Aparatul urinar

(rinichii si ureterele)
Sorin M. Dudea
Catedra Radiologie
UMF Iuliu Hatieganu
Cluj-Napoca

Obiective
Rapel anatomic si prezentarea particularitatilor
anatomice imagistice ale aparatului urinar
Metode de examinare radioimagistica a
aparatului urinar
Semiologie radio-imagistica a aparatului
excretor. Principalele sindrome

Anatomie

Forma, contur renal, hil renal

Structura intern

Aparatul pielocaliceal

Arterele renale -variante

Metode de examinare

Metode radiologice
Radiografie renal simpl
Urografia
Tomografia convenional (rar)
Pielografie i ureteropielografie
retrograd
Arteriografia renal

Metode imagistice

Ecografia
Scintigrafia renal
CT
RMN (rar)

Urografia intravenoasa

Rgr simpla

UIV 5 min

UIV 15 min

Pregtirea pacientului
1. Eliminarea suprapunerilor
intestinale:
diet alimentar,
absorbia gazelor intestinale
evacuarea coninutului
intestinal (clism)
2. Cura de sete (concentrarea S.C.)
3. Profilaxia accidentelor la S.C.

Rgr. renal simpl

DFF = 100 cm

Rgr. renala simpl

Ariile renale:
Localizare
Form
Contur
Dimensiuni
Calculi
radioopaci
Calcificri
Reper: m.
psoas

Urografia intravenoas
Ultravist, 2 f. sau (Odiston 75% )
Prima or 80% se elimin renal
Prin filtrare glomerular
Formarea imaginii opace a S.C:
- concentraia plasmatic a S.C
- presiunea de filtrare glomerular
- funcia de concentrare a urinii

Presiunea de filtrare-determinat
1. Tensiunea arterial:
de: 120 mmHg
(presiunea sistemic)
2. Presiunea arterial glomerular:
75mmHg
3. Presiunea coloid osmotic vascular: 25
mm Hg
4. Presiunea hidrostatic din tubii uriniferi:
10 mm Hg

Filtrarea S.C.

Urina primar

Presiune efectiv de filtrare (PF)

= 2. (3.+ 4.)
=40 mm Hg

PF scade n :
a. Hipotensiune arterial,soc, colaps
b. Creterea pres coloid osmotice:
- sindrom de strivire
Biwater(mioglobinurie)
- deshidratare
- stri toxico-septice
c. Creterea presiunii hidrostatice a urinii:
obstrucie pe calea de evacuare (total,
se inst. treptat)
d. Leziuni glomerulare ( Urog. de perfuzie)

Nivelul ureei sanguine

< 1,1 mg% = urografie I.V.
1,1 1,6 mg% = urografie de perf.
> 1,6 mg% - nu se face urografie

Urografia intravenoas
la 5 min.:
funcia
renal
-secretorie
-evacuatorie

Radiologic
Nefrograma: secunde 3 (5) min.
Opacifierea cupelor caliceale:
urina definitiv concentrat
Concentraie S.C.slab:
- hiperhidratare
- funcie de resorbie tubular a
apei slab (deficit de conc.)

Urografia intravenoas
la 15 min.:
morfologia

Elemente anatomie radiologic

Msurtori

Grosimea parenchimului.
pol sup. i inf. = 2,5-3 cm
mediorenal = 2-2,5
Rinichi :
longitudinal = 9-13 cm
transversal = 5-7
Diferena > 1,5 cm diam long. ntre
stg i dr. = patologic
Uretere calibrul = 4-8 mm

Pielografia
Mut urografic
Neconcludent urog.
Contraindicat urog.

Ureterele- segmente

Arteriografie renal

2.

1.

3.

