Ghid privind Enterobacteriaceae productoare de carbapenemaze:

diagnosticul, prevenirea transmiterii interumane i tratamentul infeciilor

produse

Autori:
Gabriel-Adrian Popescu
Irina Codita
Edit Szekely
Roxana Serban
Gabriel Ruja
Daniela Tlpan

Pagin 1 din 19

Rezumat
Laboratoarele clinice ar trebui sa aib capacitatea de a se orienta asupra
posibilitii ca o enterobacterie s fie productoare de carbapenemaze (CPE); n
cazul unei asemenea suspiciuni este necesar s poat trimite tulpina unui
laborator de referin pentru testri suplimentare confirmatorii
Testarea sensibilitii unei tulpini prezumat CPE ar trebui efectuat la toate
antibioticele (AB) potenial active (de rezerv i de salvare)
Confirmarea unei tulpini drept CPE are o importan epidemiologic major; ea
nu este ns necesar pentru tratamentul unei infecii determinat de respectiva
bacterie
Diferena dintre portajul de CPE i infecia cu CPE este dat de absena
manifestrilor clinice i/sau biologice n prima situaie, respectiv prezena lor n
cea de a doua.
Pentru portaj poate fi uneori necesar decontaminarea pacientului i profilaxie
perioperatorie adaptat, n timp ce infeciile impun tratament medical
Portajul CPE se evalueaz doar la categorii specifice de pacieni sau de
personal medical - nu se recomand o testare generalizat!
Recoltrile pentru evidenierea portajului CPE se efectueaz din materii fecale
(tampon rectal).
Utilizarea judicioas a AB n infecii CPE include utilizarea preferenial a AB
urinare active pentru infecii urinare joase/bacteriurii asimptomatice
n infeciile sistemice cu CPE se utilizeaz AB active in vitro; se prefer AB de
prima linie sau de rezerv naintea utilizrii AB de salvare (colistin, tigeciclin)
n absena unui AB activ se pot ncerca asocieri de AB sinergice
Nu orice asociere de AB care include carbapeneme este sinergic asupra CPE
(la valori ale CMI mai mari de 16 mg/L pentru meropenem sau imipenem nu
mai exist sinergie); de aceea este util testarea CMI pentru carbapeneme n
cazul tulpinilor de enterobacterii multirezistente la AB
Limitarea incidenei infeciilor cu CPE se bazeaz pe utilizarea judicioas a
antibioticelor (n special carbapeneme), respectarea precauiunilor standard (n
special splarea corect a minilor), curenie i dezinfecie n unitatea sanitar
cu gruparea pacienilor cu infecii/portaj CPE i ngrijirea acestora de personal
suficient i special dedicat.
Pacientul sau purttorul de CPE trebuie informat asupra semnificaiei acestei
situaii i a msurilor pe care trebuie s le ia att el ct i aparintorii
Un sistem eficient de supraveghere al infeciilor determinate de CPE poate
contribui la limitarea dimensiunilor acestei probleme

Pagin 2 din 19

Scop
Creterea nivelului de contientizare a emergenei acestei probleme n rndul
comunitii medicale i n populaia general
Diseminarea recomandrilor privind prevenirea, identificarea i limitarea
rspndirii CPE
Motivaie
Carbapenemele (imipenem, meropenem, doripenem i ertapenem) sunt antibiotice
de salvare pentru tratamentul infeciilor produse de bacili gram-negativi
multirezisteni la antibiotice, mai ales enterobacterii productoare de ESBL sau
bacili non-fermentativi: P. aeruginosa, A. baumannii (pentru acetia cu exceptia
ertapenemului). Din pcate, utilizarea carbapenemelor a determinat apariia de
Enterobacteriaceae rezistente fa de acestea; ulterior, nivelul crescut de utilizare
al carbapenemelor ca i insuficiena msurilor de prevenire a transmiterii
interumane a germenilor a facilitat n diverse regiuni geografice/uniti sanitare
creterea
incidenei
infeciilor/colonizrilor
cu
bacili
gram-negativi
nonfermentativi rezisteni la carbapeneme ct i cu CPE. Principala ngrijorare
legat de emergena acestor tulpini bacteriene este creterea dificultii de a trata
infeciile severe cauzate de acestea (inclusiv infecii cu risc de deces), ntruct
foarte puine antibiotice rmn active mpotriva lor; de multe ori rezistena acestor
tulpini este complet fa de beta-lactamine i se asociaz cu rezisten la alte clase
de antibiotice. Rata deceselor n infecii sistemice determinate de CPE atinge 40%50%. Situaia este cu att mai ngrijortoare cu ct extrem de puine antibiotice
potenial active sunt n curs de testare pentru a fi utilizate n practica medical.
Dintre problemele actuale de rezisten bacterian, cea mai sever din punctul de
vedere al sntii publice este CPE deoarece mecanismul de rezisten este uor
transferabil de la o bacterie la alta, iar enterobacteriile nu sunt implicate doar n
infecii nosocomiale, cel mai adesea ele genernd de fapt infecii comunitare;
fenomenul de aclimatizare n comunitate al enterobacteriilor cu mecanisme de
rezisten la antibiotice aprute n mediu spitalicesc a fost deja descris n cazul E
coli productoare de ESBL (CTX-M15) i el se poate repeta pentru bacteriile
productoare de carbapenemaze.
Enterobacteriaceaele sunt bacili gram-negativi, muli dintre ei fcnd parte n mod
curent din microbiota uman intestinala normal. Cel mai adesea sunt descrise
infecii sau colonizri determinate de Enterobacter, Escherichia, Klebsiella,
Proteus, Providencia, Salmonella, Shigella, i Serratia. Rezistena
Enterobacteriaceaeelor la carbapeneme poate fi intrinsec (cum este cazul Proteus
Pagin 3 din 19

