AFECTIUNI

NEURO-MUSCULARE
BOLILE NEUROMUSCULARE
(NM)
 Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul
nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din:
 neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente
(NS),
 motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie
nervii motori (NM)
 sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).
 Afectarea unitatii motorii
 Deficit motor parcelar
 Hipotonie
 Amiotrofii
 ROT diminuate sau absente
 EMG de tip neurogen sau miogen
 Afectarea cornului anterior
 Deficit motor predominant proximal, progresiv
 Hipotonia si amiotrofia mm afectati
 ROT abolite in teritoriul paraliziilor
 Fasciculatii
 Absenta tulburarilor senzitive
 EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si
accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)
 Viteze de conducere nervoasa normala
 Afectarea nervului periferic
 Deficit motor predominant distal
 Hipotonie in teritoriile mm paralizati
 Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa
 Tulb senzitive subiective si obiective si tulb
vasomotorii
 EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara
aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai
mare a PUM)
 Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva
diminuata in general
 Afectarea jonctiunii neuro-
musculare
 Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort
 Fatigabilitate
 Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia
 ROT normale
 Enzime musculare normale
 EMG normal, decrement la stimulare repetitiva
 Ac antireceptor ACh+
 Afectare musculara
 Deficit motor predominant proximal (dar si distal)
 ROT +/- sau diminuate
 Atrofii, pseudohipertrofii
 Absente tulb senzitive
 EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si
scurta durata)
 Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)
 EKG, eco cord de cardiomiopatie
 MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

ANTERIOR HORN NERVE NM JUNCTION MUSCLE FIBER

SPINAL NEUROPATHIES MYASTHENIAS DYSTROPHIES

MUSCULAR Duchenne / Becker
ATROPHIES H.S.M.N. Myasthenia Limb girdle (LGMD)
(SMA) gravis sarcoglycanopathies
(Charcot- Emery-Dreifuss / FSH
Types 1-4
Marie-Tooth, Congenital
Déjerine-Sotas, MYOTONIC Sd
(Werdnig-Hoffman) myasthenic Steinert / Thomsen
(Kugelberg-Welander) others) syndromes
MISCELLANEOUS
H.M.N.
Mitochondrial
A.L.S. H.N.A. Congenital
Metabolic
Dysimmune
 Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi
suspicionat la orice varsta

 PRENATAL

 Reducerea miscarilor fetale

 Hidramnios
 artrogripoza
 Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi
suspicionat la orice varsta

 NEONATAL

 Hipotonie
 Plans slab
 Tulburari de deglutitie
 Tulburari respiratorii
 Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi
suspicionat la orice varsta

 SUGAR

 Intarzierea achizitiilor motorii

 Pierderea achizitiilor
 Tulburari respiratorii
 Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi
suspicionat la orice varsta

 COPIL MARE SI ADULT

 Tulburari de mers
 Fatigabilitate
 Dureri musculare
 Evaluarea pacientului cu boala
neuromusculara
 Acuzele pacientului
 Istoricul tulburarilor
 Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult)
 Simptome la debut
 Debut ac/ progresiv
 Evolutie lenta, rapida, fluctuanta
 AHC de boala neuromusculara
 Ex clinic

 General- mm, osteo-articular, respirator,

cardio-vascular
 Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate,
ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate,
tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect)
 CONCLUZIE
 EXAMENE PARACLINICE
 EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)
-miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitiva- miastenie/
increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic – miotonie
 Enzime mm serice- val crescute miopatii
(DMP)
 Viteza de conducere nervoasa senzitiva si
motorie scazuta in neuropatii
EMG

• normal pattern

• miopatic pattern

• neuropatic pattern
 EXAMENE PARACLINICE
 CT mm
 EKG, Eco cord
 Biopsie de mm sau nerv
 Western Blot
 pe specimen de mm,
 metoda semi-cantitativa

 reducerea nivelului proteinei sau anomalii in

marime si greutate
 Pt un nr redus de proteine
CT de gambă la un pacient cu DMD
Biopsia musculara
 Investigatie esentiala
- de cele mai multe ori
- in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD
- toate miopatiile congenitale
- metabolice , mitocondriale, sa

