Sunteți pe pagina 1din 34

PLANUL LUCRRII

Partea I I. Generaliti definiie, clasificare, date epidemiologice


II. Etiopatologie cauze, mecanisme de producere, anatomie patologic
III. Criterii de susinere a diagnosticului: 1. Examenul clinic 2. Investigaii
paraclinice
IV. Evoluie i prognostic
V. Tratament: 1. Tratament profilactic
2. Tratament igieno-dietetic
3. Tratament medicamentos
4. Tratament ortopedico-chirurgical
Partea a II-a: Tratament recuperator B.F.K.T
1. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.K.T
2. Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnic, efecte)
3. Tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte)
4. Tratamentul prin masaj: a) descrierea anatomic a zonei afectate b)
tehnica masajului c) efecte fiziologice ale masajului
5. Kinetoterapia tehnici de mobilizare, programe de exerciii recuperatorii
6. Terapia ocupaional
7. Tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri, staiunile balneo -
climaterice indicate)
PARTEA I.GENERALITI-definiie, clasificare, date epidemiologice

Prin paraplegie se nelege pierderea funciei motorii i/sau senzitive


la nivelul membrelor inferioare la care se poate asocia deficitul senzitivo-
motor la nivelul trunchiului.n general paraplegiile au anse mici de
recuperare, cu excepia cazurilor n care ntreruperea nervoas la nivel
medular a fost funcional, structurile anatomice rmnnd integre.

Clasificare

1) dup modalitatea de debut: Paraplegia acut (compresiune medular


acut) Paraplegii progresive (compresiune medular lent) Paraplegia
spastic ereditar (paraplegia spasmodic ereditar)

2) dup statusul tonusului muscular, paraplegia poate fi: paraplegie spastic


produsa de leziunea neuronului motor central paraplegia flasc provocata
de leziuni ale neuronului motor periferic sau ale neuronului motor central
(doar n faza de oc medular)

3) dup Scala ASIA (American Spinal Injury Association Impairment


Scale-AIS) exist urmtoarele forme: A.leziune complet- nu exist funcie
motorie sau senzitiv n segmentele sacrate S4-S5 B.leziune incomplet-
sub nivelul neurologic far funcie motorie, dar cu prezervare senzorial,
incluznd segmentele sacrate S4-S5 C.leziune incomplet-funcie
neurologic prezervat sub nivelul neurologic, mai mult de jumtate dintre
muchii cheie de sub nivelul neurologic avnd fora sub 3 D.leziune
incomplet-funcia motorie prezervat sub nivelul neurologic, cu mai mult
de jumtate dintre muchii cheie de sub nivelul neurologic avnd fora peste
3 E.examenul motor i senzitiv normal

4) dup clasificarea Frankel (Centrul Naional Britanic al Traumatismelor


Medulare) (are la baz analizarea funciei neurologice): A-leziune
complet cu interesarea senzitivo-motorie total sub nivelul segmentului
medular lezat B-incomplet cu interesare motorie total, dar prezervarea
parial a sensibilitii sun nivelul lezional C-funcie motorie prezent, dar
ineficient, funcie senzitiv prezent D-funcie motorie prezent sub
nivelul neurologic eficient, dar nu cu for normal, funcie senzitiv
prezent E-fr deficite motorii sau senzitive, eventual reflexe abolite Date
epidemiologice. Paraplegiile determinate de traumatisme vertebromedulare
sunt cele mai frecvente, incidena acestora, n ntreaga lume, este de 300
cazuri la 1 milion de locuitori. Vrsta medie a pacienilor este de 32 ani,
60% dintre ei avnd chiar sub 30 ani, 10 % dintre persoanele peste 60 ani
putnd prezenta aceast afeciune. Brbaii sunt mai frecvent afectai,
raportul fiind de 4/1. Din punctul de vedere al clasificrii ASIA, paraplegia
incomplet se ntlnete n 20,6 %, iar paraplegia complet n 27,3%. n
cazul etiologiei netraumatice a paraplegiei cele mai afectate sunt persoanele
n vrst, cu preponderen feminin.
II. ETIOPATOGENIE: cauze, mecanisme de producere, anatomie
patologic Cauzele paraplegiei pot fi traumatice sau netraumatice.

Paraplegia se produce prin leziune bilateral de neuron motor central


sau leziune de neuron motor periferic.
Cauzele paraplegiei acute sunt:
traumatice: fracturi, luxaii ale rahisului cu consecine
medulare
infecioase (mielite acute, mielite virale primitive,
abcese epidurale)
vasculare: hematomielite (spontan sau traumatic),
ramolismentele medulare, ischemie prin tromboza arterei
spinale anterioare, ateromatoza arterei spinale sau anevrism
aortic, hematoame epidurale (posttraumatice sau secundare
tratamentului cu anticoagulante)
compresive (hernie de disc) Cauzele paraplegiei
progresive sunt:
tumori primare (neurinoame, meningioame) sau
metastaze vertebrale
mielita sifilitic, mielita postinfecioas, morbul Pott
arahnoidite chistice
leziunile degenerative ale mduvei
scleroza n plci
tulburri severe de static vertebral
polinevrita idiopatic
mielopatia postiradiere
siringomielia
deficitul de vitamina B12.
poliomielita
leziuni degenerative ale coloanei vertebrale care pot
determina stenoz de canal vertebral toracolombar cu
mielopatie.
Deficitul motor se instaleaz, n mod progresiv, n decurs de luni sau chiar
ani. Uneori, n faza iniial a unei paraplegii, se constat fenomene de claudicaie
intermitent, iar dup un interval de mers se constat oboseal sau nepenire a
unuia sau chiar ambele membre inferioare.
Cauzele paraplegiei spasmodice ereditare sunt:
traumatisme obstetricale
malformaii congenitale (mielomieningocel)
Cauzele paraplegiilor prin afectarea de neuron motor central:
leziuni encefalice: leziuni bilaterale ale lobului
paracentral (zona de reprezentare a membrelor inferioare)
determinate de: tumori, ramolisment cerebral,
tromboflebita sinus longitudinal superior, traumatisme de
vertex),
leziuni pontine de cauze vasculare, leziuni diseminate
cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez, ictusuri
repetate), encefalopatii infantile
leziuni medulare (spinale) determinate cel mai frecvent
de traumatisme, dar si de tulburri vasculare, procese
infecioase, inflamatoare sau tumorale.
Cauzele paraplegiilor prin afectarea de neuron motor periferic:
leziuni medulare (la nivelul pericarionului) ntlnit n
poliomielit, traumatisme medulare, tumori lombosacrate
leziuni radiculare (sindromul de coad de cal apar n hernii
de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, compresiuni tumorale
leziuni de nerv periferic (polinevrite) determinate de etilism ,
intoxicaii (arsenic, thaliu, sulfur de carbon), tulburri metabolice
(diabet zaharat), procese inflamatoare, infecioase (de obicei virale),
procese heredo-degenerative.
Mecanismele de producere n cazul paraplegiei traumatice sunt: avulsia
proceselor transverse, injurie direct la nivelul coloanei vertebrale (n special prin
focuri de arm sau arme albe-cuit), injurie indirect prin cdere de la nlime ori
n timpul unor micri violente ale trunchiului, fore ce pot fi aplicate asupra
coloanei prin compresiune axial, flexie, comprensiune lateral, flexie-rotaie,
extensie.
Traumatismele vertebromedulare determin leziuni intrinseci medulare
(hematom, hemoragie subarahnoidian, contuzie medular, transeciune medular,
edem medular, dilacerare dural, avulsie rahidian), precum i leziuni asociate
vertebro-disco-ligamentare (fractur corp vertebral, fractur a arcului vertebral,
hernie de disc traumatic) i vasculare ale arterelor vertebrale, spinale sau
radiculare.
Mecanismele n cazul paraplegiei netraumatice sunt,de obicei, reprezentate
de compresiune, ischemie, hemoragie sau demielinizare medular. Paraplegia prin
leziune de neuron motor central i are sediul medular sub nivelul T2 (toracal),
interesnd ambele fascicule piramidale, foarte rar poate fi cauzat de leziuni
cerebrale ca: leziuni bilaterale aterosclerotice (la vrstnici), meningion parasagital
ce comprim ambii lobi paracentrali. Paraplegia de tip central prezint deficit
motor global la nivelul membrelor inferioare. Neuronul motor central se ntinde de
la scoara cerebral pn la nivelul mduvei spinrii.
Paraplegia cauzat de leziuni ale neuronului motor central se caracterizeaz
prin:
Deficit motor ntins, predominnd pe musculatura cu aciune
voluntar mai fin i difereniat, n special la nivelul extremitilor
membrelor, nteresnd mai ales muchii flexori
Tulburri de tonus muscular ce se caracterizeaz printr-o
hipertonie cu caracter piramidal, elastic, n lam de briceag,
predominnd pe extensori
Troficitatea muscular este n general pstrat, dar e posibil s
se instaleze atrofii musculare, prin neutilizarea membrelor Reflexele
osteotendinoase sunt exagerate
Reflexele cutanate (abdominale, cremasteriene) sunt
diminuate sau abolite
Reflexul plantar este inversat (semnul Babinski-excitaia
susinut a tegumentului plantei pe marginea extern, de la clci spre
degete, produce extensia halucelui)
Prezena altor reflexe patologice caracteristice leziunilor
piramidale (palmo-mentonier sau Marinescu-Radovici: se excit
tegumentul la nivelul eminenei tenare i se obine n mod patologic
contracia muchilor brbiei homolateral, Rossolimo: percuia
interliniei articulare digito-plantare determin flexia plantar a
ultimilor 4 degete, Bechterew-Mandel: percuia cuboidului determin
flexia plantar a ultimelor 4 degete, Hoffmann: se exercit o ciupire
brusc a falangei distale a mediusului, astfel ca degetul pacientului s
scape dintre degetele examinatorului, patologic aprnd o flexie
reflex a falangei distale a policelui).
Neuronul motor periferic reprezint calea final comun a actului motor.
Pericarionul (corpul celular) neuronului motor periferic se afl situat la nivelul
cornului anterior al mduvei spinrii (n cazul nervilor spinali).
Paraplegia cauzat de leziuni ale neuronului motor periferic se
caracterizeaz prin:
Deficit motor parial, limitat la un grup muscular
corespunztor cu segmentul din neuronul periferic interesat
Paralizia este flasc, hipotonia interesnd acelai sector
muscular ca i paralizia
Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite Mduva
spinrii reprezint segmentul sistemului nervos central situat n
canalul rahidian.
Lezarea concomitent a substanei cenuii i albe mbrac aspectul de
seciune total sau parial a mduvei. Sindromul de seciune total determin
separarea mduvei sublezionale de structurile nervoase superioare, fiind determinat
de infecii acute (mielite), procese vasculare sau compresiuni medulare brute n
cadrul traumatismelor vertebromedulare.
Paraplegia se instaleaz cnd leziunea este sub T2 (deasupra acestui nivel,
leziunea produce tetraplegie). Sindromul de seciune total a mduvei cuprinde 3
stadii:
Stadiul de oc medular n care paraplegia este de tip flasc, cu areflexie
osteotendinoas i cutanat, dar cu prezena semnului Babinski, anestezie
pentru toate tipurile de sensibilitate, de la nivelul leziunii n jos, tuburri
sfincteriene cu retenie de urin i incontinen prin prea plin i retenie de
materii fecale, tulburri ischemice cauzate de compresia arterelor i care
determin apariia rapid a escarelor, apariia bronhopneumonilor i
infeciilor urinare, care, mpreun cu supuraia escarelor, determin
septicemie i casexie terminal, toate cauzate de diaskizisul care determin
suprimarea oricrei funcii a mduvei sublezionale, separat n mod brusc de
influena structurilor superioare
Stadiul de automatism medular se instaleaz la 3-8 sptmni de la debut
i se manifest prin reapariia activitii medulare: mai nti apar reflexele
vegetative sfincteriene, reflexul de automatism medular de tripl flexie, apoi
micri reflexe ritmice de mers, reflexele osteotendinoase i reflexul de
extensie ncruciat; n leziuni mai puin severe se reinstaleaz motilitatea i
sensibilitatea, paraplegia putndu-se transforma n parapareza spastic cu
hipereflectivitate osteotendinoas
n stadiul al treilea dispare orice activitate reflex a mduvei sublezionale
prin leziuni medulare.
Sindroamele medulare prezint anumite caracteristici n funcie de
sediul leziunii:
Leziunile medulare sub T2 determin o paraplegie cu
toate semnele piramidale, iar limita superioar a tulburrilor de
sensibilitate coboar n raport cu mielomerul lezat
Leziunile medulare L1-L2 realizeaz o paraplegie ,
abolirea reflexului cremasterian, exagerarea reflexelor rotulian
i achilian i reflex plantar inversat
Leziunea L2-L4 se caracterizeaz printr-un sindrom de
neuron motor periferic cu atrofia cvadicepsului i areflexie
rotulian, precum i un sindrom piramidal cu exagerarea
reflexului achilian, reflex plantar inversat, tulburri de
sensibilitate ncepnd cu treimea superioar a feei anterioare a
coapsei
Leziunea conului medular determin paraplegie n
segmentele distale ale membrelor inferioare i sfinctere
Leziunea regiunii epiconului (L5-S2) determin
paraplegie de tip flasc, atrofii musculare, tulburri de
sensibilitate cuprinznd dermatoamele L5-S1 i regiunea
perineo-genital (anestezie n a), tulburri sfincteriene de tip
incontinen de urin, materii fecale, precum i tulburri
sexuale
Leziune la nivelul conului medular propriu-zis (S3-S5)
determin doar tulburri sfincteriene i sexuale, cu anestezie n
a.

III. CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI 1. Examenul clinic 2.


Investigaii paraclinice

Examenul clinic cuprinde evaluarea clinic general i evaluarea


neurologic prin cele 2 componente principale, cea motorie i cea senzitiv.
Evaluarea clinic general trebuie s acorde o atenie sporit tegumentelor
(pentru depistarea escarelor, dar i a gradului de deshidratare), sistemului vascular
(decelarea precoce a semnelor de tromboz), aparatului respirator, aparatului urinar
(pacientul poate fi purttor de sond urinar), aparatului digestiv (exist riscul
apariiei ulcerului de stress, monitorizarea tranzitului intestinal), statusului psihic.
Examenul motor se efectueaz prin evaluarea unor muchi cheie,
reprezentai de flexorii oldului (L2), extensorii genunchiului (L3), dorsiflexorii
gleznei (L4), extensorul lung al degetelor (L5), flexorii plantari ai gleznei (S1),
dup scala de gradare a forei musculare:
0-paralizie total
1-contracie muscular vizibil sau palpabil, dar ineficient
2-nesatisfctoare (amplitudine complet a micrii, dar cu gravitaia
i frecrile eliminate)
3-satisfctoare (aplitudinea complet a micrii mpotriva
gravitaiei)
4-bun (amplitudine complet a micrii i for muscular n
limitele vrstei)
5-normal (amplitudine complet a micrii i for n limitele
vrstei, sexului) Miotoame pentru membrul inferior: L2-iliopsoas, L3-
cvadriceps, L4-tibialul anterior, L5-extensorul lung al halucelui, S1-triceps
sural
Scala de gradare a reflexelor osteotendinoase:
4-reflexe foarte vii, evident patologice
3-vii, posibil patologic modificate
2-rspuns normal
1-diminuate
0-absente Nivelul motor al leziunii l reprezint cel mai caudal
muchi cheie cu for de cel puin 3, segmentele superioare avnd
fora normal.
Arcurile reflexe se evalueaz la nivel patelar pentru L2-L3-L4 i nivel
achilian L5-S1. Contracia anal voluntar se testeaz digital, fiind apreciat ca
prezent sau absent.
Examinarea senzitiv se poate efectua prin atingere sau cu ajutorul unui ac.
Scala de gradare pentru atingere are 3 nivele: 0-absent, 1-modificat, 2-normal.
Nivelul senzitiv al leziunii reprezint cel mai caudal dermatom cu senzaie normal
pentru neptur i atingere uoar bilateral.
a) pentru dermatoamele toracale: T1-partea medial a cotului T2-apexul
axilei T4-linia mamelonului T6-apendicele xifoid T10-linia ombilicului T12-
ligamentul inghinal
b) pentru dermatoamele lombare: L1-faa anterioar a coapsei, sub plica
inghinal L2 faa anterioar a coapsei, 1/3 medie L3-condilul femural medial
L4-maleola medial L5-faa dorsal a piciorului
c) pentru dermatoamele sacrate: S1-regiunea cervical S2-fosa poplitee
S3-tuberozitatea ischiadic S4-5-zona perianal Sensibilitatea n zona anogenital
este testat digital, fiind apreciat ca prezent sau absent.

Evaluarea spasticitii (n cazul paraplegiei cauzate de leziunea neuronului


motor central) se realizeaz dup scala Ashworth:
0-fr spasticitate (reflex de ntindere absent-fr creterea
tonusului muscular)
1-spasticitate discret (cretere uoar a tonusului muscular cu
simpla senzaie de acroaj sau minim senzaie de rezisten la
mobilizarea segmentului respective
2-spasticitate moderat (creterea mai important a tonusului
muscular n cea mai mare parte a parcursului de micare, dar
segmentul rmne uor mobilizabil)
3-spasticitate sever (creterea considerabil a tonusului
muscular, micarea pasiv e dificil)
4-spasticitate marcat (rigiditate segmentar, micarea pasiv
e imposibil)
Evaluarea funcional (FIM-functional independence measure) cupride 7
nivele:
7-independen complet
6-independen modificat (dispozitiv asistiv)
5-supraveghere (pacientul reuind efectuarea 100% a
activitilor)
4-asisten minim (pacientul efectueaz 75% )
3-asisten moderat (pacientul efectueaz 50%)
Nivelele 3-5 reprezint stadiul de dependen modificat
2-asisten maximal (pacientul efectueaz doar 25%
dintre activiti)
1-asisten total (pacientul nu realizeaz nici 25 %
dintre activiti)

2. Investigaiile paraclinice examinarea radiologic i probele de laborator

a) analizele de laborator cuprind analizele uzuale (hemoleucograma,


glicemie, uree, creatinin, transaminaze, probe de inflamaie-VSH,
fibrinogen, proteina C reactiv), sumar urin, hemocultur,
fosfataz alcalin, analize specifice bolii de baz i comorbiditilor
(dac ele exist) prin care se atest stabilitatea sau lipsa de
activitate a acestora, analize toxicologice (barbiturice, alcool,
plumb).
b) Radiografia coloanei vertebrale se efectueaz n 2 poziii
fundamentale (fa i profil), uneori i n incidene speciale (pentru
evidenierea gurilor de conjugare), ea poate evidenia:
Anomalii i malformaii ale coloanei (bloc vertebral,
hemivertebra, spina bifid)
Fracturi, luxaii, tasri de cauz traumatic
Spondilite infecioase
Modificri degenerative
Hernii discale Spondilita anchilozant
Tumori primare sau metastaze vertebrale
Tumori ale coninutului canalului rahidian
Deplasri vertebrale (spondilolistezis)
Deformaii ale coloanei (scolioz, cifoz, lordoz)
c) CT (tomografia computerizat) sau RMN (rezonana magnetic nuclear)
cerebral sau vertebromedular evideniaz leziuni ischemice sau hemoragice,
depisteaz precoce tumori cerebrale sau rahidiene, precum i toate modificrile
prezentate la radiografie, stadializez scleroza multipl, pot aduce informaii
necesare pentru evaluarea prognosticului.
d) Electrocardiograma poate evidenia modificri ce induc consecine asupra
perfuziei cerebrale (ischemie coronarian, fibrilaie atrial, bloc atrio-ventricular,
semne EKG de hipertensiune arterial)
e) Electroencefalograma poate prezenta leziuni focale consecutive unor
hematoame sau tumori cerebrale
f) Analiza gazelor sangvine, spirometrie pentru evaluarea functiei
respiratorii h) Ecografia Doppler vascular membre inferioare se efectueaz n cazul
suspiciunii trombozei venoase profunde