spp., Providencia spp., i Morganella spp. fa de imipenem) sau dobndit,

determinat de:
Producerea unei beta-lactamaze de tipul ESBL sau AmpC asociat cu scderea
ptrunderii antibioticului n celula bacterian (perturbarea funcionrii
porinelor): acest mecanism afecteaz mai ales activitatea ertapenemului.
Impactul epidemiologic al acestui mecanism este redus, deoarece respectiva
subpopulaie bacterian are un ritm redus de multiplicare.
Producia de carbapenemaze: este de regul asociat cu multirezisten la
antibiotice. Iniial cunoscut ca modalitate de rezisten cu rspndire clonal
asociat unor gene cromozomale, recunoate o schimbare radical dup anii
1990, cnd ncep sa fie detectate carbapenemazele codificate plasmidic, cu
transmitere ntre bacterii aparinnd aceleiai specii sau unor specii nrudite.
Exist mai multe tipuri de carbapenemaze codificate plasmidic, cu distribuie
geografic iniial specific, dar n curs de estompare datorit globalizrii; cele
mai frecvent ntlnite aparin urmtoarelor categorii: metalo-betalactamaze
(IMP, VIM i NDM), serin-betalactamaze (KPC) i oxacilinaze (tip OXA-48).
Alte carbapenemaze se ntlnesc foarte rar n patologia uman.
Dintre speciile de Enterobacteriaceae o atenie sporit trebuie acordat Klebsiella
pneumoniae i Escherichia coli deoarece:
- la aceste specii s-a descris cel mai adesea producerea de carbapenemaze
- au cea mai ridicat inciden ca i ageni etiologici ai infeciilor umane
Tabel 1 Modaliti de rspndire si principalele zone geografice afectate de
enterobacterii productoare de carbapenemaze (conform (1))
Enzima
Distribuie geografica
Prezent la mai multe specii de enterobacterii
NDM
Descris iniial n India i Pakistan i importat n Europa i America
(cel mai probabil prin turism medical).
Posibil clon aparte n Balcani (2).
Endemic n Grecia
VIM
Cazuri sporadice pretutindeni
IMP
KPC
n SUA din 1999. Endemii nalte n Grecia i n Israel.
OXA-48 Endemic n Orientul Mijlociu, Turcia i Africa de Nord
Datele existente privind prezena CPE n Romnia sunt limitate, dar a fost
confirmat prezena de tulpini de K pneumoniae purttoare a fiecreia dintre
Pagin 4 din 19

principalele carbapenemaze descrise pn acum. Utilizarea excesiv a

carbapenemelor n spitalele din Romnia, asociat cu precaritatea msurilor de
mpiedicare a transmiterii interumane a germenilor rezisteni la antibiotice este
demonstrat de nivelurile extrem de mari ale rezistenei la carbapeneme raportate
n cadrul EARS-Net pentru anii 2012-2013: n cazul P. aeruginosa, de 58%-60%
(locul I n Europa), al A. baumannii, 81%-85% (locul II-III n Europa) i al K.
pneumoniae 14%-21% (locul III n Europa) (3).
Tabel 2 Clasificarea zonelor geografice n raport cu extinderea rspndirii
izolatelor bacteriene productoare de carbapenemaze (4)
Incadrarea
epidemiologica
Zon indemn
Evoluie sporadic
Focar spitalicesc unic

Caracterizare

Nu s-au raportat cazuri

Cazuri izolate, fr legtur epidemiologic
Cel puin dou cazuri n acelai spital, cu
legtur epidemiologic ntre ele
Focare
spitaliceti Focare spitaliceti cu origine diferit (clone
sporadice
bacteriene diferite), fr transmitere ntre
spitale din aceeai regiune
Rspndire regional
Focare spitaliceti legate ntre ele
Circulaie interregional Focare spitaliceti legate ntre ele n regiuni
diferite
Endemie
Majoritatea spitalelor dintr-o ar ngrijesc
cazuri cu origine autohton

