Vertijul

Dr. Cosmin MUTU

Medic specialist neurolog, asistent universitar
Universitatea “Lucian Blaga” Sibiu

Iulie 2007
Vertijul şi ameţeala:
sindroame multisenzoriale
 cei doi termeni acoperă un număr de sindroame senzoriale şi
senzori-motorii de diverse etiologii;
 vertijul e cel mai frecvent simptom (după cefalee) care aduce
pacientul la neurolog
 indiferent de etiologie (rău de mişcare, rău de înălţime, leziuni
ale labirintului, leziuni ale centrilor vestibulari, etc.) sindromul
vertiginos se caracterizează prin simptome şi semne
asemănătoare:
 vertij

 greaţă

 nistagmus

 ataxie

 Vertijul este o iluzie perceptivă neplăcută a mişcării

corpului sau a mediului
 Anatomia analizatorului
vestibular
 labirintul membranos este alcătuit
din 2 încăperi – utriculă şi saculă –
şi 3 canale semicirculare orientate
în cele 3 direcţii ale spaţiului (se
deschid în utriculă)

 celulele senzoriale se găsesc în

formaţiuni numite macule la nivelul
saculei, utriculei şi canalelor
semicirculare

 impulsurile de la aceste celule se

propagă prin nervul vestibular (VIII)
 Nervul vestibular
 Protoneuronul se află în ganglionul
Scarpa (conductul auditiv intern);
dendritele acestor neuroni fac
sinapsă cu celulele senzoriale din
labirintul membranos; axonii
formează n. vestibular care străbate
unghiul ponto-cerebelos şi pătrunde
în TC prin şanţul bulboprotuberenţial;

 Deutoneuronul se află în partea

postero-laterală a calotei ponto-
bulbare la nivelul nucleilor
vestibulari: Deiters, Bechterew,
Schwalbe, Roller
Nervul vestibular
 Nucleii vestibulari se conectează cu:

 motoneuronii din coarnele anterioare ale MS prin fasciculul

vestibulospinal
 nucleii nervilor ocolomotori şi nucleul nervului spinal extern
prin bandeleta longitudinală posterioară
 cu scoarţa cerebrală prin căile cerebro-talamo-corticale,
Panglica Reil, căile reticulate ascendente
 cu cerebelul prin căile vestibulocerebeloase
 cu formaţia reticulată prin căile vestibuloreticulate
Vertijul şi ameţeala:
sindroame multisenzoriale
 simptomatologia se explică prin anatomia sistemului
vestibular şi conexiunile nucleilor vestibulari;

 cea mai importantă unitate morfo-funcţională este

reflexul vestibulo-ocular; unitatea asigură o
convergenţă senzorială între nucleii oculomotorului şi
nucleii vestibulari;

 aceste structuri sunt responsabile de orientarea

spaţială, perceperea propriei mişcări, stabilizarea
privirii şi controlul postural
 Istoricul bolii
 debutul
 tipul vertijului: rotator (nevrită vestibulară), dezechilibru postural
(vertijul fobic), etc
 durata vertijului: vertij persistent (nevrită vestibulară), atacuri cu
durată de sec/min/ore (boala Meniere, migrenă bazilară, AIT la
nivelul trunchiului cerebral sau cerebelului)
 există triggeri care exacerbează vertijul? (mişcarea capului, sunete
puternice, etc.)
 simptome acompaniatoare: cefalee, simptome auditive, tulburări de
vedere
Examen obiectiv
 Proba Romberg – bolnavul e pus să stea în ortostatism, cu
picioarele lipite, cu ochii deschişi, apoi închişi; în sindromul
vestibular corpul deviază sistematic în aceeaşi direcţie; (în tabes
devierea este nesistematizată)
 Proba braţelor întinse (Barany) – bolnavul, aşezat pe un scaun
este pus să întindă braţele paralel; medicul marchează poziţia
degetelor; după închiderea ochilor, braţele deviază tonic de
partea afectată
 Proba Babinski-Weil – bolnavul este solicitat să meargă înainte
şi înapoi cu ochii închişi; în suferinţele vestibulare, bolnavul
deviază la mersul înainte de partea lezată
 Evaluarea nistagmusului – componenta lentă indică partea cu
labirintul lezat
Examen obiectiv
 Proba rotatorie – bolnavul este aşezat pe un scaun
care se roteşte apoi se opreşte brusc; la oprirea
buscă apare un sindrom vestibular; în afecţiunile
vestibulare simptomele se modifica ca intensitate şi
durată

