Pulpitele dinilor

permaneni la copii.

by Ilie Ilie

Clasificarea pulpitelor dintilor permanenti la

copii dupa T.Vinogradova
Pulpite acute :
Seroase pariale/totale
Purulente - pariale/totale.
Pulpite cronice :
- simple
- Proliferative
- proliferative hipertrofice
- gangrenoase

Particularitatile evolutiei clinice

Pulpita acuta
Evolutia clinica a procesului inflamator seros acut in aceaste perioada lipseste
tabloul clinic obisnuit acestei forme .
La pulpita acuta seroasa copii acuza aparita spontana adureri slabe. aceasta
durere de obicei nu se repeta spontan posibilitatea scurgerii exudatului prin
acanalicule dentinare.
La copii procesul debuteaza acut febra duri de cap ,oboseala slabic .
La pulpita acuta difuz apare un acces de dureri intensive care spre seara sau
noapte se repeta sau se amplifica ei sunt iritati durile se maresc pina devine
permanenta si poate iradia in timpla ,reg occipitala ,sau suborbitala ,in ureche .
Pulpita cronica clinic se manifesta slab insa pot fi senz neplacute de greutate
in dinti la trecere de o incapere calda in alta rece ,apar dureri neinsemnate
durerose la sondare .
Pulpite cronice in Exacerbare - se caracteriz printro evolutie lenta cu
recidive repetate de durere acute din anamneza se constata ca dintele
reactioneaza la agentii termici insa durerea nu era intensiva perioade de
remisiune pot dura timp indelungat ..au caracter pulsativ care pot iradia .

Etiologia inflamaiei pulpare

Pulpite datorate: cariei, traumatismelor sau iatrogene.

Clasificarea formelor clinice :

pe baza simptomatologiei
- pulpite asimptomatice (reversibile) care au simptomatolgie
stearsa cu posibilitati de vindecare. Caracterul de
reversibilitate este marcat de existenta durerii provocate;
- pulpite simptomatice (ireversibile): acute care au
simptomatolgie fara posibilitati de vindecare. La pulpitele
acute (seroas total i purulent) durerea este spontana i
exacerbata la agenti fizici (n p.seroasa totala la rece i n
purulent la cald), de mare intensitate, de lunga durata sau
continua;

 pe baza etiologiei
- evolutia cariei care produce modificari pulpare inflamatorii
cronice la care se supraadauga focare inflamatoare acute.
Evolutia este favorabila spre vindecare. Vindecarea nu se face
prin restitutio ad integrum ci prin zone de cicatrici pulpare;
- traumatismele produc modificari pulpare degenerative
imediate sau la distanta in timp fata de momentul traumei cu
mentinerea indelungata a integritatii apicale;
- cauze iatrogene produc modificari pulpare acute pentru ca
factorii agresori actioneaza rapid si brutal, frecvent tranzitorii si
care cu vremea pot duce la cronicizare

* restitutio ad integrum (latina) revenirea la o stare

identica celei existente inainte de o stare patologica.

Particularitile pulpitelor la dinii

permaneni la copii :
evoluia formelor clinice de pulpit este lent (stadiile
reversibile de pulpit sunt ndelungate datorit puterii
de aprare mari a pulpei; necroza, gangrena pulpar
ca urmare a evoluiei unei inflamaii pulpare netratate
apare n timp ndelungat)
exist tendina ca poriunea apical a pulpei
radiculare s rmn mult vreme vital i s preia
funciile restului pulpei (n special apexogeneza)
amestecul de forme clinice de mbolnvire pulpar
care coexist n acelai organ pulpar

Diagnosticul
Diagnosticul la dintii permanenti tineri este
greu de stabilit. El se pune in baza datelor din
anamnez, examen subiectiv i obiectiv.

EXAMEN SUBIECTIV
din anamneza (dureri in antecedente si conditiile de aparitie);
EXAMEN SUBIECTIV precizeaza caracterul durerii
(spontan/provocat, cat dureaza dupa incetarea excitantului, ce
o exacerbeaza daca este spontana, iradiata/localizata,
caracterul pulsatil, lancinant, furnicaturi, fenomene insotitoare
(lacrimare), se calmeaza/nu. Copilul mic nu poate preciza
intotdeauna aceste elemente datorita varstei si a laturii
afective. Astfel durerea este slaba sau exagerata, durata este
imprecisa, stearsa, uneori copilul poate preciza caracterul de
spontan sau provocat (vezi la DT)
Durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importan
fa de cea de la DT dar mai redus fa de cea de la DP maturi

EXAMEN OBIECTIV (inspectie, palpare, percutie)