Pagin 5 din 19

Stadiu
0
1
2a
2b

3
4
5

1. Diagnosticul de laborator
Principala problem legat de identificarea tulpinilor CPE este c uneori
valoarea CMI-ului carbapenemelor fa de acestea poate fi doar cu puin mai
ridicat fa de valorile pentru tulpinile ce nu produc carbapenemaze, ceea ce le
permite ncadrarea drept susceptibile; de aceea este nevoie de criterii puternice de
suspiciune n cazul tulpinilor considerate fenotipic susceptibile. Un criteriu propus
este rezistena la celelalte beta-lactamine, dar exist situaia tulpinilor productoare
de OXA-48 care i pstreaz sensibilitatea la cefalosporine.
Capacitatea de diagnostic de laborator este important n special n regiunile
unde s-au semnalat deja tulpini CPE:
pentru laboratoarele clinice (de spital) este important capacitatea de
orientare (screening) asupra tulpinilor CPE care ar trebui s fie evaluat n
cadrul controalelor externe de calitate.
laboratoarele de referin ar trebui s aib capacitatea de a confirma
antibiogramele obinute n laboratoarele clinice, s identifice tipurile de
carbapenemaze, s poat tipa izolatele din cadrul focarelor intraspitaliceti i
s identifice dispersia clonelor relevante.
Nu sunt trimise ctre laboratoarele de referin urmtoarele tulpini:
Proteus spp., Providencia spp., and Morganella spp. cu rezisten joas doar la
imipenem (exist un grad de diminuare a sensibilitii DOAR fa de acesta)
Enterobacter spp. cu rezisten joas la ertapenem i cefalosporine, dar sensibile
la celelalte carbapeneme aceasta de regul semnific prezena AmpC asociat
uneori cu absena porinelor
Acinetobacter sau P. aeruginosa rezistente la carbapeneme, cu excepia
situaiilor n care testul de sinergie imipenem-EDTA indic prezena unei metalobeta-lactamaze.
Screeningul CPE se realizeaz efectund antibiograma difuzimetric i/sau
determinarea CMI (interpretate conform EUCAST sau CLSI). Ertapenemul este
cel mai repede afectat n cazul producerii de carbapenemaz, dar trebuie avut n
vedere c sensibilitatea fa de acest antibiotic poate fi diminuat i prin alte
mecanisme de rezisten (producere de ESBL i/sau AmpC asociat cu deficien de
porin). Astfel, detectarea producerii de carbapenemaz folosind ertapenem are
sensibilitate ridicat, ns specificitate redus. Scderea susceptibilitii fa de
meropenem se coreleaz mai bine cu prezena carbapenemazei. Imipenemul este
Pagin 6 din 19

un mai slab predictor al producerii de carbapenemaz, de aceea nu se recomand

testarea doar a acestui carbapenem. Izolatele din infecii severe trebuie testate
obligatoriu fa de toate carbapenemele disponibile i se recomand determinarea
valorii CMI printr-o metod de referin (de ex. microdiluii sau E-teste). Exist
diferene ale valorilor utilizate de cele dou sisteme mari de interpretare a
rezultatelor testrilor (EUCAST si CLSI) pentru a considera posibil prezena
carbapenemazelor (screening pozitiv).
a) Diametrele standard i valorile-prag ale CMI (EUCAST) pentru determinarea
sensibilitii clinice i pentru suspicionarea producerii de carbapenemaz.
CMI (ug/ml)
Diametre (mm)
Sensibil Suspiciune CPE Sensibil Suspiciune CPE
Ertapenem (ETP)

>0.12
>=25
<25*
<= 0.5
Meropenem MEM)
<= 2
>0.12
>=22
<25
Imipenem (IPM)
<= 2
>1
>=22
<23
* la tulpinile productoare de OXA48 au fost descrise diametre de pn la 27mm,
de aceea, n instituiile unde aceste tulpini sunt endemice, valoarea de 27 mm
poate fi considerat revelatorii pentru riscul de CPE (cu riscul reducerii
specificitii identificrii de CPE) (5)
b) Diametrele standard i valorile-prag ale CMI (CLSI 2015); testarea producerii
de carbapenemaz se recomand n cazul n care la unul din carbapeneme
rezultatul testrii este n categoria non-susceptibil (intermediar sau rezistent)
CMI (ug/ml)
Diametre (mm)
Intermediar Rezistent Sensibil Intermediar Rezistent
Sensibil
Ertapenem
<=0.5
1
>=2
>=22
19-21
>=22
Meropenem <=1
2
>=4
>=23
20-22
>=23
Imipenem
<=1
2
>=4
>=23
20-22
>=23
Metode de confirmare fenotipic a producerii de carbapenemaz
n cazul n care testele screening sunt considerate pozitive se pot efectua teste
de confirmare fenotipic; acestea sunt absolut necesare pentru controlul infeciilor
intraspitalicesti, nu ns i pentru decizie terapeutic la un pacient de la care s-a
izolat respectiva enterobacterie. Testul Hodge modificat, testul carbaNP sau
MALDI TOF sunt folosite pentru confirmarea producerii de carbapenemaz, iar
combinaia de discuri care conin meropenem singur, meropenem mpreun cu
diveri inhibitori i temocilin permite diferenierea fenotipic a carbapenemazelor.
1. Testul Hodge modificat arat capacitatea unei tulpini de a hidroliza
carbapenemele, fapt observat prin apariia unei indentaii n zona de inhibiie a
creterii bacteriene a tulpinii de E. coli cu care mediul se nsmneaz iniial.
Pagin 7 din 19

