NGRIJIREA PACIENTILOR CU OTIT MEDIE

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

2013

Motto

Cei !"e !# $"i%i&e'i#& (e ! )ti !# (!to"i! (e ! ! *io+!,A&.e"t Ei+/tei+

CUPRINS
PARTEA TEORETIC A"'#0e+t
Introducere ........................................................................................................... pag. 1 Capitolul 1 Urechea...................................................................................................... pag. 2 1. Urechea periferic A. Urechea extern.............................................................................. pag. 2 B. Urechea medie............................................................................... pag. C. Urechea intern............................................................................... pag. ! 2. Urechea central "a#culari$atia urechii......................................................................... pag. % Iner&atia urechii.................................................................................. pag. ' Capitolul 2 (i$iologia #i f............................................................ pag. ) Cile #i conducerea mecanic a &i*ratiilor #onore.............................. pag. ) Cile #i conducerea ner&oa# a informatiei acu#tice........................... pag. + Alterarea functiei auditi&e................................................................... pag. 1, A. Scderea au$ului....................................................................... pag. 1, B. "-.-ieturile #au acufenele........................................................ pag. 11 C. /iperacu$ia.............................................................................. pag. 12 0. Paracu$ia.................................................................................. pag. 12 Capitolul Semiologia #i #indroamele aparatului acu#tico1&e#ti*ular......................... pag. 1! Sindromul otoreic................................................................................. pag. 1! 2tita medie #upurat cronic propriu1$i#........................................... pag. 1! Capitolul 3 2titele medii acute.................................................................................... pag. 1+ 2tita medie acut #upurat cu timpan 4nchi#....................................... pag. 1+ 2titele medii acute cu timpan de#chi#................................................. pag. 2, 2tita #upurat acut #impl.................................................................. pag. 2, 2tita #upurat acut necro$ant........................................................... . pag. 2, 2tita medie #upurat cronic propiu1$i#............................................ pag. 22 2tita medie cronic cole#teatomatoa#................................................ pag. 2! 2tita medie cronic polipoa#.............................................................. pag. ! 5ratamentul otitelor medii......................................................................... pag. % Capitolul ! 6xplorarea radio1imagi#tic 4n afectiunile otologice................................. pag. 31 Radiologia con&entional.................................................................... pag. 31 Incidenta temporotimpanic Schuller............................................. pag. 31 Incidenta antrotimpanal 7Chau##e III8........................................... pag. 32 Incidenta occipito$igomatic 7Sten&er#8......................................... pag. 3 5omografia computeri$at.................................................................. pag. 33 Re$onanta magnetic........................................................................... pag. 3)

Angiografia.......................................................................................... pag. 3)

PARTEA SPECIAL
Capitolul 1 6duca9ia pentru #ntate pentru pre&enirea *olilor din #fera 2R: ........... pag. !, Capitolul 2 Planuri de 4ngri.ire. Proce#ul de nur#ing ................................................... pag. !1 Ca$ul clinic nr. 1 ....................................................................................... pag. '3 Ca$ul clinic nr. 2 ....................................................................................... pag. ) Ca$ul clinic nr. ....................................................................................... pag. +2 Rolul a#i#tentei medicale 4n 4ngri.irile acordate *olna&ilor. ............................... pag.1,2 Bi*liografie ......................................................................................................... pag.1,3

ARGUMENT

0atorit frec&entei cre#cute a afec9iunilor #upurate otice #i a multitudinii de factori cau$atori care le pot declan;a< e#te nece#ar cunoa;tere mai aprofundat a ace#tei patologii punct-ndu1#e rolul ;i 4n#emntatea a#i#tentei medicale 4n 4ngri.irea pacien9ilor cu ace#te afec9iuni. Scopul e#te de a alege corect #trategia diagno#tic #i cea terapeutic a patologiei urechii< a ner&ului cohlear< a ner&ului &e#ti*ular #i a ner&ului facial< 4n#o9it totodat de no9iuni fundamentale de anatomie< em*riologie< fi$iopatologie< #emiologie< #indroame #i metode de explorare ale aparatului acu#tico1&e#ti*ular.

PARTEA TEORETIC

I+t"o(# e"e
2tologia e#te una din ramurile 2torinolaringologiei #i Chirurgiei cer&ico1faciale care #e ocup cu #tudiul #i explorarea anali$atorului acu#tico1&e#ti*ular< precum #i cu diagno#ticarea #i tratamentul *olilor regiunii auriculotemporopetroa#e. Importanta practic a #tudiului otologiei re$ult din urmtoarele= urechea< prin functia ei auditi& are un rol foarte important 4n &iata #ocial fiind un canal de comunicare informational de prim rang< iar prin functia #a &e#ti*ular contri*uie la mentinerea echili*rului #tatic #i dinamic alturi de proprioceptie #i &edere urechea< prin pla#area #a 4n cranio*a#i#< pre$int afectiuni deo#e*it de gra&e prin complicatiile pe care le pot genera frec&enta mare a afectiunilor #upurate otice pre$int important pentru medicul otorinolaringolog< dar 4n acela#i timp con#tituie #i un indice al #trii economice #i al ni&elului de trai al populatiei re#pecti&e. 2tologia nece#it un per#onal calificat< cu experient #i aptitudini #peciale< in#trumentar operator #i de con#ultatie< aparatur complicat #i co#ti#itoare 7#ur# de lumin< micro#cop< a#pirator< fre$< la#er etc.8 at-t pentru explorare< c-t #i pentru terapie. 2tologia e#te acea ramur a medicinei umane care are meritul de a fi introdu# prima microchirurgia. Pla#area urechii 4n prelungirea cranio*a#i#ului< la granita dintre neurocraniu< #planhnocraniu #i cer&ix< explic relatia #i e&olutia unor afectiuni cu alte #egmente craniocer&icale< precum #i nece#itatea cola*orrii interdi#ciplinare 4ntre otologie #i neurochirurgie.

C!$ito&#& I
UREC1EA

0in punct de &edere anatomic< urechea e#te 4mprtit 4n dou mari componente= 1. Urechea periferic alctuit din= A8 urechea extern 7pa&ilionul #i conductul auditi& extern8 B8 urechea medie 7cutia timpanului< trompa lui 6u#tachio #i ma#toida8 C8 urechea intern 7la*irintul o#o# #i mem*rano#8 2. Urechea centrala formata din caile #i centrii acu#tici #i &e#ti*ulari. A2 U"e 3e! e4te"+5 a8 Pa&ilionul urechii e#te #ituat 4ntre apofi$a ma#toid #i articulatia temporo1 mandi*ular. >n 3?! #uperioar pre$int o #erie de reliefuri caracteri#tice< care difer de la indi&id la indi&id #i care #unt determinate de #cheletul fi*rocartilagino# de #u#tinere. Ace#te reliefuri #unt= helix< antehelix< tragu#< antitragu#< inci$ura intertragiana< fo#eta na&icular #au #cafoid #i conca. 6le au #emnificatia amprentelor digitale< #er&ind 4n medicina legal la identificarea indi&i$ilor. >n 1?! inferioar exi#t lo*ul auricular< moale< rotun.it #i format din gr#ime. :a exterior pa&ilionul e#te acoperit de tegumente< care #e continu cu cele din .ur 7fat< g-t< craniu8. *8 Conductul auditi& extern continu pa&ilionul< 4n profun$ime p-n la timpan< 4ncep-nd printr1un orificiu numit meat auditi& extern. Conductul auditi& extern e#te #inuo#< turtit antero1po#terior #i pre$int o du*l conca&itate< care pri&e#te 4n #u# #i 4nainte< la #ugar #i 4n .o# #i 4napoi< la copil #i adult. >n 1? extern are o #tructur fi*rocartilaginoa# #i e#te acoperit cu piele *ogat 4n glande #e*acee< ceruminoa#e #i foliculi pilo#i. >n 2? intern< conductul e#te o#o#< 4n alctuirea #a intr-nd= #cuama temporalului1 4n #u#< ma#toida1 4napoi #i o#ul timpanal1 4n .o# #i 4nainte. >ntre cele dou portiuni exi#t o 4ngu#tare numit i#tm. '

Conductul #e 4n&ecinea$ cu cutia cranian1 4n #u#< cu parotida1 4n .o#< cu ma#toida1 4napoi #i cu articulatia temporo1mandi*ular 1 4nainte.

B2 U"e 3e! 0e(ie Ureche medie e#te interpu# 4ntre urechea extern #i cea intern< fiind #pat 4n portiunea petro1ma#toidian a o#ului temporal. a8 Cutia timpanului e#te o ca&itate acrat< de forma unei lentile *iconca&e< care pre$int trei eta.e #uprapu#e= 1 1 1 eta.ul #uperior1 atica #au epitimpanul eta.ul mi.lociu1 atrium #au me$otimpanul eta.ul inferior1 hipotimpanul #au rece#ul hipotimpanic< care #e afl #u* ni&elul conductului auditi& extern. 6pitimpanul e#te compartimentat 4n mai multe cmrute< numite pungile lui Pru##ac@< 5roeltch #i Aret#chmann< datorit pre$entei la ace#t ni&el a o#cioarelor #i a ligamentelor lor. 0e accea< #upuratia aticei 7aticita #au epitimpanita8< e#te mai fa&ori$at la cronici$are #i complicatii. Cutia timpanului are #a#e pereti= 1 Peretele extern #au timpanic e#te repre$entat la ni&elul atriumului de par# ten#a a timpanului< iar la ni&elul aticei de peretele o#o# al lo.etei #i #u* el de mem*rana lui Schrapnell )

7par# flaccida a mem*ranei timpanului8B par# ten#a e#te o mem*ran fi*roa#< ela#tic #i re$i#tent< de form rotund #i 4ndreptat o*lic< de #u# 4n .o# #i din afar 4nuntru 7cu at-t mai o*lic< cu c-t &-r#ta e#te mai mic8 #i care e#te alcatuit din trei #traturi= un #trat extern< #uperficial< epidermic< continuare a pielii conductuluiB altul intern< muco# #au epitelial 7mucoa#a ca#ei timpanului8 #i un #trat intermediar< fi*ro#< fomat din fi*re con.uncti&e< radiare #i circulare. :a periferie #tratul intermediar #e 4ngroa#< form-nd *ureletul inelar al lui Cerlach< prin care mem*rana timpanic #e in#er pe margiea inferioar a o#ului timpanal< 4ntr1un #ant 7#ulcu# timpanicu#8. >n partea antero1 #uperioar< unde o#ul timpanal lip#e#te 7inci$ura lui Ri&iniu#8< *ureletul lui Cerlach formea$ ligamentele timpano1 maleolare anterioare #i po#terioare< care #e in#era pe *a$a #curtei apofi$e a ciocanului< dea#upra ace#tora #e g#e#te par# flaccida #au mem*rana lui Schrapnell< care e#te lip#it de #tratul fi*ro#< intermediar #i deci are o re$i#tent mai mic. 1 Peretele intern #au la*irintic pre$int o proeminent central 7promontoriu8< care core#punde primului tur de #pira al nucleului< dea#upra #i 4napoia promontoriului #e afl ferea#tra o&ala< iar #u* acea#ta< ferea#tra rotund. 0ea#upra fere#trei o&ale #e g#e#te canalul lui (allope< cu ner&ul facial #i dea#upra ace#tuia< canalul #emicircular extern. 1 Peretele #uperior< cere*ral #au tegmen timpani e#te #u*tire< uneori dehi#cent #i #epar cutia timpanului de endocraniu. 1 Peretele inferior #au .ugular &ine 4n raport cu golful &enei .ugulare< fiind #i de#eori dehi#cent. 1 Peretele anterior #au tu*a 1 carotidian pre$int 4n partea #uperioar orificiul tu*ar< iar dea#upra ace#tuia #e afl canalul mu#chiului ciocanului< iar dede#upt canalul carotidei interne. 1 Peretele po#terior #au ma#toidian #ta*ile#te< 4n partea #uperioar< legtura dintre atice #i antrul ma#toidian printr1un canal 7aditu# ad antrum8B #u* ace#ta exi#t o proeminent o#oa# 7piramida8< pe care #e in#era tendonul mu#chiului #critei. Continutul cutiei timpanului e#te format din lantul o#icular< ligamentele o#iculare #i mu#chii o#iculari. 5ot ace#t an#am*lu con#tituie #i#temul timpano 1 o#icular cu rol 4n tran#mi#ia undelor #onore< de la urechea extern la urechea intern. :antul o#icular e#te alctuit din ciocan< nico&al< #crita #i #e 4ntinde de la timpan la ferea#tra o&ala< fiind acoperit de mucoa#a ca#ei.

Ciocanul< cel mai extern< e#te inclu# 4n par# ten#a a mem*ranei timpanice< iar #crita cel mai intern< e#te incla&at 4n ferea#tra o&al< prin palatin #i cu a.utorul unui ligament inelar. Nico&ala e#te interpu# 4ntre capul ciocanului #i capul #critei. Articulatiile dintre o#cioare #e #olidari$ea$ 4ntre ele< permit-nd *una lor functionare. Articulatiile dintre ciocan #i nico&al #e anchilo$ea$ din primii ani de &iat< form-nd un *loc unic ciocan 1 nico&ala< 4n #chim*< articulatia dintre nico&al #i #crita ram-ne mo*il tot re#tul &ietii< fiind functional. :igamentele o#iculare #unt 4n numr de patru= trei pentru ciocan 7ligamentul #u#pen#or #au #uperior< ligamentul extern ce #e 4ntinde ca un e&antai la marginea inferioar a $idului atical #i ligamentul anterior fixat pe #curta apofi$ a ciocanului8 #i unul #ingur pentru nico&al1 po#terior. Du#chii o#iculari #unt= mu#chiul ciocanului care #e prinde pe fata intern a m-nerului< apropiindu1l de peretele intern al ca#ei 7e#te iner&at de trigemen8 #i mu#chiul #critei pe care 4l trage 4napoi #i 4nafar 7e#te iner&at de facial8. *8 5rompa lui 6u#tachio #au tu*a e#te un conduct care leag c#uta timpanului cu rinofaringele. Pre$int dou #egmente tronconice< turtite tran#&er#al #i opu#e prin &-rf= un #egment po#tero1extern o#o#< mai mic 7protimpan8 #i altul antero1intern< mai mare< #au #egment fi*rocartilagino#< care #e de#chide 4n timpanul deglutitiei< #u* actiunea mu#chilor peri#tafilini< care #e in#er 4n .urul #u< #pre deo#e*ire de trompa fi*rocartilaginoa#< cu rol fundamental 4n patologia urechii medii< trompa o#oa# #au prototimpanul exercit doar un rol pa#i& 4n aerarea ca#ei timpanului< a&-nd pereti rigi$i< nefunctionali. :ocul de unire al celor dou #egmente e#te mai 4ngu#tat #i #e nume#te i#tm. 5rompa e#te cptu#it de o mucoa# cu epiteliu ciliat< 4n continuitate rinofaringelui. cu mucoa#a ca#ei #i a

c8 Da#toida e#te o#ului temporal< de 1,

un

ma#i&

o#o#

al

forma

triunghiular<

cu &-rf inferior< #ituat 4napoia conductului auditi& extern. :a exterior pre$int pereti formati din o# compact 7ta*lele ma#toide8< 4ntre care #e g#e#c celule pneumatice< &erita*ile funduri de #ac aerice ale cutiei timpanice. Si#temul pneumatic ma#toidian nu are nici un rol 4n fi$iologia au$ului< ma#toidectomia neproduc-nd #urditate. 0intre celulele ma#toidiene< una e#te con#tant< mai mare 7antrul ma#toidian8 #i comunic cu ca#a timanului printr1un mic canal 7aditu# ad antrum8. Structural< ma#tioda e#te denumit diferit 4n functie de &olumul #i numrul celulelor pneumatice. C-nd celulele #unt mari #i numeroa#e< ma#toida #e nume#te pneumaticB atunci c-nd #unt mici e#te &or*a de ma#toida diploic< iar c-nd celulele #unt aproape diprute< ma#toida e#te e*urnat #au #cleroa#. >n peretele anterior al ma#tiodei #e afl portiunea a treia a apeductului lui (allope cu #egmentul &ertical al ner&ului facial< iar 4n partea po#terioar a peretelui intern exi#t amprenta #inu#ului &eno# lateral. Peretele extern #ituat #u* tegumente< e#te peretele chirurgical de a*ordare a ma#toidei. C2 U"e 3e! i+te"+5 Urechea intern contine aparatul cohlear< de#tinat au$ului #i aparatul &e#ti*ular< de#tinat echili*rului< organe #en$oriale #ituate 4n ca&itti mem*ranoa#e 7la*irint mem*rano#8< la r-ndul lor a#e$ate 4n ca&itti o#oa#e de forme< directii #i dimen#iuni diferite 7la*irint o#o#8. >n la*irintul o#o# circul perilimfa< lichid care #cald #patiul dintre la*irintul mem*rano# #i cel o#o#< de unde #i denumirea de la*irint perilimfatic< iar 4n la*irintul mem*rano# #e g#e#te un alt lichid endolimfa< care ii d numele de la*irint endolimfatic.

11

a8 :a*irintul mem*rano# 1 endolimfatic e#te alctuit dintr1un #i#tem de ca&itti 4nchi#e< care comunic 4ntre ele prin canale. 6xi#t o cmrut anterioar #au #acula #i o alta po#terioar #au utricula< am*ele fiind #ituate 4n &e#ti*ulul o#o#< anterior ace#tor dou cmrute #e afl melcul mem*rano# #au cohleea< care comunic cu #acula prin canalul /en#en< iar po#terior trei canale #emicirculare< care comunic cu utricula. 0in #acul #i utricul porne#c dou canale< care confluea$ 4n canalul endolimfatic care #e termin printr1o dilatatie a#cun# 4ntr1o dedu*lare a durei mater 7#acul endolimfatic8. Peretele la*irintului mem*rano# e#te #u*tire< fragil #i format din dou tunici= o tunic periferic< con.uncti& #i o tunic intern epitelial< diferentiat pe alocuri 4n portiuni #en$oriale. >n #tructura #tratului epitelial exi#t celule de #u#tinere< celule neuro#en$oriale ciliate #i o mem*ran extracelular 4n raport intim cu cilii celulelor #en$oriale. Eonele neuro1 #en$oriale difer cu fiecare ca&itate a la*irintului mem*rano#. >n #acul #i utricul #unt petele #au maculele acu#tice< ale cror celule ciliate #unt acoperite cu mem*rane otolitice< numite FlapiliF pentru utricul #i F#agiteF pentru #acul. >n extremittile dilatate ale canalelor #emicirculare 7ampule8 exi#t cre#tele acu#tice #au ampulare< al cror epiteliu #en$orial e#te acoperit cu o formatie gelatinoa# numit cupul. Canalele #emicirculare #unt orientate 4n cele trei planuri ale #patiului. >n cohlee #au melc< epiteliul #en$orial e#te #ituat 4n organul lui Corti< a#e$at pe mem*rana *a$ilara< 4n canalul cohlear delimitat de mem*rana lui Rei##ner #i #tria &a#cular. 2rganul lui Corti e#te format din celule #en$oriale auditi&e #i din celule de #u#tinere ale 0eiter# #i Claudiu#. 0ea#upra ace#tor celule #e afl mem*rana tectoria< care intr 4n contact cu celulele auditi&e< 4n momentul trecerii undei #onore. *8 :a*irintul o#o# 1 perilimfatic cuprinde= 1 o ca&itate central< &e#ti*ular< care comunic cu cutia timpanului prin ferea#tra o&al #i cu conductul audit& intern prin mai multe orificii. 1 trei canale #emicirculare 7extern< #uperior #i po#terior8 #ituate 4n afara #i 4napoia &e#ti*ulului #i care comunic cu &e#ti*ulul. 1 un canal cohlear #au melcul< r#ucit de dou ori #i .umtate 4n .urul unui ax central numit columel #i care comunic cu partea anterioar a &e#ti*ulului #i cu ca#a timpanului prin ferea#tra rotund. >ntregul la*irint 7mem*rano# #i o#o#8 e#te 4ncon.urat de o carca# o#oa# cu #tructur #pecial< deri&at din cartila.< fr $one periferice de cre#tere< care nu poate fi 4nlocuit prin o# cu #tructur ha&er#ian #i al crei &olum maxim e#te do*-ndit 4n luna a cincea de &iata

12

intrauterin 7cap#ula otic8. Acea#t cap#ul re$i#tent apr organul au$ului #i echili*rului #i #e afl #ituat 4n piramida pietroa# 7#t-nca8 a o#ului temporal. Urechea intern con#tituie locul de origine aparent a ner&ului cranian perechea a "III1 a< care e#te format din dou ramuri= ner&ul &e#ti*ular< care pro&ine din maculele otolitice #i din cre#tele acu#tice ampulare #i ner&ul auditi&< care #e formea$ 4n organul lui Corti. Am*ele ramuri #e une#c< #tr*at conductul auditi& intern< apoi unghiul ponto1cere*elo# #i ptrund 4n *ul* prin #antul *ul*oprotu*erantial. 6le repre$int< de fapt< elemente anatomice ale urechii centrale< cu alte cu&inte< cile #i centrii acu#tici #i &e#ti*ulari< a cror complexitate dep#e#te ca$ul unei pre$entri #umare. 0e retinut c axonii centrali acu#tici #e g#e#c 4n c-mpurile corticale auditi&e din lo*ul in#ulei #i din prima circum&olutie temporal a lui /en#chl #i c pentru cile &e#ti*ulare exi#t o #erie de nuclei *ul*oprotu*erantiali &e#ti*ulari 4n #tr-n#e legturi cu mdu&a #pinrii< cu cere*elul< cu nucleii mu#culaturii glo*ilor oculari< cu nucleii *ul*ari ai &agului #i care explic manife#trile #indromului &e#ti*ular. V!/ #&!"i6!ti! #"e 3ii #e face diferentiat pentru fiecare #egment anatomic. Pentru urechea extern< arterele pro&in din artera auricular po#terioar #i artera temporal #uperficial< ramuri din carotida extern< iar &enele< #atelite ale arterelor< #e termin 4n &enele .ugulare extern #i intern. :imfaticele #e &ar# 4n trei grupe ganglionare= ganglionii parotidieni< #u*auriculari #i ma#toidieni #au retroauriculari. Pentru urechea mijlocie< arterele eman din ramura auricular a arterei maxilare interne< artera #tiloma#toidian din auriculara po#terioar< artera timpanic inferioar din faringiana a#cendent< artera timpanic anterioar din maxilara intern< artera timpanic #uperioar din meningeea mi.locie< toate ramuri din teritoriul carotidei externe #i artera caroticotimpanic< ramur din carotida intern. "enele< analoge ale arterelor< a.ung 4n plexul pterigoidian #i #inu#ul pietro# #uperior. Pentru urechea intern< artera auditi& intern< ramur a arterei cere*eloa#e antero1 inferioare< irig 4ntregul la*irint mem*rano# prin trei ramuri= artera &e#ti*ulr< &e#ti*ulo1 cohlear #i cohlear. "enele #f-r#e#c 4n #inu#ul &eno# lateral. :imfaticele #e 4ndreapt #pre #patiile #u*arahnoidiene< 4n parte #au drenea$ prin intermediul limfaticelor cutiei timpanului< de1a lungul trompei lui 6u#tachio< 4n ganglionii rinofaringelui. I+e"%!ti! #"e 3ii e#te #i ea diferentiat. Ner&ii #en$iti&i ai urechii externe eman din auriculo1temporal 7ramur din mandi*ular8 #i din ramura auricular a &agului< care explic reflexul de tu#e care apare 4n timpul explorrii conductului. 1

Urechea medie prime#te #en#i*ilitatea din ner&ul lui Gaco*#on 7ramur din glo#ofaringian8 #i ner&ul caroticotimpanic 7ramur a plexului carotidian8. Ner&ii motori a#igur mo*ilitatea mu#chilor urechii externe prin facial #i a mu#chilor o#cioarelor prin trigemen 7pentru mu#chiul ciocanului8 #i prin facial 7pentru mu#chiul #critei8.

13

C!$ito&#& II
7I8IOLOGIA SI 7I8IOPATOLOGIA UREC1II

Urechea particip la dou functii importante= au$ul #i echili*rul< fiind un organ de #imt #en#i*il la excitatii &i*ratorii 7#unet8 #i la efectele gra&itatiei mi#crii 7acceleratie1 deceleratie8.>n am*ele #ituatii< urechea e#te mecano1receptor #au un tran#ductor< care traduce #au tran#form energia mecanic primit 7unde #onore #au pre#iunea accelerarii #i decelrii8< 4n energie electric. Au$ul #au functia auditi& cuprinde dou proce#e #ucce#i&e de natur diferit= unul fi$ic< mecanic< de tran#mi#ie &i*ratorie a undei #onore p-n la organul Corti< unde #timulea$ celulele auditi&e #i altul ner&o#< de perceptie< care 4ncepe cu aparitia influxului ner&o# la ni&elul celulelor ciliate #i #e termin cu integrarea central a me#a.ului #onor. C5i&e /i o+(# e"e! 0e !+i 5 ! %i."!tii&o" /o+o"e Undele #onore 7&i*ratii periodice ce &aria$ 4ntre 1% #i 2,.,,, du*le &i*ratii pe #ecund8 #unt captate de pa&ilion #i #unt condu#e de conductul audit& extern la urechea medie. Pa&ilioanele urechii la om #unt organe putin importante din punct de &edere acu#tic. (iind a#e$ate pe laturile capului< permit diferentierea inten#ittii #i a timpului de latent a undelor #onore< ceea ce u#urea$ locali$area #patial a #unetului. Pa&ilioanele umane #unt mo*ili$ate odat cu capul< #pre deo#e*ire de animale< unde pa&ilioanele #unt orientate #eparat. Urechea medie e#te un adaptor de impedant dintre aerul din conductul auditi& extern #i lichidele la*irintice< cu alte cu&inte permite un tran#fer maxim de energie< prin multiplicarea pre#iunii tran#mi# a#upra fere#trei o&ale< 4n raport cu cea exercitat de timpan. Undele #onore a.un#e la timpan 4l pun 4n &i*ratie 4mpreun cu lantul o#icular. Di#crile lantului timpano1 o#iculare fac un *loc< 4n .urul unui ax< ce trece prin polul #uperior al timpanului. Prin #i#temul timpano1o#icular< &i*ratiile #onore a.ung la urechea intern< 4n dreptul fere#trei o&ale< unde pun 4n &i*ratie lichidele la*irintice. (orta total care #e exercit a#upra fere#trei o&ale e#te aproape aceea#i cu cea care #e exercit pe timpan< cu deo#e*irea c ea e#te concentrat pe o #uprafat mai mic. >n ace#t fel< pre#iunea exercitat a#upra lichidelor e#te cu mult mai mare #i a#tfel rolul de adaptor al urechii medii e#te reali$at.

1!

Rolul trompei lui 6u#tachio< pentru *una functionare a #i#temului timpano1o#icular e#te capital. 5u*a detine dou functii principale= functia echipre#i& #i functia de drena.. Prima functie a#igur mentinerea unor pre#iuni egale< de o parte #i de alta a mem*ranei timpanice< prin trecerea intermitent de aer prin tromp< cu oca$ia de#chiderii orificiului faringian #au pa&ilionului tu*ar< la fiecare 4nghitire< #u* actiunea mu#chilor peri#tafilini. 2 4nghititur de #ali& #e produce< 4n medie< o dat pe minut< 4n #tare de &eghe #i la ! minute 4n timpul #omnului. Ace#t mecani#m e#te indi#pen#a*il 4n cur#ul &ariatiilor mari ale pre#iunii atmo#ferice< ce au loc la #chim*ri *ru#te de altitudine din a&iatia #uper#onic #au 4n timpul #cufundrilor #u*marine. (unctia de drena. a trompei permite eliminarea din urechea medie< ctre rinofaringe< a #ecretiilor normale #au patologice< prin de#chiderea intermitent a tu*ei din cur#ul functiei echipre#i&e< dar #i datorit mi#crilor ciliare ale mucoa#ei tu*are< mi#crii orientate de la ca# #pre rinofaringe. :a *una functionare a urechii mi.locii mai contri*uie reflexele mu#chilor o#iculari. Contractia mu#chiului ciocanului mre#te ten#iunea timpanului< iar contractia mu#chiului #critei< o #cade< a#tfel 4nc-t actiunea lor e#te antagoni#t. Contarctia lor reflex e#te pro&ocat de #unete inten#e #i deci< are rol protector a#upra urechii interne. 5otu#i< ea poate prote.a urechea 4mpotri&a #unetelor prea puternice< care pot #urprinde mu#chii urechii mi.locii. 0e a#emenea< o expunere prelungit la #unete inten#e< duce la o o*o#eala a contractiei mu#culare #i a#tfel la o #cdere a protectiei. Undele #onore< odat a.un#e la urechea intern< pun 4n &i*ratie lichidele la*irintice 7perilimfa #i endolimfa8< pentru ca ace#tea< cuprin#e 4ntr1o ca&itate o#oa# inexten#i*il< # poat &i*ra e#te nece#ar #a exi#te un H#patiu compen#atorF al &i*ratiei. Ace#t #patiu e#te creat prin .ocul fere#trelor< adic 4n timp ce platina #critei e#te 4mpin# 4n la*irint de unda #onor< mem*rana fere#trei rotunde *om*ea$ 4n afar< ctre ca#a timpanului. A#tfel< &i*ratiile #onore< prin intermediul lichidelor la*irintice< pun 4n &i*ratie mem*rana *a$ilar #i mem*rana tectoria< care actionea$a la r-ndul lor a#upra organului Corti. Structurile anatomice ale urechii externe< medii< cap#ulei otice 7fere#tre8 #i ale urechii interne 7lichidele la*irintice< mem*rana *a$ilar #i tectoria8 repre$int Haparatul de tran#mi#ieF al &i*ratiilor #onore p-n la organul Corti.

