Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Leziuni Traumatice Ale Nervilor Periferici
Leziuni Traumatice Ale Nervilor Periferici
1. Introducere
2. Istoric 1,2
Primele leziuni ale nervilor periferici au fost descrise de Hippocrate cu 4 secole nainte de
Christos.
n secolul I en Galenus, la Roma, realiza seciuni de nervi periferici i chiar de mduva
spinrii la maimue.
n secolul VII, Rhazes, iar n secolul XI, Avicena, au fcut ambii referiri la leziunile nervilor
i au sugerat c acetia nu trebuie reparai.
Pn la nceputul secolului XIX cunotinele despre regenerarea nervilor au lipsit cu
desvrire. Dup aceast dat, numeroi oameni de tiin i chirurgi au nceput s studieze
anatomia i fiziologia nervilor: Purkinjie, Remak, Schwann, Waller, Duchenne, Bernard, Ravier,
Ramon Y Cajal, Weir, Mitchell, Pacini, Ruffini, Golgi.
Grefarea nervoas a fost descris experimental din 1810.
n 1836 Baudens a fost probabil primul care a realizat repararea unui nerv median i ulnar la
om. Din pcate sutura s-a desfcut. De-a lungul secolului XIX, numeroi ali autori au publicat cte
un singur caz de reparare nervoas. n 1898 Tornau a publicat o serie de 212 cazuri de repararea
primar i secundar a nervilor. Rezultatele sale au fost foarte ncurajatoare, dar mult prea optimiste
(recuperarea funcional bun n 70% din cazuri).
n 1878 Albert a folosit ntr-un caz clinic, un grefon nervos recoltat de la piciorul amputat al
unui alt pacient, pentru a reface un defect de nerv median rezultat n urma exciziei unei formaiuni
tumorale. Rezultatul nu a fost insa comunicat. n 1885 Albert a descris folosirea clinic a grefei
nervoase (a folosit o xenogref pentru repararea unui defect de nerv median de 3 cm).
n 1870 a fost publicat experimentul clasic al lui Philippeau i Vulpian care arta c
regenerarea nervoas este posibil folosind o gref autolog din nervul hipoglos pentru a reconstrui
un defect de nerv lingual la cine.
1898 - Tornau a publicat o serie de 212 cazuri de reparare primar i secundar a nervilor.
Rezultatele sale erau foarte ncurajatoare, dar mult prea optimiste (recuperarea funcional bun n
70% din cazuri).
Dei primul microscop a fost inventat n 1590 de Zacharias Jansen, iar primul microscop
operaional a fost construit n a doua jumtate a secolului 17 de ctre Antonz van Leeuwenhoek,
primele operaii sub un microscop monocular (la nivelul urechii medii) au fost relizate de Nylen, un
chirurg O.R.L. suedez n 1921. Colegul i eful su, Holmgren, a extins aplicaiile microscopului
operator (Zeiss, binocular) la interveniile pentru otoscleroz, la nivelul urechii interne (1923).
Interesul pentru grefarea nervoas a renscut la sfritul anilor 1920, prin studiile lui Bunnell
pe nervi digitali. n 1927 Bunnell a raportat succesul reconstruciei cu gref nervoas a unui nerv
facial. Bunnell a artat c la nivelul grefelor nervoase autologe, regenerarea se produce la fel de
rapid ca n cazul suturii directe. Bielschowsky i Unger au demonstrat o supravieuire mai bun cu
grefe de nervi cutanai dect cu grefe libere de trunchiuri nervoase. Seddon a dezvoltat tehnica
grefri cu cabluri.
Alte tehnici includ folosirea grefei nervoase vascularizate, propus prima dat de Strange n
1947: dac sunt lezai doi nervi paraleli, ca de exemplu medianul i ulnarul, unul poate fi reparat
prin transferarea unui segment din cellalt ca un lambou pediculat cu prezervarea circulaiei proprii.
Deoarece rezultatele acestor prime procedee au fost nesatisfctoare, grefarea nervoas se folosea
doar ca un procedeu de salvare, doar dup ce erau epuizate toate posibilitile de reparare
(transpoziie, mobilizare i flectarea la maxim a articulaiilor adiacente). Cu toate acestea s-a
dovedit c repararea direct sub tensiune este urmat de un mare procentaj de nereuite, mai ales
pentru defecte mari.
1964 - Smith, Michon i Masse introduc microscopul n chirurgia nervilor periferici i
demonstreaz c datorit afrontrii mult mai bune a capetelor nervoase, se obin rezultate
funcionale superioare.
1967 - Bora a artat c folosind magnificaia, se pot aproxima grupele fasciculare prin sutura
perinervului.
Rezultatele dup folosirea grefelor nervoase au nceput s se mbunteasc dup s-a
eliminat rolul negativ a doi factori. n primul rnd, ndeprtarea tensiunii de la nivelul zonelor de
sutur ale capetelor grefelor att la momentul operaie, ct i n perioada de mobilizare. n al doilea
rnd, segmentele nervoase folosite pentru grefare au fost folosite dup separarea n grupe
fasciculare sau fascicule mari prin disecie microchirurgical interfascicular, urmat de coaptare
individual, nlocuindu-se gruparea segmentelor nervoase i formarea grefei din cabluri. O
suprafa individual de contact a grefelor individuale cu patul tisular nconjurtor i permite o mai
bun revascularizare. Rezultatele lui Millesi au artat c nu exist diferene semnificative ntre
repararea direct i grefarea nervoas realizat n condiii favorabile (lipsa tensiunii, vascularizaie
adecvat, pat receptor sntos, etc).
1976 - Taylor a folosit pentru repararea defectelor nervoase, trunchiuri nervoase
revascularizate imediat prin realizarea unor anastomoze microchirurgicale.
