1.

CONCEPŢIA CLINICO – NOSOGRAFICĂ IN PSIHIATRIA CONTEMPORANĂ

CLASIFICAREA TULBURARILOR MINTALE (ICD – DSM)
CRITERII DE VALIDITATE SI CREDIBILITATE A DIAGN. PSIHIATRIC

 Conceptia clinico - nosografica

Dintre cercetarile asa-zis preponderant descriptive s-a desprins directia clinico-nosografica de
dezvoltare a psihiatriei contemporane.
E. Kraepelin – principalul fondator:
 a elaborate primul sistem de clasificare a bolilor psihice bazat pe crt. clinico-nosologic, deci pe:
- observarea si descrierea simptomelor
- etiologie (unde era)
- patogenie, fiziopatologie (neurofiziologica, biochimica), anatomie patologica
- evolutie, prognostic
 clasifica bolile psihice in:
- psihoze organice
- psihoze endogene
- deviatii ale personalitatii
- stari reactive
 ulterior, acest sistem a fost adoptat de toate scolile europene de psihiatrie
 a plasat psihiatria in cadrul stiintelor medicale, aplicand gandirea materialist-didactica transpusa in
psihopatologie

Au mai contribuit la sustinerea si dezv conceptiei clinico-nosografice:

1. conceptiile si orientarile fenomenologice (in special ale lui Jaspers)
- principiul descriptiv = descrierea trairilor subiective constiente a datelor obiective cu sens si a
simptomelor somatice asociate
- principiul cunoasterii prin intelegere empatica statica (a starii actuale) si genetica (a dezvoltarii
fenomenelor psihopatologice)
- principiul explicatiei cauzale = relatii strict deterministe si general valabile intre diverse fenomene –
verificate prin fenomene obiective

2. curentul existentialist si psihosomatic

 Existentialismul = exprima universul prin categorii ale trairilor subiective
 Psihosomatica = raporturile intre psihic si somatic cu reciprocitate si interactiune intre ele

Probleme fundamentale:
a) stabilirea rolului factorilor psihici in boli somatice
b) stabilirea mecanismelor de transpunere a tulburarilor psihice in simptome somatice
c) stabilirea cauzalitatii intre personalitate si boala psiho – somatica
d) stabilirea specificitatii reactiilor unor anumite organe la stres emotional

3. conceptia nervista pavlovista

 a avut o contributie importanta prin rezultatele bazate pe experiment ale scolii pavloviste, care au dus la
delimitarea neta, cu ajutorul celor 3 metode principale de cercetare (descriptiva, comprehensiva si cauzala) a
neurasteniei, psihasteniei si isteriei.
 a demostrat rolul fundamental al sistemului nervos in relatia organism mediu. Principii:
a) principiul cauzalitatii = reactiile organismului la diferiti stimuli interni si externi ce echilibreaza
organismul cu mediul
b) principiul dominantei = centrii nervosi cresc capacitatea de excitabilitate, stabilirea excitatiei, sumarea
excitatiei si inertia focarului de excitatie si de a mentine intensitatea excitatiei atunci cand excitantul
initial diminua
1
 c) principiul analizei si sintezei = legea fundamentala a activitatii structurilor superioare cerebrale

Conceptul biodinamic (Masserman)

a) motivarea = necesitatile fiziologice dirijeaza si stimuleaza comportamentul
b) adaptarea = organismele reactioneaza si isi definesc mediul lor pe baza unica a nevoilor, capacitatilor si
experientelor lor
c) deplasarea = blocarea comportamentala superpozabilarefularii, suprimarii, substitutiei adaptative in fata
frustratiei, de unde rezulta eforturi suplimentare, dezechilibrate pentru satisfacerea acelorasi obiective
d) conflictul = ciocnirea a mai mult de doua motivatii putenice, rezultand cresterea tensiuniisi a anxietatii, ceea
ce determina un comportament dezadaptativ
Curentele 1 si 2 au stimulat:
a) corelarea datelor clinice cu cele obtinute din investigatii somatice si cerebrale (genetice, neurofiziologice,
electro- si pneumoencefalografice, biochimice, enzimologice etc
b) au impus cercetarea aprofundata a factorilor psihogenetici in determinarea bolilor psihice

4. sustinerea conceptiei clinico-nosologice de catre psihiatri de renume (Mayer-Gross, Gruhle, Huber, K

Schneider, Leonhard, H. Ey, Baruk, Guiraud etc) si cei de orientare materialist-dialectica (Osipov,
Ghiliarovski, Popov, Gurevici, Snejnevski, Morazov, Zenevici, Suhareva, Uzunov, Sarankov) care au
intreprins cercetari in domeniul etiologiei si patogeniei si urmarirea bolilor in sistem catamnestic (analiza
descriptiva a evolutiei simptomelor si sindoamelor si a bolii insasi, elaborata de Kraepelin)

5. scoala Kleist-Leonhard = a incerxcat explicarea tulburarilor psihopatologice prin leziuni anatomice

subiacente (conceptia localizationista) si totodata a delimitat fenomenele primare – produse de boala, de
cele secundare – reactii ale personalitatii bolnave – concept influentat de Wernicke
Tentativa scolii Kleist-Leonhard de a ordona patologia psihiatrica in boli de sistem cu simptomatologie
si substrat material cerebral net definit a esuat datorita discrepantei dintre analiza clinica si caracterul ipotetic al
sistemelor neuroanatomice implicate.