Sensibilitatea maxim este obinut utiliznd discuri de 10 g de ETP, IPM i

MEM, ns testul rmne subiectiv i are o specificitate redus (n special la
tulpinile productoare de AmpC care dau rezultate slab pozitive) (6).
2. CarbaNP este un test recent descris, n format de plcu cu godeuri i se
bazeaz pe o reacie de culoare (indicatorul de pH rou fenol se schimb n galben
n cazul n care carbapenemul a fost hidrolizat). Acest test a fost descris ca fiind
eficient pentru detectarea carbapenemazelor att la Enterobacteriaceae ct i la
Pseudomonas spp. Necesita preincubarea carbapenemului cu microorganismul de
testat ns este gata n mai puin de 2 ore. Testul poate da un rezultat de tip DA/
NU dac se testeaz carbapenemele att singure ct i n prezena inhibitorilor
poate fi utilizat pentru atribuirea carbapenemazei uneia din cele 3 clase de betalactamaze (serin-, metalo- sau OXA) (7, 8). nainte de a putea fi recomandat ca
metod de diagnostic acest test necesit validare prin determinarea sensibilitii
pentru fiecare tip de carbapenemaz i a specificitii n cazul tulpinilor
productoare de cantiti mari de AmpC.
3. MALDI TOF este tot mai frecvent disponibil n laboratoarele de diagnostic i
are capacitatea de a detecta producerea de carbapenemaze. Aparatul detecteaz
modificrile de mas care urmeaz hidrolizei moleculei de carbapenem. Testarea
se realizeaz n mai puin de 4 ore (9). Testul furnizeaz un rezultat de tip DA/
NU; la fel ca n cazul carbaNP necesit validare nainte de a putea fi recomandat
ca metod de diagnostic.
4. Studiul sinergiei carbapenemelor cu diverse substane (10):
a) sinergia carbapenem-acid boronic identific carbapenemazele serinice tip KPC,
ns testele pot fi pozitive i n cazul producerii de beta-lactamaze tip AmpC.
Diferenierea ntre acestea se face pe baza faptului c beta-lactamazele tip AmpC
pot fi inhibate de cloxacilin, dar nu i cele KPC.
b) sinergia carbapenemelor cu EDTA indic prezena metalo-beta-lactamazelor.
c) absena sinergiei cu temocilina i cu celelalte substane descrise anterior
caracterizeaz carbapenemazele de tip OXA48; dac este utilizat discul cu
temocilin (disponibil n anumite seturi de testare), se constat o lipsa a zonei de
inhibiie a creterii bacteriene n jurul acestuia.
Metode de confirmare molecular a producerii de carbapenemaze
n literatur sunt descrise numeroase teste PCR sau RT-PCR, utiliznd formatul
simplu sau multiplex. Unele dintre acestea sunt disponibile comercial, ca si unele
micro-teste care detecteaz i disting cele cinci mari tipuri de carbapenemaze
(10).

Pagin 8 din 19

2. Colonizarea CPE (11, 12)

Factori de risc pentru colonizarea/infecia cu CPE
Riscul este maxim pentru pacienii care
au fost anterior purttori de CPE (ultimele 12 luni)
au fost ngrijii n ultimele 12 luni fie n aceleai saloane cu pacieni
infectai/colonizai cu CPE, fie de ctre personalul care i-a ngrijit pe
acetia.
Ali factori de risc:
internare n spitale cu prevalen semnificativ a CPE, mai ales dac a fost o
internare prelungit sau dac pacientului i s-au efectuat multiple proceduri
invazive (montare de catetere venoase, tuburi de dren, sonde urinare)
tratamentul antibiotic recent, mai ales carbapeneme, dar i alte antibiotice
(corelaie descris pentru cefalosporine, chinolone, piperacilin,
metronidazol)
Cile de transmitere interuman a CPE
a. Transmiterea are loc prin contact direct cu persoane infectate sau colonizate,
n special cu tegumentele contaminate sau cu dejecii (scaunul contaminat);
n mediu spitalicesc, principala modalitate este reprezentat de minile
personalului medical.
b. n acelai timp, contaminarea cu Enterobacteriaceae se poate produce de pe
suprafee inerte cum ar fi marginile patului persoanei contaminate sau
tastatura calculatorului utilizat de aceasta.
Durata de colonizare poate fi ndelungat, chiar dac la testri succesive nu se
evideniaz de fiecare dat prezena CPE.
Atitudinea fa de pacientul colonizat cu CPE
Izolare pe toat durata internrii
Nu necesit tratament antibiotic sistemic pentru respectiva colonizare
- Decolonizarea nu este n general recomandat, nici cea cutanat, nici cea
intestinal (administrarea de antibiotice de rutin la pacienii colonizai
CPE, prin selecia de noi mecanisme de rezisten va reduce i mai mult
numrul alternativelor terapeutice pentru infeciile CPE)
Pagin 9 din 19