IV. EVOLUIE I PROGNOSTIC

n faza acut a paraplegiei evoluia este influenat de posibilitatea apariiei


unor complicaii ca:
Disreflexia autonom manifestat prin hipertensiune, piloerecie,
cefalee, mioz, transpiraii profunde, bradicardie
Complicaii respiratorii cauzate de deficitele att n inspir, ct i n
producerea unei tuse eficiente, determinnd acumularea secreiilor,
atelectazia i hipoventilaia, sindrom pulmonar restrictiv
Hipotensiunea ortostatic (definit ca o scdere brusc a tensiunii
arteriale sistolice cu cel puin 20 mmHg i a tensiunii arteriale diastolice cu
cel puin 10 mmHg n intervalul de 3 minute de la verticalizare)
Hipercalcemia de imobilizare poate apareantre 1-6 luni dup
producerea traumatismului i se manifest prin: grea, vom, anorexie,
letargie, polidipsie, poliurie i deshidratare
Osificrile heterotope reprezint formarea de os lamelar n esutul
moale periarticular, incidena fiind maxim n primele 6 luni, pot determina
reducerea mobilitii articulare
Complicaiile tromboembolice (ntre 72 ore-2 sptmni pn la 2
ani)
Tulburri de termoreglare
Anemie
Escarele n zona sacrului, ischionului, calciului i trohanterului
mare
Vezica neurogen (vezic reflex sau non-reflex)
Intestinul neurogen
Spasticitatea Complicaii cronice:
Durere cu caracter neuropat apare n cteva sptmni de la
producerea paraplegiei, interfer cu procesul de recuperare i scade
semnificativ calitatea vieii pacientului
Pierderea osoas la nivelul membrelor inferioare se produce cu o
vitez de 1-2 %/lun, cel mai mult n primul an, cu predilecie n partea
distal a femurului i partea superioar a tibiei
Fracturi se pot produce prin cderi n timpul transferurilor, dar i
prin traumatisme minore n cazul leziunilor complete cu nivel T8 sau mai
sus prognosticul este rezervat, fr recstigarea funciilor motorii a
membrelor inferioare. n 15% dintre cazurile cu injurii la nivelul T9-T11 i
55 % dintre cei cu injurie la nivel T12 sau mai jos, prognosticul este mai
bun, putndu-se obine rectigarea funciei motorii a musculaturii
proximale a membrelor inferioare.

Factorii de prognostic negativ sunt prezena i ntinderea hemoragiei


intramedulare, dimensiunea edemului medular, compresiunea medular.

V.TRATAMENT
1. Tratament profilactic
2. Tratamentul igieno - dietetic
3. Tratamentul medicamentos
4. Tratamentul ortopedico-chirurgical

1. Tratament profilactic
Deoarece principal cauz a paraplegiilor este reprezentat de traumatismele
vertebromedulare, iar cei mai afectai sunt tineri (teoretic cu un status fiziologic
bun), principala msur de prevenire este evitarea acestora, prin mrirea prudenei
n trafic, eludarea conflictelor ce pot genera acte de violen, evitarea gesturilor
intempestive n diverse activiti sportive.
n ceea ce privete cauzele netraumatice ale paraplegiei, atitudinile
profilactice constau n msuri de prevenire a aterosclerozei, a deficitului de
vitamin B12, tratarea prompt a infeciilor mielitice, a tuberculozei vertebrale,
corectarea tulburrilor de static vertebral, tratarea episoadelor de lombosciatic
discogen i prevenirea solicitrii discale, ncetinirea proceselor degenerative ale
coloanei vertebrale, prevenirea/tratarea osteoporozei cu evitarea fracturi-tasrilor
vertebrale, evitarea consumului de substane toxice, screeningul pentru procese
neoplazice.

2. Tratamentul igieno-dietetic
Regimul alimentar al unui pacient paraplegic trebuie s fie bogat n fibre
pentru meninerea tranzitului intestinal, avnd n vedere tendina la constipaie, iar
n funcie de comorbiditile acestuia s-ar putea impune regim hiposodat,
hipolipidic, hipoglucidic, de asemenea, se recomand evitarea fumatului i a
consumului de alcool.
Hidratarea trebuie s fie corespunztoare (1,5 - 2 lichide/zi), dar secondat
de monotorizarea diurezei. Paraplegicul trebuie meninut cu tegumentele i
mucoasele curate (o atenie special fiind atribuit zonei ano-genitale), poziia sa
va fi schimbat la fiecare 2 ore sau se va folosi o saltea special (antiescar, nu se
utilizeaz dac exist leziuni instabile ale coloanei pn la stabilizarea acestora)
pentru a evita leziunile de decubit ca urmare a presiunii n zonele de risc (sacrat,
tuberozitatea ischiadic, trohanterian, calcanean).

3. Tratament medicamentos (curativ)


Dup producerea traumatismului vertebromedular care determin paraplegie
acut, primele msuri terapeutice sunt de resuscitare, stabilizare a leziunilor i
evitarea afeciunilor neurologice adiionale ori a complicaiilor medicale.
Manifestarile cardiovasculare ale stadiului de oc spinal constau n
hipotensiune i bradicardie, iar tratamentul n administrare de lichide pentru a
menine un debit urinar de 30 cc/ora,apoi se vor administra cu pruden deoarece
exist riscul de edem pulmonar), folosirea vasopresoarelor (necesare pentru a
menine presiunea arterial peste 85 mmHG), administrare intravenoas de
atropina, manevre vagale sau chiar pacemaker temporar (n 6 sptmni ritmul
redevenind normal).
n cazul unei capaciti vitale mai mic dect 1 litru, pacientul necesit
ventilaie asistat. Poate fi necesar montarea unei sonde nasogastrice pentru
evitarea vrsturilor i aspiraiilor.
De asemenea, este necesar instalarea unei sonde Foley pentru drenajul
urinar i pentru evaluarea aspectului i cantitii de urin. Administrarea de
metilprednisolon (glococorticoid sintetic) mbuntete fluxul de snge ctre
mduva spinrii, previne peroxidarea lipidelor, diminund apariia radicalilor liberi
de oxigen, are rol antiinflamator.
Studiile au artat c administrarea de metilprednisolon n mai puin de 8 ore
de la producerea injuriei medulare (30 mg/kg bolus i 5,4 mg/Kg/or n
urmtoarele 23 ore) crete sanele recuperrii neurologice.
Administrarea vitaminelor din complexul B este benefic prin rolul lor
neurotrop. n funcie de etiologia paraplegiei, poate fi necesar administrarea
antibioticilor (mielite bacteriene), antiviralelor (mielite virale),
antituberculostaticelor (morbul Pott).
Dup faza acut, tratamentul medicamentos se axeaz pe controlul
complicaiilor posibile: profilaxia trombozei venoase profunde (antiagregante,
anticoagulante), afeciuni traheobronice (mucolitice), afeciuni urinare
(antisesptice), tulburri de tranzit (supozitoare), spasticitatea (baclofen,
benzodiazepine, agonitii alpha2, dantrolenul), durerea neuropat (pregabalin,
gabapentin, antidepresive triciclice, opioide), demineralizare (bifosfonai), depresie
(antidepresive).

4. Tratamentul ortopedicochirurgical
n traumatismele medulare toracice i toracolombare complete, tratamentul
chirurgical prin decompresiune nu determin recuperare neurologic important,
pe cnd n cazul celor incomplete se pot obine rezultate pozitive.
Indicaia chirurgical de urgen este reprezentat de deteriorarea progresiv
a funciilor neurologice cauzat de compresiune sau extinderea unui hematom
epidural.
Tratamentul chirurgical se adreseaz cauzei paraplegiei sau unor complicaii
aprute pe parcursul evoluiei.
Tratamentul etiologic const n laminectomii (hernie de disc), rahisintez
(paraplegii scoliotice), spondilodeze (paraplegii cauzate de luxaii/subluxaii); n
cazul paraplegiei pottice se mpune imobilizare ghipsat (10-16 luni).
Tratamentul chirurgical al escarelor const n excizia esuturilor necrozate,
sutur secundar sau plastie cutanat; n cazul n care nu se poate sutura, brea
ramas se panseaz zilnic (se spal cu soluie fiziologic hiperton, produse
embrionare liofilizate).
Tratamentul chirurgical n cazul retraciilor musculotendinoase i capsulare
ori a spasticitii: tenocapsulotomii, tenotomii (n special la nivelul adductorilor
coapsei), tenoplastii (n special la nivelul tendonului lui Achile).
n cazul vezicii neurogene se poate recurge la cateter suprapubian sau la o
modalitate de augmentare vezical. n cazul pacienilor cu sfincter anal sever
denervat se poate ncerca realizarea unui neosfincter folosind pediculi din muchii
gluteali sau gracilis, nfurai n jurul canalului anal, urmat de antrenarea
electric a muchiului sau combinarea cu un stimulator implantat.

PARTEA a II-a: TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.K.T.

1. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.K.T.


