Sunteți pe pagina 1din 28

LUXAIILE

VI.1. Luxaia acromio-clavicular


Acest tip de luxaie este frecvent ntlnit, att la sportivi ct i n
viaa obinuit.
Mecanism de producere
Luxaiile acromio-claviculare se produc printr-un mecanism direct,
prin cderea pe umr, nsoit de contracia violent a muchilor sternocleidomastoidian i trapez.
Aciunea agentului tramatic asupra articulaiei acromio-claviculare
poate duce la:
- disjuncia acromio-clavicular de gradul I.
- disjuncia acromio-clavicular de gradul II.
- disjuncia acromio-clavicular de gradul III.
Fiziopatologie
Disjuncia acromio-clavicular de gradul I este de fapt, o entors de
gradul I, n care sunt elongate capsula articular i ligamentele acestei
articulaii, fr nsa ca ele s fie lezate.
n disjuncia de gradul II, n urma aciunii agentului traumatic, este
rupt capsula articular, ligamentele coraco-claviculare, trapezoid i conoid,
rmnnd indemne. Datorit ruperii capsulei articulare, extremitatea
acromial a claviculei se subluxeaz, de cele mai multe ori, superior fa de
acromion.
Disjuncia acromio-clavicular de gradul III este forma cea mai grav,
re-prezentnd o entors de gradul III, n care agentul traumatic, acionnd cu
o for mare, produce att ruptura capsulei articulare ct i a ligamentelor
trapezoid i conoid. Datorit acestor leziuni, extremitatea acromial a
claviculei se luxeaz, deplasndu-se superior fa de acromion, pierzndu-i
complet contactul cu acesta.
Se poate spune n concluzie c, disjuncia acromioclavicular de
gradul I, este o entors banal, cea de gradul II, este o subluxaie iar cea de
gradul III, este o luxaie.
Clinic
Tabloul clinic al disjunciei acromio-claviculare cuprinde:
-durerea.Este localizat la nivelul articulaiei i are o
intensitate redus. Micarea i palparea produc exacerbarea ei.
-impotena funcional. Este parial.
-semnul clapei de pian. Este patognomonic. Este dat de
ascensionarea captului acromial al claviculei. Se numete aa pentru c
deplasarea se reduce uor prin apsare dar se reface spontan, dup ce aceasta
nceteaz. Revenirea claviculei n poziia iniial, dup ce apsarea ei
1

nceteaz, deosebete disjuncia acromioclavicular de gradul II-III, de


fractura cu deplasare a 1/3 externe a claviculei , n care reducerea ortopedic
a fracturii nu mai este urmat de reascensionarea claviculei.
Diagnostic
Se face cu ajutorul radiografiei de fa de umr i a examenului clinic.
Trebuie subliniat cradiografia de umr se face ntotdeauna, atunci cnd
bnuim c avem de a face cu o disjuncie acromio-clavicular, punnd
pacientul s in o greutate n mn, n felul acesta, din cauza greutii,
distana dintre clavicul i acromion crescnd.
O alt regul de baz a investigaiei radiografice a disjunciei
acromioclaviculare este aceea c radiografia se face n mod obligatoriu, n
picioare.
Tratament
Acesta este diferit n funcie de gradul disjunciei.
Disjuncia de gradul I, fiind o entors banal se trateaz la fel ca orice
entors de gradul I.
Disjuncia de gradul II, necesit o imobilizare scurt a articulaiei
umrului, de 7-10 zile. Ea se realizeaz cu un bandaj Desault cu pelot ce
apas pe extremitatea acromial a claviculei. La tratamentul ortopedic se
asociaz un tratament medicamentos cu AINS, antalgice i decontracturante
musculare.
n cazul disjunciei de gradul III, fiind vorba de o luxaie cu leziuni
importante capsulo-ligamentare, tratamentul este diferit. El poate fi ortopedic
sau chirurgical.
De cele mai multe ori tratamentul ortopedic nu d rezultatele scontate,
aa c se prefer tratamentul chirurgical. La sportivi, atitudinea terapeutic
corect este cea chirurgical, datorit faptului c tratamentul ortopedic
dureaz mai mult i este urmat n mod constant de sechele funcionale mai
mici sau mai mari, cel mai frecvent acestea constnd n dureri ce apar la
mobilizarea umrului, dureri ce devin suprtoare n timp i pot duce la o
impoten funcional marcat.
VI.2. Luxaia scapulo-humeral
Luxaia de umr se poate produce att prin mecanism direct, ct i
prin mecanism indirect.
Prin mecanism direct se produce atunci cnd pacientul cade pe partea
posterioar a umarului.
n cazul mecanismului indirect, cderea se face pe mn, cu braul n
abductie, rotaie extern i anteducie. Tot prin mecanism indirect, se poate
produce printr-o micare de amplitudine exagerat, ce asociaz abducia,
rotaia extern i anteducia braului.
Dup Jumacev, luxaia de umr este cea mai frecvent dintre toate
2

luxaiile, reprezentnd aproximativ 60% dintre ele.


Acest tip de luxaie este favorizat de :
-forma suprafeelor articulare.
-disproporia dintre suprafeele articulare.
-aparatul capsulo-ligamentar lax.
-marea mobilitate articular a umarului.
Clasificare
n funcie de poziia ocupat de capul humeral fa de cavitatea
glenoid a scapulei, luxaiile de umr se clasific n:
- luxaii antero-interne
- luxaii posterioare
- luxaii superioare (nsoite ntotdeauna de fractura de
acromion, cu deplasare).
- luxaii inferioare (luxaia erecta)
Clinic
Tabloul clinic este asemntor cu cel din alte luxaii.
Apar:
- durerea.
- impotena funcional parial.
- atitudinea vicioas a braului, aezat n abducie i rotaie
extern. Caracteristic este faptul c atitudinea vicioas a braului este
ireductibil, elastic, (semnul Berger pozitiv), ncercarea de a apropia braul
de torace fiind foarte dureroas pentru pacient.
- semnul epoletului, este un semn patognomonic pentru
luxaia de umr, varietatea antero-intern. El const n proeminena
acromionului sub tegument, sub el rmnd o depresiune marcat, aspectul
umarului fiind foarte asemntor cu cel al unui epolet.
- abducia marcat a braului. Este un semn clinic care apare
ntr-o varietate mai rar de luxaie de umar, numit luxaie erecta. n cazul
ei, capul humeral se deplaseaz inferior de cavitatea glenoid a scapulei, ceea
ce face ca braul s se aeze ntr-o poziie curios, aproape paralel cu capul.
Complicaii
n luxaiile de umar pot aprea urmatoarele complicaii:
- osoase. Cele mai frecvente complicaii osoase sunt fractura
de trohiter, fractura marginal a cavitii glenoide a scapulei i fractura
colului chirurgical al humerusului. Dintre ele, cea mai periculoas este
fractura de col chirurgical de humerus, deoarece n aceast asociere, numit
fractura-luxaie de umr, reducerea ortopedic este extrem de dificil, de
multe ori, reducerea att a luxaiei ct i a fracturii, putndu-se realiza numai
pe cale sngernd, chirurgical.
- vasculare. Sunt rare. Este posibil ruptura vaselor axilare,
3

mai ales n luxaia scapulo-humeral antero-intern, intracoracoidian.


