Microcurs 4 – Tije

Osteosinteza centro-medulara.
Tijele pot fi :
1. Elastice (1940 apare Tija Elastica tip Ender care permite compactarea in focar)
2. Rigide

Cele mai frecvente fracturi ale vârstnicului sunt cele de șold.

Avem două variante: o operăm sau o punem în gips.
Principiul de imobilizare al oricărei fracturi: se pune în gips (axat). Trebuie
imobilizată o articulație deasupra și una dedesubtul focarului de fractură  în cazul fracturii
de șold – impobilizare pelvi-podală.
Dacă vrem să tratăm ortopedic: fie imobilizare pelvi-podală fie tracțiune pe o perioadă
de 3 săptămâni și apoi imobilizare într-un aparat pelvi-podal. Aceste metode presupun
imobilizare la pat și complicațiile de decubit(generale):
- Tromboze (necesită tratament anticoagulant)
- Bronho-pneumonie
- Escare
- Infecții urinare

Rata de deces pentru o fractură pertrohanteriană prin anii 1900 și ceva era
foarte mare din cauza acestor complicații: 60-70%. Din această cauză s-au căutat
soluții pentru scurtarea acestei perioade.
Prin anii 1940, osteosinteza elastică imaginată de Ender a reprezentat o evoluție.
I. Tija Ender (osteosinteza elastică)
o Ușor curbă
o Are cam 4-5 mm diametru
o Are la capăt un cârlig
 Fracturile de șold pot fi de col femural sau pertrohanteriene (principalele fracturi ale
vârstnicului).
Ender și-a imaginat fixarea acestor fracturi prin introducerea acestor tije elastice de-a
lungul canalului centromedular. A trepanat femurul în dreptul condilului femural medial,
după care a introdus tijele (care sunt precurbate în ideea de a imita curbura femurului) care
străbăteau canalul centromedular, treceau de focarul de fractură și le înfigea undeva în capul
femural.

Principiile introducerii unei tije:

1. Se trepanează osul (se găurește/perforează).
2. Tija se introduce cu conductorul (ca să o putem răsuci)
Dacă vrem să scoatem tija o agățăm și o tragem.
3. Se introduce în canalul medular prin bătăi scurte.

Principiul de fixare al tijei elastice de tip Ender:

- Primul punct se sprijin este în centrul capului femural.
- Al doilea punct de sprijin este un punct de contact la nivelul diafizei.
- Al treilea punct de sprijin este la nivelul condilului medial.

Canalul centromedular are un diametru de 11-12 mm iar o tijă are diametrul de 4-5
mm.
Recomandarea este să se introducă minim 3 tije.
Canalul centromedular trebuie umplut cu numărul maxim de tije posibil.
Sunt cazuri în care canalul este extrem de îngust și se introduc doar două.
În alte cazuri (osteoporoză) canalul este larg și se introduc 4-5 tije.
Acest lucru se realizează (acum) sub control radiologic cu siremobilul.

În momentul în care a apărut tija elastică s-a renunțat la imobilizarea în aparat gipsat
iar vârstnicul a putut fi ridicat și mobilizat de a doua zi (din șezut, la marginea patului sau
mers cu sprijin parțial pe picior).
Acest lucru a schimbat perspectiva de supraviețuire în urma fracturilor de șold!

Principalele complicaţii ale tijelor elastice în fracturile pertrohanteriene:

- Calus vicios
- Migrarea tijelor – în exterior (în sus sau jos)
 Migrare proximală  coxartroză
 Migrare distală  artroză

II. Osteosinteza în arc secant (1/3 medială a femurului)

- Se folosesc două tije
- O tijă se introduce prin condilul femural intern, diafiză, către col şi cap
- A doua tijă invers prin condilul femural extern, diafiză şi este scoasă spre marele
trohanter
 Alinierea focarului de fractură!
!Nu controlează rotaţia sau lungimea membrului  ghips!
III. Osteosinteza rigidă (Tija Kuntscher)
- Are o fantă longitudinală – pentru o uşoară elasticitate;
- are forma unei trefle (pe secţiune) pentru canalul medular (sporeşte stabilitatea
rotaţională);
- la vârf are o gaură (pentru scoatere cu un cârlig);
- pe interior e goală pentru că se introduce pe un conductor;

Utilizare:
a. fracturi ale diafizei femurale, 1/3 medie în zona istmului;

Tijă Kuntscher pentru femur (e dreaptă)

Principiile osteosintezei
1. Trepanarea osului (prin foseta digitală, versantul extern, spre malele trohanter)
2. Introducerea conductorului – are rolul de a cateteriza canalul centromedular;
3. Reducerea fracturii:
o Închisă – prin manevre externe (dezavantajul – nu se poate face reducere
anatomică);
o Deschisă;
4. Introducerea tijei pe conductor
Se trece de focarul de fractură şi după se scoate conductorul.

b. Gambă
- Este imposibil de introdus o tijă dreaptă la nivelul genunchiului deoarece am
produce stricarea cartilajului articular (unghiul Herzog - 15°)  modificarea
punctului de inserţie, care la nivelul gambei este supratuberozitar şi prespinal.
- Cum asigură stabilitate tija centromedulară?
Se fixează făcând contact de-a lungul tijei cu pereţii canalului medular, zona
endosteală.
- Dimensiunea maximă de introducere a tijei?
Dimensiunea canalului medular în zona istmică.