6. Autori cu orientare preponderent descriptiva (Mayer-Gross, Gruhle, Huber, Heinrich) sau autori cu orientare
preponderent comprehensiva (Bleuler, Sjöbring, Baruk) – au incercat sa coreleze date ale substratului
cerebral sau somatic cu simptomele psihopatologice; au esuat din cauza insuficientei datelor obtinute prin
investigarea substratului si bogatia simptomatologiei clinice

7. Psihiatrii romani si alte scoli cu orientare determinist stiintifica au contribuit la dezvoltarea conceptiei
clinico-nosografice prin studiul intensiv al delimitarilor starilor de remisiune si cele defectuale din SCH,
precum si aspecte importante pentru readaptarea si reincadrarea sociala ca fundament al psihiatriei
recuperatorii:
- au delimitat pedopsihiatria, gerontopsih, psihiatria sociala judiciara ca ramuri ale psihiatriei contemporane
- au studiat rolul factorilor psihosociali in determinismul bolilor psihice
- in afectiunile de granita s-au preocupat si de factorii psiho-sociali, nu doar de cei genetici, ereditari,
constitutionali
- s-au aratat in dezacord cu teoriile antinosologice – diagnosticul printr-un singur cuvant este inadecvat in
campul complex al comportamentului uman (Mayer + Wisserman).

Adeptii acestei teorii considera ca starea morbida, ca rezultat final al dezvoltarii este un „tip de reactie”
sau „un set de reactii” morbide, descrise ca tipuri de ergazii (ergan = munca, gr.) patologice, deci Meyer
formuleaza 7 diagnostice:
1. anergazia (lipsa) = reactiile organice cerebrale (paralizia cerebrala, boala cerebrala senila)
2. dysergazia = psihozele toxice
3. thynergazia = psihozele afective
4. parergazia = schizofrenia
2
 5. merergazia = psihonevrozele = kakergazia
6. oligorgazia = oligofreniile

Clasificarea nu a fost aplicata nici macar in SUA, dar:

1. descrie psihozele ca reactii ale individului in interactiumea cu mediul social
2. a contribuit la introducerea si folosirea studiului biografic si istoric al personalitatii
3. a fost fondatorul actiunilor de recuperare sociala a bolnavilor psihic
În tarile europene – clasificarea fidela a lui Kraepelin, cu 2 exceptii:
- tarile scandinave – accent pe psihoza reactiva si psihogena
- Franta – bazata pe o combinatie intre psihopatologie si filozofie existentiala cu introducerea a doua
categorii speciale: baufée délirante, diferit de SCH, PMD, si dérires chroniques diferite de SCH
Atitudinea fata de clasificarea clinico-nosografica modificata prin introducerea sistemelor DSM si ICD.
In tot acest timp au existat si miscari antinosologiste, cum ar fi:
- psihanaliza si curentul lui A. Meyer, care pune accent pe unicitatea individului si considera inadecvate
diagnosticarea printr-un singur cuvant a unui set de reactii (ergazii) patologice, b. fiind un rezultat al dezv;
- curentele antipsihiatrie
- miscarile consumatorilor de sanatate sau a „supravietuitorilor” psihiatriei
- miscarile multiculturaliste (abordarea feminista sau etnica), terapiile alternative
Toate acestea nu sunt decat tendinte centrifuge ale consecintelor globalizarii si postmodernismului si nu
reusesc sa suprime utilitatea si necesitatea abordarii clinico – nosologice. Abordarile cele mai constructive si
valoroase vin din sfera psihoterapiei care imbogatesc aceasta perspectiva.
Nu in ultimul rand, scolile de psihiatrie locale (New York, St. Louis) sau nationale (franceze,
scandinave, chinezesti) isi aduc aportul la clasificarile general acceptate prin componenta transculturala, mai
ales ca aceste clasificari (ICD; DSM) sunt prin definitie perfectibile si deschise la imbunatatiri si adaugiri.

