STADIALIZAREA TNM

DEFINIIE
Sistemul TNM reprezint expresia
extensiei anatomice a bolii neoplazice i
se bazeaz pe definirea a 3 componente:
T extensia tumorii primare;
N absena sau prezena invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
M absena sau prezena metastazelor la
distan.
GENERALITI
Realizat de AJCC The American Joint
Committee on Cancer.
Identic cu cea dat de UICC International
Union Against Cancer.
Clasificarea TNM se bazeaz pe premisa c
neoplasmele cu aceeai localizare anatomic i
aceeai histologie au acelai model de
cretere i acelai prognostic.
n viitor se vor include n clasificarea
cancerelor markerii biologici i mutaiile
genetice; n prezent acestea sunt considerate
elemente adiionale (suplimentare) i nu n mod
necesar componente ale stadializrii TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZRII TNM
Selectarea tratamentului adecvat (primar
i adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea rspunsului la tratament.
Faciliteaz schimburile de informaii ntre
diverse centre de tratament.
Contribuie n cercetarea neoplaziilor
umane.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE
Toate cazurile trebuie confirmate
histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
n cazul n care nu exist biopsie sau
citologie, tumora poate fi stadializat, dar
trebuie analizat separat i nu trebuie
inclus n analizele statistice de
supravietuire.
REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE
Se descriu 4 clasificri:
Clinic cTNM / TNM
Patologic pTNM
n cazul recidivei rTNM
La autopsie - aTNM
CLASIFICAREA CLINIC cTNM / TNM
Se bazeaz pe date obinute naintea nceperii
tratamentului.
Nu se limiteaz la examenul clinic; utilizeaz i
metode paraclinice (ex. imagistic, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgical).
Stadiul clinic se desemneaz naintea nceperii
oricrui tatament specific i nu se va modifica
ulterior.
Este esenial n selectarea i evaluarea terapiei
primare.
Se ncheie dac se decide s nu se efectueze
nici un tratament.
CLASIFICAREA PATOLOGIC - pTNM
Utilizeaz informaii obinute nainte de
tratament i suplimentate sau modificate
de datele achiziionate n timpul
interveniei chirurgicale i n mod deosebit
de informaiile date de examinarea
histopatologic.
Furnizeaz informaii suplimentare utile
pentru estimarea prognosticului.
CLASIFICAREA PATOLOGIC - pTNM
Extensia patologic a tumorii primare (pT) necesit o
rezecie larg, astfel nct s poat fi apreciat cea mai
mare categorie de pT.
O evaluare complet i adecvat a extensiei n ganglionii
limfatici regionali (pN) necesit nlturarea unui numr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Exepie tehnica ganglionului
santinel.
Dac analiza histopatologic a ganglionilor excizai nu
deceleaz invazie neoplazic, dar numrul ganglionilor
este mai mic dect cel sugerat util pentru disecia
ganglionar (pentru fiecare localizare n parte) se
consider a fi pN0.

CLASIFICAREA PATOLOGIC - pTNM
Celulele tumorale izolate (ITC isolated
tumor cells) sunt celule singure sau conglomerate
de cteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm
detectate de obicei prin imunohistochimie.
Prezena ITC n ganglionii limfatici regionali sau la
distan clasificat ca pN0, respectiv pM0.
Depistarea de celule tumorale izolate sau componente
celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex.
flow-citometria, PCR) pN0, pM0.
Aceste cazuri trebuie analizate separat i trebuie s aib
reguli speciale de nregistrare n funcie de localizarea
anatomic.
CLASIFICAREA PATOLOGIC - pTNM
Clasificarea patologic a metastazelor la
distan poate fi clinic sau patologic,
cnd categoria de T i/sau N ntrunete
criteriile pentru stadializarea patologic.

CLASIFICAREA N CAZUL RECIDIVEI -
rTNM
Realizat atunci cnd e necesar
continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumor care a recidivat dup o
perioad liber de boal.
Biopsia de confirmare a recurenei este
util, n msura n care este clinic posibil,
dar nu indispensabil.
CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM
Se realizeaz dup moartea pacientului, n
situaia n care neoplazia nu era evident
naintea morii.
Cuprinde toate informaiile patologice
obinute la momentul morii.
DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMAR - T
Tx tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ.
T1,2,3,4 creterea mrimii i/sau
invaziei locale a tumorii primare.
DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N
Nx ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0 fr invazie n ganglionii regionali.
N1,2,3 afectarea progresiv a ganglionilor
limfatici.

