Sunteți pe pagina 1din 25

Ventilaia artificial pulmonar la copil

N LIPSA RESPIRAIEI SPONTANE

ventilaie gur-la-gur
ventilaie cu masc i balon

APARE RESPIRAIA SPONTAN?

DA

NU

Poziie de siguran

Intubaie endotraheal

Iniierea ventilaiei
mecanice pulmonare
Setarea parametrilor iniiali

N HIPOXEMIE
(PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 90 %)
creterea PEEP cu 2 cmH2O
creterea Tin
creterea PIP (cnd este tendina la
hipoventilaie)
creterea vitezei fluxului gazos
creterea FiO2 cu 10 %

N HIPERCAPNIE
(PaCO2 > 60 mgHg)
creterea frecvenei respiratorii
creterea PIP sau VT (la
tendina spre hipoxemie)

Peste
15- 20 minute
Determinarea gazelor sanguine
Optimizarea parametrilor ventilatorii

N HIPOCAPNIE
(PaCO2 < 35 mmHg)
scderea PIP sau VT
scderea FR
scderea Tin

N HIPEROXEMIE
(PaO2 > 80-100 mmHg,
SaO2 > 95 %)
scderea concentraiei
O2 cu 10-20%

III. Ventilaia articial pulmonar la copil

Parametrii iniiali ai ventilatorului n funcie


ie de v
vrst
Sugar (5 kg)
Copil mic

Adolescent

Fr. Respiratorie
20-30
15-20
8-12
(FR) min.
Raport
Inspiraie:
1:2
1:2
1:2
Expiraie
Flux la
inspiraie (l/
4-8
4-12
7-12
min.)
FiO2
1,0 titrat spre micorare pn la tolerana minim
PEEP (mbar)
Presiune de
v rf la inspiraie
v
(PIP) cm H2O
Volum Tidal
(VT) ml/kg
Timp inspiraie
(TI), sec.
Hz la HFOV
Amplitudinea
D.3.

4-5

4-5

20

20

< 25

5-6

5-6

5-6

0,6

0,7

0,9

10-12
30-40

8-10
> 40

8-10
> 40

Sincronizarea cu ventilatorul n VAP (A,1b) [4, 10, 16]


Dac la copil se menine cianoza sau SaO2 nu este mai mare de 90% se va
mri FiO2 pn cnd SaO2 va n limitele 91-95%. n caz c copilul timp de
3-5 minute va pstra respiraia spontan, se va face sincronizarea respiraiei
cu lucrul ventilatorului, asigurnd o stare de confort, nlturnd excitanii
externi prin administrarea drogurilor sedative:
- Diazepam (0,5 mg/kg) i.v., bolus, urmat de administrarea continu.
- Midazolam (0,15 mg/kg), preparat sedativ i anticonvulsivant.
Posologie -pentru un efect rapid 150-200 mcg/kg timp de 5 minute.
Doza pentru infuzie continu constituie 60 mcg/kg/h (n scopul prevenirii
cumulrii preparatului, doza se micoreaz dublu dup 24 de ore de
infuzie).
- Dac timp de 15 minute nu are loc sincronizarea respiraiei cu
ventilatorul, se suplimenteaz analgezice opioide i.v.: Morn sau
Fentanil.
- Morn analgezic opioid. Acioneaz asupra receptorilor opioizi din
SNC, provocnd analgezie i somnolen.
Posologie pentru copiii aai la VAP, doza de saturaie este de 100-150
mcg/kg, care se picur timp de 1 or, apoi infuzie continu cu viteza de
10-20 mcg/kg/h.
Tehnica de preparare a soluiei de Morn: pentru administrarea
unimomentan n bolus se ia 0,1 ml soluie de Morn 1%, se dilueaz
cu soluie de Clorur de sodiu 0,9% pn la 1 ml; cptm soluia ce
conine 1mg/ml. Pentru infuziile de lung durat, 1 ml de sol.

39

Sindromul convulsiv la copil


CONVULSIILE METABOLICE N CADRUL MALADIEI POSTRESUSCITORII

IMEDIAT
Evaluarea ABC
Notarea timpului nceperii convulsiilor

5 MINUTE

1. Poziie de siguran
2. Managementul respirator
3. Diazepam 0,3 mg / kg (tub rectal, max. 20 mg)
4. Midazolam 0,2-0,3 mg / kg (bucal)
5. Acces vascular
AMELIORARE DA / NU

DA
Tratamentul
etiopatogenetic;
Terapia de baz
anticonvulsivant

10 MINUTE
DA

Determinarea
electroliilor (Ca, K, Na, P,
Mg), glicemia.
I.V. Sol. Diazepam 0,5 mg
/ kg
Sol. Phenobarbital 20 mg
/ kg.
AMELIORARE DA / NU

NU
Status epileptic
1. Reevaluarea ABC
cu IOT i VAP
2.Phenobarbital
30 mg/kg/24 h
DAC NU
3. Phenidan 15 mg /kg/24 h
(vezi protocolul
Complicaiile poliorganice
postresuscitorii)

Necesarul de calciu:
2 mEq/kg/24h/ /2,3-2,5
mmol/l norma/
Necesarul de magneziu:
1 mEq/kg/24 h /0,95
mmol/l/
Necesarul de potasiu:
/3,8-4,5 mmol/l/
Necesarul de sodiu:
a menine Na la 134-138
mmol/l
Necesarul de glucoz:
0,5-1 gr/kg 24 h; /4,5-5,5
mmol/l/

Edemul pulmonar la copil


EDEM PULMONAR

Evaluare rapid: ABC; SaO2; PaO2

DAC:
Sa O2 > 92 %;
Pa O2 > 70 mmHg

DAC:
SaO2 < 92 %;
PaO2 < 70 mmHg

INTERNARE
n secia pediatrie

INTERNARE N ATI:
IOT cu VAP (vezi protocolul)
Administrare:
Morfin I.V. 0,05-0,1 mg/kg la 2-4h;
Furosemid 3-5 mg/kg
Nitroglicerina 0,1-0,2 mg la 6-8 h
Nitroprusidul de sodiu 5 mkg/kg/
min;
Glicozide cardiace: Digoxina (0,04
0,075 mg/kg doza de saturaie
(vezi protocolul Complicaiile poliorganice postresuscitorii)

Poziie confortabil n pat;


Administrare de oxigen prin cateter nazal 1 l/min;
Limitare a administrrii lichidelor;
Acces vascular;
Diuretice: Furosemid 2 mg/
kg/24h
AMELIORARE

DA
Contactat medicul de familie;
Transportare la domiciliu

NU
DA

Sindromul coagulrii intravasculare diseminate


(SCID) la copil
SCID

Evaluarea ABCDE
Manifestri clinice polimorfe, n cadrul maladiei de baz

DIAGNOSTIC POZITIV DE LABORATOR

Trombocite > 100 000


Timpul de sngerare < 3 sec.
Produi degradare:
Fibrin - fr cretere
Fibrinogen 2,0-4,0 mg/dl
Protrombin 80 - 100 un.

