Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nefropatiile Interstitiale
Nefropatiile Interstitiale
Definitie NI
Nefropatiile interstitiale sunt boli renale acute, care apar de obicei pe
rinichi normali, mai rar survin pe leziuni preexistente ale parenchimului
renal (glomerulare sau vasculare renale), afectarea iniial fiind cea
interstiial.
Caracteristicile afectrii renale interstiiale, care permit diagnosticul
diferenial cu glomerulonefritele, sunt:
absena proteinuriei semnificative i a hipoproteinemiei
absena HTA severe
absena edemelor
prezena piuriei sterile i a cilindrilor leucocitari
poliurie, nicturie
alte disfuncii tubulare asociate: acidoz tubular, pierdere de sare,
osteomalacie determinat de insuficiena vitaminei D
Clasificarea evolutiva
1. Nefropatia interstitiala acuta
- nefrita interstitiala acuta medicamentoasa
- nefrita interstitiala acuta infectioasa
- nefrita interstitiala acuta din bolile sistemice
- nefrita interstitiala acuta din hemopatiile maligne
- nefrita interstitiala acuta idiopatica (sindromul
Dobrin)
Imuna
- dup expunere la medicamente (NIA postmedicamentoas)
- boli imunologice (NIA imunologice)
- infecii sistemice
Infecioasa - pielonefrita bacterian acut.
Diagnosticul NIA
Triada clinic: febr, rash cutanat i artralgii cu debut brusc se ntlnete la 1/3
din NIA postmedicamentoas;
Durere lombar bilateral (distensia capsulei renale datorit edemului
interstiial);
Sediment urinar activ: leucociturie, cilindri leucocitari, eventual bacteriurie (n
NIA infecioase)
Standardul de aur pentru diagnosticul NIA biopsia renala. Indicaiile
punciei biopsie renal la pacienii cu IRA cauzata probabil de NIA :
- NIA postmedicamentoas cert cu IRA uoar la care dup 10 zile de la
ntreruperea medicamentului incriminat evoluia este nefavorabil (agravarea
IRA);
- la toi pacienii cu NIA postmedicamentoas i IRA care necesit hemodializ
acut, pentru excluderea altor cauze de IRA i aprecierea evoluiei pe termen lung.
Aspectul histopatologic
infiltrat inflamator interstiial
din Polimorfonucleare
neutrofile (mai numeroase n
NIA infecioase), limfocite,
eozinofile ( n NIA post-
medicamentoase), plasmocite ;
afectarea tubular este
frecvent i de intensitate
variabil;
lipsesc fibroza interstiial i
atrofiile tubulare;
leziunile glomerulare i
vasculare renale sunt absente
(cu excepia colagenozelor i
vasculitelor).
Nefrita interstiial acuta
medicamentoasa
Nefrita interstiial acuta
medicamentoasa
In mod eronat se consider c o insuficien
Medicamentele cel mai frecvent renal acut se poate datora nefropatiei
implicate: interstiiale acute numai atunci cnd tabloul
antibioticele (penicilinele, clinic include:
cefalosporinele, sulfamidele
debut prin febr, rash cutanat, concentraie
antibacteriene, quinolonele,
plasmatic crescut de IgE, eozinofilie,
rifampicina)
eozinofilurie
sulfamidele thiazidice,
hipoglicemiante instalare dup 2-3 sptmni de administrare
a unui drog posibil implicat.
antiinflamatoarele
nonsteroidiene (AINS) Acest tip de tablou clinic se ntlnete de fapt la
mai puin de 30% dintre cazurile de nefrit
interstiial acut, restul evolund "atipic".
Mecanismul de afectare renal este
imunoalergic.
Diagnosticul NIA medicamentoase
Examenul sumar de urin evideniaz:
- leucociturie asociat cu cilindri leucocitari
- hematurie inferioar leucocituriei,
- proteinurie redus (tubular),
- eozinofilurie (nespecific, ntlnit i n
prostatite, carcinom vezical etc).