Datorit acestei posibiliti, n cazul n care se diagnosticheaz o luxaie de
umr, n mod obligatoriu, la examenul clinic, se caut pulsul la artera radial.
-nervoase. Sunt mai frecvente dect cele vasculare. Este
posibil leziunea de nerv circumflex, urmat de paralizia secundar a
muchiului deltoid i de anestezie tegumentar, pe faa extern a umrului.
Dup reducerea ortopedic apare pe radiografia de control, imaginea
clasicde drop head, dat de capul humeral care este situat mai jos fa de
cavitatea glenoid a scapulei, dect n condiii fiziologice. Acest complicaie
posibil impune ca nainte de reducerea ortopedic a luxaiei, s se testeze i
sensibilitatea cutanat n teritoriul nervului axilar (circumflex).
- cutanate. Sunt cele mai rare. n cazul existenei unei
comunicri ntre cavitatea articular a umrului i mediul extern, avem de a
face cu o luxaie dechis de umr, varitate rar dar foarte grav deoarece se
poate complica n timpul doi, cu o artrit, ceea ce ntunec foarte tare
prognosticul funcional tardiv.
Tratament
Luxaia scapulo-humeral poate fi tratat ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul de elecie este cel ortopedic. Reducerea chirurgical a
luxaiei se face numai atunci cnd ea nu poate fi redus prin manevre externe.
Reducerea ortopedic este indicat s se fac n primele 6 ore de la
producere luxaiei, deoarece se face usor, edemul local fiind sczut i reacia
de aprare a pacientului fiind mai mic iar complicaiile postreducere, sunt n
general, minime.
Exist mai multe manevre clasice de reducere ale luxaiei de umr:
tehnica lui Hipocrate, tehnica lui von Arlt, tehnica lui Mothes, tehnica lui
Bohler, etc.
Indiferent de tehnica folosit, reducerea este urmat de imobilizarea
umrului ntr-un bandaj Desault, pentru 2-3 sptmni.
n mod obligatoriu, dup imobilizarea umrului, se face o radiografie
de control, pentru a controla rezultatul reducerii.
Trebuie subliniat c recuperarea umarului dup o luxaie nu este
ntotdeauna o sarcin uoar, fiind necesare mult rbdare i perseveren,
pentru ca rezultatul s fie optim.
VI.3. Luxaia de cot
Ca frecven, luxaia de cot se situeaz pe locul doi dup luxaia de
umr, raportul dintre ele fiind de aproximativ 1/8.
Mecanism de producere
Luxaia de cot se poate produce att printr-un mecanism direct, ct i
printr-un mecanism indirect. Cel mai frecvent se produce prin mecanismul
indirect, prin cderea pe mn, cu cotul n hiperextensie. Luxaia prin
4

mecanism direct, se produce atunci cnd agentul traumatic acioneaz direct


asupra cotului.
Clasificare
n funcie de poziia ocupat de antebra fa de bra, luxaiile de cot
se mpart n:
- luxaii posterioare de cot. Antebraul este deplasat posterior
fa de bra.
- luxaiile laterale, cu dou variante: intern (antebraul este
deplasat medial fa de bra) i externe (antebraul este deplasat lateral fa
de bra).
- luxaiile anterioare. Antebraul este deplasat anterior fa de
bra. Aceste luxaii se nsotesc n mod obligatoriu de fractura olecranului.
Clinic
Tabloul clinic al luxaiilor de cot cuprinde:
-durerea
-impotena funional total
-deformarea regiunii cotului
-atitudinea caracteristic a bolnavului. Se chiam atitudine
umil. Const ntr-o atitudine sugestiv pentru acest tip de patologie, n care
bolnavul se prezint la medic, stnd cu capul aplecat de aceeai parte cu
luxaia, hipercifotic, cu un facies suferind, cu umrul de partea luxaiei czut,
antebraul fiind susinut de mna controlateral.
Complicaii
Luxaiile de cot pot avea dou tipuri de complicaii: imediate i
tardive.
a.Complicaiile imediate pot fi osoase i vasculo-nervoase.
Complicaiile osoase constau n asocierea luxaiei cu fractura de epitrohlee,
de epicondil, de olecran sau de cupuoar radial.
Complicaiile vasculo-nervoase constau n contuzia de nerv cubital i
elongarea de arter brahial.
b.Complicaiile tardive ce pot aprea dup o luxaie de cot sunt
osteomul de muchi brachial anterior i redorile de cot.
Tratament
Reducerea luxaiei de cot este o urgen medical. Tratamentul de
elecie este reducerea ortopedic urmat de imobilizarea articular.
Reducerea trebuie fcut ct mai repede posibil, deoarece edemul de
cot, care apare n cteva ore de la producerea luxaiei, este impresionant i
ngreuneaz foarte mult reducerea. Aceasta se face n felul urmtor: medicul
face traciunea pe antebra iar ajutorul face contraextensie pe bra. n acelai
timp, medicul mpinge olecranul cu policele, anterior.
Dup reducere, cotul se imobilizeaz ntr-o atel gipsat brahiopalmar, cu cotul n flexie de 90 de grade i antebraul n poziie
5

intermediar, pentru o perioad de dou sptmni. n toat aceast perioad,


mna trebuie inut n poziie procliv.
La tratamentul ortopedic se poate asocia, n funcie de necesiti, un
tra-tament medicamentos cu AINS, antalgice i miorelaxante. n primele zile
de la producerea luxaiei, local, n zona cotului, se aplic ghea.
Dac luxaia nu se poate reduce ortopedic, fie datorit interpoziiei de
pri moi, fie datorit asocierii luxaiei cu o fractur, atunci se recurge la
reducerea sngernd a luxaiei.
Tratamentul kinetic are un rol esenial n recuperarea funcional a
cotului, dup o luxaie de cot. El trebuie s nceap n timpul imobilizarii i
s se continue i dup aceasta. Trebuie spus c recuperarea funciei articulare
a cotului, dup o luxaie de cot, este extrem de dificil, att pentru pacient,
ct i pentru kinetoterapeut i de multe ori rezultatele nu sunt pe msura
eforturilor.
FRACTURILE
Fractura reprezint o ntrerupere a continuitii osului.
n literatura de specialitate, se apreciaz c fracturile reprezint
aproximativ 10% din totalul traumatismelor i sunt de 10 ori mai frecvente
dect luxaiile (Denischi).
Mecanism de producere
Fracturile se pot produce prin ambele mecanisme, direct i indirect.
Prin mecanism direct, fracturile se produc la nivelul la care acioneaz
agentul traumatic. De cele mai multe ori, n acest caz, fracturile sunt
cominutive i se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave ale parilor
moi, putndu-se ajunge pn la fracturi deschise.
n cazul n care fracturile se produc prin mecanism indirect, fractura
apare la distan de locul n care a acionat agentul traumatic.
n funcie de modul n care acioneaz agentul traumatic, fracturile
din aceast categorie se clasificn (fig.21):
- fracturi prin flexiune
- fracturi prin torsiune
- fraturi prin compresiune
- fracturi prin traciune
Clasificare
Fracturile se pot clasifica n funcie de mai multe elemente.
1. n funcie de integritatea tegumentului, se clasificn:
- fracturi nchise (tegument integru)
- fracturi deschise (tegument lezat)
2. n funcie de raportul cu corticala osoas, se clasific n:
6

a - fracturi incomplete (intereseaz o singur cortical


osoas). Fracturile incomplete se prezint sub urmtoarele forme anatomopatologice:
- deformarea osului n grosime. Se realizeaz printrun mecanism de presiune n axul lung al osului. Fractura intereseaz numai
corticala dinspre convexitatea deformrii.
- nfundarea. Se observ mai ales la nivelul oaselor
late ale craniului.
- fisurile. Apar la adult. Pe unele incidene radiografice
osul apare integru, n timp ce pe altele apare un traiect de fractur, incomplet.
b - fracturi complete (intereseaz ambele corticale osoase).
3. n funcie de numrul traiectelor, fracturile se clasific n:
- fracturi unifocale (un singur traiect de fractur)
- fracturi bifocale (doua traiecte de fractur)
- fracturi cominutive (mai multe traiecte de fractur)
4. n funcie de raportul dintre fractur i suprafaa articular, fracturile se
clasific n:
- fracturi articulare (intereseaz suprafaa articular)
- fracturi extraarticulare (nu intereseaz suprafaa
articular)
5. n funcie de forma traiectului de fractur, se clasific n :
- fractura transversal
- fractura oblic
- fractura spiroid
6. n funcie de deplasarea fragmentelor osoase, se clasific n:
- fracturi cu deplasare
- fracturi fr deplasare
7. n funcie de localizarea focarului de fractur, se clasific n:
- fracturi diafizare
- fracturi metafizare
- fracturi epifizare
- fracturi dia-meta-epifizare
Clinic
Indiferent de localizare, tabloul clinic al unei fracturi cuprinde semne
de probabilitate i semne de certitudine.
a. Semnele de probabilitate sunt cele care ne fac s ne gndim la
posibilitatea existenei unei fracturi. Ele sunt:
- durerea. Este violent i este bine localizat. Ea este
exacerbat de mobilizarea segmentului, ceea ce duce la mobilizarea
fragmentelor osoase unul fa de cellalt.
- echimoza. Este evident i apare imediat dup producerea
7