Trombocite < 100 000 50 000


Timpul de sngerare > 3 - 6
sec.
Produi degradare:
Fibrin - cretere esenial
Fibrinogen < 2,0 mg/dl
(norma 2,0-4,0 mg/dl)
Protrombin < 60 un.
(norma 60 80 un.)

INTERNARE
N SECIA PEDIATRIE, SPU

INTERNARE N SPU,
SECIA REANIMARE
I TERAPIE INTENSIV

Tratamentul maladiei de baz:


Managementul suplimentrii
oxigenului

TRATAMENT PATOGENETIC:
terapia maladiei de baz n asociere cu Heparin 50-150 UI/kg
TRATAMENT SUBSTITUITIV:
Transfuzii de Crioprecipitat
1 doz x 3 ori 24 h; Plasma
proaspt congelat 10 -15 ml/kg

Evoluie favorabil - 75 %
Evoluie nefavorabil - 25 %

Sindromul de detres respiratorie la copil


SINDROMUL DETRESEI RESPIRATORII ACUTE

Evaluare rapid ABC


Calmai pacientul
Poziie confortabil
Nu examinai cile respiratorii superioare

PULSOXIMETRIA (SpO2)

SpO2 > 87-90 %


Forma moderat:
efort respirator
flfit ale aripioarelor nazale (la
nou-nscut i sugar)
dispnee moderat
acrocianoz cu rspuns la O2
contien pstrat
uneori agitaie psihomotorie

SpO2 < 87 %
Forma sever:
efort respirator crescut
apnee
semne de hipoxemie, refractar la O2
utilizare a muchilor auxiliari n actul
respiraiei
scdere a complianei pulmonare
contien obnubilat

INTERNARE
n secia pediatrie sau SPU
terapia cu O2 izolet 4-6 l,
cateter nazal 1 l/min
aerosol bronhodilatator:
sol. Adrenalin (1:10.000; 1,0 x 4
ori 24h); Albuterol sau Salbutamol 1 puf x 3 ori
alimentaie: posibil per os

INTERNARE OBLIGATORIE N SPU

NU

AMELIORARE

AMELIORARE

DA

DA
Transfer n secia pediatrie

Contactul cu medicul de familie,


ngrijire la domiciliu

suplimentare a oxigenului ventilaie


noninvaziv
IOT cu VAP
acces vascular
bronhodilatatoare I.V.
corticosteroizi (Dexametazon 0,6 mg/kg)
antibiotice

DA

NU
Internare n ATI pediatrie:
IOT cu VAP.

Aspiraia de corp strin la copil


Sunt predispui frecvent copii sub vrsta de 5 ani.
Corpi strini de natur organic vegetal sau animal: semine, smburi, boabe, monede,
cuie, nasturi, etc.

Forma uoar:
fluxul de aer trece prin cile
aeriene i produce zgomote
tuse productiv
copilul plnge cu voce
este contient

Forma sever:
fluxul de aer este insuficient pentru a
produce sunete
tuete fr zgomot
copilul nu reuete s respire ntre
episoadele de tuse
cianotic
confuz
obnubilat

Nu se aplic manopere de
dezobstruare.
Copilul se transport n secie
specializat.

Se aplic manopere
de dezobstruare

La copil

La sugar
Lovituri interscapulare:
Figura 1
Se poziioneaz
sugarul cu capul
mai jos dect trunchiul, se susine
ntre police i
degetul mic i se
aplic 5 lovituri
interscapulare cu
eminena tenar i
hipotenar, urmate
de 5 compresiuni
toracice.
Dac se elimin
corpul strin, se ntrerup manevrele.

Compresiunile
toracice:
Figura 2
Se susine sugarul
pe antebra, se
sprijin pe coapsa
salvatorului i se
efectueaz 5 compresiuni toracice.
Compresinile trebuie s fie brute i
rare.
Se verific dac
corpul strin s-a
eliminat.
Se nltur doar
corpii strini
vizibili.

Compresiunile
abdominale:
Resuscitatorul st
n spatele victimei, se plaseaz
pumnul ntre
ombilic, iar cellalt
pumn se plaseaz
peste primul i se
efectueaz o compresiune brusc
orientat napoi i
n sus.
Se repet secvena
de 5 ori.

Lovituri
interscapulare:
Se sprijin ntr-o
poziie de adulmecare i se
aplic 5 lovituri
interscapulare orientate uor n sus.

FIG. 1

FIG. 2

Crupul la copil
CRUPUL

DEFINIIE:
Crupul sau laringotraheobronita acut este un proces inflamator acut al regiunii subglotice a cilor aeriene superioare i reprezint cauza obstruciei laringiene acute

EVALUARE ABC

Forma uoar

Forma medie

Forma sever

ngrijiri medicale la
domiciliu

n Secia Primire
Urgene (SPU) sau n
camera de gard se
utilizeaz:
Adrenalina n aerosol
(Sol. Adrenalina + 9 Sol.
NaCl 0,9 %; 0,5-1 ml la o
edin), glucocorticoizi
per os (1mg/kg prednizolon)

Internare obligatorie
n secia ATI
Medicaie:
Adrenalina n aerosol
la necesitate IOT cu
tub subire
glucorticoizi I.V.; (prednizolon 5-10mg/kg)
antibiotice (cefalosporine gen III); (30 ml/
kg)
terapia in fuzional

AMELIORARE

DA
Ingrijire la domiciliu

AMELIORARE

DA
transfer n secia
pediatrie

Externare

Broniolita acut la copil


BRONIOLITA ACUT

Evaluare ABC;
Starea de gravitate a formelor clinice (uoar, medie, sever), cu evidenierea
simptoamelor cu risc vital;
Pulsoximetria SpO2