3. Morfologia nervilor periferici 1-4
Din punct de vedere structural histologic, nervii periferici sunt structuri constituite din
elemente celulare (neurale neuronii i celulele Schwann, plus elemente nonneurale fibroblaste,
etc), precum i din elemente tisulare (in special tesut conjunctiv, plus vase, mielina, etc). Din punct
de vedere funcional, nervul periferic este format att din esut conductor (axoni i celulele lor
Schwann) de origine ectodermal, ct i neconductor de origine mezodermal, cu rol structural, de
suport i nutriional.
n interiorul nervilor periferici, fibrele nervoase, eferente sau aferente sunt organizate n
fascicule, nconjurate de esut conjunctiv cu rol n protecia i nutriia acestor structuri. Proporia
esutului conjunctiv pe seciuni nervoase variaz ntre 25-85%, n funcie de tipul nervului, dar i la
diferite nivele ale acestuia. Exist o proporie ridicat de esut conjunctiv n punctele unde nervii
intersecteaz articulaiile sau acolo unde exist un numr relativ mare de fascicule mici. La nivelul
plexului brahial esutul conjunctiv se gsete n proporie de 57-85% din seciunea total a ramurilor
acestuia 5,6.
Fiecare fibr este nvelit de cte o structur endoneural de esut conjunctiv. Mai multe
fibre formeaz un fascicul nvelit de o structur membranoas cu funcie de bariera de difuziune a
unor macromolecule extrinseci perinervul, asigurnd meninerea unui mediu intrafascicular
optim. Fasciculele sunt nvelite la rndul lor de un esut conjunctiv areolar bine vascularizat
epinervul, ce asigur protecie fibrelor nervoase fa de compresie i de deformrile prin ntindere.
Grupe Fasciculare
n multe zone ale nervilor periferici, fasciculele nu sunt separate n mod uniform de epinerv,
ci sunt grupate n numr de cte 3-6. Aceste grupuri sunt strnse mpreun de condensri pariale ale
epinervului intern. Grupurile fasciculare pot fi izolate pe distane mult mai mari dect pot fi izolate
fasciculele individuale deoarece conexiunile interfasciculare sunt mai frecvente ntr-un grup
fascicular, dect conexiunile dintre grupurile fasciculare.
Majoritatea nervilor periferici i au originea n mai mult de un singur nivel medular. Dup
ce prsesc mduva spinrii, fibrele care trebuie s ajung pentru un muchi specific sau pentru un
teritoriu senzitiv specific ptrund, de exemplu, n plexul brahial i sunt distribuite n mai multe
fascicule. naintnd spre distal are loc un proces de sortare, prin care fibrele cu mai multe origini
sunt colectate n fascicule specifice i apoi n ramuri destinate pentru teritorii musculare i senzitive
specifice. Aceste fibre migreaz nti ctre nervi specifici, apoi n grupuri fasciculare n interiorul
nervului i n final n ramuri terminale. n acest proces de segregare, fibrele se deplaseaz de la un
fascicul la altul pe msur ce progreseaz distal spre destinaia lor (fig 1).
La nivelul poriunii proximale a nervilor periferici exist o tendin marcat la aranjamente
plexiforme. Gradul de formare plexiform depinde de complexitatea funciei motorii i senzitive a
nervului. La nivelul acestor plexuri nervoase fasciculele i pstreaz aranjamentul doar pe o
distan de 5 mm fr a se ramifica sau uni cu alte fascicule nvecinate. Totui, grupele fasciculare
reprezentnd ramuri ale plexului brahial rmn coezive pe o lungime de peste 25 mm. n momentul
n care nervii ajung la nivelul antebraului gruparea pe fascicule independente este aproape
complet i exist segmente fasciculare lungi fr intercomunicaii ntre fascicule.
Aranjamentul fascicular poate fi clasificat n trei categorii principale: un aranjament
monofascicular cu un singur fascicul mare; un aranjament oligofascicular constnd din cteva
fascicule; i un aranjament polifascicular constnd din mai multe fascicule de dimensiuni variate.
Acest aranjament polifascicular poate conine sau nu grupe de fascicule.
Aranjamentul fascicular pe seciuni se modific de la un nivel la altul, dar axonii cu funcii
asemntoare funcional par s ocupe acelai cadran pe distane considerabile. Din acest motiv,
unirea capetelor nervoase poate fi urmat de o refacere funcional, chiar dac exist un oarecare
defect de substan, sau aranjamentele fasciculare ale celor dou capete nu sunt ca imaginile n
oglind7.
Neuropraxia const ntr-un bloc local de conducere, axonul nefiind capabil de conducere
membranar. Continuitatea epi, peri, endonervului, a tecii celulelor Schwann i a axonului se
pstreaz, ca i excitabilitatea structurilor nervoase distal de leziune. Nu exist degenerare nervoas
i doar un anumit grad de demielinizare segmentar. Deoarece nu exist leziuni axonale sau
regenerare, nu exist semnul Tinel la nivelul leziunii i nici progresia acestuia. Pierderea funcionala
este variabil. n mod obinuit funcia motorie este mult mai profund afectat dect cea senzitiv.
Exemple din acest tip de leziune: paralizia de touniquet sau alte paralizii localizate datorit
presiunii (paralizia nalt de nerv radial de smbt seara, cnd un alcoolic adoarme cu braul pe
sptarul scaunului sau pe un alt obiect tare). Astfel de blocuri de conducere persist pn cnd se
repar teaca de mielin, cu restaurarea excitabilitii i conducerii fibrelor nervoase la nivelul
segmentului lezat. Acest tip de leziune recupereaz complet dar timpul de recuperare variaz de la
cteva minute sau zile, pn la 6-12 sptmni.
Leziunea de gradul IV
Leziunea de gradul IV se refer la situaia n care nervul este n continuitate (doar epinervul
ramane intact), dar nu funcioneaz nevrom n continuitate. n acest caz, continuitatea nervoas
este meninut doar prin esut cicatricial. Semnul Tinel este prezent la nivelul leziunii, dar nu se
nregistreaz nici o progresie a acestuia distal de leziune, deoarece fibrele nervoase regenerative
sunt blocate de esutul cicatricial. Distal de leziune, nervul sufer degenerarea Wallerian clasic.
Proximal degenerarea retrograd este mult mai sever, iar mortalitatea corpurilor celulare neuronale
este mai mare, fapt ce contribuie la o reducere semnificativ a numrului axonilor supravieuitori
regenerani. Acest tip de leziune nu va fi urmat de nici un grad de recuperare motorie i senzitiv,
fr o intervenie chirurgical pentru repararea nervoas, grefare nervoas sau conducte nervoase.