1%

C5i&e /i o+(# e"e! +e"%o!/5 ! i+9o"0!tiei ! #/ti e :a ni&elul organului Corti< mi#carea &i*ratorie #onor 7fenomen fi$ic< mecanic8 e#te tran#format 4n energie ner&oa# printr1un fenomen *ioelectric. 5otodat< mem*rana *a$ilar repre$int anali$atorul mecanic de frec&enta periferic. 0eci< urechea intern e#te un anali$ator de frec&enta #i un tran#ductor. Propriettile de anali$ator< #e datorea$ tran#formrii mi#crilor periodice ale #critei 4n mi#cri aperiodice care actionea$ a#upra mem*ranei *a$ilare #u* forma unei Iunde cltoareF. A#tfel #e con#tituie o mi#care #au o depla#are a rampei medii care 4naintea$ de1a lungul ei< p-n la helicotrem. :ungimea de und a depla#rii e#te cu at-t mai mic< cu c-t #e apropie de helicotrem< 4n #chim*< amplitudinea ei de&ine mai mare. 0epla#area maxim dintre mem*rana tectoria #i mem*rana *a$ilar< pro&ocat de unda cltoare< #e afl 4n puncte diferite pentru fiecare frec&ent. Pentru frec&entele .oa#e< amplitudinea maxim e#te mai aproape de helicotrem< iar pentru frec&entele 4nalte e#te mai aproape de ferea#tra o&al 7platina #critei8. :a punctul de maxim aplitudine #e reali$ea$ #timularea celulelor auditi&e. A#tfel #e o*tine prima anali$ a #unetelor 4n functie de frec&enta #timulului 7teoria undei cltoare a lui Be@e#J #au teoria di#per#iei8. Ipote$a undei cltoare e#te< p-n la un punct a#emntoare cu teoria re$onantei a lui /elmholt$< dup care fiecare punct al mem*ranei *a$ilare core#punde unei frec&ente #pecifice< conform #tructurii anatomice care po#ed fi*re diferentiate pentru fiecare tonalitate 4n parte. Propriettile de tran#ductor ale urechii interne apartin celulelor auditi&e ciliate. Ace#tea #unt #timulate prin depla#rile &erticale ale mem*ranei *a$ilare< care 4mping polul #uperior 1'

celular ctre mem*rana tectoria< unde are loc deformarea cililor. 5or#iunea ciliar pro&oac o dega.are de energie *iologic< prin tran#formarea energiei mecanice 4n energie #au influx ner&o#. Influxul ner&o# e#te apoi condu#< #u* forma potentialului de actiune< pe cile acu#tice< p-na la centrii corticali< unde #e tran#form 4n con#tiint #onor. Influxul ner&o# parcurge trei relee pentru a a.unge la cortexul temporal. Primul releu #e 4ntinde de la *a$a celulelor auditi&e ciliate< p-n la nucleii cohleari *ul*ari 7nucleul dor#al #i &entral8 #i e#te repre$entat de ner&ul cohlear. Al doilea releu e#te con#tituit de neuronul *ul*o1talamic# are un a#pect heterogen< pre$ent-nd fi*re #curte #au lungi< directe #au 4ncruci#ate< care #e 4ntind de la nucleii *ul*ari la corpii geniculati interni. Ultimul releu leag corpii geniculati interni de cortexul temporal. Aria auditi& la om e#te #ituat 4n partea mi.locie a primei circum&olutiuni temporale< 4n lungul &er#antului #u #il&ian 7circum&olutia lui /en#chl8. :a ace#t ni&el< neuronii corticali #unt a#e$ati 4n ordinea frec&entelor< reali$-nd o ade&rat hart #onor #au locali$are fonal< numit tonotipie. Re$ult c urechea contri*uie la reali$rea au$ului prin trei aparate= aparatul de tran#mi#ie< format din urechea extern< urechea medie< fere#trele #i lichidele la*irinticeB aparatul de receptie repre$entat de organul lui Corti< ner&ul acu#tic #i cile ner&oa#e #uperioare #i aparatul de perceptie< con#tituit din centrul cortical. A&te"!"e! 9#+ tiei !#(iti%e are loc 4n urma le$rii ace#tor aparate #i #e traduce prin= #cderea au$ului< &-.-ituri 7acufene8< hiperacu$ie #i paracu$ie. A2 S 5(e"e! !#6#&#i e#te denumit prin termeni diferiti. Prin hipoacu$ie #e 4ntelege #cderea partial< 4ntr1un grad oarecare< a au$ului. Prin cofo$ #e admite pierderea total a acuittii auditi&e< unilateral #au *ilateral< iar prin hipoacu$ie 0up #ediul le$iunilor< care le determin< #urdittile #e 4mpart 4n trei categorii= #urditate de tran#mi#ie< #urditate de perceptie #i #urditate mixt. a8 Surditatea de tran#mi#ie e#te hipoacu$ie< deoarece le$iunea aparatului de tran#mi#ie nu produce #cderi de au$ mai accentuate de %,d* pe cale aerian. 6a e#te datorat unor le$iuni #ituate 4n urechea extern #au medie< la ni&elul timpanului< lantului o#icular #au fere#trelor. Decani#mul aparitiei #urdittii de tip tran#mi#ie e#te cre#terea impedantei #i#temului timpano1o#icular. 5impanul< lantul o#icular #i lichidele la*irintice formea$ 4n totalitate un conductor a crui ma#< rigiditate #i frecare #unt &aria*ile 4n anumite limite fi$iologice. Prin impedant #e 4ntelege forta care #e opune trecerii undei #onore prin ace#t

1)

conductor #i ea e#te cre#cut ori de c-te ori cei trei factori de care ea depinde 7ma#< rigiditate< frecare8 #unt mriti. *8 Surditatea de perceptie #au ner&oa# e#te determinat de le$iuni ale traiectului ner&o#< 4ncep-nd de la cohlee #i merg-nd p-n la cortexul temporal. Prin ace#t traiect pot fi identificate mai multe tipuri de #urditti de perceptie= #urditti cohleare< #urditti radiculare #i #urditti centrale 7*ul*are< protu*erantiale< pedunculare #i corticale8. 5ermenul de #urditate de perceptie e#te impropiu< deoarece 4nglo*ea$ toate ace#te tipuri de #urdit#i #i nu doar pe cele corticale cum ar fi normal 7cortexul e#te #ediul perceptiei #unetelor8. Surditatea de perceptie poate pre$enta di&er#e grade< merg-nd p-n la cofo$. c8 Surditatea mixt pre$int caracterele am*elor tipuri precedente #i e#te determinat de le$iuni ale urechii medii #i ale cohleei. Poate a&ea grade diferite< a.ung-nd p-n aproape de cofo$< 4n functie de exten#ia le$iunilor. Cau$ele #urdittii #unt &ariate e#alonate pe tot parcur#ul &ietii< 4ncep-nd din &iata intrauterin exi#t cau$e genetice 7mutatii genetice #i anomali cromo$omiale8 produ#e de factori de mediu cu actiune mutagen a#upra #tucturilor genetice #i cau$e em*rionare #au em*riopatii< aprute 4n urma unor noxe exercitate a#upra femeii gra&ide 4n primele trei luni de #arcin 7traumati#me a*dominale< leu#< toxico$ gra&idic< gu# endemic< alcooli#m etc.8. 0intre factorii de mediu cu actiune mutagen< tre*uie # retin atentia= factori fi$ici 7radiatii ioni$ante< ultra&iolete< &i*ratiile #i #chim*rile mari de temperatr8< factori chimici 7medicamente cito#tatice< unele anti*iotice< medicatia p#ihotropa1 dia$epam< anticon&ul#i&ante< unii hormoni ca proge#teronul #i tiroxina< unele toxice ca plum*ul #i alcoolul8 #i factori *iologici 7*acterii15roponema pallidum #i &iru#uri8. Intrapartum au fo#t de#cri#e drept cau$e= anoxia neonatal< care pro&oac atrofie cohleo1&e#ti*ular #i traumati#mele o*#treticale care produc hemoragii #i fracturi la*irintice. Cau$ele po#tnatale #unt cele mai numeroa#e #i diferite. Sunt cuno#cute= inflamatiile urechii 7otite medii< neorola*irintice &irotice #au luetice8< intoxicatiile endogene 7dia*et< hipera$otemie8 #au exogene 7medicamente ototoxice ca #treptomicina< @anamicina< neomicina< chinin< #alicilat8< traumati#me cranio1cere*rale< tumori ale urechii #au ale unghiului ponto1cere*elo# 7neurinom de ner& acu#tic8.

1+

B2 V:;:iet#"i&e /!# ! #9e+e&e <ti+it#/= #unt $gomote auriculare #au #en$atii #onore< care nu 4#i au originea 4n &reun #unet exterior. 6le #unt percepute de *olna& 4n mod diferit< #u* form de fluierturi< tiuituri< #uierturi< $gomote de motor< .et de a*ur. 6xi#t acufene o*iecti&e au$ite #i de antura. #au de examinator #i care au ca origine< fie cau$e mu#culare 7#pa#me ale mu#chilor peri#tafilini< #pa#me ale mu#culaturii periauriculare8< fie cau$e &a#culare 7ane&ri#me #au malformatii arterio1&enoa#e< tumori de glomu# .ugular8< fie cau$e articulare 7cracmente 4n articulatia temporo1mandi*ular8. Acufenele #u*iecti&e #unt $gomote au$ite numai de pacient #i #unt cele mai frec&ente< fiind 4nt-lnite 4n toate afectiunile auriculare. Acufenele din *olile urechii externe #i medii au un caracter gra& #i monoton< pe c-nd cele din maladiile urechii interne #i cele ale ner&ului acu#tic1 neurinom #unt de tonalitate 4nalt< mu$ical. C2 1i$e"! #6i! #emnific un au$ mai putenic #i poate fi pur #au dureroa#. 6a poate fi 4n#otit de paracu$ie. D2 P!"! #6i! #emnific un au$ mai *un 4n $gomot dec-t 4n lini#te. Am*ele pertur*ri #unt mai rar 4nt-lnite< doar 4n anumite *oli< cum ar fi= oto#clero$a< parali$ia mu#chiului #critei< relaxarea ligamentelor o#iculare. 6chli*rul #au functia &e#ti*ular e#te o functie complex a me$encefalului< la care aparatul &e#ti*ular 7la*irintul po#terior8 particip alturi de alte elemente informationale. Prin urmare< e#te cu totul impropiu ca urechea intern # fie con#iderat aparat al echili*rului. :a*irintul e#te doar o component 4n cadrul unui mecani#m complex< care a#igur #imtul #tatochinetic< adic tonu#ul po#tural< atitudinea #i mi#crile corpului< cu alte cu&inte functia de echili*ru. 5rei #i#teme informationale concur la mentinerea echili*rului= &ederea< #en#i*ilitatea propriocepti& #uperficial1cutanat< profund 7tendoane< mu#chii< articulatii8 #i apartul &e#ti*ular. Informatiile cule#e de ace#te trei #i#teme #unt integrate< 4n mod con#tient< 4n #i#temul ner&o# central< mai preci# 4n trunchiul cere*ral< de unde iau na#tere impul#uri centrifuge< #u* forma unor rectii motorii< ca mi#cri< contractii #i relaxri mu#culare. Aparatul &e#ti*ular< 4n ace#t context< generea$ o acti&itate permanent< chiar 4n repau#< care e#te modulat dup cea mai mic mi#care< prin interactiunea cu #tructurile anatomice amintite. 5re*uie #u*liniat #imetria functiei &e#ti*ulare 4n #tare normal. Cele dou la*irinte po#terioare actionea$ ca dou .umtti #eparate< care emit potentiale de actiune egale< con#tante #i #imetrice #i care #unt 4n#umate< ca un tot< 4n centrul de integrare me$encefalic. 5ocmai acea#t #imetrie .u#tific tonu#ul po#tural #i echili*rul. 2ri de c-te ori potentialele de 2,

actiune la*irintice #unt modificate numai de o parte< #tarea de echili*ru e#te alterat. 2rganele receptoare &e#ti*ulare #unt #en#i*ile la #chim*ri de mi#care 7acceleratie< deceleratie8< modificri de po$itie ale capului< gra&itatie #i &i*ratii. 5oti ace#ti excitanti mecanici #unt tran#formati la ni&elul maculelor #i cre#telor acu#tice< 4n potentiale de actiune electrice< care a.ung la #i#temul ner&o# central< unde alturi de celelalte potentiale &i$uale< propriocepti&e #i #en$iti&e< iau parte la mentinerea orientrii #patiale. Cere*elul contri*uie la mentinerea po#turii #i echili*rului prin folo#irea ace#tor informatii 4n &ederea coordonrii mi#crilor. Stimulii fi$iologici ai aparatului &e#ti*ular< repre$entati de acceleratia #i deceleratia unghiular #i linear< exi#t canalele #emicirculare< pe de o parte #i #acula #i utricula< pe de alt parte. Canalele #emicirculare 4ndepline#c functia cinetic< adic 4nregi#trea$ mi#crile corpului #i capului 4n #patiu< a&-nd #u* dependenta lor mi#crile rotatorii. 6xcitantul lor fi$iologic e#te acceleratia unghiular< exprimat 4n grade?#ecund< care impre#ionea$ cre#tele ampulare prin curentii endolimfatici pe care 4i generea$. >ntruc-t cele trei canale #emicirculare din fiecare ureche< #unt #ituate 4n cele trei planuri ale #patiului< #e 4ntelege c #unt a#tfel percepute toate mi#crile< din toate #en#urile. >n ace#t fel< canalele #emicirculare particip la mi#crile corpului #i mai cu #eam ale capului< 4n #tare normal #i contri*uie la efectuarea anumitor ge#turi #au atitudini. :a *a$a fi$iologiei canalelor #emicirculare #t mi#carea curentilor endolimfatici< care a#cult de legile lui 6Kald #i (louren#< conform crora mi#carea excitatorie e#te dat de curentul ampulipet< pentru canalele #emicirculare ori$ontale< #i de cel ampulifug< pentru canalele &erticale< iar mi#tagmu#ul #e produce 4ntotdeauna 4n planul canalului excitat. Utricula #i #acula exercit functia #tatic< prima a&-nd #u* dependent #a 4nclinarea 4n plan #agital a capului #i tonu#ul mu#chilor exten#ori #i flexori< pe c-nd #acula are #u* dependenta ei mi#crile laterale ale capului #i tonu#ul mu#chilor a*ductori #i adductori. 6xcitantul lor fi$iologic e#te acceleratia liniar< exprimat 4n m?#ec #i care e#te imprimat de po$itia capului 4n #patiu. Acceleratia liniar #au gra&itational #timulea$ otolitele< care actionea$ a#upra celulelor #en$oriale de la ni&elul maculelor. Prin greutatea lor< otolitele produc o tractiune a#upra cililor receptori din macule< la fiecare #chim*are de po$itie a capului. (unctia aparatului otolitic permite< deci< identificarea po$itiei indi&idului 4n orice moment< indiferent dac e#te &ertical #au ori$ontal< #i redre#area capului dup #chim*area po$itiei corpului 7reflex de redre#are la*irintic8< precum #i a#igurarea unui tonu# mu#cular al corpului< 4n functie de po$itia capului 7reflexe tonice la*irintice8. Si#temul &e#ti*ular are un rol important 4n controlul po#turii< care #e reali$ea$ prin integrarea complex a informatiilor exterocepti&e< &i$uale #i &e#ti*ulare. Di#crile capului< prin contractiile mu#chilor mem*relor #i g-tului< pe care le generea$< readuc capul la po$itia 21

anterioar #au la cea normal. Aparatul otolitic re#ta*ile#te po$itia normal a capului 4n raport cu &erticala. 0ereglarea anali$atorului &e#ti*ular #au a unor elemente ale complexului functional legat de echili*ru< declan#ea$ *olna&ului o #uferint caracterictic< denumit #indrom &e#ti*ular. Un a#emenea #indrom produce= &eri. #au ameteal 7fal# #en$atie de depla#are8< tul*urri de echili*ru #i fenomene &egetati&e 7greturi< &r#turi< tran#piratii8. "erti.ul apare fie prin informatii #en$oriale anormale &i$uale< propriocepti&e #au &e#ti*ulare< deci prin le$iuni ale cilor aferente< centripete< fie prin defectiuni de integrare central. 5ul*urrile de echili*ru reflect de$ordini neuro1mu#culare #ecundare unor le$iuni ale cilor aferente< centrifuge< motorii. 6le pot exi#ta #i #eparat< fr &erti.. Ace#te tul*urri #u*iecti&e #unt 4n#otite de urmtoarele manife#tri o*iecti&e= ni#tagmu# ori$ontal1 rotator< care *ate de partea *olna&< c-nd la*irintul e#te iritat< #au de partea #ntoa#< c-nd la*irintul e#te di#tru#B de&ierii #egmentare ale mem*relor #uperioare #i inferioare #i in#ta*ilitatea *olna&ului 7pro*a Rom*erg8. 0up #ediul le$iunilor de1a lungul cilor &e#ti*ulare #e &or*e#te de= #indroame &e#ti*ulare periferice< c-nd e#te alterat la*irintul po#terior din urechea intern 4n urma unor infectii 7otite la*irintice8< intoxicatii endo #au exogene ale la*irintului< traumati#me 7fracturi de #t-nc< tul*urri &a#culare #i &a#omotorii ale urechii interne 7rul de mare< de a&ion< de tran#port8< modificri ale lichidelor la*irintic 7hidrop#ul la*irintic din maladia lui Deniere8< #indroame &e#ti*ulare radiculare #au tronculare< unde ner&ul &e#ti*ular e#te le$at prin inflamatii 7ne&rita #au neuronita &e#ti*ular8< intoxicatii< fracturi de #t-nc #i tumori ale unghiului ponto1cere*elo# 7neurinom acu#tic8< #indroame &e#ti*ulare centrale< c-nd #unt afectate #tructurile creierului< nucleii &e#ti*ulari #i conexiunile lor prin le$iuni degenerati&e< &a#culare< de #clero$ #au prin pre$enta unor tumori. >n ceea ce pri&e#te mecani#mele de producere ale le$iunilor aparatului &e#ti*ular< predomin modificrile lichidelor endola*irintice< pe de o parte #i tul*urri de irigatie ale la*irintului mem*rano#< pe de alt parte. /idrop#ul la*irintic #t la *a$a fi$iopatologiei *olii Deniere #i #t 4n ecta$ia la*irintului mem*rano# prin hiper#ecretie de endolimf #i ruperea echili*rului ten#ional dintre endolimf #i perilimf. Cre#terea ten#iunilor lichidelor la*irintice< produce atrofia &a#elor #ang&ine< #u*tierea #triei &a#culare #i a mem*ranei tectoria< precum #i modificri degenerati&e ale elementelor #en$oriale. Cau$a hidrop#i$iei nu e#te perfect elucidat. 6a ar fi atri*uit unor pertur*ri ale meta*oli#mului #odiului #i pota#iului< unui de$echili*ru &a#omotor< cre#terii permea*ilittii capilare #au unei toxiinfectii la*irintice.

22

5ul*urrile &a#culare produc< 4n ultim in#tant< a#upra celulelor neuro1#en$oriale la*irintice< le$iuni i#chemice< prin anoxie. I#chemia urechii interne poate fi reali$at pe multiple ci. >ngu#tarea &a#elor la*irintice #i a trunchiului &erte*ro1*a$ilar 7din care eman ace#te &a#e8 e#te 4nt-lnit la hiperten#i&i #i artero#clero$ prin proce#e de ateromato$. In#uficienta cardiac e#te o alt cau$ de i#chemie la*irintic< la fel ca #i anomaliile #i *olile #-ngelui. Anomaliile arteriale ale &a#elor de la g-t #i craniu< ca #i compre#iunile extrin#eci ale ace#tora< prin &ariatii anatomice congenitale #au prin le$iuni o#oa#e ale coloanei cer&icale &erte*rale 7#pondilo$< o#teofito$8 contri*uie la in#talarea in#uficientei &erte*ro1*a$ilare< #ur# de i#chemi$are a la*irintelor. Un alt mecani#m e#te #pa#mul &a#cular al arterei auditi&e #au al ramurilor ei.

C!$ito&#& III
SEMIOLOGIA SI SINDROAMELE APARATULUI ACUSTICO>VESTIBULAR

Auditia e#te functia urechii de a percepe #unetele de anumite frec&ente #i inten#itti. Pragul minim al unui au$ normal L pentru conducerea aerian L e#te #ituat audiometric 4ntre , #i , dB. Un #unet poate fi receptat pe cale fi$iologic 7meato1miringo1o#iculo1cohlear8 numit #i cale aerian< dar poate fi receptat #i pe alte ci< cum ar fi calea otic o#oa# 7ma#toid1 cohlee8 L cale parafi$iologic la omul normal< numit #i conducerea o#oa#. Acea#t cale de&ine fi$iopatologic atunci c-nd e#te *locat complet #i#temul de tran#mi#ie. Si+("o0#& oto"ei 2 2toreea 7#curgerea #ecretiilor auriculare8 poate a&ea a#pecte clinice diferite #i anume poate fi #eroa# 7otoleea tu*ar< otolic&oreea8< #eromucoa# 7purulent8< pio#ang&iolent 7otoragia8. 2toreea purulent poate fi 4nt-lnit 4n urmtoarele circum#tante clinice= otita extern #upurat< parotida #upurat #au adenita parotic fi#tuli$at 4n CA6< adenita retroauricular fi#tuli$at 4n CA6< otita medie #upurat acut< otoreea tu*ar< otit medie #upurat cronic< otoma#toidita #upurat acut #i cronic< otita 5BC< otita luetic< etc. Otit! 0e(ie /#$#"!t5 "o+i 5 $"o$"i#>6i/5 2tita medie #upurat cronic propriu1$i# e#te forma o#teitic de otit #upurat< denumit de Au*rJ otoreea purulent. Are o e&olutie in#idioa#< cu #imptomatologie putin caracteri#tic< pe fondul creia apar *ru#c complicatii gra&e ce pun #erio# 4n pericol &iata pacientului. 6#te o form clinic ce nece#it pentru re$ol&are tratament chirurgical. Etio$!to'e+i ? elementul principal e#te o*#tructia tu*ar< dar factorul FterenF e#te deci#i& 4n declan#area *olii. Cu totul exceptional otita acut necro$ant din cur#ul *olilor infecto1contagioa#e trece direct 4n otit #upurat cronic.

23

>n mod o*i#nuit exi#t o lung perioad otoreic< cu alte #imptome #chitate< de otit #u*acut< latent< negli.at. 0e*utul nu e#te u#or de recuno#cut< deoarece a#pectul acut< durero#< nu e#te 4nt-lnit 4ntotdeauna. (ondul de afectiune cronic general< precum in#uficienta hepatorenal< tu*erculo$a< dia*etul< di#trofia proteincaloric la copil #unt de retinut ca factor de cronici$are. 2tita croinc o#teitic poate aprea dup o inter&entie chirurgical incomplet ce a negli.at un numr de celule ma#toidiene. 0in punct de &edere anatomopatologic< le$iunile principale #unt cele de o#teit parietal #i o#iculara a ca&um1ului tJmpani. :a ni&elul $onelor de o#teit< epiteliul mucoa#ei di#pare< iar #tratul #u*epitelial< remaniat< #e tran#form 4n te#ut de granulatie. Me#utul de granulatie< te#ut con.uncti& de neoformatie< e#te alctuit dintr1o tram con.uncti& #i elemente celulare inflamatorii. Cranulatiile< uneori conglomerate< alctuie#c muguri inflamatori #ituati pe peretele medial al ca#ei #au intero#icular. Polipul auricular e#te alctuit tot din te#ut de granulatie< dar e#te pediculat fiind in#erat pe o $on o#teitic 7care induce producerea #a #i fr de care nu ar fi aprut8< fixat parietal #au pe o#i#oare. 6xteriori$-ndu1#e prin perforatia timpanal el apare 4n conductul auditi& extern #i 4mpiedic drena.ul agra&-nd le$iunile de o#teit ale ca#ei. Su* neoformatiile inflamatorii de#cri#e< te#utul o#o# e#te denudat cu pierderea #uprafetei netede< e#te rugo#< #pat de mici anfractuo$itti neregulate< pline de te#ut de granulatie uneori de con#i#tent moale. Mi "o/ o$i apar ca&itti medulare de#chi#e< umplute cu te#ut con.uncti& inflamator< care a luat locul mdu&eiB exi#t $one de o#teit conden#at< caracteri$at prin pre$enta o#teo*la#tilor. Pierderea de #u*#tant o#oa# e#te de#eori foarte importantB o#teita rarefiant #ap 4n ma#toid ca&erne pline de fongo$itti #i #ecretii purulente. 2#ul necro$at ia uneori o tenta murdar< &er$uie #au 4nchi# la culoare< #u* actiunea germenilor anaero*i. Se 4nt-lne#c uneori #eche#tre o#oa#e. :e$iunile de#cri#e pot fi locali$ate la ni&elul peretilor ca#ei timpanului< 4n #pecial atical< determin-nd di#paritia complet a $idului extern atical 7portiunea numit mur de la logette8 #i comunicarea li*er a ca#ei 4n conductul auditi& extern 74n formele cole#teatomatoa#e8. Concomitent< exi#t #i le$iuni o#iculare= *ratul de#cendent al nico&alei< capul #i colul ciocanului. Scrita e#te 4n general re#pectat 4n afara unor exceptii. 2#teita o#icular e#te &aria*il= ea poate reali$a o #tare de o# poro# acoperit de te#ut de granulatie #au pe care #e 2!

fixea$ mici polipi< #au poate exi#ta o carie profund cu di#paritia unei pie#e o#oa#e< 4n general< ramul de#cendent al nico&alei #au 4ntregul o#i#or. Alteori lantul o#icular e#te tran#format treptat 4ntr1un conglomerat neregulat din care cu greu #e mai pot di#tinge re#turi o#iculare. :e$iunile inflamatorii ale urechii medii apar 4nc din copilrie. Pneumati$area ma#toidian e#te mai acti& 4ntre ! #i 1, ani< dar ace#t proce# de aparitie #i de$&oltare celular e#te oprit #i 4nlocuit cu unul de conden#are. 0ac infectia cronic per#i#t< le$iunile conden#ate continu reduc-nd dimen#iunile ma#toidiene< antrul rm-ne mic< pneumati$area fiind limitat la c-te&a celule de mici dimen#iuni 4n &ecintatea antrului. Radiografia arat ace#te modifici a#tfel= ma#toida e#te den#< dar uneori apar #i alte le$iuni proprii otitelor cronice o#teitice< ca geodele #au #eche#tratia o#oa#. Si0$to0!to&o'i! general a ace#tei forme clinice e#te fru#t cu #tare general *un< elemente care determin 4nt-r$ierea pre$entrii la medic. Acea#ta explic in#talarea treptat a unei #urditti importante #i aparitia complicatiilor endocraniene gra&e. Su*iecti&< local< *olna&ul poate pre$enta o #en$atie &ag de ten#iune local< 4n #pecial 4n timpul noptii< dar #imptomatologia de&ine $gomotoa# 4n momentul acuti$rii otitei cronice< ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute. E4!0e+#& o.ie ti% &o !& e&identia$ 4n primul r-nd otoreea 4n conduct. Poate fi 4n cantitate &aria*il< e#te purulent< puroi #ero# #au con#i#tent 7cremo#8< uneori #anguinolent< fr ca ace#t lucru # con#tituie un #emn de gra&itateB e#te inten# fetid 74n #pecial 4n lip#a efecturii unei toalete core#pun$toare a conductului auditi& extern8. 2toreea 4n cantitate mic poate a#cunde forme clinice gra&e< o#teitice< ca aticita ce nece#it re$ol&are chirurgical. (lora depi#tat 4n #ecretie e#te polimicro*ian< predomin-nd 4n general #tafilococul. Pre$enta anaeroilor mre#te fetiditatea. >n pu#ele de acuti$are apare un germen dominant< de o*icei #treptococul. E4!0e+#& oto/ o$i &a fi efectuat foarte atent< dup a#piratia #ecretiilor< e&entual dup in#tilatia apei oxigenate #i a#pitatia ace#teiaB din c-nd 4n c-nd #e &a examina timpanul la micro#cop. Se &a o*#er&a a#pectul general al timpanului< locul perforatiei< dimen#iunile #ale< a#pectul mucoa#ei din ca#< pre$enta polipilor #au a cole#teatomului. Uneori perforatia e#te greu de depi#tat< deoarece e#te acoperit de #ecretii< de cru#te 74n #pecial de mica perforatie epitimpanal8< iar polipul poate o*#trua totalitatea lumenului conductului #i atunci tre*uie extra#. >n alte ca$uri< perforatia e#te recuno#cut imediat #i pare u#cat< dar nu putem afirma acea#ta fr controlul efectuat cu a.utorul unei me#e l#ate 4n contact cu perforatia timp de 112 $ile. 2%