fracturii, dac osul fracturat este situat superficial, sub tegument. Dac osul
este situat profund, echimoza apare dup un interval de timp mai mare de la
producerea fracturii.
- deformarea regiunii. Este un semn clinic care apare atunci
cnd avem de a face cu o fractur cu deplasare.
- scurtarea segmentului. Are o mare valoare diagnostic, dac
se produce ntre dou articulaii, dar poate fi neltoare, dac se produce n
apropierea unei suprafee articulare, deoarece se preteaz la confuzia cu o
luxaie.
b. Semnele de certitudine sunt acelea care ne ndreapt ctre un
diagnostic pozitiv. n cazul unei fracturi cu deplasare, acestea sunt:
- mobilitatea anormal. Este prezent n toate fracturile cu
deplasare dar lipsete n cele fr delasare.
- crepitaiile osoase. Sunt nite zgomote caracteritice care se
aud la mobilizarea fragmentelor osoase, date de frecarea dintre ele.
- ntreruperea continuitii osoase. Este un semn extrem de
important care se deceleaz prin palpare.
- netransmisibilitatea micrii. Apare la examenul local al
fracturilor cu deplasare. Const n faptul c mobilizarea unui fragment osos
nu antreneaz i cellalt fragment osos.
Diagnostic
Diagnosticul de fractur se pune n urma examenului clinic i al
examenului radiografic.
De cele mai multe ori, n practic, examenul clinic duce la
suspicionarea unei fracturi, diagnosticul fiind certificat de radiografie.
Cele dou incidene radiografice clasice, de fa i de profil, sunt
suficiente, de cele mai multe ori. Ele se efectueaz att nainte de efectuarea
reducerii ortopedice a focarului de fractur, ct i dup aceea, pentru a vedea
n ce msur reducerea a reuit s aduc cele dou fragmente osoase n
poziia dorit.
n ultimul timp, n unele tipuri de fracturi, au nceput s se foloseasc
dou investigaii imagistice mai complicate i mult mai costisitoare,
rezonana magnetic nuclear i tomografia axial computerizat.
Vindecarea fracturilor
Se face prin formarea calusului osos care va unii cele doua fragmente
osoase. ntr-o prim faz care dureaz aproximativ trei sptmni, se
formeaz calusul fibros, moale, modelabil, puin rezistent. Dac condiiile
locale permit, adic dac fragmentele osoase sunt imobile, calusul fibros se
transform ntr-un timp ce variaz de la os la os, ntr-un calus osos,
definitiv, rezistent i nedeformabil.
Din punct de vedere clinic, consolidarea focarului de fractur se
apreciaz prin urmatoarele semne:
8

- perceperea calusului osos, la palpare


- dispariia durerii din focarul de fractur
- dispariia impotenei funcionale
Complicaii
Fracturile prezint dou tipuri de complicaii: imediate i tardive.
1.Complicaiile imediate locale sunt:
- fractura deschis. O fractur se poate deschide n
dou feluri: din afar sau dinuntru.
n primul caz, se consider c fractura deschis este infectat,
deoarece agentul traumatic care a produs fractura, a introdus din mediul
extern n mediul intern, ageni microbieni patogeni.
n al doilea caz, se consider c, cel puin la nceput, fractura deschis
este curat, deoarece fractura s-a produs prin lezarea tegumentului de ctre
un fragment osos, deci sensul deschiderii focarului de fractura fost dinspre
mediul intern spre mediul extern.
Fractura deschis reprezint o urgen chirurgical, ea trebuind s fie
tratat n primele 6 ore de la producere, dup acest interval de timp este considerat infectat, tratamentul chirurgical fiind complet diferit.
- leziunile nervoase. Sunt destul de frecvente, n cazul
fracturilor, deoarece n cazul producerii lor, agentul traumatic acioneaz cu o
energie mare, determinnd nu numai leziuni osoase dar i leziuni de pri
moi. Pe de alt parte, chiar fragmentele osoase, n timpul deplasrii lor, pot
determina leziuni ale prilor moi pe care le traumatizeaz. Cele mai
frecvente leziuni nervoase ntlnite n cazul fracturilor, sunt: leziunea de nerv
sciatic popliteu extern n fractura de gt de peroneu, leziunea de nerv cubital
n fracturile de palet humerali leziunea de nerv radial n fractura de 1/3
medie de diafiz humeral.
- leziuni vasculare. Dintre cele mai frecvente sunt: leziunea
arterei brahiale, n fracturile supracondiliene de palet humeral, leziunea de
arter poplitee, n fracturile metaepifizare proximale de tibie i leziunile
nesistematzate arteriale care apar n fracturile deschise.
2.Complicaii imediate generale
Apariia acestora depinde foarte mult de tipul de fractur. Cele mai
importante dintre acestea sunt:
- ocul traumatic i hemoragic. Sunt date de durerea
violent ce apare la producerea fracturii i de pierderea hematic din focarul
de fractur.
- embolia grasoas. Este destul de rar. Poate s apar
dup fracturile ce intereseaz oasele lungi sau oasele bazinului.
- trombembolia. Apare mai frecvent la btrni, pe
fondul unor tulburri cronice de ntoarcere venoas, la nivelul membrelor
inferioare.
9

3.Complicaii tardive local


Sunt complicaii care pot aprea pe parcursul vindecrii fracturilor,
prelungind timpul n care se vindec fractur sau, mai grav, mpiedicndu-l.
- calusul vicios. Apare cnd fractur nu a fost corect
redus, ortopedic sau chirurgical sau cnd fragmentele osoase s-au redeplasat
sub aparatul gipsat.
- ntrzierea de consolidare. Reprezint o cretere mai
mic sau mai mare, a timpului n care, n mod normal, consolideaz fractura
osului respectiv. Aceast complicaie se datoreaz tulburrilor de vascularizaie osoas, imobilizare gipsat insuficien ca timp, unor tehnici
incorecte de osteosintez, etc.
- pseudartroz. Reprezint oprirea procesului de
consolidare osoas. ntre cele dou fragmente osoase se interpune esut
conjunctiv fibros care impiedic consolidarea. Este cea mai grav dintre
complicaiile tardive locale deoarece netratat, las practic nevindecat
fractura. Se datoreaz reducerilor ortopedice incorecte ale fracturilor, deplasecundare a fragmentelor osoase sub aparatul gipsat, imobilizrii incorecte
sau insuficiente ca timp, greelilor de tehnic chirurgical, ncrcrii prea
rapide pe membrul fracturat, deteriorarea montajului de osteosintez, etc.
4.Complicaii tardive generale
Sunt complicaii care apar atunci cnd pacientul este nevoit s
stea mult timp n pat i nu are posibilitatea s se mobilizeze. Reprezint acele
complicaii care duc la exitus, la marii vrstnici.
- congestia pulmonar. Este dat de staza pulmonar,
secundar decubitusului dorsal prelungit. Apare mai ales la btrni, cu
extensii continue trasosoase.
- infecia urinar. Apare fie datorit sondajelor vezicale
repetate incorect fcute, fie datorit stazei urinare date de repausul prelungit
la pat sau de tulburri ale tranzitului urinar.
- escarele de decubit. Apar mai frecvent la btrni,
datorit calitii tegumentului sau la bolnavii politraumatizai, n com care
stau mult timp n decubit dorsal n pat.
Tratament
Schematic, tratamentul fracturilor este alctuit din mai multe
etape:
- tratamentul provizoriu
- tratamentul propriu-zis (de specialitate)
- tratamentul de recuperare
Dei, la prima vedere, tratamentul de specialitate pare cel mai
important, fiecare din aceste etape are importana sa i toate trebuie tratate cu
maximul de seriozitate, att din partea pacientului, ct i din partea
10

specialitilor, numai aa putndu-se ajunge la rezultatul dorit.