Din pcate, aceste leziuni se produc dup traumatisme grave prin strivire sau elongare i n aceste
cazuri este necesar o perioad de 3 luni de ateptare nainte de orice intervenie chirurgical. n
aceast perioad, leziunile de gradul I, II i III au timp s recupereze. Prin excludere, dac dup 3
luni nu pot fi demonstrate semne de recuperare, atunci leziunea este de gradul IV i are nevoie de
sanciune chirurgical.
Datorit deconectrii de corpul celular, capetele distale ale axonilor sectionai nu pot
supravieui i sufer o serie de transformri degenerative specifice ce au fost descrise nc din 1850-
1852 de Augustus Volney Waller (1816-1870). Studiile iniiale au fost fcute pe nervii
glosofaringian i hipoglos de la broasc. Aceste modificri poart numele de degenerare Wallerian
i realizeaz o curire a captului distal de axoplasm i a tecii de mielin i pregtesc calea
pentru regenerarea axonal consecutiv. Acest proces ncepe prin dezintegrarea axonal de tip
autoproteolitic i se finalizeaz cu proliferarea celulelor Schwann fenotipic modificate. Un rol
hotrtor n fagocitarea resturilor vechiului axon avndu-l macrofagele. Subliniem faptul ca
termenul de degenerare Wallerian se refer doar la modificrile care au loc n fibrele mielinizate
ale nervului distal. Procesul de degenerare nervoas dureaz minim cteva sptmni.
Dezintegrarea axonal
Interdependena structural i funcional dintre axoni i celulele Schwann este urmat prompt
de degenerarea tecii de mielin i transformarea fenotipic embrionar a celulelor Shwann
denervate. Aceste procese nu sunt consecutive, ele suprapunndu-se parial.
Dezintegrarea tecii de mielin - Dup tumefierea iniial a axonului, mielina se degradeaz n
fragmente. n timp, mielina este fagocitat de celulele Schwann i de macrofage.
Transformarea celulelor Schwann - Principala transformare suferit de celulele Schwann
denervate este reprezentat de adoptarea unui fenotip proliferant. La scurt timp dup leziunea
axonal, celulele Schwann ale captului distal intr ntr-o serie de mitoze longitudinale avnd un
maxim proliferant ce se coreleaz cu apariia ovoizilor de mielin. n interiorul tunelului endoneural
numrul de celule Schwann crete foarte mult. Pe seciune se pot numra de 8-12 ori mai multe
celule Schwann, dar se poate estima c ntreaga populaie de CS crete de aproximativ 80-120 de
ori.
Dup ntreruperea axonului, corpul celular rspunde ntr-un mod previzibil. Corpul celular
sufer modificri structurale, biochimice, energetice i funcionale al cror rezultat este fie
regenerarea (mai mult sau mai puin complet), fie moartea celular. Cel mai dramatic rspuns
neuronal la secionarea axonului este moartea neuronului (corpului celular), cea ce anuleaza
disponibilitatea neuronului pentru regenerare. Severitatea morii neuronale este mai ridicat la
tineri, unde supravieuirea neuronilor depinde ntr-o mai mare msur de transportul factorilor
trofici ctre periferie.
Neuronii care supravieuiesc sufer procesul de cromatoliz, sau de dispersie a corpusculilor
Nissl (poliribozomi) n interiorul corpul celular, modificare ce rezult din fragmentarea reticulului
endoplasmatic rugos. Corpul celular se dilat prin acumulare de ap i material organic, acesta
capatand un aspect globular. Citoplasma devine slab i difuz bazofil, datorit fragmentarii
corpusculilor Nissl. Nucleul migreaz spre periferia celulei i are nucleoli mrii de volum i
membrana neregulat.
Spre deosebire de alte multe tipuri de esuturi, repararea neuronilor dup lezare este un proces
unic, fiind mai degrab un proces reparator celular, dect unul tisular. Deoarece cu foarte puine
excepii, neuronii nu au capacitatea de diviziune, repararea nervoas nu se poate realiza prin
creterea numrului neuronilor prin mitoze i proliferri celulare. Astfel, n procesul de reparare
nervoas este aleas o alt cale dect cea obinuit a cicatrizrii tisulare prin proliferare celular,
majoritatea celulelor nervoase ncearc s-i recapete volumul axoplasmic iniial prin producerea
unor noi structuri care s compenseze parile amputate. Dac neuronul periferic supravieuiete
leziunii axonului su, atunci singura metod prin care ii poate restaura componentele celulare
pierdute este prin producerea unui nou axon proces ce poart denumirea de regenerare axonal.
Acest proces de nmugurire axonal pare s recapituleze etapele nmuguririi neuritice
embriologice i de aceea mai poart i denumirea de inmugurire neuritic regenerativ. Dup etapa
iniial degenerativ, anumite semnale nucleare specifice induc fenotipul neuronal regenerativ.
Metabolismul neuronal prsete starea "dormant", i este iniiat nmugurirea regenerativ. Acest
proces implic avansarea mugurelui axonal spre distal, ctre organele int. n schimb,
componentele celulare rmase n trunchiul nervos au o alt evoluie: celulele Schwann i
fibroblastele prolifereaz, macrofagele se aglomereaz, iar celulele endoteliale prolifereaz i
formeaz noi vase intraneurale. Astfel, au loc simultan dou procese celulare diferite: restaurarea
microstructurii neuronale originale i proliferarea tuturor celorlalte componente celulare. Aceste
mecanisme fac ca procesul de vindecare a leziunilor nervoase s fie unic n comparaie cu toate
celelalte esuturi (tendoane, oase, esut conjunctiv).
Asa cum am aratat anterior, dup un traumatism axonal, n celula nervoas, care oricum este
cea mai activ celul din punct de vedere metabolic, apar modificri importante n sensul creterii
metabolismului, modificri n structura, fiziologia i biochimia corpului celular. Deoarece datorit
leziunii se produce o pierdere important de substan axoplasmatic, corpul celular este nevoit s
ncerce s nlocuiasc pierderile de axoplasm i ale citoscheletului axonului lezat. Substanele
produse n corpul celular sunt transportate spre nivelul leziunii prin componentele transportului
axoplasmatic lent i rapid. Dei ratele de transfer ale acestor sisteme nu sunt modificate, cantitatea
de material transportat este crescut.
