clinic polimorf, mergnd de la cazuri asimptomatice la forme manifeste dramatice, cu sincop, cord pulmonar acut i oc cardiogen, grevate de o mortalitate ridicat (mortalitate = 30 n absen!a tratamentului i "#$ n pofida tratamentului ma%imal corect n urgen!&' !romboembolism pulmonar acut" (mbolia pulmonar acut minor (mbolia pulmonar masiv (infarctul pulmonar& (mboliile pulmonare acute masive determin instalarea cordului pulmonar acut ) oc cardiogen' !romboembolism pulmonar cronic" Pulmonul tromboembolic complicat cu cord pulmonar cronic Embolia pulmonar acut minor (mbolizarea fragmentului trombotic se produce n arterele sau arteriolele pulmonare terminale i are consecin!e func!ionale reduse asupra *ematozei pulmonare, cu tablou clinic discret sau de severitate redus' Embolia pulmonar ma i! (mbolizarea fragmentului trombotic se produce n ramurile mari ale arterelor pulmonare, cauznd obstrucia brusc a 50% din patul vascular arterial pulmonar. +etermin consecin!e *emodinamice ma,ore, severe func!ionale directe induse prin mecanisme refle%e neurogene induse prin mecanisme umorale, mediate de eliberarea local de substan!e vasoactive (serotonin, trombo%ani eliberate din trombocitele agregate i activate& .ezult vasoconstric!ia refle% a arterelor pulmonare i coronare i vasodilata!ia sistemic periferic, antrennd decompensarea cardiac dreapt acut scderea debitului cardiac sistemic, pn la oc cardiogen' "romboemboli mul pulmonar cronic #pulmonul tromboembolic$ Pulmonul tromboemolic reprezint consecin!a unor episoade mici i repetate de embolii pulmonare acute minore' /n timp, prin amputri mici, dar recurente ale circula!iei pulmonare arteriale func!ionale, acestea determin hipertensiune arterial pulmonar cronic secundar, anternnd decompensarea inimii drepte i instalarea treptat a cordului pulmonar cronic'

%actorii fa!ori&ani ai tromboemboli mului pulmonar: 'ta&a !enoa i temic: Imobilizri prelungite la pat1 2ltorii ndelungate la altitudine sau n pozi!ie eznd1 3arice ale membrelor inferioare' 'tri (e )ipercoa*ulabilitate a +n*elui: 4raumatisme1 4umori1 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie&' Inflamaii ale en(oteliului !eno : 4romboflebite1 5fec!iuni vasculare1 .eac!ie de corp strin endovenos (branule, catetere venoase&1 ,feciuni i temice pre(i po&ante: Insuficien!a cardiac1 4raumatisme accidentale6c*irurgicale (pelvine, de coaps i old, ale membrelor inferioare sau coloanei vertebrale&1 Imobilizri postoperatorii sau postpartum1 +iabetul za*arat1 2ordul pulmonar cronic1 (mbolii pulmonare n antecedente' ,lte con(iii pre(i po&ante: 7bezitatea1 3rsta naintat1 8arcina1 2ontraceptivele orale1 5ntecedentele de tromboflebit1 /mbrcmintea prea strns' -onte.t clinic: namneza! Prezen!a unei condi!ii favorizante ( tromboz venoas profund evident clinic&1 +ebutul brusc al simptomatologiei +ispnee cu polipnee 4use iritativ spute *emoptoice (063 cazuri& 9ung*i toracic, cu caracter de durere pleurtitic 5n%ietate 8incop6 sincope repetate "#amenul fizic! 8tare general grav :ebr6subfebrilitate 4egumente transpirate, cu cianoz i rceal a e%tremit!ilor 5parat respirator- dispnee cu polipnee1zon de submatitate, cu diminuarea6abolirea murmurului vezicular corespunztor, frectur pleural, raluri bronice