a.Tratamentul provizoriu. Este un tratament de urgen, de prim ajutor, care
se acord chiar la locul n care s-a produs traumatismul.
El are ca scop imobilizarea provizorie a fracturii. n acest fel este
evitat agravarea condiiilor locale i a strii generale a pacientului.
Trebuie subliniat c este bine ca acest etap s constea n minimul de
manevre deoarece neavnd un diagnostic de certitudine, ncercnd nite
manevre nepotrivite, putem trasforma o fractur nchis ntr-una deschis.
n scopul imobilizrii provizorii a unei fracturi se pot folosi, n
funcie de tipul de fractur, urmatoarele mijloace ortopedice:
- bandaje de tip Desault, earf, bandaj n 8, etc.
- atele gipsate
- atele metalice de tip Kramer
- atele pneumatice
Toate aceste mijloace de imobilizare provizorie trebuie s respecte
una din regulile de aur ale traumatologiei i anume, s se imobilizeze att
articulaia situat proximal de focarul de fractur, ct i articulaia situat
distal de ea.
Aceast regul trebuie respectat pentru c numai aa, cele dou sau
mai multe fragmente osoase nu se mai deplaseaz unul fa de cellalt,
reducerea rmnnd nemodificat pn ce sportivul este transportat la spital.
b.Tratamentul de specialitate.
Cuprinde dou etape obigatorii:
- reducerea focarului de fractur.
- meninerea reducerii.
Reducerea focarului de fractur are ca scop corecia deplsarii
fragmentelor osoase. Ea se realizeaz de ctre medicul traumatolog i poate fi
ortopedic sau chirurgical.
Reducerea ortopedic, nesngernd, se poate face prin dou
tehnici:
- reducerea ortopedic extemporanee. Este o reducere
rapid efectuatde medic, prin mijloace externe. Practic, traumatologul
acioneaz asupra fragmentelor osoase, deplasndu-le n sens opus celui n
care le-a deplasat aciunea agentului traumatic, n aa fel nct, n final, ele s
se aeze unul n continuarea celuilalt, cu un contact ct mai mare ntre ele,
reproducnd cat mai exact forma fiziologic a osului.
- reducerea ortopedic prin traciune continu
transcheletic. Este o form de reducere ortopedic lent. n practic, ea se
folosete n spital, de cele mai multe ori, mai ales n ateptarea interveniei
chirurgicale, avnd avantajul fa de o imobilizare gipsat c permite
urmrirea integritii tegumen-tului, lucru extrem de important i n acelai
timp, are rol antalgic.
11

Un alt avantaj al extensiei continue este acela c, n cazurile n care


intervenia chirurgical trebuie amnat o perioad mai lung de timp, aa
cum se n-tmpl n cazul unor politraumatisme grave, n care starea general
a bolnavului nu permite o intervenie chirurgical, prin acest metod se
poate menine lungimea fiziologic a segmentului, ceea ce uureaz foarte
mult operaia.
Extensia se realizeaz prin montarea unei broe Kirschner, transosos,
distal de focarul de fractur, fixat de o potcoav.
La potcoav se pune un fir de traciune, de care se prind greutile. Ca
regul general, greutatea trebuie s fie de aproximativ 7-10%, din greutatea
bolnavului. Greutatea cu care trage extensia are o mare importan deoarece
dac este prea mic, nu-i face efectul iar dac este prea mare, creaz un
diastazis interfragmentar (o deprtare prea mare ntre fragmente) periculos
pentru prile moi. n final, membrul inferior se aeaz n poziie procliv, pe
o atel Braun.
n funcie de zona osoas prin care trece broa Kirschner, extensia
continu poate fi:
- transolecranian (prin corpul olecranului) transtrohanterian (prin trohanterul mare)
- transtuberozitar (prin tuberozitatea tibial antrioar)
- transcalcanean (prin marea tuberozitate a
calcaneului)
Reducerea chirurgical.
Mai poart numele de reducere sngernd sau reducere pe focar
deschis. Const n abordarea chirurgical a focarului de fracturi reducerea
la vedere a acesteia. O reducere chirurgical corect trebuie s fie perfect,
adic trebuie s restabileasc perfect forma fiziologic a osului fracturat.
Reducerea chirurgical a fracturii este urmat de meninerea acesteia.
Meninerea sau contenia, are o importan deosebit n vindecarea corect a
fracturii. O fractur corect redusi imobilizat, fie ortopedic, fie chirurgical
(prin osteosintez), se poate redeplasa n timp, sub aparatul gipsat. Acest
lucru poate duce la ntrzieri de consolidare, consolidri vicioase sau
pseudartroze.
Meninerea reducerii se face prin:
-mijloace ortopedice: aparate gipsate circulare, atele gipsate,
bandaje, orteze, etc.
-mijloace chirurgicale. n acest scop se folosesc uruburi,
broe, srm, scoabe, plci metalice, tije centromedulare, lame-plac.
n cazul fracturilor deschise se folosesc fixatoare externe.
c.Tratamentul de recuperare
Tratamentul de recuperare se face n funcie de:
- tipul de fractur
12

- localizarea fracturii la nivelul scheletului


- tipul de osteosintez
- tipul de imobilizare
- activitatea biologic individual
- eventualele sechele.
Dup fracturi, tratamentul recuperator trebuie s se bazeze pe
urmtoarele principii:
- s fie aplicat ct mai precoce
- s nceap nc din perioada de imobilizare a
fracturii
- efortul s fie gradat
- s se termine numai dup o recuperare integral
- s fie individualizat.
Tratamentul de recuperare la bolnavii care au suferit o fractur, se
face n dou faze: n faza de imobilizare gipsat i n faza de suprimare a
imobilizrii gipsate.
n faza de imobilizare gipsat se urmrete:
-combaterea durerii de la nivelul focarului de fractur prin
administrare de AINS, miorelaxante, antalgice i prin aplicarea de ghea
local (n cazul atelelor gipsate).
- drenajul postural. Se face pentru prevenirea sau pentru
combaterea edemului local postfracturar.
- efectuarea de contracii izometrice pe musculatura
membrului imobilizat, pentru meninerea tonusului muscular.
- meninerea mobilittii fiziologice i a tonusului muscular
general, prin contracii izometrice i mobilizri active articulare, la nivelul
segmentelor indemne.
- meninerea capacitii respiratorii. Dup suprimarea
imobilizrii gipsate se efectueaz:
- contracii musculare izotonice, mpotriva gravitaiei i cu
contrarezisten.
- exerciii de mobilizare pasivi apoi activ a articulaiilor ce
au fost imobilizate.
- exerciii de reeducare a mersului, sau n cazul membrelor
superioare, a funciilor specifice acestora.
n aceast faz se poate folosi cu mult succes, hidrokinetoterapia n
bazin. Se pot aduga electroterapia de stimulare, pe grupele musculare cele
mai importante, masajul, duurile subacvatice, termoterapia, ultrasunetele,
galvanizrile, etc.

13

GENU VARUM
Este o diformitate caracterizat prin faptul c genunchiul este deviat
n afara axului mecanic al membrului inferior. Acest ax unete centrul capului
femural cu centrul platoului tibial i cu centrul articulaiei gleznei.
n comparaie cu genu valgum, genu varum nu reprezint o deviaie
angular ci este determinat de o curbur cu convexitatea orientat intern
care intereseaz tot membrul inferior.
Afeciunea este de cele mai multe ori bilateral. n caul n care este
unilateral, la cellalt membru inferior exist un genu valgum mai mult sau
mai puin evident, motiv pentru care aspectul general al membrelor inferioare
este de virgul.
Diformitatea este foarte rar congenital. Mai frecvent ea este
secundar unor traumatisme sau procese inflamatorii care intereseaz 1/3
distal a femuru-lui sau 1/3 proximal a tibiei.
Formele cele mai frecvente i cele mai caracteristice sunt:
- genu varum de origine rahitic
- genu varum de origine rahitic
- genu varum osteogenic
Genu varum de origine rahitic, din copilrie
Este una din din manifestrile rahitismului n evoluie. n general
afecteaz copiii de 1-2 ani. Un factor favorizant al al apariiei diformitii
este poziia fiziologic n varus a genunchiului la nou nscut.
Bohm a susinut c genu varum i genu valgum pot aprea n copilrie
dar nu sunt n mod obligatoriu diformiti de origine rahitic, ci pot s
reprezinte anomalii de dezvoltare. Aceste anomalii sunt de tip regresiv, n
cazul genunchiului varus i de tip progresiv, n cazul genunchiului valgus.
Aceast ipotez patogenic bazat pe fapte incontestabile poate fi invocat
pentru genu varum n cazul n care la examenul general nu se observ semne
de rahitism.
Alterrile structurale afecteaz aproape n exclusivitate, zonele
anatomice situate n afara articulaiei genunchiului. Femurul prezint n 2/3
proximale o curbur cu convexitatea orientat extern iar tibia prezint n 2/3
distale o curbur cu convexitatea orientat tot extern. Uneori, tibia mai poate
prezenta i o curbur n sens antero-posterior n lam de sabie.
Datorit torsiunii interne a prii inferioare a tibiei, piciorul este rotat
intern i de multe ori ia aspectul de picior plat de compensaie.
De remarcat c diformitatea dispare de la sine n jurul vrstei de 4 ani.
Genu varum de origine rahitic, din adolescen