Exist un proces dirijat spre sinteza proteinelor necesare reconstruciei axonale i mai puin
pentru materialele necesare funciei. Prin contrast, producia materialelor necesare funciei de
neurotransmisie este sczut, deoarece efortul corpului celular este direcionat spre repararea
citoscheletului axonului. Odat cu modificrile n sinteza proteinelor au loc i modificri ale
transportului axonal care furnizeaz componentele necesare reconstruciei axonale. Dup leziunea
axonal se produce i o cretere semnificativ a sintezei lipidice, folosit pentru reconstrucia
membranei plasmatice a celulelor Schwann.
Din fiecare capt proximal apare un numr de muguri terminali sau colaterali (uneori pn la
100), care avanseaz distal. Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizai
produc i muguri colaterali care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact (nedegenerat
retrograd). Aceast structur format dintr-un axon i mugurii si regenerani se numete unitate
regenerativ i reprezint o unitate funcional minim pentru regenerare.
Dup un traumatism minim, ca n cazul unei secionri france, mugurii apar de la nivelul celui
mai distal nod Ranvier rmas intact. Dup un traumatism mai difuz, ca o leziune tip strivire-avulsie,
mugurii pornesc cu civa centimetrii mai proximal dect captul lezat al nervului.
n etapele iniiale unitile regenerative, mnunchiurile de axoni nemielinizai, sunt elementele
caracteristice ale regenerrii nervoase. O singur celul Schwann i membrana sa bazal pot s
inconjoare complet un numr mare de muguri provenii de la aceiai fibr mielinizat prin
nmugurire colateral i terminal. n timpul primelor sptmni se pot observa diferite tipuri de
uniti regenerative, unele conin cteva celule Schwann nca nconjurtate de o singur lamin
bazal. n timp, numarul mediu de axoni pe grup diminu progresiv. Morris a artat n 1972 c de la
un numr iniial de peste 80, numrul de axoni scade intre 1 i 20 pn n momentul n care unitile
regenerative mai pot fi evideniate. Reducerea numrului de muguri n fiecare unitate se produce
cnd anumii axoni realizeaz reconectarea periferic, acetia maturizndu-se n timp ce axonii care
nu au realizat conexiunea dispar. Aceast competiie pentru terminaiile tint ilustreaz importana
factorilor trofici provenii de la organele int pentru viabilitatea celulelor nervoase ca i proceselor
sale.
Meacanismele care declaneaz nmugurirea axonal nu sunt cunoscute complet. Se pare c
nmugurirea regenerativ este modulat de factori locali aflai n micromediu.
Conul de cretere
n poriunea distal a fiecrui mugure axonal se dezvolt o zon de tumefacie: conul de
cretere. Aceast structur a fost decris prima data n 1880 de ctre Ramn y Cajal care i-a i dat
denumirea de "cono de crecimiento". De la nivelul conului de cretere se extind procese tentaculare
cu o mare motilitate, filopodii i extensii membranare coronare, de asemenea mobile, lamelipodii.
Aceste filopodii se mic constant, aparent explornd micromediul local. Filopodiile se pot alungi
sau retrage n intervale de cteva minute. Vrfurile filopodiilor exploreaz mediul distal i se
retract n interiorul conului de cretere dac nu exist nici un contact cu un substrat fizic
corespunztor, apoi avanseaz spre un alt substrat mai atractiv.
Specificitatea morfologic a conului de cretere trebuie neleas ca un rezultat al
interaciunilor dintre transportul intraneuronal i adeziunea la mediul extracelular. Conul de cretere
este o structur format la interfaa dintre mugurele neuritic i mediul nconjurtor.
Dac exist contact cu substrate de care pot adera, filopodiile se ataeaz de aceste structuri i
tracioneaz ntregul con de cretere, distal, spre locul de ataare. Prin acest proces de ghidare, de
contact, ntregul con de cretere avanseaz de-a lungul unei reele de laminin. Conul de cretere
prefer s avanseze de-a lungul unor substane ca fibronectina i laminina, care sunt componente ale
membranei bazale a celulelor Schwann. De aceea, axonii nu cresc ntr-un mediu care nu are
structuri solide de care s se poat aga filopodiile conului de cretere. Cu ct substratul este mai
adeziv, cu att va fi mai mare numrul de axoni ce provin de la o singur fibr nervoas.
Viteza de regenerare este neliniar, scznd treptat n segmentele distale. Deasupra cotului sau
genunchiului viteza de elongare este de aproximativ 3 mm/zi, ntre cot i pumn sau ntre genunchi i
glezn, regenerarea se face cu aproximativ 1,5 mm/zi, iar distal de pumn sau de glezn rata de
cretere este de 0,5-1mm/zi. n medie, se apreciaz c rata de cretere dup secionare i reparare
variaz ntre 1-2 mm/zi i 1-4 mm/zi.
Mielinizarea
Odat ce axonii regenerani ating celulele Schwann, se declaneaz i un semnal care iniiaz
procesul de mielinizare. Se pare c reglarea neuronal a mielinogenezei implic interaciunea
direct dintre suprafeele membranare ale axonului i ale celulelor Schwann. Instruciunile pentru
celulele Schwann pentru formarea mielinei provin dintr-un cod genetic localizat n corpul celular al
neuronului corespunztor care este activat de mesageri secunzi provenii de la receptorii
membranari dup stimularea acestora de ctre mugurii neuronali. Axonilor anterior mielinizai care
regenereaz vor fi nvelii cu mielin chiar i atunci cnd cresc prin nervi nemielinizai, iar mugurii
axonilor nemielinizai rmn nemielinizai. Astfel, fiecare neuron este codat s fie mielinizat sau
nemielinizat.