5re*uie # ne a#igurm de la 4nceput c nu e#te o fi#tul a peretelui po#terior al conductului 7fi#tula ma#i&ului CellN< ma#i& ce repre$int ma#a o#oa# ce acoper portiunea a treia< de#cendent< ma#toidian< a ner&ului facial8B acea#ta poate exi#ta cu un timpan intact. >n alte ca$uri< perforatia nu e#te e&ident imediat< datorit lip#ei aproape totale a timpanului #i a faptului c m-nerul ciocanului e#te di#tru# de o#teit #au mult 4nclinat medial< ori$ontali$at< prin retractia cicatriceal. Suprafata gri1ro$ care #e con#ider a fi timpanul e#te de fapt mucoa#a peretelui medial al ca#ei care #e o*#er& prin perforatie. Se explorea$ cu #tiletul acea#t #uprafat< ea e#te dur #i core#punde promontoriului. Apoi< recur*-nd #tiletul< ace#ta #e orientea$ cu mult delicatete cranial #i po#terior #i uneori ptrunde 4ntr1o ma# moale care e#te cole#teatomul. Pe"9o"!ti! e#te de o*icei marginal< deci a.unge p-na la ni&elul in#ertiei timpanului pe cadrul timpanal< expre#ia le$iunilor de o#teit parietal. Pla#area perforatiei #e face 4n functie de 4mprtirea cla#ic a timpanului 4n cadrane< 4n raport cu m-nerul ciocanului< cu ligamentele timpanomaleare< anterior #i po#terior #i 4n raport de cadrul timpanal. Perforata mem*ranei Schrapnell core#punde le$iunilor de aticit. 6#te o perforatie mic< iar hipoacu$ia e#te ne4n#emnat 7mo*ilitatea lantului o#icular e#te p#trat8. Perforatia antero#uperioar ne face # pre#upunem exi#tenta le$iunilor aticale. 6#te erodat capul ciocanului. Perforatia po#tero#uperioar e#te cea mai frec&ent locali$are ca re$ultat al le$iunilor de o#teit #i #e datore#te le$iunilor 4ntin#e ale aticei #i antrului L antroaticit. Caria nico&alei e#te aproape con#tant. Perforatia e#te 4ntotdeauna marginal. 0i#tructia #u*total a timpanului e#te o perforatie marginal< reniform #au #emilunar< cuprin$-nd me$otimpanul. D-nerul ciocanului di#pare #au e#te redu# la un mic *ont denudat 4n Flim* de clopotF. (undul ca#ei pre$int le$iuni importante< iar po#terior #tiletul &ine 4n contact cu ma#ele moi de fongo$itti< cole#teatom #au o# denudat. Perforatiile du*le #unt a#ocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii po#tero#uperioare< #au a#ocierea unei perforatii dintre cele dou &ariante mentionate cu una central. A#ocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoa#< deoarece otoreea mucoa# poate per#i#ta unei le$iuni o#oa#e< dup inter&entie. Se poate identifica un polip de dimen#iuni &aria*ile< pro&enind din ca#a cu le$iuni o#teitice< 4mpiedic-nd drena.ul prin perforatie< fa&ori$-nd acuti$rile. Cole#teatomul #e pre$int #u* forma unor lame #idefii< #trlucitoare< ce apar 4n #ecretia otic #au poate tapeta peretii ca#ei 74n #pecial cel atical8 #i # fie &i$i*il micro#copic. 2'

0eficitul auditi& e#te &aria*il. Importanta #a e#te 4n functie de #ediul le$iunii= deficit mic 4n formele cu perforatii epitimpanale< deficit mai important 4n formele cu peforatii mari< reniforme #au 4n cele cu perforatii po#tero1#uperioare. Ca regul general< #urditatea e#te de tran#mi#ie cu prelungirea perceptiei #unetului pe o#. 5otu#i< chiar 4n afara formelor complicate la*irintic< 4n &echile otorei< #e notea$ exi#tenta unei componente de perceptie. Se adaug #i cri$e &ertiginoa#e 7#indrom la*irintic prin fi#tula la*irintic8. Sindromul la*irintic L &erti.< ni#tagmu#< apare 4n ca$ul pro*ei pneumatice 7in#uflare de inten#itate moderat de aer 4n conduct8 #au prin #impla mane&r de a#piratie a urechii< 4n ca$ul exi#tentei unei fi#tule prin o#teit locali$at la ni&elul canalului #emicircular ori$ontal. E4!0e+#& "!(io&o'i efectuat 4n incidente #peciale indic le$iunile< 4ntinderea lor< uneori pre$enta cole#teatomului ca o geod o#oa# pro&enit din mrirea antrului prin ero$iunea o#oa#< pre$enta unei fi#tule la*irintice #i raportul #inu#ului lateral #i a meningelor cu antrul ma#toidian.

2)

C!$ito&#& IV
OTITELE MEDII ACUTE

2tita medie acut #e define#te ca fiind o inflamatie acut cu #au fr #upuratie a mucoa#ei ca&ittilor urechii medii< produ# de o agre#iune &iral< *acterian #au a#ociat. Inflamatiile acute ale urechii medii au #uferit mari modificri fat de trecut< 4n urma introducerii 4n terepeutic a anti*ioticelor. 0iagno#ticul po$iti& al otitelor medii acute depinde de pre$enta #au a*#enta #curgerii auriculare< cu alte cu&inte #tarea de integritate a timpanului. 0in ace#t punct de &edere otitele pot fi pri&ite ca otite acute cu timpan 4nchi# #i otite acute cu timpan de#chi#. 2tita medie acut #upurat cu timpan 4nchi# L #tadiul perforati&< predomin la &-r#ta pre#colar< fiind o con#ecinta direct a infectiilor rinofaringiene< care #unt frec&ente la acea#t &-r#t. Incidenta #cade dup #apte ani< odat cu in&olutia te#utului limfatic din rinofaringe. 6#te deci o otit *acterian< care poate #ucceda unei otite medii acute &irale< prin infectie #ecundar. >n trecut< flora micro*ian era repre$entat de #treptococul O hemolitic 7+,P8< #treptococul &iridan#< pneumococul #i #tafilococul. (olo#irea pe #car larg a anti*ioticelor a #chim*at radical acea#t flor micro*ian< 4n #en#ul diminurii #treptococului hemolitic 4n dauna #tafilococului aureu#. :a copiii #u* cinci ani predomin pneumococul #i /aemophilu# influen$ae< iar la cei care au primit anterior anti*iotice a cre#cut incidenta *acilului piocianic. Decani#mul #upuratiei din otitele medii acute *acteriene e#te #imilar cu cel din otitele &irale< calea infectiei fiind repre$entat de trompa lui 6u#tachio. Supuratia mai poate aprea 4n# #i pe cale hematogen< 4n cur#ul unor infectii generale #au dup traumati#mul ruptura timpanului< pe cale extern. 2tita medie acut #upurat e&oluea$ 4n patru fa$e #ucce#i&e= inflamatie< #upuratie< complicatie #i re$olutie. Stadiul de inflamatie e#te caracteri$at prin hiperemie #i edem al mucoperio#tului din urechea medie 7c#uta timpanului #i ma#toida8< cu con#tituirea exudatului #erofi*rino#< #imilar otitelor acute &irale. 6xudatul #e con#tituie 4n 1' $ile< #e acumulea$ 4n ca&itatea timpanic p-n ce o umple 4n 4ntregime #i apa# pe timpan care *om*ea$ ctre conduct. Acumularea exudatului 4n 2+

ca&ittile urechii medii determin otodinie &iolent< cu iradiere 4n t-mpl< ma#toid< or*it< maxilarul #uperior #i ceaf. Stadiul de #upuratie 4n#emn tran#formarea exudatului 4n mucopuroi #au puroi franc< adic #e formea$ un a*ce# al ca#ei timpanului. >n acea#t fa$< mucoa#a ca#ei timpanului #i a ma#toidei #e 4ngroa#< *lochea$ celulele ma#toidiene #i aditu# ad antrum #i 4n ace#t fel< e#te 4mpiedicat drena.ul ma#toidei. 0urerile de&in de acum pul#atile< mai inten#e noaptea< determin in#omnie< #tarea general #e alterea$ #i apare fe*r )13,QC. Se in#talea$ #urditate accentuat< ameteli #i &erti.uri puternice. :a oto#copie timpanul arat conge#tionat< difu$< cu di#paritia reperelor anatomice< infiltrat #i *om*at< mai mult 4n cadranul po#tero#uperior #au 4n .umtatea po#terioar. Da#tioda e#te dureroa# la palpare< nu numai la ni&elul &-rfului< ci #i pe antru #i marginea po#terioar. Ctre a patra< a cincea $i de e&olutie #pontan< puroiul colectat< #e &a elimina printr1o perforatie la locul de maxim *om*are. >n ace#t fa$ perforati& a otitei acute #upurate 7otit #upurat 4nchi#8 e#te *ine # nu #e a#tepte e&olutia #pontan ctre perforatie #i # #e practice miringotomia de 4ndat ce #emnele de colectare #unt e&idente. Su* influenta anti*ioticelor #i 4n lip#a paracente$ei< e&olutia #pontan ctre perforare poate fi .ugular< cu ri#cul de a fa&ori$a in#talarea unei otite ade$i&e< cu #cdere permanent de au$ #au aparitia complicatiilor. 2titele medii acute cu timpan de#chi# #unt repre$entate de otitele #upurate perforate #pontan #au paracente$ate #i de otitele acute necro$ante. 2tita #upurat acut #impl 4n fa$a ei de #upuratie< 4n#pre a patra< a cincea $i puroiul colectat #e &a elimina printr1o perforatie #pontan< cel mai frec&ent 4n canalul antero1inferior< punctiform< #u* efectul pre#iunii puroiului din ca#a timpanului. 2dat cu con#tituirea perforatiei #i a aparitiei #curgerii auriculare 4n conduct< di#par durerea< fe*ra #i #tarea toxico#eptic< precum #i #en#i*ilitatea dureroa# a ma#toidei la palpare< pre$ent 4nainte de perforare. 0ac durerea ma#toidian #e mentine #i dup con#tituirea perforatiei 4n#eamn c exi#t retentie de puroi 4n celulele ma#toidiene< #emn de a&erti$are pentru aparitia o#teitei ma#toidiene 7ma#toidit8. :a oto#copie #e o*#er& pre$enta #ecretiei mucopurulente pul#atile la ni&elul perforatiei< unde 4n unele ca$uri poate prola*a o mucoa# ro#ie< edemantiat 7perforatie 4n Ht-t de &acF8. Radiografiile ma#toidiene efectuate 4n primele dou fa$e ale otitei acute *anale arat &aloarea #i#temului celular de partea *olna&< datorit edemului de mucoa# #i acumulrii de #ecretii 4n celuleB nu #e remarc 4n# di#trugerea #epturilor celulare< ace#ta fiind pre$ent 4n ca$ de ma#toidit 7complicatie8. Uneori purulent< din otita #upurat #impl poate fi locali$at 4n pungile 5roeltch #i Pru##a@ 7aticit acut #au otita medie ,

4nchi#tat8< #ituatie care e#te exprimat oto#copic prin limitarea infiltratiei #i *om*rii timpanului la ni&elul mem*ranei Schrapnell. Stadiul de complicatii al otitei #upurate acute *anale nu e#te o*ligatoriu. 6l apare atunci c-nd ma#toida #e umple cu granulatii ale mucoa#ei #i cu puroi #u* pre#iune< prin lip# de drena. la ni&elul aditu# ad antrum. Stadiul de re$olutie e#te caracteri$at e#te diminuarea treptat a #ecretiei< cedarea edemului de mucoa#< re&enirea au$ului #i &indecarea< de o*icei fr cicatrice re$idual< a perforatiei timpanice. "indecarea durea$ 4n medie #apte $ile #i a fo#t influentat fa&ora*il prin anti*ioterapie< care a modificat e&olutia #i progno#ticul< reduc-nd #imtitor aparitia complicatiilor reduta*ile de altdat< 4n #pecial a ma#toidei. 5otu#i< dac 4n fa$a de re$olutie #i #u* influenta anti*ioticelor reapare durerea #i fe*ra< #i dac timpanul #e mentine infiltrat< tre*uie # ne g-ndim fie la o retentie de puroi prin drena. in#uficient< fie la in#talarea complicatiei ma#toidiene. Anti*ioterapia< fat de trecut< a modificat e&olutia #i de#f#urarea fa$ei de re$olutie 4n #en#ul fa&ori$rii trecerii la cronici$are a otitei #upurate acute *anale. Su* influenta anti*ioticelor #emnele functionale #i generale di#par rapid #i pacientul< familia #i chiar medicul con#ider otita &indecat< fr # mai tin #eam dac #curgerea mai per#i#t< dac #i1a con#tituit o perforatie permanent< cu alte cu&inte dac otita acut #1a tran#format 4ntr1o otit #upurat cronic. 0e aici decurge o*ligatia de a #e controla #tarea timpanului p-na la di#paritia complet a #curgerii auriculare 4n cur#ul unei otite acute< mai ale# dac a fo#t tratat cu anti*iotice #i e&entual de a &erifica #tarea ma#toidei prin radiografii repetate< atunci c-nd #e con#tat tendinta de per#i#tent a #curgerii auriculare. 2tita #upurat acut necro$ant difer de cea *anal #au #impl print1o e&olutie #upraacut< cu di#trugeri largi ale #tructurilor urechii medii 7timpan< o#cioare8. 6a apare la copii< ca o complicatie a po.arului< #carlatinei #i gripei. 0in fericire< 4n epoca noa#tr< fat de trecut< pre$enta ei e#te mai rar #emnalat. Infectia e#te pro&ocat de #treptococul O hemolitic< care produce o di#trugere precoce a par# ten#a a timpanului #i necro$e ale mucoperio#tului ca#ei #i lantului o#icular. Proce#e rapide trom*otice determin #eche#tre o#oa#e 4n ma#toid #i le$iuni de o#teomielit a #epturilor celulare #i a ta*lei interne ma#toidiene. 6xtinderea proce#ului de necro$ depinde de re$i#tenta organi#mului #i de &irulenta infectiei. Ca$urile mai putin &irulente #unt limitate numai la di#trugerea timpanului. Simptomatologia e#te identic cu ce a otitei #upurate #imple< numai c manife#trile #unt mai #e&ere #i mai rapide. >ntruc-t ruptura #pontan a timpanului e#te precoce< primul #imptom &a fi aparitia unei #curgeri auriculare timpurii< net purulente. 2to#copic #e con#tat de la 4nceput o perforatie central larg< care #e extinde rapid p-n la di#paritia total a par# ten#a a timpanului. Prin 1

perforatie #e &ede mucoa#a ca#ei cu granulatii< acoperit de #ecretii purulente murdare. 0in punct de &edere e&oluti&< otita acut necro$ant are tendinta rapid de cronici$are< #au dac #e &indec< la# #echele cicatriceale po#totitice cu important deficit auditi&. Di!'+o/ti #& (i9e"e+ti!& al otitelor medii acute< practic nu #e pune< pentru c diagno#ticul po$iti& e#te u#or. Simptomatologia dureroa#< reactia ma#toidian< #emnele generale< elementele etiologice< a#pectul oto#copic #unt #uficiente pentru a afirma pre$enta unei otite #upurate acute. >n #tadiul de inflamatie #i cel incipient de #upuratie< a#pectul timpanului poate crea confu$ie cu o miringit. >n ace#t ca$ exi#t #emnele de otit extern #u*iecti& #i modificrile o*iecti&e ale conductului. 0e a#emenea< nu tre*uie fcut eroarea de a lua drept otodinie o durere iradiant< lip#a modificrilor timpanice #i pre$enta focarelor &ecine r#pun$toare 7artrit temporo1mandi*ular< accident al molarului de minte< carie dentar< angin8 lmure#c diagno#ticul. 2 pro*lem particular a diagno#ticului diferential e#te a#pectul local 4nt-lnit 4n otita extern flictenular #au miringita *uloa# hemoragic de origine gripal< care e#te etichetat de unii autori ca o afectiune a urechii medii. 0iagno#ticul nu e#te deloc u#or= 4n fa&oarea locali$rii le$iunilor pe conduct #unt *ulele #i &e$iculele e&idente pe pielea conductului #i timpan< #i di#paritia lor c-nd #unt 4ntepate< 4n plu# dac #e 4ncearc o paracente$ #e o*tine #en$atia de re$i#tent pe care o d #tratul fi*ro# al timpanului< cu pro*a &acuittii ca#eiB pentru locali$area infectiei 4n urechea medie pledea$ otodinia fr caracterele durerii de otit extern #i #urditatea de tran#mi#ie< care nu e#te #uficient .u#tificat prin pre$enta *ulelorB e&olutia le$iunilor decide diagno#ticul. >nainte de perforatie mai tre*uie fcut diagno#ticul diferential cu otitele medii cu timpan 4nchi#. >n #pri.inul otitei #eroa#e ori mucoa#e pledea$ hipoacu$ia de tran#mi#ie #i timpanul putin modificatB con#tatarea ni&elului de lichid #i a *ulelor de aer dup polit$eri$are #unt #emne patognomiceB 4n unele ca$uri 4n#< ace#te #emne nu #unt &i$i*ile din cau$a opacittii timpanului. >n a#emenea #ituatii< diagno#ticul de otit #eroa# tre*uie diferentiat de toate afectiunile urechii cu timpan aproape normal #i cu hipoacu$ie de tran#mi#ie #i 4nde#eo*i de oto#pongio$ #i apla$iile minore ale urechii medii. >n ca$urile neclare< diagno#ticul e#te hotr-t prin impendantmetrie< care arat #cderea complicatiei 4n ca$ de otite #eroa#e< precum #i prin paracente$a a#eptic exploratorie. 5impanul al*a#tru idiopatic e#te o alt afectiune care intr 4n di#cutie< pentru c #e confund cu otita #eroa# prin #urditatea de tran#mi#ie 7care e#te unilateral8< prin pre$enta 4n ca#a timpanului a unui lichid ciocolatiu #teril< cu #au fr granulatii de cole#terin #i prin a#pectul timpanului care e#te al*a#tru 4nchi#< aproape &iolet. >n #pri.inul diagno#ticului de 2

timpan al*a#tru idiopatic< #t pe primul loc a#pectul oto#copic al timpanului< miringotomia exploratorie< care nu tre*uie omi# 4n ca$uri de du*iu #i examenul radiologic al ma#toidelor< la ni&elul crora poate exi#ta un epan#ament #ero1hemoragic cu #au fr le$iuni o#oa#e. 0up a#pectul oto#copic< timpanul al*a#tru idiopatic poate fi la r-ndul lui confundat cu= hemotimpanul po#t traumatic care #e elimin prin interogatoriu 7pre$enta traumati#mului cranian< a unei inter&entii otologice recente #au a unui tamponament po#terior8B hemotimpanul #pontan 4n cur#ul tratamentelor anticoagulanteB procidenta golfului .ugularei interne 7lip#e#te #urditatea< a#pectul al*a#tru e#te limitat la partea inferioar a timpanului #i 4n plu# examenul radiologic #i .ugulografia preci$ea$ diagno#ticul8B tumorile glomice ale ca#ei diagno#ticate prin acelea#i mi.loace. >n ca$ul otitelor medii cu timpan de#chi# 7otita #upurat dup perforatie8< acea#ta nu tre*uie confundat cu otita cronic re4ncl$it #au acuti$at< mai ale# dac otita acut e#te necro$ant. Se pune deci 4ntre*area dac e#te &or*a de o otit acut #impl #au de un pu#eu acut al unei otite cronice. Nu e#te 4ntotdeauna u#or de dat un r#pun# corect la o a#emenea 4ntre*are< de#i interogatoriul< examenul oto#copic #i cel radiologic 4nle#ne#c diagno#ticul. 6xi#t totu#i circum#tante clinice #i ta*louri oto#copice la limit< c-nd deci$ia e#te dificil. 2tita medie #upurat cronic propiu1$i# e#te forma osteitic de otit supurat< denumit de Au*rJ otoree purulent. Are o e&olutie in#idioa#< cu #imptomatologie putin caracteri#tic< pe fondul creia apar *ru#c complicatii gra&e ce pun #erio# 4n pericol &iata pacientului. 6#te o form clinic ce nece#it pentru re$ol&are tratament chirurgical. Eio$!to'e+i < elementul principal e#te #i aici o*#tructia tu*ar< dar factorul HterenF e#te deci#i& 4n declan#area *olii. Cu totul exceptional otita acut necro$ant din cur#ul *olilor infecto1contagioa#e trece direct 4n otit #upurat cronic. >n mod o*i#nuit exi#t o lung perioad otoreic< cu alte #imptome #chitate< de otit #u*acut< latent< negli.at. 0e*utul nu e#te u#or de recuno#cut< deoarece a#pectul acut< durero#< nu e#te 4nt-lnit 4ntotdeauna. (ondul de afectiune cronic general< precum in#uficienta hepatorenal< tu*erculo$a< dia*etul< di#trofia proteincaloric la copil #unt de retinut ca factor deci#i& 4n cronici$are. 5ot at-ta atentie &a fi acordat maladiilor rinofaringiene< na$ale #i #inu$ale< tumorilor endona$ale #i rinofaringiene toate inter&enind prin intermediul o*#tructiei tu*are.

2tita cronic o#teitic poate aprea dup o inter&entie chirurgical incomplet ce a negli.at un numr de celule ma#toidiene. A#upra etipatogeniei &om re&eni atunci c-nd &om pre$enta forma clinic de otit cronic cole#teatomatoa#. 0in punct de &edere !+!to0o$!to&o'i < le$iunile principale #unt cele de o#teit parietal #i o#icular a cavum1ului tympani. In#i#tm a#upra le$iunilor generale din otita medie cronic propriu1$i# l#-nd la momentul potri&it de#crierea le$iunilor cole#teatomatoa#e #i pe cele din aticita cronic. :a ni&elul $onelor de o#teit< epiteliul mucoa#ei di#pare iar #tratul #u*epitelial< remaniat< #e tran#form 4n te#ut de granulatie. e#utul de granulatie< te#ut con.uncti& de neoformatie< e#te alctuit dintr1o tram con.uncti& #i elemente celulare inflamatorii. Cranulatiile< uneori conglomerate< alctuie#c mugurii inflamatori #ituati pe peretele medial al ca#ei #au intero#icular. A#a numit Hte#ut fongo#F 7Hfongo$ittileF8< e#te de fapt un te#ut de granulatie cu inflamatie inten# #i importante dilatatii &a#culare. Se di#pune 4n ma#e &egetante. Sunt caracteri#tice le$iunilor de o#teit. Polipul auricular e#te alctuit tot din te#ut de granulatie< dar e#te pediculat< iar 4n forma clinic pe care o di#cutm< el e#te in#erat pe o $on o#teitic 7care induce producerea #a #i fr de care nu ar fi aprut8< fixat parietal #au pe o#i#oare. 6xteriori$-ndu1#e prin perforatia timpanal el apare 4n conductul auditi& extern #i 4mpiedic drena.ul agra&-nd le$iunile de o#teit ale ca#ei. >n literatur exi#t de#cri# po#i*ilitatea exteriori$rii prin tu* la ni&el epifaringian. Su* neoformatiile inflamatorii de#cri#e< te#utul o#o# e#te denudat cu pierderea #uprafetei netede< e#te rugo#< #pat de mici anfractuo$ittii neregulate< pline de te#ut de granulatie uneori de con#i#tent moale. Mi "o/ o$i apar ca&itti medulare de#chi#e< umplute cu te#ut con.uncti& inflamator< care a luat locul mdu&eiB exi#t $one de o#teit conden#at< caracteri$at prin pre$enta o#teo*la#tilor. Pierderea de #u*#tant o#oa# e#te de#eori foarte importantB o#teita rarefiat #ap 4n ma#toid ca&erne pline de fongo$itti #i #ecretii purulente. 2#ul necro$at ia uneori o tent murdar< &er$uie #au 4nchi# la culoare< #u* actiunea germenilor anaero*i< a#t$i din ce 4n ce mai frec&enti. Se 4nt-lne#c uneori #eche#tre o#oa#e. :e$iunile de#cri#e pot fi locali$ate la ni&elul peretilor ca#ei timpanului< 4n #pecial atical< determin-nd di#paritia complet a $idului extern atical 7portiunea numit mur de la logette8 #i comunicarea li*er a ca#ei 4n conductul auditi& extern 74n formele cole#teatomatoa#e8. 3

Concomitent< exi#t #i le$iuni o#iculare= *ratul de#cendent al nico&alei< capul #i colul ciocanului. Scrita e#te 4n general re#pectat 4n afara unor exceptii. 2#teita o#icular e#te &aria*il= ea poate reali$a o #tare de o# poro# acoperit de te#ut de granulatie #au pe care #e fixea$ mici polipi< #au poate exi#ta o carie profund cu di#paritia unei pie#e o#oa#e< 4n general< ramul de#cendent al nico&alei #au 4ntregul o#i#or. Alteori lantul o#icular e#te tran#format treptat 4ntr1un conglomerat neregulat din care cu greu #e mai pot di#tinge re#turi o#iculare. >n ceea ce pri&e#te #tructura #i organi$area cole#teatomului &om aduce preci$ri core#pun$toare la pre$entarea acelei forme clinice de otit cronic. Nu tre*uie uitate modificrile anatomopatologice ce apar 4n apofi$a ma#toid. :e$iunile inflamatorii ale urechii medii apar 4n copilrie. Pneumati$area ma#toidian e#te mai acti& 4ntre ! #i 1, ani< dar ace#t proce# de aparitie #i de$&oltare celular e#te oprit #i 4nlocuit cu unul de conden#are. 0ac infectia cronic per#i#t< le$iunile conden#ate continu reduc-nd dimen#iunile ma#toidiene< antrul rm-ne mic< pneumati$area fiind limitat la c-te&a celule de mici dimen#iuni 4n &ecintatea antrului. Radiografia &a arta ace#te modificri= ma#toida e#te den#< dar uneori apar #i alte le$iuni proprii otitelor cronice o#teitice< ca geodele #au #eche#tratia o#oa#. A/$e t#& 'e+e"!& &i+i al otitelor cronice o#teitice e#te important de retinut pentru polimorfi#mul #u. Rm-ne ca unele a#pecte deo#e*ite # fie pre$entate 4n cadrul formelor clinice particulare 7polipoa#e< cole#teatomatoa#e #i 4n ca$ul aticitei8 Si0$to0!to&o'i! general a ace#tei forme clinice e#te fru#t cu #tare general *un< elemente care determin 4nt-r$ierea pre$entrii la medic. Acea#ta explic in#talarea treptat a unei #urdittii importante #i aparitia complicatiilor endocraniene gra&e. Su*iecti&< local< *olna&ul poate pre$enta o #en$atie &ag de ten#iune local< 4n #pecial 4n timpul noptii< dar #imptomatologia de&ine $gomotoa# 4n momentul acuti$rii otitei cronice< ce coincide cu aparitia unei rinofaringite acute. E4!0e+#& o.ie ti% &o !& e&identia$ 4n primul r-nd otoreea 4n conduct. Poate fi 4n cantitate &aria*il< e#te purulent< puroi #ero# #au con#i#tent 7cremo#8< uneori #anguinolent< fr ca ace#t lucru # con#tituie un #emn de gra&itateB e#te inten# fetid 74n #pecial 4n lip#a efecturii unei toalete core#pun$toare a conductului auditi& extern8. Nu exi#t o corelatie 4ntre cantitatea otoreii #i gra&itatea otitei. 2toreea 4n cantitate mic poate a#cunde forme clinice gra&e< o#teitice< ca aticita ce nece#it re$ol&area chirurgical.