14

Este o form a crei apariie este datorat rahitismului tardiv i este


caracterizat anatomic de o alterare structural a metafizei distale a
femurului.
Tot n acest perioad se mai poate observa o varietate special de
genu varum de origine rahitic care se datoreaz unei opriri n creterea prii
interne a cartilajului de cretere. Aceast form este caracterizat de apariia
unei curburi la nivelul epifizei distale a femurului, cu convexitatea anterointern care duce la o scurtare considerabil a membrului inferior de
aproximativ 3-4cm.
Partea juxta-epifizar femural inferioar este deformat n partea sa
intern. Epifiza distal a femurului este foarte puin deformat. Uneori
condilii femurali sunt uor aplatizai. Fosa intercondilian este mai adnc
dect n mod normal dnd zonei un aspect de furc. Tibia este puin
modificat iar deformarea ei este de natur compensatorie, fa de
deformarea femurului.
Genu varum osteogenic (simptomatic)
Aceast varietate este datorat unor leziuni de origine traumatic sau
inflamatorie, localizate la nivelul epifizei distale a femurului sau la nivelul
epifizei proximale a tibiei.
n aceast categorie intr i o form special de genu varum numit
epifizit tibial deformant. Patogenia acestei afeciuni este nc neclar.
Uffreduzzi o definea ca o osteocondrit deformant juvenil. Lulsdorf credea
c este vorba despre o leziune osteomielitic care a afectat cartilajul de
cretere a epifizei proximale a tibiei. Pouzet sustinea c termenul de epifizit
tibial deformant este impropriu deoarece nu este vorba despre o leziune
epifizar propriu-zis ci de o leziune la nivelul zonei juxtaepifizare. Prerea
lui Pouzet pare cea mai credibil deoarece epifiza este de obicei normal iar
cnd se observ leziuni la acest nivel, ele sunt de tip secundar.
Clinic
Simptomatologia este asemntoare n toate formele de genu varum
prezentate anterior.
Uneori genu varum este nsoit de durere dar aceast este de cele mai
multe ori pasager i de mic intensitate. Ea se poate accentua n formele
inveterate, la maturitate sau btrnee, atunci cnd apar fenomenele artrozice
la nivelul compartimentului intern al genunchiului.
La inspecia membrelor inferioare se poate observa n formele
bilaterale, un aspect caracteristic de deformare n O a genunchilor.
Genunchiul interesat este deviat nafar iar gamba este deviat nuntru.
Genunchiul prezint o curbur a crei convexiate este orientat ctre exterior.
Mersul este deranjat mai mult de devierea gambei dect de forma
genunchiului. Pacientul este obligat s mearg cu coapsele n abducie ca s
nu-i loveasc maleolele tibiale ntre ele.
15

Genu varum ca i genu valgum, nu se mai observ atunci cnd


genunchiul este flectat.
Tratament
n cazul n care avem de a face cu un genu varum de origine rahitic,
tratamentul se va adresa n primul rnd bolii de fond.
n perioada rahitismului florid, se contraindic ortostatismul i mersul
pentru a mpiedica accentuarea deformrii genunchiului. n cazurile cu
deformare mic, pn la vrsta de 3 ani, aceste msuri de prevedere sunt
suficiente mai ales c la aceast vrst diformi-tatea se poate vindeca n mod
spontan.
Tratamentul ortopedic trebuie efectuat dup vrsta de 3 ani, atunci
cnd deformarea nu a disprut. El const n aplicarea de atele gipsate de
corecie aplicate pe faa medial a membrului inferior.
n cazul genunchiului n varus tardiv, cu o curbur accentuat, se
practic dou osteotomii de corecie de valgizare, una femural i una tibial,
n zonele de maxim curbur.
GENU VALGUM
ntre axul anatomic al femurului i cel al tibiei se formeaz n mod
normal un unghi obtuz, deschis lateral, de 170-175 numit valgism
fiziologic al genunchului. Dac valoarea acestui unghi este mai mic vorbim
despre un genu valgum.
Aceast diformitate este datorat unei creteri mai mult sau mai puin
accentuate a valgismului fiziologic al genunchiului, determinat de condiii
statice.
Aceste condiii nu pot ns explica patogenia acestei diformiti la
adolesceni (genu valgum infantil este n mod indubitabil legat de rahitism).
Pentru a se putea produce aceast afeciune este necesar s existe i un
anumit grad de porozitate, de maleabilitate, de ramolisment al esutului osos,
legate de diferite boli: rahitism tardiv (forma localizat), disfuncii ale
glandei tiroide, hipofize sau gonadelor, osteomielit atenuat, osteomalacie,
etc.
n perioada adolescenei, la nivelul cartilajului de cretere i n
vecintatea lui, osul prezint o mare plasticitate i deci poate fi mult mai uor
deformat cnd este comprimat, fie prin stimuli direci (mecanici), fie indireci
(osteomielit atenuat) care acioneaz un timp mai lung sau sunt foarte
puternici.
Deformarea genunchiului duce la modificri secundare ale arhitecturii
osoase aa cum a artat legea Wolff-Delpech. n zona care este supus unor
fore de presiune, osul i micoreaz volumul i se condenseaz, n timp ce
16

acolo unde este supus unor fore de traciune, el i crete volumul si devine
mai porotic. Direcia trabeculelor osoase este strict legat de direcia de
aciune a forelor ce acioneaz asupra osului. Cu alte cuvinte i osul respect
o veche regul din biologie care spune c funcia creaz organul, el
adaptndu-i mereu structura la funciile pe care le are.
Etiopatogenie
Genu valgum congenital este o raritate.
De cele mai multe ori diformitatea este secundar unor afeciuni:
procese inflamatorii acute sau cronice din vecintatea articulaiei
genunchiului, sechele posttraumatice (fracturi ale epifizei distale a femurului,
fracturi ale platoului tibial, decolri epifizare juxta-articulare, deformri ale
colului femural. etc.), sechele ale unor contracturi musculare de tip spastic
sau ale unor paralizii ale musculaturii periarticulare a genunchiului, etc.
Genu valgum se clasific n.
- genu valgum de origine rahitic
- genu valgum al adolescenilor
Genu valgum de origine rahitic
Se observ la copiii cu rahitism florid, n vrst de 1-3 ani.
Diformitatea afectez n aceeai msur fetele i bieii i este de cele mai
multe ori bilateral. Este frecvent asociat cu alte deformri osoase de origine
rahitic cum ar fi ncurbrile femurale sau tibiale, coxa vara, picior plat, etc.
Cauza principal este rahitismul dar exist i factori care favorizeaz
apariia deformrii n valg a genunchiului cum ar fi ortostatismul prelungit i
mersul precoce al copilului.
Ceea ce trebuie remarcat este c forma de genu valgum de origine
rahitic are tendina de a disprea spontan.
Genu valgum al adolescentului
Apare de obicei la 14-16 ani i foarte rar, dup vrsta de 20 ani. Este
mai frecvent la biei dect la fete. De obicei copiii care au acest form de
genu valgum sunt longilini, au membrele inferioare subiri i au o
musculatur mai slab dezvoltat. De cele mai multe ori este vorba despre un
genu valgum de compensaie al unei poziii vicioase n adducie a coapsei
dat de: luxaia con-genital de old, coxartroz, coxa vara, caxalgie, etc.
Foarte rar, poate fi o form de genu valgum primitiv ce se manifest
la un adolescent cu sindrom adipozo-genital.
Deformarea genunchiului n perioada de cretere apare datorit
creterii asimetrice a cartilajului de conjugare, fie de la nivelul epifizei distale
a femurului, fie de la nivelul epifizei proximale a tibiei. n primul caz vorbim
de un genu valgum de origine femural iar n al doilea de un genu valgum de
origine tibial. Acest clasificare are importan mai ales din punct de vedere