6. Repararea nervilor periferici 1-4, 10-12
6.1. Introducere
esuturile de origine mezodermal se vindec prin cicatrizare, adic proliferare celular i
formare de colagen, spre deosebire de structurile ectodermale. esutul mezodermal include
epinervul intern i extern i perinervul. Derivatele ectodermale includ axonii i endonervul. O
leziune a acestor structuri se vindec prin regenerare, nu prin diviziune. Astfel vindecarea
nervoas este un fenomen unic. Capetele nervoase sunt unite printr-un esut cicatricial, care este
apoi este traversat de axonii regenerani.
Scopul unei reparri nervoase de bun calitate este direcionarea corecta fibrelor regenerative
ctre mediul corespunztor al captului distal, cu o pierdere minim de uniti regenerative la
nivelul liniei de sutur sau pe trasee regenerative gresite. Astfel, o reparare efectiv a nervului
depinde de succesul conectrii axonilor senzitivi, motori i autonomi cu organele int distale
corespnztoare.
n 1984 Millesi i Terzis au stabilit 4 etape ale repararii nervilor secionai:
1. Prepararea capetelor - implic deseori rezecii sau disecii interfasciculare cu separarea
fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. n aceast faz, zona lezat trebuie
ndeprtat ct mai complet posibil prin disecie sub microscop.
2. Aproximarea capetele nervoase - cu o atentie special fata de lungimea spaiului dintre
ele i fata de nivelul de tensiune
3. Coaptarea capetelor nervoase. Coaptare presupune poziionarea corespunztoare a
capetelor nervoase pentru a realiza un contact optim al fasciculelor. O neurorafie direct
unete corespunztor cele dou capete, fascicul la fascicul, sau grup fascicular la grup
fascicular. O coaptare indirect se realizeaz acelasi lucru prin interpoziionarea unei
grefe nervoase.
4. Meninerea coaptrii - implic folosirea suturilor
Dei rezultatul final depinde de muli parametrii, exist cteva principii de baz care sunt
comune pentru toate leziunile nervoase:
Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre i postoperatorie pentru funcia motorie i
senzitiv.
Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluznd magnificare, instrumente
microchirurgicale i fire de microchirurgie.
Repararea nervoas nu trebuie s se fac n tensiune.
Cnd o reparare nervoas nu se poate face fr tensiune trebuie folosite grefe nervoase
interfasciculare.
Nu se recomand flectarea articulaiilor pentru a facilita neurorafia directa. Att sutura
nervoas, ct i grefa nervoas trebuie realizate cu extremitatea ntr-o poziie neutr, fr
tensiune la nivelul liniei de sutur.
Cnd condiiile clinice i chirurgicale permit, trebuie realizat o reparare primar.
Cnd topografia intern a nervului permite, trebuie realizat sutura pe grupe fasciculare. n
cazul n care funcia fasciculelor este mixt, fr o delimitare evident ntre fasciculele
senzitive i cele motorii, trebuie realizat o sutur epineural.
Lezarea perinervului determin alterarea semnificativ conducerii impulsurilor i a
regenerrii axonale. Din acest motiv, disecia perinervului trebuie evitat, sau fcut cu
foarte mare atenie. Dei perinervul poate fi suturat, se indic ca acest lucru s fie evitat.
Dac este bine aliniat, perinervul se vindec prin cicatrizare.
Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motorie i senzitiv.
6.2. Momentul operator - repararea primar sau secundar
Alegerea corect a momentului operator este esenial n obinerea rezultatelor funcionale.
La ora actual exist un consens n ceea ce privete repararea ct mai devreme. Repararea n urgen
imediat nu se face pentru plgi contuze. Repararea nervilor se face n urgen doar pentru cazuri
selectate. n cazul leziunilor pariale, repararea rapid este chiar mai important dect n cazul
seciunilor totale. Repararea primar faciliteaz disecia fasciculelor secionate i separarea lor fa
de cele intacte.
Repararea primar include repararea imediat, la cteva ore de la leziune, precum i repararea
n urgena amnat, n primele 5-7 zile. Orice operaie realizat dup o sptmn de la
traumatism se numete secundar. Repararea secundar a fost aplicat prima dat ca o adaptare la
limitrile chiurgicale din timpul rzboaielor. Plgile erau deseori foarte contaminate, iar repararea
nervilor lezai nu constituia o prioritate pentru supravieuirea pacientului sau a membrului. Acest
principiu a fost ulterior preluat i pentru repararea la 2-3 sptmni a leziunilor civile. Aceast
amnare s-a dovedit ulterior c se suprapune chiar peste maximul activitii metabolice neuronale.
Cercetrile ulterioare au confirmat acest avantaj teoretic, axonii regenernd mai rapid dac ei au
fost lezai anterior (efectul condiionrii). Totui, n ciuda acestor avantaje teoretice, repararea
secundar nu a determinat o nbuntire a rezultatului final al reparrii nervoase. Rezultatele
reparrii primare a leziunilor puin contuzionate sunt superioare, n opinia majoritii autorilor celor
nregistrate dup repararea secundar.
Repararea primar trebuie realizat ori de cte ori condiiile o permit. Trebuie totui
ndeplinite cteva criterii nainte de a se alege varianta reparrii primare:
O secionare franc a nervului. Orice element de strivire trebuie bine localizat i suficient
de redus pentru a permite coaptarea capetelor nervoase dup excizia sa. Dac exist
leziuni nervoase importante dup striviri sau avulsii, repararea trebuie amnat pn
cnd ntinderea lor poate fi bine aprecit i toate zonele afectate sunt excizate.
Contaminarea minim a plgii. n ultimul timp controlul foarte bun al infeciilor
chirurgicale prin antibiotice foarte performante, face ca i plgile contaminate s poat fi
operate primar, mai ales n urgen amnat.
Existena unui pat tisular viabil (muchi, grsime, paratenon bine vascularizate).
esuturile strivite sau devitalizate se fibrozeaz progresiv, determinnd constricia
nervului, influennd negativ regenerarea nervoas. n aceste situaii, patul trebuie
nbuntit prin aducerea de esuturi bine vascularizate de la distan sau mutnd nervul
ntr-o zon neafectat.
Absena leziunilor asociate care necesit restabilirea circulaiei, a stabilitii scheletale
sau acoperiri tisulare.
Personal instruit n tehnicile microchirurgicale i dotare tehnic corespunztoare
(microscop operator, instrumente i materiale de sutur microchirurgicale).