 Decontaminarea perioperatorie se admite n caz de intervenie pe tubul

digestiv sau pe tractul urinar la pacieni colonizai CPE la respectivul nivel;
vor fi utilizate antibiotice active
se va explica pacientului necesitatea igienei corecte a minilor, mai ales dac
pacientul are diaree sau incontinen de materii fecale
3. Infecii cu CPE
Tablouri clinice
Enterobacteriaceaele determin numeroase sindroame infecioase comunitare i
nosocomiale, precum infecii urinare, pneumonii, septicemii, infecii ale plgii
postoperatorii. Infeciile cu tulpini CPE sunt mai dificil de tratat i au o severitate
sporit; n prezent ele survin mult mai frecvent ca infecii nosocomiale, la pacieni
cu spitalizri prelungite, crora li s-au efectuat anumite manopere invazive
(intrervenii pe tractul digestiv inferior, intervenii urologice sau montare de cateter
urinar, cateterizare venoas central sau ventilaie mecanic). Exist persoane
colonizate cu CPE (n special din rndul celor care au fost spitalizai i cu un grad
de imunodepresie) care nu necesit tratament ci doar profilaxie adecvat
perioperatorie i msuri de control al infeciilor n caz de spitalizare.
Tratamentul infeciilor determinate de CPE
Majoritatea tulpinilor CPE au rezisten extins la antibiotice.
B-Lactamine: de regul exist rezisten fa de toate beta-lactaminele, totusi:
1. ceftazidima, cefotaxima i aztreonamul sunt active asupra enterobacteriilor
care produc OXA-48 (13); activitatea lor poate fi compromis de sinteza
concomitent de AmpC sau de ESBL, cum se ntmpl frecvent
2. aztreonamul rezist aciunii metalobetalactamazelor (inclusiv IMP, VIM i
NDM); activitatea sa poate fi compromis de sinteza concomitent a altor
enzime cum ar fi de ESBL sau AmpC.
3. Carbapenemele pot conserva eficiena clinic n cazul infeciilor
determinate de CPE care au un nivel redus de rezisten fa de acestea
(rezultatul testrii plaseaz tulpina n categoria sensibil).
Aminoglicozide: de regul CPE sunt rezistente la ntreaga clas; excepie fac
unele tulpini de K pneumoniae cu ST258 productoare de KPC care sunt de multe
ori sensibile la gentamicin (14)
Polimixinele, tigeciclina i fosfomicina sunt antibioticele cel mai adesea active in
vitro, dar fiecare dintre acestea are unele limite n utilizarea clinic (15-17). Dozele
utilizate se supun de regul principiului cea mai mare doz care nu este toxic i
nu cea mai redus care este nc activ.
Colistin (i.v.)
Pagin 10 din 19

Este nc activ mpotriva majoritii tulpinilor CPE; din pcate, n zonele unde a
fost intens utilizat n ultimii ani se comunic niveluri crescute ale rezistenei
(exemple Italia, Romania). Exist date privind eficiena clinic n infecii CPE cu
diverse localizri. Limite: nefrotoxicitate i neurotoxicitate; difuzie pulmonar
redus (n pneumonii se poate aduga administrrii intravenoase i nebulizarea sa).
Tigeciclin (i.v.)
Activ in vitro mpotriva majoritii E coli CPE. Dei nregistrarea sa este pentru
infecii de pri moi i intraabdominale a fost utilizat cu succes si n alte localizri
ale infeciilor determinate de CPE. Totui, din cauza nivelurilor serice reduse ar
trebui utilizat n afara indicaiilor inregistrate doar ca terapie de salvare (n mod
cert nu este recomandat n infecii urinare unde atinge concentraii sub 30% din
cele serice). Au fost identificate tulpini de Klebsiella pneumoniae productoare de
carbapenemaze cu sensibilitate diminuat sau complet rezistente la tigeciclin.
Fosfomicin (oral i i.v.)
Este activ mpotriva tulpinilor CPE, inclusiv a celor productoare de nou descrisa
NDM-1. Forma oral este utilizabil doar n infecii urinare; din pcate, doar
aceasta este disponibil in Romnia.
Altele: au fost descrise rare izolate CPE sensibile la alte antibiotice precum
cloramfenicolul, ciprofloxacina i cotrimoxazolul.
Asocieri de AB
Au fost evaluate in vitro mai multe asocieri de antibiotice potenial utile mpotriva
CPE; cele mai multe date favorabile au fost pentru asocierile colistin-rifampicin i
colistin-tigeciclin; pentru asocierile cu carbapeneme s-a demonstrat c nu exist
sinergie dac CMI 16mcg/ml. n schimb datele clinice sunt mult mai limitate i
nu au permis pn n prezent identificarea anumitor asocieri de antibiotice cu
eficien superioar monoterapiei cu antibiotice active in vitro (18).