Criteriile de admitere a unui pacient paraplegic n programul de reabilitare
sunt:
s aib un diagnostic bine susinut
s prezinte eluri terapeutice identificabile
s fie echilibrat din punctul de vedere al patologiei de
baz sau asociate (neurologic, neurochirurgical,
cardiovascular, infecioas, neoplazic)
Recuperarea pacientului paraplegic are urmtoarele obiective generale:
Reeducarea vezicii i intestinului
Prevenirea atitudinilor vicioase i a retracturilor
tenomusculare
Reeducarea motorie
Reeducarea sensibilitii
Ameliorarea independenei la nivelul activitilor uzuale
zilnice
Maximizarea potenialului funcional
Obiectivele funcionale sunt dependente i de nivelul leziunii, astfel, n cazul
leziunii cu nivel T1-T12 se pot realiza activitile zilnice ce includ mbracarea
membrului inferior, transferurile, iar sub T9 chiar ambulaia cu orteze bilaterale.
n cazul leziunii cu nivel L1-L2 sunt aspectate ambulaia i chiar
conducerea automobilului (folosind control manual automat); leziuni cu nivel L3-
L4 permit realizarea ambulaiei cu orteze de glezn-picior i baston/crje, iar cele
cu nivel L5 sau mai jos pot recupera independena aproape total.
n recuperarea paraplegicului se descriu 4 stadii, la fiecare dintre acestea
obiectivele fiind individualizate:
Stadiul I n care deficitul este total are ca obiective: evitarea
escarelor, a tromboembolismului, asigurarea drenajului bronic i
respiraiei diafragmatice
Stadiul II sau perioada de asa-zis independen la pat are
ca drept obiectiv redobndirea poziiei n eznd
Stadiul III sau de independen n scaunul cu rotile urmrete
pregtirea pentru poziia de ortostatism i mers
Stadiul IV sau de reeducare a mersului, iniial protezat

2. Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnic, efecte)

Hidroterapia reprezint aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr


variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi i diferite stri de
agregare, ca i unele tehnici strns legate de aceasta.
Termoterapia este o metod de tratament nespecific care utilizeaz ca agent
terapeutic factorul termic, vehiculat de ap, lumin, aer, parafin, nmol,
nisip.Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolt o mare cantitate de cldur.
Efectele de baz ale termoterapiei sunt:
analgezia
hiperemia
scderea contracturii musculare
creterea elasticitii esutului conjunctiv
Efectele aplicrii factorului termic la nivelul ntregului corp sunt:
mbuntirea randamentului structurilor aparatului
mioartrokinetic prin creterea eficienei contraciei musculare,
creterea elasticitii fibrelor musculare i a colagenului, creterea
debitului circulator
aciune vasoactiv superficial i n profunzime
aciune analgetic, att direct prin scderea sensibilitii i
excitabilitii fusurilor neuromusculare, ct i indirect prin
ameliorarea circulaiei, rezorbia inflamaiei, efect decontracturant i
antispastic.
Efectele aplicrii locale (pe zone limitate) ale factorului termic sunt:
decontracturante, miorelaxante, antispastice
analgetice
vasculoactive
antiinflamatoare, resorbtive
Se pot utiliza:
a) Comprese reci cu sulfat de magneziu benefice pentru efectele
resorbtive n cazul edemului feei dorsale a picioarelor. Se dizolv 30 mg
pulbere sulfat de magneziu n 500 ml ap plat, se umezesc compresele cu
aceast soluie, apoi se storc, se mpturesc i se aseaz n zona edemaiat,
se schimb din 5 n 5 minute, durata procedurii variaz ntre 20-30 minute.
b) Baia kinetoterapeutic. Este o baie cald la care se asociaz micri
n toate articulaiile bolnavului. Tehnica de aplicare: baia kinetoterapeutic
se efectueaz ntr-o cad n form de trefl (250 l) care se umple 3 / 4 cu ap
la temperatura de 36 -38 C. Bolnavul este ajutat s se aeze n cad i, timp
de 5 min, este lsat linitit s se obinuiasc cu ambiana.
Dup aceea, tehnicianul execut, sub ap, la toate articulaiile
pacientului, n mod pasiv, toate micrile posibile, timp de 5 min, ncepnd
de la articulaiile interfalangiene, articulaiile metatarso-falangiene,
articulaia gleznei, articulaia genunchiului, articulaia oldului, coloana
lombar.
Deoarece pacientul are deficit motor plegic, etapa n care ar trebui s
execute activ mobilizrile nu se poate realiza. Durata bii este de 20 -30 min,
dupa care bolnavul este ters i lasat s se odihneasc. Modul de aciune este
realizat prin factorul termic i mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin
dureroas datorit relaxrii musculare care se produce sub influena apei
calde i pierderii greutii corpului conform legii lui Arhimede.
c) Duul masaj const n aplicarea mai multor duuri-rozet la
temperaturi de 38 -40 C, concomitent aplicndu-se i masajul, conform
tehnicii obinuite. Pentru aplicare exist instalaii speciale: 4 - 6 duuri
verticale n rozet. n lipsa instalaiei speciale se poate folosi i un du mobil
la captul cruia se aplica o rozet. Durata masajului este de 8 - 15 min.
Bolnavul este dezbrcat complet pe pat special de lemn. Se deschid
duurile i, n timp ce apa curge, tehnicianul execut masajul. Factorii pe
care i bazeaz aciunea sunt factori termici i mecanici. Duul masaj
provoac o hiperemie important mai ales n regiunea tratat i are un efect
tonifiant i resorbant.
d) mpachetarea cu parafin. Tehnica de aplicare: se topete parafina
ntr-un vas pe aragaz (astzi sunt aparate electrice speciale de topire a
parafinei). n parafina topit se mai pune ulei de parafin (100 - 200 ml)
pentru ca la nchegare parafina s fie elastic.
Lichidul topit se pune n tvi (20 - 40 cm) grosimea lichidului s fie
de 1,5 - 2cm. La nchegarea parafinei, tava se rstoarn peste o pnz
cauciucat. Peste placa aplicat se pune pnza cauciucat i o ptur
deasupra s menin cldura. Parafina se rcete n 25-30 min, dup care se
scoate i, pe poriunea respectiv, trebuie s fie o hiperemie puternic,
profund i transpiraie.
Cu un tifon pus n ap la temperatura camerei 18-20 grade se terge
regiunea tratat, astfel se nchid porii tegumentului. Bolnavul se odihnete
dup aceast procedur. Aciune: parafina provoac o supranclzire
profund i uniform a esuturilor, fiind decontracturant n paraplegia
spastic. Pielea se nclzete la 38-40 C, provocnd o transpiraie local
abundent.
e) mpachetarea cu nmol const n aplicarea la nivelul membrelor
inferioare a nmolului nclzit la o anumit temperatur. Temperatura la care
se poate aplica nmolul oscileaz ntre 38-44 C.
Durata mpachetrii este ntre 20-40 min. Dup terminarea procedurii,
bolnavului i se aplic un du cald. Nmolul are urmtoarele efecte: -efect
mecanic producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente -
efect fizic prin creterea temperaturii corpului cu 2 -3 C -efect chimic prin
rezorbia unor substane biologic active prin tegument n timpul mpachetrii
cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producndu-se intensificarea
circulaiei n anumite teritorii.

3. Tratamentul prin electroterapie (tehnic, efecte)


Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea aciunii
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau
profilactic.
a) Electrostimularea: Stimularea recuperarii controlului voluntar
este eficient n anumite situaii (atunci cnd tracturile piramidale
nu sunt complet ntrerupte).
Stimularea electric poate ncuraja activitatea muscular, poate oferi un
impuls senzitiv care s ntreasc imaginea membrului respectiv, poate amplifica
recrutarea muscular i poate suplimenta feedback-ul asupra posturii n ortostatism
sau asupra distribuiei greutii.
Electrostimularea musculaturii striate normoinervate (n cazul paraplegiei
produse prin leziune de neuron motor central, faza flasc, dar este contraindicat
odat cu apariia spasticitii) se bazeaz pe aciunea de excitare a impulsurilor
electrice asupra structurilor excitabile (esut muscular, fibre nervoase). Se
realizeaz printr-o descrcare electric a membranelor celulare numit depolarizare
i pe modificarea sarcinii electrice la nivel membranar.
Sunt folosite, n general, urmtoarele forme de curent: cureni
dreptunghiulari/rectangulari mici i trenurile de impulsuri, cureni modulai de
lung perioad, cureni faradici, cureni neofaradici. Au frecvena de 30 Hz, durata
unui impuls este de 1 ms, a trenurilor de impulsuri de 5 sec, pauza dintre impulsuri
5 ms, iar cea dintre trenurile de impulsuri de 10 sec, durata total a stimulrii este
de 20-30 minute.
Principalul efect al acestei proceduri este cel excitomotor, iar consecutiv
electrogimnasticii poate fi activat i circulaia membrului respectiv, prin pompa
muscular favoriznd ntoarcerea venoas.
Electrostimularea musculaturii total denervat (n cazul leziunii de neuron
motor periferic, tip flasc). n acest caz se obine un rspuns selectiv la stimularea
prin impulsuri exponeniale de lung durat, cu panta de cretere lent sau foarte
lent. Folosirea excitrii selective cu astfel de impulsuri poate duce la obinerea
capacitii de contracie muscular.
Forme de cureni ce pot fi utilizai: cureni cu impulsuri trapezoidale, cureni
cu impulsuri triunghiulare (cu fronturile de cretere liniare sau exponeniale).
Tehnica de aplicare poate fi bipolar (cei doi electrozi se aplic pe
extremitile muchiului afectat, electrodul negativ aplicat distal, la jonciunea
muschi-tendon) sau monopolar (electrodul activ se aeaz pe punctul motor
afectat), parametrii de stimulare se stabilesc, ideal, dup efectuarea curbei I-t
(intensitate-timp) sau prin tatonare, se efectueaz 15-20 stimulri/sedin, apoi 20-
30 (pn la oboseala muscular). nainte de electrostimulare este recomandat
aplicarea unor proceduri de nclzire local cu efecte trofice tisulare.
b)curenii de joas frecven utilizai pentru durerile musculoscheletale,
care au risc sczut de a produce iritaii cutanate sub electrozi, sunt reprezentai de
TENS (stimulare nervoas electric transcutanat), ei reprezentnd impulsuri
dreptunghiulare, cu durata de 50-500 microsecunde, frecvena ntre 15-200 HZ
(valoarea antialgic fiind 100-110 Hz), durata edinei de minim 20 min.
c)curenii de medie frecven sunt cureni alternativi sinusoidali, cu
frecvena de 3-10 kHz, avnd efecte analgetice, decontracturante, vasculotrofice,
rezorbtive. Efectul analgezic se obine utiliznd mai ales frecvenele de 10 KHz i
forma modulat de scurt perioad la 200 modulaii pe secund.
Ca form particular de aplicare a curenilor de medie frecven este
interferena n profunzimea esuturilor a doi cureni sinusoidali de medie frecven.
Aplicarea curenilor de medie frecven se realizeaz prin intermediul a doi
electrozi, iar n cazul curenilor interfereniali prin intermediul a patru electrozi
clasici, dispui n diagonal i fixai cu benzi elastice sau de cauciuc.
Efectele excitomotorii n cazul paraplegiei flate se obin utiliznd
frecvenele constante de 1-10 Hz, iar frecvenele variabile n intervalul 0-10 Hz. O
importan deosebit n cazul paraplegiei trebuie acordat vezicii neurogene, prin
intermediul curenilor de medie frecven reuindu-se electrostimularea transcutan
vezical, utiliznd frecvene excitomotorii (1-10 Hz) pentru musculatura somatic
(abdominal, plaeul pelvin), ct i frecvenele din intervalul 12-35 Hz, optime
pentru electrostimularea structurilor vegetative i muchilor netezi, inclusiv
detrusorul.
edinele de electrostimulare vezical se efectueaz dup golirea vezicii
urinare (pacientul sondat) i astfel nu determin reflux vezico-ureteral, singurele
contraindicaii fiind reprezentate de prezena escarelor n zona pelvin i litiaza
vezical.