(lora depi#tat 4n #ecretie e#te polimicro*ian< pedomin-nd 4n general #tafilococul. Pre$enta anaero*ilor mre#te fetiditatea. >n pu#eele de acuti$are apare un germen dominant< de o*icei #treptococul. E4!0e+#& oto/ o$i &a fi efectuat foarte atent< dup a#piratia #ecretiilor< e&entual dup in#tilatia apei oxigenate #i a#piratia ace#teiaB din c-nd 4n c-nd #e &a examina timpanul la micro#cop. Se &a o*#er&a a#pectul general al timpanului< locul perforatiei< dimen#iunile #ale< a#pectul mucoa#ei din ca#< pre$enta polipilor #au a cole#teatomului. Uneori perforatia e#te greu de depi#tat< deoarece e#te acoperit de #ecretii< de cru#te 74n #pecial 4n mica perforatie epitimpanal8< iar polipul poate o*#trua totalitatea lumenului conductului #i atunci tre*uie extra#. >n alte ca$uri< perforatia e#te recuno#cut imediat #i pare u#cat< dar nu putem afirma acea#ta fr controlul efectuat cu a.utorul unei me#e l#ate 4n contact cu perforatia timp de 112 $ile. 5re*uie # ne a#igurm de la 4nceput c nu e#te o fi#tul a peretelui po#terior al conductului 7fi#tula ma#i&ului Celle< ma#i& ce repre$int ma#a o#oa# ce acoper portiunea a treia< de#cendent< ma#toidian< a ner&ului facial8B acea#ta poate exi#ta cu un timpan intact. >n alte ca$uri< perforatia nu e#te e&ident imediat< datorit lip#ei aproape totale a timpanului #i a faptului c m-nerul ciocanului e#te di#tru# de o#teit #au mult 4nclinat medial< ori$ontali$at< prin retractia cicatriceal. Suprafata gri1ro$ care #e con#ider a fi timpanul e#te de fapt mucoa#a peretelui medial al ca#ei care #e o*#er& prin perforatie. Se explorea$ cu #tiletul acea#t #uprafatB ea e#te dur #i core#punde promontoriului. Apoi< recur*-nd #tiletul< ace#ta #e orientea$ cu mult delicatete cranial #i po#terior #i uneori el ptrunde 4ntr1o ma# moale care e#te cole#teatomul. Pe"9o"!ti! e#te de o*icei marginal< deci a.unge p-n la ni&elul in#ertiei timpanului pe cadrul timpanal< expre#ia le$iunilor de o#teit parietal. Pla#area perforatiei #e face 4n functie de 4mprtirea cla#ic a timpanului 4n cadrane< 4n raport cu m-nerul ciocanului< 4n raport cu ligamentele timpanomaleare< anterior #i po#terior #i 4n raport cu cadrul timpanal. Perforatia mem*ranei Schrapnell core#punde le$iunilor de aticit. 6#te o perforatie mic< iar hipoacu$ia e#te ne4n#emnat 7mo*ilitatea lantului oticular e#te p#trat8. Perforatia antero#uperioar ne face # pre#upunem exi#tenta le$iunilor aticale. 6#te erodat capul ciocanului. Perforatia po#tero#uperioar e#te cea mai frec&ent locali$are ca re$ultat al le$iunilor de o#teit #i #e datore#te le$iunilor 4ntin#e ale aticei #i antrului 7antroaticit8. Caria nico&alei e#te aproape con#tant. Perforatia e#te 4ntotdeauna marginal. %

0i#tructia #u*total a timpanului e#te o perforatie marginal< reniform #au #emilunar< cuprin$-nd me$otimpanul. D-nerul ciocanului di#pare #au e#te redu# la un mic *ont denudat 4n Hlim* de clopotF. (undul ca#ei pre$int le$iuni importante< iar po#terior #tiletul &ine 4n contact cu ma#ele noi de fongo$itti< cole#teatom #au o# denudat. Perforatiile du*le #unt a#ocieri de perforatii epitimpanale cu perforatii po#tero#uperioare< #au a#ocierea unei perforatii dintre cele dou &ariante mentionate cu una central. 0e retinut a#ocierea unei perforatii epitimpanale cu una de otoree mucoa#< deoarece otoreea mucoa# poate per#i#ta unei le$iuni o#oa#e< dup inter&entie. Uneori putem identifica un polip de dimen#iuni &aria*ile< pro&enind din ca#a de le$iuni o#teitice< 4mpiedic-nd drena.ul prin perforatie< fa&ori$-nd acuti$rile. Co&e/te!to0#& #e pre$int #u* forma unor lame #idefii< #trlucitoare< ce apar 4n #eretia otic #au poate tapeta peretii ca#ei 74n #pecial atical8 #i # fie &i$i*il micro#copic. 0eficitul auditi& e#te &aria*il. Importanta #a e#te 4n functie de #ediul le$iunii= deficit mic 4n formele cu perforatii epitimpanale< deficit mai important 4n formele cu perforatii mari< reniforme #au 4n cele cu perforatii po#tero1#uperioare. Ca regul general< #urditatea e#te de tran#mi#ie cu prelungirea perceptiei #unetului pe o#. 5otu#i< chiar 4n afara formelor complicate la*irintic< 4n &echile otorei< #e notea$ exi#tenta unei componente de perceptie. Se adaug #i cri$e &ertiginoa#e 7#indrom la*irintic prin fi#tul la*irintic8. Sindromul la*irintic L &erti.< nistagmus< pare 4n ca$ul pro*ei pneumatice 7in#uflare de inten#itate moderat de aer 4n conduct8 #au prin #impla mane&r de a#piratie a urechii< 4n ca$ul exi#tentei unei fi#tule prin o#teit locali$at la ni&elul canalului #emicircular ori$ontal. E4!0e+#& "!(io&o'i efectuat 4n incidente #peciale indic le$iunile< 4ntinderea lor< uneori pre$enta cole#teatomului ca o geod o#oa# pro&enit din mrirea antrului prin ero$iune o#oa#< pre$enta unei fi#tule la*irintice #i raportul #inu#ului lateral #i a meningelor cu antrul ma#toidian. 2tita medie cronic cole#teatomatoa# Studiul cole#teatomului auricular are pentru #peciali#t o important con#idera*il datorit= frec&entei #ale gra&ittii prin actiunea ero$i& o#oa#< prin fa&ori$area re4ncl$irii #i retentiei< a#tfel 4nc-t #e afl la originea complicatiilor otitelor cronice

'

re$ol&rii terapeutice la*orioa#e< cu numeroa#e recidi&e< 4n pofida utili$rii actuale a endo#copiei intra1operatorii #i a micro#copului chirurgical

Co&e/te!to0#& urechii< Htumora perlatF< denumit a#tfel de Cru&eillier< #e caracteri$ea$ prin pre$enta 4n ca&ittile urechii medii a unei ma#e al*icioa#e1#idefii< initial *ine delimitat< a&-nd periferic o mem*ran numit matrice< cu #tructur hi#tologic epitelial lamelar< ramolit central. A+!to0ie $!to&o'i 5 0in punct de &edere macro#copic< a#pectul cel mai o*i#nuit e#te de formatiune circum#cri#< cu a#pect chi#tic< 4n form de #ac a&-nd un continut epitelial. Punctul de plecare o*i#nuit e#te la ni&elul aticei externe< exteriori$area formatiunii rc-ndu1#e prin mem*rana Schrapnell #au printr1o perforatie marginal po#tero1#uperioar. Cresterea #a de &olum e#te neregulat< urm-nd $onele de mai mic re$i#tent< a#tfel 4nc-t cole#teatomul #e 4ntinde 4n primul r-nd 4n #patiile aeriene ale urechii medii= atica #uperioar< aditu#1antru1celule ma#toidiene< atica anterioar< ca#a timpanului< tin$-nd # urme$e *ratul de#cendent< &ertical< al nico&alei. Sacul colesteatomatos ocup fo#eta piramidal #i ni#a fere#trei o&ale. Urmea$ ero$iunea o#oa#< a meningelui< a #inu#ului lateral< a la*irintului< e&olutia fa&ori$-nd aparitia complicatiilor. >n acea#t ordine de idei #unt nece#are c-te&a preci$ri #uplimentare. Evolutia po#terioar< intrama#toidian< #e face 4ntr1o ma#toid conden#at< e*urnat< dur< a#tfel 4nc-t exten#iunea denudea$ cu mult u#urint prin intermediul tegmenului antrului meningele pe o #uprafat &aria*il de 4ntin# 7uneori #i #inu#ul lateral8. Distructia peretelui lateral atical prin ero$iune treptat exteriori$ea$ 4n conduct cole#teatomul prin Hpr*u#ireaF acelui perete. Cu toate c #e &or*e#te cla#ic de o &indecare prin protru$ie #i eliminare a cole#teatomului< #e produce totu#i cel putin o #ta*ili$are a le$iunilor cu diminuarea pre#iunii #i pro*a*il e&itarea unor complcatii. "indecarea #1ar putea produce 4n formele limitate< aticale< dar nu #e uit alte directii concomitente de extindere a cole#teatomului< care e#te foarte 4ntin# #i nu poate fi eliminat 4n totalitate. Medial< cap#ula la*irintic ofer un perete re$i#tent ce #e opune mult &reme progre#iunii cole#teatomatoa#e. Relieful canalului #emicircular lateral con#titue pie#a cea mai &ulnera*il a la*irintului fiind< 4n con#ecint< cea mai frec&ent le$at. Canalul (allope e#te #i el expu# ero$iuniiB le$iunea e#te locali$at cel mai frec&ent la ni&elul celui de1al doilea cot al facialului. )

Volumul cole#teatomului e#te< prin urmare< &aria*il< legat fiind de di#po$itia contururilor matricei. >ntr1un prim tip< contururile #ale #unt netede< regulate< a#tfel 4nc-t cli&a.ul de peretii o#o#i incon.urtori e#te mai #implu de reali$at 7cole#teatom 4n #ac herniar8. >ntr1un al doilea tip< contururile #unt neregulate< cole#teatomul e#te multilo*at 7cole#teatom digitiform8< matricea in&adea$ celulele ma#toidiene #i alte #patii din ca&um tJmpani a#tfel 4nc-t exere$a chirurgical de&ine dificil< cu ri#curi de a l#a un fragment a#cun# #i care poate #ta la originea unei recidi&e. Co&e/te!to0#& @+ /! 3e"+i!" pro&ine din atic 7mem*rana Schrapnell8 #i poate fi limitat la atica extern< tapet-nd lantul o#icular. 6rodea$ mur de la logette< ce poate fi total amputat. Poate ocupa atica intern< medial cu nico&ala< 4ncadr-nd apofi$a ori$ontal #au capul ciocanului< alunec-nd de1a lungul mu#chiului ciocanului. :e$iunile o#iculare #unt &aria*ile ca 4ntindere. 0ac e&oluea$ po#terior< cole#teatomul in&adea$ antrul< la 4nceput numai partea #a anterioar< apoi a&an#ea$ inferior #i anterior< reali$-nd o ade&rat timpanotomie po#terioar #i pun-nd 4n pericol ner&ul facial. Poate reali$a o fi#tul a canalului #emicircular lateral #au cranial 4n #pecial c-nd 4nt-lne#te ma#toida e*urnat. 6xtinderea endoma#toidian reali$ea$ cuprinderea final a 4ntregii ma#toide p-n la &-rf. 0ecolarea #a< 4n cadrul formei anatomice pe care o di#cutm< e#te po#i*il< cu exceptia unei portiuni uneori foarte aderente de la ni&elul meningelui #i #inu#ului lateral denudate. Co*or-nd din atic< cole#teatomul poate di#truge ramul de#cendent al nico&alei #i #upra#tructura #critei. Platina ace#teia e#te re#pectat. 0e#cen#ul #e face 4n directia fere#trei rotunde #i peretelui po#terior al ca#ei. Ace#t perete #e a*ordea$ dificil< numai timpanotomia po#terioar mult co*or-t caudal #au 4nlturarea portiunii a treia a ma#i&ului facial permit-nd un acce# #ati#fctor 7de utili$at endo#copia intraoperatorie8. Cole#teatomul a.unge 4n hipotimpanum unde poate fi aderent. 6xi#t #i po#i*ilitatea e&olutiei antero1inferioare< 4n tromp< 4n continuarea unui cole#teatom pro&enind din atica anterioar. 6#te o prelungire perfect 4ncap#ulat< ce poate fi di#ecat fr ruptura matricei. Co&e/te!to0#& (i'iti9o"0 #au ramificat e#te anarhic ca di#po$itie< determint de infectia #i macerarea #a. Se de$&olt 4n ma#toidele pneumati$ate 4n particular ale copilului. >n unele ca$uri< e&olutia e#te profund< #pre &-rful #t-ncii< e&oc-nd ipote$a cole#teatomului primiti&. Cuprinde un numr mare de celule ma#toidiene< le penetrea$< iar uneori< cu toate c pare *ine delimitat periferic< ptrunde 4ntr1o fi#ur< in#inu-ndu1#e 4ntre ta*la intern a temporalului #i meninge #au #inu#ul lateral.

6&olutia #a exten#i& cuprinde trompa #i celulele perila*irintice= din celulele #uprala*irintice anterioare trece cranial de a doua portiune a facialului anterior< de ampula canalului #emicircular #uperior< iar din celulele #uprala*irintice po#terioare trece medial de canalul #emicircular #uperior< cranial de canalul #emicircular po#terior. 2 hernie cole#teatomatoa# 4n ace#te canale e#te frec&ent. >n exten#iile ma#i&e #e poate in#inua 4ntre carotida intern anterior #i golful .ugular po#terior< 4ndrept-ndu1#e #pre &-rful #t-ncii di#trug-nd cohleea #au o parte din la*irintul po#terior. Co&e/te!to0#& &! o$i& are o e&olutie mult mai rapid datorit unei pneumati$ri mai *une. :a copil mai inter&ine rapiditatea cre#terii ti#ulare #i importanta o*#tructiei tu*are de cau$ inflamatorie. Se con#tat aparitia din ce 4n ce mai frec&ent a cole#teatomului la &-r#te mici< la 31! ani. 5otu#i< 4n #pecial la copilul mai mare< ma#toida poate fi den# #i cole#teatomul< adapt-ndu1#e conditiilor locale< 4#i diminuea$ potentialul e&oluti& 4n profun$ime< 4n ca# #i 4n tromp. Co&e/te!to0#& # ti0$!+ i+t! t poate fi congenital< #e locali$ea$ fie 4n cavum tympani #au poate fi intrapietro#< 4n #pecial la ni&elul apexului< la ni&elul ganglionului geniculat #au la*irintic. Cole#teatomul ca#ei< mai frec&ent la copil< 4n #pecial antero1#uperior< formea$ o perl de 2 p-n la % mm 4n diamertu. Uneori poate fi 4ncon.urat de te#ut de granulatie #i poate fi 4n#otit de granulom cu cole#terol. Uneori cole#teatomul e#te atical ca punct de plecare #i #e poate pre$enta ca o perl limitat la ni&elul peretelui intern #au #uperior al aticei interne< #au le$iunile # fie mai importante< cole#teatomul di#trug-nd #upra#tructura #critei #i *ratul de#cendent al nico&alei. Uneori< toat ca#a< inclu#i& atica< e#te in&adat. >n fine< exi#t ca$uri de cole#teatoame cu timpan neperforat 4n care nu numai atica #i antrul #unt in&adate< ci chiar #i ma#toida 4n totalitate. :a ace#te forme clinice cu timpan neperforat tre*uie adugat o&e/te!to0#& i+t"!ti0$!+i < perl incla&at 4n mucoa#a mem*ranei cu predominant extern #au intern. Co&e/te!to0#& o+(# t#&#i !#(iti% e4te"+ e#te alctuit de fapr din conglomerate epidermice locali$ate tegumentar 4n conductul auditi& extern< put-nd eroda #i carca#a o#oa# a ace#tuia. DaJer #i Altman con#ider c termenul de cole#teatom al conductului repre$int de

3,

fapt in&a$iuni epiteliale 4n urechea medie pornind din conduct. Uneori cole#teatomul cu punct de plecare din conduct erodea$ #i in&adea$ ner&ul facial #au apex1ul ma#toidian. Simptomatologia 4n ca$urile in&adante 4n ca# poate determina otoreea #i durerea< iar diagno#ticul diferential #e &a face cu neopla#mul profund al conductului< cu o#teita *enign circum#cri# #au cu o#teita malign a dia*eticilor. 6#te po#i*il de a g#i un mic cole#teatom al plan#eului conductului la extremitatea #uperioar a unei fi#tule a primei fante *ranhiale. Propagarea intrapietroas a cole#teatomului urechii medii #e face prin #patii preformate. 6xten#ia are loc prin intermediul celulelor perila*irintice< cole#teatomul a.ung-nd la ni&elul conductului auditi& intern< le$-nd cohleea #i &e#ti*ulul. 6&olutia prin intermdiul hipotimpanum1ului anterior #e poate face #pre carotida intern< put-ndu1#e prelungi 4n plan#eul trompei 6u#tache. >n alte ca$uri< 4n o&e/te!to0#& $"i0iti% o+'e+it!&< e&olutia #e face din directia #t-ncii 4n urechea medie< la ni&elul aticii interne #au la ni&elul #patiilor tran#la*irintice. Decani#mul de exten#ie de#cri# nu e#te pe deplin elucidat. Au fo#t incriminate= pre#iunea exercitat prin acumulare progre#i& #i retentia #coamelor epidermice fenomene en$imatice= fermenti litici ce ar fi #ecretati de celulele con.uncti&e ale chorionului matricei tul*urri neurotrofice analoage cu cele care #e o*#er& 4n ca$ul malului perforat plantar. Ca #tructur hi#tologic< cole#teatomul e#te con#tituit dintr1o mem*ran limitant extern< matricea< #i un continut< ma#a cole#teatomatoa# intern. Matricea cuprinde= un epiteliu de tip malpighian< #tratificat< de#cuamat< @eratini$at< fr papile< 4n interior un epiteliu #ituat pe un chorion con.uncti& externB #troma fi*roa#< de gro#ime &aria*il< e#te #ediul unei infiltratii celulare de important &aria*il #i #e mulea$ pe peretele o#o# neted Masa colesteatomatoas intern e#te #ituat 4n interiorul limitantei externe #i e#te o acumulare de produ#e de de$integrare periferice. Cole#teatomul u#cat< neinfectat< pre$int= la periferie< un continut lamelar< #tratificat< cu #traturi concentrice ca *ul*ul de ceap< ce contine celule epidermice de#cuamate #i cri#tale de cole#terol ame#tecate cu de#euri gr#oa#e 31

4n centru< o #u*#tant amorf cu #tratificare di#prut.

>n ca$ul cole#teatomului infectat< mem*rana limitant e#te perforat< iar #tructura #tratificat nu e#te detecta*il dec-t 4n anumite locuriB #u*#tanta cole#teatomatoa# e#te repre$entat printr1o ma# gri< inform< #eptic #i fetid. Cunoa#terea exact a le$iunilor anatomo1patologice e#te o etap nece#ar 4n re$ol&area terapeutic a afectiunii. Dodalittile de propagare a cole#teatomului dictea$ &arianta tehnic chirurgical ce tre*uie executat. Dodalittile de e&olutie macro#copic #i micro#copic de#cri#e ade&ere#c afirmatiile mentionate< de aceea metoda de a#anare a cole#teatomului nu &a fi tipi$at< ci adaptat formei clinice depi#tate intra1operator. P!to'e+ie >n ceea ce pri&e#te patogenia< e#te important de #tiut &arianta po#i*il a ca$ului pe care 4l tratm< dac cole#teatomul e#te #ecundar le$iunilor inflamatorii #au cole#teatomul determin #upuratia. 6xi#t fapte clinice #i experimentale ce demon#trea$ po#i*ilitatea uneia #au alteia din cele dou conceptii opu#e. Se deo#e*e#c= un cole#teatom congenital #au primiti& un cole#teatom do*-ndit< ce poate fi primar #au #ecundar< 4n functie de pre$enta #au a*#enta fenomenelor inflamatorii "om pre$enta #ucce#i&= teoria inclu$iei em*rionare 7pentru cole#teatomul congenital8 teoria metapla$iei teoria migratiei epiteliale

0up teoria incluziei em rionare< cole#teatomul e#te o formatiune epitelial plec-nd de la o inclu$ie ectodermic. 6#te de fapt un chi#t epidermic. Cole#teatomul congenital e#te cel ce #e o*#er& 4n unghiul pontocere*elo#< 4n #t-nca temporalului #i 4n ca$ul malformatiilor urechii externe< #ituatii 4n care cole#teatomul e#te complet i$olat de exterior. Poate e&olua latent 4n decur#ul a mai multor ani. Nu exi#t un acord 4n pri&inta originii exacte a ace#tor relic&e em*rionare= fie origine ectodermic< relic& *ranhial analoag chi#telor cer&icale fie origine neuro#en$orial plec-nd de la &e$icula otic primiti& #au de la apeductul &e#ti*ulului. !eoria ce sustine metaplazia epitelial "#noltsch$ %endt$ Schmiegelona& con#ider c epiteliul pa&imento# al ca#ei #e modific #u* influenta #upuratiei cronice #i #e tran#form 4n 32

epiteliu malpighian. Su* influenta unor le$iuni inflamatorii chorionul e#te #ediul unui aflux ma#i& de leucocite #i pla#mocite a cror degenere#cent gr#oa# duce la acumularea #u*epitelial de cole#terin #i aci$i gra#i 7granulomul cu cole#trin8. !eoria migratiei epiteliale con#ider c tegumentul conductului auditi& extern ptrunde printr1o perforatie timpanal marginal 4n ca&ittile urechii medii tapet-ndu1i peretii #i multiplic-ndu1#e. >n e&entualitatea timpanului intact< pre#iunea negati& din ca&um produ# prin o*#tructia tu*ar determin mai frec&ent la ni&elul epitimpanului #i mai rar< la ni&elul me$otimpanului 7cadran po#tero#uperior8< a#piratia #i apoi fixarea de peretele medial al ca#ei timpanului cu formarea unor Hpungi de retractieF mai 4nt-i li*ere #i apoi fixate. Proliferarea epiteliului extern #i ta#area #a ar putea explica formarea afectiunii pe care o di#cutm. Ace#t proce# de in&aginare timpanal de#coperit 4n timp util poate fi e&itat printr1o inter&entie cofochirurgical de 4ntrire cu *en$i cartilaginoa#e a fetei profunde a mem*ranei timpanice creia i #e refu$ fixarea profund. C&i+i ! o&e/te!to0#&#i #e caracteri$ea$ prin polimorfi#m exce#i& a#a cum am mai #pu#< patognomonic fiind de fapt de#coperirea lamelelor cole#teatomatoa#e deta#ate prin di#olutie inflamatorie. >n mare #e poate pre$enta ca o #upuratie otic cu perforatie me$otimpanal< 4n #pecial po#tero#uperioar 7formele do*-ndite8 #au mai frec&ent< ca aticit cronic cole#teatomatoa# ce apare primiti& 4n a*#enta oricrei inflamatii cuno#cute. 6xi#t #i o #erie de forme atipice. >n formele o*i#nuite de*utul afectiunii e#te incert< de o*icei chiar necuno#cut. Nu i #e recunoa#te 4ntotdeauna de*utul acut c-nd&a 4n trecut. Poate fi de#coperit cu oca$ia unui accident e&oluti& a unei complicatii. Speciali#tii #tiu c H&iata pu*lic a cole#teatomuluiF poate 4ncepe prin parali$ie facial< &erti.e< #indrom meningeal con#ecinta unei ade&rate meningite #au nea&-nd o complicatie #upurati& encefalic. >n teren< ne#peciali#tii ignor acea#t po#i*ilitate #i de aici apar 4nt-r$ieri nedorite #i uneori gra&e< de diagno#tic #i terapeutic. Ne &om g-ndi la po#i*ilitatea cole#teatomului 4n ca$ de otoree 4n urmtoarele circum#tante= otoree &eche< per#i#tent< cu toate 4ngri.irile corecte caracterul fetid al #upuratiei notiunea de epi#oade de re4ncl$ire #au retentie cu dureri< cefalee 7hemicranie8< &erti. #au pare$ facial.

Uneori de*utul otoreei e#te di#tant de aparitia actual a #upuratiei de un inter&al de ani de $ile. Examenul fizic caut a pune 4n e&ident #emnul patognomonic= exi#tenta lamelor al*icioa#e< #idefii< caracteri#tice< &i$i*ile 4n ca# #au 4n #upuratia oticB conductul e#te de o*icei plin cu puroi cremo#< miro#itor< ce &a fi 4nlturat prin a#piratie pentru a examina timpanul. 'toreea a undent face # *loche$e &i$uali$area timpanului< dar dup toaleta conductului #e o*#er& un timpan infiltrat< conge#ti& cu perforatie marginal 4n .umtatea po#terioar de o*icei #uperior. 6#te foarte rar e&identiera lamelelor cole#teatomatoa#e prin perforatie. Relieful m-nerului ciocanului e#te rar depi#tat. Poate uneori forma marginea anterioar a perforatiei po#tero#uperioare. Pre$enta ace#tui tip de perforatie #ugerea$ exi#tenta unor le$iuni profunde de o#teit o#icular 4n mod #pecial apofi$a de#cendent a nico&alei. Perforatia timpanal poate a&ea dimen#iuni mari< # fie me$otimpanal #i marginal< cu cole#teatom cranial< mucoa#a promontorial fiind ro#ie< polipoa# #i acoperit de #ecretii. Ca tipic e#te de#cri# mica perforatie epitimpanal care cu dimen#iunile #ale minu#cule a#cunde 4n profun$ime un cole#teatom in&ad-nd atica #i tegmenul aticii. Alteori timpanul nu e#te &i$i*il datorit tumefactiei tegumetului conductului auditi& prin otit extern #au fi#tul Celle locali$at la ni&elul peretelui po#tero#uperior al conductului. >n fine< alt dat< un polip de dimen#iuni &aria*ile acoper timpanul #i numai extractia #a #i ulterioara examinare micro#copic local permite un diagno#tic adec&at. Uneori perforatia mic timpanal< cu drena. precar #i acumularea 4n timp a cole#teatomului 4n ca&um tJmpani< determin *om*area timpanului prin a crei tran#parent< chiar diminuat< #e poate depi#ta o ma# al*icioa#< den#< expre#ia pre$entei 4n ca# a formatiunii. 2toreea poate fi intermitent #i mai putin a*undent #i ace#t lucru permite aparitia de cru#te pe tegumentul conductului #i mai ale# la ni&elul perforatiei mici epitimpanale 4n ca$ul aticitelor. >ndeprtare cru#tei duce la aparitia unui punct purulent care cu tot a#pectul *enignittii #ale a#cunde o le$iune reduta*il L aticita. Se &a face examinarea timpanului cu lupa #i micro#copul pentru a #e permite de#coperirea unor detalii dificil a#tfel de interpretat. Nu &a lip#i efectuarea pro*ei fi#tulei cu #peculul Siegle 7pre#iunea 4n conduct e#te urmat de aparitia de ni#tagmu# prin hiperexcita*ilitate la*irintic de aceea#i parte8 cu toate c

33

a*#enta a#pectului po$iti& nu are #emnificatie important datorit rolului o*#tructi& al 4n##i cole#teatomului. Explorarea cu stiletul #e &a face la &edere< micro#copic< introducerea ace#tuia 4n ma#a cole#teatomatoa# d #en$atia penetrrii 4ntr1o ma# moale ca 4ntr1o Hca#tan coaptF. Se &a face un *ilant general medical al pacientului< #e &a examina cu atentie fi$ic #i functional urechea opu# ca #i tot teritoriul #pecialittii noa#tre< examenul *acteriologic cu te#tarea #en#i*ilittii germenilor la ni&elul urechii *olna&e< examinarea functional cohleo&e#ti*ular #i imagi#tic. A#(io0et"i #e poate con#tata pre$enta tuturor cur*elor audiometrice de la #impla hipoacu$ie de tran#mi#ie p-n la #urditate important de perceptie. 6#te 4n# un examen indi#pen#a*il dintr1o #erie de moti&e. >n #cop diagno#tic< interpretat 4ntotdeauna 4n contextul clinic al urechii *olna&e audiograma indic o hipoacu$ie de tran#mi#ie< de fapt #tarea lantului o#icular< ruptura ace#tuia #e produce prin di#tantare 4ntre conducerea aerian #i o#oa# mai mare de 2! dBB de retinut c nu exi#t paraleli#m 4ntre importanta Rinne1ului #i a le$iunilor o#iculare. 0e exemplu< 4n di#tructia *ratului de#cendent al nico&alei #i a #upra#tructurilor #tapediene Rinne1ul poate fi cuprin# 4ntre 1! #i 2! dB matricea reali$-nd un efect columelar. >n #cop terapeutic< audiometria #ta*ile#te re$er&a cohlear a urechii *olna&e #i &aloarea functional a urechii opu#e< de ace#ti doi factori depin$-nd indicatia chirurgical #i tehnica de utili$at. I0!'i/ti ! aduce o contri*utie important diagno#tic c-nd e#te executat tehnic exact. >n afara tomografiei computeri$ate nu #1a renuntat 4nc la cla#icele incidente Schuller< Sten&er#< Chau##e III #i Cuillen. Sinte$a ace#tor diferite con#tatri &a permite fie un diagno#tic de certitudine fie unul de pre$umatie. 0atele radiologice #e &or interpreta 4n functie de a#pectele clinice< mai ale# de examenul micro#copic. 0iagno#ticul radiologic e#te mai u#or de interpretat 4n ma#toiditele #cleroatrofice. Imaginea de cole#teatom< $on de tran#parent o#oa# cu margini netede< #e proiectea$ mai *ine pe fondul ma#toidei #cleroe*urnate #i e#te mai dificil de apreciat 4n pre$enta unei ma#toidite pneumati$ate. Uneori #unt pre$ente #eche#tre< fragmente o#oa#e proiectate pe fondul $onei de tran#parent. Pre$enta cole#teatomului &a fi #u#pectat pe incidentele cla#ice= 1 prin lrgirea ca&ittilor pe care le ocup< dilatatia antrului #i aditu#ului 3!

1 1 1 1 1

ero$iunea pintenului #upraretrotimpanal fragmentarea imaginii lantului o#icular u$area tegmenului atical #au antral ero$iunea canalului #emicircular lateral. aprecierea #trii de pneumati$are ma#toidian< po$itia #inu#ului lateral< a meningelui #i a peretelui #uperior antral< utile 4n &ederea unei e&entuale a*ordri chirurgicale

Radiografiile &or permite=

preci$area ero$iunii o#oa#e #i a exten#iei cole#teatomului< de fapt exi#tenta e&entualelor complicatii 4n ca$ de ero$iuni de tegmen #au a canalului #emicircular.

