Stenoza mitral

Bogdan A. Popescu

UMF Carol Davila, Bucuresti

 Stenoza mitral

Obstacol la umplerea ventriculului stng

 Etiologie
Reumatismal (>95% cazuri)
Calcificare de inel mitral
Congenital
Lupus eritematos sistemic
Carcinoid
Artrita reumatoid

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.)

Diseases of the heart, 1996:805.
 Fiziopatologie
Aria normal a orificiului mitral: 4-6 cm2
umplerea VS se face liber, fr gradient presional
n SM aria VM scade
La arii VM <1,5-2 cm2 crete presiunea AS
pentru a putea umple adecvat VS i a menine Dc

Normal Stenoza
mitral
 Consecinele SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS Dilatare AS
Dispnee
PVP EPA Fibrilaie
atrial
PAP
Tromb AS
Disfc VD
Embolism sistemic
Congestie sistemic
 Anamneza
Antecedente de RAA / faringite repetate
Simptomele:
sunt absente n SM larg
apar tardiv n evoluie
se instaleaz treptat
Apariia simptomelor este adesea provocat
de un factor declanator:
Debutul fibrilaiei atriale (ritm rapid)
Infecie intercurent
Efort mare
Sarcin
 Simptome
Simptome de congestie pulmonar
dispnee, tuse, hemoptizii
Simptome de congestie sistemic
Simptome de debit cardiac sczut
fatigabilitate, ameeli
Simptome ale complicaiilor
palpitaii, embolii sistemice, febr
Alte simptome
angin pectoral, rgueal (sdr. Ortner)
 Examenul fizic
Facies mitral (Dc sczut, RVP crescute,
Sat O2 redus)

Unda a jugular ampl (HTP, ST asociat)

Semne de congestie sistemic (HTP)

oc apexian N / diminuat (n SM pur)

Zgomot 1 palpabil (valve pliabile)

Zgomot 2 palpabil la P (cnd exist HTP)

Freamt diastolic palpabil la apex

 Auscultaia

Zgomot 1 ntrit (Z1)

Clacment de deschidere a mitralei (CDM)
Uruitur diastolic (cel mai caracteristic semn)
ntrire presistolic a uruiturii

Manevre:
decubit lateral stng
efort
 Zgomot 1 Mecanismul Z1 i CDM
ntrit

Clacment
de deschidere
a mitralei

Hall RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.
 Auscultaia: semne de severitate
SM uoar SM sever

Intervalul Z2-CDM: corelaie invers cu severitatea SM

Interval scurt (<80 ms) SM strns

Durata uruiturii (mai puin intensitatea!)

corelaie direct cu severitatea SM
Uruitur lung SM strns
 Auscultaia n stenoza mitral

Z1 ntrit

CDM

Uruitura

ntrirea

SM

Z1 i CDM se auscult cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

Uruitura se auscult cel mai bine cu plnia stetoscopului
Diagnosticul diferenial auscultator

Z1 ntrit Circulaie hiperkinetic

Stenoza tricuspidian
CDM Pericardita constrictiv
Mixom atrial

Uruitura IA (Austin Flint)

diastolic Stenoza tricuspidian
ntrire Mixom atrial
presistolic DSA (flux crescut)
 Electrocardiograma
Dilatarea AS:
Durata undei P > 0,12 sec (DII)
Componenta terminal a undei P ampl (V1)
SM sever cu HTP
Radiografia toracic
Semne indirecte
Dilatarea AS
Bombare arc mijlociu stng (US)
Dublu contur (marginea dreapt)

Circulaia pulmonar
VS nedilatat (n SM pur)
Arc inferior stng normal

Calcificri mitrale
Calcificri parietale AS
Radiografia toracic

Semne indirecte
Dilatarea AS
(mpinge/comprim
esofagul)

Dilatarea VD
(umple spaiul
retrosternal)
Ecocardiografia bidimensional
Pune diagnosticul de certitudine

VM normal SM strns
 Diagnosticul diferenial al cauzei
obstacolului mitral

SM valvular Mixom AS
 Principala metod pentru a evalua:
Extensia leziunilor anatomice
Severitatea SM
Consecinele SM (AS, PAP, funcia VD)
ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.
 Severitatea SM
(cuantificare eco)

Eco 2D planimetrie
(aria anatomic a VM)

Doppler gradieni AS-VS

pressure half-time (PHT)

(aria funcional a VM)
Eco 2D: Planimetria
Msoar aria anatomic

Aria VM = 1,2 cm2

Gradientul transmitral (eco Doppler)

Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Flux normal Stenoz mitral

 Aria funcional
Pressure half-time: timpul necesar pentru
ca gradientul iniial s scad la jumtate

t1/2

AVM [cm2] = 220/t1/2 [ms]

 Gradarea severitii SM

Uoar Moderat Sever

Gradient mediu <5 5 - 10 > 10
(mm Hg)
PAP sistolic < 30 30 - 50 > 50
(mm Hg)
Aria valvei (cm2) > 1.5 1 - 1.5 <1

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease. Circulation 2006;114;84-231.
Identificarea trombilor n AS / US
 Cnd este indicat cateterismul cardiac n SM?

Cnd testele neinvazive sunt neconcludente

Cnd exist discrepane ntre datele clinice i
cele furnizate de testele neinvazive
Cnd PAP este disproporionat de mare fa de
severitatea valvulopatiei

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease. EHJ 2007;28:230-68.

 Esenialul pentru diagnosticul SM
Clinic
dispnee (de efort, DPN, ortopnee)
fatigabilitate
uruitura, CDM, Z1 ntrit
ECG
P mitral, FA, semne de HVD (std. tardiv)
Rx
AS dilatat; VS normal
Eco
valve ngroate, deschidere redus, doming
gradient crescut, arie VM sczut
Cateterism
rareori necesar, n cazuri selecionate
 Complicaiile SM
HEMODINAMICE TROMBOEMBOLICE

PAS Dilatare AS

PVP EPA Fibrilaie

atrial
PAP
Tromb AS
Disfc VD
Embolism sistemic
Congestie sistemic

Insuficien cardiac
Tratamentul stenozei mitrale

Nefarmacologic
Farmacologic
Interventional
Chirurgical
Tratamentul farmacologic

Obiective:
Combaterea tahicardiei
(ex: beta blocante, digoxin)
Preventia trombembolismului
(anticoagulante orale)
Trat. insuficientei cardiace
(ex: diuretice