d)Curenii de nalt frecven reprezint unde electromagnetice cu


frecvena mai mare de 300 KHz (pragul lui Nernst).
Principalele efecte sunt: hiperemizant, analgetic, miorelaxant, antispastic,
de activare metabolic Se utilizeaz n practic: -undele scurte au aciune caloric
de profunzime fr a produce leziuni cutanate, din aceasta rezultnd efecte
hiperemizante, analgetice, miorelaxante, de activare a metabolismului.
Aplicarea undelor scurte se realizeaz n cmp condensator (prin intermediul
unor electrozi rigizi-plci metalice rotunde izolate ntr-o capsul de sticl denumii
electrozi Schliephake sau material plastic ori prin intermediul unor electrozi
flexibili din cauciuc nvelii n pnz alb) sau n cmp inductor, modalitate prin
care energia se transmite printr-un cablu de inducie (electrozi de tip solenoid,
diplod sau monod).
Aplicarea n cmp condensator se realizeaz prin introducerea zonei de
tratat direct n cmpul rezonator, ntre cele doua plci ale armturilor
condensatorului. Acestea sunt formate dintr-un disc metalic de 1 mm grosime i cu
mrimi diferite n diametru, fiind: mari, mijlocii i mici. Capsula izolatoare are o
pies din ebonit pe care se gsete dispozitivul de fixare a electrodului precum i
fia de racordare cu cablul. Faa care vine spre bolnav este din sticl i se
nurubeaz la piesa de ebonit. Electrozii se fixeaz la nite brae sau suporturi ce
le ofer posibilitatea aplicrii lor la distan de tegument.
Aplicarea n cmp inductor folosete electrozi flexibili ce pot fi aplicai
direct pe regiunea de tratat. Undele scurte produc endotermie nemijlocit cu efect
remanent (de lung durat) de aproximativ 48-72 ore. -undele decimetrice i
microundele sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde
electromagnetice direcionat spre zona de tratat.
Sunt metode radiante cu care se pot nclzi esuturile n profunzimi variabile
n funcie de tipul emitorului, de distana acestuia fa de tegument, de dozaj i
durata tratamentului
e) Ultrasunetele reprezint vibraii mecanice pendulare cu frecvena 500-
3000 kHz, inducnd efect caloric, dar i excitaie vibratorie ce acioneaz asupra
proprioceptorilor, principalele aciuni fiziologice fiind analgetice, miorelaxante,
hiperemiante, antiinflamatoare, fibrolitice.
Aplicarea ultrasunetelor se poate realiza n cmp continuu sau discontinuu
(cu impulsuri), prin cuplaj direct (folosind o substana de contact), prin
ultrasonoforez (substane medicamentoase, care augmenteaz efectul terapeutic,
nglobate n soluia de contact), prin cuplaj indirect (prin intermediul apei). Se
utilizeaz dozaje ntre 0,4-0,8 W/cm &2, durata ntre 3-10 min. n paraplegia
spastic exist tendina de retractur a tendonului achilian, aplicarea ultrasunetului
la acest nivel diminund-o.
Tehnica de aplicare prin contact direct asupra tegumentului, folosind ulei,
gel, vaselina se efectueaz prin plimbarea circular sau linear a capului emitor
fr a se apasa prea tare i cu vitez foarte mic, capul traductorului trebuie s fie
mereu n contact perfect cu tegumentul, poziionat vertical i s evite
proeminenele osoase sau regiunile bine vascularizate.
Tehnica de aplicare indirect, n ap, se efectueaz ntr-o baie caldu n care
se introduc piciorul bolnav i capul emitor. Se execut micri lente, liniare sau
circulare, la aproximativ 3 cm distan de tegumente avnd grij ca suprafaa
emitorului s fie paralel cu tegumentul.
3.Tratamentul prin masaj
a) descrierea anatomic a zonei afectate
b) tehnica masajului
c) efecte fiziologice ale masajului
Masajul reprezint o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului, prin
aciuni manuale sau mecanice, n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Prin
masaj se nelege un grup de excitaii mecanice de tip manual sau tehnic prin care,
lundu-se contact cu tegumentul, se efectueaz diferite manevre, n scop igienic,
profilactic sau terapeutic.
Aceste manevre stimuleaz tegumentul, determinnd reacie vascular,
biochimic, stimulare senzitiv i inducerea unor reacii de tip reflex n vecintatea
zonei de masaj sau la distan.
Masajul exercit o serie de aciuni foarte utile asupra elementelor aparatului
locomotor: muchi, tendoane, fascii, aponevroze, teci tendinoase, ligamente,
periost i os.
a) Descrierea anatomic a regiunii :Regiunea sacrofesier.
n partea inferioar, zona fesier este delimitat de plica fesier dreapt i
stng, iar n partea superioar de extremitatea vertebrei S1 i, bilateral, de crestele
iliace. Partea osoas este reprezentat de oasele bazinului (ilion, ischion, pubis),
osul sacru i osul coccis, iar musculatura de: fesierul mare (extensie, abducie,
rotaie extern a coapsei), fesierul mijlociu (flexie, abducie, rotaie intern a
coapsei), fesierul mic (abducie i rotaie intern a coapsei), muchii
pelvitrohanterieni.
Regiunea coapsei prezint osul femural, iar muchii sunt:
Grupa anterioar: cvadricepsul femural care cuprinde: dreptul
anterior, vastul extern, vastul intern, vastul intermediar (flexie, abducie,
rotaie extern a coapsei, extensia gambei), croitorul (flexia coapsei, flexia i
rotaia intern a gambei), psoasul mare (flexor bazin, flexia coapsei, rotaie
extern coaps)
Grupa latero-extern: piriformul, tensorul fasciei lata, obturatorii,
gemenii (superior, inferior), ptratul femural realizeaz rotaia extern a
coapsei
Grupa latero-intern: adductorii coapsei (mare, lungul i scurtul),
gracilis realizeaz adducia, flexia i rotaia intern a coapsei
Grupa posterioar (ischiogambierii): biceps femural, semitendinos,
semimembranos realizeaz extensia coapsei, flexia i rotaie gamb (extern
n cazul bicepsului femural i intern n cazul semimembranosului), gluteul
mare, mijlociu i mic (extensie, abducie coaps, rotaie extern coaps n
cazul gluteului mare, rotaie intern n cazul celorlali doi).
Articulaia genunchiului este constituit din extremitatea distal a
femurului, patela i extremitatea superioar a tibiei, la acest nivel se inser
muschii cvadriceps i biceps femural, semimembranos, semitendinos,
gracilis.
Articulaia gleznei. Oasele gambei tibia i peroneul (partea distal a
acestora) se articuleaz direct cu primul os care intr n componena
piciorului astragalul situat deasupra calcaneului i care intr ntre cele
dou maleole (tibial i peronier).
Scheletul piciorului este format din 26 de oase, aezate n trei grupe:
tars, metatars i falange. Oasele tarsiene sunt n numr de 7: talus (astragal),
calcaneu, navicular, cuboid, trei oase cuneiforme. Metatarsul este alctuit
din cinci oase metatarsiene, numerotate de la I la V dinspre medial spre
lateral, ntre ele se afl patru spaii interosoase. Fiecare metatarsian este
alctuit din baz (posterior), corp i cap (anterior).
Scheletul degetelor piciorului este format din falange. Degetele
piciorului se numeroteaz de la I la V, dinspre medial spre lateral. Degetul I
poart numele de haluce. Fiecare deget (cu excepia halucelui) este alctuit
din trei falange: proximal, medie i distal. Halucele prezint numai dou
falange: proximal i distal. Fiecrei falange i se descriu o baz (epifiza
posterioar), un corp, diafiza i un cap (epifiza anterioar).
Muchii gambei:
regiunea anterioar: - muchiul tibial anterior - muchiul lung
extensor al degetelor - muchiul extensor lung al halucelui - muchiul
al treilea peronier Muchiul tibial anterior are originea la nivelul
condilului femural extern, faa antero-extern a tibiei (2/3 superioare),
membrana interosoas, iar inseria la nivelul cuneiformului I i baza
metatarsianului I. Extensorul comun al degetelor (lung extensor) are
originea la nivelul tuberozitii externe a tibiei i 2/3 supero-interne a
peroneului, iar inseria la nivelul feei dorsale a degetelor II-V.
Extensorul propriu al halucelui are originea pe 1/3 medie a feei
anterioare a peroneului, iar inseria la nivelul halucelui.
regiunea lateral: - muchiul lung peronier - muchiul scurt
peronier Muchiul lung peronier are originea la nivelului peroneului
(cap i 1/3 superioare), inseria la nivelul bazei metatarsianului I, iar
muchiul scurtul peronier are originea pe tuberozitatea extern a tibiei,
inseria pe metatarsianul al cincilea.
regiunea posterioar cuprinde un plan superficial, alctuit din
muchiul triceps sural i un plan profund, alctuit din muchiul
popliteu, muchiul tibial posterior, muchiul lung flexor al degetelor i
muchiul lung flexor al halucelui. Muchiul triceps sural este format
din muchiul gastrocnemian (gemenii) i muchiul solear. Muchiul
gastrocnemian are originea la nivelul condililor femurali, muchiul
solear la nivelul capului i 1/3 postero-superioare a peroneului, 1/3
medie a tibiei, iar inseria pe tuberozitatea calcaneului printr-un
tendon comun (Achile). Muchiul tibial posterior are originea la
nivelul peroneului (2/3 supero-intern), tibiei (faa postero-extern),
membranei interosoase, iar inseria la nivelul scafoidului,
cuneiformelor i cuboidului. Muchiul flexor comun al degetelor are
originea pe faa posterioar a tibiei (1/3 medie), iar inseria la nivelul
falangelor distale ale degetelor II-V. Muchiul flexor propriu al
halucelui are originea la nivelul peroneului (2/3 postero-inferioare) i
membranei interosoase, iar inseria la baza falangei distale a halucelui.
Muchii piciorului propriu-zis sunt: muchiul scurt extensor al halucelui,
muchiul scurt extensor al degetelor, muchii plantei. Muchii plantei sunt dispui
n trei regiuni: medial, lateral i mijlocie: -muchii mediali ai plantei acioneaz
asupra halucelui: muchiul abductor al halucelui, muchiul scurt flexor al
halucelui, muchiul adductor al halucelui -muchii laterali ai plantei: muchiul
abductor al degetului mic, muchiul scurt flexor al degetului mic, -muchii regiunii
mijlocii ai plantei: muchiul scurt flexor al degetelor, muchiul ptrat al plantei sau
muchiul accesor, muchii lombricali, muchii interosoi dorsali.
b) Tehnica masajului
n cazul paraparezei tip flasc se va efectua un masaj de tonifiere a
musculaturii, dar se are n vedere controlul tensiunii arteriale.
Bolnavul este aezat n poziie ventral i cu partea inferioar a organismului
descoperit. n cazul paraplegiei spastice se execut masajul sedativ,
decontracturant, executnd multe manevre de netezire, uoare frmntari, vibraii.
n urma masajului, se produce o hiperemie puternic, profund, decontracturant,
facilitnd micrile articulare.
Se ncepe masajul, mai nti, cu regiunea lombo-sacro-fesier, incluznd i
centura pelvin.