Arteriografie selectiv

Ecografia
Examinare pur morfologica, nu
ofera informatii despre functia
renala !
Nu depinde de functia renala (se
poate face la IR)
Ieftina, neiradianta, neinvaziva
multiplanara

ANATOMIE ECOGRAFICA RINICHIUL

aspect general

sectiune sagitala + frontala

sectiuni transversale

contur
Dimensiuni - min. 10cm
!!! diferenta S - D < 2 cm.

volum

Anatomie ecografica
normala

ANATOMIE ECOGRAFICA
ELEMENTE ANATOMICE CARE NU SE
VAD IN MOD NORMAL PE
IMAGINEA ECOGRAFICA
calicii
bazinet
ureter superior + mijlociu
ganglioni perirenali

Ultrasonografia Doppler
vascularizatia renala

Scintigrafia
Perfuzie - nefrograma
radioizotopica
Excretie

Computertomografia
Excelenta !
Informatii despre:
Morfologie
Perfuzie
Excretie

Dar

Iradianta
Substanta de contrast
Numai sectiuni transversale
scumpa

CT

nativ

parenchimatos

arterial

excretor

Rezonanta magnetica nucleara

Morfologie multiplanara
UroRM

Semiologie

Semiologie - opacitati (RX, CT)

O. calcare (fara SC):
calculi
calcificri parenchimatoase
calcificri n chiste, tumori, vase
O. n plus a S.C :
caverne
diverticuli
reflux (extravazare a S.C)

Semiologie - defect de opacifiere

a ap. pielocaliceal (RX, CT cu SC)
- calculi radiotranspareni
- tumori, cheaguri sang. (lacune)
- amputarea tijelor caliceale
Lipsa opacifierii ap. pielocaliceal =
rinichi mut funcional

Sindromul deficitului de funcie renal (UIV)

Secreia renal:
- lipsete (rinichi mut funcional)
- este tardiv (semnul Lichtenberg)
- concentraie sczut a S.C.
( asimetric, semnul Ravasini)
Leziuni de parenchim (uni sau bilaterale)

Urografie la
5 min
Semnul
Ravasini

Deficitul de evacuare-radiologic
Sindromul stazei urinare acute:
1. Apare n colica renal,la 3 ore
dup
2. Deficit de eliminare a S.C.
3. Nefrogram prezent
4. Reflux interstiial sau pieloparenchimatos

Deficitul de evacuare-radiologic
Sindromul stazei urinare cronice
1. Obstacol evideniabil:
- calculi,tumori,stenoze,compresiuni
- reflux vezico-ureteral
- hipo-atonie segmentar
2. Staz urinar: S.C. ntrziat sau
nu apare n ap. pielocaliceal
3. Hiperpresiune +,- dilatarea ductului
4. +,- afect. paren. i a cupelor
caliceale

Sindromul hidro-nefrotic
= dilatarea bazinetului i a calicelor
prin retenie de urin (s. de staz)
UIV, ECO
Poate fi :
- bazinetal (intern sau extern)
- caliceal
Parenchimul renal redus sau nu (IP)

Hidronefroza-radiologic
Mrire a ap. pielocaliceal
Marginea supero-intern a
bazinetului convex
Marginea intern hemisferic
Marginea inferioar larg sau fr
convexitate
Calicii rotunde, contur net
sindrom de jonciune

Sindrom de jonciune-staza

Hidronefroz
caliceal

Hidronefroz

Rolul ecografiei in evaluarea

hidronefrozei

diagnostic pozitiv
severitate
caracter obstructiv/neobstructiv al
dilatarii
nivelul obstructiei
cauza obstructiei
complicatii
diferentierea de alte afectiuni cu
tablou clinico-imagistic similar

Diagnostic pozitiv
imagini transsonice
confluente central
muleaza aparatul pielocalicial
volum renal >
<< diuretice>>

Diagnosticul de severitate
grad I - dilatare
grad II - dilatare mare + parenchim
discret subtiat
grad III - dilatare foarte mare,
parenchim atrofiat

