CHISTUL HIDATIC HEPATIC

CONF. DR. VALENTIN GRIGOREAN

 ISTORIC
• Prima menţionare – papirusul Ebers - Egiptul
antic ≈ 1500 î.e.n
• Antichitatea greacă – Hipocrate, Areteus, Galen
• Relaţia om-animal – Palas 1781
• Natura parazitară a bolii – Goetze 1782
• Agentul etiologic – Batsch 1786
 EPIDEMIOLOGIE
• Arii endemice: America Latină,
Islanda, Australia, Noua Zeelandă,
partea de S a Africii
• Mediul rural
• Profesii cu risc: păstori, crescători
de vite, măcelari
• România:
– Incidență ↑ în regiunile centrală și
muntoasă
– Mb = 5,6/100.000 loc.
 PATOGENIE
AGENT PATOGEN = forma larvară a 4 tipuri de tenii
• Tenia echinococcus granulosus
• Tenia echinococcus multilocularis
• Tenia echinococcus oligarthus
• Tenia echinococcus vogeli

Au mai fost descrise încă 11 tipuri de tenii!

 PATOGENIE
• = parazit entozoar, clasa Cestode, plathelmint
• Lungime 3-6 mm
• Alcătuit din:
• SCOLEX – organul de fixare, cu lungime de 0,3 cm, cu un rostru
proeminent, armat la bază cu o coroană de 25-50 cârlige și 4 ventuze
• GÂT – porțiunea subțire
• STROBILA – alcătuită din 3-4 proglote (inele), conține uterul prevăzut
cu diverticulii laterali plini cu ouă
• Nu are cavitate generală sau tub digestiv
• Gazda definitivă: câinele, șacalul, vulpea, lupul
• Gazda intermediară: omul, ierbivore, primate,
marsupiale ierbivore
 PATOGENIE
• Tenia (forma adultă) → este fixată în intestinul câinelui
(gazda definitivă) → eliberează 400-800 ouă →
• → ouăle sunt ingerate accidental de om sau ierbivore
(gazde intermediare) → sunt parțial digerate în duoden
și jejun (mediu alcalin) → se lizează cuticula → se
eliberează embrionii hexacanți → străbat peretele
intestinal → ajung în sistemul portal → ficat → chist
hidatic
• → câinele (gazda definitivă) ingeră viscerele infectate ale
ierbivorelor (gazde intermediare) → scolecșii se fixează
în peretele intestinal al câinelui → formează tenia adultă
în 5-6 săptămâni
 PATOGENIE
Micul ciclu patogenic:
• Ruperea chistului hidatic → eliberarea
conținutului parazitifer → chisturi hidatice
secundare la același individ, în același
organ/organe diferite
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
• MEMBRANĂ PROLIGERĂ
• LICHID HIDATIC
• VEZICULE FIICE
• CUTICULĂ
• PERICHIST
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
• CUTICULA
– Membrană anhistă, albă, gelatinoasă, elastică
– Formată din straturi concentrice, cu grosime de 1 mm
– Se destinde mult sub presiunea lichidului intracavitar
• MEMBRANA PROLIGERĂ
– = parazitul propriu-zis
– Secretă lichidul hidatic
– Formează, prin înmugurire, formațiuni veziculare → vezicule fiice, capsule proligere
– În interiorul veziculelor fiice → scolecși
– Spargerea veziculelor → nisip hidatic
• LICHIDUL HIDATIC
– Lichid clar = „apa de stâncă”
– După fisurarea biliară → bilios
– Bogat în proteine → antigeni → conflict imunologic gazdă-parazit (până la șoc anafilactic)
– Poate conține nisip hidatic (scolecși)
• PERICHISTUL
– = strat gros format prin comprimarea parenchimului hepatic
– Acțiunea locală alergică → reacție conjunctivă
 TOPOGRAFIE
• Ficat – 70% • LD – 65%
• Plămân – 20% • LS – 25%
• Zona de tranziție/ambii
• Alte organe – 10%
lobi – 5-10%

