BOALA HEMOROIDAL

Hemoroizii dilataia
varicoas a plexurilor
venoase din
submucoasa
anorectal
 ETIOPATOGENIE
a. Factorii mecanici
Explic apariia hemoroizilor prin glisarea i
prolabarea venelor rectale favorizat de
laxitatea submucoasei anale i a
elementelor musculo-ligamentare de
susinere.
 b. Factori vasculari

Sunt reprezentai de unturile arterio-venoase de

la nivelul submucoasei rectale, care determin i
complicaiile hemoragice.
- unturile superficiale sunt de tip capilar,parial
deschise, cu debit mic, dar n anumite condiii se
pot deschide crescndu-i debitul
(constipaie,ingestie de alcool,condimente sau
ali factori vasomotori); sngele trece direct n
venele hemoroidale, care se dilat i sunt n
tensiune
- unturile profunde sunt comunicri mai largi
arterio-venoase situate profund submucoas
 c. Factori favorizani i declanatori

- Fiziologici sarcina avansat, ortostatism

prelungit, sedentarism
- Patologici tumori pelvine, tumori rectale,
tumori de prostat, insuficiena cardiac
- Declanatori inflamaii locale (criptite,
anorectite, perianale,genitale)
 Clasificarea hemoroizilor
a. Topografic

a.1 Hemoroizi externi

(subcutanai, subsficterieni)
se dezvolt din plexul inferior
a.2 Hemoroizi interni (submucoi,
suprasfincterieni) dezvoltai
din plexul superior
a.3 Hemoroizi micti dezvoltai
din ambele plexuri
b. Clasificarea etiologic

b.1 Hemoroizi idiopatici (primitivi)

b. 2 Hemoroizi simptomatici asociai cu
hipertensiunea portal sau cancerul rectal

c. Clasificarea clinic hemoroizi

sngernzi, procideni etc.
 DIAGNOSTICUL BOLII
HEMOROIDALE
Anamneza este revelator simptomul dominant, dar
trebuie cutate cu atenie i cele asociate pentru un
diagnostic stadial i diferenial minuios.
Sngerarea este de obicei cantitativ mic, apare la
sfritul defecaiei, cu snge rou proaspt, repetitiv
ducnd un timp la anemie.
Durerea este un simptom asociat cu complicaiile bolii
Scurgerile sero-mucoase
Pruritul anal
Factori asociai sarcina, ereditatea, obiceiuri alimentare,
consum de alcool etc
 Examenul clinic
Inspecia obiectiveaz prezena hemoroizilor
externi sub forma unor mici tumorete vasculare
la nivelul orificiului anal
Hemoroizii interni prolabai impun diagnosticul
diferenial cu prolapsul rectal sau cu o tumor
rectal procident
Hemoroizii externi trombozai se prezint sub
forma unor tumorete violacee, dure, sensibile la
presiune
Tueul rectal
Anoscopia
 COMPLICAIILE BOLII
HEMOROIDALE