Inspectia
caria profunda cu aprecierea cantitatii si calitatii dentinei alterate
linia de fractura care afecteaz sau nu pulpa coronara
deschiderea/nu a camerei pulpare se poate uneori observa (p cronice deschise)
obturatii vechi/noi, corecte/defecte
aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea: confirma ce am observat
cantitatea si calitatea dentinei alterate
orificiul de comunicare cu camera pulpara
durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mica in functie de gradul imbolnavirii pulpare dar si
de reactivitatea copilului
calitatea si cantitatea sangerarii la deschiderea camerei pulpare (rosu deschis limitata in pulpite seroase, rosu
violaceu abundenta in pulpite cronice)
eliminare unei picaturi de puroi n pulpitele purulente
mobilitatea dintelui este verificata cu sonda in comparatie cu omologul sntos pentru a evalua mobilitatea
fiziologica (mobilitate patologic in parodontite apicale, luxatii, subluxatii, fracturi radiculare)
Percutia
Raspunsul este modificat de copil. Se incepe cu vecinii, omologul.
percutia in ax (+) sub form de jen n pulpitele acute totale (din cauza unei parodontite apicale acute de
vecintate)
percutia in ax () n pulpitele cronice si pulpitele partiale (coronare).

EXAMENE COMPLEMENTARE
Testele de vitalitate termice, electrice sunt incarcate cu
subiectivism datorita componentei emotionale.
Radiografia releva:
gradul dezvoltarii radiculare
spatiul periodontal, osul alveolar
marimea orificiului de interesare a camerei pulpare
resorbtii interne, externe radiculare
denticuli ce apar in degenerarile calcare care
limiteaza posibilitatile de tratament .
Examinarea intraoperatorie direct a pulpei

Tratamentul
Obiectivele tratamentului:
ameliorarea simptomatologiei dureroase
restaurarea morfo-funcional a dintelui
crearea condiiilor pentru cretere rdcinii i nchiderea apexului (apexogenez)
Selecionarea metodei de tratament:
sunt selectionate doar metodele vitale de tratament pulpar
sunt selectionate metodele de tratament pulpar care conserva cat mai mult din
pulpa n corelatie cu tipul pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie
partiala sau totala); pulpite ireversibile (pulpectomia parial)
Particulartitile metodelor de tratament selectionate:
se folosesc metode de tratament blande, netraumatizante mecanic, chimic,
termic cu folosirea de medicament nenocive pentru pulpa restanta (preparate
biologice)
se folosesc anestezii fara vasoconstrictor care pot masca tabloul pulpar
intraoperator (amputatie)
se lucreaza in conditii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine
iluminat (pentru a menaja pulpa care trebuie pastrata).

Metode de tratament
1. conservarea in totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)
Indicatii pentru aplicarea coafajelor:
dinte vital
dinti cu inflamatii pulpare reversibile
dinti cu carii simple profunde cu deschiderea camerei pulpare
In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dupa 6-8 saptamani dupa
ce s-a depus dentina de reparatie.
La dintii permanenti tineri este obligatoriu sa fie incercata terapia de conservare
totala a pulpei (in cazul in care forma clinica de pulpita o permite) inaintea practicarii
oricarei alte terapii endodontice deoarece pastrarea vitalitatii a ntregii pulpe cresc
ansele realizrii apexogenezei (cretera rdcinii i nchiderea apexului).
SUCCES
mentinerea vitalitatii
lipsa simptome dureroase
lipsa sensibilitatii la percutie
lipsa modificarilor osoase si ale partilor moi
lipsa mobilitatiii dentare patologice
cresterea radacinii si inchiderea apexului.

2. Conservarea partiala a pulpei

AMPUTATIE VITALA PARTIALA (pulpotomie partiala sau chiuretaj pulpar)
Tehnica presupune indepartarea unei parti din pulpa coronara Tehnica lui Cvek
Indicatii :
dinti cu fracturi coronare penetrante mai vechi de 6 ore si orificiu de deschidere a
camerei pulpare de 1-2 mm (la care este contraindicat coafajul direct). Not: unii
autori recomand efectuarea pulpotomiei pariale doar n cazul modificrilor
pulpare de tip hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar n
rest pulpa este normal.
dinti cu eec dup coafaj direct.
dinti cu expuneri pulpare traumatice fr traumatisme ale aparatului de suport al
dintelui.
deschideri ale camerei pulpare de ctre carie cu afectarea limitat a pulpei
coronare (greu de diagnosticat). Dac dup pulpotomia parial i hemostaz
pulpa continu s sngereze se face pulpotomie total.

Tehnica:
anestezie fara VC,
izolare,
lrgirea orificiului de deschidere cu o frez sferic sau
cilindric.
se secioneaz cornul pulpar la o adncime de 2 mm cu lingur
Black sau frez sferic de diametru ct orificiul de deschidere.
apoi se fac irigaii cu ser fiziologic/soluie anestezic fr VC
pentru hemostaz,
se usuc cu bulete sterile
se aplic Ca (OH)2
se acoper cu un material care s fie foarte etan (CIS,
compozit in cap)...