 Imunocitochimie
 Studii de microscopie electronica ( nu de rutina-
costisitoare, de durata, de interes in miopatiile
metabolice,congenitale)
 ANALIZA GENETICA
InterventiiTerapeutice
 Curative :
- farmacologice
- Terapie celulara
- Terapie genica

 Suportiv :
- ortopedic
- respirator
- cardiac, sa…

 Preventie :
- Testare prenatala, sfat genetic
AFECTIUNI MUSCULARE
PRIMITIVE
Fig. nr. 1
Atitudine specifică miopatiilor cu abdomenul extins în faţă şi lordoză accentuată
(din colecţia de fotografii a clinicii de neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)
 Fig. nr.
Pacientă cu miopatie congenitală de tipul disproporţiei congenitale de fibre
(Din colecţia clinicii de Neurologie pediatrică şi recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)
 CLASIFICAREA AFECTIUNILOR
MUSCULARE PRIMITIVE
 I. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
 II. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE
 Distrofii congenitale cu implicare SNC
 Distrofii congenitale fara afectare SNC sau Clasice

 III. MIOPATII CONGENITALE

 IV. MIOPATII METABOLICE
 V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN
CANALOPATII
 Canale de CLOR
 Canale de SODIU
 Canale de CALCIU
 Receptori de ACETILCOLINA
 Receptori de ACETAZOLAMIDA
 Tulburari incomplet cunoscute
 VI MIOPATII INFLAMATORII
 VII MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICE
 Distrofiile musculare ale
 copilului
Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie
variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare,
cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu
leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre
atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.
 De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice,
genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara
cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).
 Distrofiile musculare ale
copilului
 Clasificare
 PROGRESIVE

 CONGENITALE
 DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
Clasificare
 Distrofii musculare progresive cu afectare predominantă la nivelul
centurilor
 Distrofinopatii
 Distrofii musculare forma centurilor
 Distrofia musculară Emery - Dreyfuss
 Distrofii musculare cu afectare musculară nelocalizată predominant
la nivelul centurilor
 Distrofia facioscapulohumerală Landouzy - Dejerine
 Distrofii musculare distale
 Miopatia oculară şi oculofaringiană
 Distrofii miotonice
 1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
 INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie musculara. Face
parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de structura mare (427kDa) care intra in
compozitia membranei musculare Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p
(Xp21.2). Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si
cantitative, prin Western-blot.
 1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
 TABLOU CLINIC
 Debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv,
cu:
 intarzierea achizitiilor motorii,
 dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si
de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia
tendonului lui Achile).
 semn Gowers
 deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei
lata),
 pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani.
 ROT se diminueaza lent.
 Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de
tulburari respiratorii.
 TABLOU CLINIC

 Afectarea musculaturii netede se exprima:

 cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare
clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai
ample în precordialele drepte şi unde Q profunde stângi,
tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata
anestezia!
 digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica
acuta, vezica paralitica, megacolon.
 Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si
progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea
varstei de 12 ani.
 Retardul mintal ( QI este in general <70).
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
 1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
 DIAGNOSTIC POZITIV
Tabloul clinic specific
 nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut ,
 EMG care are traseu miogen
 punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva),
 dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in
Becker)
 test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.
 Diagnosticul prenatal este posibil
 dupa varsta de 10 saptamani gestationale
 prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.
 Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi,
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
progresiv spre:
 imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani,
 decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata:
prin afectiuni respiratorii la copii slabi
prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine
reprezentata.
 Anestezia generala trebuie evitata intrucat apar tahicardie, febra si cresterea
Patologiagenei
Patologia geneiDistrofinei
Distrofinei

direct stop
Detectie : dificila frame-shifting ins/del
splice
MICI MUTATII missense

28%

63%
9%
DELETII
DUPLICATII
Determinare :usoara
Determinare :
speciala
D959-8/H
Distrofina se afla in sarcolema mm
Si este absenta in DMD