 Clasificarea tulburarilor mentale

Clasificarea in psihiatrie incearca sa aduca ordine si claritate in sistematizarea diversitatii si
complexitatii fenomenelor intalnite in practica, prin aranjarea lor in categorii in functie de anumite criterii.
Diagnosticarea este procesul prin care se stabileste locul unei tulburari intr-o categorie de diagn. Majoritatea
psihiatrilor recunoaste nevoia de clasificare diagnostica in psihiatrie; exista insa si opinii contrare.
Sistemele de clasificare ale dg psh au urmatoarele scopuri:
- sa distinga fiecare dg psh de celelalte, astfel incat clinicienii sa poata oferi trat cel mai eficient
- sa furnizeze un limbaj comun tuturor profesionistilor sanatatii mintale
- sa exploreze acele cauze ale tulb mintale care nu sunt inca cunoscute;
O tulburare mintala este o boala cu manifestari psihologice sau comportamentale care se asociaza cu
suferinta semnificativa si cu afectarea functionarii, cauzata de o perturbare biologica, sociala, psihologica,
genetica, fizica sau chimica (Oxford). Ea se masoara in termenii deviatiei de la un anumit concept normativ. In
medicina gen se face insa o distinctie clara intre boala (patologie organica obiectiva) si afectiune (constiinta
subiectiva a unei suferinte sau limitari functionale). Conceptul de boala mintala este inca foarte controversat,
cei mai multi fiind de acord cu Lewis care sugera ca afectiunea poate fi caracterizata prin „perturbarea evidenta
a functiilor partiale sau a eficientei generale”.
Diagnosticele in vigoare actualmente se bazeaza pe elemente anamnestice si sociologice, deci pe criterii
clinice, si, desi operationale, ele nu au caracter stiintific, avand grade variabile de subiectivitate. Pentru
eliminarea subiectivitatii s-au introdus: interviuri standardizate si semistandardizate, criterii de includere si de
excludere specifice.
Tipurile de clasificare utilizate in psihiatria actuala:
1. clasificarea categoriala – fenomenele psihopatologice sunt incadrate in categorii definite in termenii
tipurilor de simptomatologie, ai evolutiei si deznodamantului diferitelor tulburari, cu ignorarea
etiopatogeniei. Desi categoriile s-au dovedit utile in practica si cercetare, utilizarea lor a ridicat obiectii
privind : valabilitatea (nu este cert ca aceste categorii reprezinta categorii distincte), siguranta (uneori
lipsesc definitiile si regulile de aplicare adecvate), acuratetea (multe tulburari nu pot fi incadrate cu acuratete
3
 intr-o categorie, avand o pozitie intermediara – ex. tulb schizoafectiva), sacrificarea cuantificarii cantitative
in favoarea unui diagnostic binar.
2. clasificarea dimensionala – sustinuta de Kretschmer in trecut si in prezent mai ales de catre psihoterapeuti
(Eysenck, Millon) respinge folosirea de categorii separate si militeaza pt folosirea unor dimensiuni unice,
astfel incat tulburarile apar in cadrul acestor dimensiuni pe axa cantitativa si nu calitativa. Aceasta abordare
este utilizata in studiul personalitatii, diferenta intre entitati si fata de normal fiind de gradualitate pe mai
multe dimensiuni (psihoticism, nevroticism, introversie – extroversie). Dar aceste dimensiuni sunt dificile
de aplicat pacientilor in practica si nu sunt delimiatate clar intre ele.
3. clasificarea prototipala – reprezinta o sinteza a modelelor categoriale si dimensionale, luand in calcul atat
calitativul (categorialul) cat si cantitativul (dimensionalul) si utilizand un anume prototip.Aceasta
clasificare, ilustrata de diagnosticul tulb de personalitate in DSMIV, construieste un anume prototip, pornind
de la supozitia ca nu exista criterii necesare sau suficiente pe baza carora sindroamele sau tulburarile pot fi
inechivoc diagnosticate.
4. abordarea multiaxiala – presupune ≥2 seturi distincte de informatii care descriu acelasi aspect (ex.
simptomatologia si etiologia), in incercarea de a epuiza descriptiv (la nivel biopsihosocial) un fenomen
complex .

 Criterii de validitate si credibilitate a diagnosticul psihiatric

Exista in prezent 2 sisteme principale de diagnostic psihiatric, si anume DSM IVTR (APA) si ICD10(WHO).
Ambele au aparut din necesitatea unui limbaj comun international privind dg tulb mintale, favorizand astfel
cunoasterea evolutiei si tratamentul psihopatologiei si comunicarea intre experti. Aceasta necesitate a fost
alimentata de :
- diversitatea de opinii intre autori marcanti (Schneider, Bleuler)
- existenta scolilor de psihiatrie locale (St Louis, New York) sau nationale (franceza, suedeza, chineza)
- divergenta doctrinelor teoretice (ex psihanaliza versus psihopatologie clinica)
- nevoia de generalizare si sintetizare unitara a multitudinii de date particulare cu specific cultural sau
geografic
- nevoia de comunicare a cunoasterii intre specialisti
- nevoia de consens si concordanta a diagnosticelor (in scopul efectuarii unor studii coerente, terapeutice sau
epidemiologice)
- necesitatea recoltarii complete si coerente de date semnificative (necesare si suficiente) pentru diagnostic
precum si a criteriilor operationale pt un diagnostic cert
- necesitatea existentei unor scale si instrumente unice de lucru
Criteriile de dg pot fi descriptive (ICD) sau operationale(DSM). Ulterior s-au introdus si in ICD def
operationale (specificarea unei categorii prin serii de formulari precise cu criterii de includere (conjunctive) care
tb satisfacute in intregime, si de excludere (disjunctive) – min 1 indeplinita).
Conditii privind valabilitatea sistemelor de clasificare:
1. valabilitate de confruntare – sa includa categorii de dg care se potrivesc bine cu experienta clinica
2. valabilitate predictiva – sa permita evaluarea prognosticului tulb mintale
3. valabilitate constructiva – sa indice asocieri intre tulb psihice si anumite variabile independente (ex.
explorari biochimice)
4. sa cuprinda cat mai multe tulb psh si sa presupuna usurinta in utilizare
Caracteristicile unui sist de diagn ideal:
- unicitate
- universalitate
- reliabilitate (confidenta, credibilitate, reproductibilitate, consensualitate, fiabilitate)
- validitate (nivelul pragmatic privind stabilitatea dg, prognosticului, evolutiei cl. si a modalitatilor de
influentare a ei)
- operationalitate
- ierarhizare