Proteinuria /24 ore nu depsete 1g, cu predominana
beta-2-microglobulinei (marker al leziunii tubulare).
n ser cresc:
- numrul de eozinofile, nivelul Ig E
- produii de retenie azotat (ureea,
creatinina i acidul uric).
Diagnosticul NIA medicamentoase
Ecografia renal nu ofer date imagistice
specifice NIA, dar permite excluderea
cauzelor obstructive de IRA. Sunt
evideniai rinichi de dimensiuni normale
sau crescute, cu ecogenitate crescut,
tergerea delimitrii dintre cortical i
medular.
Scintigrama renal cu galium 67 permite
diferenierea NIA (rinichii capteaz
radiotrasorul) de necroza tubular acut
(absena captrii galium 67 la nivel renal).
Biopsia renala (rar utilizata) confirma
diagnosticul.
Formele de manifestare ale nefritei interstiiale
acute medicamentoase prezint anumite
particulariti:
NIA poate surveni rapid la 2- 3 zile de la debutul tratamentului incriminat;
uneori apare la un drog pe care pacientul l-a mai folosit; pacientul se
sensibilizeaz intr-o prima etapa de tratament (asimptomatic) dup care, la
reluarea terapiei, hipersensibilizarea se manifesta ca nefrita interstiiala acut;
deseori se gsesc in aceast situaie pacienii tratai pentru tuberculoz:
poate de asemenea sa apar la un drog administrat cronic i tolerat foarte mult
vreme (ex. tratamente cu AINS); nefropatia interstiial acut la AINS
evolueaz (atipic) cu proteinurie nefrotica (80% din cazuri) i far clasicele
semne extrarenale.
poate surveni i la pacientul cu insuficien renal cronic sub tratament
conservator. Se nregistreaz creterea brutal a vitezei de degradare a funciei
renale care se deterioreaz mai repede dect ar fi de ateptat. Aceti pacieni
sunt de obicei tratai cu multe droguri dintre care multe pot determina
nefropatia interstiial acut (de ex. furosemidul).
Nefrita interstiial acut infecioasa
Apare datorit colonizrii interstiiului renal de ctre agentul infectant, sau prin
mecanism imun declanat de prezena antigenelor provenind de la agentul
infecios:
pielonefrita acut bacterian evolueaz cu infiltrat inflamator cu
polimorfonucleare neutrofile: contaminarea se realizeaz de regul pe cale
ascendent prin cile urinare.
contaminare bacterian pe cale hematogen - septicemie cu stafilococ,
streptococ, Escherichia coli, Proteus - infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
neutrofile i microabcese.
infecia cu HIV i cu Mycoplasma implic interstiiul renal prin mecanism
imunologic dovedit de infiltratul limfocitar; infecia HIV este recunoscut ca i
generatoare de nefrit interstiial acut.
Leptospiroza icterohemoragic determin afectare interstiiala renal prin
invazie direct asociat multiplelor manifestri extrarenale - febr, meningit,
icter colestatic, sindrom hemoragic, trombocitopenie.
Virusul Hantaan detemina manifestri renale i extrarenale asemntoare celor
din Ieptospiroz.
Nefrita interstitiala acut din bolile sistemice
Se suspecta diagnosticul :
la orice individ cu IRC inexplicabil
in prezena unei anemii disproporionate fa de retenia azotat
istoric de necroz papilar
prezena de calcificri medulare sau papilare inexplicabile
Confirmarea diagnosticului este realizat imagistic.
Cea mai sensibil metod este tomodensitometria fr contrast, care
obiectiveaz:
reducerea dimensiunilor renale (sensibilitate diagnostic 95%)
conturul boselat
calcificrile papilare (sensibilitate diagnostic 97%)
Plumbul este filtrat glomerular dupa care este reabsorbit la nivelul tubului
proximal unde se acumuleaza intracelular la nivelul celulei tubulare
proximale. Exista diferite stadii ale afectarii renale prin expunere la Pb:
iniial apar incluziuni intranucleare formate din complexe Pb- proteine;
leziunea funcionala renala in aceasta etapa este discreta si consts in
alterarea activitaii tubulare in ceea ce priveste eliminarea acidului uric
(hiperuricemie saturnina), +/- aminoacidurie, +/- glicozurie renala.
expunerea prelungita la Pb, 5-30 ani induce leziuni severe - atrofie
tubulara progresiva, fibroza interstitiala.