NORMAL DMD
 1. DISTROFINOPATII
a) DMP Duchenne
 TRATAMENTB nu beneficiaza de tratament curativ eficient.
 Profilactic se controleaza:
 cresterea in greutate (tendinta la obezitate),
 prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii ortopedice se
recurge la mobilizare precoce.
 cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se poate utiliza
presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.
 Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile lunar cu pauza 20 de
zile, timp indelungat.
 Deflazocortul cu reactii adverse mai putine.
 Ciclosporina poate fi utila.
 Coenzima Q10, creatina
 Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele asteptate
 Terapia genica este in stadiu de cercetare.
 Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaţie
 Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare.
 1. Distrofinopatii
b) DMP Becker
 INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.)
prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai mari.

 GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne

sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita calitativ
(greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ. Nivelul distrofinei este peste 20%

 TABLOU CLINIC
 Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta,
 mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult.
 Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in Duchenne
si se poate atenua cu varsta.
 Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin
relaxare.
 ROT sunt pastrate.
 Crampele musculare sunt frecvente.
 Cardiomiopatie rara.
 Hipofertilitate prin atrofie testiculara
 Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut
 1. Distrofinopatii
b) DMP Becker
 PARACLINIC:
 CPK  ~ distrofia Duchenne.
 EMG-ul este cu traseu miogen,
 biopsia musculara releva degenerare miogena primitiva.
 CT-ul muscular este util pentru diferentierea de formele atipice
de amiotrofie spinala .
 Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea
bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii autosomal
recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent
de peste 20%.

.
 Sd. Miastenice
 Sindroamele miastenice reprezintă un grup de afecţiuni dobândite
sau moştenite, care sunt consecinţa unei tulburări în transmiterea
neuro-musculară ( bloc neuro-muscular) şi care se caracterizează
clinic prin slăbiciune şi fatigabilitate musculară.
 FIZIOPATOLOGIE

Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale

sistemului de transmisie:
- potentialul de actiune a impulsului nervos,
- depozitarea si eliberarea de acetilCol,
- activitatea acetilcolinesterazei,
- reducerea numarului de receptori de acetilCol,
- legarea de receptorii placii neuromusculare,
- generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel muscular

Mecanismul autoimun este predominant.

 Clasificarea sd miastenice
Etiologică
 Autoimune (Miastenia gravis juvenilă, miastenia neonatală tranzitorie,
sindromul Lambert- Eaton)
 Neautoimune ( Miastenii congenitale cunoscute şi ca miastenii genetice)
 Toxice ( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase)

Dupa etiopatogenia sindroamelor miastenice:

 Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal şi se produce
prin :
 - depolarizare insuficientă
 - Bloc presinaptic (Blocarea ieşirii Acetilcolinei)- Botulism (toxic), Sindrom
Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea congenitală de stocaj sau de eliberare a
acetilcolinei (miastenii congenitale presinaptice)
 - Bloc postsinaptic : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic), defecte
congenitale de receptori pentru acetilcolină ( miastenia congenitală
postsinaptică)
 - depolarizare excesivă
 - bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze
 - deficit congenital de Acetilcolinesterază ( miastenia congenitală forma
sinaptică)
 Miastenia autoimuna, Miastenia
gravis
 Definiţie Miastenia gravis este o boală autoimună, cea mai
frecventă dintre tulburările de joncţiune neuro-musculară,
caracterizată clinic prin slăbiciune musculară şi fatigabilitate.
 Prevalenţa sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la
100.000 în Europa de Nord [19]. Debutează la orice vârstă, cu
un vârf de frecvenţă între 15-30 ani şi o predominanţă la sexul
feminin (3: 2), şi un al doilea vârf de frecvenţă după 50 ani cu
o distribuţie egală pe sexe [8]. În 10-15% din cazuri debutează
înainte de 15 ani [1].
 Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre
fibra musculară este legată de un bloc postsinaptic prin
blocarea receptorilor de Acetilcolină de către
autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular).
 1.MIASTENIA
 Forme clinice
GRAVIS -CLASIFICARE
 - forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au
evoluţie favorabilă, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh
sunt prezenţi în 50% cazuri după unii autori în 10-40 % cazuri după
alţii. Ac MuSK 40-60%
 - forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)
 - forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la
adult
 după vârsta de debut :
 - tipul adult
 - tipul juvenil , debut după 10 ani, niciodată sub 1 an, cu frecvenţă
mai mare la fete mai ales postpubertar
 -tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nounăscuţii
mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin
pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mamă
la făt (în special în a doua jumătate a gestaţiei).