4
  Comparare ICD –DSM
Intre cele 2 sisteme exista similaritati, avand in vedere aparitia in cadrul aceluiasi context si drumul
comun in elaborarea lor. Deosebirile constau in:
- ICD cuprinde descrieri clinice si orientari diagnostice mai putin detaliate si mai putin restrictive decat DSM
- ICD utilizezeaza preponderent criterii descriptive, in timp ce DSM se bazeaza mai mult pe criterii
operationale
- ICD se adreseaza in special comunitatii internationale, fiind evidenta dificultatea unei terminologii acceptate
global astfel incat permite viziuni alternative
- Exista discrepante intre ICD si DSM in ceea ce priveste terminologia, gruparea tulb si definirea unor
concepte de baza (ex cel de nevroza)
- DSM este preferat in cercetarea clinica, in timp ce ICD este baza pt studii epidemiologice globale si pt
utilizarea socio – economica
- DSM are mai multe categorii diagn si permite astfel stabilirea mai multor tipuri de diagn diferite
- DSM are mai multi specificatori: debut in copilarie/adolescenta; debut brusc/insidios; simpt prodromale/de
stare/reziduale
- DSM are si formulari speciale pt excludere : „nu apar exclusiv in cursul...”, „nu este datorat efectelor
directe..”, „nu este mai bine exprimat prin ...”
- DSM permite formularea unui diagn chiar daca nu sunt intrunite criteriile, dar gradul dizabilitatii este imp
(in functie de judecata clinica)
- DSM include si precizari privind DD
- DSM include si arbori decizionali (Appendix A) pt unele tipuri de patologie
- DSM include in appendix B criterii alternative pt distimie sau descriptori dimensionali pt Sch
- DSM include indicatii speciale pt cazuri M-L sau cu specific etnocultural (similar cu anexa 2 din ICD10 –
DCR)
- DSM include depresia postschizofrenica sau Sch nediferentiata (nu exista in ICD)
Limite:
- cele mai multe critici sunt aduse de psihoterapeuti, care contesta incorsetarea unui fenomen complex intr-o
categorie diagnostica, ceea ce sustrage atentia de la intelegerea problemelor unice ale pacientului
- se sustine ca pacientii, luati in parte, nu corespund categoriilor diagnostice disponibile
- exista si un nr de tulburari dificil de clasificat
- unii autori sustin ca etichetarea pac agraveaza problemele sale
- de asemenea critici privind clasif categoriala sau abordarea ateoretica, bazata pe descriere
Riscuri:
- neglijarea specificului cultural (exista tulb locale)
- uitarea faptului ca entitatile nosografice sunt conventii si nu boli definite prin legi naturale
- uitarea faptului ca tb sa fie flexibile, apte de imbunatatiri sau ajustari ulterioare
- desi interreliabilitatea este satisfacuta, validitatea deplina necesita o baza mai larga de cunostinte (cu
includerea etiopatogeniei)
- nu sunt de dorit ingerintele a ceea ce se cheama „political incorectness” dar nici excesul de „political
correctness”
- sa permita notarea tuturor afectiunilor, si nu doar a celor mai uzitate international
- utilizarea in sistemul de asigurari sau legal ca „etichete”; fiecare caz tb interpretat de sine statator
- pericolul utilizarii la nivel simplist; este necesar un training chiar daca limbajul simplu si clar poate crea
iluzia ca sta la indemana tuturor

 Principiile constitutive generale ale ICD 10:

