ANESTEZICELE LOCALE Anestezicele locale sunt substante care, prin actiune locala asupra formatiunilor nervoase, determina pierderea

reversibila a senzatiei dureroase, delimitat, corespunzator locului aplicarii, consecutiv impiedicarii temporare a procesului de conducere. Anestezia locala permite interventii chirurgicale mici, de scurta durata, ca si unele manevre endoscopice. Poate fi utila pentru calmarea temporara a unor dureri localizate, pentru blocada nervoasa, in unele afectiuni medicale si pentru a permite anumite manevre stomatologice dureroase. Anestezicele locale actioneaza in principal asupra elementelor nervoase, neuroni si fibre nervoase. Fibrele nervoase sunt interesate in urmatoarea ordine: fibrele nervoase subtiri (diametru mic si respectiv suprafata mare de contact); cele amielinice (mielina impiedica difuziunea anestezicelor) si axonii scurti (distante internodale mici), ceea ce corespunde in ordine: fibrelor vegetative, ale durerii si temperaturii, proprioceptive si tactile. Fibrele cu frecventa de descarcare mare si potential de actiune durabil sunt interesate preferential. Fibrele groase si mielinizate, motorii somatice, sunt interesate ultimele. De asemenea, fibrele nervoase superficiale sunt afectate inaintea calor profunde la care anestezicele difuzeaza mai greu. De aceea in trunchiurile nervoase mixte, voluminoase, unde fibrele motorii sunt localizate circumferential la suprafata trunchiului poate apare uneori bloc motor inaintea blocului senzitiv. Pierderea sensibilitatii locale este rezultatul interferarii procesului de excitatie-conducere, ca urmare a diminuarii permeabilitatii membranelor neuronale sau nervoase la ionii de sodiu cu stabilizarea membranara consecutiva, urmata de cresterea pragului de excitabilitate, impiedicarea depolarizarii, respectiv a potentialului de actiune propagat si, in final blocarea impulsului nervos. Mecanismul molecular al acestor efecte electrofiziologice este corelat cu structura chimica generala a anestezicelor locale. Anestezicele locale folosite clinic contin constant in structura lor, un rest aromatic si o grupare amino, separate printr-o catena de 6-9 Ao, respectiv 4-5 atomi. Restul aromatic confera lipofilia anestezicului si determina capacitatea de legare de proteine, consecutiv potenta si durata efectului anestezic. Restul amino terminal este hidrofil. EI poate exista sub doua forme: neionizata, foarte liposolubila, difuzand usor prin membrane si ionizata, cationica, de amoniu cuaternar. Cele doua forme coexista, proportia lor depinzand de pK-ul moleculei si pH-ul solutiei. In axoplasma, se stabileste un echilibru intre cele doua forme. Forma neionizata este mult mai bine liposolubila si patrunde usor prin membrane. Proportia formei ionizate depinde de pKa-ul medicamentului si de pH-ul solutiei. Clinic, este important faptul ca sub forma de baza libera neionizata, anestezicul strabate cu usurinta membranele biologice. Consecutiv, pentru aparitia anesteziei locale este necesara o cantitate suficienta de baza libera. pKa-ul scazut al medicamentului sau pH-ul ridicat al solutiei sau tesutului in care s-a facut administrarea determina cresterea disponibilului de baza libera. Dupa injectarea anestezicelor locale,

capacitatea de tamponare si pH-ul tesuturilor (pH=7,4) favorizeaza formarea bazelor libere. La pH-ul tisular normal (7,4) se gaseste sub forma de baza libera 20% din lidocaina (pKa=7,86), dar numai 2% din procaina (pKa = 8,92). Trebuie subliniat ca asocierea vasoconstrictoarelor, de tipul epinefrinei, scade pH-ul solutiei anestezice, diminuand proportia formei ionizate, insa avantajele acestei asocieri prevaleaza asupra acestui efect. Ambele forme contribuie la inchiderea canalelor de sodiu (moleculele neionizate ar bloca canalele de sodiu, actionand din grosimea membranei; moleculele ionizate ar inchide orificiul intern, axoplasmic al acestor canale, fixandu-se probabil pe receptorii specifici ai suprafetei interne membranare). Ipoteza unor receptori specifici pentru anestezicele locale este tot mai mult acceptata. Acesti receptori ar fi localizati in membrana nervoasa, in imediata apropiere a canalului pentru sodiu. Fixarea anestezicului local pe receptorul specific ar induce scaderea apreciabila a permeabilitatii membranei nervoase la Na+ si o usoara diminuare a conductantei la K+. Se admite si interventia unor mecanisme calcice, cunoscandu-se faptul ca eliberarea Ca++ legat, determina cresterea permeabilitatii pentru Na+. Anestezicele locale ar intra in competitie cu Ca2+ pentru anumiti receptori. S-a propus urmatoarea secventa a evenimentelor moleculare ce concura la instalarea anesteziei locale: deplasarea Ca2+ de pe locurile receptoare de la nivelul nervului; legarea moleculei de anestezic local pe aceste "situsuri receptoare"; blocarea canalului Na+-ului; scaderea conductantei pentru Na+; impiedicarea depolarizarii, deci a generarii si propagarii potentialului de actiune; blocarea conducerii.