De obicei, pacienii se prezinta in acest stadiu tardiv cu insuficiena
renala cronica , asociind:
sediment urinar sarac (ca in orice nefropatie interstitiala cronica)
Proteinurie discreta
guta
hipertensiune arteriala
ecografic, rinichi egali de dimensiuni reduse, fara cicatrice, aspect
care poate preta la confuzii cu nefropatia hipertensiva sau cu
nefropatia urica.
Nefropatie interstitiala cronica in relatie cu
Litiu
15-20% dintre pacienii consumatori de Li (cei cu psihoze maniaco depressive)
dezvolta IRC dar de regula cu reducere a clearance-ului de creatinina cel mult pina la 40 -
60 ml/min
Afectarea renala la cei care consuma preparate cu Li pe perioada ndelungata se poate
exprima prin:
diabet insipid nefrogenic
acidoza tubulara renala
sindrom nefrotic
Nefrita interstitiala cronica
Nefrita interstitiala cronica prin expunere la ierburi
chinezesti
A fost demonstrata relaia dinte consumul de ceaiuri din ierburi
chinezesti folosite in scopul reducerii greutii corporale si instalarea
nefritei interstiiale cronice. Insulta renala este realizata prin acidul
aristolochic (posibil si prin alte nefrotoxine) si aparent este
dependenta de doz: exista de asemenea susceptibilitate individuala.
Manifestante sunt cele caracteristice nefritei interstitiale cronice:
presiune arteriala normala, proteinurie moderata (tubulara) sau
absenta, evolutie naturala catre insuficiena renala terminala.
Leziunile histologice sunt localizate la nivelul interstitiului
(fibroza interstiiala) si tubilor (atrofie tubulara), dar survin leziuni
de fibroza si la nivelul pelvisului renal si la nivelul ureterelor. Exista
de asemenea risc crescut de cancer uroepitelial.
In ceea ce priveste evoluia bolii, exista date care pledeaz
pentru eficiena terapiei cu prednison.
Afectarea renala din sarcoidoza
Sarcoidoz este o maladie de etiologie necunoscut care evolueaz cu
granuloame fr cazeificare la nivelul organelor implicate. Organele
cel mai adesea implicate sunt: plmnul, pielea, ochii.
Afectarea renal const n:
prezena granuloamelor la nivelul interstiiului renal (granuloame
la nivelul interstiiului renal mat pot fi ntlnite in granulomatoza
Wegener, tuberculoz, lepr, nefropatiile interstiiale
imunoalergice medicamentoase)
consecine ale anomaliilor metabolismului i eliminrii Ca induse
de activitatea granuloamelor; macrofagele din granuloame conin o
enzim - alfa hidroxilaza macrofagica, care activeaz vitamina D
(calcitriol), consecina fiind creterea absorbiei intestinale de Ca,
creterea calciuriei i a calcemiei cu risc de litiaza renal i
nefrocalcinoz; De obicei nu exist afectare glomerulara in
sarcoidoz dar e posibil afectarea prin contact cu granuloamele a
vaselor renale.
Expresia afectrii renale din sarcoidoz este reprezentat de:
sedimentul urinar patologic
proteinuria tubular
diabetul insipid
acidoza tubular
cea mai frecvent cauz de IRC n sarcoidoz este nefrocalcinoza
Anomaliile renale nu sunt specifice. Pentru a putea fi incadrate corect este obligatorie
asocierea cu disfunciile glandulare menionate i cu modificrile histologice - infiltrat
inflamator limfocitar la nivelul glandelor salivare.