17

terapeutic, deoarece corectarea diformitaii trebuie fcut la nivelul osului a


crei form este modificat.
Afectarea dezvoltrii cartilajului de cretere fie tibial, fie femural, n
partea extern, poate fi determinat de: traumatisme locale, leziuni
inflamatorii (osteomielit, poliomielit) sau distrofii osoase (boala
osteogenic, discondroplazia Ollier).
Anatomie patologic
Genu valgum de origine rahitic
Este datorat unei diformiti a femurului sau tibiei. Sunt afectate
zonele juxta-epifizare i diafizele.
La nivelul femurului se pot observa urmtoarele elemente: zona juxtaepifizar distal este lrgit n sens transversal (imagine de pagod) i
partea sa median prezint o cretere anormal n sens vertical.
Diafiza prezint la unirea 1/3medii cu 1/3 distale, o curbur cu
convexitatea antero-intern. Femurul este rotat n jurul axului su
longitudinal.
La nivelul tibiei observm: zona juxta-epifizar tibial superioar este
mai nalt n jumtatea sa intern.Uneori aceast cretere n nlime se
produce n partea extern a zonei juxta-epifizare compensnd diformitatea
femural i n acest caz avem de a face cu un genunchi n baionet.
La unirea 1/3 medii cu 1/3 distal, diafiza tibiei prezint o curbur cu
convexiatea orientat intern. n deptul condilului tibial intern se afl o
protuberan osoas care se chiam spina lui Mac Ewin.
Genu valgum al adolescentului
Este mai frecvent o diformitate a femurului.
Sunt afectate zona juxta-epifizar distal i cartilajul de cretere de la
nivelul metafizei distale a femurului. Partea medial a acestora, este mai
mare ca nlime dect partea lateral. Datorit acestui fapt, partea lateral a
zonei juxta-epifizare femurale distale i a cartilajului de cretere
corespondent sunt supuse unei presiuni foarte mari ceea ce face ca n acest
zon osul s fie condensat i cu un volum mai mic, n timp ce n partea
medial unde fora este mult mai mic, osul este crescut de volum i rarefiat
(Wolff-Delpech).
Diafiza femural prezint frecvent diferite ncurbri. Ele pot fi anteroposterioare sau laterale, cu convexitatea orientat intern. Mac Ewen a gsit n
mod frecvent ncurbri interne ale diafizei femurale n 1/3 distal a
femurului. Datorit acestora condilul femural intern este cobort.
Frecvent condilul femural intern este lrgit n sens transversal, fosa
intercondilian este mai puin profund, iar condilul femural exten este mai
puin dezvoltat.
Datorit hipotrofiei condilului femural extern i a dezaxrii aparatului
extensor al genunchiului, poate s apar o subluxaie extern de rotul.
18

Trebuie subliniat c tibia este mult mai puin interesat n genu


valgum al adolescentului. Partea intern a zonei juxta-epifizare tibiale
proximale este mai nalt, iar condilii tibiali sunt dezvoltai n nlime i nu
n sens antero-posterior.
Pe lng modificrile osoase descrise, n multe cazuri se poate
observa i o laxitate capsulo-ligamentar n partea medial a genunchiului,
datorat forelor de traciune mari la care sunt supuse aceste formaiuni
anatomice care ncearc s se opun n mod pasiv creterii valgusului
genunchiului. Uneori apare i o laxitate capsulo-ligamentar posterioar,
determinat de poziia de hiperextensie a coapsei pe gamb. Aceste laxiti
determin o mobilitate anormal a femurului fa de tibie care poate cauza
episoade de hidartroz.
Datorit repartiiei neuniforme a forelor de presiune pe suprafeele
articulare i a incongruenei articulare poate s apar n timp gonartroza.
Ca o consecin a atitudinii vicioase n valgus a genunchiului, piciorul
se poziioneaz n valgus ceea ce duce n timp la fenomene artrozice la
nivelul articulaiilor tibio-astragalian, subastragalian i mediotarsian.
Un alt element caracteristic este hipotrofia musculaturii membrului
inferior interesat, la care se adaug uneori i o scurtare bicepsului femural.
Bazinul osos este asimetric, diametrul transvers al acestuia este
micorat i apare o scolioz de compensaie.
Clinic
Simptomatologia este asemntoare n cele dou forme de genu
valgum. n cazul formei postrahitice, examenul obiectiv va pune n eviden
pe lng deformarea n valgus a genunchiului i alte semne de rahitism.
Pacienii se prezint la medic datorit fie durerilor articulare, fie
tulburrilor de mers. Durerile sunt de cele ai multe ori asemnate cu oboseala
dect cu dureri propriu-zise.
Semnul caracteristic este deviaia n afar a gambei fa de coaps. Cu
ct aceast deviaie este mai mare, cu att diagnosticul este mai uor de pus.
Dac deviaia nu este prea mare atunci pacientul trebuie examinat cu mare
atenie, n ortostatism i n timpul mersului.
n ortostatism se poate observa: coapsa este nclinat spre intern n
timp ce gamba este nclinat spre extern. Genunchiul este deviat mai mult sau
mai puin ctre intern, avnd o form de X.
n formele bilaterale, genunchii se lovesc ntre ei n timp ce picioarele
sunt deprtate.
n timpul mersului pacientul i freac genunchii. Pentru a evita acest
lucru, copilul poate adopta urmtoarele poziii:
- i aeaz coapsele n abducie
- i flecteaz genunchii
- i roteaz intern membrele inferioare
19

Dac genu valgum este foarte accentuat, n timpul mersului copilul


este obligat ca s nu-i frece foarte tare genunchii ntre ei, s-i duc cte un
genunchi n faa celuilalt, ncrucindu-i gambele (mers n foarfec).
Tratament
n genu valgum de origine rahitic, n perioada de evoluie a
rahitismului, se recomand tratamentul de fond al bolii i repausul la pat.
Dup stabilizarea rahitismului, se recurge la mijoace ortopedice de
corecie cum ar fi pernele puse ntre genunchi, atelele gipsate de genunchi
sau ghetele ortopedice cu nltor pe marginea intern.
n genu valgum al adolescentului, cnd diformitatea este mare se
recurge la tratament chirurgical.
nainte de nchiderea cartilajelor de cretere se poate ncerca o
epifiziodez, fixnd cu o scoab partea intern a cartilajului care nu va mai
genera os, sau se poate folosi un fixator extern pentru a efectua o
hemicondrodiastaz a cartilajului de cretere n partea sa extern.
Dup nchiderea cartilajului de cretere, deci dup 20-24 ani, se
practic osteotomia de varizare la nivelul epifizei deformate, femurale sau
tibiale care este urmat de o osteosintez ferm ce permite mobilizarea
imediat postoperator a membrului pelvin operat.
O alt tehnic folosit este hemicalotaza care const ntr-o osteotomie
liniar supracondilian femural, paralele cu suprafaa articular a femurului
care este pus n distracie treptat cu ajutorul unei fixator extern. Se
realizeaz astfel o varizare dinamic a femurului.
PICIORUL PLAT VALG
Este o diformitate a piciorului caracterizat de aplatizarea bolii
plantare longitudinale mediale a piciorului, la care se adaug o atitudine
vicioas n valgus a piciorului (abducie i pronaie).
Apare ntre 15 i 20 de ani.
n mod fiziologic bolta plantar longitudinal medial este foarte
elastic.
n unele cazuri cum ar fi statul excesiv n picioare, aceast elasticitate
poate s devin insuficient datorit hipotoniei musculaturii gambei i
piciorului (mijloacelor de susinere activ) sau a laxitii capsulelor articulare
i a ligamentelor plantare (mijloacelor de susinere pasiv).
Prbuirea acestei boli determin cu trecerea timpului
modificri ireversibile ale scheletului piciorului. Trebuie specificat c de cele
mai multe ori, musculatura este afectat prima.
Slbirea musculaturii gambei i piciorului este determinat de diferii
factori:
20