Uoar:
detresa respiratorie
minor
wheezing minor; SpO2
> 92 %
lipsesc episoade de
apnee
posibil alimentaia
per os;

ngrijire la domiciliu:
alimentaia n
cantiti mici, dar mai
frecvent
rehidratare oral
picturi n nas cu Sol.
NaCl 3 % - 4,5 %;
nebulizare cu Sol.
Adrenalin (1:10 000),
2,0 la edina de 7-10
min;
n febr -paracetamol
(10-15 mg/kg).
AMELIORARE

Medie:
se detect detresa
respiratorie
wheezing marcat
triaj
geamt respirator
SpO2 < 92 %, cu
rspuns la O2
posibil perioade scurte
de apnee
semne de deshidratare
minore.
alimentaia per os
dificil;

Internare n secia
pediatrie, SPU:
suplimentarea O2 cateter nazal;
Dexametazon 0,6
mg/kg;
nebulizare cu Sol.
Adrena-lin (1:10 000),
2,0 la edin-a de 7-10
min; Salbutamol - 1 puf
x 3 ori;
antibiotice

Sever:
detresa respiratorie
sever
geamt respirator
semne de deshidratare
SpO2 < 92 % - 89 %,
perioade frecvente de
apnee
Necesit IOT cu VAP
alimentaia per os
imposibil

DA
NU

Internare n SPU,
ATI:
acces vascular;
bronhodilatatoare I.V.;
corticosteroizi;
nutriie parenteral (1
/ 2 din necesar);
antibiotice;
suport extrapulmonar; la necesitate IOT
cu VAP (vezi protocolul
Detresa respiratorie de
tip II adult).
AMELIORARE

Contactul cu medicul de familie,


transportare la domiciliu

Tahicardia cu complexul QRS ngust


Evaluai utiliznd algoritmul ABCDE
Administrai oxigen i obinei abord venos
Monitorizai ECG, TA, SpO2, nregistrai ECG 12 derivaii
Identificai i tratai cauzele reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

INSTABIL

Avei acces vascular (abord


venos) mai repede dect defibrilator

EXIST SEMNE ADVERSE?


1. oc
2. Sincop
3. Insuficien cardiac

Regulat

DA

STABIL

Ritm regulat?

NU

Neregulat

Manevre vagale
Defibrilare
imediat
4 J/kg*
La necesitate
de repetat cu
4 J/kg, dup
2 minute de
resuscitare
cardiopulmonar

Amiodaron
5-10 mg/kg
I.V.
20-60 minute

Adenozin 0,1 mg/kg

Adenozin 0,2 mg/kg

Adenozin 0,3 mg/kg

Se ia n consideraie
Adenozina pn la 400
-500 mcg/kg

Cu excepia sindromului WPW (se indic procainamid sau amiodaron)


* Cardioversie electric doar dup sedare sau anestezie general

Esmolol
Blocani ai canalelor de
calciu
(dac vrsta > 1 an):
Diltiazem 0,25 mg/kg I.V.;
dac este nevoie, repetai
0,35 mg/kg,
Verapamil 0,1 mg/kg I.V.
Digoxin (doza de atac n
dependen de vrst) sau
Amiodaron n
caz de insuficien cardiac
dac debut > 48 h terapie
anticoagulant

Tahicardia cu complexul QRS larg


Evaluai utiliznd algoritmul ABCDE
Administrai oxigen i obinei abord venos
Monitorizai ECG, TA, SpO2, nregistrai ECG 12 derivaii
Identificai i tratai cauzele reversibile (ex. Dezechilibre electrolitice)

INSTABIL

EXIST SEMNE
ADVERSE?

STABIL

1. oc
2. Sincop
3. Insuficien cardiac
PULS PREZENT

DA
Regulat

NU
Defibrilare
imediat
4 J/kg*
La necesitate
de repetat cu
4 J/kg dup
2 min de
resuscitare
cardiopulmonar

NU
Ritm regulat?

Neregulat

TAHICARDIE
VENTRICULAR

Solicitai ajutorul
specialistului

Xilin 1 mg/kg I.V.


n bolus, dup care n
perfuzie 20-50 mcg/
kg/min

TV OLIMORF

DA
Cardioversie
sincron*
(0,5-1J/kg)
Repetai cu
2 J/kg dac
este nevoie

Avei acces
vascular
(abord venos)
mai repede dect
defibrilator

DA
Amiodaron
5-10 mg/kg I.V.
20-60 min

Procainamid 7-15
mg/kg I.V. n 30 min,
dup care n perfuzie
20-80 mcg/kg/min
Amiodaron 5-10
mg/kg I.V. n 20 min

* CARDIOVERSIE ELECTRIC DOAR DUP SEDARE SAU ANESTEZIE GENERAL

Amiodaron
(excepie torsada
vrfurilor
Magneziu I.V.
(MgSO4)
25-50 mg/kg
pn la 2 g I.V.)

Bradicardiile la copil
Evaluarea ABCDE

Ci respiratorii permiabile?

DA
Oxigen SvO2 90 - 100% i obinerea abordului I.V.

Evaluarea semnelor vitale, monitorizarea ECG, TA, nregistrarea ECG 12 derivaii

HEMODINAMIC STABIL?
Hipoperfuzie
Hipotensiune
Respiraie dificil

DA
Observare
Suport ABCDE
Transportare n secia
de reanimare i terapie intensiv

NU
VENTILARE

ATROPINA
0,02 mg/kg I.V. (ET doz 0,04
mg/kg)
Doza minim 0,1 mg
Doza unic maxim ls
copii 0,5 mg
adolesceni 1,0 mg
Se repet o singur dat la 3 - 5
minute

Solicitai consultul
aritmologului
Instalarea pacing-ului
transcutan/transvenos

Convulsiile febrile la copil


CONVULSIILE FEBRILE (CF)
survin la copiii cu vrsta de la 1 lun pn la 7 ani, pe fundalul unor pusee de febr > 38,0 C,
n absena oricror semne de suferin cerebral, infecii ale SNC, perturbri metabolice

CLASIFICAREA CLINIC A CONVULSIILOR FEBRILE

CF SIMPLE (BENIGNE):
apar la vrsta de la 6 luni
pn la 5 ani
pe fundalul unui sindrom
febril
sunt generalizate (tonice,
tonico-clonice)
au durata 15 minute
nu se repet pe parcursul
a 24 h
statusul psiho-motor
postictal normal

Terapia anticonvulsiv
nu este indicat la
copiii fr patologie
neurologic anterioar