2ricum examenul radiologic cunoa#te limite< e#te nece#ar ca le$iunea # fie #uficient de mare pentru a determina ero$iuni o#oa#e aprecia*ile. Intr1un numr de ca$uri< diagno#ticul e#te pu# intraoperator fr a fi pre#upu# 4naintea inter&entiei. 0e aceea< e#te o*ligatorie de#chiderea aticei pentru a depi#ta #i extrage 4n 4ntregime un cole#teatom limitat 4n ace#t #patiu anatomic cci exi#t #i cole#teatoame mici nedepi#ta*ile clinico1radiologic. >n fine< pe plan &e#ti*ular< ancheta &a utili$a a#pecte cliniceB pro*ele de pro&ocare #i electroni#tagmografia. Simptomatologia de #indrom periferic &e#ti*ular traduce hiperexcita*ilitate la*irintic. Dodificrile apar 4n ca$ de fi#tul< dar #i 4n afara exi#tentei ace#teia prin hiperten#iune la*irintic produ# prin mecani#m &a#cular. E%o&#ti! cole#teatomului e#te &aria*il dar afectiunea comport un progno#tic #e&er< poate chiar gra& prin complicatiile indu#e. Rar< e&olutia poate fi con#iderat fa&ora*il prin exteriori$area cole#teatomului printr1 o ferea#tr de#chi# de ero$iune #i di#tructia peretelui extern al aticei. 6liminarea cole#teatomului poate fi u#urat prin a#piratia #a terapeutic. Alteori e&olutia poate fi aparent #tationar< dar 4n realitate ero$iunea #e continu 4n mai mic m#ur< deci 4ntr1o manier mai putin e&ident clinic. Nu #e poate con#idera c e&olutia urmea$ fr incidente 4n cur#ul anilor< #ituatie pe care nu ne &om *a$a niciodat. Accidentele e&oluti&e #unt un pericol con#tant #i apar #i 4n formele latente inaparente #au negli.ate. Acuti$area le$iunilor mult timp *ine tolerate #e produce=

3%

1 1

prin drena. in#uficient 4n ca$ul perforatiilor mici #i nedecli&e #au prin o*#truarea unei perforatii de un polip #au de ma# cole#teatomatoa# 4n ca$ul infectiilor intercurente de ci re#piratorii #uperioare #au prin penetrarea de ap prin perforatia timpanal.

>n am*ele #ituatii apare otalgie pul#atil< fe*r< con&ul#ii la copil< hemicranie< cu diminuarea local a otoreei #au cre#terea #a cantitati&. Ace#te #imptome la care #e adaug aparitia #emnelor timpanale de infectie acut #i hiper#en#i*ilitatea ma#toidian #pontan #au la palpare indic acuti$area otitei cronice cole#teatomatoa#e. Ace#ta e#te momentul c-nd apar di&er#e complicatii< dac ace#tea nu apar ca Hun fulger pe cer #eninF adic 4ntr1o perioad de e&olutie lent pauci#imptomatic. Co0$&i !tii&e 0!;o"e ale ace#tor forme de otit #unt exteriori$rile< fi#tula la*irintic L la*irintit< parali$ia facial< trom*ofle*ita de #inu# lateral #i complicatiile meningocere*rale. A#a cum am mai #pu# cole#teatomul nu infiltrea$ ci erodea$ printr1un proce# en$imatic. 6l rm-ne *ine delimitat la matricea #aB e#te &or*a doar de li$a de elemente ce 4ncon.oar ca&itatea. 0enudarea formatiunilor anatomice 4ncon.urtoare la care #e adaug cultura micro*ian intracole#teatomatoa# determin le$iunile gra&e mentionate mai #u#. >n afara a#pectului clinic de#cri# anterior exi#t numeroa#e forme clinice de cole#teatom. Co&e/te!to0#& $"i0iti% /!# o+'e+it!& e#te mai frec&ent dec-t #e crede #i de&ine e&ident< mai de&reme #au mai t-r$iu< 4n momentul #uprainfectiei #ale. :atent< c-nd e#te de dimen#iuni mici< #e poate manife#ta clinic= 1 1 4n cur#ul unei le$iuni inflamatorii otice prin #uprainfectia #a face # #e de#chid #i # drene$e 4n urechea medie prin tul*urri de compre#iune determinate de extinderea #a treptat #pre endocraniu< d-nd fenomene de hiperten#iune intracranian< #pre la*irint cu &erti.< ni#tagmu# #i &r#turi #pre ma#i&ul facial cu parali$ie facial< #pre corticala ma#toidian exteriori$-ndu1#e. Co&e/te!to0#& $"i0!" e#te cel produ# prin intermediul unei pungi de retractie< de o*icei aticale< initial cole#teatom #ec< care prin #uprainfectie #i dilacerare #e confund cu o form #ecundar infectiei urechii medii. Co&e/te!to0#& i+ &#/ @+t">o 0!&9o"0!tie o+'e+it!&5 ! #"e 3ii e#te cla#ic de#cri# ca fiind congenital< dar poate fi #i do*-ndit neinfectat< pun-nd pro*leme de diagno#tic. Se poate infecta #i complica cu perforatia corticalei externe 7exteriori$are8 #au a corticalei interne 7complicatii endocraniene8. 3'

Co&e/te!to0#& $o!tt"!#0!ti

e#te un ade&rat cole#teatom experimental prin

penetrarea de te#ut epidermic 4n urechea medie. S1au raportat ca$uri dup= fracturi de #t-nc< plag penetrant 7*ali#tic8 a ma#toidei< iatrogen< po#toperator< dup chirurgia recon#tructi& a urechii. Co&e/te!to0#& o$i&#&#i 4m*rac o gra&itate mai mare clinic local #i general 4n comparatie cu formele adulte. Prima noa#tr con#tatare e#te c afectiunea e#te acum depi#tat la copilul din ce 4n ce mai mic< de 13 ani< pro*a*il datorit mi.loacelor actuale mai *une de diagno#tic #i a inter&entiilor chirurgicale efectuate 4n mai mare m#ur dec-t 4n trecut 7ane#te$ia pediatric a cptat o important din ce 4n ce mai mare8. >n al doilea< r-nd mentionm c frec&enta otitelor cole#teatomatoa#e e#te de ,P din otitele cronice ale copilului< iar 4ntre 1,11! ani frec&enta cre#te la 3!1!,P. :e$iunile #unt frec&ent *ilaterale< iar formele clinice #unt mai exten#i&e datorit pneumati$rii mai *une a ma#toidei 4n comparatie cu adultul 7la copilul mare #cleroe*urnarea ma#toidian e#te regul #i repre$int un factor limitati& al exten#iei8. :e$iunile infectioa#e #unt at-t de importante 4nc-t otitele cole#teatomatoa#e #e pre$int de la 4nceput ca otoma#toidite acute< ca prim manife#tare clinic. 7o"0e&e .i&!te"!&e pun pro*lema de 4nt-ietate 4n a*ordarea chirurgical. Recuno#cut e#te c 4n numai ,P din ca$urile de otit cronic cole#teatomatoa#< cealalt ureche e#te de a#pect normal. 6#te drept c otitele cronice cole#teatomatoa#e *ilaterale #unt rare dar 4n marea ma.oritate a ca$urilor urechea colateral e#te le$at fie cu a#pect de otit #eroa#< #au cronic #impl< pung de retractie #au otit fi*roade$i&. 6xi#t #i po#i*ilitatea ca urechea colateral # par initial intact pentru ca 4n lunile #au anii urmtori # de&in e&ident clinic un cole#teatom u#cat< care preexi#t examinrii noa#tre. Co&e/te!to0#& o+(# t#&#i !#(iti% e4te"+ e#te o inclu$ie epidermic 7chi#t epidermic8 4n tegumentul conductului 4n afara timpanului pe care 4l compre#ea$ #au e#te capa*il de a reali$a o antroaticotomie #pontan. Co&e/te!to0#& i+t"!ti0$!+i e#te un chi#t epidermic intratimpanic #u* #tratul epitelial al timpanului #i 4n afara #tratului fi*ro# al ace#tuia. Se poate infecta #i perfora timpanul. Se poate 4nt-lni #i dup miringopla#tii. Nece#it enucleare #impl. Co&e/te!to0#& # ti0$!+ +o"0!& #au cole#teatomul HmutF de#cri# de 0erlac@i< #e traduce clinic la un moment dat prin hipoacu$ie de tran#mi#ie a#ociat cu parali$ie facial. Uneori produce le$iuni la*irintice propag-ndu1#e #pre corticala endocranian a #t-ncii. 5omografia computeri$at e#te deci#i&< dar examenul clinic efectuat cu atentie #i de o per#oan experimentat< poate depi#ta o #iluet al*icioa#< prin tran#parenta timpanal. 3)

>n fine< exi#t dou forme clinice de recidi&e 4n ca$ul cole#teatomului operat. Co&e/te!to0#& "e6i(#!& #au re#tant datorit extirprii incomplete cu per#i#tenta unui fragment ce poate ulterior a in&ada ca&um tJmpani #i ma#toida. Se poate exteriori$a 4n conduct #au # dea o complicatie. 0in ace#t moti& #e indic o a doua inter&entie de control 7#econd 1 loo@8 la % luni L 1 an de la operatie. Co&e/te!to0#& "e i(i%!+t apare prin formarea unei pungi de retractie a grefonului< 4n chirurgia recon#tructi&< mai ale# 4n regiunea incudo#tapedin. 0e o*icei recidi&a #e produce datorit a*#entei peretelui extern atical #au a peretelui po#terior al conductului. >n ca$ul inter&entiilor de tip 4nchi# cole#teatomul e#te de tip re$idual prin in#uficienta &i$uali$are a c-mpului operator 4n #pecial 4n #inu# tJmpani. Di!'+o/ti #& cole#teatomului nu e#te 4ntotdeauna u#or de fcut. Ne putem *a$a pe criterii clinice #i radiologice. 0ac clinic depi#tm 4n #upuratia otic #au 4n perforatia timpanal lamele cole#teatomatoa#e diagno#ticul e#te clar. Uneori e#te nece#ar un la&a. fr mare pre#iune prin perforatia timpanal pentru a mo*ili$a mici #ol$i cole#teatomato#i. 6xamenul micro#copic al produ#ului eli*erat e#te util pentru diagno#tic. (oarte #uge#ti& ar fi pre$enta otoreei fetide< a perforatiilor epitimpanale #au po#tero#uperioare timpanale ce pot fi ma#cate uneori de pre$enta polipilor. 6xamenul cu micro#copul operator #e impune pentru a face po#i*il un diagno#tic mai preci#. Alteori ma#a al*icioa# cole#teatomatoa# e#te o*#er&at printr1un timpan mai putin opac pre$ent-nd o mic perforatie ce nu permite drena.ul adec&at al ma#ei cole#teatomatoa#e. C-nd i0!'i+e! "!(io&o'i 5 indic pre$enta unei geode o#oa#e< cu #au fr #eche#tre< ce determin mrirea prin ero$iune a antrului ma#toidian aflat 4n centru< diagno#ticul e#te #uge#ti& pentru maladia di#cutat. T"!t!0e+t#& cole#teatomului e#te prin excelent chirurgical. 5ratamentul medical e#te indicat 4n #ituatii particulare #au face parte din tratamentul pre #i po#t operator. Nu exi#t un tratament medical curati& dar el poate fi 4ncercat 4ntr1o #erie de #ituatii clinice *enigne cum ar fi= 1 1 1 cole#teatomul mic< *ine delimitat< fr cre#tere rapid #i fr iminent de complicatii 4n formele neinfectate #au cu infectie redu#< fr retentie purulent exi#tenta unei largi de#chideri de acce# ca 4n ca$ul 4nlturrii patologice a peretelui extern atical c-nd cole#teatomul poate fi a#pirat #i teoretic extra# 4n 4ntregime. 3+

6lementul terapeutic medical de *a$ e#te a#piratia< 4n#otit de in#tilatii locale de anti*iotice #au #olutii anti#eptice. Anti*ioterapia per o# #au in.ecta*il &a fi admini#trat 4n ca$urile complicate cu otite externe furunculoa#e. Bolna&ul &a fi #upra&egheat atent #i 4n marea ma.oritate a ca$urilor i #e &a indica tratamentul chirurgical 4n #pecial 4n ca$ de iminent de complicatii. Scopul tratamentului chirurgical e#te du*lu= 4nlturarea le$iunilor #i mentinerea #au ameliorarea auditiei prin recon#tructia timpanoo#icular. +&5t#"!"e! o&e/te!to0#&#i 4n totalitate e#te un o*iecti& dificil de atin#< iar l#area pe loc a unui fragment le$ional e#te #anctionat cu recidi&. >n acela#i timp< #e &a 4nltura micro#copic #i le$iunile o#teitice< polipii #au te#utul de granulatie. (ormele delimitate< #aciforme< 4n m#ura 4n care nu #unt aderente de o#ul #u*iacent< #e pot enuclea #i 4nltura mai u#or. >n general< tehnicile deschise< cu 4nlturarea peretelui po#tero#uperior al conductului #unt de ale# cu prioritate datorit po#i*ilittii de a &i$uali$a mai *ine ca&itatea #i continutul. 6&idrile totale #au e&idrile petroma#toidiene partiale de tip Ramadier16rJe# #e &or practica de nece#itate 4n ca$ul le$iunilor extin#e. Simplele antroaticotomii cu am*itia l#rii pe un loc a unui lant o#icular cu le$iuni o#teitice #au cole#teatom pericolumelar impo#i*il de extra# 4n totalitate< #unt promt urmate de recidi&e 4n #curt timp. !ehnicile (nchise< cu l#area intact a peretelui po#tero#uperior al conductului< #unt inter&entii cu &i$are de re#tauratie cel putin prin miringopla#tie. Se pot utili$a 4n cole#teatoamele mici< ce #e pot 4nltura 4n totalitate< e&entual #u* control endo#copic intraoperator. 2peratia Gan#en< timpanotomia po#terioar< permite o a#anare con#er&atoare 4n m-na unui operator antrenat< dar d mai greu garantia unei exere$e complete 4n #pecial 4n cole#teatomul in&a$i&< digitiform< in&ad-nd cele mai mici celule ma#toidiene. >nlturarea cu fre$a a peretelui po#tero#uperior al conductului #i apoi extractia cole#teatomului #i a celorlalte le$iuni poate fi urmat de repararea imediat a peretelui extra# initial. Simpla aticotomie< e&entual tran#meatic &a fi re$er&at formelor clinice *ine delimitate< aticaleB #i repre$int o exceptie. :a copil< cu toate c inter&entia de tip de#chi# e#te o hotr-re dificil de luat< a&-nd 4n &edere formele extin#e< pe o ma#toid pneumati$at< #e &a recurge de nece#itate la ace#t tip de a*ordare.

!,

:a adult< tehnicile 4nchi#e #e &or utili$a de c-te ori ace#t lucru e#te po#i*il< adic 4n formele limitate L c-nd unul din procedeele de recon#tructie timpanal e#te oportun de reali$at. >n toate ca$urile< la adult ca #i la copil< re&i$uirea #i#tematic dup % luni L 1 an de la prima inter&entie &a fi luat 4n con#ideratie pentru un control al ca&ittii operatorii #i pentru reluarea #i e&entual finali$area recon#tructiei o#iculare. >n ca$ de le$iuni cole#teatomatoa#e *ilaterale< #e &a opera urechea cu le$iunile cele mai gra&e. 0ac le$iunile #unt de gra&itate a#emntoare #e &a opera urechea la care #e pre#upune cel mai *un progno#tic chirurgical. Cu exceptia unor #ituatii de urgent urechea opu# #e &a opera dup aproximati& un an pentru a fi #iguri de re$ultatul functional o*tinut la urechea operat. >n ca$ de ureche unic< indicatia operatorie &a fi luat cu mult prudent< deoarece pot aprea pro*leme medico1legale. Se &a practica< 4n limita po#i*ilului< o inter&entie c-t mai con#er&atoare< continuat cu mane&re recon#tructi&e fr 4n# a a*orda ferea#ta o&al. Dentinerea #au ameliorarea auditiei< deci re#taurarea functional< tre*uie *ine indicat. 2portunitatea inter&entiilor recon#tructi&e 4n cole#teatom 7Hcole#teatectomia recon#tructi&F8 e#te redu# deoarece< 4n principiu< e#te periculo# a 4nchide cavum tympani printr1o gref. Cei mai multi autori con#ider c o operatie recon#tructi& e#te prefera*il # fie reali$at mai t-r$iu< la o anumit di#tant de inter&entia de extractie a cole#teatomului. 6#te po#i*il miringopla#tia #au refacerea columelar 4n cole#teatoamele mici #i locali$ate atunci c-nd a&em certitudinea a*latiei complete a le$iunilor. 2tita medie cronic polipoa# 6#te greu de #pu# dac acea#t &ariant anatomoclinic e#te real deoarece polipul #au polipii 4n#ote#c orice form de otit #upurat cronic o#teitic. Polipul exi#t deoarece exi#t te#ut de granulatie ce #e pediculea$< iar te#utul de granulatie e#te pre$ent deoarece exi#t #u*#tratul repre$entat de le$iunile o#teitice. Polipul poate a#cunde cole#teatomul< de aceea extractia urmat de in#tilatii auriculare #i a#piratii e#te o metod de diagno#tic #i tratament p-n la #ta*ilirea definiti& a indicatiei operatorii. Polipul formelor o#teitice de otit e#te in#erat 4n ca&um tJmpani< parietal #au o#icular. Se exteriori$ea$ 4n conduct prin perforatie. 0in punct de &edere clinic< #e traduce prin otoragie #i fenomene de retentie cu acuti$ri< iar o*iecti& prin pre$enta polipului 4n conduct 7p-n la conc8. Polipectomia poate fi

!1

#alutar ca mi.loc de tratament temporar except-nd ca$urile cu le$iuni extin#e otoma#toidiene c-nd e&itarea e#te cerut de gra&itatea le$iunilor. Ati ite&e Aticitele #unt le$iuni o#teitice aticale< cu #au fr cole#teatom< care intere#ea$ peretii ca&itii #i?#au< initial< portiuni din lantul o#icular< precum capul ciocanului #i corpul nico&alei< care 4#i au locul 4n acea#t portiune a ca&umului tJmpani. :a 4nceput< le$iunile #unt limitate la ace#t ni&el< /i0$to0!to&o'i! fiind redu#. Apoi< le$iunile #e pot extinde la ni&elul altor portiuni ale lantului o#icular< iar #imptomatologia #e di&er#ific #i #e completea$. :a de*ut #i chiar 4n #tadiile a&an#ate ale ace#tor forme clinice< hipoacu$ia de tran#mi#ie e#te putin important< datorit mentinerii 4n limite normale a tran#mi#iei timpano1 o#iculare. 0oar le$iunile extin#e la ni&elul apofi$ei de#cendente a nico&alei #au la ni&elul *ratelor #critei< cu 4ntreruperea lantului< mre#c hipoacu$ia< ce de&ine percepti*il pentru pacient #i antura.. Cefaleea temporo1parietal e#te necaracteri#tic #i e&identia$ un moment de acuti$are #au drena.ul precar. Perforatia epitimpanal e#te de mici dimen#iuni #i poate trece neo*#er&at< fiind acoperit de o cru#t< care 4n# dup deta#are permite aparitia unei mici perle purulente. 5reptat< odat cu extinderea le$iunilor din ca&um tJmnpani< perforatia #e poate mri< poate apare o a doua perforatie 4n cadranul po#tero#uperior timpanal< otoreea de&ine mai a*undent< mai con#i#tent #i fetid. Cel putin ini#ial< aticita trece neo*#er&at datorit au$ului *un #i datorit #imptomatologiei fru#te< dar datorit drena.ului nedecli& #i datorit le$iunilor tegmenului atical< o complicatie gra&< endo1cranian< 4n aparent plin #ntate< poate apare oric-nd. 0atorit latentei #ale< aticita poate fi con#iderat o form clinic gra& #i tre*uie depi#tat c-t mai cur-nd. 2 alt po#i*ilitate e&oluti&< rar< e#te erodarea #i ruperea peretelui extern atical< 4n formele cole#teatomatoa#e< cu exteriori$area cole#teatomului< care teoretic ar puea fi extra# prin a#piratie datorit #patiului mare re#tant. 6xplorarea cu #tiletul a aticii< mai ale# 4n formele cole#teatomatoa#e< examinare ce tre*uie fcut cu delicatete< e#te o*ligatorie deoarece certific pre$enta cole#teatomului #i d informatii a#upra con#i#tentei peretelui profund atical.

!2

>n afara examinrii clinice< examinarea audiometric #i< mai ale#< imagi#tic 7incidente cla#ice #au tomografia computeri$at8 #unt examene &aloroa#e< indi#pen#a*ile. :a ace#tea adugm o*ligati&itatea examenului micro#copic pentru #ta*ilirea #ediului perforatiei< a a#pectului general al timpanului< depi#tarea altei perforatii #i< mai ale#< pentru in#pectarea aticii prin perforatie cu a.utorul a#piratiei. E%o&#ti! aticitei e#te #pre agra&area treptat le$ional local< #au #pre aparitia complicatiilor mentionate de.a anterior 4n cadrul otitei cronice cole#teatomatoa#e. T"!t!0e+t#& e#te L prin excelent L chirurgical< de la #impla aticotomie la inter&entii mai largi< 4n functie de le$iuni. Po#i*ilitatea executrii unei inter&entii 4n cadrul chirurgiei recon#tructi&e e#te mai mare 4n ca$ul le$iunilor cole#teatomatoa#e aticale limitate. T"!t!0e+t#& otite&o" 0e(ii pre#upune tratament la domiciliu pentru ameliorarea #imptomatologiei #i 4n unele ca$uri< tratament cu anti*iotice. :a copiii cu otita medie care par foarte *olna&i< la cei cu &-r#ta mai mica de 2 ani #i la cei predi#pu#i a face complicatii< medicul poate pre#crie anti*iotice. :a copiii mai mari de 2 ani cu otite medii necomplicate #unt mai multe optiuni terapeutice. 5ratamentul cu anti*iotice are *eneficii minime 4n reducerea fe*rei #i a durerii. Dulti medici #unt 4ngri.orati de cre##terea numrului de *acterii care au de&enit re$i#tente la anti*iotice datorit utili$rii frec&ente a ace#tora. 6xaminri repetate efectuate de medicul curant #unt nece#are pentru a &erifica per#i#tenta infectiei< exi#tenta #ecretiilor 4n #patele timpanului 7otita medie #upurat8 #au infectii repetate. 0ac copilul pre$int dureri la ureche< fe*ra e#te ira#ci*il #au &omit dupa 3) de ore de tratament tre*uie con#ultat un medic. Copiii mai mici de timpanului timp de luni tre*uie te#tat au$ul. T"!t!0e+t#& i+iti!& al infectiei urechii medii are ca #cop principal ameliorare durerii. Dedicul &a e#tima de a#emenea ri#curile pacientului de a de$&olta complicatii. 0ac pacientul are infectie a urechii dar nu pare foarte *olna& #i nu pre$int ri#cul complicatilor< medicul poate cere urmrirea #imptomatologiei pacientului pentru c-te&a $ile 4naintea deci$iei de a 4ncepe admini#trarea anti*ioticului. :a copiii cu otit medie care par foarte *olna&i< la cei cu &-r#ta mai mica de 2 ani #i la cei predi#pu#i a face complicatii< medicul poate pre#crie anti*iotice imediat. ani tre*uie#c reexaminati 4n aproximati& 3 #ptm-ni de la &indecarea infectiei chiar dac par #nto#i. 0ac #ecretiile per#i#t 4n #patele

0aca #imptomatologia #e ameliorea$ 4n primele $ile< e#te #uficient ca tratamentul #imptomatologiei # #e fac la domiciliu. Aproximati& ),P din infectiile urechii #e &indec fr tratament cu anti*iotice. :a domiciliu #e pot lua urmtoarele m#uri= medicamente care ameliorea$ durerea. Dedicamentele care ameliorea$ durerea cum ar fi medicamentele antiinflamatorii ne#teroidiene 7Ad&il< Dotrin #i Ale&e8 #i acetaminophen 75Jlenol #i 5empra8 pot a#igura copilului o #tare de confort. Ace#te medicamente 4mpotri&a durerii #unt recomandate la copil< mai ale#< 4nainte de culcare. A#pirina e#te contraindicat la per#oanele cu &-r#ta mai mica de 2, ani< deoarece la ace#te per#oane poate determina aparitia #indromului ReJe< o afectiune gra& care nece#it tratament de urgent aplicatii calde la ni&elul urechii< a.ut la ameliorarea durerii. Con#tau 4n compre#e calde aplicate pe ureche #au tampoane de &at calde introdu#e 4n conductul auditi&. Nu #e fac aplicatii de tampoane de &at calde introdu#e 4n conductul auditi& pe perioada #omnului deoarece exi#t pericolul aparitiei ar#urilor. 5ampoane de &at calde< #e folo#e#c numai la copiii mai mari care pot a&erti$a parintii dac tamponul e#te prea fier*inte 4ncura.area odihnei. Copilul &a fi 4ncura.at # #e odihnea#ca pentru ca organi#mul # ai*a capacitatea de a #e lupta cu infectia. Copilul tre*uie implicat 4n acti&itti plcute< lini#titoare utili$area picturilor. Dedicul pre#crie de o*icei medicamente care ameliorea$ durerea #u* form de picturi. Ace#te picturi nu tre*uie folo#ite fr indicatia medicului< mai ale# 4n #ituatia 4n care copilul are tu* de dren 4n ureche. 0econge#tionantele< antihi#taminicele #i alte medicamente 4mpotri&a rcelii eli*erate fr pre#criptie medical< de o*icei nu #unt utile 4n tratarea #au pre&enirea otitei medii. Antihi#taminicele pot determina #omnolent #au 4ngro#area #ecretiilor< ceea ce poate agra&a #tarea copilului. Secretiile din #patele timpanului aprute dup o infectie a urechii #unt normale< iar la cei mai multi copii ace#te #ecretii di#par 4n aproximati& per#i#t pe#te luni fr tratament. 0ac #ecretiile luni tre*uie te#tat au$ul copilului. 0ac au$ul copilului e#te normal< printele

poate decide # urmrea#c 4n continuare copilul fr admini#trare de tratament

!3

T"!t!0e+t#& (e i+t"eti+e"e2 0ac copilul are infectii repetate ale urechii 7 #au mai multe infectii ale urechii pe o perioad de % luni #au 3 infectii 4ntr1un an8 tre*uie luat 4n con#iderare tratamentul pre&enti& pentru &iitoarele infectii. Una dintre optiuni< e#te tratamentul oral cu anti*iotice pe o perioad lung de timp. >n lumea medical e#te contro&er#at utili$area anti*ioticelor pe o perioad lung de timp pentru pre&enirea infectiilor urechii. Dulti medici e&it # pre#crie anti*iotice pe o perioad lung de timp pentru c nu #unt #iguri de eficienta ace#tora. 0e a#emenea c-nd anti*ioticele #unt utili$ate prea de# *acteriile pot de&enii re$i#tente la anti*iotice. Un #tudiu a artat ca nu exi#ta nici o diferent 4ntre utili$area anti*ioticului #i tratamentul place*o 7preparat lip#it de orice principiu acti&< utili$at 4n locul unui medicament pentru efectul lui p#ihologic< R$i# efect place*oR8 4n pre&enirea infectiilor urechii. 0ac pacientul are #ecretie otic fr infectie< #e poate 4ncerca doar urmrirea atent a #imptomatologiei. Secretiile din #patele timpanului aprute dup o infectie a urechii #unt normale< iar la cei mai multi copii ace#te #ecretii di#par 4n aproximati& 0ac #ecretiile per#i#t pe#te tratament. 0ac pacientul are #ecretii 4n #patele timpanului pentru mai mult de luni #i are pierdere #emnificati& a au$ului< tratamentul e#te nece#ar. Pierderea au$ului poate 4ntar$ia &or*irea #i de$&oltarea lim*a.ului la copilul mai mic de 2 ani. 0in ace#t moti& pierderea au$ului< chiar #i pierderea temporar< la acea#t grup de &-r#t nece#it tratament. T"!t!0e+t#& @+ !6#& !'"!%5"ii .o&ii2 Dedicul poate lua 4n con#iderare inter&entia chirurgical pentru copilul cu infectii ale urechii repetate 7otite medii acute8 #au la cei la care per#i#t #ecretia otic fr infectie 7otite medii #upurate8. Procedeele includ in#ertia tu*ului de dren #au adenoidectomia 7extirparea polipilor8 #i ton#ilectomia 7extirparea amigdalelor8. In#ertia unui tu* de drena.. In#ertia tu*ului de dren 4n timpan 7miringotomia cu in#ertia unui tu* de drena. de timpano#tomie8 permite drena.ul #ecretiilor din urechea medie. 5u*ul de dren impiedic acumularea #ecretiilor pre&enind infectiile repetate. Ace#te tu*uri rm-n in#erate pe o perioad de %112 luni dup care #e elimin #pontan. 0ac e#te nece#ar< tu*urile pot fi reampla#ate 4n ca$ul acumulrii de noi #ecretii. Aproximati& ),P din copii nu au ne&oie de alt tratament dup in#ertia tu*urilor de dren pentru otita medie #upurat. luni fr tratament. luni tre*uie te#tat au$ul copilului. 0ac au$ul copilului e#te

normal< printele poate decide # urmrea#c 4n continuare copilul fr admini#trare de

!!