1. Unicitatea – satisfacuta daca ne raportam la codificarea exclusiva prin ICD
2. Universalitatea – valabil in toate tarile afiliate OMS (WHO)
3. Reliabilitatea – se refera la un cumul de caracteristici privind : credibilitatea (este un instrument de
incredere), consensualitatea (creeaza un consens intre utilizatori), reproductibilitatea (toti utilizatorii obtin
aceleasi date), fiabilitatea (persistenta unui rezultat retestat dupa un timp in conditiile in care starea cazului
5
 nu presupune o evolutie naturala). Reliabilitatea este ceruta atat de instrumentele ce recruteaza informatia
primara de la pacient (SCAN), cat si de instrumentele ce ofera criterii de diagn. (ICD).Reliabilitatea ICD10
si a DSMIV se bazeaza pe o solida baza stiintifica si empirica, cu evitarea cunoasterii speculative si
minimalizarea subiectivismului voluntar sau involuntar al utilizatorului.Aceste deziderate sunt realizate prin
promovarea sistematica a ateorismului si descriptivismului
a. Ateorism : se suprima acele aspecte care ar putea fi interpretate diferit, cum ar fi: termenii
plurisemantici, definitii conceptuale lapidare „esentiale”(cu precizarea doar a esentialului), unele
concepte operationale generale (nevroza vs psihoza, psihogen vs endogen), unele simptome echivoce
sau discutabile ca existenta si semnificatie (ex simpt primare ale lui Bleuler in Sch), problematici diverse
interpretabile (etio – fizio – patogenie).
b. Descriptivism: modalitatea principala de realizare a ateorismului, a.i. instrumentele de lucru se bazeaza
aproape exclusiv pe descrieri ale fenomenologiei evidente si inechivoce. Concret, aceasta presupune :
- taxonomie redusa la grupari realizate in functie de similitudini descriptive, teme majore comune si usurinta
in utilizare;
- categoriile diagnostice presupun doar definitii descriptive referitoare la descrierea elementelor clinice
principale, la continutul itemilor ghidajelor de diagn (ICD – CDDG) sau a criteriilor operationale de diagn
(ICD –DCR, DSMIV).
Exista obiectii privind acest ateorism prin descriptivism, cum ar fi:
- ateorismul nu este consecvent, rezumandu-se doar la aspectele problematice;
- ateorismul este el insusi o optiune teoretica;
- maj termenilor sunt plurisemantici a.i. unii termeni importanti (nevroza, psihoza)puteau fi delimitati in def
esentiale, dar pt a fi intelese nu pot fi eliminate complet conceptele cu ramanerea doar a termenului;
- definitia descriptiva este imperfecta (o solutie ar fi fost definitii esentiale in maniera ateoretica);
- definitiile descriptive sunt extrem de lungi, ceea ce pune sub semnul intrebarii statutul lor de definitie;
- nu pot fi eliminate simpt primare/fundamentale si inlocuite cu altele conexe/nespecifice;
4. Validitatea – este practic neunoscuta pt ICD10 –CDDG din cauza absentei unui crt acceptat si pertinent de
validare. Prin comparatie cu categoriile medicale nepsihiatrice, toate categoriile psihiatrice au in ansamblu o
validitatemult mai mica, desi unele categorii psihiatrice (psihozele) au o validitate mai mare decat altele
(tulb de personalitate). Sistemele actuale opereaza cu „tulburare” mentala care are statut nosologic inferior
celui de „boala”. In prezent se accepta ca o validare a categoriilor psihiatrice este suficienta daca este
pragmatica, adica utila pt dg, prognostic, cunoasterea evol tulb si a responsivitatii la terapie. Faptul ca nu e
acceptat inca un criteriu cert de validare nosologica proprie entitatilor diagnostice psihiatrice sugereaza ca:
- acesta tine de psihopatologic mai mult decat de biologic/morfologic cerebral, avand in vedere natura diferita
a psihismului fata de soma
- sau cunoasterea actuala este insuficienta pt identificarea cauzei biologice
Postulatul substratului biologic ramane de demonstrat pt toate tulb mintale, care doar astfel ar putea fi
acceptate ca boli. In aceesi masura insa medicina non psihiatrica ar tb sa accepte si un postulat psihologic in
determinismul bolilor somatice.
Ca perspectiva viitoare, autorii organic – sceptici descriu posibilitatea cresterii validarii tulb mintale
pana la statutul de validare suficienta prin concordanta deplina intre dg- prognostic – evolutie – tratament.
Acesta s-ar realiza prin :
- perspectiva holistica a ansamblului caracteristicilor unei tulb mintale in conformitate cu un model psihiatric
medical
- adaptarea unui set strict specific de criterii operationale, de diagnostic complet si specific pt fiecare
categorie in parte, ceea ce permite un tratament activ specific si eficient
- demonstrarea naturii psihopatologice a substratului nosologic al entitatilor psihiatrice; daca se demonstreaza
substratul organic entitatea va fi transferata noslogic neurologiei
De cealalta parte, autorii pro – biologic afirma ca, cel mai probabil, se va ajunge la un nivel suficinet de
validare prin cunoasterea substratului biologic, cuantificarea dinamicii moleculare si a modificarilor
ultrastructurale proprii unei tulb mintale ce va deveni astfel „boala”.