Evoluie
Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se pstreaz,
dintele este funcional, nu apar semne de iritare parodontal,
rdcina s-i continue formarea, lipsa mobilitii
Semne de insucces : durere spontan i provocat de
masticaie, dintele se coloreaz n gri-, mobilitate anormal

Avantajele pulpotomiei pariale:

pstreaz o ct mai mare parte din pulp crescnd astfel
potenialul reparator al pulpei
reduce hemoragia intraoperatorie
reduce astfel posibilitatea calcificrii pulpare
Dac sngerarea continu se trece la pulpotomia total

AMPUTAIA VITAL TOTAL

Indicatii :
dinti permanenti imaturi cu esecuri dupa coafaje
sau pulpotomie partiala;
dinti permanenti imaturi cu pulpita reversibila
(coronara)
pacienti sanatosi care accepta anestezia

Tehnica

anestezie plexala sau tronculara periferica fara vasoconstrictor

Izolare (diga, rulouri, aspirator)
Toaleta dintilor vecini si ai dintelui in lucru cu: alcool iodat, tinctura iod sau alcool.
Indepartare a tavanului camerei pulpare cu freze sferice, cilindrice la piesa contraunghi
Controlul indepartarii tavanului camerei pulpare cu sonda dinspre podea spre ocluzal
Aprecierea cantitatii (sangerare abundenta, mica, moderata, absenta) si a calitatii sangerarii
(culoare: rosu deschis, rosu violaceu, gri)
Aprecierea consistentei pulpei (ferma la p. seroase, moale la p purulente)
Indepartarea transanta in totalitate a pulpei coronare cu linguri Black, escavator. La
monoradiculari pulpa coronara se indeparteaza mai greu deoarece nu exista podeaua camerei
pulpare (excizia pulpei coronare se face la nivelul jonctiunii smalt-cement) fata de pluriradiculari
Daca sangerarea nu este prea mare, este rosie deschis si nu iese puroi ne oprim
Se spala cavitatea de resturi pulpare si dentina cu ser fiziologic sau solutie anestezica fara
vasoconstrictor pentru a nu masca caracteristicile sangerarii, solutie salina 0,9%, solutie de
hidroxid de calciu
Hemostaza se face cu bulete sterile de vata umezite cu ser fiziologic prin presiuni blande cateva
minute peste care se pot aplica bulete uscate.
Daca sangerarea nu se opreste se excizeaza si o parte din pulpa radiculara (pulpectomie partiala)
Daca sngerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe bonturile
radiculare: hidroxidul de calciu/MTA sunt preparatele de electie (antiseptic, neodentinogenetic,
calmeaz durerile prin neutralizarea aciditii)

 MTA : (Mineral Trioxide Aggregate)

 Components (phases) in MTA

Tricalcium silicate (CaO)3.SiO2
Dicalcium silicate (CaO)2.SiO2
Tricalcium aluminate (CaO)3.Al2O3
Tetracalciumaluminoferrite (CaO)4.Al2O3.Fe2O3
Gypsum CaSO4 2 H2O
Bismuth oxide Bi2O3

 SUCCESUL

Succesul este marcat de:

lipsa sensibilitatii dureroase, in special a celei spontane
lipsa durerii la percutie in ax
lipsa mobilitatii anormale
lipa complicatiilor pe mucoasa vestibulara, osoase periapicale
Rx: continuarea cresterii radiculare, lipsa
radiotransparentelor, aparitia de punti dentinare sub
hidroxidul de calciu (reinterventie dificila), lipsa resorbtiilor
interne.

EXTIRPAREA VITAL (PULPECTOMIE PARTIALA)

Este o metoda de tratament pulpar care presupune

indepartarea, sub anestezie a pulpei coronare si a unei
parti din pulpa radiculara cu pastrarea unui bont radicular
viu de 6-8 mm si obturarea canalului astfel eliberat.
Indicatii:
dinte permanent imatur cu esec dupa amputatie
(pulpotomie);
dinte permanent tanar cu pulpite totale, ireversibile,
simptomatice
pacienti sanatosi care accepta anestezia.

Tehnica
timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili pn la inclusiv ablatia
pulpei coronare cu excavatorul
toaleta i hemostaz
reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
indepartarea pulpei radiculare cu ace tire nerf groase sau cu ace
Hedstrom cu varf bont (rmne un bont pulpar mare de 6-8 mm)
debridarea pulpei de pe pereii radiculari pana la nivelul sectiunii pulpei
hemostaza cu substante blande (irigaii cu ser fiziologic, ap distilat,
ap salin, ap oxigenat)
obturatie de canal cu substante biostimulatoare cu hidroxid de calciu
(hidroxid de calciu pur sau in amestec cu: past Walkhoff, ser fiziologic,
ap distilata sau cu metilceluloza)
obturatie provizorie si definitiva
control clinic si Rx periodic pn la realizarea apexogenezei
reintervenie pentru pulectomie total i obturaie definitiv de canal
(ZOE iodoformat, Sealapex etc)

SUCCES

disparitia simptomelor dureroase

dinte nedureros la masticatie
fara mobilitate,
fara percutie in ax pozitiva
continuarea cresterii radacinii si inchiderea
apexului.

V mulumesc pentru atenie!!!