Grad I

Grad II

Grad III

Nivelul obstructiei
tija caliciala
bazinet
ureter
vezica/subvezical

Complicatii
Hidropionefroza
Urinom
Hemoragia
Litiaza si atrofia obstructiva

Hidropionefroza

Litiaza renal (UIV, ECO)

Calculi radioopaci: oxalai,fosfai de Ca,
fosfai amoniacomagnezieni
Calculi radiotranspareni:
cistin, ac uric,
colesterol
Rx simpl i urografie
Localizare: caliceali, bazinetali, ureterali,
juxtavezicali,
intramurali
Forma
Dimensiuni: f. mici f. mari: coraliformi

Litiaza renal aspecte urografice

a. obstrucie n evacuare,
b. staz urinar,
c. dilataie segmentar n amonte,
d. hidronefroz
e. afectarea funciei renale,
+ infecie: hipotonie ureteral,
modificri de papil caliceal

Calculi bazinetali - Bazi-Moyerand

Calculi juxtavezicali Robert-Gayet

Calcul intramural,juxta vezical

Calcul coraliform

Calculi de acid uric

CT in litiaza urinara
Metoda cea mai sensibila
NU este folosita in acest scop
(cost)

Nefrocalcinoza- aspect Rgr.

= depunere de calciu n pereii
tubilor uriniferi
Cauze: hiperparatiroidism
acidoz renal tubular
hipercalcemie
Rgr:
- calcificri punctiforme n aria
parenchimului renal:
medular, cortical sau difuz

nefrocalcinoza

Sindromul rinichiului mic

1. Hipoxic
2. Staz cronic

3. Pielonefrit cronic
4. Nefroscleroza
5. Hipoplazie

Sindromul rinichiului mic

1. Hipoxic: mic, contur regulat,
IP normal
opacifiere slab iniial i
accentuat (frumoas)
tardiv
2. de Staz cronic:
mic, contur regulat,
IP redus uniform
+, - hidronefroz
opacifiere slab (secreie i
evacuare slab)

3.Pielonefrit cronic :
mic, contur neregulat,
incizuri
IP redus inegal
calice deformate:
(tampon,conglomerate)
funcie slab (deficit de
conc.)
staz

Pielonefrita cronica - UIV

A) primare (fara uropatie
obstructiva).
B) secundare uropatiei obstructive
Uni sau bilaterale
RX:
initial:
calice bont (papila caliceala rectilinie)
tije caliceale alungite rectilinie

in evolutie: vezi rinichiul mic + calice

in maciuca (contur convex).

Tbc renal
Produce:
1. leziuni n parenchim i
2. leziuni n ap. pielocaliceal
- leziune de tip ulcero-cazeos
- nsamanare hematogen
Iniial: intrapapilar renal, sau
ulceraia papilei caliceale
renale

Tbc renal- leziuni initiale

Tbc renal
Perioada de evoluie:
Cavern n parenchimpionefroz--scleroz cu calcificri
Stenoze i obstrucii ale tijelor
caliceale i ureterale
Vezic scleroas, mic, inextensibil

Tbc n evoluie

Rinichi mic tuberculos

Tbc ureteral

4. Nefroscleroza:
mic, contur
regulat sau discret
deformat
fr funcie
5. Hipoplazie:
rinichi miniatural
cu structur
proporional redus
funcie prezent

Sindromul rinichiului mare

1. Colica renal
2. Pielonefrita acuta
3. Tromboza venei
renale
4. Hidronefroza
5. Rinichi polichistic
6. Tumori
7. Congenital

1. Colica renal:
moderat mrit,
unilateral
cu nefrogram
fr pielogram
durere violent

2. Pielonefrita acut

mare, contur
regulat,
IP mrit uniform
ap. pielocaliceal
hipoton,
funcie renal slab