6
5. Operationalitatea – definitia operationala utilizeza specificarea unei categorii diagnostice prin serii de
formulari precise cu rol de includere si excludere. Este un instrument usor de administrat si rapid in
obtinerea rezulatelor. Principiul operationalitatii presupune:
- fezabilitate – utilizarea instrumentului poate fi facuta de orice psihiatru cu pregatire suficienta, in conditii
obisnuite de lucru si cu o dotare minima
- usurinta in utilizare, obtinuta prin instruire minimala, familiarizarea facila, aplicare usoara
- rezultatele sunt obtinute, stocate si reutilizate facil
Concret operationalitatea este indeplinita prin:
- definitii explicite;
- instrumente de lucru colaterale (apendix, glosar)
- criterii monotetice (conjunctive), toate obligatorii
- criterii politetice (disjunctive), un nr min obligatoriu
6. Categorialitatea – ICD utilizeaza categorii de diagn destul de bine delimitate si cu o suficienta acoperire
nosologica care insa nu suprima posibila extindere in viitor. La complexitatea formularii concura si sistemul
multiaxial, preluat dupa DSM, precum si elementele de dimensionalitate. Categoriile au fost definite in
termenii tipului de simptomatologie, ai evolutiei si deznodamantului diferitelor tulb.
7. Ierarhizarea – intr-o taxonomie ideala, ierarhizarea ar tb sa fie sistematica si generala. In cadrul ICD si
DSM exista o ordine ierahica descendenta si dezvoltare pe orizontala, principiul ierarhic fiind respectat intr-
o oarecare masura.
 Caracteristici generale ale ICD 10:
- universalitate – fiind compatibil cu DSM prin utilizarea codurilor
- vizarea statistica – codificare cu cod unic
- vizarea taxonomica – clasificarea categ diagn intr-o ordine fixa de succesiune, ierarhizare ce ofera o pozitie
unica in cadrul general al ICD10
- vizarea diagnostica – lista completa de diagn clinice
- clasificarea problemelor de sanatate corelate prib codul Z
- ICD – are 2 capitole, in 3 volume, din care primele 2 cuprind patologia propriu –zisa, iar ultimul probleme
de interes tangential medical; capitolul F (V) al ICD – „Tulburari mintale si de comportament” cuprinde
toate instrumentele de lucru psihiatrice pt diagn tulb mintale. Tulb mintala are statul nosologic inferior celui
de boala mintala si pana in prezent nici o tulb mintala nu are calitatea nosologica necesara pt a dobandi
statutul de boala. Spre deosebire de celelalte capitole ICD, capitolul V contine un glosar avand scurte def
descriptive ale tulb psihice (ceea ce arata efortul de educare al non – psihiatrilor).
- Versiuni speciale ale cap V din ICD au fost elaborate pt a raspunde unor nevoi specifice specialistilor din
psihiatrie:
1. ICD – CDDG („blue book”) – Descrieri clinice si ghidaje diagnostice – se vrea o baza pt practica
clinica curenta , pt educatia specialistilor si pt activitatea de cercetare.
2. ICD – DCR – Criterii de diagnostic pt cercetare – criterii de diagn ample si restrictive, utilizand
elemente operationale ca in DSM, dar fara descrieri clinice; contine 2 anexe pt tulb dg provizoriu si
pt cele cu specific cultural
3. ICD – prezentarea multiaxiala – cu 3 axe:
 axaI – clinica- ce vizeaza tulb principala, dar care poate include dg personologic si somatic
(corespunde axelor I, II, III din DSM)
 axa II – niv. functionarii individuale –atat din perspectiva globala, cat si a unor fc specifice
(ingrijire pers. – igiena, alimentatie, curatenie, ocupatie, familie – inclusiv comunicarea cu
partenerul conjugal, menaj, functionarea emotional – soc.) –corespunzand axei V din DSM
 axa III –factorii contextuali, ambientali, circumstantiali, stil viata, selectati din cei codati Z
(corespund axei IV din DSM): evenimente de viata negative in copilarie si in prd de crestere;
educatie si scolarizare; grupul de suport primar; ambianta sociala; locuinta/circumstante
economice; ambianta fizica; circumstante psihosociale; istoric familial privind boli sau
incapacitati; stil de viata, management al crizelor
4. ICD – PHC – ingrijirea primara a sanatatii – condensata in 24 categ pt uzul medicului generalist
7
 5. clasificarea ICD a deteriorarilor, incapacitatilor si handicapurilor
6. clasificarea ICD a procedurilor medicale
7. clasificarea ICD pt practica si cercetarea pedopsihiatrica
8. clasificarea ICD a motivelor de intalnire dintre pacienti si cadrele sanitare
9. clasificarea ICD pt evaluarea si cercetarea retardarii mintale
- instrumentele WHO pt recoltarea datelor si folosite ca instrumente asociate de dg:
 SCAN – incorporeaza PSE 10 – examinarea starii prezente;
 CIDI – interviul international compozit pt diagn
 IPDE – examinarea tulb de personalitate de uz international;
 Sistemul AMBP – manual de documentare si cuantificare a psihopatologiei

 DSM IV APA 1994

Contine:
- generalitati introductive – principii, mod de utilizare si organizare
- lista categoriilor DSMIV prezentate intr-o modalitate asemanatoare cu ICD: trasaturi clinice principale,
asocieri specific legate de varsta, sex, cultura, evolutie, dg pozitiv, DD, uneori date de prevalenta si pattern
familial
- prezentarea altor stari ce pot atrage atentia clinica, coduri aditionale, diagn multiaxial
- appendixuri
Utilizarea sistemului multiaxial:
1. faciliteza o evaluare cuprinzatoare si sistematica, acordandu-se atentie diverselor tulb mintale si cond
medical gen, problemelor psihosociale si de mediu, nivelului de functionare
2. prevede un format convenabil pt organizarea si comunicarea informatiei clinice si pt captarea
compelxitatii situatiilor clinice si de descriere a heterogenitatii indivizilor care prezinta acelasi diagn
3. promoveaza aplicarea modelului biopsihosocial in conditii clinice, educationale si de cercetare
Diagn multiaxial in DSMIV:
- axa I – este destinata raportarii tuturor tulb mintale, cu exceptia tulb de personalitate si a retardarii mintale
- axa II – tulb de personalitate sau retardarea mintala (se exclud reciproc)
- axa III – conditii medicale generale (tulb somatice asociate); daca conditia somatica a generat tulb de pe axa I,
aceasta devine „datorata unei cond medicale gen”
- axa IV – probleme psihosociale si de mediu ce pot afecta diagn, tratamentul si progn tulb de pe axa I, II; se
grupeaza pe categorii:
 rel cu grupul de suport primar
 educationale
 ocupationale
 habituale
 economice
 accesul la serviciile de ingrijire a sanatatii
 interactiunea cu sist legal si criminalitatea
 psihosociale si ambientale (dezastre, razboi), dezacord cu medicul curant
- axa V – evaluarea globala a nivelului de functionare a individului, facuta de clinician cu ajutorul scalei GAF
(Global assesment of functioning). Se urmareste astfel urmarirea progresului clinic al indivizilor in termeni
globali. GAF este destinata aprecierilor referitoare la functionarea psihologica, functionarea sociala si
functionarea profesionala. Are 10 categorii de functionare, fiecare cu 10 pct, cu 2 componente: prima parte
trateaza severitatea simptomelor, a doua parte trateaza functionarea sociala, profesionala sau academica.
In appendixul B au fost propuse 3 scale speciale:
- scala functionalitatii defenselor (mecanisme de aparare sau stiluri de coping)
- scala evaluarii globale a functionalitatii relationale (GARF)
- scala de evaluare a functionarii sociale si ocupationale (SOFAS)