Pacient aflat n condiii metabolice i emoionale corespunztoare. Se evit repararea
nervoas primar la pacieni intoxicai sau la cei care au avut tentative de suicid.
Dac aceste condiii nu sunt ndeplinite, este mai bine s se aleag repararea secundar.
Neurorafia secundar realizat n condiii corespunztoare, d rezultate mai bune dect neurorafia
primar realizat n condiii nefavorabile. Totui chirurgul trebuie s ancoreze capetele nervoase
pentru a preveni retracia elastic a acestora i pentru a facilita intervenia secundar. Repararea
secundar se face dup cteva luni.
n concluzie, alegerea momentului operator al reparrii nervoase este dictat de natura
leziunii nervoase i nu de regula empiric a perioadei de aur a reparrii. Dac un nerv este
secionat curat i franc, atunci chirurgul trebuie s-l repare ct mai devreme. Dac extinderea
proximal i distal a leziunilor nervoase nu poate fi apreciat precis n momentul lezrii, atunci
nervul poate fi ancorat temporar i reparat secundar, direct sau prin gref nervoas. Ancorarea
capetelor nervoase lezate poate permite n momentul reparrii secundare o neurorafie direct sau cel
puin folosirea unei lungimi mai reduse a grefei nervoase.
6.3. Tipuri de leziuni
Hemostaza
Vasele nutritive longitudinale epineurale ale nervului au un diametru de sub 1 mm i dup
secionarea nervului sngerarea nu poate fi oprit dect prin aplicarea unei uoare presiuni cu o
compres umed timp de maxim 5 minute.
Irigarea
Nervul trebuie meninut umed n pernanen. Acest lucru necesit irigarea cmpului operator
la fiecare 10 minute cu o soluie salin cald. Nu se irig sub presiune direct pe capetele nervului
pentru a nu determina reluarea sngerrii din vasele hemostaziate anterior. Se ateapt cteva
momente pentru ca pereii nervului s se rehidrateze. Apoi lichidul din cmpul operator este
absorbit cu o compres sau cu o sering cu ac fin i bont. Nu se aplic acul pentru succiune direct
pe nerv, deoarece presiunea negativ poate produce hematoame epi- i intrafasciculare.
Fenomenul de ciupercizare
Ciupercizarea se refer la protruzia axoplasmatic la nivelul capetelor secionate ale
nervilor periferici. Coninutul interfascicular se afl la o presiune pozitiv sub teaca perineural.
Odat perinervul secionat, materialul axonal are tendina de a se deplasa dincolo de capetele tiate,
rezultnd o configutaie de ciuperc. Acest fenomen creaz o problem tehnic semnificativ n
plasarea corect a suturilor.
Gradul de ciupercizare dup secionarea nervoas este direct proporional cu intervalul de
timp dintre secionare i reparare, precum i cu modalitatea de secionare. Cu ct este mai mare
timpul scurs pn la afrontarea bonturilor nervoase, cu att mai amplu este fenomenul de
ciupercizare. Cu ct secionarea nervului este mai franc, cu att ciupercizarea este mai redus.
O tietur franc, proaspt, lsat liber o perioad lung de timp, va dezvolta un grad mare de
ciupercizare, iar repararea va fi mult mai dificl.
Este important de reinut c n microchirurgia nervoas, suturile nu sunt folosite pentru
meninerea capetelor nervoase mpreun, dect n cazul reparrii nervilor n tensiune. Doar n cazul
reparrii epineurale, n care tensiunea este inevitabil, suturile au rol de susinere. n cazul reparri
perineurale, inter-fasciculare, sau a grefrii, suturile au rolul doar de alinia capetele nervoase.
Fasciculele trebuie aliniate cu meticulozitate i puse n contact cu capetele corespunztoare
folosind o micropens i o compres umed pentru a controla deviaiile laterale. Acest process
necesit rbdare i timp. Dac protruzia axoplasmatic este prea mare, atunci se trece la excizia
acesteia. Se prefer secionarea doar a coinutului intrafascicular, far rezecia i a perinervului,
pentru a nu conduce la scurtarea capetelor i la apariia tensiunii la nivelul liniei de sutur.
Secionarea corect impune concentrare i coordonare.
Protruzia lateral
Protruzia lateral este fenomenul prin care coninutul axoplasmatic este deplasat spre lateral
n timpul strngerii firelor de sutur, sau n cazul nealinierii corecte a capetelor nervoase n timpul
neurorafiei. Dac aceast protruzie lateral nu este rezolvat, invariabil ea conduce la apariia unui
nevrom lateral la nivelul zonei de sutur.
Este important de tiut c linia de sutur nu trebuie s fie nchis etan. n realitate este
imposibil de obinut aceast etaneitate fr plasarea unui numr nsemnat de fire sau a unei suturi
circumfereniale continue dar firele suplimentare sunt ntotdeauna duntoare n repararea
nervoas. Scopul principal l reprezint afrontarea corect i prevenirea malrotaiilor. Micile spaii
din epinerv i perinerv sunt rapid acoperite de celule regeneratice provenite din cele dou margini
ale acestor structuri. Sutura ideal nu trebuie s fie nici prea strns, pentru a nu produce
protruzionare lateral, dar nici larg pentru a nu conduce la apariia spaiilor libere ntre capetele
nervoase.
n cazul suturii epineurale, firele trebuie plasate echidistant unele de altele i n puncte ce
corespund precis pe cele dou capete nervoase. n cazul reparrii epineurale nu conteaz prea mult
numrul de fire, ci mai ales alinierea perfect. Dac apare protuzia lateral, trebuie ndeprtat
sutura prea strns i plasat alta la o tensine corect, sau sunt scoase toate firele i se revizuiete
ntreaga neurorafie.
Materiale de sutur
Fire monofilament cu dimensiunea ntre 8-0 i 11-0 sunt uor de manipulat, trec uor prin
esuturi, sunt relativ nereactive i suficient de rezistente. Cele mai indicate sunt acele cu lungimea
de 70-100 m cu 3/8 dintr-un cerc. Se recomand sutura epinervului cu fire de naylon 8-0 sau 9-0,
iar perinervul cu 9-0 sau 10-0.