- ncrcarea excesiv
- creterea excesiv a greutaii corporale care se produce n
timpul creterii rapide din perioada adolescenei, a graviditii i a
menopauzei.
- ortostatismul prelungit
- afeciuni primitive ale muchilor plantari, tibiali i peronieri.
Dintre toi, cel mai important este muchiul lung peronier care are un
tendon lung ce strbate oblic planta, dinspre lateral spre medial, fiind
considerat susintorul bolilor plantare.
- afeciuni inflamatorii articulare (artrit a articulaiei mediotarsiane sau subastragaliene).
- infecii (poliomielit, reumatism, blenoragie)
- guta
- disfuncii endocrine ale hipofizei, tiroidei i gonadelor
- rahitismul
- factorul constituional (tipul constituional astenic este
caracterizat de o laxitate ligamentar generalizat)
- factorul rasial (evreii i negrii sunt mai frecvent afectai)
- nclmintea inadecvat
- fracturi la nivelul gambei i piciorului.
n funcie de etiologie, piciorul plat poate fi clasificat n:
- picior plat postural (cel mai frecvent)
- picior plat congenital (forma cea mai grav)
- picior plat postraumatic
- picior plat din diferite afeciuni: rahitism, neurologice,
infecioase, paralitice.
Forma embrionar este rar dar este cea mai grav i mai greu de
tratat. Ea este de origine embionar adic se datoreaz unui viciu ce apare n
viaa fetal, legat de atitudinea forat a ftului n cavitatea uterin, n condiii
de uter matern insuficient dezvoltat sau de oligoamnios.
Muli autori cred c piciorul plat al adolescenilor este cauzat de
diferite malformaii osoase ale oaselor piciorului, aprute n viaa fetal.
Uneori formele congenitale depind de paralizii congenitale cauzate de
leziuni ale mduvei spinrii.
Anatomie patologic
Musculatura gambei i a piciorului este n general hipotrofic i mai
ales muchii peronieri.
Ligamentul calcaneo-cuboidian plantar este alungit. Piciorul se
prezint n pronaie i abducie i poate fi i n flexie i extensie.
Micarea de pronaie se produce aproape exclusiv n articulaia lui
Chopart, abducia mai ales n articulaia subastragalian iar flexia i extensia
mai ales n articulaia tibio-astragalian.
21

Kirmisson a pus n eviden leziuni de artrit deformant cu afectarea


evident a cartlajului articular n articulaiile astragalo-scafoidian i
subastragalian.
Jaboulay a descris anchiloza astragalo-calcaneo-scafoidian care
fixeaz scafoidul la calcaneu.
Oasele tarsiene sunt mai mult sau mai puin deformate. Ceva mai
deformate sunt astragalul, scafoidul tarsian i calcaneul. Se pot ns observa
modificri ale raportului normal dintre oasele tarsiene.
Capul astragalului este orientat inferior, anterior i nuntru i din
acest motiv pierde raportul su normal cu scafoidul. Colul astragalului este
scurtat i deviat ctre intern.
Destot a descris pe partea superioar a colului astragalului o exostoz
care intrnd n contact cu scafoidul, limiteaz deplasarea capului astragalului
n jos i nunntru. Aceast deformare, mpreun cu anchiloza astragalocalcaneo-scafoidian descris de Jaboulay, reprezint procese de vindecare
ale artritei.
Scafoidul se hipertrofiaz n partea sa intern i datorit deviaiei
astragalului este deplasat lateral i superior.
Clinic
Deformarea piciorului cu tergerea bolilor plantare se poate pune n
eviden cu ajutorul amprentei plantare sau plantogramei. n funcie de
acesta, piciorul plat a fost clasificat n urmtoarele grade:
- gradul I. Bolta plantar medial este uor aplatizat, dar
marginea intern a piciorului nu atinge solul.
- gradul II. Bolta plantar medial este aplatizat, marginea
intern a plantei atingnd solul.
- gradul III. Bolta plantar medial este complet prbuit,
partea intermediar a marginii mediale a piciorului depind conturul normal
medial al plantei.
Acestor grade le corespund formele clinice de picior plat:
- picior plat reductibil (gradul I)
- picior plat contractat (gradul II)
- picior plat fixat (gradl III)
Dup Ombrdanne, trebuie s distingem trei stadii:
- stadiu iniial - de insuficien muscular
- stadiu de contractur
- stadiu de ireducibilitate
n prima perioad bolnavul se plnge de dureri mai ales la nivelul
articulaiei medio-tarsiene (Chopart). Palparea capului astragalului, tuberculului scafoidului i articulaiei subastragaliene este i ea dureroas. Durerea
este datorat oboselii musculare. Durerile sunt exacerbate de mers sau de

22

ortostatismul pre-lungit i dispar n repaus. n acest stadiu se poate remarca


un oarecare grad de pronaie i o diminuare a bolii plantare mediale.
n a doua perioad, durerile devin mai mari i nu mai dispar la
repaus. Apare o contractur reflex mai ales a muchilor peronieri. Aceast
contractur fixeaz mai ales articulaia astragalo-scafoidian, motiv pentru
care piciorul rmne rigid, n pronaie. Contractra poate s cedeze n timp la
repaus.
Durerile sunt mai accentuate la urcarea scrilor, pentru c sprijinul se
face pe antepicior i mai mici, atunci cnd acesta coboar scrile, fiindc
sprijinul se face pe clci. Mersul este mereu nsoit de un oarecare grad de
chioptare. Bolnavul merge cu gambele deprtate i evit s se spijine pe
antepicior.
Piciorul este deviat n valgus. Se poate observa o aplatizare att a
bolii plantare longitudinale mediale ct i a bolii plantare transversale. Bolta
se sprijin pe sol cu marginea intern deformat.
La palparea marginii mediale a piciorului se pot aprecia trei
protuberane osoase: maleola tibial (superior), capul astragalului (la mijloc)
i tuberculul scafoidului tarsian (inferior).
Tot la examenul clinic se poate aprecia c anumii muchi i-au
pierdut fora normal de contracie. Dintre acetia cel mai mult afectat este
muchiul lung peronier. Acest hipotonie a lungului peronier se pune n
eviden prin manevra lui Duchenne (rezisten mic pe care o opune
bolnavul, la mpingerea dorsal a feei plantare a articulaiei metatarsofalangiene a halucelui).
Pielea feei dorsale a piciorului este edemaiat iar sub ea se pot vedea
tendoanele muchilor extensori cre sunt n tensiune.
n a treia perioad contractura muscular devine permanent i nu
mai cedeaz la repaus. n aceast perioad apar modificrile osteoarticulare.
Oasele tarsiene sunt modificate ca form i au raporturi modificate ntre ele.
Apar leziuni de artrit deformant la nivelul articulaiei astragalo-scafoidiane
i sub-astragaliane.
Atitudinea vicioas a piciorului devine ireductibil datorit acestor
modificri osoase. Capul astragalului devine exagerat de mare, scafoidul
devine gigant, etc.
Durerile sunt date de artrita deformant instalat n timp i de cele mai
multe ori acestea nu mai pot fi calmate dect prin artrodeze la nivelul
articulaiilor interesate.
Diagnosticul piciorului plat este clinic i se face uor cu ajutorul
plantogramei.
n cazul n care se ncearc corectarea chirurgical a piciorului plat
prin osteotomie de corecie, este util ca nainte s se calculeze unghiul lui
Hibbs care este format ntre axul longitudinal al metatarsianului I i axul
23

longitudinal al calcaneului. Cele dou linii se ntlnesc la nivelul scafoidului


tarsian. Unghiul se calculeaz pe radiografia de picior (profil) i are o valoare
normal de 135.
Tratament
n cazul piciorului plat congenital sunt foarte utile manevrele
modelante iar corectarea manual a atitudinii vicioase trebuie urmat de
imobilizare gipsat n poziii de hipercorecie prin care s se ncerce
stabilizarea rezultatelor obinute.
Msurile profilactice sunt obligatorii dup vrsta de 2 ani i constau
n: igien local, nclminte fiziologic, susintor plantar, mers cu
picioarele goale pe pietri, gimnastica musculaturii plantare, etc.
Tratamentul chirurgical este indicat n procent de 2%. El cuprinde
foarte multe tehnici imaginate n timp care se adreseaz fie prilor moi, fie
oaselor.
Dintre acestea cele mai cunoscute sunt:
- alungirea tendonului achilian
- tehnica Young (alungirea tibialului anterior mai posterior)
- tehnica Schede (transpoziia tibialului anterior la tibialul
posterior)
- tehnica Grice (artrodez extraarticular calcaneoastragalian)
- tehnica Judet (artrodez calcaneo-astragalian cu un urub)
- tehnica Ombrdanne (ncepuirea astragalului n calcaneu)
- tehnica Dwyer (varizarea calcaneului i fixarea lui cu o
scoab)
- artrodeza talo-navicular fixat cu scoabe
- operaia clreului(Judet)
HALLUX VALGUS
Aceast deviaie a halucelui a fost descris prima oar de Heuter ca
clinodactilia extern a halucelui. Afeciunea const ntr-o deviere lateral a
halucelui.
Etiopatogenie
Diformitatea este mai fracvent la femei, dup vrsta de 40 ani i n
1/3 din cazuri este bilateral. Se asociaz frecvent cu piciorul plat.
Poate fi ereditar dar de cele mai multe ori este dobndit.
Factorii favorizani incriminai sunt numeroi: pantofii ascuii la vrf
i cu toc nalt, tabesul, lungimea excesiv a halucelui, supranlarea
24