INVESTIGAII
PARACLINICE:
examenul sumar de snge
examenul sumar de urin
EAB, Ionograma (Na+, K+,
Ca2+, Mg2+)
testele biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina,
ureea)
puncia lombar
oftalmoscopia
TCC/RMN (n cazul
deregl-rilor severe ale
contienei, semnelor de
focar, edemului papilar)
eco-EG (n cazul
inaccesibi-litii TCC/RMN)
TRATAMENTUL CF:
ABC, oxigenoterapia
terapia antipiretic (vezi
algoritm Sindromul Hipertermic la copil
terapia de susinere a
organelor vitale
tratamentul maladiei de
baz

CF COMPLEXE:
apar la vrsta de la 3 luni pn
la 1 an
n afebrilitate, sunt atonice,
focale, cu/fr generalizare
secundar
au durata 15 min
se repet pe parcursul a 24 h
statusul psiho-motor postictal
dereglat

MONITORING:
Cardiomonitoring
FCC; FR; TA
t C corpului, fiecare
30- 60 min
Neuromonitoring
Diureza
SaO2

TERAPIA ANTICONVULSIV:

Preparate de elecie: Diazepam 0,3 - 0,5 mg/kg I.V. (maxim 10 mg), poate fi repetat peste 10 - 20 minute sau
rectal 0,5 mg/kg la copii cu vrsta de 2 - 5 ani; 0,3 mg/kg pentru 6 - 11 ani, poate fi repetat peste 4 h sau Lorazepam 0,05 - 0,1 mg/kg, I.V. ncet, n decursul a 2 - 5 minute, la adolesceni 0,07 mg/kg, poate fi repetat peste
10 - 15 minute; doza maxim 4 mg/doz
Dac benzodiazepinele nu au fost eficiente i convulsiile continu, atunci se administreaz:
Fenobarbital 10 - 25 mg/kg/24 h, I.V. lent (1 mg/kg/min), poate fi repetat peste 20 minute, 1 - 2 ori, cte 5 mg/
kg, doza maxim 30 mg/kg/24 h
Fenitoin 10 - 20 mg/kg n ser fiziologic, I.V. lent 0,5-1 mg/kg/min, poate fi repetat peste 20 minute, cte 5 mg/
kg, maxim 1 - 2 ori, doza maxim 30 mg/kg/24 h
n caz de ineficacitate - intubaia traheal, cardiomonitoring, monitoring EEG, anestezia general prin administrarea Pentobarbital (doza de saturaie 5 - 10 mg/kg, administrat I.V., cte 0,5 - 3 mg/kg/h) sau Midazolam
(doza de saturaie 0,2 mg/kg, administrat I.V., cte 0,75 - 1,0 mcg/kg/min sau 0,05 - 0,4 mg/kg/h).
*Contraindicaii relative pentru puncia lombar: coma (<12 puncte Scala Glasgow), simptome de focar n fosa posterioar a creierului, status epilepticus,
simptome de oc, insuficiena cardio-respiratorie, diateza hemoragic.

Edemul cerebral la copil


TRATAMENTUL EDEMULUI CEREBRAL:
n cazul edemului cerebral sever (Scala Glasgow 3 - 8 puncte) se ncepe resuscitarea ABC

POZIIA - ridicarea
capului la 30
OXIGENOTERAPIA
(SaO2 > 92%)
VENTILAIA/ IOT

EVITAREA
HIPOTONIEI ARTERIALE:
(TA sistolic minim: 70
mm Hg+2vrsta n ani)
msuri antioc (algoritmul ocul la copil)
preparate cu efect inotrop pozitiv: Dopamin
0,5 %, de la 8 - 10 mcg/
kg/min, timp de 6-24 h

DIMINUAREA
METABOLISMULUI
SISTEMIC I CEREBRAL:
administrarea preparatelor
antipiretice (vezi algoritmul
Sindromul hipertermic la
copil)
administrarea preparatelor
sedative
hipotermia craniocerebral
(aplicaii reci n regiunea
capului)

OSMOTERAPIA (n cazul dereglrii


contienei > 12 puncte Scala Glasgow,
respiraie adecvat i TA stabil):

PREPARATELE DIURETICE pot fi administrate concomitent cu Manitolul pentru intensificarea efectului:

Manitol 20 % 0,25 - 0,5 g/kg, I.V. o


dat, poate fi repetat de 3 - 4 ori n cazul osmolaritii serului < 320 mOsm/l.
Preparatul este contraindicat n cazul
insuficienei renale.

Furosemid 1 - 2 mg/kg pe parcursul 1 - 2


minute sau infuzional, n caz de necesitate
doza se majoreaz cu 1 - 2 mg/kg, ns nu
mai devreme de 2 h de la administrarea
precedent, doza maxim 6 mg/kg/24 h

Saline hipertonice NaCl 3 % 0,1-1,0 ml/


kg/h, poate fi continuat n cazul osmolaritii
serului < 360 mOsm/l, micornd treptat doza
(experiena clinic limitat).

Administrarea glucocorticosteroizilor (numai


n cazul EC vazogen):
Dexametason 0,15 mg/kg, per os sau I.V.,
fiecare 6 h, cu durata 2 - 4 zile

SUPORTUL NUTRIIONAL
Corecia hipoglicemiei i asigurarea alimentaiei adecvate
Restricia lichidelor nu este indicat (se menine euvolemia), dar sunt contraindicate soluiile hipotonice (H2O per os, Glucoz 5 10 % I.V.)
n caz EC refractar: decompresie chirurgical (la decizia neurochirurgului)

Sepsisul la copil
Evaluarea ABCDE

SEPSIS
Tahipnee, IR gr. I - II
Tahicardie, T/A
norma
Contient
Hipertermie
TRC < 3 sec.; SpO2
> 92 %
Risc de dezvoltare
a sepsisului sever

SEPSIS SEVER
Tahi-,bradipnee, IR
gr. II - III
Tahi-, bradicardie
,T/A norma
Contiena
obnubilat
Hipertermie
TRC > 3 sec.; SpO2 <
90 %
Risc de dezvoltare
a ocului septic

INTERNARE N SECIA
PEDIATRIE
ABC, oxigenoterapia
Acces vascular
Resuscitare volemic: Sol
NaCl 0,9 %, Ringher lactat,
bolus, 20 ml/kg, n 5-20
min.
Antibiotice cu spectru larg
(cu aciune Gram+, Gram-)
cefalosporine gen III, 100
mg/kg 24 h.
Terapie simptomatic
AMELIORARE:

NU
DA

OC SEPTIC
Tahi-, bradipnee,
Modificarea
amplitudinii
Detresa
respiratorie
Tahi-, bradicardie,
T/A hipotonie
Sopor, letargie
Hipotermie
TRC > 3 sec.; SpO2
< 88 %
Risc de dezvoltare
a ocului refractar

INTERNARE N SECIA
UPU, TERAPIE INTENSIV
ABC, la necesitate IOT, VAP
Acces vascular, intraosos
Resuscitare volemic: Sol
NaCl 0,9 %, Ringher lactat,
bolus, 20 ml/kg, n 5-20
min.
Antibiotice cu spectru larg
(cu aciune Gram+, Gram-)
cefalosporine gen III, 100
mg/kg 24 h + aminoglicozide sau imepenem 30 mg/
kg 24 h
Inotropi: Dopamin, 5-20
mcg/kg/min, PEV
Corticoterapie: Hidrocortizon 50 mg/kg
Terapie simptomatic,
corecia diselectrolitemiei,
glicemiei
AMELIORARE:

DA
Contact cu medicul de familie, transportare la domiciliu

DA

NU

DEFINIIE:
Sepsisul reprezint
prezena microorganismelor patogene,
a toxinelor acestora
cu apariia focarelor
septice n snge sau
esuturi i rspunsul
sistemic a organismului gazd la aciunea
acestora.

INTERNARE N SECIA
REANIMARE I TERAPIE
INTENSIV PEDIATRIC
ABC: IOT, VAP
Acces vascular central i
periferic
Resuscitare volemic: Sol
NaCl 0,9 %, Ringher lactat,
I.V. sau I.O. n bolusuri pn
la stabilizarea hemodinamicii, 20 ml/kg, n 5-20
min.
Antibiotice cu spectru larg
(cu aciune Gram+, Gram-)
cefalosporine gen III, 100
mg/kg 24 h + aminoglicozide sau imepenem 30 mg/
kg 24 h
Inotropi: PEV - Dopamin,
5-20 mcg/kg/min i / sau
Epinefrin 0,1-1 mcg/kg
(1:10000)
Corticoterapie
AMELIORARE:

ocul hipovolemic la copil


Evaluarea
triadei pediatrice:
Contiina: clar, obnubilare
Efortul respirator: tahipnee
compensatorie pentru corijarea acidozei metabolic
Circulator: paliditate, marmorare sau cianoz
Alte semne:
Sursa / cauza evident
a hipovolemiei diareie,
hemoragie, vom, diureza
osmotic
Ochii nfundai, mucoasele
uscate
Oligurie
Turgorul pielii sczut
Timpul de refacere capilar
ntrziat > 2 sec. TRC
Extremitile reci
Tahicardie
Hipotensiune arterial
(semn tardiv caracteristic
ocului sever)

Examinrile de laborator :
Hb, Ht, Er
Ionograma
EAB
Glicemia

Scopurile terapeutice a
resuscitrii volemice:
TRC mai mic de 2 sec.,
Extremiti calde
Diureza > 1 ml/kg/h
Statul mintal normal
Normalizarea FCC
Normalizarea tensiunii
arteriale

Monitoring-ul (nivelul III


de evidien)
Pulsoximetrie continu
ECG continuu
TA continu
Presiunea continu a pulsului
Temperatura corporal
Diureza
Glicemia

- Evaluare i suport ABC


- Restabilirea i meninerea permiabilitii cilor respiratorii, oxigenrii i ventilarrii
adecvate
- O2 terapie (O2 prin masc, canule nazale, balon cu masc)
- Evaluai semnele pentru hemoragie intern i / sau deshidratare. Stopai prin compresiune sursa de hemoragie extern
- Poziionare n poziie de oc: culcat pe spate cu picioarele ridicate
- Meninei temperatura normal
- Stabilii de urgen acces I.V. sau I.O.
n caz de oc hipovolemic:
- Volum expander ser fiziologic sau Ringer
lactat
- Doza 20 ml/kg n bolus, copii pn la 1 an 10
ml/kg
- n caz de lipsa efectului dup administrarea
bolusului primar, repetai volume expander
pn la 60-80 ml/kg
- Dac dup administrarea 60-80 ml/kg de
cristaloid izotonic starea nu se amelioreaz,
gndii-v la alt tip de oc (distributiv, cardiogen este necesar iniierea suportului inotrop)

n caz de oc hemoragic :
- Resuscitarea volemic se iniieaz cu ser
fiziologic sau Ringer lactat 20 ml/kg n bolus,
copii pn la 1 an 10 ml/kg
- Mas eritrocitar - 10ml/kg (dup administrarea a 60 ml/kg de cristaloizi, dar fr
semne de ameliorarea a strii).
- n caz de urgen utilizai masa eritrocitar
grupa O (I) Rh negativ.
- 15-20 ml/kg de ME crete nivelul hemoglobinei cu 50gr/L
- Dac hemoragia continu dup transfuzia de ME, transfuzai 20 ml/kg de plazm
proaspt congelat, mas trombocitar
1U/10kg (crete nivelul trombocitelor cu
105), criporecipitatul este indicat dac este
hipofibrinogenemie (< 1gr/l)

Dup fiecare bolus este necesar de a evalua semnele vitale: contiina, diureaza, TRC, FCC,
TA, calitatea pusului, SaO2, PVC > 10mmHg
- Semnele suprancrcrii volemice - apariia ralurilor n pulmoni, tus umed sau a hepatomegaliei.
- Stopai administrea volumelor expander, administrai diuretice.
- Lipsa efectului de la diuretice - dializ peritonial sau terapia renal de substituie
n cazul lipsei efectului dup administrarea de volum expander - administrai
Dopamin n doz 5 - 20 mcg/kg/min.