Exista si anestezice locale fara gruparea amino hidrofila, respectiv fara forma cationica, de exemplu benzocaina, cu actiune anestezica locala independenta de pH. Actiunea acesteia este consecinta patrunderii in membrana fibrelor nervoase, cu blocarea consecutiva a canalelor de sodiu. Dupa natura catenei de legatura a celor doua resturi (aromatic si aminic), anestezicele local pot fi amide sau esteri. Anestezicele local se folosesc sub forma de saruri solubile in apa, frecvent clorhidrati, in solutii stabile, usor acide si cu pKa 8-9. Intensitatea si durata anesteziei local depind de: anestezicul utilizat, concentratia si volumul solutiei, calea de administrare, respectiv tipul anesteziei. Dupa locul de administrare anestezia locala poate fi: -anestezie de suprafata sau de contact; -anestezie prin infiltratie; -anestezie de conducere sau regionala.

Anestezia de suprafata sau de contact presupune aplicarea anestezicului local pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intacta, substantele anestezice sunt ineficace, neputand difuza pana la terminatiile nervoase. In cazul unor leziuni cutanate, dermatoze acute sau cronice, anestezicele local devin eficace. Aplicate local pe mucoase, anestezicele locale difuzeaza rapid pana la nivelul terminatiilor nervoase senzitive. Astfel, poate fi anesteziata orice mucoasa: bucala, faringiana, esofagiana, conjunctivala, traheobronsica, genito-urinara etc. Anestezia prin infiltratie consta in injectarea solutiei anestezice in tesut, piele sau tesuturi profunde, strat cu strat. Anestezia de conducere (regionala) consta in injectarea anestezicului in imediata apropiere a unei formatiuni nervoase - nerv periferic (anestezie tronculara) sau plex nervos (anestezie plexala). In acest caz, anestezicele realizeaza bloc nervos cu insensibilizarea regiunii situate distal de locul administrarii. La doze mari poate apare si paralizie motorie. Tot anestezie de conducere este anestezia spinala (rahidiana) obtinuta prin introducerea anestezicului in LCR, prin spatiul subarahnoidian, ca si anestezia epidurala, realizata prin injectarea anestezicului in spatiul epidural, de unde anestezicul difuzeaza subarahnoidian, patrunzand totodata paravertebral, realizand bloc nervos paravertebral. In concentratii mici, anestezicul local blocheaza fibrele simpatice, in concentratii medii fibrele senzitive, iar in concentratii mari si fibrele motorii, determinand paralizie motorie la 4-5 segmente spinale sub zona anesteziei senzitive. Volumul si concentratia solutiei anestezice local variaza in functie de obiectivul urmarit, intinderea zonei si intensitatea anesteziei locale. Durata anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului si doza folosita, ca si de intensitatea circulatiei locale. Anestezice locale ca tetracaina, bupivacaina si etidocaina, foarte bine liposolubile si consecutiv cu legare puternica de proteinele membranare au actiune prelungita. Un flux sanguin abundent (vasodilatatie sau proces inflamator) antreneaza anestezicul de la locul aplicarii catre circulatia generala, scurtand durata anesteziei local. Asocierea substantelor vasoconstrictoare (de regula, adrenalina 1/200 000 pana la 1/20 000, corespunzand la 5 si respectiv 50 ug/ml) prelungeste durata anesteziei cu 30% in infiltratii si cu 100% in anestezia regionala. Totodata diminueaza ritmul antrenarii anestezicului in circulatia sistemica si consecutiv toxicitatea acestuia. Pentru anestezia de contact sunt de preferat, ca vasoconstrictoare asociate anestezicului local, fenilefrina (50 ug/ml) sau nafazolina (200 ug/ml) care patrund bine in mucoase. Din punct de vedere farmacocinetic, anestezicele locale se absorb in general proportional cu concentratia solutiilor folosite (riscul toxicitatii sistemice este mai mare pentru solutiile concentrate) si cu polenta vasodilatatoare. Potenta vasodilatatoare a celor mai utilizate anestezice local este: bupivacaina 2,5; etidocaina 2,5; lidocaina 1; mepivacaina 0,8; prilocaina 0,5. Aceasta explica de ce prilocaina si mepivacaina pot fi folosite si fara a se asocia un