O dat ce prepararea capetelor este terminat, toate traciunile capetelor nervoase se vor face
din puncte situate la distan de zona de reparare (fig 2). Vasele epineurale sunt coagulate cu o
micropens bipolar, iar capetele nervoase sunt aliniate folosind aranjamentul vascular i cel al
fasciculelor nervoase. Se realizeaz un singur punct de sutur pentru a uni marginile epineurale n
punctul cel mai deprtat de chirurg. Al doilea punct de sutur se plaseaz la 180 0 fa de primul.
Pentru primele dou puncte de sutur, n cazul nervilor mari, se folosete un fir 8-0. Capetele
acestor dou fire se taie mai lung pentru a facilita rotaia nervului. Dac capetele nervoase nu pot fi
afrontate cu firul 8-0, se consider c tensiunea este excesiv i c este necesar o mobilizare
suplimentar a nervului sau se indic folosirea grefelor nervoase. Pentru suturile adiionale la nervii
mari, ca i pentru toate suturile nervilor mici, se folosesc fire 9-0 sau 10-0. Al treilea i al patrulea
fir se plaseaz la jumtatea distanei dintre primele dou fire. Firele adiionale se plaseaz
echidistant pentru a nbuntii alinierea i pentru a preveni protruzia fasciculelor la nivelul liniei de
sutur. nchiderea etan a epinervului nu este necesar (fig 3).
Repararea epineural este cea mai veche tehnic i a rmas cea mai popular printre chirurgi.
Are numeroase avantaje: este rapid, relativ simpl i nu necesit ndemnri chirurgicale speciale.
Poate fi realizat chiar i fr magnificare. Deseori necesit o disecie nervoas adiional minim,
ce poate determina unele microtraumatisme ale capetelor nervoase.
Dezavantajul principal al suturii epineurale este acela c este o sutur a ntregului nerv,
nepermind o aliniere precis a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare. Acest lucru are
consecine mai puin importante n nervi mai simpli, cu puine fascicule, dar poate avea influene
importante pentru nervii mai compleci.
n ciuda acestor neajunsuri, realizarea atent a suturii epineurale poate conduce la rezultate
satisfctoare n poriunile cele mai proximale ale nervilor, acolo unde distribuia fasciculelor este
foarte amestecat. Sutura epineural este de asemenea util n poriunile cele mai distale ale
nervilor, ca de exemplu nervii digitali comuni sau proprii. Aici, alinierea nu reprezint o problem
esenial deoarece compoziia nervului este relativ omogen, iar numrul de fascicule este mic.
Fig 3. Sutura epineural. Plasarea de puncte de sutur pe intreaga circumferin a epinervului. Orientarea alinierii se
face folosind ca repere vasele epineurale.
Fig 4. Sutura pe grupe fasciculare. esutul epineural este secionat i grupele fasciculare sunt suturate cu un singur fir la
perinerv sau prin esutul conjuntiv ce nconjoar grupele fasciculare.
Atunci cnd planific repararea unui nerv secionat, chirurgul trebuie s ia n considerare nu
numai tensiunea elastic intern a acestuia, ci i nevoia de excursie longitudinal a nervului n
timpul micrilor membrului. De exemplu, retracia normal a capetelor nervoase dup secionarea
medianului la nivelul pumnului este de 1,5 cm. Prin adugarea a nc 1,5 cm de excursie
longitudinal necesar pentru micarea pumnului de la flexie total la extensie total, se obine o
lungime relativ important14.
Chiar dac aproximarea capetelor nervoase se face fr tensiune, excursia longitudinal
depinde de gradul de aderene locale. Scderea elasticitii nervoase este rezultatul att al leziunii n
sine ct i al cicatricilor secundare (intra i extra nervoase). Astfel nu se poate anticipa o excursie
nervoas, chiar dac aproximarea capetelor se poate face fr tensiune, dect dac articulaiile
adiacente sunt flectate. Dac un nerv este suturat fr tensiune doar dac pumnul este flectat, atunci
el nu va putea s alunece normal n cazul extensiei ARC.
Un termen mai corect este grefarea pe grupe fasciculare, deoarece structurile care sunt unite
prin intermediul grefoanelor sunt grupe fasciculare. Acest procedeu necesit o expunere larg,
nervul ce trebuie grefat fiind disecat att proximal, ct i distal, n esut sntos. Cu ajutorul
microscopului operator i instrumentelor de microchirurgie, se excizeaz 1-2 cm din epinervul
extern al captului proximal. Se efectueaz disecia ntre grupele fasciculare ce pot fi identificate
dinspre proximal spre distal. Excizia capetelor acestor grupuri fasciculare se face n esut sntos,
dar ct mai distal posibil. Este indicat ca pentru fiecare grup fascicular s se obin o lungime
diferit, deoarece sutura grefoanelor al nivele diferite scade tendina axonilor de a scpa spre un alt
fascicul i de asemenea rezistena suturii crete prin adeziunea latero-lateral dintre segmentele de
gref i gupurile fasciculare nvecinate17.
Cheia operaiei este corelarea grupurilor fasciculare proximale cu cele distale (fig 5). Pentru
defecte de 4-6 cm se poate obine o corelare excelent ntre fasciculele proximale i cele distale. n
schimb pentru defecte mari, potrivirea devine mult mai dificil. Este important s se alinieze
grefoanele nervoase la acelai cadran al nervului. Majoritatea grupelor fasciculare pot fi unite prin
unul sau dou cabluri de nerv cutanat, ancorate la epinervul intern cu un numr minim de fire 10-0
necesare pentru o coaptare precis. Lungimea grefoanelor se determin cu pumnul n poziie neutr
i cu cotul n extensie, astfel nct s se evite tensiunea la nivelul liniei de sutur n momentul
mobilizrii membrului (fig 6).
Grefele nervoase nevascularizate sunt transferate fr aport vascular i necesit existena unui
pat recipient pentru revascularizare. Este necesar un aport crescut vascular pentru a supravieui
celulele Schwann i pentru a mpiedica fibroza intraneural. Dac grefele libere sunt tratate prin
iradiere, congelare sau ischemie prelungit, celulele Schwann mor, iar rezultatele grefrii sunt slabe.