Hemoragia
Tromboza
Troboflebita
Supuraiile anale i perianale
Polipii i pseudopolipii
Tulburrile de tranzit
 TRATAMENTUL HEMOROIZILOR
a. Tratamentul profilactic evitarea alcoolului, condimentelor, regim alimentar
bogat n fibre, evitarea sedentarismului, igiena local
b. Tratamentul medicamentos este tratamentul de fond al bolii; se adreseaz
manifestrilor funcionale ale bolii; n hemoroizii interni GR I II,
simptomatici, cnd este contraindicat tratamentul chirurgical; se
administreaz preparate orale sau locale; oral : laxative; antialgice,
antispastice, antiinflamatoare, preparate cu efect vasculotrop; local :
spasmolitice musculotrope (Proctolog), antiinflamatoare (Ultraproct),
antipruriginoase (Liveroil)
c. Tratamentul instrumental ambulatoriu se adreseaz hemoroizilor
sngernzi sau prolabai i durerii; sclerozarea hemoriozilor prin : injectare
de substane sclerozante ( glucoz 30%, salicilat de sodiu 30%) sau
aplicare de benzi elastice, fotocoagulare cu infraroii, crioterapie; durerea
se combate prin infiltraia intrasfincterian de Xilin 1%, trombectomie.
d. Tratamentul chirurgical excizeaz pachetele hemoroidale; procedee:
Milligan-Morgan, Vercescu, rezecie sub ligaturi, hemoroidectomia cu laser
 FISURA ANAL
Definiie ulceraie longitudinal a
mucoasei canalului anal situat cel mai
frecvent la nivelul comisurii posterioare
Etiopatogenie zon cu vascularizaie
precar cu troficitate precar+ factori
favorizani (hemoroizi, constipaie, procese
inflamatorii locale,
 Tablou clinic
Durerea - este simptomul dominant; apare dup
scaun; este foarte intens;dureaz 2-3 ore.
Sngerrile repetitive, mici cantitativ,
declanate de defecaie, cu snge proaspt
Examenul fizic ulceraie triunghiular la nivelul
comisurii posterioare cu baza situat nafar;
fisurile cronice prezint margini nete, n
profunzimea ei se observ sfincterul intern;
Spasm sfincterian
 Tratament

Medical - este nespecific; vizeaz reglarea

tranzitului intestinal, igiena local, regim
alimentar, vasodilatatoare pentru
ameliorarea fluxului sanguin local
Chirurgical dilataie anal; excizia fisurii;
sfincterotomia posterioar sau lateral
 ABCESELE PERIANALE
Etiologia supuraiile nespecifice sunt
cauzate de germeni specifici florei
intestinale (enterococi, colibacili, Proteus,
bacteroides, fusobacterii etc), dar i
stafilococi,streptococi, pneumococi
- supuraiile specifice forte rare;
bacilul Koch;
 Apariia supuraiilor debuteaz la nivelul criptelor
Morgagni (criptit) i papilelor (papilit) fiind favorizate
de afeciuni preexistente: boal hemoroidal, fisuri
anale, anorectite, etc.
Infecia criptelor cuprinde glandele Hermann i
Desfosses care se ramific n submucoas i n
grosimea aparatului sfincterian i ale cror canalicule se
deschid n fundul criptelor.
n afara cii directe glandulare este posibil i calea
indirect n care penetraia germenilor se face prin
efracii ale mucoasei canalului anal care determin
infecie submucoas care difuzeaz secundar spre cripte
i papile (fisuri anale, ulceraii, injecii terapeutice
sclerozante, etc).
 Forme clinico-evolutive
Criptita se manifest prin dureri vii, cu caracter pulsatil n anus,
nsoit de tenesme rectale, disurie i hipertonie algic a sfincterului
anal.
Pot apare febr, frisoane i constipaie.
Analizele de laborator relev leucocitoz i creterea VSH-ului.
Papilita este de obicei asociat criptitei, dar poate fi singular,
determinat de traumatisme
(constipaie, explorri endoscopice). Durerile anale sunt nsoite de
tenesme i constipaie iar la TR se constat spasm sfincterian i o
ridictur dur i dureroas pe linia pectinee
Abcesul poate fi localizat superficial, perianal submucos sau
subcutanat cnd apare ca o tumoret roie, bine delimitat,
dureroas i fluctuent la palpare. Localizarea profund,spre
canalul anal necesit TR i uneori examinare bidigital, endoanal
i perineal sub anestezie adecvat. Toate semne de inflamaie
acut sunt prezente (calor, rubor, dolor,tumor), febra, frisonul i
alterarea strii generale fiind mai intense
 Flegmonul ischiorectal (anorectal lateroanal) se dezvolt n fosa
ischiorectal i prezint o zon central ca punct de plecare a
supuraiei: subcutanat, juxtasfincterian sau profund sub
ridictorii anali de unde necroza septic se extinde progresiv prin
fuzee de expansiune spre prelungirile anatomice anterioar,
posteriar sau contralateral.
Clinica este dominat de sindromul septic general grav cu febr
mare (39-40 0C), frison i fenomene urinare.
Gangrena Fournier se caracterizeaz prin prezena crepitaiilor
subtegumentare, secreii fetide din focare septice abcedate i
extensia necrozei rapid spre organele genitale, baza coapselor i
peretele abdominal anterior. n formele necrotice ocul toxico-septic
se instaleaz rapid, tratamentul rapid i energic fiind de urgen
maxim. Vindecarea se face cu sechele: distrugerea aparatului
sfincterian, a nervilor anali, incontinena anal permanent, cicatrici
cheloide
 Tratamentul
Tratamentul medical cuprinde antibioterapia cu spectru larg, bine
dozat, cu aplicare imediat i tratamentul complex al ocului
toxico-septic dac este cazul.

