Boala inflamatorie pelvin

Definiie

Boala inflamatorie pelvin (BIP) acut este sindromul fr legtur cu sarcina sau
cu o intervenie chirurgical care se dezvolt n cazul n care micro-organismele
cervicale ascensioneaz la endometru, trompe i structurile adiacente pelvine
pentru a determina unul sau mai multe din urmtoarele fenomene inflamatorii:
endometrit, salpingit, pelviperitonit sau abces tubo-ovarian. n timpul sarcinii o
infecie anexial este foarte rar.
Exist tendina de a se nlocui termenul de boal inflamatorie pelvin cu cel de
infecie nalt a tractului genital urmat de desemnarea agentului etiologic.
Pentru anul 1998 costurile totale pentru Statele Unite privind boala inflamatorie
pelvin i sechelele ei au fost de 1,88 miliarde $ din care tratamentul propriu zis
1,06 miliarde, 166 milioane pentru tratamentul durerii cronice pelvine, 295
milioane pentru sarcinile ectopice i 360 milioane pentru tratamentul infertilitii
ulterioare.
 Boala inflamatorie pelvin
etiologie

BIP apare aproape numai la femeile cu via sexual activ. 70% din
cazurile de boal inflamatorie pelvin rmn fr o cauz cunoscut.
Vrsta precoce de ncepere a relaiilor sexuale mrete riscul de peste
cinci ori. Alt factor de risc este numrul de parteneri sexuali.
Fumatul este un factor predispozant, probabil datorit faptului c
fumtorii sunt mai activi sexual.
Femeile de culoare au un risc crescut de salpingit. La fel i cele
nscute n Asia. Risc mrit exist i la persoanele care folosesc
frecvent metoda duurilor vaginale. Necunoscndu-se vreun beneficiu
al acestor duuri, probabil c ar trebui descurajate.
Un episod de BIP n antecedente mrete riscul de dou ori de a face
un alt episod de BIP. Dei mult lume crede c este vorba de o
recrudescen a unei infecii mai vechi, de obicei este ns vorba de o
nou infecie.
 Boala inflamatorie pelvin
etiologie

Folosirea condoamelor, mai ales cele care conin nonoxynol-9 reduce riscul la
jumtate.
Steriletele cu levonorgestrel, ca i contraceptivele orale, au un efect protector
pentru apariia bolii inflamatorii pelvine prin reducerea cantitii de snge
menstrual, supresiei endometriale i ngrorii mucusului cervica.
Dei iniierea se face de obicei cu Neiserria gonorrhoeae sau Chlamydia
trachomatis, n etiologia BIP sunt implicate multiple organisme cum ar fi cele
anaerobe Bacteroides species, coci gram-pozitivi, Escherichia coli i Mycoplasma
hominis.
Probabil c Chlamydia trachomatis este cea mai frecvent boal transmis sexual
n rile dezvoltate. Boala este adesea asimptomatic sau cu o simptomatologie
redus.
Chlamydia se gsete la 15-40% dintre femei. Se consider c microorganismul
poate rmne luni pn la ani de zile n tromp pn s determine o patologie
evident clinic.
 Boala inflamatorie pelvin
patogenie

Endometrul i trompele nu sunt colonizate bacterian dect poate rareori

pentru perioade scurte n timpul fluxului menstrual.
Mecanismele prin care flora cervical ajunge la niveluri superioare nu sunt
nelese bine, este ns evident asocierea BIP cu prezena unor cervicite,
vaginite sau endometrite.
Reducerea frecvenei cervicitelor sau tratarea loc corect are o influen
favorabil asupra incidenei BIP.
BIP spontane apar numai la femeile menstruate. Apariia bolii mai este
influenat de virulena germenilor i de existena anterioar a unor
anticorpi specifici.
DIU favorizeaz ascensionarea germenilor prin intermediul firelor (mai
ales cele mpletite), prin determinarea unor ulceraii endometriale, a unei
reacii inflamatorii cronice, prin stimularea creterii anaerobilor i a
aderrii microbilor la suprafaa steriletului.
 Boala inflamatorie pelvin
Anatomie patologic

Infecia gonococic este limitat la suprafaa mucoasei tubare.