Tehnicile imagistice (Eco, CT)

au rol in principal pentru a
depista complicatiile
supurative

Pielonefrita cu anaerobi

Abcese intra-si perirenale

ECO si CT

Sindromul rinichiului mare

3. Tromboza de ven renal
(ECO, CT):
idem cu 2. + funcie renal
absent

4. Hidronefroza intern:
mare, contur regulat,
IP redus
dilataie bazinet i
calice
funcie normal sau
sczut

Sindromul rinichiului mare

5. Rinichi polichistic:
mare, bilateral
contur boselat
IP mrit la nivelul
boselurii
funcie alterat

Rinichi polichistici

Boala polichistica renala (CT nu

este necesar de rutina)

6. Formaiuni tumorale:
parial mrit ( pol renal sau
boselur pe contur)
IP mrit la acest nivel
calice deformate sau amputate
7. Congenital:
aspect normal dar mrit n
toate diametrele
funcie normal

Sindromul de masa intraparenchimatoas

renal
Cuprinde: chist renal esenial, chist hidatic, tu.
maligne, abces, tuberculom

Conturul: boselur
pol renal de dim. crescute
dublu contur
Structura: calcificri punctiforme sau
arciforme,
opacitate crescut a
parenchimului

Sindromul de masa
intraparenchimatoas renal
Aparat pielocaliceal:
tijele caliceale mpinse,
ndeprtate
amputate, cu incizuri
Ureterul: deviat prin mpingere

Tumorile renale
Ecografia mai buna decat UIV
Consistenta
Vascularizatie
Afectare vasculara
adenopatii

CT metoda suverana

Tumori
semiologie generala
dimensiuni
forma
contur
structura

modificari intratumorale
hemoragia
necroza
calcificarea

Tumori benigne
angiomiolipom
oncocitom
adenom
alte

Angiomiolipom

Eco este mai specifica pentru

tumorile mici

Carcinomul renal
infiltrare
mic = omogen
mare = heterogen
modificari intratumorale
tropism venos

Hipernefrom (adenocarcinom)

Hipernefrom (adenocarcinom)

Carcinom

Carcinom

Carcinom

Calcificari in tumora

Diseminare venoasa

Tromboza tumorala in atriul drept

si VCI

Stadializarea carcinomelor
T
in loja / capsula / grasimea perirenala /
organe vecine

N
fara / cu / locali - regionali

M
fara / cu

V
intrarenala / trunchi / cava / AD

Uroteliomul
calicial
bazinetal
ureteral
diseminare ganglionara si pe firul
apei

uroteliom

Uroteliom -pielografie

Uroteliom renal

nefroblastom (t. Wilms)

nefroblastom (t. Wilms)

Chistele renale simple

Malformaii renale
Numr : agenezie, supranumerar
Dimensiune: aplazic, hiperplazic,
hipoplazic
Poziie: malrotaie (viciu de rotaie
n ax lung)
malpoziie (modificarea
axului fa de coloana vertebral)
ectopie
simfiza renal
Structura boala polichistica

Rinichi ectopic

Ectopie cu hidronefroza

Rinichi n potcoav

Rinichi in
potcoava - istm

Malformaii pielo-ureterale
= UIV
Pielon dublu:

uni sau bilateral

bazinet dublu

uretere separate

sau unite

aria rinichiului

comun mai mare

ureterocel

Ureter cu inserie ectopic

Sfarsit !

Malformaii renale

Rinichi : parenchim i ap.

pielocaliceal
Uretere
Vezica urinar
se apreciaz morfologic:
Numr
Sediu
Form
Contur
Opacitate
funcional:
secreia renal i evacuarea

S. Reflux pielocaliceal i peri pielic

Trece S.C n afara cilor excretorii
superioare:
1. Obstacol n evacuare
2. Tipuri:
pielo-venos
pielo-tubular
pielo-parenchimatos
pielo-limfatic
Poate fi combinat

Reflux pielo-limfatic

Reflux pielotubular

Reflux pielo-venos

Ureter
retrocav

Vasele renale- preparat anatomic

Artere i vene

Artere i ap. pielocaliceal

Pielonefrita cu aspergillus