vasoconstrictor, pe cand bupivacaina si etidocaina necesita constant asocierea acestuia. Anestezicele locale se leaga in proportie variabila de proteinele plasmatice, amidele mai mult decat esterii. Legarea de proteinele plasmatice influenteaza durata anesteziei local si este pentru diferitele anestezice locale, urmatoarea: procaina 6, prilocaina 55; lidocaina 65; mepivacaina 75; etidocaina 94; bupivacaina 95. Se distribuie preferential in tesuturile bogat vascularizate: creier, plamani, miocard, ficat, rinichi, de unde sunt treptat redistribuite spre tesutul adipos si muscular. Strabat usor bariera hematoencefalica si placenta. Compusii esterici (exemplu procaina) sunt metabolizati rapid prin hidroliza de catre colinesterazele tisulare si plasmatice, precum si esterazele hepatice, ceea ce determina o durata relativ scurta a anesteziei si toxicitate redusa. De retinut ca la 1/3000 persoane nu poate avea loc hidroliza anestezicelor locale esterice, datorita prezentei unei forme atipice de pseudocolinesteraza. Fenomenul este ereditar si determina cresterea toxicitatii sistemice a acestui tip de anestezice locale. Pacientilor cu asemenea antecendente familiale nu li se vor administra anestezice locale esterice. Compusii amidici (exemplu lidocaina) sunt metabolizati mai lent, de enzimele microzomiale hepatice, prin N-dezalchilare urmata de hidroliza si eventual conjugare; aceasta contribuie la durata mai lunga a efectului si explica toxicitatea mai mare, ca si riscul toxic sporit in bolile hepatice. Halotanul si propranololul intarzie metabolizarea si prelungesc timpul de injumatatire al compusilor cu structura amidica. Cimetidina (tagamet), un blocant H2 poate altera fluxul sanguin hepatic, prelungind actiunea amidelor. Prilocaina, pe langa metabolizarea hepatica, este metabolizata intr-o oarecare proportie si in plamani. In plus, ea poate fi metabolizata in ortolidina, care poate produce methemoglobinemie. Timpul de injumatatire al diferitelor anestezice locale este: bupivacaina 76 minute; etidocaina 56 minute; lidocaina 90 minute; mepivacaina 90 minute. Atat anestezicele esterice, cat si cele amidice, se elimina renal; cele esterice se elimina integral ca metaboliti, cele amidice - 90% ca metaboliti si 10% neschimbate. Insuficienta renala avansata favorizeaza acumularea si toxicitatea anestezicelor locale. In doze obisnuite, majoritatea anestezicelor locale nu produc efecte sistemice semnificative. Fenomene toxice apar doar la doze mari, in aplicare de cantitati mari pe mucoase inflamate sau in administrare iv. accidentala si constau in: senzatie de frig, amorteala periorala si a limbii, presiune frontala si senzatie de cap goI. SNC este initial stimulat, putand apare: neliniste, excitatie psihomotorie, tremor, confuzie, delir, chiar convulsii; ulterior SNC este deprimat cu: somnolenta, incoordonare motorie, hiperreflexivitate, pierderea constientei si chiar coma cu deprimare respiratorie. Profilaxia si combaterea convulsiilor se face cu diazepam, iar in lipsa cu barbiturice iv. (tiopental 1-2 mg/kgc). In doze mari, anestezicele locale deprima miocardul, scad debitul circulator si dilata arteriolele cu

hipotensiune arteriala consecutiva. Unele anestezice au proprietati antiaritmice, datorate blocarii canalelor de sodiu cu stabilizarea membranei celulelor miocardice - ex. lidocaina. In caz de idiosincrazie, efectele circulatorii nedorite pot apare si la doze mici. Reactiile alergice sunt relativ frecvente pentru compusii cu structura esterica. Pot apare: prurit, eruptii urticariene sau cezematoase, dispnee, crize astmatice, chiar soc anafilactic. Anestezicele amidice pot produce un aceident deosebit de grav - hipertermie maligna. Predispozitia este transmisa genetic. Mecanismul producerii ar fi un defect de