Tratamentul chirurgical este individualizat formei anatomo-clinice:

Abcesele superficiale sunt incizate radiar fa de orificiul anal;
Flegmoanele ischiorectale se trateaz prin incizii latero-anale
largi urmate de debridare, excizia esuturilor necrozate, evacuarea
puroiului, drenaj-meaj i uneori sfincterotomie
Flegmoanele n potcoav necesit incizii latero-anale
bilaterale, debridare, explorarea digital a ridictorilor anali i
meajul cavitilor pentru 24-72 ore;
Flegmonul pelvi-subperitoneal necesit abordul bipolar prin fosa
ischiorectal cu disocierea fibrelor ridictorilor anali i prin rect dup
dilataie anal i sfincterotomie intern
n supuraiile difuze (celulita crepitant ano-perianal) se
practic inciziile multiple, pn n esut sntos, cu sisteme de
drenaj-lavaj continuu i debridri succesive.
 FISTULELE PERIANALE
Clasificare

Dup aspectul traiectului se descriu dou tipuri:

Fisutle perianale simple care au un traiect unic complet (cu dou orificii) sau
incomplet (cu un orificiu-fistula oarb);
Fistulele perianale complexe au traiecte cu 2 sau mai multe ramificaii sau orificii.

n raport cu nlimea i aparatul sfincterian se ntlnesc:

Fistulele subcutanate sau subcutaneo-mucoase situate n vecintatea liniei
muco-cutanate,n partea inferioar a canalului anal;
Fistulele anale joase (transsfincteriene joase) care se deschid endoanal la nivelul
criptelor iar extern la nivelul liniei anocutanate dup ce traverseaz distal fibrele
sfincterului anal intern;
Fistule anale nalte (transsfincteriene nalte) au raporturi cu treimea superioar a
sfincterului;
Fistulele suprasfincteriene (extrasfincteriene) se dezvolt n afara aparatului
sfincterian cu sau fr depirea planului ridictorilor anali.
 TRATAMENT
Excizia traiectului fistulos (fistulectomia), a ramificaiilor colaterale i a esutlui
sclerolipomatos nconjurtor (fistulectomia n bloc) trebuie nsoit de un meaj i
drenaj corect al plgii ce se las a plat;
Evidenierea complet a fistulei i traiectelor colaterale prin injectarea
intraoperatorie de albastru de metilen prin orificiul extern;

Sfincterotomia anal intern se practic numai unilateral i de preferin parial

fr excizii de sfincter
.
Cazuri particulare sunt date de fistulele complexe, n potcoav, recidivate. Fistulele
n potcoav pot fi abordate n una sau mai multe edine, abordnd iniial traiectul
fistulos principal i apoi fosa ischiorectal contralateral evitnd astfel i lezarea
bilateral a nervilor anali.
n fistulele complexe, recidivate se poate practica sfincterotomia lent (Silvestri)

Artificiile tehnice i operaiile seriate urmresc evitarea sechelelor invalidante cum

sunt incontinena anal i cicatricile vicioase nsoite de grade diferite de incontinen.