Pagin 11 din 19

4. Controlul infeciilor (11, 12)

Aciuni pentru reducerea riscului de rspndire CPE
La nivel de sistem
Limitarea rspndirii CPE ar trebui s reprezinte o prioritate a
Ministerului Sntii si a DSP
Redactarea unui plan de limitare a rspndirii CPE
Laboratoare
Evaluarea metodelor de detecie a CPE i optimizarea acestora
Screening pentru portaj/infecie de CPE fecal, catetere, de la nivelul plgilor si
din urin (la purttori cronici de sond urinar)
protocol de alertare rapid a seciilor clinice n cazul identificrii unei asemenea
bacterii
Compartiment de prevenire i combatere a infeciilor nosocomiale
Identificarea zonelor unde se poate realiza izolarea/gruparea pacienilor
Dotarea cu echipamente de unic folosin sau cu unele care pot fi corect
decontaminate
Optimizarea procedurilor pentru montarea i ngrijirea cateterelor
Aplicarea msurilor de igien a minilor cu ap i spun
Precauiuni de contact fa de pacienii infectai/colonizai cu CPE, dar i fa
de pacienii cu risc major de a fi colonizai (pn la obinerea rezultatului
testrii)
Se are n vedere urmtoarea succesiune corect a evenimentelor:
- splarea minilor
- mbrcarea halatelor i a mnuilor
- intrarea n salonul pacientului/pacienilor infecta(i)/coloniza(i)
- ngrijirea pacientului/pacienilor
- debarasarea de halate i mnui
- splarea minilor i apoi ieirea din salonul respectiv
Curenie i dezinfecie terminal riguroas
Implementarea planului elaborat de ndat ce s-a identificat primul caz
Gruparea pacienilor colonizai/infectai CPE i personal dedicat lor
Testarea tuturor contacilor cazului index i cazurilor secundare i izolarea
imediat a purttorului/pacientului infectat cu CPE
De luat n calcul testarea sptmnal i la externare a tuturor pacienilor din
seciile cu cazuri identificate
Nu se recomand testarea de rutin a personalului i a aparintorilor
Strategie de comunicare adecvat cu restul personalului medical i cu alte uniti
sanitare
Pagin 12 din 19

Spital n ansamblul su
Campanii de educare/formare pentru personalul medical
Elaborarea si implementarea unui program de utilizare judicioas a
antibioticelor
Renunarea la orice manoper invaziv care nu este necesar, n special
implantarea de dispozitive medicale
ntlniri periodice ale grupului de management al acestor situaii (revizuirea
recomandrilor, trasabilitatea cazurilor)
Strategie de comunicare cu pacienii, personalul, DSP
Testarea de la internare a pacienilor cu risc sporit: colonizri anterioare
CPE cunoscute, spitalizri sau edine de dializ n uniti medicale cu
inciden ridicat a CPE (materii fecale, tegumente perianale, urin la cei
sondai urinar)
Implementarea strategiei de izolare de la triaj pentru pacienii cu risc major
Evaluarea permanent a circulaiei CPE i a nivelului de afectare al fiecrei
secii
Orice caz secundar este o problem serioas pentru ntregul personal, ncepnd
cu managerul spitalului.
n spitalele n care acest set minim de msuri nu este eficient, urmtoarele msuri
suplimentare pot aduce un beneficiu:
testare activ a portajului la pacieni care nu au fost n contact cu cei
infectai/colonizai
fie selectiv: cei cu afeciuni cu risc de evoluie sever (ATI) sau cu risc mai
mare de a fi colonizai (instituionalizai, internri repetate, tratamente
antibiotice multiple),
fie toi pacienii.
Testarea se poate face doar la internare (dac nu exist cazuri nc n spitalul
respectiv) sau sptmnal (dac exist cazuri n spitalul respectiv)
toalet general cu clorhexidin a pacienilor cu afeciuni severe/din secii
cu risc crescut CPE (de ex ATI)
Decontaminarea terminal
a) suprafee i zone de contact cu minile pacienilor/personalului
curirea i dezinfecia atent a tuturor suprafeelor mai ales acolo unde au
existat pacieni cu CPE sau a lucrat personal medical care a ngrijit pacieni
colonizai/infectai cu CPE
o atenie particular ar trebui acordat saltelelor
curarea i dezinfectarea huselor
demontarea, curarea i dezinfecia saltelelor dinamice
Pagin 13 din 19