8
 Toate tratatele şi manualele clasice au încercat să comenteze circumscrierea bolii, a tulburării mintale.
Manualul de diagnostic al tulburărilor mintale DSM-IV-TR propune şi el o definiţie. Aceasta e precedată de
câteva consideraţii şi anume:
- expresia de „tulburare mintală” sugerează din păcate că ar exista o diferenţă faţă de tulburarea fizică
(biologică) în sensul unui anacronic dualism minte/corp, ceea ce nu e cazul.
- nici o definiţie nu poate stabili limite precise pentru „tulburarea mintală” în raport cu normalitatea.
- lipseşte o definiţie operaţională. Caracterizarea „tulburării mintale” prin concepte ca: suferinţă (distres),
disconfort, dezavantaj, disabilitate, inflexibilitate, iraţionalitate, configuraţie sindromatică, etiologie şi
deviaţie statistică, folosesc indicatori utili dar nu sunt echivalentul unui concept; iar diferite situaţii solicită
diferite definiţii.
Autorii manualului menţin definiţia introdusă în DSM-III pentru că o consideră utilă (la fel ca orice altă
definiţie) şi ajută să ghideze decizia diagnosticării entităţilor clinice psihopatologice.
În DSM-IV fiecare tulburare mintală e conceptualizată ca :
- un sindrom sau o configuraţie de simptome comportamentale şi psihologice semnificativă clinic, ce apare la
un individ şi e asociată cu suferinţă (distres) sau disabilitate (deficienţǎ de funcţionare în roluri sociale) sau
cu un risc crescut pentru moarte, suferinţă („pain”), disabilitate sau o importantă pierdere a libertăţii.
- sindromul sau configuraţia trebuie să nu fie răspunsul la un eveniment special (de exemplu moartea cuiva
iubit) aşa cum este el resimţit şi trăit în mod obişnuit în cultura respectivă.
- sindromul, indiferent de cauza sa originală, trebuie considerat ca o manifestare a unei disfuncţii
comportamentale, psihologice sau biologice a individului.
- nu se consideră tulb mintală comportamentul deviant (politic, religios, sau sexual) sau conflictele între
individ şi societate dacă acestea nu sunt simptome ale unei disfuncţii la nivelul individului, aşa cum s-a
menţionat mai sus.
Autorii DSM-IV-TR mai atrag atenţia că în manual e vorba despre clasificarea tulburărilor mintale şi nu
a indivizilor ce le au. De aceea, se cere evitarea unor expresii ca „ un schizofren”, „un alcoolic” şi utilizarea
expresiilor „un individ cu schizofrenie”, un „individ cu dependenţă alcoolică”. Această remarcă aparent
periferică este esenţială d.p.d.v. ontologic aşa cum deja s-a comentat.