De aceea, grefele nervoase nu trebuie s transporte numai elementele structurale ale nervului (tubi
endoneurali i fascicule), ci i celule Schwann. Din acest motiv, grefele nervoase nevascularizate
sunt indicate doar n cazul unor paturi recipiente ce permit o revascularizare rapid18,19.
Teoretic, grefele nervoase vascularizate mbuntesc rezultatele prin supravieuirea unui
numr mai mare de celule Schwann, prin scderea fibrozei intraneurale i prin creterea ratei
regenerrii axonale.
Transferate liber
n 1976 Tylor i Ham au introdus conceptul de gref nervoas vascularizat ca transfer tisular
liber. Aceast tehnic inovatoare a fost propus pentru a mbunti rezultatele grefrii nervoase, dar
pn acum nu a fost demonstrat superioritatea sa.
Deoarece trunchiurile nervoase nu pot fi folosite dect n cazuri foarte rare, s-a propus
folosirea nervilor cutanai pentru transfer ca grefe vascularizate. Prima gref nervoas vascularizat
a fost realizat de Taylor, folosind nervul radial.
Townsend i Taylor au dezvoltat un nou concept prin recoltarea venei safene mpreun cu
nervul sural. Ei au anastomozat un segment din ven la un defect arterial, simultan cu repararea
nervoas. Au raportat rezultate ncurajatoare.
Indicaii
Indicaiile pentru grefarea nervoas vascularizat sunt determinate de evaluarea patului
recipient, localizarea anatomic a leziunii (proximal sau distal) i de dimensiunea defectului
nervos. Singura indicaie clar pentru grefarea nervoas vascularizat este prezena unui pat
recipient intens cicatricial. Pentru paturile recipiente cu vascularizare mai bun (compromise),
indicaia de folosire a grefelor vascularizate este controversat.
7. Concluzii
Pentru chirurgii de mn, este o experien frustrant s constate sechelele severe dup
leziunile de nervi periferici i ct de limitate sunt posibilitile de a obine rezultate bune
postoperatorii.
Repararea mecanic a nervilor nu este analog cu repararea altor esuturi, la care doar
coaptarea corect a structurilor confer rezultate funcionale bune (piele, os , intestin, etc).
Deocamdat sutura microchirurgical rmne standardul n clinic repararii nervilor
periferici.
Pe baza datelor actuale, repararea pe grupe fasciculare este optim, atunci cnd este posibil,
iar pentru anumite cazuri, repararea epineural este suficient. Indicaiile pentru sutura fascicular
sunt limitate doar la situaii specifice.
S-a atins un maxim tehnic i tehnologic de unde mbuntirea tehnicilor microchiurgicale
nu se mai poate produce.
Succesul reparrii nervoase depinde de procese fiziologice intercelulare complexe ce au ca
rezultat o cretere nou a axonilor cu reluarea conexiunilor cu organele int periferice
corespunztoare i cu o maturare ulterioar. Adevrata dificultate nu o reprezint abilitatea axonilor
de a regenera complet, ci mai ales specificitatea cu care axonii regenerai aleg pe unde cresc i unde
se reconecteaz la organul int terminal. Succesul este relativ, niciodat total.
Tratamentul leziunilor de nervi periferici nu mai reprezinta o problema n primul rand
mecanica, iar microchirurgia nu este soluia de viitor pentru rezolvarea ei. n cel mai bun caz
chirurgul nu poate dect s aproximeze i s sutureze fascicule nervoase, dar comportarea
individual a axonilor nu poate fi dirijat chirurgical acest lucru este reglat numai de mecanisme
biologice la nivel molecular.
Bibliografie:
1. Mackinnon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. New York, Thieme, 1988.
2. Gelberman RH (ed): Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia, JB
Lippincott, 1991
3. Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed.New
York, Churchill Livingstone, 1999, pp 1469-1480
4. Mathes SJ, Plastic Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier, 2006
5. Lundborg G: The nerve trunk. In: Nerve Injury and Repair. London, Churchill Livingstone,
1988, pp 32-63.
6. Sunderland S: Peripheral nerve trunks. In: Nerve and Nerve Injuries, 2nd ed. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1978, pp 31-60
7. Sunderland S: Cutaneous nerve autografts. In: Nerve and Nerve Injuries, 2nd ed. Edinburgh,
Churchill Livingstone, 1978, pp 618-623.
8. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain
74:491-516, 1961.
9. Brushart TM: Nerve repair and grafting: Degenerative changes in muscle. In Green DP,
Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1999, pp 1384-1385.
10. Lundborg G: Nerve regeneration. In: Nerve Injury and Repair. London, Churchill
Livingstone, 1988, pp 149-195.
11. Brushart TM: Nerve repair and grafting. n Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds:
Green's Operative Hand Surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999:1381-
1403.
12. Frykman GK, Gramyk K: Results of nerve grafting. n Gelberman RH, ed: Operative Nerve
Repair and Reconstruction. Philadelphia, JB Lippincott, 1991:553-567.
13. Brushart TM: Primary versus secondary repair. In Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC
(eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York, Churchill Livingstone, 1999, pp
1386-1387.
14. Clark WL, Trumble TE, Swiontowski MF, Tencer AF: Nerve tension and blood flow in a
model of immediate and delayed repairs. J Hand Surg [Am] 17:677-687, 1992
15. Mackinnon SE, Hudson AR: Clinical application of peripheral nerve transplantation. Plast
Reconstr Surg 1992;90:695-699
16. Brushart TM: Nerve repair and grafting: Degenerative changes in muscle. In Green DP,
Hotchkiss RN, Pederson WC (eds): Greens Operative Hand Surgery, 4th ed. New York,
Churchill Livingstone, 1999, pp 1384-1385
17. Frykman GK, Cally D: Interfascicular nerve grafting. Orthop Clin North Am 19:57-69,
1988.
18. Breidenbach WC: Vascularised nerve grafts. Orthop Clin North Am 19:81-89, 1988
19. Frey M, Gruber H: The vascularised nerve graft. In Meyer VE, Black MJM: Microsurgical
Procedures. Hand and Upper Limb Series. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1991, pp 185-
201.