 Proba calorică – se injectează in conductul auditiv

extern stâng apă rece sau caldă; dacă se injectează
apă rece după 100 sec apare vertij, nistagmus cu
bătaie spre dreapta, devierea braţelor spre stânga;
prelungirea acestor perioade denotă o
hipoexcitabilitate labirintică iar scurtarea
hiperexcitabilitate.
 Sindroamele vestibulare
 Sindromul vestibular periferic (armonios) (leziuni ale labirintului
şi nervului vestibular)

 vertij intens, paroxistic, accentuat de mişcările capului

 deviaţia trunchiului, braţelor şi capului în aceeaşi direcţie
 nistagmus cu bătaie contralaterală devierilor de mai sus
 simptome auditive (acufene, hipoacuzie)
 tulburări vegetative accentuate (greţuri, văsături,
transpiraţii)

 Cauze: procese inflamatorii ale urechii interne, sindroame de

unghi ponto-cerebelos, fracturi ale stâncii temporalului)
Sindroamele vestibulare

 Sindromul vestibular central (disarmonic) (leziuni în TC)

 vertij de intensitate mică, uneori continuu

 nistagmus frecvent în ambele direcţii
 deviere tonică a trunchiului cu latenţă, nesistematizată
 alte simptome de leziune a TC

 Cauze: scleroza multiplă, afecţiuni vasculare sau tumorale a TC,

intoxicaţii.
Explorări paraclinice
 Electronistagmografie – înregistrarea cantitativă a mişcărilor
ochilor
 Audiometrie
 Potenţiale evocate vestibulare miogenice – se testează arcul
reflex al saculei; reflexul e declansat de un “click” puternic se
înregistrează apoi şi se măsoară răspunsul SCM declanşat;
practic se evaluează întreaga buclă: saculă, n. Vestibular, nucleii
vestibulari, conexiunile vestibulospinale şi motoneuronii
 Potenţiale evocate auditive de TC (în SM)
 Video-oculografie
 CT, RMN – craniu, cu focalizare pe stânca temporalului, unghiul
ponto-cerebelos, TC.
Forme periferice de vertij

 Vertijul paroxistic poziţional benign

 Neuronita vestibulară
 Boala Meniere
Vertijul paroxistic poziţional benign
 Istoricul bolii
 atacuri scurte de vertij rotator, fără greţuri
 atacurile sunt declanşate de modificări rapide ale poziţiei
capului
 frecvent apar dimineaţa după trezire
 Aspecte clinice şi evoluţie
 vertijul e declanşat în special de răsucirea capului spre
urechea afectată, după o latenţă de 30-60 sec
 nistagmus – bătaia nistagmusului depinde de direcţia privirii:
rotator la privirea în jos şi predominant vertical la privirea în
sus
 poate să apară oricând, dar predomină la vârstnici
 majoritatea sunt degenerative (90%)
Vertijul paroxistic poziţional benign
 Aspecte clinice şi evoluţie
 apare frecvent la persoanele imobilizate perioade lungi la pat
 de obicei simptomatologia se remite spontan în
săptămâni/luni;
 Fiziopatologie
 “ipoteza canalolitiazei” – se formează conglomerate de otoliţi
care deplasându-se declanşează stimuli ampulopeţi sau
ampulofugi şi pot obstrua canalele semicirculare (cel mai
afectat e cel posterior)
 vertijul şi nistagmusul apar imediat ce otoliţii precipită;
 la mobilizare conglomeratul se deplasează spre cel mai jos
punct; în timpul deplasării conglomeratul accelerează
progresiv până la o viteză maximă apoi se opreşte – acest
fenomen explică vertijul cu aspect crescendo-descrescendo
 Vertijul paroxistic poziţional benign
 Tratament
 manevra de eliberare Semont:
 în poziţie şezândă, capul e

rotat 45° spre urechea

sănătoasă.
 pacientul e culcat apoi de
partea cu urechea afectată
unde e menţinut aproximativ
1min
 pacientul e culcat apoi pe

partea cu urechea sănătoasă

şi e menţinut aproximativ 1
min
 pacientul e ridicat apoi uşor în

şezut
 Vertijul paroxistic poziţional benign
 Tratament
 manevra de eliberare Epley
 în poziţie şezândă, capul e rotat