Revenind la circumscrierea tulburării mintale aşa cum e ea fǎcutǎ în DSM-IV-TR se pot face
următoarele comentarii.
● Caracterizarea tulburării mintale din DSM-IV-TR, se înscrie în spiritul universului de valori promovat
de SUA, în prezent cea mai puternică şi dezvoltată ţară dintre democraţiile occidentale. Dintre valorile ce pot fi
uşor identificate în acest manual se remarcă:
- accentul pus pe individ, care e însă invocat fără de contextul său social şi biografic;
- orientarea empirist pozitivistă centrată de ştiinţa biomedicală;
- pragmatismul;
- toleranţa faţă de diversitate
- grija de a evita discriminarea şi stigma, motiv pentru care e evitată ideea şi de deficit şi
negativitate antropologică în psihopatologie.
● Privitor la limbajul utilizat se poate remarca cǎ, în raport cu termenul „mintal” care este utilizat pentru
caracterizarea ansamblului tulburării, termenul „psihic” pare a avea în primul rând semnificaţia de trăire
subiectivă, de ceea ce e resimţit subiectiv din „perspectiva persoanei întâi”, şi se diferenţiază astfel de
comportamentul vizibil şi înregistrabil din exterior, din perspectiva persoanei a treia. Termenii menţionaţi nu
sunt nici unde definiţi, astfel încât nu e clar dacă aspectul psihic al tulburării cuprinde sau nu, de exemplu, şi
tulburările cognitive care nu se traduc imediat în limbaj. Prin felul în care noţiunea de „psihic” e utilizată pentru
trăirile subiective, se creează o confuzie în raport cu acele aspecte ale psihismului care sunt evident prezente în
„psihologia animală”, unde se întâlnesc nu doar principalele funcţii psihice (atenţie, percepţie, memorie,
învăţare, instinct, afectivitate, ataşament, motivaţie, comportament, scop etc.) ci şi aspecte psihologice
relaţionale (dominaţia în grup, afiliere etc,).
● Un alt aspect este formularea „un sindrom semnificativ clinic”. Aceasta lasă evaluarea intensităţii
patologiei la aprecierea evaluatorului şi are în vedere existenţa în cultura respectivă a instituţiei clinicii
9
psihiatrice, cu tot ce aceasta presupune ca practică şi teorie medicală, ca personal format şi experimentat. Faptul
de a pune în centrul caracterizării unei tulburări aspectul semiologic indicat prin numărul şi intensitatea
simptomelor, este o expresie a unei concepţii bio-medicale care, în sens tradiţional, priveşte boala ca rezultând
din perturbarea unui organ sau sistem organic, simptomatologia exprimând disfuncţia acestuia. În cazul de faţă,
se presupune o anumită disfuncţie cerebrală. Identificarea „cazului” prin simptome „semnificative clinic” ridică
apoi problema cazurilor subliminare, a stărilor „subclinice”. Problema se pune cu acuitate în psihiatria
comunitară unde acestea se cer identificate împreună cu debutul lent progresiv, prodroamele etc., care evident
nu au „intensitate clinică”.
Trimiterea la „pierderea libertăţii” este vagă şi neexplicită, putând fi vorba pe de o parte de libertatea
interioară, pe care o comenteaza fenomenologii şi existenţialiştii, cea care se exprimă în tulburarea obsesiv-
compulsivă şi în comportamentul impulsiv, în rigiditatea comportamentului celor cu tulburǎri de personalitate.
Sau/şi de libertatea exterioară, civică, care e surclasată prin internare obligatorie.
● Formularea din DSM-IV e preocupată să nu fie incluse în categoria tulburărilor mintale devieri şi
excentricităţi comportamentale care ar putea face parte din spectrul variaţiilor antropologice ce intră în sfera
largă a normalităţii - cum e homosexualitatea – şi care sunt respectate într-o societate democratică. De
asemenea, formularea e atentă la opiniile oamenilor, la convingerile politice, religioase, la conflictul dintre
individ şi societate. Dar, prin firescul lucrurilor, aceste atitudini sunt expresia unei anumite culturi, cu o anumită
concepţie despre om, societate şi politică, concepţie democratică pe care o exprimă explicit viziunea americană
asupra lumii cu setul ei propriu de valori. De ex. opinia privitoare la homosexualitate nu a fost şi nu este aceeaşi
nici în prezent în alte culturi.
Între criticile ce s-au adus concepţiei DSM-IV privitoare la tulburările mintale, principalele se referă la:
 lipsa de preocupare pentru semnificaţia bio-antropologică evolutivă a principalelor „sindroame”, ce ar putea
fi considerate ca disfuncţii a unor funcţii adaptative, selecţionate prin evoluţie (Wakefield, 1991).
 lipsa de preocupare faţă de perturbarea, „disrupţia”, conexiunilor semnificante ce e prezentă în sindroamele
psihopatologice, diferenţiindu-le de „comprehensibilitatea” conexiunilor semnificante din normalitate
(Bolton, 2008).
 lipsa de implicare explicită a valorilor în circumscrierea tulburării mintale, deşi ele sunt acceptate şi utilizate
implicit (Fulford,1989; Sandler, 2005).
Aceste obiecţii vor fi comentate în alt capitol. Pentru început se va aduce în discuţie şi o altă obiecţie,
corelate cu ultima menţionată, şi anume:
 lipsa de acceptare explicită a faptului că în cazul tulb. mintale intervine un deficit – un minus, o lipsă – în
plan mintal, psihologic, antropologic. În ac. direcţie e evidentă motivaţia celor ce au elaborat sist. DSM-III-
IV: ei au vrut să evite o terminologie cu caracter peiorativ, care ar fi putut întreţine idei de discriminare, fapt
ce nu putea fi acceptat într-o democraţie ca cea din SUA. Şi cu atât mai mult în prd anilor 70, când mişcarea
antipsihiatrică tocmai acest lucru îl susţinea: că psihiatria e un instrument de opresiune, aflat în „mâinile
puterii”, pentru a manipula persoanele sensibile şi fragile printr-o etichetare care să permită abuzuri.
Totuşi, în prezent problema poate fi privită mai calm, mai degajat şi obiectiv. Dacă se ignoră sau se
eludează comentariul despre deficit în tulburarea mentală – deficit ce poate fi parţial şi temporar, reversibil,
compensat, tratabil, etc. - se neagă o întreagă constatare istorică şi în cele din urmă, o evidenţă uşor
demonstrabilă.

10