 5parat cardiovascular- ta*icardie sinusal6tulburri de ritm supraventricular, cu ntrirea zgomotului II n focarul arterei pulmonare, galop ventricular drept, suflu sistolic de regurgitare tricuspidian, ,ugulare turgescente, scderea 45, pn la oc cardiogen E.plorri complementare /n ur*en /n embolia pulmonar ma i! ,'"RUP: <ipo%emie *ipercapnie 5lcaloz respiratorie Electrocar(io*ram: 4a*icardie sinusal6tulburri de ritm =odificri de suprasolicitare acut a cordului drept+evia!ia spre dreapta a a%ei electrice >.8 (80>3& 8uprasolicitare atrial dreapt =odificri ale fazei terminale 84#4 n deriva!iile 30#3; i precordialele drepte 33.#3". ?loc de ram drept nou aprut Ra(io*rafia toracic: 5spect de infarct pulmonar- atelectazii lamelare orizontale6atelectazie triung*iular, cu baza spre periferie i vrful spre *ilul pulmonar .evrsat lic*idian pleural 5scensiunea unui *emidiafragm +ilatarea arterei pulmonare inferioare drepte 5mputarea *ilului pulmonar E.amen ecocar(io*rafic: +ilatarea cavit!ilor cardiace drepte, cu *iper@inezia 3+ =icare parado%al a 8I3 +ilatarea arterei pulmonare :or!area foramen ovale, cu unt dreapta#stnga Insuficien! tricuspidian la e%amenul +oppler 4rombi intracardiaci (5+,3+& sau flotan!i n artera pulmonar (e%amen transesofagian& 'cinti*rama pulmonar (e perfu&ie: (viden!ierea direct a zonelor6zonei neperfuzate pulmonare 'cinti*rama pulmonar (e !entilaie: (viden!ierea ventila!iei pstrate n zonele pulmonare neperfuzate ,n*io*rafia pulmonar: Precizeaz direct localizarea i e%tinderea obstruc!iei arteriale pulmonare -" toracic 3izualizarea trombusului n ramurile mari ale arterei pulmonare i consecin!ele cardiorespiratorii ale embolizrii Obiecti#e terapeutice $n embolia pulmonar% masi#%"

8us!inerea func!iilor vitale 4romboliza Aimitarea e%tinderii trombozei i reducerea consecin!elor func!ionale ale acesteia Prevenirea recuren!ei emboliei pulmonare ,titu(inea practic /n ur*en /n embolia pulmonar ma i! O.i*enoterapia: 7%igen 000 pe sond nazal6masc, cu debit de ;#" l6min I74 i ventila!ie mecanic asistat n cazurile cu insuficien! respiratorie acut cu *ipercapnie 'u inerea funciei car(iace contractile 0i a ",: 8uport inotrop pozitiv nondigitalic+opamin piv, B#" C6@g6min +obutamin piv, 00#0; C6@g6min "ratament imptomatic: $almarea durerii toracice- codein, analgezice uzuale sau opiacee, n administrarea strict i'v' $ombaterea tusei- codein %revenirea suprainfeciilor respiratorii- antibiotice cu spectru larg "ratament pato*enic: &ratament trombolitic (fibrinolitic) sistemic &ratament anticoagulant parenteral (heparinoterapie)
7%igen 000

=orfin 00 mg i'v' n cazul durerii

4ratament c*irurgical n urgen!

Ainie venoas, cu ini!ierea <eparinoterapiei<eparin nefrac!ionat bolus D 000 EI i'v' n D min, apoi piv continu cu *eparin 0000# ;000 EI6* (in,ectomat cu D0 ml ser fiziologic F ;D 000 EI *eparin, cu o rat de in,ectare ;,$ ml6* = 0 B00 EI6*& <eparine cu greutate molecular redus, s'c' la 0; ore interval

2onduit variabil n func!ie de valoarea 45

45 G H0 mm <g

45 I H0 mm <g

Perfuzie coloidal rapid D00 ml

2ontinu tratamentul 2onfirm diagnosticul

45 se men!ine G H0 mm <g +obutamin D#00 C6@g6min Jinta- creterea 45 I H0 mm <g

Koradrenalin dac 45 nu crete

+ac 45 G H0 mm <g dup 30#"0 min de tratament standard, B cnd diagnosticul este cert i n absen!a contraindica!iilor4romboliz sistemic