Masajul regiunii fesiere


Masajul regiunii const n netezire i presiuni efectuate cu pulpa
degetelor unite, urmate de un masaj vibrator insistent, mai ales n plica
fesier, la nivelul marii scobituri sciatice.
Masajul articulaiei coxofemurale este foarte dificil datorit
musculaturii masive care nconjoar articulaia. Accesul la capsula articular
este posibil numai prin dou puncte:
La nivelul inseriei muchiului croitor, pe partea sa se
ptrunde prin apsare i se execut micri vibratorii .
ntre trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul
s flecteze genunchiul i s fac abducie a coapsei. Aici se poate executa masajul
vibrator sau chiar baterea.
Dup executarea masajului n aceste dou puncte, se execut micri pasive
i active n articulaie: flexie i extensie a coapsei pe bazin, o abducie i adducie a
coapsei, circumducie i rotaie.

Masajul coapsei
Masajul coapsei se ncepe cu presiunea i netezirea bimanual, mai nti pe
faa anterioar i apoi pe faa extern, bolnavul stnd n decubit dorsal, apoi pe
feele posterioare interne, bolnavul fiind n decubit ventral.
Se execut aceste micri, de netezire cu policele, pe faa anterioar, iar cu
celelalte patru degete pe faa posterioar a coapsei, ncepnd din dreptul
genunchiului, n sus pe baza coapsei.
Urmeaz frmntatul musculaturii coapsei, care se face energic sub toate
formele (presiune, cu o mn sau cu ambele mini, petrisaj, torsiunea
musculaturii). La coaps se aplic mngluirea i se fac bateri energice, mai ales la
cei obezi, n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul fasciei lata, de sus n jos.

Masajul articulaiei genunchiului


Masajul genunchiului se poate efectua cu ambele mini, cu degetele n
regiunea poplitee, n timp ce pulpa degetelor mari maseaz regiunea pararotulian.
Se ncepe netezirea cu un singur deget, mai nti fundul de sac superior, apoi pe
lng rotul spre marginea intern, fricionm spaiul articular, poriunea ei extern
din nou pn la spaiul popliteu.
Masajul se ncheie cu netezirea, urmat de micri active i pasive, flexie i
extensie, apoi pronaie i supinaie.

Masajul gambei
Masajul gambei se va executa anterior cu extensorul comun al degetelor i
extensorul comun al halucelui, la care se face mai nti netezirea cu o mn
(degetul mare) marginea anterioar a tibiei i pe celelalte margini externe ale
gambei.
Netezirea se face de jos n sus, sub form de pieptene, cu partea dorsal a
falangelor, dup care urmeaz frmntarea cu toate formele ei. Grupul peronierilor
se maseaz cu o mn, ca i grupul anterior, numai c poziia este cea mai lateral,
cu policele care alunec pe musculatura interioar, paralel cu creasta tibiei, iar
celelalte degete fiind pe musculatura posterioar.
Dup netezire, executm petrisajul i apoi mngluirea.
Masajul articulaiei gleznei
Masajul articulaiei gleznei se ncepe cu netezirea, care se poate executa cu
ambele mini, urmat de presiunea pe regiunea perimaleolar, apoi friciunea
articulaiei tibiotarsiene.
Friciunea se ncepe la tendonul lui Achile, sub maleola extern, apoi pe faa
dorsal i din nou ctre tendonul lui Achile, sub maleola intern.
Dup masaj, executm micri active i pasive de flexie dorsal i apoi
plantar a piciorului pe gamb, dup care facem pronaie, supinaie i
circumducie.

Masajul piciorului propriu-zis


Pentru masajul piciorului, cea mai indicat poziie a pacientului este aceea
de decubit dorsal cu genunchii flectai. ncepem cu netezirea degetelor de jos n
sus, urmat de presiuni i frmntri.
Se insist la haluce, la articulaia metatarsofalangian. Trecem la masajul
feei dorsale a piciorului, prin neteziri, urmate de o uoar frmntare a fiecrei teci
tendinoase n parte, prin micri lente laterale ale tendoanelor. Masajul regiunii
dorsale a piciorului este deosebit de eficace n combaterea durerilor acestor
regiuni.
Masajul plantei se efectueaz prin netezire, friciune, n caz de aderene i
mai ales baterea, cu partea cubital a minii, cu pumnul sau cu partea dorsal a
degetelor.
O importan aparte n cazul pacientului cu paraplegie o are masajul
abdominal cu scopul de a facilita tranzitul intestinal. Poziia bolnavului pentru
masajul abdominal trebuie s fie n decubit dorsal, pe un pat tare i ngust, cu
membrele inferioare n semiflexiune, cu un rulou sub genunchi.
Capul trebuie s fie uor ridicat, iar braele pe piept, peretele
abdominalminal n stare de relaxare complet.

Masajul abdomenului se face pe stomacul gol sau dup cel puin trei ore de
la mas, dup evacuarea prealabil a vezicii. n cazul masajului abdominal,
contactul minilor cu tegumentul trebuie s fie constant. La nceput, netezirile
trebuie s se execute rapid, apoi treptat vor deveni din ce n ce mai lente.
Urmeaz manevre de frmntare, prinznd musculatura dreptului abdominal
ntre police i celelalte patru degete i fcnd apoi micri transversale. La bolnavii
cu esut adipos bogat se continu cu ciupituri profunde.
Se continu apoi cu friciunea peretelui abdominal n direcia acelor
ceasornicului executat cu degetele sau faa anterioar a pumnului.
Baterea se face pe toat suprafaa abdomenului cu degetele relaxate, cu
dosul degetelor, cu palmele ntinse sau cu palma concav, ns uor, fr presiune
mare. Masajul se ncheie cu vibraii executate cu pulpa degetelor sau cu rdcina
minii, insistnd la nivelul plexului solar.
Masajul abdominal profund (depete interesarea doar a peretelui
abdominal]. Utilizm mai ales presiuni, apsri, propulsri ale masei intestinale,
petrisaj, batere.
Pentru exercitarea de presiuni, apsri pe abdomen, cele dou mini ale
maseurului, situate una lng alta, deprim peretele abdominal, la nceput mai uor
pentru a nu provoca reacii de aprare, apoi din ce n ce mai puternic.
Dup fiecare presiune, fr s nceteze contactul cu tegumentul abdominal,
minile maseurului las peretele abdominal s revin prin elasticitatea lui. Se
execut presiuni succesive, deplasnd uor minile n alt zon. Se ncepe de,
obicei, cu fosa iliac dreapt, se urc apoi la flancul drept, apoi transversal n
regiunea ombilical, flancul stng, fosa iliac stng.
O alt manevr de masaj profund al abdomenului este propulsarea masei
intestinale prin micri executate cu palma i rdcina minii din partea dreapt a
abdomenului mpingnd coninutul spre stnga i apoi de la stnga la dreapta,
flectnd degetele i trgnd napoi. Frmntarea se adreseaz, de obicei, peretelui
abdominal.
Baterea se face pe toat suprafaa abdomenului, ocurile repetate provocate
avnd ca efect provocarea de noduri de contracie muscular n muchii peretelui
abdominal i, prin aciune reflex, exagerarea micrilor peristaltice i
antiperistaltice ale intestinului.
La aceste manevre se poate asocia vibraia superficial cu vrful degetelor,
apoi mai n profunzime. Se poate face vibraia i cu palma aplicattregime pe
tegument.
Masajul colonului se face n continuarea masajului profund al abdomenului.
Se ncepe frmntarea colonului prin apsri cu vrful celor patru degete ale unei
mini asupra cecului,comprimnd concomitent cu cealalt mn dosul minii care
maseaz. Prin compresiuni executate succesiv, prin flexia i extensia degetelor,
fr a prasi tegumentul, se nainteaz n direcia colonului ascendent, apoi
transvers i descendent.
Se continu apoi cu friciuni cu vrfurile degetelor minii stngi, peste care
se apas cu cealalt mn, pentru a ptrunde mai n profunzime. Se merge n
acelai sens de-a lungul colonului, pornind din regiunea cecal. La friciuni se
adaug vibraii, n continuare se execut bateri cu vrful degetelor sau cu partea
dorsal a degetelor flectate ori cu palma flectat.

c) Efectele fiziologice ale masajului


Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului, prin aciuni manuale
sau mecanice, n scop fiziologic sau curativo - profilactic. Subiectul masat nu
consum energie i nu i se cere o participare activ la efectuarea lui.