45° spre urechea afectată

 pacientul e culcat apoi în

decubit dorsal unde e menţinut

aproximativ 1min
 capul şi trunchiul sunt răsucite

apoi 90°+90° spre urechea

neafectată şi e menţinut
aproximativ 1 min
 pacientul e ridicat apoi uşor în

şezut
Vertijul paroxistic poziţional benign
 manevrele de eliberare opresc vertijul, însă frecvent
apar recurenţe datorită faptului că conglomeratul de
otoliţi poate reobstrua canalul semicircular posterior
 Tratmentul chirurgical:
 doar dacă cel conservator eşuează;
 se efectuează secţiunea nervului vestibular sau deconectarea
canalului posterior
 există risc de surditate permanentă
 Tratament medicamentos:
 singur e ineficient
 înaintea manevrelor de eliberare se administrează 100mg de
dimenhidrinat (Xalinat, Arlevert)
Vertijul paroxistic poziţional benign
 Diagnostic diferenţial
 nistagmusul poziţional central
 vertijul paroxisitic benign periferic posttraumatic
 leziuni infratentoriale care ar putea mima vertijul
paroxistic benign
 diagnosticul pozitiv e sugerat de istoricul tipic
de atacuri vertiginoase precipitate de
mişcarea capului
 Diagnostic diferenţial
Vertij paroxistic Vertij paroxistic central
periferic benign
Latenţa 1-15 sec Fără latenţă
Vertij tipic tipic
Durata 5-40 sec Aprox 60 sec
atacului
Direcţia Torsional - vertical sau neinfluenţat de poziţia capului
nistagmusului orizontal funcţie de poziţia
capului
Greţuri şi rare frecvente
vărsături
Evoluţia recuperare spontană variabil, funcţie de etiologie
naturală frecvent
Semne nu diverse semne cerebeloase sau
asociate de afectare a TC
Nevrita vestibulară
 Istoricul bolii

 debut acut sau subacut

 vertij intens rotator
 tulburări ale ortostaţiunii cu tendinţă la cădere
 greţuri, vărsături
 simptomatologia se accentuează la orice mişcare a
capului
 nu se pot identifica factori declanşatori
Nevrita vestibulară
 Semne clinice şi evoluţie
 nistagmus persistent, orizontal/rotator
 tendinţă la cădere de partea lezată
 proba calorică indică un deficit al canalului
orizontal
 Romberg: tendinţă la deviere spre partea
lezată
 Nevrita vestibulară
 Semne clinice şi evoluţie
 incidenţa maximă între 30-60 ani
 simptomatologia involuează în mod spontan în 3-5 săpt
 recuperarea e completă în 40% dintre cazuri
 ulterior poate apare vertij paroxistic periferic benign

 Etiologie, fiziopatologie
 etiologia se presupune a fi virală, mecanismele fiind
asemănătoare cu cele din pareza facială idiopatică
 există o predispoziţie pentru afectarea părţii superioare a n.
vestibular care inervează canalul orizontal
 Nevrita vestibulară
 Diagnostic diferenţial
 boala Meniere (+ hipoacuzie)
 migrena bazilară (atacurile durează max. 1 zi)
 leziuni ale nervului vestibular date de alte cauze
 Herpes Zoster otic (+ pareză facială, tulb. de auz)
 otite medii cu labirintite (durere locală)
 sindrom Cogan (boală autoimună cu simptomatologie auditivă şi
vestibulară)
 scleroză multiplă (alte semne neurologice)
 tumori, infarcte lacunare în TC sau cerebel
 infarct labirintic
 Nevrita vestibulară
 Tratament
 antivertiginoase în primele 1-3 zile pentu a ameliora
simptomatologia (dimenhidrinat 100 mg)
 corticoterapie – metilprednisolon 1mg/kgc/zi 3 săpt.
apoi se scade cu 20mg la fiecare 3 zile
 exerciţii fizice pentru a stimula compensarea
vestibulară centrală
 vitamine din grupul B (Milgamma)
 medicamentele menite să îmbunătăţească circulaţia
locală şi antiviralele sunt ineficiente
Boala Meniere
 Tablou clinic
 vertij rotator
 hipoacuzie unilaterală
 tinitus
 nistagmus
 greţuri, vărsături
 tendinţă la cădere pe o anumită parte
 senzaţie de plenitudine în ureche,
simptomatologia apare în atacuri recurente,
cu durată de câteva ore
 în evoluţie apare o hipoacuzie persistentă
 Boala Meniere
 incidenţa bolii este mai crescută între a 4 şi a 6
decadă de viaţă
 la început atacurile sunt neregulate, la nivelul unei
urechi, cresc în frecvenţă pe parcursul mai multor ani
apoi se răresc
 în timp se instalează a hipofuncţie vestibulară de
partea afectată
 în evoluţie pot să fie afectate ambele labirinte
 cursul bolii este benign, în 5-10 ani de la debut se
constată o remisiune de 80%
 Boala Meniere
 Criterii de diagnostic