1. MIASTENIA
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
GRAVIS
 Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile,
se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus.
 Topografic (variabil)cuprinde:
 Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, ptoza
uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent
 Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de fonatie si
deglutitie
 Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii
cu dispnee de efort
 Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT
 DIAGNOSTICUL POZITIV:
 fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,
 testul la Miostin pozitiv,
 EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa Miostin,
 det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat
 CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)
În funcţie de severitate se face clasificarea MG pe stadii
sau grade.

Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comună.

 Gradul I- localizată la un singur grup muscular
( musculatura extraoculară)
 Gradul II- forme generalizate ,fără tulburări
respiratorii
 IIa- formă uşoară fără tulburări de deglutiţie
 IIb- formă moderată spre severă cu tulburări de deglutiţie
 Gradul III- formă generalizată acută severă cu
instalare rapidă în câteva săptămâni sau luni, cu
disfagie, tulburări respiratorii
 Gradul IV- formă tardivă, severă cu afectare bulbară
importantă (sau criza miastenică)
 TRATAMENT:
 Anticolinesterazice :neostigmina
(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)
 corticosteroizi.
 Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G
iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80%
cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi).
Riscul decompensarii determina tratamentul energic al
infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea
medicamentelor contraindicate bolii.
 PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de forma
clinica si de raspunsul la tratament.
1.MIASTENIA GRAVIS
BOLI ALE CORPULUI CELULAR
AL MOTONEURONULUI SPINAL
 CLASIFICARE
 AFECŢIUNI ACUTE
 DOBÂNDITE
 FORME INFECTIOASE
POLIOMIELITA
ECHOVIRUSURI
VIRUSURI COXSACKIE
ALTE ENTEROVIRUSURI

 FORME NEINFECŢOASE
TRAUMATISME MEDULARE
BOLI VASCULARE ALE MĂDUVEI

 AFECŢIUNI CRONICE
 GENETICE
 AMIOTROFIILE SPINALE
 SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ
 DOBÂNDITE
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
 Definitie:
- Degenerarea primitivă şi moartea prin
apoptoză a corpilor celulari ai neuronilor
motori periferici din măduva spinării şi cei ai
nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ;
- In SUA reprezintă cea mai frecventă boală
autozomal recesivă după fibroza chistic a;
- Majoritatea transmiterea autozomal recesiva-
LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

 Clasificare:
- clasificarea ISMAC (International Spinal
Muscular Atrophy Consortium):
1. SMA I (forma severă infantilă, boala
Werdnig-Hoffmann);
2. SMA II (forma intermediară);

3. SMA III (forma uşoară, juvenilă, boala

Kugelberg-Welander);
4. SMA IV (forma adultă, care include mai
multe entităţi);
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
 SMA I (Werdnig-Hoffmann)
Debut: < 6 luni (30% din cazuri debutează in utero);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
- hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor;
- ROT abolite generalizat;
- deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal (copilul
misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in
timp spre muschii inervati de nervii cranieni;
- Atrofia musculara generalizata;
- Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale,
artrogripoza);
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);
IV. Dezvoltare psihica: normala;
Evolutie: insuficienţă respiratorie + tulburari de deglutitie → deces inaintea
virstei de 18 luni;
SMA tip I
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

 SMA tip II (forma intermediara)