alte echipamente care vin n contact strns cu pacientul

pulsoximetre pentru un singur pacient sau curare i dezinfecie
manetele tensiometrelor, stetoscoapele i termometrele individualizate
draperiile care separ dou paturi s fie de unic folosin sau splate dup
fiecare utilizare
a menine ct mai puine obiecte n proximitatea pacientului
NOTA: Nu se utilizeaz alte dezinfectante fa de cele folosite uzual!
Utilizarea judicioas a antibioticelor
Se prefer utilizarea oricrui alt AB disponibil i potenial eficient (de prim
linie sau de rezerv) n locul carbapenemelor, (nu sunt incluse aici antibioticele
de salvare folosite n tratamentul infeciilor determinate de CPE)
este necesar un comitet multidisciplinar care s stabileasc i s urmreasc
aplicarea msurilor de utilizare judicioas a antibioticelor astfel nct s reduc
riscul de selectare i diseminare a germenilor multirezisteni cum sunt CPE.
n raport cu incidena CPE ntr-un spital, strategia sa este bazat pe:
inciden nul: educarea personalului este principala intervenie
inciden redus: search and destroy pentru fiecare caz
inciden ridicat: grupare i limitare
n cazul n care un spital nu a evaluat inciden a CPE, ar trebui efectuat un studiu
de moment (transversal) al prevalenei CPE; n cazul n care nu este posibil
detecia CPE, ar fi util mcar evaluarea rezistenei la carbapeneme (retrospectiv
n ultimul an sau prevalen de moment).
Abordri n statele membre UE cu numr mare de cazuri (ESCMID)
comitet naional nfiinat de Ministerul Sntii (elaborare politici i mod
de comunicare; ghiduri diagnostic, tratament i prevenire; supraveghere;
supervizare intervenii)
personal dedicat acestei probleme la nivelul structurilor de sntate public
elaborare i diseminare de ghiduri de aciune
sistem de supraveghere cu raportare lunar ctre instituiile centrale
implicate privind progresia fenomenului CPE (de ex : laborator referin,
INSP)
Identificarea spitalelor cu probleme mari i a interveniilor de luat mpreun
cu structurile de sntate public
Comunicare ntre uniti sanitare (pentru pacieni CPE pozitivi transferai),
i cu furnizorii de ngrijiri la domiciliu (pentru pacieni externai)

Pagin 14 din 19

5. Informaii pentru pacieni

Ce nseamn Enterobacteriaceae productoare de carbapenemaze (CPE)?
Enterobacteriile sunt bacterii care se afl de obicei n intestinal uman fr a
provoca mbolnviri, situaie care poart numele de colonizare (iar persoana
colonizat se numete purttor). Dac bacteriile prsesc intestinul, ele pot cauza
infecii cum ar fi cele urinare, pneumonii sau septicemii. Carbapenemele sunt
antibiotice care au fost active mpotriva marii majoriti a bacteriilor agresive
asupra organismului uman, inclusiv asupra enterobacteriilor. Carbapenemazele
sunt enzime produse de bacterii ce pot distruge carbapenemele, bacteriile
respective devenind astfel rezistente la aciunea acestor antibiotice.
Ce semnificaie are rezistena la carbapeneme?
Carbapenemele sunt antibiotice administrate n spital pe cale intravenoas, pentru
tratamentul unor infecii severe. Pn de curnd medicii le puteau folosi s trateze
infecii bacteriene la care alte antibiotice nu mai erau eficiente. n spitalele n care
exist muli pacieni imunodeprimai, rspndirea unor asemenea bacterii
rezistente la marea majoritate a antibioticelor poate determina probleme majore,
inclusiv o cretere a mortalitii prin infecii.
Cum m pot contamina cu CPE?
ntruct aceste bacterii se gsesc pentru o perioad nedefinit de timp n intestinul
uman, fr a determina semne de boal, nu putem ti cnd s-a colonizat o persoan.
De cele mai multe ori aceast colonizare se produce n timpul unei internri ntr-un
spital n care exist pacieni sau personal contaminat/infectat cu CPE, dar uneori i
n afara spitalului cnd s-a produs un contact direct cu un purttor de CPE (igiena
minilor are un rol foarte important mai ales dup utilizarea toaletei sau nainte de
mese).
Cum se poate preveni transmiterea CPE?
Pacientul infectat/colonizat cu CPE ar trebui s fie internat ntr-o rezerv cu toalet
proprie, s respecte o bun igien a minilor i s beneficieze de ngrijirea
personalului medical special dedicat. De asemenea mediul nconjurtor va fi bine
curat, iar personalul medical i vizitatorii vor proceda i ei la o bun igien a
minilor.
n ce condiii mi se va propune testarea pentru portajul CPE?
Uneori faptul c un pacient este infectat/colonizat cu CPE nu este cunoscut imediat
dup internare i atunci acesta nu este plasat ntr-o rezerv. Dac ai fost internat n
acelai salon sau ai folosit aceeai toalet cu un pacient care este ulterior
descoperit a fi purttor/infectat cu CPE vi se va recomanda testarea pentru portaj
CPE, ntruct exist un mic risc s fi fost colonizat n acest timp. Dac rezultatul