SEMNELE
% pierderii de
snge

GRADUL 1

GRADUL 2

GRADUL 3

GRADUL 4

< 15 %

15 - 25 %

26 39 %

< 40 %

hh FCC
Hipotensiune
profund
Puls central nitiform

hhh FCC
Hipotensiune
profund
Absena
pulsului periferic
Puls central
filiform

Sistemul
Cardiovascular

FCC N sau hTA - N


Puls - N

hFCC
TA - N
pulsului periferic

Sistemul
Respirator

FR - N

Tahipnee

SNC

Uor anxios

Iritabil, confuz,
btui

Rinichii

Diureza - N

Oligurie
hdensitii urinei

Statutul
acido-bazic

pH - ul N

pH - ul N

Pielea

Cald, roz,
TRC - N

Extremitile reci,
marmorate
TRC ntrziat

Tahipnee
moderat
Diminuarea
reaciei la durere
Oligurie
Creterea ureei i
azotului
Acidoz
metabolic
Paloare,
marmorare
TRC prelungit

Tahipnee sever
Coma
Anurie
Acidoz
metabolic
Extremitile reci
Paloare
Cianoz

SEMNELE CLINICE A OCULUI HIPOVOLEMIC N DEPENEDEN DE


GRADUL DE DESHIDRATATRE
GRAD
DE DESHIDRATARE

UOAR
(3 5 %)

MODERAT
(6 -10 %)

PULSUL

Normal

TENSIUNE ARTERIAL

Normal

N sau n ortostatism
cu > 10 mmHg

COMPORTAMENTUL

Normal

Iiritabil

SETE

Sczut

Moderat

Intens

MUCOASE

Normale

Uscate

Extrem de uscate

TEGUMENTELE TRC

Normale

TRC 2 - 4 sec (turgor )

STATUTUL MENTAL

Normal

Iritat

LACRIMI

Prezente

Sczute

Absente, ochi nfundai

FONTANEL
ANTERIOAR

Normal

Normal sau deprimat

Deprimat

V. JUGULAR EXTERN
URIN

Vizibil n culcat pe
Vizibil doar la presiune
spate
supraclavicular
Diurez N/uor h densi- Oligurie (< 1ml/kg/h)
densitatea > 1020
tatea > 1020

SEVER
(10 15 %)
hh; foarte sever: bradicardie
HipoTA ortostatic pn
la oc
Hiperiritabilitate pn la
letargie

TRC > 4 sec., pielea rece,


marmorat
Letargic (pierderi fluide
+/- anomalii electrolii)

Nu este vizibil
Oligo/anurie (< 1ml/
kg/h)

DETERMINAREA NECESITILOR ZILNICE N LICHIDE DUP METODA HOLIDAY SEGAR PENTRU DETERMINAREA VOLUMULUI FLUIDELOR ADMINISTRATE
LA COPIII STABILI (II etap de rehidtratare)
GREUTATEA

VOLUM /KG/24 H

EX: 25 KG

PRIMELE 10 KG

100 ML

PRIMELE 10 KG = 100 X 10KG = 1000 ML/24 H

DE LA 10 LA 20 KG

50 ML

URMTOARELE 10 KG = 50 ML X 10 KG = 500 ML/24 H

MAI MARE DE 20 KG

25 ML

URMTOARELE 5 KG = 25ML X 5 KG = 125 ML/24 H

20 ML

TOTAL 1625 ML/24 H

CANTITATEA ZILNIC NECESAR N LICHIDE INFUZATE = NECESITATEA FIZIOLOGIC N LICHIDE


+ DEFICITUL DE LICHID + PIERDERILE PATOLOGICE N LICHIDE
MANAGEMENTUL DESHITRATRII. CALCULAREA DEFICITULUI DE LICHID
Exemplu: La copil de 23 kg a fost estimat gradul de deshidratare 5 %.
5 % x 23 kg x 10 = 1150 ml
Acest deficit este restituit pe parcurs de 24 ore i este sumat la necesitile zilnice n fluide repartizat n 24 ore pentru a determinat rata perfuziei.
n exemplul nostru: Volumul zilnic este de 1560 ml + 5 % Deficit 1150 ml = 2710 ml : 24 h = 112
ml/h, 50 % din deficit n primele 8 ore, apoi restul n urmtoarele 16 ore.

ocul anafilactic la copil


REACIE ANAFILACTIC?

EVALUARE ABCDE
AirwayBreathigCirculationDisabilityExposure
(cile respiratorii, respiraia, circulaia, dereglri neurologice, expunerea)

STABILII DIAGNOSTICUL N BAZA:


1. Debut acut al maladiei
2. Probleme ce pun n pericol viaa
pacientului i sunt determinate de
modificri ale cilor respiratorii i / sau
ale respiraiei i / sau a circulaiei1
3. De obicei sunt prezente modificri
cutanate ale mucoaselor

ADRENALIN2

1. PROBLEMELE CE PUN N PERICOL


VIAA PACIENTULUI CE POT FI DETERMINATE DE MODIFICRI ALE CILOR
RESPIRATORII I / SAU ALE RESPIRAIEI
I / SAU ALE CIRCULAIEI
A. Cile respiratorii - edem, disfonie
(rgueal), stridor
B. Respiraia - tahipnee, wheezing,
oboseal, cianoz, SpO2 < 92 %, confuzie
C. Circulaia - paliditate, tegumentele
acoperite cu transpiraie rece i umed,
lipicioas, hipotensiune arterial,
oboseal, somnolen / com.

2. ADRENALINA 1:1000 I.M. (soluia 0,1 %/1ml)


Administrai I.M., dac avei experien i I.V.
Copii > 12 ani
Copil 6 12 ani
Copil < 6 ani

500 g I.M. (0,5 ml)


300 g I.M. (0,3 ml)
1500 g I.M. (0,15 ml)

Doza I.M. de adrenalin se repet n cazul n care nu exist


nici o mbuntire a strii pacientului. Doze suplimentare pot
fi administrate la intervale de aproximativ 5 minute n funcie
de rspunsul pacientului (FCC, FR, TA).

Adrenalin I.V. doza 1 g/kg, Soluie 1:10000 (1 ml de Adrenalin diluat cu 9 ml de


Clorur de Sodiu 0,9 %), soluia final 100 g/1ml
- Se administreaz intravenos ncet, n decurs de cteva minute, titrai de la 1g/cg
(0,01ml/kg), doza se repet n funcie de rspuns
- Doza unic de Adrenalin pe cale intravenoas nu trebuie s depeasc 50 g; n
cazul n care sunt necesare doze multiple, iniiai Adrenalin prin perfuzie intravenoas
lent, titrai doza la rspunsul pacientului
- Doz n perfuzie continuu: 0,1 - 1-(10) g/kg/minut
- Regula lui 6: greutatea (kg) x 6, reprezint mg de Adrenalin care trebuie adugate la
100 ml de soluie de Clorur de Sodiu 0,9 %, (pentru 50 ml se mparte cantitatea de mai
sus la 2), ritmul de 1 ml/h = 1g/kg/minut

CND SUNTEI PREGTIT I AVEI ECHIPAMENTUL DISPONIBIL


1. Stabilizai / permiabilizai cile aeriene
2. Oxigen de concentraie nalt
3. Iniiai perfuzia I.V.3
4. Suprastin / Chlorphenamin4
5. Hidrocortizon5
3. PERFUZIA I.V.
- Bolus cu cristaloizi - 20 ml/kg
- Stopai perfuzia cu coloizi dac aceasta ar putea fi cauza reaciei anafilactice.