Debut: intre 6 – 18 luni;
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- Hipotonia membrelor si axiala;
- ROT abolite generalizat;
- Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi
achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul);
II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii
tendinoase);
III. Tremor al extremitatilor superioare;
Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor) →
stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) → afectare respiratorie,
tulburari de vorbire si deglutitie → deces la o virsta medie de 20
ani;
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
 SMA tip III (Kugelberg-Welander)
Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);
Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
- ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele pastrate dar
diminuate);
- Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra
Gowers pozitiva);
- Atrofii musculare proximale (unii pacienti au hipertrofiata
musculatura lojii posterioare a gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare;
III. Deformari scheletice rare;
Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive, dar
majoritatea supravietuiesc pina la virsta adulta;
 AFECTIUNI CRONICE GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA
 Diagnostic:
I. Manifestari clinice + debut → tipul de amiotrofie spinala;
II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale; potenţialele
de unitate motorie au amplitudine şi durată crescute, adesea polifazice;
potenţiale de acţiune ritmice (frecvenţă: 5-15/sec);
III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice):
- medular: degenerarea şi pierderea neuronilor motori din coarnele
anterioare, la fel şi în nucleii motori bulbari;
- rădăcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizaţi;
- muscular: apar modificări secundare denervării;
IV. Genetică moleculară: deleţia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;

 Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator) –

doar imbunatateste calitatea vietii;
 AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la

diferite nivele
 Radiculopatie – leziune la nivelul unei radacini nervoase
 Poliradiculopatie – leziunea cuprinde mai multe radacini
 Plexopatie – leziunea afectează un plex nervos
 Mononeuropatie – leziunea este la nivelul unui nerv periferic
 Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) – multiple
leziuni la nivelul mai multor nervi periferici
 Poliradiculonevrita – afectiune difuza la nivelul radacinilor si
trunchiurilor nervoase
 Polineuropatia – leziune simetrica, bilaterala a nervilor
periferici
 CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare:

 Dupa modul de debut sunt neuropatii acute,
subacute, cronice
 Dupa functiile perturbate sunt motorii, senzitive,
vegetative, mixte
 Dupa procesul patologic implicat sunt
neuropatii axonale, demielinizante
 Dupa etiologie sunt neuropatii infectioase,
paraneoplazice, metabolice, inflamatorii,
vasculitice, ereditare, toxice
 Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice,
proximale sau distale
 POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA
INFLAMATORIE ACUTĂ (PDIA )
SINDROMUL GUILLAIN - BARRÉ

DEFINITIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare
senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu
evolutie ascendenta in “ pata de ulei “.

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa la sexul masculin
In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si
“epidemii “ in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripală
 ETIOLOGIE
 Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV, B.Lyme),
vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 – 4 saptamani)
 Poate fi asociat cu:

- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie

- boli sistemice - lupus eritematos diseminat
- paraneoplazii
FIZIOPATOLOGIE
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun
CLINIC
Boala evolueaza în 3 faze:
 Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice evolutie ascendenta


Faza de platou - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime
 Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea simptomelor
 PDIA
CLINIC
 Deficit motor
- muschii membrelor
- muschii respiratori
-
musculatura inervata de nervii cranieni – VII, IX, X

 ROT
Diminuate / abolite

 Tulburari senzitive
Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

 Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii
 EXAMENE PARACLINICE
 LCR
- disociatia albumino – citologica: proteinorahie crescută si celule < 10/mmc din
saptamana a – 2 - a de boala

 Examen neurofiziologic
- EMG - traseu neurogen
- VCN motorii - ↓↓
- Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neuniforme –
dispersie temporala
-
Bloc de conducere
-
Unda F – intirziata
- Reflex H - scazut sau absent
 DIAGNOSTIC POZITIV
PDIA
 Criterii de diagnostic necesare (dupa Asbury si
Cornblath 1990):
1. Deficit motor progresiv la mai mult de un
membru, care variaza de la deficitul muscular
minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a
celor 4 membre
2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente
si ROT rotuliene si bicipital scazute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic
 Criterii foarte sugestive pentru diagnostic
 1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la
debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive
usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa
 2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se opreste
progresia
 3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice
 4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de
afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmc
 5. Anomalii ale VCN într-un anumit moment al bolii (in
aproximativ 80 % din cazuri)
 TRATAMENT

 PDIA este o urgenta medicala!