Alte infecii cu aerobi sau anaerobi sau probabil i cu Chlamidya determin
fenomene inflamatorii i dedesubtul membranei bazale. Aceasta poate
determina atingerea permanent a integritii tubare prin fibrozarea
consecutiv. Iniial lumenul tubar este pstrat permeabil i coninutul
purulent se poate exterioriza abdominal prin captul tubar distal
contaminnd peritoneul adiacent, ovarul sau tubul digestiv.
Fimbriile se obstrueaz mai trziu. ntre 5 i 15% dintre femeile cu
salpingit acut pot prezenta un proces de abcedare intraperitoneal.
Un aspect particular este sindromul Fitz-Hugh-Curtis, determinat de
aderene ntre capsula hepatic i diafragm cauzate de un proces
inflamator pelvin. Discomfortul din hipocondrul drept este sugestiv,
diagnosticul se pune laparoscopic.
 Boala inflamatorie pelvin
Diagnostic clinic

Elemente clasice de diagnostic cum ar fi durerea abdominal, febra, leucocitoza i VSH

crescut sunt prezente destul de rar laolalt n manifestarea clinic a unei BIP acute.
Salpingita mut, fr simptomatologie clinic evident, este destul de frecvent i
adesea este vizibil numai laparoscopic.
Cele mai frecvente simptome sunt: scurgerea vaginal (68%), durere n etajul inferior
abdominal (65%) i dispareunia (57%).
La examenul local cel mai frecvent se gsete sensibilitate dureroas anexial (83%),
durere la mobilizarea colului (75%) i cervicit (56%)66. Mai puin de 10% dintre femeile
cu BIP au salpingit unilateral.
Atunci cnd pacienta se prezint la medic, de obicei durerea avea deja o evoluie de
peste 10 zile.
Durerea abdominal este mai puternic n etajul inferior i accentuat de micare i
contact sexual.
n jur de 40% dintre femeile cu BIP acut pot prezenta menoragii sau sngerri
intermentruale probabil datorit unor fenomene de endometrit asociat. Se pare c
nu exist nici o legtur ntre intensitatea manifestrilor clinice i amplitudinea
leziunilor tubare ulterioare.
Abcesul pelvin se caracterizeaz prin prezena febrei i a unei mase parauterine.
 Boala inflamatorie pelvin
Diagnostic paraclinic

Hiperleucocitoza este inconstant i nu se gsete dect n 45% din cazuri. Nici

VSH-ul peste 15 mm/or nu este ridicat dect n 70% din cazuri i apare tardiv.
Crete proteina C-reactiv.
Echografia cu sond vaginal are o eficien de peste 66% n diagnosticul bolii
inflamatorii pelvine form acut, semnele sunt: perete mai gros de 5 mm, semnul
roii dinate, septuri incomplete i prezena de lichid n fundul de sac peritoneal.
Power Doppler transvaginal evideniaz hiperemia. Absena unor semne
ecografice nu exclude diagnosticul. n faza de colectare ecografia arat un
piosalpinx, o mas parauterin uni sau bilateral cu contururi groase.
Hidrosalpinxul se poate vedea ca o mas latero-uterin alungit, transsonic.
Abcesul tubo-ovarian este diagnosticat echografic n 90% din cazuri. Apare ca o
mas chistic cu debriuri n cantitate variabil.
Tomodensitometria computerizat sau RMN dau relaii asemntoare. Dozarea de
CA-125 nu aduce nici un beneficiu pentru diagnostic.
 Boala inflamatorie pelvin
Diagnostic paraclinic

Laparoscopia poate confirma sau infirma diagnosticul. De obicei confirmarea se

face n numai o treime din cazuri. n rest, se gsesc focare de endometrioz n 14%
din cazuri, aderene n 16% iar n alte 33% din cazuri rezultatele laparoscopice sunt
normale.
Laparoscopic se percep trompe roii, hiperemiate cu edem, ce par ngroate la fel
ca i franjurii pavilionari. Se observ un exsudat fibrinos, false membrane care
acoper trompele, peritoneul ligamentului larg i ovarele. Prin pavilion se
exteriorizeaz puroi spontan sau dup exprimare cu palpatorul. n Douglas se
gsete lichid opalescent sau puroi. ntre anexe i anse sau epiploon se gsesc
aderene clivabile, recente. Trompele pot fi obliterate, dilatate, pline cu puroi
piosalpinx. Cele dou ovare pot fi mari, inflamatorii, prezentnd uneori abces
ovarian.
Diagnosticul etiologic al unei salpingite sau boal inflamatorie pelvin prin cultur
din scurgerea vaginal este rareori pozitiv, sub 15%.
Singurele prelevri fiabile se fac prin laparoscopie sau laparotomie din exsudatul
peritoneal sau tubar.
 Boala inflamatorie pelvin
Diagnostic diferenial