• Unice – 85%
• Multiple – 15%
 DIAGNOSTIC
• EPIDEMIOLOGIC
• CLINIC
• SEROLOGIC
• IMAGISTIC
 CLINIC
• STADIUL DE DEBUT / PRETUMORAL
– Manifestări alergice
– Sindrom dispeptic
• STADIUL TUMORAL
– Urticarie, eritem ← reacții anafilactice
– Durere abdominală
– Tumoră palpabilă în hipocondrul drept
– Hepatomegalia
– Tril / freamăt hidatic
– Icter
– Ascită
– Febră, frison
– Hidatidemesia, hidatidenteria
 CLINIC
• Chisturile de dom hepatic – simptomatologie
≈ abces subfrenic: iritație frenică, fistulizarea
intratoracică a chistului
• Ruptură în căile biliare → triada: colică biliară,
icter, urticarie
• Ruptură în peritoneu → dureri abdominale,
șoc anafilactic
• Ruptură intratoracică → dureri în umăr, tuse
inițial productivă cu sânge spumos, apoi cu
tentă bilioasă
 CHISTURILE DE DOM HEPATIC
• LOCALIZARE: faţa diafragmatică a ficatului
• FRECVENŢĂ = 10% din totalitatea chisturilor
hidatice hepatice
• PARTICULARITĂŢI:
– Creştere spre torace
– Complicaţii pleuropulmonare frecvente
– Fistulizare în căile biliare frecventă
– Chisturile voluminoase → comprimă vv. suprahepatice
→ sindrom Budd-Chiarri
– Stadii avansate: febră, tuse, vomica hidatică, biliptizia
 CLASIFICAREA IMAGISTICĂ GHARBI
TIP I Chist cu conţinut pur lichidian, omogen, cu
perete propriu net delimitat
TIP II Chist cu conţinut lichidian pur, cu septări
interne
TIP III Chist cu vezicule fice
TIP IV Chist cu conţinut neomogen, cu aspect
„parenchimizat”
TIP V Chist cu calcificări parietale
TIP VI Chist cu perete complet şi intens calcificat
 CLASIFICAREA ECOGRAFICĂ
TIP I - Splitting (clivaj) parietal =
structură dublă a
peretelui: componenta
parazitară internă și
perichistul

TIP II - Membrană parazitară

decolată
CLASIFICAREA ECOGRAFICĂ
TIP III - Vezicule fiice realizând un
aspect de „fagure de
miere”

TIP IV - Forma pseudotumorală cu

vezicule fiice periferice
mari

TIP V - Chist calcificat, inactiv

 DIAGNOSTICUL IMUNOLOGIC
• TESTUL DE HEMAGLUTINARE INDIRECTĂ
• TESTUL DE FIXARE A COMPLEMENTULUI
• TESTUL DE AGLUTINARE LA LATEX
• TESTUL DE FLOCULARE LA BENTONITĂ
• TESTUL DE FLUORESCENŢĂ INDIRECTĂ A
ANTICORPILOR
• IMUNOELECTROFOREZA
• CONTRAIMUNOELECTROFOREZA
• TESTUL DE DUBLĂ DIFUZIE
• TESTUL DE IMUNOABSORBŢIE ENZIMATICĂ (ELISA)
• TESTUL DE RADIOALERGOABSORBŢIE
 TRATAMENTUL MEDICAL
• ALBENDAZOL
• MEBENDAZOL
• FLUBENDAZOL
• PRAZIQUANTEL
Absorbție capricioasă
Efecte secundare ↑
Terapie adjuvantă
Prevenţia recidivelor
TRATAMENTUL ASISTAT IMAGISTIC
PROTOCOLUL TERAPEUTIC „PAIR”
• P - puncţie ecoghidată
• A - aspiraţie pe ac subţire
• I - instilaţie de substanţe paraziticide
• R - reaspiraţie
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• CĂI DE ABORD:
– DESCHIS
– LARAPOSCOPIC

TOPOGRAFIE LATERALĂ → tehnici

agresive/„radicale”
TOPOGRAFIE MEDIANĂ ŞI PARAMEDIANĂ →
atitudine preponderent „conservatoare”
CHISTURI PROFUNDE, CU Φ < 5 cm → abstinenţă
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
OBIECTIVE
• DISTRUGEREA PARAZITULUI
– Puncţia aspirativă parţială sau în totalitate a lichidului
hidatic
– Introducerea unei cantităţi echivalente de substanţe
scolicide, care se lasă 5-10 minute
• Alcool
• Ser hiperton
• H2O2
• Cetrimid
• Nitrat de argint
• Iod proteic
• TRATAMENTUL CAVITĂŢII RESTANTE
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
OBIECTIVE
• TRATAMENTUL CAVITĂŢII RESTANTE
CLASIFICAREA INTERVENŢIILOR CHIRURGICALE:
 CONSERVATOARE – menţin cavitatea
reziduală
 REDUCŢIONALE – reduc perichistul
 RADICALE – perichistectomii totale,
hepatoperichistectomii totale
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE
CONSERVATOR = păstrarea intactă a cavităţii restante
• INDICAŢII:
– Pacienţi cu risc chirurgical ↑
– Topografie dificilă
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE
1. Puncţie-aspiraţie, injectare +/- reaspiraţie,
reinjectare (PAI sau PAIR)
2. Drenaj extern
 Direct (marsupializare)
 Indirect (cu traiect)
 Peritoneal
 Ligamentar
 Parenchimatos
3. Drenaj intern
 Direct (anastomoză chistodegestivă)
 Indirect (anastomoze chistobiliare sau plombaj
epiplooic)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE

Puncție-aspirație, injectare Parietofixația perichistului

Se practică când locația permite
fixarea chistului la peretele
abdominal, în vederea practicării
puncțiilor evacuatorii iterative
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI CONSERVATOARE

Marsupializare Marsupializare stenozantă

pe sondă Pezzer
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
EXTERN

Drenaj extern cu traiect Drenaj transligamentar

intermediat intraperitoneal

Lavaj-drenaj în contracurent cu un cater

Drenaj perichistic
montat în tubul de dren (tub în tub)
transparenchimatos
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-gastro anastomoză Perichisto-gastro anastomoză

la nivelul fornixului la nivelul antrului

Perichisto-gastro anastomoză Perichisto-gastro anastomoză cu tunel

la nivelul corpului gastric confecționat din marea curbură
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-duodeno anastomoză Perichisto-jejuno anastomoză pe ansă

exclusă în „Y” à la Roux precolică

Perichisto-jejuno anastomoză pe ansă Dublă anastomoză bichisto-jejunală

exclusă în „Y” à la Roux transmezocolică pe ansă în „Y”
 TEHNICI CONSERVATOARE – DRENAJ
INTERN

Perichisto-colecisto anastomoză Drenaj transcanalar

protezată cu tub pierdut transpapilar cu tub Kehr

Drenaj chisto-canalaro-duodenal Plombajul cavității restante

exteriorizat à la Volker cu epiploon
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCȚIONALE
• OPERCULECTOMII
• PERICHISTECTOMII PARȚIALE
• PERICHISTECTOMII MAXIMALE (SUBTOTALE)
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCȚIONALE

Sutură circumferențială
hemostatică și colestatică

Operculectomie cu clește Liston

pentru chist calcificat
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCȚIONALE

Suturi tunelizate Guedj. Reducerea cavității

Drenaj de contact. perichistice prin
invaginarea marginilor.
Drenaj de contact.

Desființarea cavității perichistice.

Drenaj de contact.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCȚIONALE

Chistoperichistectomie Segmentectomie II-III

maximală cu perichistorezecție
maximală

Chistohepatorafie
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL -
TEHNICI REDUCȚIONALE

Perichistorafie cu Chistohepatorafie
desființarea plăgii
sferoidale

Modalități de drenaj
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI RADICALE
• PERICHISTECTOMIE IDEALĂ, CU CHIST ÎNCHIS
NAPALKOV
• PERICHISTECTOMIA CU CHIST DESCHIS
• ENUCLEOLIZA CHISTOHEPATICĂ IMPERATII
• REZECŢII HEPATICE VERA
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL –
TEHNICI RADICALE

Chistectomie ideală Enucleorezecția Imperatti

Napalkov

Perichistectomie cu chist deschis Hepatoperichistectomie

 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
AVANTAJE
• Vizibilitate excelentă
• Posibilitatea de protecție cu meșe perifocale
• Posibilitatea de a lucra extraperitoneal, pe
tunele de lucru de diverse calibre
• Protecția integrală a peretelui abdominal
• Vizualizare endochistică foarte bună
• Hemostaza, bilistază ← electrocauter, clipuri,
sutură
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC
DEZAVANTAJE
• Palparea instrumentală înlocuiește palparea
directă → palparea instrumentală are o curbă
de învățare
• Capacitatea de sutură hepatică este limitată
• Abordul bipolar, cu drenaj al CBP are limite în
ceea ce privește anastomozele (chisto-
digestive și chisto-biliare)
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Ventuzarea cavității Aspirator coaxial

chistice izolate cu meșe aplicat pe perichist

Aspirarea membranei proligere cu Omogenizarea conținutului chistic

ajutorul aspiratorului coaxial cu ajutorul mixerului electric.
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Perichistectomie
maximală laparoscopică

Extracția memebranei proligere

prin trocarul ventuzat pe chist
Dublu drenaj al cavității
restante a chistului
 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Chistohepatorafie cu acul
Reverdin minim-invazivă

Drenaj extern transparietal al

Perichistorafie asistată cavității perichistice
laparoscopic
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Extragerea membranei proligere

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Cavitate restantă. Colecistectomie tactică cu drenaj de cale biliară.