4. SUPRASTIN (I.M. SAU I.V. LENT)


Copii 1 - 12 luni - 5 mg
Copii 1 - 6 ani - 10 mg
Copii 6 - 14 ani - 10-20 mg
Doza maxim 2 mg/kg

4. CHLORPHENAMIN (I.M. SAU I.V.


LENT)
Copii > 12 ani
10 mg
Copii 6 12 ani
5 mg
Copii 6 luni 6 ani 2,5 mg
Copii < 6 luni 250 mcg/kg

5. HIDROCORTIZON (I.M. SAU I.V. LENT)


Copii > 12 ani
200 mg
Copii 6 12 ani
100 mg
Copii 6 luni 6 ani 50 mg
Copii < 6 luni
25 mg

MONITORIZARE
1. Pulsoximetrie
2. ECG
3. Presiune sanguin

Alimentaia parenteral la copil


INDICAIILE AP:
Patologie intestinal:
- sindromul intestinului scurt
- diaree prelungit, enteropatie autoimun
- pseudobstrucie intestinal cronic
- stare dup intervenii chirurgicale pe tractul
gastrointestinal
- mucozite n urma chimioterapiei
- anomalii de dezvoltare a tractului gastrointestinal atrezie de esofag, fistul gastroesofagian,
gastroizis
Pancreatit acut
Insuficien renal, hepatic
Arsuri masive, traum sever
Enterocolit ulceronecrotic
NECESITATEA FIZIOLOGIC ZILNIC N LICHIDE
VRSTA

VOLUMUL DE LICHIDE
(ML/KG/ZI) VOLUM
MAXIMAL N PARANTEZ
COPII LA TERMEN N
120 - 150
A II LUN DE VIA
(volum maximal 180)
1 - 2 ANI
80 - 120
(volum maximal 150)
3 - 5 ANI
80 - 100
6 - 12 ANI
60 - 80
13 - 18 ANI
50 - 70

EVALUAREA COPIILOR N FUNCIE DE


STAREA CLINIC NAINTE DE A NCEPE AP
- Anamneza nutriional complet
- Antropometria (greutatea corporal, raportul
mas / lungime, circumferina capului)
- Statutul clinic: FCC, FR, TA la iniierea AP fiecare 4 ore temperatura
- AGS i trombocitele, AGU i corpii cetonici
- Ureea, creatinina, glucoza, albumina (sau prealbumina), colesterol, trigliceride
- Probele hepatice: bilirubina i fraciile ei, AlaT,
AsaT, fosfataza alcalin
- Calciu, fosfor

NECESITILE ENERGETICE A COPIILOR STABILI


VRSTA
PREMATURII
0 - 1 AN
1 - 7 ANI
8 - 12 ANI
12 - 18 ANI

KCAL/KG/ZI
110 - 120
90 - 100
75 - 90
60 - 75
30 - 60

METODA HOLIDAY-SEGAR PENTRU DETERMINAREA VOLUMULUI FLUIDELOR ADMINISTRATE LA


COPIII STABILI (nivelul III)
GREUTATEA
Primele 10 kg
De la 10 la 20 kg
Mai mare de 20 kg

VOLUM /KG/24 H
EX: 25 KG
100 ml
Primele 10 kg = 100 ml x 10 kg = 1000 ml/24 h
50 ml
Urmtoarele 10 kg = 50 ml x 10 kg = 500 ml/24 h
25 ml
Urmtoarele 5 kg = 25 ml x 5 kg = 125 ml/24 h
20 ml
Total 1625 ml/24 h
CANTITATEA NECESAR N LICHIDE INFUZATE = necesitatea fiziologic n lichide + deficitul +
pierderile patologice n lichide
AVANSAREA ALIMENTAIEI PARENTERALE:
Copii < 10 kg - iniial cu 10 ml/kg/zi. Volumul maxim de lichid 200 ml/kg/zi.
Copii > 10 kg - iniial cu 10% din volumul iniial. Volumul maxim de lichide 4000 ml/m2/zi.

NECESITILE FIZIOLOGICE N AMINOACIZI (G/KG)


VRSTA
NECESITILE ZILNICE
PREMATURI
1,5 - 4 G/KG
NOU - NSCUI LA 1,5 - 3 G/KG
TERMEN
2 LUNI - 3 ANI
1,0 - 2,5 G/KG
3 ANI - 18 ANI
1,0 - 2,0 (3) G/KG
- 1g de aminoacizi furnizeaz 4 kcal
- Start 1g/kg/zi , avansare zilnic cu 0,5 - 1g/kg/zi
NECESITATEA ZILNIC N CARBOHIDRAI (G/KG/ZI)
GREUTATEA
1 ZI
2 ZI
3 ZI
3 ZI
KG
> 2 KG
10
14
16
18
3 - 10 KG
8
12
14
16-18
10 - 15 KG
6
8
10
12 - 14
15 - 20 KG
4
6
8
10 - 12
20 - 30 KG
4
6
8
< 12
> 30 KG
3
5
8
< 10
- 1g de glucoz asigur 4 kcal
- Carbohidraii trebuie s asigure 60-75 % kcal
din caloriile non-proteice
Rata de utilizare a glucozei:
- Sugarii - 18 - 20 mg/kg/min
- Copii - 6 - 9 mg/kg/min
- Copii n stare critic pn la 5 mg/kg/min (D)

NECESITILE FIZIOLOGICE N MICROELEMENTE


FIERUL
CU (CUPRU)
I (IOD)
MN (MANGAN)

50-100 mcg/kg/zi (D).