Se pot admini#tra anti*iotice #u* form de picturi pe perioada c-nd tu*ul e#te pla#at 4n timpan. >n unele ca$uri anti*ioticele admini#trate #u* form de picturi par a fi mai eficiente decat cele admini#trate pe gura atunci cand #unt in#erate tu*uri de drena.. Adenoidectomia #i?#au ton#ilectomia. Ca tratament pentru infectiile cronice ale urechii< #peciali#tii recomand extirparea polipilor #i amigdalelor numai dup ce a e#uat tratamentul cu anti*iotice #i drena.ul urechii. >ndeprtarea polipilor poate 4m*unttii pa#a.ul aerului #i #ecretiilor prin na#. A#tfel #e reduc #an#ele acumulrii #ecretiilor 4n urechea medie care poate produce infectie. Amigdalele #e extirp dac #e infectea$ frec&ent. Speciali#tii nu recomand doar amigdalectomia 7ton#ilectomia8 ca tratament unic al infectiilor urechii. Spargerea timpanului. 0aca timpanul copilului e#te #part< atunci tre*uie a&ut gri. ca apa # nu ptrund 4n canalul auditi& p-n c-nd medicul con#tat &indecarea rupturii timpanului. 0opuri pentru urechi confectionate din #ilicon #i care #unt ieftine #e pot folo#i la copiii care 4nnoata #au fac *aie. 0u#ul #au *aia 4n cad #unt permi#e< cu conditia de a nu la#a copilul #1#i #cufunde capul 4n cad. >nnotul 4n pi#cine e#te de a#emenea permi# at-ta timp c-t copilul folo#e#te dopuri pentru urechi. 0opurile pentru urechi tre*uie folo#ite de a#emenea atunci c-nd copilul 4nnoata 4n r-uri< lacuri #au ia$uri pentru c ace#tea #unt medii de cultur excelente pentru *acterii periculoa#e. 0ac ruptura timpanului nu #1a &indecat 4n 1% luni atunci copilul are ne&oie de inter&entie chirurgical 7miringopla#tie #au timpanopla#tie8 pentru repararea rupturii. Acea#t inter&entie chirurgical nu #e folo#e#te 4n mod o*i#nuit pentru ca timpanul #e &indec de la #ine 4n c-te&a #ptm-ni. >n #ituatia 4n care copilul a a&ut multe infectii ale urechii< inter&entia chirurgical poate fi am-nat p-n la &ar#ta de '1+ ani timp 4n care trompa lui 6u#tache 4#i poate ameliora functia. >n acel moment #1ar putea ca inter&entia chirurgical # nu mai fie nece#ar. T"!t!0e+t#& !0.#&!to" <&! (o0i i&i#=2 Ade#ea< ma.oritatea copiilor cu infectii ale urechii au ne&oie de odihn #i 4ngri.ire la domiciliu. Dai mult de ),P din infectiile urechii #e &indec fr tratament. >n ca$ul 4n care copilul are o form moderat de infectie #i tratamentul la domiciliu 4nlatur durerea de ureche nu e#te nece#ar alegerea altei terapii. :a domiciliu #e pot utili$a= 1 medicamente ce 4nlatura durerea de ureche. Dedicamente ca antiinflamatoarele ne#teroidiene 7ca de exemplu Ad&il< Dotrin #au Ale&e8 #i acetaminofenul 7ca de exemplu 5ilenol #i 5empra8 a.ut la 4m*unttirea #trii copilului. Admini#trarea medicamentelor la copil e#te important # #e fac 4nainte de culcare. Nu #e recomand admini#trarea a#pirinei la per#oanele mai tinere de 2, de ani datorit ri#cului de aparitie !%

a #indromului ReJe 7*oala caracteri$at printr1o atingere cere*ral neinflamatorie #i o atingere hepatic ce #ur&ine 4n continuarea unui epi#od &iral acut8 care are ne&oie de 4ngri.iri medicale de urgent 1 aplicarea cldurii la ni&elul urechii determin o ameliorare a durerii. Se pot folo#i compre#e calde #au tampoane de &at calde. Nu #e recomand culcarea copilului cu tampoanele calde datorita ri#cului de ardere local. 5ampoanele calde #e recomand a fi folo#ite doar la copii de#tul de mari ca # poat #pune daca 4i arde 1 1 4ncura.area odihnei. 2dihna &a a.uta organi#mul # lupte 4mpotri&a infectiei. Se recomand acti&itti de .oc lini#tite folo#irea picturilor pentru ureche. Dedicii ade#ea recomand folo#irea picturilor pentru durerea de ureche. Nu #e folo#e#c picturile pentru ureche fr #fatul medicului mai ale# dac copilul are tu*uri de dren 4n ureche 1 deconge#ti&ele< antihi#taminicele< expectorantele #i alte metode locale reci nepre#cri#e< de o*icei nu #unt foarte eficiente pentru tratarea #au pre&enirea otitei medii. Antihi#taminicele pot determina #omnolent la copil< de a#emenea determin 4ngro#area lichidului #i pot 4nrutti #tarea copilului. O$ti#+i (e 0e(i !0e+te Infectiile urechii #unt tratate cu anti*iotice. Cu toate ace#tea< cei mai multi copii cu otite #e &indec fr anti*iotice. >n ca$ul 4n care copilul e#te 4ngri.it la domiciliu #i durerea diminu precum #i celelate #imptome diminu dup cate&a $ile< nu #unt nece#are anti*ioticele. Atunci c-nd pre#criu anti*iotice< cel mai ade#ea pre#criu amoxicilina 7Amoxil8 deoarece e#te foarte eficient #i e#te mai ieftin comparati& cu alte anti*iotice din aceea#i cla#. Dedicii #peciali#ti recomand efectuarea unui te#t auditi& mai ale# dac copilul are lichid 4n #patele timpanului mai mult de luni. Au$ul normal e#te mai dificil pe parcur#ul primilor 2 ani de &iat deoarece copilul 4n&at atunci # &or*ea#c. Dedicul pre#crie anti*iotic pentru a #e clarifica lichidul #i totodata recomand introducerea unui tu* 4n ureche pentru drenarea ace#teia #i 4m*unttirea au$ului. Alte medicamente care pot trata #imptomele otitei medii #unt= 1 1 acetaminofen 7de exemplu 5Jlenol #i 5empra8 antiinflamatoare ne#teroidiene 7de exemplu Ad&il< Dotrin #i Ale&e8< pentru durere #i fe*r.

!'

Nu #e recomand admini#trarea a#pirinei la per#oanele mai tinere de 2, de ani datorit ri#cului de aparitie a #indromului ReJe< 7*oala caracteri$at printr1o atingere cere*ral neinflamatorie #i o atingere hepatic ce #ur&ine 4n continuarea unui epi#od &iral acut8 care are ne&oie de 4ngri.iri medicale de urgent. Dedicamentele pentru durere< ca de exemplu codeina #au picturile pentru ureche #unt eficiente mai ale# pentru durerile #e&ere de ureche. Nu #e recomand picturi pentru ureche daca timpanul e#te rupt. Uneori< cortico#teroi$ii< cuno#cuti #i ca #teroi$i #unt utili$ati 4mpreun cu anti*ioticele pentru a curata lichidul din #patele timpanului 7otita medie #upurat8. Steroi$ii nu #unt o alegere *un pentru tratarea otitei medii. Nu #e folo#e#c #teroi$ii la copii care au &enit 4n contact cu o per#oan care are &aricel< 4n ultimele #ptm-ni. 0econge#ti&ele< antihi#taminicele< expectorantele #i alte metode locale reci nepre#cri#e< de o*icei nu #unt foarte eficiente pentru tratarea #au pre&enirea otitei medii. Antihi#taminicele pot determina #omnolent la copil< de a#emenea determin 4ngro#area lichidului #i pot 4nrutti #tarea copilului. 5ratamentul cu anti*iotice e#te eficient 4n infectiile cau$ate de *acterii. T"!t!0e+t 3i"#"'i !&2 5ratamentul chirurgical 4n infectiile urechii medii 7otita

medie8 con#t 4n pla#area unui tu* de drena. 4n interiorul timpanului unei urechi #au 4n am*ele. 6#te una dintre cele mai frec&ente inter&entii 4n copilarie. >n timp ce copilul #e afl #u* ane#te$ie general< medicul chirurg face o inci$ie mic 4n timpan #i introduce un tu* mic de pla#tic de#chi# 7miringotomie #au timpano#tomie cu pla#are de tu*8. Ade#ea tu*ul e#te pla#at 4n am*ele urechi. Ace#te tu*uri introdu#e &or drena lichidul din urechea medie #i refac a#tfel au$ul pierdut. Copiii cu otit medie ade#ea pre$inta #i lichid 4n #patele timpanului 7otita medie #upurat8 #i pierderea au$ului. 0e o*icei pierderea au$ului e#te temporar dar #unt mult mai afectati copiii 4n &-r#t de 2 ani #au mai mici. Au$ul normal e#te foarte important c-nd copiii mici 4n&at # &or*ea#c. Dedicii recomand pla#area tu*urilor 4n am*ele urechi la copii care au lichid 4n #patele timpanului #i au au$ul diminuat timp de 13 luni. 0e a#emenea medicii recomand pla#area unui tu* #i 4ntr1o #ingur ureche la copilul care are au$ul diminuat. A&e'e"e! t"!t!0e+t#&#i 3i"#"'i !&2 0rena.ul urechii 7miringopla#tia #au timpanopla#tia8 determin reducerea infectiilor repetate ale urechii #i 4ndeprtea$ lichidul format 4n #patele timpanului. :a copilul cu infectii repetate ale urechii #e 4ntar$ie tratamentul !)

chirurgical p-n la &-r#ta de '1+ ani pentru a permite de$&oltarea trompei lui 6u#tache. 0in ace#t punct de &edere tratamentul chirurgical nu e#te nece#ar. >ndeprtarea 7#coaterea8 polipilor 7adenoidectomie8 #au #coaterea amigdalelor #i a polipilor 7adenoamigdalectomie8 e#te eficient la copii care au infectii repetate ale urechii #i lichid 4n #patele timpanului 7otite #uparate8. Cu toate ace#tea un #tudiu mare< reali$at pe o perioada de 13 ani a artat c #unt *eneficii #c$ute #i pentru o perioad #curt de timp< dup acea#t terapie. 0in acea#t cau$< cercettorii recomand acea#t tehnic chirurgical doar dac drena.ul urechii e#te ineficient< neput-nd 4mpiedica infectiile repetate. :a copii mai mici de 3 ani< nu #unt 4ndeprtati polipii numai dac exi#t o*#tructii na$ale #e&ere. Uneori chirurgii operea$ ruptura de timpan< pentru a o 4nchide< 4n ca$ul 4n care acea#ta nu #e 4nchide 4n 1% luni< fapt ce #e 4nt-mpl rar. Ruptura de timpan< de o*icei #e &indec de la #ine 4n c-te&a #ptm-ni.

!+

C!$ito&#& V
EAPLORAREA RADIO>IMAGISTIC N A7ECTIUNILE OTOLOGICE

2#ul temporal e#te unic 4n corpul uman prin #tructura #a ce concentrea$ 4ntr1un &olum mic un numr mare de #tructuri &itale o#oa#e #i mem*ranoa#e< unele de dimen#iuni foarte redu#e. 0e aceea e&aluarea #a radioimagi#tic a repre$entat din totdeauna o pro&ocare pentru medicul radiolog. >n pre$ent< principalele tehnici folo#ite pentru #tudiul o#ului temporal #i al #tructurilor neuro&a#culare adiacente #unt radiologia con&entional< tomografia computeri$at 75C8< re$onanta magnetic 7RD8 #i angiografia. R!(io&o'i! o+%e+tio+!&5 Pre$int a&anta.ele unei in&e#tigatii #imple #i neco#ti#itoare ce #e poate reali$a cu aparatur radiologic #tandard di#poni*il 4n ma.oritatea #pitalelor. 0e$a&anta.ul ma.or al imaginii re$ultate e#te repre$entat de #umatia 4ntr1un #ingur plan a multiplelor #tructuri #ituate 4n planuri diferite< ceea ce determin dificultatea interpretrii imaginii. "om de#crie c-te&a incidente care pre$int intere# practic 4n pre$ent. I+ i(e+t! te0$o"oti0$!+i 5 S 3#&&e" e#te o imagine lateral a ma#toidei o*tinut cu planul #agital al craniului paralel cu filmul #i cu o angulare de 2!1 , grade craniocaudal a ra$ei incidente< ce permite o excelent &i$uali$are a gradului #i exten#iei pneumati$rii ma#toidiene< a #tructurii tra*eculelor o#oa#e #i a raporturilor cu portiunea &ertical a #inu#ului lateral. Imaginea pre$int dou #egmente 7fig.18 = 1 1 anterior L format din articulatia temporomandi*ular< cu ca&itatea glenoid #i condilul mandi*ulei 7fig.1.a8 po#terior L ma#toida cu urmtoarele repere 7fig.1.*8= conductul auditi& extern #i ca#a timpanului< a cror proiectie #uprapu# delimitea$ o $on circular de tran#parent cre#cut #ituat imediat po#terior de articulatia temporomandi*ular )

%,

conductul auditi& intern #i &e#ti*ulul #e proiectea$ ca tran#parente #uprapu#e tot la ni&elul ace#tei $one circulare< 4n partea #uperioar nucleul la*irintic L inten# opac< #ituat po#tero#uperior de proiectia conductului auditi& extern * celulele pneumatice ma#toidiene + care 4n functie de po$itia fat de #inu#ul lateral pot fi pre#inu#ale 7di#pu#e anterior8 #au retro#inu#ale 7di#pu#e po#terior8

marginea #uperioar #i marginea po#terioar a #t-ncii< prin unirea crora #e delimitea$ unghiul petro# 7#inodural8 Citelli #inu#ul &eno# lateral ,< ce apare ca o *and de tran#parent cre#cut< di#pu# paralel cu marginea po#terioar a #t-ncii la o di#tant de 1,11! mm de peretele po#terior al conductului auditi& externB c-nd acea#t di#tant e#te mai mic de 1, mm exi#t ri#cul le$rii #inu#ului lateral 4n cur#ul inter&entiilor chirurgicale la ni&elul ma#toidei.

(ig. 1. Incidenta temporotimpanic Schuller

%1

I+ i(e+t! !+t"oti0$!+!&5 <C3!#//e III= #e o*tine cu pacientul 4n decu*it dor#al< cu capul 4n hiperflexie #i 4nclinat cu 1,11! grade de partea opu# celei radiografiate. Ne ofer o imagine de an#am*lu a#upra urechii medii #i interne< e&identiind7fig.28 = 1 antrul ma#toidian -< ce apare ca o $on hipertran#parent< ade#ea de forma unui triunghi cu *a$a repre$entat de tegmen antri orientat 4n #u#< 4n contact cu fo#a cere*ral mi.locieB dimen#iunile #ale medii #unt de )11,mm?!1'mm< o cre#tere a ace#tora de pe#te 12113mm fiind interpretat ca pre$ent de cole#teatom

(ig. 2. Incidenta antrotimpanal Chau##e III 1 1 1 1 aditus ad antrum< *and de tran#parent ce face legtura 4ntre &-rful imaginii triunghiulare a antrului #i partea #uperioar a ca#ei timpanului ca#a timpanului 7dificil de &i$uali$at8 lantul de o#cioare din care #e &d doar ciocanul #i nico&ala care prin #umatie dau o imagine opac< relati& triunghiular< proiectat 4n partea #uperioar a ca#ei timpanului &e#ti*ulul .< &i$uali$at #u* forma unei $one de hipertran#parent rotund #au o&alar proiectat 4ntre fata #uperioar a #t-ncii #i ca#a timpanuluiB de a ni&elul &e#ti*ulului porne#c canalele #emicirculare= #uperior /< orientat &ertical< cu *ucla 4n raport cu eminenta arcuat lateral *< cu *ucla orientat #pre exterior< 4n raport cu antrul ma#toidian

%2

po#terior< orientat paralel cu axul #tncii< #e poate &edea foarte rar 4n acea#t incident< numai atunci c-nd fa#ciculul de ra$e e#te tangent la *ucla #a.

1 1

cohleea ) cu promontoriul ,< prima tur de #pir o#oa# a melcului #ituat #u* &e#ti*ul conductul auditi& intern +. Incidenta Chau##e III pre$int o mare important 4n e&aluarea po#toperatorie a po$itiei

implantului cohlear< o*tin-ndu1#e o imagine de#f#urat a di#punerii electro$ilor la ni&elul cohleei 7fig. 8. I+ i(e+t! o i$ito6i'o0!ti 5 <Ste+%e"/= #e reali$ea$ prin rotarea capului pacientului cu 3! grade #pre partea opu# celei de examinat iar fa#cicolul de ra$e tre*uie angulat cu 1! grade caudal. A#tfel axul lung al #t-ncii temporale de&ine paralel cu planul filmului #i #e poate &edea 4ntreaga #t-nc< inclu#i& apexul< dar incidenta e#te utili$at de electie pentru e&aluarea conductului auditi& intern.

(ig. . Incidenta Chau##e III 4n e&aluarea po#toperatorie a po$itiei implantului cohlear. Se di#ting 7fig.38 = 1 marginea #uperioar a #t-ncii temporale - cu diferitele accidente o#oa#e pre$ente la ace#t ni&el=

 1 1

eminenta arcuat< #ituat la unirea a o treime extern cu dou treimi interne ale marginii #t-ncii< core#punde canalului #emicircular &ertical fo#a #u*arcuat fo#eta ganglionului Ca##er< #ituat aproape de &-rful #t-ncii

regiunea extern< ma#toidian a #tncii regiunea medie< la*irintic< cu urmtoarele repere= la*irintul *< hipertran#parent< rotund1o&alar< de la ni&elul cruia #e de#prind canalele #emicirculare #uperior . #i lateral / prima portiune a canalului facial ) cohleea , conductul auditi& intern + care apare ca o *and hipertran#parent orientat de o*icei paralel cu marginea #uperioar a #t-ncii &-rful #t-ncii.

Prin toate ace#te incidente< denumite fundamentale< #e o*tin #eparat imaginea fiecrei regiuni petroma#toidiene. 0e aceea #e execut 4ntotdeauna dou radiografii #imetrice< pentru comparatie. 0intre incidentele prin care #e o*tine imaginea de an#am*lu a am*elor ma#toide pe aceea#i radiografie< retinem= 1 1 incidenta fronto#u*occipital Sorm# 7#t-ncile #e proiectea$ la ni&elul or*itelor8 incidenta axial /irt$ 7*a$a de craniu8 care ne ofer 4n# mai putine detalii de #tructur dec-t cele unilaterale< fiind foarte rar utili$ate 4n practic din acea#t cau$.

%3

(ig.3. Incidenta occipito$igomatic 7Sten&er#= Conduita medicului radiolog 4n alegerea incidentelor pentru explorarea #t-ncii temporale tre*uie # re#pecte urmtoarea #ucce#iune= 1 examinarea radiologic 4ncepe 4ntotdeauna cu radiografii comparati&e 4n incidenta temporo1timpanic Schuller< pentru a a&ea o imagine de an#am*lu a#upra regiunii petroma#toidiene 1 urmtoarea incident #e alege 4n functie de #emnele clinice #i de formatiunile anatomice pe care dorim # le examinm= 4n afectiunile inflamatorii L incidenta antrotimpanal Chau##e III L pentru antrul ma#toidian #i regiunea aditotimpanal 4n traumati#me< tumori #i malformatii auriculare< pe l-ng cele dou incidente mentionate anterior e#te nece#ar #i incidenta occipito$igomatic Sten&er#. 0e a#emenea< #e pot executa tomografii #imple liniare 4n cele trei incidente fundamentale de#cri#e. 6xplorarea modern pre#upune 4n# executarea tomografiei computeri$ate care aduce informatiile nece#are 4n ma.oritatea afectiunilor otologice. To0o'"!9i! o0$#te"i6!t5 5omografia computeri$at 75C8 a 4nlocuit cu #ucce# tomografia con&entional 4n #tudiul o#ului temporal prin multiplele a&anta.e pe care le aduce. A#tfel< pe l-ng contra#tul cre#cut al imaginilor o*tinute< ultimele generatii de tomografe computeri$ate permit detectarea #tructurilor anatomice de dimen#iuni redu#e precum #i a patologiei lor. >n plu#< tomografia helicoidal permite explorarea complet a regiunii #i ofer po#i*ilitatea de recon#tructii tridimen#ionale fidele< ade&rate endo#copii &irtuale. Pentru e&aluarea imagi#tic prin 5C a o#ului temporal #unt nece#are trei conditii= 4nalt definitie< #ectiuni #u*tiri #i proiectii multiple. Principalele proiectii pentru o#ul temporal #unt= 1 1 axial< care aduce informatii de#pre urechea extern< medie #i intern cu exceptia #tructurilor paralele cu planul #ectiunii< cum ar fi tegmenul coronal< care e#te indi#pen#a*il pentru completarea imaginilor o*tinute 4n proiectia axial

%!

coronal o*lic la 2, grade< care e#te o modificare a incidentei coronale utili$at pentru #tudiul peretelui medial al ca&ittii timpanice< 4n #pecial pentru ferea#tra o&al< promontoriu #i #egmentul timpanic al canalului facialului

#agital 7lateral8< care e#te extrem de dificil #au chiar impo#i*il de o*tinut direct< reali$at< de o*icei< prin recon#tructia tridimen#ional a imaginilor o*tinute 4n alte incidente< pre$int intere# pentru #egmentul ma#toidian al canalului facialului #i pentru apeductul &e#ti*ular. "om ilu#tra 4n continuare radioanatomia normal a #t-ncii temporale 4n #ectiuni de

tomografie computeri$at executate 4n plan axial< paralele cu planul or*itomeatal< de la partea inferioar a conductului auditi& extern p-n la marginea #uperioar a #t-ncii. 7fig. !11'8.

%%

%'

Prin 5C #e pot diagno#tica ma.oritatea afectiunilor malformati&e< traumatice< inflamatorii #au tumorale ce afectea$ diferitele #tructuri ale #t-ncii temporale precum #i exten#iile lor intra #au extratemporale. (olo#irea de #u*#tante de contra#t cre#te &aloarea diagno#tic a 5C< fiind util anomaliilor &a#culare< a*cce#elor cere*rale otogene #i 4n toate tumorile cu exceptia o#teoamelor. >n plu#< 5C pre$int o important deo#e*it 4n e&aluarea otologic po#toperatorie. 0up ma#toidectomii #i timpanopla#tii< reperele o#oa#e #unt frec&ent a*#ente #au di#continue #i de aceea recidi&ele nu pot fi diferentiate de modificrile po#toperatorii dec-t cu a.utorul 5C. 6xi#t 4n# entitti patologice dificil #au chiar impo#i*il de detectat prin 5C< cum ar fi neurinoamele de acu#tic 7de fapt #chKanoame de ner& &e#ti*ular8 de dimen#iuni redu#e #ituate 4n conductul auditi& intern #au 4n unghiul cere*elopontin precum #i patologia %)

la*irintului mem*rano# 7din care #e pot &edea doar calcificrile #i aerul po#ttraumatic< la*irintele #i tumorile rm-n-nd in&i$i*ile8. 0e a#emenea< nu #e pot decela ne&rita de ner& facial #au cohloe&e#ti*ular< 4n# mici neurinoame de ner& facial 4n portiunile II1III #au 4n ganglionul geniculat #unt &i$i*ile datorit modificrilor peretilor o#o#i ai canalului facialului. Ace#te de$a&anta.e ale explorrii #t-ncii temporale cu a.utorul 5C #unt 4n# compen#ate de e&aluarea prin re$onant magnetic. Re6o+!+t! 0!'+eti 5 Re$onanta magnetic 7RD8 e#te o modalitate imagi#tic ce produce imagini #ectionale ca #i 5C folo#ind 4n# interactiunea dintre nucleii de hidrogen 7protoni8< c-mpuri magnetice #tatice #i frec&ente de unde radio< fr # expun pacientul la ra$e ioni$ante. >n plu# fat de 5C< #e pot o*tine #ectiuni 4n orice plan dorit iar imaginile o*tinute au o re$olutie de contra#t mai 4nalt #i nu #unt artefacte de te#ut o#o# 4ncon.urtor. Puterea #emnalului de re$onant magnetic con&ertit 4n imagini depinde de concentratia de nuclei de hidrogen li*eri #i de cei doi timpi de relaxare magnertic 51 #i 52< care #unt caracteri#tice fiecrui te#ut. Aerul< o#ul cortical #i calcificrile contin putini protoni li*eri #i de aceea apar 4n imagini ca arii 4ntunecate< fr #emnal. Re$onanta magnetic e#te o excelent metod de diagno#tic a neurinoamelor de dimen#iuni redu#e #ituate 4n conductul auditi& intern #au 4n unghiul cere*elopontin< admini#trarea de #u*#tant de contra#t 7Cadolinium8 determin-nd o cre#tere a #en#i*ilittii metodei ce1#i g#e#te aplicatii #i 4n e&aluarea ner&ilor 4n conductul auditi& intern< a ganglionului geniculat #i a #egmentelor II #i III ale facialului 4n ne&rite. Patologia la*irintului mem*rano# poate fi diagno#ticat tot cu a.utorul #u*#tantei de contra#t 4n a#ociere cu utili$area de #ectiuni fine. A+'io'"!9i! 0ngiografia Se utili$ea$ 4n diagno#ticul anomaliilor #au tumorilor &a#culare intratemporale cu #au fr exten#ie extratemporal. 0rteriografia e#te util 4n identificarea &a#culari$atiei le$iunii< frec&ent o tumor glomic< atunci c-nd #e preconi$ea$ o em*oli$are #au o ligatur chirurgical. Pentru a delimita ma#a &a#cular de celelalte #tructuri temporale #e practic #u*#tractia imaginii. In.ectarea #e practic< de o*icei< 4n artera carotid comun pentru a &i$uali$a at-t circulatia prin carotida extern c-t #i prin carotida intern.

%+

1le ografia .ugular retrograd #e practi rar< pentru diagno#ticarea tumorilor glomice #au pentru procidenta golfului .ugularei.

',

PARTEA SPECIAL C!$ito&#& I

EDUCABIA PENTRU SNTATE N VEDEREA PREVENIRII BOLILOR DIN S7ERA ORL

12 M5/#"i (e $"o9i&!4ie $"i0!"5: m#uri pentru fortificarea organi#mului prin #port ;i acti&it9i 4n aer li*er a#igurarea unui mediu curat nepoluat cu praf< #u*#tan9e chimice 4n ora;e ;i la locul de munc ume$irea aerului din 4ncperi< #aloane ;i locuin9e a#igurarea unei temperaturi con#tante de 1%11) grade 4n 4ncperi e&itarea #u*#tantelor iritante ale cilor re#piratorii #uperioare= alcool< tutun< condimente folo#irea a#piratoarelor de praf< &entilatoarelor ;i m;tilor de protec9ie la locurile de munc< cu praf ;i pul*eri folo#irea de c;ti pentru amorti$area $gomotelor puternice #i trepida9iilor 7ca$angii< lctu;i< telefoni#te8 efectuarea de controale periodice ale au$ului

22 M5/#"i (e $"o9i&!4ie /e #+(!"e depi#tarea tuturor 4m*oln&irilor acute ale na#ului< g-tului< urechii ;i tratarea lor corect pentru pre&enirea cronici$rii #i a unor infirmit9i= #urditate< tul*urri de fona9ie ;i re#piratorii. tratarea corect a rinofaringitelor #ugarului pentru pre&enirea otitelor reeducarea &or*irii< au$ului la per#oanele cu #uferin9e ale urechii

'1

32 M5/#"i (e $"o9i&!4ie te"*i!"5 4ndrumarea per#oanelor cu #urditate medie pentru prote$are auditi& educarea pacien9ilor purttori de prote$ cum # o utili$e$e pentru a #e adapta progr#i& la mediul #onor educarea antura.ului pentru a #u#9ine p#ihic pacientul cu hipoacu$ie examinarea periodic a hipoacu$icului pentru a aprecia din timp accidentele #urdit9ii ;i nece#itatea #chim*rii prote$ei

'2

C!$ito&#& II
PLANURI DE NGRIJIRE PROCESUL DE NURSING

P"e6e+t!"e 'e+e"!&5 Proce#ul #au demer#ul de 4ngri.ire e#te o metod organi$at ;i #i#tematic care permite acordarea de 4ngri.iri indi&iduali$ate. 6#te centrat pe reac9iile particulare ale fiecrui indi&id la o modificare real #au poten9ial de #ntate. 0emer#ul mai poate fi definit ca un proce# intelectual compu# din di&er#e etape< logic ordonate< care au ca #cop o*9inerea unei *une #tri de #ntate a pacientului. 0up Cene&ie&e 0echano$< proce#ul de 4ngri.ire repre$int aplicarea modului ;tiin9ific de re$ol&are a pro*lemelor< a anali$ei #itua9iei< a 4ngri.irilor pentru a r#punde ne&oilor fi$ice< p#iho1#ociale ale per#oanei< pentru a renun9a la admini#trarea 4ngri.irilor #tereotipe ;i de rutin< *a$ate pe nece#it9i pre#upu#e< 4n fa&oarea unor 4ngri.iri indi&iduale< adaptate fiecrui pacient. Aplicarea cadrului conceput de "irginia /ender#on 4n proce#ul de 4ngri.ire u;urea$ identificarea ne&oilor pacientului pe plan *io1p#iho1#ocial< cultural ;i #piritual ;i g#irea #ur#elor de dificultate care 4mpiedic #ati#facerea ne&oilor. 0e a#emenea permite #ta*ilirea inter&en9iilor capa*ile # reduc influen9a acelor #ur#e de dificultate< 4n #copul de a a.uta per#oana #1;i recapete autonomia pe c-t po#i*il. Et!$e&e $"o e/#&#i (e +#"/i+': 1. Culegerea de date 2. Anali$a ;i interpretarea datelor . Planificarea 4ngri.irilor 3. Reali$area inter&en9iilor !. 6&aluarea '

12 C#&e'e"e! (e (!te Ne permite # facem o in&entariere a tuturor a#pectelor pri&ind pacientul 4n glo*alitatea #a Ne informea$ a#upra a ceea ce e#te pacientul< a#upra #uferin9ei< o*iceiurile #ale de &ia9 ;i #trile de #ati#facere a ne&oilor fundamentale 6#te fa$a ini9ial< de*utul proce#ului de nur#ing de la care 4ncepe derularea ace#tui proce# Culegerea informa9iilor e#te un proce# continuu< 4n #en#ul c pe tot parcur#ul muncii #ale a#i#tenta nu 4ncetea$ de a o*#er&a< de a 4ntre*a< de a nota date de#pre fiecare pacient. 5ipuri de informa9ii cule#e= 1 1 1 1 date o*iecti&e 7o*#er&ate de a#i#tent de#pre pacient8 date #u*iecti&e date con9in-nd informa9ii trecute ;i actuale date legate de &ia9a pacientului< o*iceiurile #ale< antura.ul #u cu mediul 4ncon.urtor.