Efectele fiziologice ale masajului sunt de doua feluri:

Locale: -Aciunea sedativ-asupra durerilor de tip nevralgic


muscular articular
-Aciunea hiperemiant-mbuntire a circulaiei locale
care se manifest prin nroirea i nclzirea tegumentului,
asupra cruia se execut masajul
-Aciunea nlturrii lichidelor interstiiale de staz, cu
accelerarea proceselor de resorbie n regiunea masat.
Aciunile directe, mecanice-influeneaz esuturile subcutanate conjunctive,
favoriznd schimburile nutritive, prin sporirea aportului de snge :
-mbuntete proprietile funcionale ale muchilor
(excitabilitatea, conductibilitate, contractibilitatea)
Generale: -Stimularea funciilor aparatului circulator - mbuntete
circulaia venoas, crete cantitatea de hemoglobin din snge, a numrului
de leucocite i hematii.
-Stimularea funciilor aparatului respirator - uureaz
schimburile de gaze.
-Creterea metabolismului bazal
Alte efecte ale masajului sunt:
-Efecte favorabile asupra strii generale a pacientului -
mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii musculare.
Mecanismul reflex - n piele exist numeroase terminaii nervoase, de
asemenea n muchi, ligamente i tendoane, la nivelul crora iau natere stimuli de
diferite intensiti care pornesc spre sistemul nervos central.
Toate aceste efecte se explic prin aciunea exercitat de masaj asupra
tegumentului, un organ bogat vascularizat i mai ales inervat.
n piele exist numeroase terminaii nervoase (extrareceptori), punct de
plecare a unei serii de reflexe. La aceasta trebuie adaugate i efectele excitante
exercitate de masaj asupra terminaiilor nervoase din muchi, ligamente i
tendoane (proprioreceptori).

4. Kinetoterapia tehnici de mobilizare, programe de exerciii


recuperatorii
Obiective:
prevenirea deformrilor i atitudinilor vicioase
meninerea amplitudinilor normale de micare n
articulaii
meninerea unui tonus muscular ct mai echilibrat
creterea progresiv a forei i rezistenei muchilor
total sau parial inervai
reeducarea ortostatismului i activitilor de transfer
reeducarea activitilor gestuale necesare unei
independente maxime n autoservire i deplasare.
Dei imobilizat, pacientul la pat a depait deja "ocul spinal" ncepndu-i
recuperarea n spital pentru aceast etap. n perioada "ocului spinal" sondajul
este obligatoriu cci detrusorul este paralizat, iar sfincterul striat uretral se
contract reflex.
Dupa trecerea ocului spinal, n leziunile complete suprasacrate, se reface
activitatea reflex autonoma medular sublezional.
n leziunea complet, a interesat zona sacral medular att detrusorul ct i
sfincterul sunt flasce. n aceste cazuri, evacuarea urinei se va face prin posturare
(n eznd) cu presiune pe abdomenul inferior prin contracii ale peretelui
abdominal
. Dup dou - trei sptamni de paralizie flasc, treptat se instaleaz paralizia
spastic, cci motoneuronii alfa i circuitul gama sublezional au cpat de controlul
inhibitor - modulator al etajelor superioare.

Recuperarea pacientului din eznd.


Cel mai trziu dupa 8-12 sptamni de la traumatism, se ncepe
verticalizarea. Prima se va incepe n poziia "eznd alungit" (membrele inferioare
ntinse, genunchii n exterior.Este o poziie cu suprafaa de sprijin, deci cu
stabilitate i echilibru mai bun. Sprijinul se va face pe membrele superioare,
trunchiul avnd o poziie uor oblic spre spate sau trunchiul fiind sprijinit de
perne sau supori.
O atenie deosebit se va acorda spasticitaii ischiogambierilor si a
flexorilor plantari. Spasticitatea cvadricepsului n general, se respect fiind
necesar n ortostatism.

Poziia de eznd pe scaun


Aceasta va fi poziia n scaunul cu rotile, va fi antrenat cu toat atenia
deoarece aa se va deplasa pacientul. Postura fiind mai puin stabil dect
precedenta, crend, deci, un bun echilibru.
Odat obinut echilibrul din poziia "eznd scurtat", se ncep exerciii de
transfer din pat pe scaun i invers.
Instalat n scaunul cu rotile, paraplegicul va relua exerciiile descrise la
poziia eznd pe care le va completa cu nvarea conducerii scaunului, precum tot
felul de activitai clasice.

Recuperarea paraplegicului pentru ortostatism i mers


Evident exist destule cazuri n care reeducarea ortostatismului i a
mersului, cu toate dificultaile cunoscute este posibil. Dup ctigarea
echilibrului, se vor ncepe exerciii de "trre", pacientul se va lsa pe o parte
sprijinit pe cot, n timp ce membrele superioare opuse sunt ntinse ( pete")
trgnd i antrennd astfel membrul inferior respectiv.
Apoi se inverseaz. n acelasi timp poate deveni un mijloc de deplasare pe
distane mici n cas. n centrele de recuperare exist o basculant special n care
paraplegicul este fixat,apoi fiind ridicat treptat spre verticalitate pe durate
progresive, pn cnd fenomenele circulatorii se readapteaz.
Reeducarea n ortostatism i mersul paraplegicului se ncep n momentul
n care pacientul poate s menin un echilibru din stnd n "ezut scurtat" cu
braele ntinse nainte i cu ochii nchii.
Cu sau fr proteze ambulaia va fi ajutat de dou crje, educarea mersului
cu aceste crje.
a) reeducarea paraplegicului la pat:
Mobilizri pasive ale segmentelor paralizate pentru
meninerea unei bune circulaii sangvine, prevenirea
anchilozelor, a retracturilor musculotendinoase, a poziiilor
vicioase. Mobilizrile pasive se execut localizat, articulaie
dup articulaie, pe toat amplitudinea posibil, cu blndee,
progresiv, fiecare membru inferior se lucreaz 15 minute-1 or
pe zi, n primele 6 sptmni, apoi o dat pe zi
Posturrile au ca scop evitarea retracturilor, a poziiilor
vicioase, poziionnd membrul inferior cu piciorul n
dorsiflexie, genunchii i oldurile extinse, coapsele n usoar
abducie, cu o pern ntre ele
Mobilizrile active se ncep dup ieirea din stadiul I i au ca
obiective: -meninerea i tonifierea musculaturii membrelor
superioare i a trunchiului superior prin utilizarea diagonalelor
Kabat, tehnici de facilitare (contracii repetate, secvenialitatea
pentru ntrire, inversarea agonist) -tonifierea i ameliorarea
mobilitii controlate a trunchiului inferior prin promovarea
influxului nervos de la musculatura puternic a trunchiului
superior spre musculatura slab a trunchiului inferior -
modificarea voluntar a poziiei n pat se realizeaz prin
rostogolirea, cu sau fr ajutorul membrelor superioare,
bolnavul va fi antrenat n pstrarea pentru un anumit timp a
oricrei poziii, inclusiv decubitul ventral -exerciiile
respiratorii vizeaz antrenarea respiraiei diafragmatice i
promovarea evacurii secreiilor bronice. Drenajul postural
(posturile de drenaj bronic) are rolul de a asigura migrarea
secreiilor pentru evacuarea lor din arborele bronic. -
readaptarea la verticalitate se pregtete treptat (pentru a se
evita lipotimiile) cu ajutorul unei mese speciale, care se nclin
la anumite nivele, pacientul rmnnd culcat cte 30 min la
nclinri tot mai mari -nceperea mobilizrilor pasivo-active,
active ajutate ale membrelor inferioare, executndu-se fr
gravitaie, n suspendare sau cu ajutorul unor montaje de
scripei
b) reeducarea paraplegicului n eznd
Prima etap este de pregtire i nvare a trecerii din poziia culcat la cea
eznd, la nceput cu membrele inferioare ntinse (eznd alungit), apoi n eznd
cu membrele inferioare atrnnd (eznd scurtat) reeducarea se realizeaz prin:
Mobilizri pasive, exerciii pasive de ntindere pentru
declanarea stretch-reflex-ului, ntinderea se face lent, se menine
mai ndelungat, se repet de cteva ori ntr-o edin
Mobilizrile active urmresc: -creterea forei musculare la
nivelul membrelor superioare, a cobortorilor i adductorilor umerilor,
a tricepsului brahial (necesar pentru sprijinul pe mini pentru ridicarea
bazinului de pe pat)
Exerciiul 1: minile pacientului se sprijin cu palmele lateral
de marele trohanterului, se efectueaz, din poziia eznd
alungit, ridicarea Problemele de recuperare a paraplegicilor pe
cele cinci principale momente de evoluie: culcat n pat, n
ezut, n scaun cu rotile, ridicat n ortostatism i mers. bazinului
i se mentine cteva secunde, kinetoterapeutul mpingnd n sus
la nivelul feselor
Exerciiul 2: din poziia de ridicarea a bazinului n sprijin pe
mini, se execut micri de lateralitate, rotaie, antero-
posterioare ale pelvisului
Meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din eznd
alungit, executndu-se balansri antero-posterioare, rotaii,
lateraliti
Deplasarea bazinului i a membrelor inferioare din poziia
eznd alungit: se urmrete deplasarea greutii corpului prin
exerciii dinamico-statice. Se las corpul n sprijin pe o mn,
ridicnd bazinul opus, rotind trunchiul i ncercnd o trre
nainte sau napoi a hemibazinului ridicat i a membrului
inferior corespondent, apoi se efectueaz contralateral
Exerciii de promovarea a activitii musculaturii membrelor
inferioare
Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile A doua etap este
pregtirea pentru ortostatism apoi pentru mers. Dei muli
pacieni vor rmne definitiv n scaunul cu rotile, sunt antrenai
pentru ortostatism, chiar foarte limitat i numai protezat.
mbuntirea controlului balansului trunchiului: din
patrupedie (poziie care necesit o stabilizare a bazinului pe
olduri) se ridic alternativ cte un membru superior (care se
ntinde nainte pe lng cap), transfernd propria greutate pe
cealalt jumtate a corpului, apoi se va ridica membrul superior
opus, kinetoterapeutul susine bazinul, ajutnd balansul.
Exerciiul prin trre: pacientul se las pe o parte, flectnd
cotul, n timp ce membrul superior opus pete nainte,
trgnd hemicorpul i antrennd astfel membrul inferior; apoi
se execut contralateral.
Creterea activitii voluntare a musculaturii membrelor
inferioare: diagonalele Kabat D2F (diagonala a 2-a pe flexie
utilizat pentru tonifierea muchilor psoas iliac i tibial
anterior), D2E (diagonala a 2-a pe extensie utilizat pentru
fesierul mare i tibialul posterior)
Mersul din poziia eznd alungit este un exerciiu de
pregtire a ortostatismului, utiliznd o pereche de crje scurte
(de lungimea membrului superior), cu ajutorul crora se ridic
bazinul i se mpinge nainte corpul
c) reeducarea paraplegicului n ortostatism i mers: Criteriul Guttman
prevede c n momentul n care paraplegicul i menine echilibrul stnd
n ezut, cu ochii nchii i cu braele ntinse, se poate ncepe programul
de ortostatism i mers.
Ridicarea n picioare necesit orteze. Chiar dac paraplegicul va fi
dependent n scaunul cu rotile, exerciiile de ambulaiei sunt necesare pentru
c: -reduc spasticitatea i previn contracturile -antreneaz toat musculatura
voluntar -previn osteoporoza i pierderea calcic -previn formarea
calculozei renale -previn osificarea reflex a esuturilor moi -sunt benefice
pentru drenajul urinar i peristaltica intestinal -permit accesul
paraplegicului n locurile unde nu exist acces pentru scaunul cu rotile.
Primele exerciii de ambulaie se fac n cadrul de mers, apoi se trece
ntre bare paralele de mers: -pentru echilibru se ridic, la nceput, cte o
mn de pe bara respectiv, alternativ, apoi amndou -se efectueaz
ridicarea capului, sprijinul n brae pe barele paralele -se ridic un picior, se
duce nainte, apoi se duce la loc -se execut aplecri laterale, torsiuni pe
trunchi, diminund sprijinul n brae -se fac apoi primii pai.
Mersul poate ncepe cnd muchii cobortori i adductori ai umrului
pot ridica o greutate de cel putin 15 Kg (pentru mersul n crje) sau cnd
cvadricepsul este n posesia unei fore de ridicare de 30-35 Kg (pentru
mersul fr protezare-ortezare).
Exist 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu crjele:
1) mersul n pai alternai poate fi n 4 timpi: crj stng-picior
drept-crj dreapt-picior stng sau n 2 timpi: crj stng i picior drept,
crj dreapt i picior stng;
2) mersul cu pai tri: se avanseaz cu crjele (concomitent sau pe
rnd), apoi se tresc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar n
faa lor;
3) mesul cu pendulare: se duc ambele crje nainte, greutatea corpului
transferndu-se prin intermediul braelor pe ele, apoi prin balans ambele
membre inferioare sunt aruncate naintea lor, picioarele prsind contactul
cu solul
Programul kinetic cuprinde, aadar:
posturri pentru prevenirea contracturilor la nivelul
tendonului achilean
exerciii de cretere/meninere a amplitudinii de
micare
verticalizrile (prin masa de verticalizare, spaliere)
performarea mobilitii n pat
performarea transferurilor
ambulaia (cu ajutorul unor dispozitive)