distributie a calciului mioplasmic. Cresterea brutala a disponibilului calcic determina rigiditate musculara, acidoza metabolica si hipertermie. Apar de asemenea: tahicardie, aritmii, tahipnee, cianoza. Mortalitatea este de 50%, chiar in conditiile diagnosticului precoce si tratamentului corespunzator. Tratamentul este simptomatic plus administrarea intravenoasa de dantrolen, medicament ce deprima functia musculaturii striate, foarte probabil consecutiv inhibarii eliberarii Ca++, 1 mg/kgc, repetand la nevoie pana la maximum 10 mg/kgc . Riscul reactiilor adverse este crescut la copii, batrani, debili. In sarcina si in perioada de alaptare se recomanda evitarea anestezicelor locale, la nevoie sunt de preferat lidocaina si mepivacaina. In cazul anestezicelor locale, toxicitatea depinde de: natura medicamentului; concentratia acestuia; calea de administrare; vascularizatia locala; volumul de distributie, metabolizarea si eliminarea medicamentului; asocierea vasoconstrictoarelor. Adrenalina asociata in scop vasoconstrictor, poate provoca: neliniste, sudoratie, palpitatii, tahicardie, dureri anginoase, fenomene ischemice locale (mai ales in teritoriile cu circulatie terminala nas, urechi, degete, penis). Asocierea cu adrenalina este contraindicata la persoanele cu aritmii, hipertensiune arteriala, hipertiroidism si trebuie facuta cu multa prudenta cand anestezia intereseaza teritoriile amintite. Anestezicele locale folosite in prezent sunt produsi de sinteza. In functie de potenta si durata efectului se clasifica in : -compusi cu polenta mare (activi la concentratii mici) si actiune prelungita (3 ore sau peste), de ex. cincocaina, tetracaina, etidocaina si bupivacaina; -compusi cu polenta si durata de actiune medie (1-2 ore), de ex. lidocaina, prilocaina si mepivacaina; -compusi cu polenta mica si durata de actiune scurta (20-60 minute), de ex. procaina si clorprocaina. Aceste anestezice locale se folosesc in special in anestezia de infiltratie locala de conducere. Exista si preparate folosite ca anestezice de contact, ambucaina si proximetacaina, folosite in oftalmologie; chinisocaina si pramocaina utilizate indeosebi la nivelul pielii lezate si al mucoasei anorectale si genitale. Anestezicele locale cu structura amidica au potenta mare sau mijlocie si durata de actiune lunga sau medie iar riscul efectelor secundare alergice este relativ mic.

Lidocaina (xilina) este o substanta amidica, bine liposolubila la pH-ul fiziologic. Realizeaza anestezie locala rapida, de durata media. Se foloseste in concentratie de 0,5-1 % in anestezia de infiltratie; 1-2% ca anestezic de conducere; 4-5% pentru rahianestezie. Durata anesteziei este de circa o ora pentru anestezia de infiltratie si rahianestezie si de 1-2 ore pentru anestezia tronculara si plexala. Asocierea cu adrenalina ii prelungeste efectul. Se mai poate folosi in solutie 2-5% ca anestezic de contact, cu eficienta moderata si efect de 30-40 minute. Administrata intravenos sau intramuscular are proprietati antiaritmice. Lidocaina este metabolizata in ficat; 2% se elimina prin urina neschimbata. Metabolizarea se face de catre enzimele microzomiale si consta in principal in dezalchilare, anumiti metaboliti intermediari (xilidina) avand proprietati farmacologice si toxice. Ca efecte nedorite, sunt de retinut: somnolenta, ameteli, rareori reactii alergice. In caz de supradozare sau administrare rapida intravenoasa pot apare, la inceput: convulsii, hipertensiune si tahicardie, tahipnee; apoi coma cu bradicardie, hipotensiune si deprimarea respiratiei. Moartea poate surveni in colaps, prin fibrilatie ventriculara, mai rar prin oprirea respiratiei. In cazul folosirii de doze mari de lidocaina este recomandabila injectarea prealabila de diazepam. Lidocaina este contraindicata la bolnavii cu alergie la lidocaina sau alte anestezice amidice. Mepivacaina este un anestezic amidic, asemanator chimic si farmacologic lidocainei. Efectul