22 A+!&i6! )i i+te"$"et!"e! (!te&o" 0atele cule#e tre*uie anali$ate ;i interpretate 1 1 1 1 1 Anali$a datelor #e face prin= examinarea datelor cla#ificarea datelor 7care #unt independente< permit #ati#facerea autonom a ne&oilor8 date de dependen9 #ta*ilirea pro*lemelor de 4ngri.ire recunoa;terea pro*lemelor prioritare Interpretarea datelor 4n#eamn a da un #en#< a explica originea #au cau$a pro*lemelor de dependen9< adic a defini #ur#ele de dificultate. Anali$a ;i interpretarea datelor &or conduce a#i#tentul la #ta*ilirea diagno#ticului de 4ngri.ire. 0ificult9ile 4n cla#ificarea datelor dup priorit9i pro&in din= numrul mare de date cule#e< &arietatea #ur#elor de informa9ie< caracterul #chim*rilor unui mare numr de date< #u*iecti&itatea per#oanei care culege datele< caracterul ade#ea urgent ;i gra& al #itua9iei. 0iagno#ticul de 4ngri.ire 1 definirea lui a 4nceput prin anii 1)!311)!! de ctre (lorence '3

Neithingel 0iagno#ticul de 4ngri.ire e#te o form #impl ;i preci# care de#crie r#pun#ul #au reac9ia per#oanei #au grupului la o pro*lem de #ntate< el con#tituie o .udecat practic *a$at pe colectarea ;i anali$a datelor ;i #er&e;te de pi&ot la planificarea 4ngri.irilor 0iagno#ticul de 4ngri.ire e#te un enun9 conci# actual #au par9ial al manife#trilor de dependen9 ale per#oanei< grupate #au nu ;i legate de o #ur# de dificultate. 32 P&!+i9i !"e! @+'"i;i"i&o" Repre$int #ta*ilirea unui plan de inter&en9ie< pre&ederea etapelor< a mi.loacelor de de#f;urare ;i a precau9iilor care tre*uie luate. Planul de inter&en9ie #au de afec9iune are loc dup formularea diagno#ticului de 4ngri.ire< tre*uie # influen9e$e po$iti& #tarea fi$ic ;i p#ihic< # reduc pro*lemele de dependen9 #i # 9in cont de pre#crip9iile medicale. Pre$int dou componente= 2*iecti&e de 4ngri.ire care pot fi definite ca un re$ultat pe care dorim #1l o*9inem 4n urma inter&en9iilor #au de#crierea unui comportament pe care 4l a;teptm de la pacient. Inter&en9iile #unt a doua component< alegerea inter&en9iei permite determinarea modului de a ac9iona pentru a corecta pro*lema de dependen9 a pacientuluiB ele tre*uie # fie m#ura*ile< e&alua*ile. C2 Re!&i6!"e! )i !$&i !"e! i+te"%e+*ii&o" Con#tituie momentul reali$rii con;tiente ;i &oluntare a inter&en9iilor planificate pentru a o*9ine re$ultatul a;teptat. D2 E%!&#!"e! @+'"i;i"i&o" Con#t 4ntr1o apreciere a#upra progre#ului pacientului 4n raport cu inter&en9iile a#i#tentei. 6&aluarea e#te o condi9ie a*#olut a calit9ii 4ngri.irilor< ea tre*uie # #e fac cu regularitate pe tot parcur#ul proce#ului de 4ngri.ire. 0vantajele procesului de (ngrijire2 0emer#ul #e #pri.in pe date furni$ate de pacient #au din #ur#e #igure< deci con#tituie un in#trument de indi&iduali$are< de per#onali$are a 4ngri.irilor.

'!

2 alt calitate a demer#ului con#t 4n faptul c informarea con#tituie o #ur# foarte util pentru controlul calit9ii de 4ngri.ire. Pune la di#po$i9ia 4ntregii echipe de 4ngri.ire detaliile planificrii 4ngri.irilor fc-nd po#i*il ra9ionali$area 4ngri.irilor< coordonarea ;i #ta*ilirea priorit9iilor.

C!6#& &i+i +"2 1 Nume= / Prenume= 6 0ata na#terii= 1%.,!.1+'2 0omiciliul= Campulung Doldo&ene#c< .ud. Sucea&a Religie= cre#tin1ortodox Stare ci&il= c#torit 0ata internrii= ,., .2,1 0iagno#tic de trimitere= otit medie cronic #upurat 0iagno#tic la internare= otit medie #upurat 0iagno#tic la '2 de ore= otit medie #upurat 0iagno#tic la externare= otit medie #upurat Doti&ele internrii= otoree Antecedente heredo1colaterale 1 1 1 1 1 1 fr important otit medie cronic menarha la 12 ani men#trua9ii regulate cu di#menoree core#pun$toare cafea 1?$i I/to"i #& .o&ii Antecedente per#onale< fi$iologice #i patologice

Conditii de &iat #i munc Comportamente 7fumat< alcool< etc.8

'%

Pacienta de 31 de ani #e internea$ pre$ent-nd otoree US< cu de*ut in#idio#< de aproximati& 3 $ile< 4n &ederea in&e#tigatiilor #i tratamentului de #pecialitate. Evaluarea celor ., nevoi fundamentale 1. 1 1 1 1 1 1 1 1 2. 1 1 1 1 1 1 . 1 1 1 1 1 3. 1 1 Ne&oia de a re#pira #i a a&ea o *un circulatie pul#= ', *?min. re#pira9ie= 1' re#p.?min. 5A= 12,?', mm /g torace normal conformat amplia9ii toracice normale #onoritate pulmonar pre$ent *ilateral #uflu tu*ar fi$iologic otoree Ne&oia de a m-nca #i a #e hidrata 4nl9ime= 1 <!'m greutate= %!@g orarul me#elor e#te regulat nu pre$int a&er#iuni fa9 de unele medicamente #au alimente a*domen mo*il cu mi#cri re#piratorii< nedurero# la palpare tran$it inte#tinal pre$ent Ne&oia de a elimina mic9iuni #pontane fi$iologice 731! mic9iuni?$i8 materii fecale de culoare ;i a#pect normal lo.e renale li*ere mene#tre #pontane fi$iologice tran#pira9ii 4n limite normale Ne&oia de a te mi#ca #i a a&ea o *un po#tur #i#tem o#teo1articular integru< mo*il #i#tem con.uncti&o1adipo# *ine repre$entat ''

1 1 !. 1 1 1 %. 1 1 1 '. 1 1 1 ). 1 1 1 1 1 1 +. 1 1 1

#i#tem mu#cular normotor< normo@inetic amplitudinea mi;crilor= mer#< tonu#< for9 mu#cular core#pun$toare Ne&oia de a dormi ;i a te odihni doarme 4n medie !1% ore pe noapte 4n ultimul timp pre$int o u;oar in#omnie legat de #tarea de *oal pacienta cunoa;te nece#it9ile de #omn ale organi#mului Ne&oia de a te 4m*rca ;i a te de$*rca pacienta #e 4m*rac ;i #e de$*rac #ingur< fr a.utor pre$int intere# pentru o 9inut curat ;i adec&at alege &e#timenta9ia 4n func9ie de circum#tan9e Ne&oia de a men9ine temperatura corpului 4n limite normale temperatura= %<! grade Cel#iu# la temperaturi #c$ute *ea lichide calde< #e 4m*rac core#pun$tor la temperaturi ridicate #e hidratea$ adec&at ;i caut refugiu 4n locuri rcoroa#e Ne&oia de a men9ine tegumentele curate pacienta poate #1;i efectue$e #ingur igiena corporal tegumente L normal colorate fanere fr modificri de troficitate< calde mucoa#e L normal colorate #i#tem ganglionar L nepalpa*il prul e#te curat< 4ngri.it Ne&oia de a e&ita pericolele u;oar la*ilitate fi$ic ;i p#ihic datorit anxiet9ii fa9 de *oal ;i e&olu9ia *olii nu pre$int tul*urri &i$uale< olfacti&e< tactile nu pre$int tentati&e de #uicid

1,. Ne&oia de a comunica 1 1 pacientul nu pre$int dificult9i de comunicare lim*a &or*it ;i #cri# e#te rom-na ')

e#te 4n rela9ii *une cu familia

11. Ne&oia de a ac9iona conform propriilor credin9e ;i &alori 1 1 1 1 1 1 e#te de religie ortodox nu percepe *oala ca pe o pedeap# nu e#te 4mpotri&a altor religii pacienta e#te preocupat # fie c-t mai util< at-t 4n cadrul familiei c-t ;i profe#ional #olicit ;i accept a.utor #e con#ider mul9umit de #ine

12. Ne&oia de a fi ocupat ;i reali$at

1 . Ne&oia de a #e recrea 1 1 4n timpul li*er< pacienta #e ocup de acti&ittile ca#nice #au 4;i &i$itea$ prietenii urmre;te emi#iunile preferate

13. Ne&oia de a 4n&9a #1;i p#tre$e #ntatea 1 1 1 e#te preocupat ;i intere#at # afle c-t mai multe de#pre #tarea #a de #ntate e#te di#pu# # coopere$e la toate tehnicile la care e#te #upu# ;i 4n9elege nece#itatea ace#tora e#te preocupat de con#ecin9ele ace#tei *oli a#upra organi#mului

Ne&oi fundamentale alterate la internare 1. Ne&oia de a au$i ;i a a&ea o *un circula9ie Diagnostic nursing: 1 1 1 1 anxietate cau$at de #cderea capacittii auditi&e #cderea capacittii auditi&e dat de otoree otodinie Obiective2 4m*unt9irea au$ului 1 1 4nlturarea factorilor care 4ngreunea$ au$ul #ecretii mucopurulente la ni&elul CA6 #t-ng< cu perforatie me$otimpanal '+

Intervenii2 1 1 1 a#pirarea #ecre9iilor mucopurulente diminuarea anxiet9ii legat de #cderea capacittii auditi&e ameliorarea #ecretiilor #i a otodiniei Evaluare2

2. Ne&oia de a m-nca ;i a #e hidrata Diagnostic nursing2 1 alimenta9ia e#te facilitat de pre$enta integral a danturii< dar proce#ul ma#ticatiei e#te 4ngreunat de otodinie Obiective2 1 1 1 1 1 1 1 1 pacienta # cunoa#c nece#itatea unei alimentatii adec&ate 4nlturarea durerii admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic= antialgice #e #upra&eghea$ pacienta cum #e alimentea$ #e urmre;te cantitatea ;i calitatea alimentelor ingerate pacienta #e alimentea$ adec&at pacienta cunoa;te nece#itatea re$ol&rii pro*lemelor auriculare pacienta nu mai pre$int durere

Intervenii:

Evaluare2

. Ne&oia de dormi ;i a #e odihni Diagnostic nursing2 1 1 1 1 1 1 1 u;oar in#omnie legat de cefalee< otodinie anxietate legat de #tarea de *oal diminuarea anxiet9ii 4nlturarea in#omniei< pacienta # ai* un #omn lini;tit cu durat medie de %1' ore #e informea$ pacienta de#pre *oala #a #e explic nece#itatea inter&en9iilor #e admini#trea$ medica9ia pre#cri# de medic= anxiolitice

Obiective2

Intervenii2

Evaluare2 ),

1 1 1

diminuarea anxiet9ii pacienta e#te mai lini;tit< #e odihne;te mai *ine pacienta cunoa;te *oala #a ;i 4ntelege nece#itatea tehnicilor aplicate

3. Ne&oia de a men9ine temperatura 4n limite normale Diagnostic nursing= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 di#comfort legat de temperatura cre#cut u;oar de#hidratare pacienta # ai* temperatura 4n limite normale # fie hidratat corect admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic= antitermice hidratarea corect prin admini#trarea de lichide per o# #chim*area mai de# a len.eriei de corp din cau$a tran#pira9iei. pacienta are temperatura 4n limite normale e#te hidratat adec&at are tegumente curate ;i integre

Obiective:

Intervenii2

Evaluare2

!. Ne&oia de a #e recreea Diagnostic nursing2 1 1 1 1 1 1 alterarea ne&oii legate de durere< #tare de *oal relaxarea pacientei diminuarea durerii admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic 4n&9area pacientei a tehnicilor de relaxare acce#ul pacientei la programe de relaxri< 4not< plim*ri< &i$ionarea emi#iunilor preferate. Evaluare 2 1 1 ameliorarea durerii pacienta e#te lini;tit< relaxat< *ine di#pu# )1 Obiective2

lntervenii2

A&te i+te"%e+tii @+ / o$#& (e ! !/i'#"! o+9o"t#& $! ie+t#&#i >nc de la internarea 4n #ec9ia 2R: i1am fcut cuno#cute= 1 1 1 1 1 #ala de tratament #ala de me#e grupul #anitar am condu#1o 4n #alon unde i1am fcut cuno;tin9 cu celelalte paciente i1am m#urat< urmrit ;i notat 4n foaia de temperatur &alorile func9iilor &itale= o PT', *?min o 5AT12,?', mm/g o 5T %<! grade Cel#iu# o RT1' re#p.?min II.2.1. ANA:IEA SA5IS(AC6RII N6"2I:2R (UN0AD6N5A:6 N6"2IA DANI(6S5ARI DANI(6S5ARI PR2B:6D6 06 06 06P6N06N5A Proce#ul inflamator la ni&elul urechii medii *ilateral SURSA 06 0I(ICU:5A56 (UN0AD6N5A:A 06 1. N6"2IA 06 A R6SPIRA SI A A"6A 2 BUNA CIRCU:A5I6

IN06P6N06N5A 06P6N06N5A 1(rec&enta re#p 0i#creta 2,?min 5ahicardie= pul# 12,?min 5egumente= calde< umede Ca&itatea *ucala li*era= dentitie *una< reflex de deglutitie pre$entB Da#ticatie= pre$enta polipnee

2. N6"2IA 06 A B6A SI A DANCA

0ificultate de deglutitieB InapetentaB Doderata #cadere ponderala.

Alimentatia in#uficienta calitati& #i cantitati&. Refu$ de a #e alimenta #i hidrata

Proce# inflamatorB AgitatieB (e*ra

)2

. N6"2IA 06 A 6:IDINA 3. N6"2IA 06 A S6 DISCA SI A A"6A 2 BUNA P2S5URA

Urina= de a#pect normal Integritate o#teoarticularaB Di#cari adec&ate Re#trictie in a #e Refu$ul de a mo*ili$a< fe*raB 0ificultate de a ramane in po#tura functionala Somn agitat< tre$iri frec&enteB 2re de odihna in#uficienteB Irita*ilitateB Nelini#te 0ificultate de a #e im*raca #i de$*raca face acti&itati (e*ra 0urere Anxietate

!. N6"2IA 06 A 02RDI SI A S6 20I/NI

Adoarme u#or

0ificultate de a #e odihniB In#omnia

(e*raB 0urereB Proce# inflamator otic< *ilateral

%. N6"2IA 06 A S6 IDBRACA SI 06EBRACA

Im*racamintea alea#a dupa preferinte< adec&ate climatului #i #tatu#ului #ocio1 cultural 5egumente integre< ro$ate

Neindemanare in a1#i alege im*racaminte adec&ata #e$onului

:ip#a de cuno#tinte

'. N6"2IA 06 A D6N5IN6 56DP6RA5URA C2RPU:UI IN :IDI56 N2RDA:6 ). N6"2IA 06 A (I CURA5< INCRIGI5< 06 A PR256GA 56CUD6N56:6 SI DUC2AS6:6 +. N6"2IA 06 A 6"I5A P6RIC2:6

(e*ra ridicata )<) UCB 5egumente calde tran#pirate AgitatieB In#omnie 5egumente tran#pirate< Secretii otice.

/ipertermia

Proce# infectio#

0ificultatea de a Proce# infectio# urma pre#criptiile ingri.irilor de igiena

5ran#piratii a*undente.

0urere. Pro*a*ilitate a

5ri#tete

atingerii integritatii p#ihice Comunicare ineficienta

1,. N6"2IA 06 A C2DUNICA 11. N6"2IA 06 A AC5I2NA C2N(2RD PR2PRII:2R C2N"INC6RI SI "A:2RI 06 A PRAC5ICA R6:ICIA 12. N6"2IA 06 A "606R6A R6A:IEARII 1 . N6"2IA 06 A S6 R6CR6A Pacientul nu in a1#i a#uma roluri #ociale Pacienta i#i manife#ta preocuparile proprii

0ificultate de a comunica< Plange mult

2lodinie (e*ra

(I PR62CUPA5 IN pre$inta dificultate

Refu$ul de a participa la acti&itati recreati&e

0e$intere# in a indeplini acti&itati recreati&e

:ip#a de intere#

13. N6"2IA 06 A IN"A5A CUD SA1 SI PAS5R6E6 SANA5A56A

0eprindere< Acumulare de cuno#tinte< Dodificari comportamentale

P:AN 06 NURSINC A: PACI6N5U:UI CU 25I5V D60I6 PROBLEME ACTUALE Re#piratie #i OBIECTIVE INTERVENTII INTERVENTII Pacienta #a AUTONOME Am in#talat )3 DELEGATE :a indicatia EVALUARE
+.,2.2,1

circulatie inadec&ata inflamatormanife#t at prin polipnee moderata tegumente #i mucoa#e palide

pre$inte re#piratie #i limite fi$iologice. Sa pre$inte #tare de confort p#ihic.

pacienta intr1un #alon aeri#it< curat #i #uficient incal$it. Am pregatit materialele nece#are de$o*#truarii conductului auditi& extern. Am pregatit pacienta #i materialele nece#are recoltarii produ#elor *iologice pentru examenele de materii fecale< exudat faringian. Am in#otit pacienta la radiologie in &ederea efectuarii unei radiografii cardio1 pulmonare #i a #inu#urilor. Am o*#er&at< ma#urat #i inregi#trat grafic functiile &itale. )!

medicului am efectuat in#tilatii na$ale pentru re#ta*ilirea permea*ilitatii na$ale cu #er

In urma inter&entiilor autonome #i delegatede urgenta< copilul #i1a reluat treptat re#piratia normala la 1ora de la #tituire. Per#i#ta paloarea.

datorata proce#ului circulatie in

fi$iologic efedrinat 11.,2.2,1 0upa $ile de ,.! cate 13 picaturi de 13 ori?$i. Am admini#trat tratament de urgenta indicat de medic cu tratament inten#i&< pacienta #e re#ta*ile#te re#pirator #i circulator. 6xamenele de la*orator au

//C7hemi#uccinat pre$entat &alori modificate fata de de hidrocorti$on8 !, mg.i.&. #i ulterior 2! mg.i.&. ore. Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB 2ti#5 local.. Am efectuat in#tilatii cu #olutie otica pic. de ori?$i am*ele urechi. 1re$ultatul anali$elor= CluT+1<3! mg?dlB UreeT2+<!% mg?dlB 5BI:T,<! mg?dlB normal="S/T'mm?1 ora1%mm? 2ore /*T'<, gP :eucociteT1 %,,mm cB CalciuT3 ClicemieT,<) mg?dl 6&identiind anemie Infectie<u#oara hipocalcemie

la*orator= #ange< la inter&ale de %

0BI:T,<1) mg?dlB CreaT,<)+ mg?dlB 5C2T3,<21 U?: 5CPT%,<,) U?: "S/T1,<2) SBCT1,<! A?W: /ipertermie cau$at de proce#ul infectio# manife#tata prin fe*ra ridicata< piele calda< umedaB tran#piratii a*undente< fri#oane Pacienta #a pre$inte temperatura in limite normale in termen de $ile Am ma#urat temperatura pacientei #i am inregi#trat1o in (.2. 7foaia de temperatura8 :a internare 5T +<)UC >n timpul fri#oanelor 4ncl$e#c pacienta prin fric9ionri< ma#a.e< 4n&elire cu o ptur #uplimentar< #chim* len.eria de pat ;i de corp< aeri#e#c #alonul prote.-nd pacienta de curen9ii de aer.B D#or note$ 4n foaia de o*#er&a9ie temperatura axial la ore= A#igur un microclimat ;i o umiditate optim. Am hidratat atent #i permanent pacienta in perioda fe*rila cu #upe< lichide< )% Am com*atut fe*ra prin admini#trarea medicatiei la indicatia medicului= Paracetamol #up. ?$iB Algocalmin ,<%ml?i.m. la internare Admini#tre$ anti*ioticele ;i antitermicele pre#cri#e. 5reptat temperatura #cade= 1,.,2.2,1 5T )<3UC 11.,2.2,1 5T '<! UC 12.,2.2,1 5T %<! UC A.ungand la &alori normale in a 31a $i de la internare.

Alimentatie inadec&ata prin deficit din punct de &edere cantitati& #i calitati& din cau$a

Pacienta #a pre$inte toleranta dige#ti&a normala. Sa fie alimentata

:a indicatia medicului am admini#trat in primele 1, ore un regim hidroproteic 6xplic *olna&ei

In urma inter&entiilor #i ameliorarii #imptomelor *olii< pacienta i#i recapata treptat apetitul< i#i re#ta*ile#te toleranta

otalgiei manife#tata prin aport redu# de lichide< u#oara #cadere ponderala< inapetenta Anxietate din cau$a hipoacu$iei manife#tat prin nelini#te pri&ind recapatarea au$ului

cantitati& #i calitati& &ar#tei. Sa pre$inte apetit normal. Pacienta #a inteleaga ca acea#ta #ituatie e#te trecatore

tinand #eama de modificarile #ur&enite din cau$a lip#ei gu#tului . 6xplic pacientei ca odata cu &indecarea &a re&eni #i au$ul. Ii facilite$ intalnirea cu pacienti

nece#itatea alimentrii ;i hidratrii< admini#tre$ dieta pre#cri# de medic< a#igur-ndu1m c re#pect dieta In#ote#c pacienta la un con#ult p#ihiatric Rp= cp?$i Citalopram 2 cp?$i Am admini#trat la (eno*ar*ital 5ranxene 2

dige#ti&a

core#pun$ator apetitului

Pacienta a intele# explicatiile iar anxietatea #1a redu#

Alterarea #omnului din cau$a #pitali$rii< a durerilor< manife#tat prin in#omnie< o*o#eal< agita9ie nelini;te< 4ntreruperea frec&ent a #omnului nocturn. Ri#c de infectii #upraadaugate< #caderea re$i#tentei organi#mului.

&indecati Pacienta #a A#igur un microclimat pre$inte #omn fa&ora*il lini#tit< #omnului 74ntuneric< odihnitor< aeri#ire< lini;te8. cantitati& Sugere$< ca inainte de #icalitati&< culcare< core#pun$ator alimentele ingerate # nu &ar#tei in 21 fie greu $ile. Sa digera*ile. Admini#tre$ pre$inte #tare #edati&ele de confort pre#cri#e p#ihic Pacienta #a fie afe*rila< fara rea#ccen#iona ri ale temperaturii. Sa nu apara otoree Am #upra&egheat permanent comportamentul pacientei< aparitia unor manife#tari patologice. Am )'

Pacienta #i1a reluat calitati& #i cantitati& in limite fi$iologice.

indicatia medicului treptat #omnul

Admini#tre$

Pacienta a a&ut o nu a pre$entat complicatii< iar tegumentele #1au mentinut curate #i integre.

medicatia pre#cri#a e&olutie fa&ora*ila<

mucopurulent a

&erificat tegumentele #i mucoa#ele pacientei a#igurandu1i igiena tegumentara prin *ai partiale $ilnice la pat #i a len.eriei curate de corp #i pat. Supra&ege$ #tarea $ilnica a tegumentelor.

Ri#c de accidentare din cau$a hipoacu$iei

Pacienta #a nu fie expu#a accidentelor

In&at pacienta #a #e a#igure in timpul depla#arilor < #a circule in#otita 6duc pacienta cu pri&ire la igiena locala. 6duc pacienta #a e&ite #tagnarea apei in conductul auditi&. 6duc pacienta a#upra modului de indepartare a #ecretiilor na$ale

Paxienta a intele# ri#curile la care #e expune #i #tie #a1#i ia toate ma#urile de 6xplic importanta urmarii tratamentului #iguranta Pacienta #e con#idera informata

0eficit de cuno#tinte legate de progno#ticul *olii #i e&olutie

Pacienta #a fie informata

))

E$i "i6! Pacienta de 31 de ani #e internea$ pre$ent-nd otoree 6xamen clinic 2R:= Secretii mucopurulente la ni&elul CA6< Con#ult p#ihiatric= Sindrom anxio# depre#i& mixt Rp= 5ranxene 2 cp?$i Citalopram 2 cp?$i 1 control pe#te o lun Se in#tituie tratament anti*iotic antiinflamator local #i #edati&< cu e&olutie clinic *un< pacienta extern-ndu1#e cu recomandamente= 1 1 e&itarea ptrunderii apei 4n CA6 control 2R: 4n am*ulator

C!6#& &i+i +"2 2 Nume= R Prenume= I 0ata na#terii= 1%.,2.1+!1 0omiciliul= ur*an Religie= cre#tin1ortodox Stare ci&il= c#torit 0ata internrii= 1,.,3.2,1 0iagno#tic de trimitere= otit medie #upurat US 0iagno#tic la internare= otit medie cronic tu*otimpanic #upurat 0iagno#tic la '2 de ore= otit medie cronic tu*otimpanic #upurat 0iagno#tic principal la externare= otit medie cronic tu*otipanic #upurat Doti&ele internrii= 1 1 1 o*#tructie na$al cronic hipoacu$ie otoree purulent

Antecedente heredo1colaterale )+

1 1 1

neag fr important core#pun$toare I/to"i #& .o&ii Pacient 4n &-r#t de %2 de ani #e pre$int 4n #er&iciul 2R: pentru hipoacu$ie ureche

Antecedente peronale< fi$iologice #i patologice Conditii de &iat #i munc

#t-ng< otoree purulent #imptomatologic cu de*ut in#idio#< aprut 4n urm cu c-te&a #ptm-ni. Se internea$ 4n #er&iciul 2R: pentru in&e#tigatii #i tratament de #pecialitate. Evalurea celor ., nevoi fundamentale 1. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2. 1 1 1 1 1 1 Ne&oia de a re#pira #i a a&ea o *un circulatie pul#= '% *?min. re#pira9ie= 1% re#p.?min. 5A= 1 ,?), mm /g torace normal conformat amplia9ii toracice normale #onoritate pulmonar pre$ent *ilateral D" fi$iologic pre$ent *ilateral re#pira9ie 4ngreunat datorit o*#truc9iei rinoree o*#truc9ie na$al #ecre9ii 4n fo#a na$al Ne&oia de a m-nca #i a #e hidrata 4nl9ime= 1 <',m greutate= '!@g orarul me#elor e#te regulat nu pre$int a&er#iuni fa9 de unele medicamente #au alimente a*domen #uplu< ela#tic< nedurero# la palpare dentitie cu lip#uri +,

. 1 1 1 3.