Boala Meniere  confirmarea histopatologică a

sigură hidropsului endolimfatic
 simptomele de la “boala Meniere

definită”
Boala Meniere  două sau mai multe atacuri de vertij
definită fiecare cu durată mai mare de 20 min
 documentarea audiometrică a

pierderii auzului
 tinitus sau senzaţie de plenitudine în

urechea afectată
 excluderea altor cauze
 Boala Meniere
 Criterii de diagnostic
Boala Meniere  cel puţin un episod de vertij
probabilă  documentarea audiometrică a

pierderii de auz
 tinitus sau senzaţie de plenitudine în

urechea afectată
 excluderea altor cauze

Boala Meniere  vertij episodic fără documentarea

posibilă pierderii de auz
 hipoacuzie neurosenzorială fără

episoade definite de vertij

 excluderea altor cauze
Boala Meniere
 Diagnostic diferenţial
 neuronita vestibulară (atacul vertiginos
durează mai multe zile)
 alte sindroame vertiginoase centrale sau
periferice
 migrena bazilară (nu apare hipoacuzie,
parestezii ale feţei, cefalee, răspunde la
betablocante)
Boala Meniere
 Etiologie şi fiziopatologie
 boala Meniere e cauzată de un hidrops
endolimfatic care periodic produce o ruptură a
membranei care separă endolimfa de perilimfă
 endolimfa bogată în K determină iniţial o excitaţie
a nervului vestibular ,apoi determină un bloc de
conducere
 hidropsul e datorat unui deficit de resorbţie,cauzat
de fibroză perisaculară sau obliterarea ductului
endolimfatic
 Boala Meniere
 Tratamentul atacului
 antivertiginoase: dimenhidrinat, benzodiazepine
(pentru ameliorarea simptomatologiei)
 depletive: manitol 20% 3X100ml/zi 2-3 zile
 Tratament profilactic (pentru reducerea
hidropsului)
 Betahistidina 20mg 3x2cp/zi timp de 6-12 luni
 triamteren, hidroclortiazide (adiţional, dacă
simptomatologia persistă)
Forme centrale de vertij

Sindroame vestibulare centrale

Migrena bazilară
Sindroame vestibulare
centrale
 atacuri de vertij tranzitor sau postural cu durată de
sec/min/ore

 cauzate de AIT în teritoriul vertebro-bazilar, migrenă

bazilară, scleroza multiplă, epilepsie vestibulară

 atacuri persistente de vertij pot fi declanşate şi de

infarcte sau hemoragii în TC, malformaţia Chiari.
Sindroamele vestibulare centrale

 Sindromul vestibular central (disarmonic) (leziuni în

TC)
 vertij de intensitate mică, uneori continuu

 nistagmus frecvent în ambele direcţii

 deviere tonică a trunchiului cu latenţă,

nesistematizată
 alte simptome de leziune a TC

 Cauze: scleroza multiplă, afecţiuni vasculare sau

tumorale a TC, intoxicaţii.
 Clasificarea sindroamelor vestibulare centrale
funcţie de cele trei planuri ale
reflexului vestibulo-ocular (RVO)
Planul de Simptomele clinice
acţiune al RVO
Planul orizontal simptomatologie
vestibulare”
asemănătoare unei “pseudonevrite