anestezic se instaleaza mai lent, dar este de durata mai mare (pana la 3 ore). Este mai bine suportata. Se poate folosi fara adrenalina. In stomatologie, se foloseste fie solutie 2% asociata cu 1/20.000 vasoconstrictor sau sol. 3%, fara vasoconstrictor. Doza administrata o data nu trebuie sa depaseasca 300 mg. Bupivacaina este asemanatoare structural cu mepivacaina. Actiunea si toxicitatea este mai marcata (se foloseste in concentratii mai mici) si efectul este mai lung, 4-8 ore. Potenta superioara si actiunea anestezica prelungita sunt consecinta liposolubilitatii marcate si legarii intense de proteinele membranare. Dozele mari au actiune deprimanta miocardica. Trebuie evitata la gravide. Etidocaina este un derivat de lidocaina cu actiune rapida, intensa si de durata (4-8 ore). Se foloseste in sol. 0,5% pentru infiltratie si 0,51 % pentru blocaj nervos periferic. Doza maxima permisa este de 3 mg/kgc. Prilocaina este asemanatoare structural lidocainei. Anestezia se instaleaza mai lent, dar este mai prelungita (1-2 ore). Doze mari pot provoca methemoglobinemie daunatoare bolnavilor cardiaci si pulmonari. Se folosesc concentratii de 0,5-1% pentru infiltratii si de 1% pentru blocajul nervos periferic. Anestezicele locale de sinteza cu structura esterica au potenta redusa, actiune in general scurta si risc crescut de reactii alergice. Procaina (novocaina) este esterul acidului paraaminobenzoic cu dietilaminoetanolul. Are un pKa de 8,9 si este putin solubila la pH-ul fiziologic. Puterea de difuzare este limitata si actiunea anestezica locala se instaleaza lent, in 15-20 minute. Durata efectului este scurta: se mentine 45-60 minute pentru infiltratii; 20-45 minute pentru anestezia tronculara si 35-60 minute pentru rahianestezie. Asocierea

adrenalinei prelungeste efectul local. Potenta procainei este relativ mica. Concentratiile necesare pentru anestezia locala sunt de 0,5-2%. Doza maxima recomandata de Farmacopeea Romana pentru injectarea subcutanata este de 200 mg pentru o data si 600 mg pentru 24 de ore. Eficacitatea ca anestezic de contact este slaba. In afara actiunii anestezice locale au fost descrise procainei efecte sistemice multiple: analgezie, paralizia ganglionilor vegetativi si blocada colinergica periferica, favorizarea efectelor de tip simpatic, deprimarea miocardului si proprietati antiaritmice, scaderea presiunii arteriale prin vasodilatatie arterialara si venoasa. Introducerea intravenoasa, in perfuzie, a unei solutii de procaina 1 o/00 (4 mg, respectiv 4 ml/kgc, in decurs de 20 de minute), in conditii de monitorizare, poate calma durerile postoperatorii sau ale arsurilor. Injectarea intravenoasa a 5 ml din solutia 1 o/00, lent si cu prudenta (0,5 ml/minut, bolnavul fiind culcat), poate realiza beneficii terapeutice in diferite alte stari dureroase ca cefalee, dureri canceroase. De asemenea, poate fi utila pentru combaterea tulburarilor circulatorii ale endarteritei obliterante, bolii Raynaud, degeraturilor; pentru aceste indicatii, solutia de procaina poate fi injectata si periarterial sau intraarterial. Procaina introdusa intramuscular cate 100 mg o data la 2 zile sau administrata oral, 200 mg zilnic, in cure repetate, poate avea efecte favorabile la persoanele in varsta, cu astenie, tulburari de somn, nervozitate, dificultati de memorizare si de concentrare a atentiei, apatie. Sunt indeosebi eficace in aceasta privinta, preparatele biotrofice originale romanesti, de felul Gerovitalului si Aslavitalului. Concentratiile sistemice mici realizate de aceste doze amelioreaza troficitatea tisulara si pot intarzia procesul de imbatranire. Au fost descrise de asemenea efecte nootrope, de tipul celor ale piracetamului. Este posibil ca actiunile biotrofice ale procainei sa fie datorate stabilizarii membranelor si interventiei biochimice a celor doi produsi de metabolism - acidul p-aminobenzoic si dietilaminoetanol. Procaina se absoarbe repede de la