Ne&oia de a elimina mic9iuni #pontane fi$iologice 731! mic9iuni?$i8 materii fecale de culoare ;i a#pect normal tran#pira9ii 4n limite normale Ne&oia de a te mi#ca #i a a&ea o *un po#tur 1 1 1 1 #i#tem o#teo1articular 1 aparat integru< mo*il< nedurero# #i#tem con.uncti&o1adipo# normal repre$entat #i#tem mu#cular normotor< normo@inetic amplitudinea mi;crilor= mer#< tonu#< for9 mu#cular core#pun$toare

!. 1 1 1 %. 1 1 1 '. 1 1 1 ). 1 1 1 1 1

Ne&oia de a dormi ;i a te odihni doarme 4n medie %1' ore pe noapte 4n ultimul timp pre$int o u;oar in#omnie ;i anxietate legate de #tarea de *oal pacientul cunoa;te nece#it9ile de #omn ale organi#mului Ne&oia de a te 4m*rca ;i a te de$*rca pacientul #e 4m*rac ;i #e de$*rac #ingur< fr a.utor pre$int intere# pentru o 9inut curat ;i adec&at alege &e#timenta9ia 4n func9ie de circum#tan9e Ne&oia de a men9ine temperatura corpului 4n limite normale temperatura= '<! grade Cel#iu# la temperaturi #c$ute *ea lichide calde< #e 4m*rac core#pun$tor la temperaturi ridicate #e hidratea$ adec&at Ne&oia de a men9ine tegumentele curate pacientul poate #1;i efectue$e #ingur igiena corporal precum ;i pe cea *uco1dentar pre$int tegumente normal colorate< fanere normal colorate< calde prul e#te curat< 4ngri.it #i#tem ganglionar L #uperficial #i e#te palpa*il< nedurero# 4;i rade *ar*a regulat

+1

+. 1 1 1

Ne&oia de a e&ita pericolele anxietate fa9 de *oal ;i e&olu9ia *olii nu pre$int tul*urri &i$uale< olfacti&e< tactile nu pre$int tentati&e de #uicid

1,. Ne&oia de a comunica 1 1 1 pacientul nu pre$int dificult9i de comunicare lim*a &or*it ;i #cri# e#te rom-na e#te 4n rela9ii *une cu familia

11. Ne&oia de a ac9iona conform propriilor credin9e ;i &alori 1 1 1 e#te de religie ortodox nu percepe *oala ca pe o pedeap# nu e#te 4mpotri&a altor religii

12. Ne&oia de a fi ocupat ;i reali$at 1 1 1 pacientul e#te preocupat # fie c-t mai util< at-t 4n cadrul familiei c-t ;i profe#ional #olicit ;i accept a.utor #e con#ider mul9umit de #ine

1 . Ne&oia de a #e recrea 1 1 4n timpul li*er pacientul face plim*ri prin parc< cite;te< 4;i &i$itea$ prietenii urmre;te emi#iunile preferate= ;tiri< emi#iuni #porti&e

13. Ne&oia de a 4n&9a #1;i p#tre$e #ntatea 1 1 1 e#te preocupat ;i intere#at # afle c-t mai multe de#pre #tarea #a de #ntate e#te di#pu# # coopere$e la toate tehnicile la care e#te #upu# ;i 4n9elege nece#itatea ace#tora e#te preocupat de con#ecin9ele ace#tei *oli a#upra organi#mului

Ne&oi fundamentale alterate la internare 1. Ne&oia de a re#pira< a au$i ;i a a&ea o *un circula9ie Diagnostic nursing: +2

1 1 1

anxietate cau$at de re#pira9ie dificil re#pira9ie dificil cau$at de o*#truc9ia na$al cronic< otoree purulent Obiective2 4m*unt9irea re#pira9iei 1 1 1 1 1 4nlturarea factorilor care 4ngreunea$ re#pira9ia a#pirarea #ecre9iilor na$ale a#pirarea #ecretiilor otoreice umidificarea aerului re#pirat diminuarea anxiet9ii legat de re#pira9ia dificil Intervenii2

Evaluare2

2. Ne&oia de a m-nca ;i a #e hidrata Diagnostic nursing2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 alimenta9ie dificil legat de durere< denti9ie cu lip#uri. pacientul # cunoa#c nece#itatea unei alimentatii adec&ate 4nlturarea durerii pacientul # 4n9eleag nece#itatea re$ol&rii pro*lemelor dentare admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic= antialgice #e #upra&eghea$ pacientul cum #e alimentea$ #e urmre;te cantitatea ;i calitatea alimentelor ingerate #e 4n#o9e;te pacientul 4n ca*inetul de #tomatologie pacientul #e alimentea$ adec&at pacientul cunoa;te nece#itatea re$ol&rii pro*lemelor dentare pacientul nu mai pre$int durere Obiective2

Intervenii:

Evaluare2

. Ne&oia de dormi ;i a #e odihni Diagnostic nursing2 1 1 u;oar in#omnie legat de cefalee< otoree< o*#truc9ie na$al cronic anxietate legat de #tarea de *oal

Obiective2 +

1 1 1 1 1 1 1 1

diminuarea anxiet9ii 4nlturarea in#omniei< pacientul # ai* un #omn lini;tit cu durat medie de %1' ore #e informea$ pacientul de#pre *oala #a #e explic nece#itatea inter&en9iilor #e admini#trea$ medica9ia pre#cri# de medic= anxiolitice diminuarea anxiet9ii pacientul e#te mai lini;tit< #e odihne;te mai *ine pacientul cunoa;te *oala #a ;i 4ntelege nece#itatea tehnicilor aplicate.

Intervenii2

Evaluare 2

3. Ne&oia de a men9ine temperatura 4n limite normale Diagnostic nursing= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 di#comfort legat de temperatura cre#cut u;oar de#hidratare pacientul # ai* temperatura 4n limite normale # fie hidratat corect admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic= antitermice hidratarea corect prin admini#trarea de lichide per o# #chim*area mai de# a len.eriei de corp din cau$a tran#pira9iei. pacientul are temperatura 4n limite nonnale e#te hidratat adec&at are tegumente curate ;i integre

Obiective:

Intervenii2

Evaluare2

!. Ne&oia de a #e recreea Diagnostic nursing2 1 1 1 alterarea ne&oii legate de durere< #tare de *oal relaxarea pacientului diminuarea durerii Obiective2

lntervenii2 +3

1 1 1

admini#trarea medicamentelor pre#cri#e de medic 4n&9area pacientului a tehnicilor de relaxare acce#ul pacientului la programe de relaxri< 4not< plim*ri< &i$ionarea emi#iunilor preferate.

Evaluare 2 1 1 ameliorarea durerii pacientul e#te lini;tit< relaxat< *ine di#pu#

A&te i+te"%e+tii @+ / o$#& (e ! !/i'#"! o+9o"t#& $! ie+t#&#i >nc de la internarea 4n #ec9ia 2R: i1am fcut cuno#cute= 1 1 1 1 1 #ala de tratament #ala de me#e grupul #anitar l1am condu# 4n #alon unde i1am fcut cuno;tin9 cu ceilal9i pacien9i i1am m#urat< urmrit ;i notat 4n foaia de temperatur &alorile func9iilor &itale= o PT'% *?min o 5AT1 ,?), mm/g o 5T '<! grade Cel#iu# o RT1% re#p.?min

0A5A 1,.,3.2,1

0IACN2S5IC NURSINC Internarea 4n #pital la #ec9ia 2R: 1anxietate cau$at de re#pira9ie dificil 1re#pira9ie dificil

IN56R"6NMII PR2PRII 1*olna&ul e#te internat 4n #pital<#ec9ia 2R: ;i e#te condu# la #alonB microclimatului 4n #alon=aeri#ire<ma#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= +!

IN56R"6NMII 06:6CA56 1pregtirea p#ihic ;i fi$ic 4n &ederea efecturii anali$elor<examen 2R:<recoltare #-nge pentru anali$e<a#pira9ia #ecre9iilor

6"A:UAR6 1*olna&ul e#te afe*ril<4n #tare general ameliorat. 1func9iile &itale #unt in limite normale 1diminuarea

Bolna&ul pre$int= 1a#igurarea

cau$at de o*#truc9ia na$al cronic< otoree purulent

PT'% *?minB 5AT1 ,?), mm /gB 5T '<! UCB RT1% re#p?min.

mucopurulente<pan anxiet9ii #ament local ;i efectuarea tratamentului= Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB 2ti#5 local. 1re$ultatul anali$elor= CluT+ <! mg?dlB UreeT2'<!% mg?dlB 5BI:T,<% mg?dlB 0BI:T,<1) mg?dlB CreaT,<++ mg?dlB 5C2T32<1 U?: 5CPT%!<) U?: "S/T1,<1 SBCT1,<3 A?W: 1pan#ament localB 1efectuarea tratamentuluiB Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local pro&ocat de re#pira9ia dificil.

11.,3.2,1

Bolna&ul pre$int= 1a#igurarea 1alimenta9ie 4ngreunat de denti9ia cu lip#uri microclimatului 4n #alon=aeri#ire<m#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= PT'2 *?min 5AT1 ,?', mm /g 5T %<'UC RT1) re#p?min. 1pacientul # cunoa#c nece#itatea reJol&rii pro*lemelor dentareB 1#e 4n#o9e;te pacientul 4n ca*inetul de #tomatologie

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1hidratare corect B 1ameliorarea durerii.

12.,3.2,1

Bolna&ul pre$int= 1a#igurarea 1in#omnie ;i anxietate legat microclimatului 4n #alon=aeri#ire<m#urar &itale= PT' *?min

1pan#ament localB 1continuarea tratamentului Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1pacientul e#te mai lini;tit<#e

de #tarea de *oal. ea ;i notarea func9iilor

+%

5AT13,?', mm /g 5T %<!UC RT1% re#p?min 14nlturarea in#omniei<pacientul # ai* un #omn lini;tit cu o durat medie de 1 .,3.2,1 %1' ore. Bolna&ul pre$int= 1a#igurarea 1durere cauJat de microclimatului 4n otoree #alon=aeri#ire<m#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= PT', *?min 5AT12,?%, mm /g 5T ' UC RT1' re#p?min 13.,3.2,1 14nlturarea durerii. Bolna&ul pre$int= D#urarea func9iilor 1anxietate cau$at de re#pira9ie dificil 1re#pira9ie dificil cau$at de o*#truc9ia na$al cronic< otoree purulent E$i "i6! &itale= PT'! *?min 5AT1 ,?', mm /g 5T %<'UC RT1) re#p?min

(lonidan cp# 1 (luocinolon local

odihne;te mai *ine.

1pan#ament localB 1continuarea tratamentului Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1ameliorarea durerii. 14m*unt9irea au$ului.

1pan#ament localB 1continuarea tratamentuluiB Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 14m*unt9irea au$uluiB 1ameliorarea #ecre9iei ;i otodiniei.

Pacientul 4n &-r#t de %2 de ani #e pre$int 4n #er&iciul 2R: pentru o*#tructie na$al cronic< hipoacu$ie ureche #t-nga< otoree purulent< #imptomatologie cu de*ut in#idio# aprut 4n urm cu c-te&a #ptm-ni. 6xamen clinic 2R:= hipoacu$ie ureche #t-ng< otoree purulent< perforatie me$otimpanal< mem*rana timpanic urechea #t-ng< #ecretii purulente 4n CA6.

+'

Se in#tituie tratament local 7me# cu 2ti#t8 #i #e admini#trea$ terapie antiinflamatoare< anti*iotic 7liprocin8< antihi#taminice< e&olutia fiind lent fa&ora*il< pacientul #e externea$ cu urmtoarele recomandri= a. e&it ptrunderea apei 4n CA6 US *. control periodic 4n am*ulator 2R:

C!6#& &i+i +"2 3 Nume= 0 Prenume= D 0ata na#terii= 2%.,+.1+% 0omiciliul= rural Religie= cre#tin1ortodox Stare ci&il= c#torit 0ata internrii= ,+.,!.2,1 0iagno#tic de trimitere= otit medie #upurat US 0iagno#tic la internare= otit medie cronic tu*otimpanic #upurat 0iagno#tic la '2 de ore= otit medie cronic tu*otimpanic #upurat 0iagno#tic principal la externare= otit medie cronic tu*otipanic #upurat Doti&ele internrii= 1 1 1 1 o*#tructie na$al cronic hipoacu$ie otoree purulent neag

Antecedente heredo1colaterale

Antecedente per#onale fi$iologice= 1 1 1 menarha la 11 ani un a&ort men#trua9ii regulate

Antecedente patologice 1 fr important Conditii de &iat #i munc +)

core#pun$toare I/to"i #& .o&ii Pacienta 4n &-r#t de 3+ de ani #e pre$int 4n #er&iciul 2R: pentru hipoacu$ie ureche

#t-ng< otoree purulent #imptomatologic cu de*ut in#idio#< aprut 4n urm cu c-te&a #ptm-ni. Se internea$ 4n #er&iciul 2R: pentru in&e#tigatii #i tratament de #pecialitate.

Evaluarea celor ., nevoi fundamentale

1. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Ne&oia de a re#pira ;i a a&ea o *un circula9ie= pul#= '!*?min re#pira9ie= 1% re#p?min 5A= l2,?),mm /g 5= 'grade C torace normal conformat #onoritate pulmonar pre$ent *ilateral D" fi$iologic pre$ent *ilateral nu fumea$ ;oc apexian 1 #p.! interco#tal #t-nga $gomote cardiace ritmice o*#tructie na$al cronic hipoacu$ie otoree purulent

2.

Ne&oia de a m-nca ;i a #e hidrata=

1 4nl9ime= 1<%,m 1 greutate= % @g 1 orarul me#elor e#te regulat 1 a*domen #uplu< ela#tic?mo*il cu re#piratia< nedurero# la palpare 1 tran$it inte#tinal pre$ent

++

1 nu pre$int a&er#iuni pentru unele medicamente #au alimente . Ne&oia de a elimina=

1 mic9iuni #pontane< fi$iologice 731! mic9iuni?$i8 1 materii fecale de culoare ;i a#pect normal 1 tran#pira9ii 4n limite normale

3. 1 1 1 1 1 !. 1 1 %. 1 1 1 '. 1 1 1 ). 1 1

Ne&oia de a te mi;ca ;i a a&ea o *un po#tur= #i#tem ganglionar L #uperficial #i e#te palpa*il< nedurero# #i#tem mu#cular L normotor< normo@inetic #i#tem o#teoarticular L aparat integru< mo*il< nedurero# te#ut con.uncti& adipo# L normal repre$entat amplitudinea mi;crilor e#te core#pun$toare Ne&oia de a dormi ;i a #e odihni= u;oar alterare a ace#tei ne&oi cau$at de anxietatea legat de *oal doarme 4n medie ' 1) ore?$i Ne&oia de a #e 4m*rca ;i a #e de$*rca= pre$int intere# pentru o 9inut curat ;i adec&at nu nece#it a.utor 4n #ati#facerea ace#tei ne&oi alege &e#timenta9ia core#pun$toare 4n func9ie de circum#tan9e Ne&oia de a men9ine temperatura 4n limite normale= temperatura= ' grade Cel#iu# #e 4m*rac core#pun$tor 4n func9ie de temperatura mediului 4ncon.urtor la temperaturi ridicate con#um lichide Ne&oia de a men9ine tegumente curate ;i integre= pre$int tegumente normal colorate< fanere normal colorate prul e#te curat< 4ngri.it ;i pieptnat

1,,

1 1 +. 1 1 1

unghiile #unt curate ;i 4ngri.ite pacienta poate #1;i efectue$e #ingur igiena corporal Ne&oia de a e&ita pericolele= u;oar in#ta*ilitate p#ihic datorit anxiet9ii fa9 de *oal nu pre$int tentati&e de #uicid nu pre$int tul*urri &i$uale< olfacti&e< auditi&e< tactile

1,. Ne&oia de a comunica= 1 1 1 1 pacienta e#te comunicati& ge#turile #unt 4n concordan9 cu me#a.ul &er*al e#te 4n rela9ii *une cu familia< prietenii lim*a &or*it ;i #cri# e#te rom-na.

11. Ne&oia de a ac9iona conform propriilor credin9e ;i &alori= 1 1 1 religia e#te ortodox particip la #lu.*ele religioa#e 4n fiecare #ptm-na nu percepe *oala ca o pedeap# ;i accept a.utorul echipei de 4ngri.ire

12. Ne&oia de a fi ocupat ;i reali$at= 1 pacienta e#te preocupat # fie c-t mai util 4n familie ;i &rea #1;i a.ute foarte mult prin9ii 1 e#te mul9umit de #ine

1 . Ne&oia de a #e recreea= 1 1 4n timpul li*er face plim*ri 4n parc< ie#e cu prietenii 4;i a.ut prin9ii urmre;te emi#iunile preferate= filme< ;tiri #i di&erti#ment

13. Ne&oia de a 4n&9a #1;i p#tre$e #ntatea= 1 e#te preocupat de con#ecin9ele *olii a#upra organi#mului

1,1

1 1

dore;te # afle c-t mai multe de#pre #tarea #a de #ntate e#te di#pu# # coopere$e la toate tehnicile la care e#te #upu#

Ne&oi alterate la internare

1. Ne&oia de a re#pira ;i a a&ea o *un circula9ie Diagnostic nursing= 1 1 anxietate legat de dificultatea de re#pira9ie #i hipoacu$ie re#pira9ie dificil legat de o*#truc9ia na$al #i otoree

Obiective2 1 1 4nlturarea anxiet9ii ameliorarea otodiniei

Intervenii2 1 1 1 1 informarea pacientei de#pre *oala #a explicarea manoperelor ;i tratamentelor ce &or fi efecuate a#pirarea #ecre9iilor din ca&itatea timpanic #i din ca&itatea na$al 4ncura.area exprimrii #entimentelor.

Evaluare2 1 1 pacienta re#pir normal nu mai pre$int anxietate

2. Ne&oia de a m-nca ;i a #e hidrata Diagnostic nursing= 1 #tarea de nutritie *un

Obiective2 1 1 diminuarea durerii pacienta # cunoa#c nece#itatea unei alimenta9ii core#pun$toare

Intervenii2 1 1 admini#trarea medica9iei antialgice pre#cri# de ctre medic o*#er&area orarului me#elor pacientei< cantitatea ;i calitatea alimentelor ingerate

1,2

Evaluare2 1 1 #e alimentea$ core#pun$tor nu mai pre$int dureri

. Ne&oia de a dormi ;i a #e odihni Diagnostic nursing2 1 anxietate legat de #tarea de *oal< u;oar in#omnie cau$at de otoree< o*#truc9ie na$al. Obiective2 1 1 1 diminuarea anxiet9ii 4nlturarea in#omniei pacienta # ai* un #omn lini;tit cu o durat medie de %1' ore

Intervenii2 1 1 identificarea cau$elor 7fric< otoree< hipoacu$ie8 relaxare 4nainte de culcare< acti&it9i plcute< relaxante

Evaluare2 1 1 pacienta e#te mai lini;tit< mai odihnit are un #omn *un cu o durat core#pun$toare

3. Ne&oia de a1;i men9ine temperatura 4n limite normale Diagnostic nursing2 1 1 anxietate< di#confort legat de temperatura cre#cut u;oar de#hidratare datorit tran#pira9iilor

Obiective2 1 1 pacienta # ai*e temperatura 4n limite normale # fie hidratat corect

Intervenii2 1 1 1 admini#trarea medica9iei pre#cri#e de medic hidratare corect prin admini#trarea de lichide #chim*area mai de# a len.eriei

1,

Evaluare2 1 1 1 pacienta are temperatura 4n limite normale e#te hidratat corect pre$int tegumente curate ;i integre

!. Ne&oia de a #e recreea Diagnostic nursing2 1 alterarea ne&oii legat de durere< #tarea de *oal Obiective2 1 1 pacienta # fie mai relaxat diminuarea durerii ;i anxiet9ii

Intervenii2 1 1 4ncura.area exprimrii #entimentelor admini#trarea medica9iei antialgice pre#cri# de medic

Evaluare2 1 1 1 pacienta &a fi mai relaxat durerea #1a diminuat 4n inten#itate cre;te 4ncrederea 4n echipa de 4ngri.ire

A&te i+te"%e+tii @+ / o$#& (e ! !/i'#"! o+9o"t#& $! ie+t#&#i >nc de la internarea 4n #ec9ia 2R: i1am fcut cuno#cute= 1 1 1 1 1 #ala de tratament #ala de me#e grupul #anitar am condu#1o 4n #alon unde i1am fcut cuno;tin9 cu celelalte paciente. i1am m#urat< urmrit ;i notat 4n foaia de temperatur &alorile func9iilor &itale= o PT'! *?min o 5AT12,?), mm/g o 5T ' grade Cel#iu#

1,3

o RT1% re#p.?min

(oaie de e&olutie #i tratament 0A5A ,+.,!.2,1 0IACN2S5IC NURSINC Internarea 4n #pital la #ec9ia 2R: Bolna&ul pre$int= 1o*#tructie na$al cronic 1hipoacu$ie 1otoree purulent IN56R"6NMII PR2PRII 1*olna&ul e#te internat 4n #pital<#ec9ia 2R: ;i e#te condu# la #alonB 1a#igurarea microclimatului 4n #alon=aeri#ire<ma#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= PT'% *?minB 5AT12,?), mm /gB 5T 'UCB RT1% re#p?min. IN56R"6NMII 06:6CA56 1pregtirea p#ihic ;i fi$ic 4n &ederea efecturii anali$elor<examen 2R:<recoltare #-nge pentru anali$e<a#pira9ia #ecre9iilor #ament local ;i efectuarea tratamentului= Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB 5erten#if cp# 1 1,.,!.2,1 Bolna&ul pre$int= 1alterarea ne&oii #tarea de *oal 1a#igurarea microclimatului 4n #alon=aeri#ire<m#urar func9iilor &itale= PT'2 *?min 5AT1 ,?', mm /g 5T %<'UC RT1) re#p?min. 1pacienta # fie mai 1,! A#penter cp# 1 1re$ultatul anali$elor= CluT+2< ! mg?dlB UreeT ,<% mg?dlB 5BI:T,<' mg?dlB 0BI:T,<1) mg?dlB CreaT,<'+ mg?dlB 5C2T3 <21 U?: 5CPT%1<) U?: "S/T11<2) 1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1hidratare corect B 1ameliorarea durerii. 6"A:UAR6 1*olna&ul e#te afe*ril<4n #tare general ameliorat. 1func9iile &itale #unt in limite normale 1diminuarea pro&ocat hipoacu$ie.

mucopurulente<pan anxiet9ii

legat de durere< ea ;i notarea

relaxat 1diminuarea durerii ;i anxiet9ii

SBCT11., A?W: 1pan#ament localB 1efectuarea tratamentuluiB Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local 5erten#if cp# 1 A#penter cp# 1

11.,3.2,1

Bolna&ul pre$int= 1 anxietate legat de #tarea de *oal< u;oar in#omnie cau$at de otoree< o*#truc9ie na$al.

1a#igurarea microclimatului 4n #alon=aeri#ire<m#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= PT' *?min 5AT13,?', mm /g 5T %<!UC RT1% re#p?min 14nlturarea in#omniei<pacientul # ai* un #omn lini;tit cu o durat medie de %1' ore. 1a#igurarea microclimatului 4n #alon=aeri#ire<m#urar ea ;i notarea func9iilor &itale= PT', *?min 5AT12,?%, mm /g 5T ' UC

1pan#ament localB 1continuarea tratamentului Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local 5erten#if cp# 1 A#penter cp# 1

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1pacienta e#te mai lini;tit<#e odihne;te mai *ine.

12.,3.2,1

Bolna&ul pre$int= 1#tare general *un 1apetent 1afe*ril

1pan#ament localB 1continuarea tratamentului Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local

1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 1ameliorarea durerii. 14m*unt9irea au$ului.

1,%

RT1' re#p?min 14nlturarea durerii. 1 .,3.2,1 Bolna&ul pre$int= 1#tare general *un 1apetent 1afe*ril D#urarea func9iilor &itale= PT'! *?min 5AT1 ,?', mm /g 5T %<'UC RT1) re#p?min

5erten#if cp# 1 A#penter cp# 1 1pan#ament localB 1continuarea tratamentuluiB Ciprocin cp# 2?$iB Paracetamol SINUS t* ?$iB (lonidan cp# 1 (luocinolon local 5erten#if cp# 1 A#penter cp# 1 1func9iile &itale #unt 4n limite normaleB 14m*unt9irea au$uluiB 1ameliorarea #ecre9iei ;i otodiniei.

E$i "i6! Pacienta 4n &-r#t de 3+ de ani #e pre$int 4n #er&iciul 2R: pentru o*#tructie na$al cronic< hipoacu$ie ureche #t-nga< otoree purulent< #imptomatologie cu de*ut in#idio# aprut 4n urm cu c-te&a #ptm-ni. 6xamen clinic 2R:= hipoacu$ie ureche #t-ng< otoree purulent< perforetie me$otimpanal< mem*rana timpanic urechea #t-ng< #ecretii purulente 4n CA6. Se in#tituie tratament local 7me# cu 2ti#t8 #i #e admini#trea$ terapie antiinflamatoare< anti*iotic 7liprocin8< antihi#taminice< e&olutia fiind lent fa&ora*il< pacienta #e externea$ cu urmtoarele recomandri= 1 1 e&it ptrunderea apei 4n CA6 US control periodic 4n am*ulator 2R:

1,'

Ro&#& !/i/te+tei 0e(i !&e @+ @+'"i;i"i&e ! o"(!te .o&+!%i&o"

Ne&oile umane repre$int originea 4ngri.irilor infirmiere 4n toate #er&iciile de #ntate. 5re*uie men9ionat c rolul a#i#tentei medicale #e #chim* de la un deceniu la altul. Nu numai rolul ei #e #chim*< dar ;i #itua9iile 4n care #e g#e;te. Rolul a#i#tentei medicale con#t 4n a Ra.uta per#oana *olna& #au #ntoa# #1;i c-;tige #ntatea 7#au # o a#i#te 4n ultimele #ale clipe8 prin 4ndeplinirea #arcinilor pe care le1 ar fi 4ndeplinit #ingur dac ar fi a&ut &oin9a #au cuno;tin9ele nece#areR. A#i#tenta medical tre*uie # 4ndeplinea#c ace#te func9ii< a 4ngri.i a#tfel *olna&ul #1 ;i rec-;tige independen9a c-t mai repede po#i*il. "a a.uta *olna&ul # re#pecte pre#crip9iile terapeutice ale medicului. Unii pot con#idera foarte limitat ace#t rol al a#i#tentei medicale de a #uplini la *olna& ceea ce1i lip#e;te pentru a fi complet 4ntreg #au independent din cau$a #l*iciunii fi$ice< a lip#ei de &oin9 #au de cuno;tin9. Cu c-t ne g-ndim mai mult< cu at-t rolul a#i#tentei medicale e#te mai complex. A#i#tentele medicale tre*uie # 4n9eleag foarte *ine ceea ce &rea pacientul ;i care #unt ne&oile #ale pentru a #e men9ine 4n &ia9 ;i pentru a1;i c-;tiga exi#ten9a. 6a &a fi pentru un timp= Rcon;tiin9a celui lip#it de cuno;tin9< dorin9a de a tri pentru cel ce a g-ndit la #uicid< mem*ru pentru cel cruia i1a fo#t amputat< ochiul pentru cel ce a or*it< mi.locul de locomo9ie pentru copil< cuno;tin9e ;i 4ncredere pentru mama t-nr< &ocea celor prea #la*i pentru a #e putea exprimaR. Rolul ei e#te cu totul aparte deoarece fiind 4n locul unde e#te ne&oie de ea< poate drui drago#te celor #uferin$i. 0e mai multe ori< un $-m*et< o &or* *un< o a#cultare #unt mult mai *enefice dec-t un tratament complex. >n unit9ile #anitare< 4n general #e tratea$ #uferin9a fi$ic< nepun-ndu1#e mare pre9 pe cea #ufletea#c. 2amenii #unt ni;te fiin9e minunate< de aceea tre*uie trata9i ca atare. 6i merit toat aten9ia noa#tr ;i tot efortul no#tru< tre*uie 4ndreptat #pre a1i aduce la #tarea de *ine. "ia9a oricrui cet9ean poate fi amenin9at la un moment dat< de o #uferin9 aprut *ru#c< care1l aduce 4ntr1o #itua9ie critic acut ce tre*uie re$ol&at de #er&iciul #anitar cu promptitudine ;i deo#e*it competen9. 1,)

A#i#tenta medico1chirurgical #olicit $i ;i noapte corpul #anitar. 6ficien9a a#i#ten9ei de urgen9 impune o munc du# 4n echip< pentru a fi eficient< cere din partea fiecruia mult druire< dar 4n acela;i timp mult re#pon#a*ilitate. Spiritul ace#tei re#pon#a*ilit9i cere la r-ndul ei con;tiin9 ;i competen9 profe#ional< care # a#igure pentru *olna&ul de urgen9< a crui &ia9 e#te amenin9at a #e #f-r;i uneori 4n c-te&a $ile< dar ;i 4n c-te&a ore #au minute chiar< aplicarea imediat a tuturor m#urilor terapeutice care # 4nlture cau$ele care #e opun #upra&ie9uirii. Competen9a corpului #anitar< pu# 4n &aloare de o *un organi$are ;i dotare a a#i#ten9ei de urgen9< impune< din partea medicilor ;i a cadrelor medicale< o continu pregtire ;i perfec9ionare.

1,+

BIBLIOGRA7IE :exicon al diagno#ticului 4n otorinolaringologie L &ol I< 6d. 0idactic #i pedagogic L Bucure#ti 1++). :exicon al diagno#ticului 4n otorinolaringologie L &ol II< 6d. 0idactic #i pedagogic L Bucure#ti 1++). Pan I. 1 Radiodiagno#ticul #i radioterapia 4n otolaringologie< 6d. Dedical< Bucure#ti 1+' . Schmit$er Ch. L Radiologie medical L &ol.1< 6d. 0idactic #i Pedagogic< Bucure#ti 1+% . Co#tine#cu N.< C-r*ea St. L 2torinolaringologie< 6d. Dedical< Bucure#ti 1+%3. Ataman 5.< 0ine#cu ".< Burtea (. L Cole#teatomul< 2R: 1++%. Ataman 5.< Anghel 6lena< Ru#u Rodica< 0anti# Ca*riela L 2#teita polipoa# #i cole#teatomatoa# a o#ului timpanal< Pagini Dedicale B-rldene 2,,,. Buruian D.< Daria I&ano&ici< Du#ttea N L 2torinolarongologie< 6d. A::< Bucure#ti 1++). Clra#u R.< Ataman 5.< Eainea ".< Bogdan C.< Pa#cu A.< :uana Achime#cu< Ddlina Ceorge#cu< Anca Ilie#cu< Dihaela Negril L Danual de patologie otorinolaringologic #i chirurgie cer&icofacial< 6d. Uni&er#itar HCarol 0a&ilaF< Bucure#ti 2,,,.

11,