5. Terapia ocupaional
Terapia ocupaional (termen anglo-saxon) sau ergoterapia (termen folosit n
rile francofone) reprezint o metod complex de tratament i de recuperare a
unor afeciuni fizice sau mentale care utilizeaz munca n vederea corectrii sau
compensrii deficienelor funcionale.
n cazul pacientului paraplegic, programul de terapie ocupaional cuprinde:
Exerciii privind tehnica de mbrcare a trenului inferio
Efectuarea de msurtori privind alegerea corect a
scaunului rulant i adaptrii ulterioare a acestuia dac este
nevoie
Transfer din scaunul rulant la baie, autoturism
Reintegrarea socio-profesional, pacientul putnd
efectua din poziia eznd o gam larg de activiti
Adaptarea spaiului de locuit O serie de dispozitive
ortotice au fost ncercate pentru ambulaie: mecanice, stimulare
electric, hibride. Aceste dispozitive asistiv/ recuperatorii
complexe realizeaz compensarea/ substituia lipsei de control
nervos la nivelul trenului inferior.
Principalele dispozitive destinate paraplegicilor sunt ortezele lungi pentru
old, genunchi, glezn i picior cunoscute sub denumiri generice ca:
HKAFO (hip-knee-akle-foot orthoses), echipate sau nu cu FES
(stimularea electric funcional)
Exoskeleton, varianta robotizat, presupune controlarea
cibernetico-electronico-mecanic, n grade diferite, a ortostatismului i
mersului.
Dispozitivul LOKOMAT (automated/robotic locomotion therapy)
introduce elemente de robotic n ncercarea de a funcionaliza ambulaia
paraplegicilor, prin reproducerea unui mers ct mai aproape de cel normal,
cu tripla flexie n fazele de suspendare.
Dispozitivele de tehnologie avansat se constituie n echipamente
folosite pentru a crete, menine sau mbunti capacitile funcionale.
Modificrile necesare la domiciliul pacienilor cu paraplegie (n special la
nivelul intrrilor, dormitorului, bii i buctriei) sunt necesare pentru a
facilita accesibilitatea la activitile zilnice.
Terapia ocupaional are patru scopuri importante:
Ameliorarea mobilitii articulare, a forei musculare, a
coordonrii micrilor, deci restabilirea stereotipurilor dinamice
ale vieii de zi cu zi;
S obinuiasc pacientul s se ajute singur, s redevin
independent n activitile uzuale (mncat, mbrcat, splat,
mers etc). S pregteasc reinseria social.
S evalueze necesitile ulterioare (provizorii sau
definitive) de ajustri ale sculelor de munc, ale obiectelor
casnice, n concordan cu invaliditatea i, n general, s
evalueze capacitatea de munc restant.
S pregteasc reinseria profesional, utiliznd
elementele ergoterapiei.
Totul depinde de fizioterapeut s tie s aleag cele mai potrivite activiti
recreative profesionale sau din viaa obinuit, care se adreseaz muchiului i
micrii afectate de parez. n cadrul ergoterapiei, se recomand : pedalatul la
maina de cusut, roata olarului, mersul pe plan nclinat.

6. Tratamentul balneologic (ape minerale, nmoluri, staiuni


balneoclimaterice indicate)
n perioada cronic, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical n
staiuni profilate pe tratamentul afeciunilor neurologice, unde asocierea factorilor
naturali este benefic i, mpreun cu programele de kinetoterapie adecvate, se va
contribui la maximizarea potenialului funcional.
Factorii naturali de cur sunt reprezentai de ape minerale, nmoluri,
bioclimat. Apele minerale terapeutice conin 1 gram de sruri dizolvate/litru,
oligoelemente curative (brom, iod, fier, arseniu, litiu, stroniu, siliciu, mangan, etc),
gaze dizolvate cu efecte biologice (dioxid de carbon, hidrogen sulfurat), iar
temperatura la surs variaz ntre 20-38 grade C (n funcie de aceasta clasificndu-
se n termale: 32-38 grade, hipotermale: 20-31 grade, hipertermale: peste 38
grade). Tipuri de ape minerale : ape termale oligominerale (Felix, 1 Mai,
Geoagiu) ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol) ape srate
iodurate (Bazna) ape sulfuroase srate (Climneti, Govora) ape sulfuroase
termale (Herculane)
Nmolurile terapeutice (peloidele) se formeaz n condiii naturale,
reprezentnd amestecuri heterogene de substane organice i minerale, n stare de
agregare i forme structurale variate. . Pot fi sapropelice (din lacuri continentale,
substanele organice reprezint peste 10 % n nmolul uscat), minerale (substanele
organice sunt sub 10 %, se formeaz n lacuri continentale sau lacuri formate pe
masive de sare) sau de turb (formate n zone mltinoase, coninutul de substane
organice este peste 10 %).
Terapia cu nmol acioneaz prin trei factori cunoscui: termici, fizici
(mecanici) i chimici. Se utilizeaz nmol sapropelic (Techirghiol), nmol de
lacuri srate (Amara, Slnic Prahova, Sovata), nmol de turb (Vatra Dornei,
Borsec, Felix), nmol silicos i iodat (Govora). Nmolurile au urmtoarele
proprieti fizice: a) greutate specific (datorit coninutului de minerale) b)
hidropexia (capacitatea de reinere a apei) c) termopexia (conservarea caloric),
proprietatea de a absorbi i de a pstra cldura d) plasticitatea, proprietatea de a se
ntinde i de a se mula pe suprafaa corpului n staiunile balneare exist bazine cu
ap termal (pacientul fiind strict supravegheat de ctre kinetoterapeut, mobilizarea
n ap se efectueaz mult mai uor, prin reducerea greutii corporale).
Factorii climatici au rol benefic asupra psihicului bolnavului.
Principalele staiuni recomandate sunt: Bile Felix, Bile 1 Mai, Govora,
Geoagiu-Bi, Moneasa, Techirghiol, Eforie Nord, Mangalia, Pucioasa.

Bibliografie
1. Compendiu de reumatologie - Eugen Popescu, Editura Medical
2. Tratat de medicina intern - Radu Paun , Editura Medical 1999
3. Tratat de medicina intern - Leonida Gherasim 1995
4. Principiile medicinei interne - Harrison , Editura Teora 2001
5. Tratat de neurologie Constantin C. Arseni , Editura Medical 1979
6. Fiziokinetoterapie i recuperare medical Kiss Yaroslav , Editura
Medical 2007
7. Kinetologie profilactic , terapeutic i de recuperare Sbenghe Tudor ,
Editura Medical 1987
8. Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor
Sbenghe Tudor , Editura Medical 1981
9. Kineziologie , stiina micrii Sbenge Tudor , Editura Medical 2002
10. Balneofizioterapia Dinculescu Traian. Editura Medical 1963
(Capitolele de hidroterapie i termoterapie )
11. Electroterapie Andrei Radulescu , Editura Medical 2005
12. Patologia aparatului locomotor , Volumul I Dinu M. Antonescu ,
Editura Medical 2005
13. Patologia aparatului locomotor , Volumul II Dinu M. Antonescu ,
Editura Medical 2005
14. Tehnica masajului terapeutic Diaconu Anghel , Editura Medical 2008