20 mcg/kg/zi (II)
1 mcg/zi (D)
nu mai mult 1,0 mcg (0,018
mmol)/zi
MO (MOLIBDEN) 0,25 mcg/kg/ (max 5,0 mcg/
zi) (D).
SE (SELENIU)
2 - 3 mcg/kg/zi ( max 30 - 40
mcg/zi).
ZN (ZINC)
< 3 luni 250 mcg/kg/zi (D), > 3
luni 50 mcg/kg/zi ( D)

NECESITILE FIZIOLOGICE N LIPIDE (G/KG)


VRSTA

START
AVANFINAL
(G/KG/ZI) SARE (G/ (MAX)
KG/ZI) (G/KG/ZI)
NOU-NSCUI 0,5
0,5
3
SUGARI
1
1
3 - 4 (B)
COPII
1
1
2 - 3 (D)
ADOLESCENI 1
1
2 - 3 (D)
- 1 g de lipide furnizeaz 9 kcal
- Lipidele trebuie s acopere 25 40 % din necesarul total de calorii (D)
- Durata infuziei 18 - 24 h
NECESITILE FIZIOLOGICE N ELECTROLII
VRSTA
0 - 6 LUNI
7 - 12 LUNI
1 - 13 ANI
14 - 18 ANI

CALCIU MG FOSFOR MG MAGNEZIU


(MMOL)/KG (MMOL)/KG MG (MMOL)/
(D)
(D)
KG (D)
32 (0,8)
14 (0,5)
5 (0,2)
20 (0,5)
15 (0,5)
4,2 (0,2)
11 (0,2)
6 (0,2)
2,4 (0,1)
7 (0,2)
6 (0,2)
2,4 (0,1)

NECESITILE FIZIOLOGICE N VITAMINE


VITAMINELE LIPOSUGARI COPII (DOZA/
SOLUBILE (D)
(DOZA/KG/ZI)
ZI)
Retinol (Vit A) (mcg) 150 - 300
150
Ergocalciferol
0,8 (32UI)
10 (400UI)
(Vit D) (mcg)
Tocoferol (Vit E) (mg)
2,8 - 3,5
7
Fitomenadion
10
200
(Vit K) (mcg)
Tiamin (vita B1mg) 0,35 - 0,50
1,2
VITAMINE
SUGARI
COPII
HIDROSOLUBILE (D) (DOZA/KG/ZI) (DOZA/ZI)
Acid ascorbic
15 - 25
80
(Vit C mg)
Riboflavin
0,15 - 0,2
1,4
(Vit B2 mg)
Piridoxin (vitB6 mg) 0,15 - 0,2
1,0
Acid nicotinic
4,0 - 6,3
17
(Niacina) (mg)
Cianocobalamina
0,3
1
(Vit B12) (mcg)
Acid pantotenic
1,0 - 2,0
5
(VitB5) (mg)
Biotin (Vit H) (mcg)
5,0 - 8,0
20
Acid folic (Vit B9) (mcg)
56
140

MONITORING-UL BIOCHIMIC
ZILNIC
Ureea,
Creatinina,
Sodiu,
Potasiu

BISPTMNAL
Bicarbonaii,
Fosforul,
Calciu
Probele hepatice

SPTMNAL
Zinc
Magneziu
Proteina C reactiv

AP PE TERMEN LUNG
Seleniu
Alte microelemente

- Iniierea AE - dup 24 ore dup traum sever, arsuri sau statut catabolic, AE minimal este
necesar de a fi iniiat maximal posibil de precoce.
- La copiii cu dereglri intestinale severe AE trebuie s fie administrat ncet cu 1 ml/kg n 24 de
ore, iar AP redus cu 5 ml/kg n 24 de ore n cteva zile. n caz de eec rata creterii AE este necesar de micorat de a ncearc din nou i mult mai lent. (D)
- n caz de patologie intestinal, volumele alimentare trebuie de avansat ncet, n funcie de
toleran (D)
Contraindicaii pentru AE: intestin nefuncional: dereglri anatomice a intestinului, ischemia
intestinului, peritonit sever, oc sever

Sindromul hipertermic la copil


DEFINIIE:
o variant patologic
a febrei cu modificarea
termoreglrii prin majorarea termogenezei i
diminuarea termolizei,
cu creterea temperaturii
mai mult de 39 40

FACTORII DE RISC:
copiii primelor 3 luni de via; maladii infecioase; patologia SNC i cardiac; afeciuni chirurgicale acute; reacii
alergice i postvaccinale; modificri metabolice i endocrine grave; colagenoze; maligniti i procese de volum;
supranclzirea; stri postransfuzionale; administrarea
preparatelor anestetice i miorelaxante; intoxicaii accidentale

MANIFESTARI CLINICE:
DEREGLRI NEUROLOGICE: excitaie motorie sau inhibare, halucinaii preponderent
vizuale, convulsii tonico-clonice
DEREGLAREA MICROCIRCULAIEI SANGVINE: paliditate marmorat a tegumentelor,
acrocianoz, membre reci
DEREGLAREA FUNCIILOR VITALE ALE ORGANISMULUI: hipo- sau hipertensiune
arterial, tahicardie, dispnee, oligurie

INVESTIGAII PARACLINICE:
Examenul sumar de snge
Examenul sumar de urin
EAB
Ionograma (Na+, K+, Ca2+, Mg2+)
Testele biochimice (glicemia, ALT,
AST, bilirubina, ureea)
Radiografia cutiei toracice (cazul
semnelor infeciei bacteriene)
Hemocultura, urocultura (cazul
semnelor infeciei bacteriene)

MONITORING:
Cardiomonitoring FCC; FR; TA
T C corpului fiecare 30 - 60
minute
Neuromonitoring
Diureza
SaO2

TRATAMENTUL SINDROMULUI HIPERTERMIC:


PREPARATE DE ELECIE: Acetaminofena 10 - 15 mg/kg I.V., per os sau per rectum,
poate fi repetat de 3 - 4 ori pe zi, doza maxim 60 mg/kg/24 h sau Ibuprofen - doza
iniial 5 - 10 mg/kg, poate fi repetat de 3 - 4 ori pe zi, doza maxim 30 - 40 mg/kg/24 h
Paracetamolul i Ibuprofenul nu se administreaz simultan. Al doilea antipuretic se va
prescrie n regim de alternare numai n caz de eec al monoterapiei!

MSURI FIZICE: amplificarea


circulaiei aerului; administrarea lichidelor
orale reci; frecii cu ap cald (cu 2 C sub
temperatura corporal).
Not: n cazul dereglrii microcirculaiei
sangvine msurile fizice sunt rezervate!

TERAPIA DE SUSINERE
A ORGANELOR VITALE
TRATAMENTUL MALADIEI DE BAZ