Not extensia direct a tumorii primare ntr-un ganglion
limfatic este clasificat ca metastaz limfatic.
- invazia neoplazic a oricrui alt ganglion limfatic
dect cei regionali se consider metastaz la distan.
DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTAN - M
Mx metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 fr metastaze la distan.
M1 cu metastaze la distan.
Not pentru stadializarea patologic dac s-a
obinut suficient esut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificat n funcie de
organul afectat ex. PUL, OSS, HEP, BRA,
LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
TIPUL HISTOPATOLOGIC
Reprezint o descriere calitativ a tumorii
n funcie de esutul normal sau tipul
celular cu care se aseamn cel mai mult
(ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
n general util clasificarea histologic
a tumorilor realizat de WHO (World
Health Organisation).
GRADUL HISTOLOGIC
Este o apreciere calitativ a gradului de
difereniere a tumorii exprimat ca fiind
proporia n care o tumor seamn cu
esutul normal de origine.
Este exprimat numeric G1 G4 (G1
bine difereniat, G4 nedifereniat).
Utilizat i n cazul altor parametrii
predictori legai de esut gradul nuclear,
indicele mitotic.
GRADUL HISTOLOGIC
Gx gradul de difereniere nu poate fi
apreciat.
G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.
GRADUL HISTOLOGIC
Sisteme de gradare histologic care s
includ gradul nuclear celular i
activitatea mitotic n curs de evaluare.
Dac ntr-o tumor exist mai multe grade
de difereniere cel mai puin difereniat
este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.
GRADUL HISTOLOGIC
NU se aplic pentru:
carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne
melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice prin definiie G4:
carcinoame cu celul mic (indiferent de localizare)
carcinom bronhopulmonar cu celul mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame ale esuturilor moi.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Sufixul m
Prefixele y, r, a
Invazia vascular limfatic (L)
Invazia venoas (V)
Tumora rezidual (R)
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Sufixul m:
Indic prezena de tumori multiple primare ntr-un
singur organ.
Este notat ntre paranteze T(m)NM ex. T2(m) sau
T2(5).
n cazul tumorilor multiple, simultane ntr-un organ
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectat pentru clasificare i stadializare.
Tumori simultane bilaterale n organe pereche se
clasific separat ca tumori independente n organe
diferite.
n unele situaii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic)
multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul y
Indic acele situaii n care clasificarea s-a
realizat n timpul sau dup un tratament
multimodal specific iniial.
Se adaug prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM ycTNM, ypTNM.
Reprezint extensia tumorii la momentul
examinrii.
NU este o estimare a extensiei bolii naintea
nceperii tratamentului.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul r
Indic o tumor recurent, dup un
interval liber de boal.
Se prescurteaz rTNM.
Prefixul a
Se folosete atunci cnd stadializarea
TNM s-a realizat la autopsie.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia vascular limfatic (L)
Lx invazia vascular limfatic nu poate
fi apreciat.
L0 fr invazie vascular limfatic.
L1 cu invazie vascular limfatic.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia venoas (V):
Vx invazia venoas nu poate fi
apreciat
V0 fr invazie venoas
V1 cu invazie venoas microscopic
V2 cu invazie venoas macroscopic.
ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Tumora rezidual (R):
Indic prezena sau absena tumorii reziduale
dup terminarea tratamentului.
Reflect efectele tratamentului.
Influeneaz modalitatea terapeutic ulterioar
aleas.
Este un puternic factor prognostic.
Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi apreciat.
R0 fr tumor rezidual.
R1 tumor rezidual microscopic.
R2 tumor rezidual macroscopic.
GRUPAREA PE STADII
Dup stabilirea categoriilor cT, cN, cM i/sau pT, pN, pM
acestea pot fi grupate n stadii.
Att clasificarea TNM, ct i stadiul odat stabilite, nu se
modific.
Stadiile adoptate sunt pe ct posibil omogene n ceea
ce privete supravieuirea.
Dac exist dubiu n ceea ce privete categoria de T, N
sau M se ia n considerare categoria cea mai mic
(mai puin avansat); acelai principiu se aplic i pentru
gruparea pe stadii.
Excepie CIS (carcinom in situ) prin definiie el nu
invadeaz nici o structur a organului care s permit
celulelor neoplazice s disemineze n ganglionii limfatici
regionali sau la distan se noteaz pTis cN0 cM0
stadiul 0.
SUBSTADII TNM
Categoriile TNM i stadiile pot fi divizate n
subseturi n scop de cercetare, atta timp
ct definiiile iniiale nu s-au modificat.
Ex. orice clasificare T, N, M poate fi
mprit n subgrupuri pentru studiere
dac sunt validate, acestea vor putea fi
supuse spre aprobare AJCC sau
Comitetului TNM al UICC.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Clasificarea clinic se bazeaz pe:
istoric, examen clinic, colonoscopie cu
biopsie; pentru evidenierea metastazelor
la distan investigaii suplimentare:
radiografie pulmonar, CT abdominal,
ecografie abdominal, PET.
Clasificarea patologic dup
intervenia chirurgical i analiza
anatomopatologic a piesei rezecate.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria T:
Tx tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia
laminei propria.
T1 tumora invadeaz submucoasa.
T2 tumora invadeaz musculara proprie.
T3 tumora invadeaz subseroasa sau esuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4 tumora invadeaz direct alte organe sau structuri
i/sau perforeaz peritoneul visceral.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria N:
Nx invazia ganglionilor limfatici regionali
nu poate fi apreciat.
N0 fr afectarea ganglionilor limfatici
regionali.
N1 metastaze n 1-3 ggl. limfatici
regionali.
N2 metastaze n 4 ggl. limfatici
regionali.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria M:
Mx metastazele la distan nu pot fi
evaluate
M0 fr metastaze la distan.
M1 cu metastaze la distan.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Clasificare pe stadii:

Stadiu 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0
Stadiul IIB T4 N0 M0


Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0
Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0
Stadiul IIIC oriceT N2 M0
Stadiul IV oriceToriceN M1
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se
aplic sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor
carcinoide):
Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule n inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celul mic
Carcinom nedifereniat.
EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Gradul histologic:
Gx gradul de difereniere nu poate fi
apreciat.
G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.

EXEMPLIFICARE NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tumora rezidual:
R0 rezecie complet, margini negative,
fr tumor rezidual dup rezecie.
R1 rezecie incomplet, margini pozitive,
tumor microscopic rezidual dup
rezecia tumorii macroscopice.
R2 rezecie incomplet, margini pozitive
sau tumor rezidual macroscopic dup
rezecie.