!ratament trombolitic (&ibrinolitic sistemic" 'trepto(inaz ini!ial ;D0 000 EI piv n 30 min, apoi piv cu 000 000 EI6*, 0;#L; ore 5lteplase (rt#P5&, Ero@inaz /nainte de ini!ierea tratamentului trombolitic sistemic 8e va analiza atent indica!ia 8e va e%clude prezen!a contraindica!iilor fibrinolizei 8e vor recolta- fibrinogenul, <b, <t, grupul sangvin i .*, timpul de coagulare <oMell i timpul de tromboplastin par!ial activat 5P44 8e va administra <<2 000 mg iv naintea administrrii 8trepto@inazei In(icaia tratamentului trombolitic /n embolia pulmonar: +iagnostic cert6de mare probabilitate al emboliei pulmonare Prezen!a instabilit!ii *emodinamice, cu oc cardiogen (45 sist G H0 mm <g, care nu se redreseaz la 30#"0 min dup administrarea rapid n piv a D00 ml solu!ii coloidale i +opamin D#00 C6@g6min& -ontrain(icaiile tratamentului fibrinolitic: $ontraindicaii absolute! <emoragie activ +efect de *emostaz pree%istent 4raumatisme ma,ore recente Interven!ii c*irurgicale efectuate n ultimele 00 zile Proceduri diagnostice sau terapeutice invazive efectuate n ultimele 00 zile Interven!ii neuroc*irurgicale efectuate n ultimele ; luni <emoragie digestiv sau urinar recent, produs n ultimele " luni .esuscitare cardiorespiratorie prelungit peste 00 minute 5ccident vascular cerebral produs n ultimele 0; luni 5ntecedente cunoscute de tumor cerebral, anevrism sau malforma!ie arteriovenoas cerebral Pericardit acut 8uspiciune de anevrism disecant al aortei ?oal ulceroas activ ?oal inflamatorie intestinal activ ?oal cavitar pulmonar activ 8arcin 4ratament trombolitic anterior cu 8trepto@inaz efectuat n ultimele "#0; luni

$ontraindicaii relative! <45 cu valori ale 45 sist I 0$0 mm<g <45 cu valori ale 45 diast I 000 mm<g
D

 (ndocardit infec!ioas .etinopatie diabetic *emoragic Istoric de *emoragie intraocular 5ccident vascular cerebral, inclusiv atac isc*emic tranzitor cu o vec*ime I 0; luni .esuscitare cardiorespiratorie cu durat G 00 min 4ratament anticoagulant oral cronic 5fec!iune *epatic sau renal sever =enoragie important 'upra!e*)erea tratamentului trombolitic: Ermrirea parametrilor clinici- frecven!a respiratorie, 45, frecven!a cardiac, diureza 8esizarea rapid a eventualelor complica!ii (*emoragice sau alergice& (vitarea punc!iilor venoase inutile i a traumatismelor Ermrirea atent a parametrilor de laborator- fibrinogen, 42 i 5P44 la interval de B#00 ore (la 00 ore dac 5P44 G L min i la B ore dac 5P44 I L min&, <b i <t zilnic /nceperea tratamentului anticoagulant cu <eparin i'v se va face la minim " ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea 5P44 i 42 (la valori ale 5P44 I L min1 valorile superioare cresc considerabil riscul *emoragiilor ma,oreN& AP!! # Kormal = D0#"0 sec1 optim terapeutic = 0,DO; ori valoarea normal (0,;D#; min&1 !) *o+ell O Kormal = "0#0;0 sec1 optim terapeutic = ;#3 ori valoarea normal (;#3 min& ,cci(ente po ibile /n cur ul terapiei fibrinolitice: )eacii alergice, pn la oc anafilactic (administrare prealabil de <<2, ntreruperea trombolizei, administrarea de =etilprednisolon i adrenalin& ccidente hemoragice <emoragii ma,ore- impun sistarea terapiei fibrinolitice i anticoagulante, administrarea de snge proaspt izogrup izo.*, plasm proaspt congelat sau crioprecipitat <emoragii mici i medii- oprirea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant !ratamentul anticoa'ulant parenteral ((eparinoterapia " <eparinoterapia trebuie nceput imediat n cazurile cu probabilitate diagnostic mare de embolie pulmonar masiv' +ac se opteaz pentru tratament trombolitic, se recomand administrarea *eparinei la minim " * de la terminarea perfuziei fibrinolitice (nu naintea acesteia i nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul *emoragiilor ma,ore crete semnificativN&' Pentru pacien!ii fr indica!ie de fibrinoliz nceperea *eparinoterapiei i a medica!iei anticoagulante orale (Marfarin sau acenocumarol& este recomandat de la nceput' +urata recomandat a *eparinoterapiei O D#00 zile pentru embolia pulmonar' 2ontinuarea ulterioar a tratamentului anticoagulant oral cu antivitamine P va fi de 3 luni sau nedefinit (n func!ie de cauza determinant a emboliei pulmonare&' In(icaiile )eparinoterapiei /n embolia pulmonar: (mbolie pulmonar cert6foarte probabil, n absen!a instabilit!ii *emodinamice
"