- Introducerea unei tije mai groase într-un canal mic se realizează mărind canalul în
prealabil prin alezare.
Alezor = burghiu flexibil care se introduce pe conductor pentru mărirea canalului.
o se face progresiv (din 0.5 în 0.5 mm)
o Creşterea diametrului canalului medular permite introducerea unei tije mai
groase, devenind din ce în ce mai stabilă.

Într-o fractură cominutivă nu rezolvă problemele de stabilitate!

Alezarea exagerată duce la necroză osoasă!

 *Avantaje:
- Introducerea unei tije mai rezistente duce la stabilitate mai bună.
- Produşii de alezare sunt aruncaţi în zona focarului de fractură şi sunt benefici
consolidării osoase.

*Dezavantaje:
- Creşte sângerarea;
- Creşte durata intervenţiei chirurgicale;
- Creşte riscul de infecţie;
- Poate avea efect emboligen (dacă nu este efectuat corect);

Contraindicaţii pentru alezare:

1. Asocierea la bolnavul politraumatizat a unei fracturi de femur cu contuzie
pulmonară (prin alezare, embolii gazoşi ce trec în circulaţie  Sindrom de
Detresă Respiratorie (ARDS))
În aceste condiţii se recomandă osteosinteză cu tijă de femur dar fără alezaj!
2. Fractură deschisă de grad III
o Periostul este rupt integrală, circulaţia externă e distrusă
3. Tumori osoase (emboli neoplazici – metastaze)
4. Prezenţa unui proces septic.

IV. Tije centromedulare blocate\zavorate

(se trece cu şurub prin os, prin tijă şi iese pe partea cealaltă)

Principii – tija blocată:

o Static
o Dinamic
o Dinamizare
- Tijă blocată/zăvorâtă static:
o Şuruburi atât în segmentul proximal cât şi în cel distal:
 Focarul de fractură nu este supus compresiei
Când pacientul începe să meargă, forţele vin prin os, ajung la şurub,
acesta preia forţele, merg mai departe prin tijă iar focarul de fractură nu e
supus niciunui proces de compresiune, se descarcă mai jos pe femur.

În cazul tijei blocate static:

o Nu are loc compresia în focar

o Se aliniază oasele
o Controlează rotaţia, lungimea membrului
o Nu e nevoie de gips

Se utilizează în fracturi diafizare de os lung.

 - Zăvorârea dinamică:
Se aplică un şurub într-un singur fragment: fie în cel proximal, fie în cel distal.
o Focarul de fractură este supus compresiei când pacientul merge.
Pentru aplicarea şurubului se alege fragmentul mai scurt (în fragmentul lung
există o suprafaţă destul de mare în care tija face contact cu pereţii canalului medular).
- Dinamizarea:
Proces prin care ortopedoul transformă o tijă zăvorâtă static în una dinamică (după
şase săptămâni de la operaţie)

Radiografic – dacă nu se observă formarea calusului se realizează dinamizarea,

care aduce compresie în focar.
De unde se scoate şurubul? Din fragmentul cel mai lung.

Indicaţii:
- Femur: 2 cm distal de micul trohanter până la 5-7 cm proximal de incizura dintre
condili – se realizează alezaj (minim 2-3 mm).
- Gambă: 2 cm distal de tuberozitate şi maxim 5 cm proximal de platoul tibial.

Fractură cominutivă - se folosesc tije zăvorâte de generaţia a II-a

- Prezintă o gaură ovală
o Când se scoate şurubul din fragmentul proximal, rămâne al doilea şurub care
e poziţionat în gaura ovală.
o Prezenţa şurubului din gaura ovală controlează rotaţia.
o Când pacientul merge, tija alunecă în sus şi permite compresia în focar.
- Reprezintă standardul în chirurgia centromedulară.

Cum se introduc şuruburile?

- Zăvorârea proximală: cu ajutorul ghidului

- Zăvorârea distală: “free hand” (cu aparat roentgen sau electromagnetic)

DHS (Dynamic Hip Screw)

- Permite compactarea controlată a focarului de fractură.

Complicaţii:
o Fenomen de cut-out
(oasele nu rezistă şi şurubul taie capul femural şi iese)
 Poate migra proximal către articulaţia coxofemurală
 Poate fractura capul femural dacă nu e corect poziţionat
V. Tija Gamma
- Combină avantajele tijei centromedulare cu DHS-ul
o Se introduce de-a lungul canalului centromedular
o şi s-a preluat de la DHS şurubul pentru colul femural.
- Permite compactarea în focarul de fractură.
- Pacientul poate merge din a doua zi.
*în foarte multe centre, DHS-ul s-a înlocuit cu tija gamma

Indicaţii:
1. Fracturi subtrohanteriene
2. Fracturi pertrohanteriene
3. Fracturi de femur
- Tija gamma poate fi:
o Scurtă – se utilizează în cazul fracturilor pertrohanteriene
o Lungă – pentru fracturi subtrohanteriene
Tija are în vârf un şurub care blochează rotaţia

Osteosinteza

- Antegradă (de sus în jos)

- Retrogradă (la obezi)
o Fractură de treime medială
o Fracturi supracondiliene de femur

Humerus
- Osteosinteză cu placă cu autocompactare
- Cu tija nu avem compresie în focar dar nu este greşit să pui tijă cât timp e montată
corect.
- Cu placă + şuruburi dacă nu eşti atent rişti să lezezi nervul radial  pui tijă şi stai
mai liniştit .