Principalele erori sunt: apendicita acut, endometrioza, corpul galben

hemoragic, sarcina extrauterin, tumori benigne de ovar, salpingita
cronic, colecistita acut, peritonita primitiv.
La feti sau la tnr anexitele sunt rare datorit lipsei de contaminare
veneric. Uneori se poate produce prin extensie de la o apendicit. Cel
mai adesea este vorba de o torsiune de anex care se rezolv prin simpl
detorsionare.
Dup menopauz leziunile infecioase sunt rare, de obicei este vorba de
un abces tubo-ovarian, cu temperatur i mas anexial.
Diagnosticul diferenial al durerii pelvine cronice se face cel mai adesea cu
endometrioza, aderene pelvine, sindromul colonului iritabil, cistita
interstiial, factori musculo-scheletali i durere de natur nervoas.
Factorii psihologici sunt i ei importani.
 Boala inflamatorie pelvin
Evoluie i complicaii n afara tratamentului

La vrsta de 30 de ani, 3,5% dintre femei prezint fie infertilitate sau au avut o
sarcin ectopic determinat de o BIP.
Infertilitatea afecteaz 10-15% dintre toate cuplurile. Infeciile pelvine sunt o
cauz important de infertilitate mai ales datorit implicaiilor tubare.
Deteriorarea trompelor poate fi realizat prin aderene, modificarea mucoasei
tubare i ocluzia tubar care interfereaz cu un transport normal al oului.
25% dintre femeile care au avut o BIP vor avea cel puin o recuren de-a lungul
vieii. Dup un prim episod de BIP rata de obstrucie tubar este de 11%, dup
dou episoade de 23% i dup trei episoade de 54%.
Durerea cronic pelvin este prezent la 15% dintre femeile care au avut o BIP
comparativ cu 5% la cele care nu au prezentat o astfel de patologie. Durerea poate
uneori s afecteze activitatea profesional sau casnic i chiar s determine
intervenii chirurgicale inutile.
 Boala inflamatorie pelvin
Tratment

Profilaxia const n reducerea numrului de parteneri i folosirea unor metode contraceptive

de tip barier.
Tratamentul bolii inflamatorii pelvine este n mod esenial medical, cel chirurgical
impunndu-se numai n caz de eec. n principiu se impune internarea, mai ales la femeile
tinere i nulipare cu folosirea cu larghee a laparoscopiei.
De cele mai multe ori germenii implicai nu sunt cunoscui, se instituie tratament antibiotic
cu spectru larg, n asociere. Se pornete cu o asociere de prim intenie i, dac starea clinic
nu se amelioreaz, se modific antibioterapia dup 48-72 ore. Salpingitele trebuie
considerate ca infecii grave. Antibioticele se prescriu n doze mari i pe un timp ndelungat.
Calea parenteral este de preferat n primele 10 zile. Asocierea clasic este de ampicilin sau
amoxicilin cu gentamicin i metronidazol. Se mai pot administra cefalosporine, macrolide,
tetracicline, clindamicin asociate cu tobramicin sau amikacin. Dup primele 10 zile de
tratament intensiv se continu cel puin 15 zile n ambulator cu betalactamine, doxiciclin sau
tetraciclin.
Se asociaz constant antiinflamatoare nesteroidiene sau chiar preparate de tip cortizonic
dup oprirea fenomenelor acute.
 Boala inflamatorie pelvin
Tratment

Majoritatea infeciilor fiind de natur venerian, partenerii vor trebui

tratai.
Tratamentul chirurgical primar nu se justific dect n peritonite grave.
Dup stingerea fazei acute, se pot indica reprize de fizioterapie.
Sechelele dureroase sunt greu de tratat i capt dup un timp o
important component psihic. De multe ori bolnava consult mai muli
medici nemulumit de rezultate.
Tratamentele ndelungate cu antibiotice sunt inutile i chiar periculoase.
Balneoterapia i fizioterapia joac un rol important. Adezioliza
laparoscopic, dac este executat complet, este adesea destul de
eficient n micorarea durerilor pelvine.