-ontrain(icaiile )eparinoterapiei: 8ngerare activ1 Elcer peptic *emoragic6activ recent Insuficien!a *epatic sau renal sever (ndocardit infec!ioas 5ct c*irurgical ma,or recent 5nevrisme cerebrale cunoscute Preparatele (e 1eparin utili&ate: <eparina standard nefrac!ionat <eparinele frac!ionate cu greutate molecular redus 1eparina tan(ar( nefracionat: Qreutate molecular mare (03 000 daltoni& :lacoane cu D000 EI6ml = D0 mg6ml, de 0 sau D ml, pentru administrare s'c' i i,#', inclusiv n perfuzie continu i'v' *ecanism de aciune- legarea plasmatic a antitrobinei (anticoagulant endogen natural&, cu poten!area efectului acesteia de in*ibare a trombinei, factorului R a i factorului IR a 5c!iune care ncepe rapid dup administrarea i'v', cu ma%im de eficacitate la 3#B ore de la administrare i durat de ac!iune de "#$ ore +ezavanta,e- necesit controlul repetat al 5P44 i 42 <oMell, datorit duratei scurte de ac!iune "fecte secundare posibile! <emoragii 4rombocitopenii precoce (primele L; ore& sau tardive (dup o sptmn& de la nceperea tratamentului Protocoale recoman(ate /n embolia pulmonar pentru )eparina nefracionat i2!2: ?olus ini!ial i'v' (administrat n D min& de <eparin standard D 000#00 000 EI sau $0 EI6@g Elterior perfuzie continu cu <eparin standard cu doz de 0 000#; 000 EI6* sau 0$ EI6@g, sub control strns al coagulrii' 8e recomand urmrirea 5P44 la interval de " ore (dac 5P44 G L min& sau la B ore (dac 5P44 I L min& /n sec!iile cu profil de terapie intensiv dotate cu in,ectomate administrarea perfuziei continue cu <eparin standard se va face cu a,utorul acestora' Prepararea *eparinei standard pentru administrarea pe in,ectomat se face astfel- se adaug la D0 ml ser fiziologic ;D 000 EI (D ml& <eparin' 8olu!ia astfel pregtit con!ine D00 EI <eparin6ml' 8e ncepe cu 0000 EI6* (; ml6* = 0,03 ml6min&sau ;000 EI6* (B ml6* = 0,0" ml6min&' .eglarea ritmului de in,ectare automat n func!ie de valoarea 5P44 este redat n tabelul urmtor5P44 (min& 8c*imbarea ratei de in,ec!ie (UI-(& D#L #D00 B#D #300 3#B #000 ;#3 #D0 0#; Kesc*imbat 0,;#0,B F;00 G 0,; FB00

$onduita -n cazul accidentelor hemoragice la heparin!

L

 /ntreruperea tratamentului anticoagulant 3erificarea- 5P44, 42 <oMell, I >uic@ i IK., 4r, 48, fibrinogen, grup sangvin <emoragiile ma,ore necesit fie transfuzie de snge proaspt integral sau plasm proaspt congelat, fie administrarea antagonistului farmacologic- 'ulfat de protamin i.v. (o doz de 0 mg iv antagonizeaz farmacologic n H0 min de la administrare o doz ec*ivalent de H0 EI *eparin standard' Ku se va depi doza ma%im de D0 mg sulfat de protamin i'v'N& 1eparinele fracionate: Qreutate molecular redus (D 000 daltoni&' Preparate- (no%aparin (2le%ane&, +alteparin, 4inzaparin # numai pentru administrare s'c' +oz recomandat- 0 ml6 @g s'c' la 0; ore' +urat lung de ac!iune (00#0; sau ;B ore&, cu administrare la 0; * sc n embolia pulmonar 5vanta,e- risc *emoragic redus, siguran!a terapeutic (nu necesit verificarea 5P44&'