Pagin 15 din 19

este negativ vei fi retestat (ca msur de precauie) doar dac spitalizarea vi se
prelungete, de regul testare sptmnal.
Cum se desfoar testarea pentru portajul CPE i care sunt consecinele sale?
Vei fi internat n spital ntr-o rezerv cu toalet proprie. Vi se vor recolta mai
multe probe pe timpul spitalizrii pentru a se testa dac mai suntei purttor (cel
mai adesea sptmnal): materii fecale, urin (dac avei sond urinar), secreii de
pe tuburile de dren (dac avei). De regul rezultatul acestor teste va fi gata n 1-3
zile. Dac rezultatul este negativ, el va fi reverificat nc de dou ori nainte de a
trece ntr-un salon obinuit al seciei. Dac rezultatul este pozitiv, vei rmne
izolat n rezerva respectiv. Toat aceast verificare a portajului CPE nu va
influena n nici un fel restul ngrijirilor medicale de care beneficiai.
Portajul de CPE trebuie tratat?
Nu, persoanele care sunt purttoare nu trebuie tratate cu antibiotice. n schimb,
dac CPE produc infecii (manifestri de boal) atunci tratamentul devine necesar.
Cum poate fi prevenit transmiterea CPE?
Internarea ntr-o rezerv ajut la limitarea transmiterii acestei bacterii. Personalul
medical i auxiliar trebuie s i spele minile n mod regulat; ei vor utiliza mnui
i halate de unic folosin cnd v vor ngriji. Cea mai important msur pe care
o putei urma este s v splai minile bine cu ap i spun, mai ales dup
utilizarea WC. Vei evita s atingei cateterele venoase sau tuburile de dren, sonda
urinar, mai ales la locul unde ptrund n organism. Vizitatorilor li se va cere s i
spele minile la intrarea i la ieirea din camer i s poarte un halat de unic
folosin pe durata vizitei.
Cnd pot fi externat?
Externarea va fi dictat de rezolvarea afeciunilor tale i nu va fi influenat de
starea de puttor de CPE. Dac la externare suntei nc purttor de CPE, tot ceea
ce este necesar acas este o bun igien. nainte de a fi externat, solicitai
medicului curant s menioneze pe documentele medicale c ai fost infectat sau
suntei/ai fost purttor de CPE. Pstrai acest document pentru a-l arta n caz de
spitalizri ulterioare.

Pagin 16 din 19

Figura 1 Algoritm pentru detectarea carbapenemazelor prin metode fenotipice

Screening pozitiv pentru

prezena carbapenemazelor

sinergism doar cu acid

boronic

sinergism cu EDTA

Sinergism cu acid boronic si

cloxacilina

lipsa sinergismului +
rezisten la temocilin

KPC

MBL

AmpC + deficien de porin

OXA-48

Pagin 17 din 19

BIBLIOGRAFIE:
1. Nordmann P. et al. Global spread of Carbapnemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg
Infect Dis, 2011; 17: 1791-8
2. Livermore DM et al. Balkan NDSM-1: escape or transplant? Lancet Infect Dis, 2011; 11: 164.
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in
Europe 2013. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
(EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2014.
4. Grundmann H et al. Eurosurveillance 2010; 15(46). pii:19711
5. Giske GC et al. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms and specific
resistances of clinical and/or epidemiological importance, version 1.0, dec. 2013: 4-10
6. Nordmann P. et al. Identification and screening of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae, Clin Microbiol Infect 2012; 18: 432-438
7. Nordmann P. et al. Rapid detection of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, Emerg
Infect Dis 2012; 18:1503-1507
8. Dortet L. et al. Rapid identification of carbapenemase types in Enterobacteriaceae and
Pseudomonas spp. by using a biochemical test. Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56: 643740
9. Hrabak J. et al. Carbapenemase activity detection by Matrix-Assisted Laser Desorption
Ionization-Time of Flight mass spectrometry, J Clin Microbiol 2011; 49: 32227
10. Hrabak J et al. Detection of carbapenemases in Enterobacteriaceae: a challenge for
diagnostic microbiological laboratories, Clin Microbiol Infect 2014; 20: 83953
11. US-CDC guidance for control of carbapenem-resistant Enterobaceriaceae (CRE). 2012 CRE
toolkit, 1-29
12. Public Health Ontario, Annex A: Screening, Testing and Surveillance for AntibioticResistant Organisms (AROs); revised feb 2013, 1-92
13. Tangden T. and Giske CG. Global dissemination of extensively drug-resistant
carbapenemase-producing Enterobacteriaceae: clinical perspectives on detection, treatment and
infection control, Journal of Internal Medicine 2015; 277: 501-512
14. Hirsch EB and Tam VH. Detection and treatment options for Klebsiella pneumoniae
carbapenemases (KPCs): an emerging cause of multidrug-resistant infection, J Antimicrob
Chemother 2010; 65: 1119-25
15. Patel G and Bonomo RA. Stormy waters ahead: global emergence of carbapenemases
Frontiers in Microbiology 2013; 4: 1-17
16. Hara GL et al. Detection, treatment and prevention of carbapenemase-producing
Enterobacteriaceae: Recommendations from an International Working Group, Journal of
Chemother 2013; 25: 129-140
17. van Duin D et al. Tigecycline therapy for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae
(CRKP) bacteriuria leads to tigecycline resistance. Clin Microb Infect 2014, 20: 1117-20

Pagin 18 din 19

18. Falagas ME et al. Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant

Enterobacteriaceae: systematic evaluation of the available evidence Antimicrob Agents
Chemother 2014; 58: 654-663

Pagin 19 din 19