degetului II, ortostatismul prelungit, marul forat, antepiciorul plat,


hiperponderabilitatea, etc.
Exist numeroase teorii care ncearc s explice apariia acestei
afeciuni.
Lelivre credea c principala cauz a deviaiei halucelui este adducia
congenital a primului metatarsian la care se adaug lungimea excesiv
congenital a halucelui, mobilitatea exagerat a articulaiei tarso-matatarsiene
i nclmintea defectuoas.
Ali autori consider cauza ca fiind de origine muscular sau
tendinoas. Ei cred c exist fie o hipertrofie a extensorilor, fie o hipotrofie a
flexorilor i adductorilor sau apar o laxitate capsulo-lagamentar care permite
aceast deplasare.
Sunt i autori care consider c deviaia este de fapt secundar unor
procese artrozice de tip degenerativ aa cum apar n: artrita cronic, gut,
reumatism cronic, etc.
Exist i autori care susin c ar fi vorba despre o tulburare de cretere
la nivelul extremitilor articulare ce intr n contact n articulaia metatarsofalangian a halucelui care se dezvolt mai mult n partea medial i
determin astfel deviaia halucelui ctre lateral.
Anatomie patologic
n timp ce la nou-nscut halucele i marginea medial a piciorului
sunt pe aceeai linie, la adult apare o uoar deviere a halucelui ctre extern.
Din cauze nc nu suficient de sigure, la unele persoane halucele poate s
devieze mult mai mult ctre lateral.
n cazul n care aceast deviaie este prezent se pot observa mai
multe modificri anatomice locale. Capul primului metatarsian este deformat
i se articuleaz cu falanga proximal a halucelui numai n partea sa extern.
Sesamoidul extern se nfund ntre bazele primelor dou metatarsiene
meninnd deviaia primului metatarsian.
Tendonul muchiului extensor propriu al halucelui este luxat lateral
devenind aproape un abductor i acioneaz i el n sensul accentuarii
deplasrii externe a halucelui.
Articulaia metatarso-falangian este sediul unei artrite cronice.
Oasele sesamoide sufer modificri de form i de poziie. anul
sesamoidian situat pe faa plantar a capului metatarsianului I este aplatizat.
Faa superioar a primului metatarsian a devenit intern iar aceast
rotaie este urmat i de oasele cuneiforme, n aa fel nct cuneiformul
medial nu se mai articuleaz dect pe o suprafa mic cu scafoidul. Aceast
torsiune este punctul de plecare n formarea piciorului plat. Antepiciorul este
lrgit.
La nivelul capului metatarsianului I, pielea este modificat prezentnd
un duriom plantar caracteristic. n dreptul feei mediale a articulaiei
25

metatarso-falangiene a halucelui se poate vedea de cele mai multe ori o


bursit seras care nu comunic cu articulaia dar care se poate inflama i
poate deveni dureroas.
Tendoanele muchilor flexori i pstreaz raportul lor normal, n timp
ce tendonul muchiului extensor este luxat lateral.
Structurile capsulo-ligamentare ale articulaiei metatarso-falangiene a
halucelui sunt laxe medial i retractate lateral. Ligamentul colateral medial
este complet ineficient.
Clinic
Simptomele care caracterizeaz aceast deviaie a halucelui sunt
strns legate de modificrile anatomice locale.
Afeciunea este suportat relativ bine. De multe ori chiar deviaii
majore n abducie ale halucelui nu aduc bolnavii la medic, cauza pentru care
acetia se adreseaz ortopedului fiind mai curnd de natur estetic.
n stadiul iniial al bolii apar doar nite dureri moderate, exacerbate de
mers sau de ortostatismul prelungit. Treptat, pe msur ce deviaia se
accentueaz, durerile sunt mai mari iar mersul poate deveni mai dificil
datorit unei eventuale bursite care apare n dreptul exostozei.
Boala are o evoluie foarte lung i este caracterizat de continua
cretere a unghiului de deviaie a halucelui. n fazele avansate ale diformitii
halucele ajunge s ncalece degetul II, exostoza devine foarte voluminoas iar
bursita din dreptul acesteia devine foarte dureroas. Din acest motiv bolnavii
nu mai suport nclmintea obinuit i ncep s poarte pantofi foarte largi
i moi.
La examenul clinic se pot observa:
- deviaia mai mic sau mai mare a halucelui n valgus.
- exostoz la nivelul feei mediale a capului metatarsianului I.
- duriom plantar n dreptul capului metatarsianului I.
- bursit seroas n dreptul feei mediale a articulaiei
metatarso-falangiene a halucelui.
- deviaie a metatarsianului I n varus (metatarsus varus).
- lrgirea i aplatizarea antepiciorului.
- luxatia extern a tendonului muchiului extensor al halucelui.
- rotaia intern a halucelui.
Examenul radiografic
Este foarte important din dou motive: primul, pentru c prin el se pot
observa modicrile de form i de poziie ale oaselor i al doilea fiindc pe
imaginea radiografic se poate msur unghiul de adducie al metatarsianului
I i unghiul de abducie al halucelui. Msurarea acestor unghiuri este extrem
de important fiindc valoarea lor ne ajut s clasificm afeciunea i mai
ales pentru c ne indic ce tehnic chirurgical poate fi eficient.

26

Pe radiografia de fa a piciorului, cu bolnavul aflat n ortostatism,


putem calcula:unghiul dintre axul anatomic al primului i al doilea
metatarsian (valoare normal - 10), dintre primul i al cincilea metatarsian
(valoare normal - 30) i cel de abducie al halucelui (valoare normal - 5).
n funcie de mrimea ungiului de abducie al halucelui, halluxul
valgus poate fi clasificat n:
- hallux valgus de gradul I (unghiul de abducie este de
pn n 20).
- hallux valgus de gradul II (unghiul de abducie este de
pn n 45).
- hallux valgus de gradul III (unghiul de abducie este
mai mare de 45).
Tratament
Acesta poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator poate fi aplicat n formele incipiente ale
bolii cnd deviaia este mic i modificrile locale nu sunt suprtoare. n
aceast faz se indic igien local, fizioterapie local cu efect antiinflamator,
susintor plantar n cazul asocierii cu un picior plat, pantofi cu toc mic i cu
bot rotunjit, tampon ortopedic interdigital de corecie a deviaiei halucelui,
etc.
n formele avansate n care unghiul de deviaie a halucelui este mare
singurul tratament eficient rmne tratamentul chirurgical.
Tehnicile chirurgicale imaginate n timp sunt peste 200, ceea ce
demostreaz c majoritatea nu au adus satisfacie deplin. Din pcate, multe
dintre acestea dei din punct de vedere chirurgical erau foarte ingenioase nu
puteau evita recidiva.
De principiu, s-a ajuns la concluzia c ntr-un hallux valgus, n care
unghiul intermetatarsian este de pn la 15 i unghiul de deviaie al halucelui
este pn la 30, se pot ncerca cu succes tehnici de corecie care s se
adreseze prilor moi, n timp ce peste aceste valori, nu mai sunt indicate
dect tehnicile de corecie care se adresez oaselor.
Denischi considera, n urma unei foarte mari experiene acumulate n
tratamentul acestei afeciuni, c:
- n formele de hallux valgus de gradul I, este indicat rezecia
exostozei (Schede) i corectarea abduciei halucelui prin capsulorafia intern
(Rdulescu).
- n formele de hallux valgus de gradul II, se poate practica cu
succes rezecia capului falangei proximale a halucelui (Brandes-Keller),
rezecia exostozei i retensionarea aparatului sesamidian sub capul
metatarsianului I (Mary).
- n formele de hallux valgus de gradul III, se poate recurge la
tehnica prezentat mai sus, completat de soluionarea n mai multe etape
27

chirurgicale a piciorului plat, degetelor n ciocan, metatarsianului V varus,


etc.
n aceste forme rezultate sigure i mai ales stabile n timp le d
artrodeza meta-tarso-falangian a razei I a piciorului.
n ultimii ani, n formele de hallux valgus de gradul II, III, se folosesc
tehnici chirurgicale care se adreseaz metatarsianului I (Chevron, Scarf, etc)
deoarece operaiile pe pri moi nu au dat satisfacie i recidivele au fost
frecvente.

28