A. Tratamentul specific
 Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile
 Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu
extensie rapida precoce)
B. Tratamentul simptomatic
 Tratament preventiv al complicatiilor de decubit
 Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica
 EVOLUTIE
 Pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente urmatoarele
riscuri:
-
Insuficienta respiratorie acuta
-
Tulburari de deglutitie
- Afectare cardiovasculara
-
Complicatii de decubit
 Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:
- 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele
- 20 % - sechele motorii de obicei usoare sau severe
 NEUROPATII GENETICE
NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO –
MOTORII
 DEFINITIE
Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune:
transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica
si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea
fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck).
 NOMENCLATURA \ DENUMIRI

 clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)

CMT (Charcot – Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine Sottas).

 Classificarea actuala a bolii CMT
 Modul de transmitere
 Autosomal dominant sau recesiv
 X-linkat
 Teste electrofiziologice
 CMT demielinizanta: MNCVs  30 m/s ;
 CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;
 Forme Intermediare : 30  MNCVs < 40 m/s.
 Genetica Moleculara
 I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP
MIELINIC – CMT TIP 1

DEFINITIE:
Este o afectiune heterogena din punct de vedere
etiologic, caracterizata printr-o neuropatie
senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta
unei cauze dobandite sau identificate.
 EPIDEMIOLOGIE
- Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT 1A reprezinta
70 -80 % din toate tipurile de CMT 1
 BOALA CMT TIP 1
Clinic
 Tulburari de mers

 Amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele

inferioare
 Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)

 Deficit muscular distal, simetric, predominant la

membrele inferioare
 ROT abolite, predominant distal

 Tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice,

predominant sensibilitatea proprioceptiva
BOALA CMT TIP 1
 BOALA CMT TIP 1

 GENETICA
CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de
vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei.
Subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si
se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara
Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera
mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:
 CMT1 A - gena PMP22
 CMT1 B - gena MPZ (P0)
 CMT1 C - gena LITAF
 CMT1 D - gena EGR2
 Teste electrofiziologice
 Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii
 VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului peroneal
 CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de
reducere se coreleaza cu severitatea bolii
 Absenta sau reducerea marcata a SNAPs
 Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea

purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici
BOALA Charcot-Marie-Tooth TIP 1
ANATOMIE PATOLOGICA

 scade numarul si densitatea

fibrelor mielinice
 Formatiuni de tipul ˝onion
bulbs˝ (bulbi de ceapa) in
jurul multor fibre ceea ce
indica demielinizare si
remielinizare
 demielinizarea este
paranodala si segmentara
 nu este necesara pentru
diagnosticul cazurilor clare cu
istoric familial pozitiv
 BOALA CMT TIP 1
Tehnici speciale de diagnostic:
 genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)

 DIAGNOSTICUL PRENATAL
Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT 1A, CMT
1B, Presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie
de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in
saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela
mutanta prezenta in familia repectiva
 EVOLUTIE
 Este lent progresiva pe durata mai multor ani
 Majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita
 Deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul
 De obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade
de timp fara o deteriorare vizibila
 In formele cu debut precoce evolutia este mai grava
 Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia
rapid progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare
similara la copii
 TRATAMENT
 Nu exista tratament curativ

 Tratamentul este simptomatic

 Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care
include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti şi ergoterapeuti
(specialisti in terapia ocupationala).
 NEUROPATIA EREDITARA
SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU
AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE PURĂ
BOALA CHARCOT – MARIE – TOOTH TIP 2
(CMT 2)
CRITERII CARDINALE (Dyck):
 Patologie: prezenta semnelor de afectare axonala
fara implicarea tecii de mielina sau a celulelor
Schwann, fara "bulbi de ceapa"
 Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai
tardiv, deficitul motor mai putin sever
 VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel
normal