locul injectarii. In organism este repede hidrolizata, mai ales de colinesteraza plasmatica. Anestezicul este in general bine suportat. Reactiile alergice sunt mai frecvente decat pentru lidocaina si sunt incrucisate cu alte anestezice cu structura esterica. Fenomenele toxice sunt cele obisnuite anestezicelor locale; pe prim plan se afla deprimarea respiratiei, cu posibilitatea stopului respirator. Posibilitatea reactiilor alergice impune investigarea hipersensibilitatii. Alergia la procaina, la alte anestezice cu structura esterica si la acidul p-aminobenzoic reprezinta contraindicatii; in general, este necesara prudenta la bolnavii cu alergii medicamentoase cunoscute. Se impune grija si scaderea dozelor la bolnavii cu bloc cardiac si tulburari de ritm, in prezenta socului, la epileptici, hepatici, debilitati, la cei cu boli acute. Nu se administreaza la copii sub trei ani. Injectarea intravenoasa necesita multa prudenta si nu este recomandabila la cei cu insuficienta tiroidiana, ateroscleroza avansata si miastenie grava. Injectarea in tesuturile infectate trebuie evitata (eficacitatea este mica, infectia este favorizata de catre acidul p-aminobenzoic). Inrudite cu procaina, de utilizare mai recenta sunt clorprocaina, cu actiune mai rapida, polenta

mai mare si toxicitate mai mica si tetracaina, cu actiune mai prelungita, polenta si toxicitate mai mare. Tetracaina este foarte activa si in aplicatii pe mucoase. Benzocaina (anestezina, ethoform) este esterul acidului paraaminobenzoic cu etanolul. Putin hidrosolubila, se foloseste exclusiv in aplicatii locale, unde efectul este prelungit. Benzocaina intra in compozitia unor pomezi si creme pentru piele (concentratii de 2-20 %) indicate pentru linistirea pruritului si pentru combaterea durerii, in eritemele solare si arsurile de gradul I, ragade, fisuri, intepaturi de insecte, etc., ca si in supozitoare si pomezi antihemoroidale. Cocaina este un alcaloid cu structura esterica, continut in frunzele de Erythroxylon coca. Aplicata pe mucoase in sol. 4-5 %, determina, in 2-5 minute, anestezie care se mentine 30-45 minute. Anestezia se insoteste de vasoconstrictie. Se utilizeaza exclusiv local in ORL. Nu se injecteaza, deoarece produce vasoconstrictie locala puternica cu ischemie marcata si are toxicitate sistemica mare. Ca efecte generale, cocaina are efect de tip adrenergic producand vasoconstrictie, hipertensiune arteriala si tahicardie. De asemenea, provoaca stimulare psihomotorie, uneori cu stare de euforie. Efectele adrenergice se datoreaza impiedicarii recaptarii noradrenalinei de catre termiatiile simpatice cu cresterea consecutiva a disponibilului de mediator adrenergic la nivelul sinapsei efectoare. Cocaina se absoarbe bine de pe mucoase, indeosebi daca acestea sunt inflamate. Este in majoritate metabolizata prin interventia esterazelor din plasma. Cocaina este o substanta cu toxicitate mare, facand parte din grupa substantelor stupefiante. Intoxicatia acuta apare la doze relativ mici (30-50 mg) si se caracterizeaza prin: neliniste, confuzie mintala, delir, tahiapnee, hipertensiune arteriala, tahicardie, hipertermie, uneori convulsii, fenomene urmate de deprimare centrala progresiva pana la colaps si stop respirator. Ca tratament, se injecteaza in faza de stimulare diazepam sau barbiturice intravenos si se administreaza oxigen. Intoxicafia cronica (cocainomania) este asemanatoare intoxicatiei cronice prin amfetamine. Dependenta psihica este puternica, toleranta si dependenta fizica sunt mai slabe. Drogul se autoadministreaza, de obicei prin prizare nazala. Apar: tulburari psihopatologice, midriaza, leziuni ale septului nazal pana la gangrena si perforare. Sindromul de abstinenta este moderat, constand in oboseala, depresie, hiperfagie. Tratamentul consta in intreruperea brusca a drogului sub supraveghere medicala. Recuperarile sunt in general tranzitorii, datorita implicatiei psihosociale ale cocainomaniei.