nistagmus orizontal spontan

instabilitate posturală, tendinţă la cădere pe o parte
nistagmus vertical
Planul sagital
perceperea deviată a orizontalei în sus sau jos
instabilitate posturală cu tendinţa la cădere în faţă
sau în spate
deviaţia ochilor şi a capului
Planul frontal
percepere deviată a verticalei
instabilitate posturală cu tendinţă la cădere pe o
parte
Sindroame vestibulare centrale
în plan orizontal
 Fiziopatologie
 rare; cauzate de leziuni ale nervului vestibular în
aria de intrare în TC, leziuni ale nucleilor
vestibulari mediali şi superiori, ale formaţiunii
reticulare paramediane pontine;
 leziunile pot fi date de infarcte în TC, SM, tumori
 Semne clinice (mimează o leziune vestibulară)
 nistagmus orizontal
 devierea orizontală a privirii
 tendinţă la cădere de partea afectată
Sindroame vestibulare centrale

în plan orizontal
 Tratament
 tratament specific pentru afecţiunile care au
cauzat leziunile
 exerciţii de menţinere a echilibrului pentru a
stimula compensarea centrală
 evoluţia este funcţie de afecţiunea cauzatoare: in
ischemiile TC evoluţia este favorabilă cu
ameliorarea simptomelor în zile/săptămâni pe
când în tumori evoluţia este nefavorabilă
 Sindroame vestibulare
în plan sagital
 Fiziopatologie
 leziuni paramediane ale bulbului şi punţii
 leziuni mezencefalice care prind şi pedunculii
cerebeloşi
 leziuni cerebeloase bilaterale la nivelul flocculus
 Etiologie
 SM
 infarcte, hemoragii
 tumori
 degenerescenţă cerebeloasă
 intoxicaţii
 Sindroame vestibulare
în plan sagital
 Semne clinice
 nistagmus vertical
 instabilitate posturală cu tendinţă la cădere în
spate
 Tratament
 tratamentul bolii de bază
 simptomatic: gabapentin (3x200mg/zi),
clonazepam (3x0,5mg/zi), baclofen (3x5-15mg/zi)
 evoluţia depinde de boala cauzatoare
 Sindroame vestibulare
în plan vertical
 Fiziopatologie
 leziuni în partea superioară a mezencefalului
 leziuni ale fasciculului longitudinal medial
 leziuni ale nucleului interstiţial Cajal
 Etiologie
 cel mai frecvent infarcte
 Semne clinice
 deviaţia ochilor şi a capului
 percepere deviată a verticalei
 instabilitate posturală cu tendinţă la cădere pe o parte
Sindroame vestibulare în plan
vertical
 Tratament
 cel al bolii cauzatoare
 exerciţii fizice pentru stimularea
compensării centrale
 evoluţia depinde de boala cauzatoare
Migrena bazilară
 Tablou clinic
 atacuri de vertij, ataxie, tulburări vizuale, cefalee
occipitală
 simptomatologia e accentuată de mişcare
 pot apare şi tulburări ale dispoziţiei şi simptome
auditive
 fotofobie, hiperacuzie
 durata unui atac: sec-ore
 faţă de celelalte forme de migrenă la aceşti
pacienţi se pot întâlnii anomalii ale mişcărilor
oculare şi în intervalul dintre atacuri
 pacienţii cu migrenă bazilară prezintă adesea rău
de mişcare
Migrena bazilară
 Fiziopatologie
 se bănuieşte o canalopatie la nivelul nucleilor din TC (o
simptomatologie similară apare în unele mutaţii genetice ale
canalelor de calciu)
 deficit al secreţiei noradrenergice în locus caeruleus
 deficit al secreţiei de serotonină în nucleul dorsal al rafeului
 Diagnostic diferenţial
 AIT
 boala Meniere
 ataxia episodică tip 2 (apar tulburări ale motricităţii oculare
chiar şi între atacuri; simptomatologia se ameliorează la
administrarea de acetazolamidă)
 tromboze arteriale, hemoragii în teritoriul vertebrobazilar
Migrena bazilară
 Tratament
 în atac
 antiemetice (metoclopramid) + AINS
 ergotamină
 profilactic
 metoprolol 100mg/zi 6 luni sau
 acid valproic 600-1200mg/zi
 lamotrigine 50-100 mg/zi
 opioidele, antivertiginoasele sau alte
anticonvulsivante nu sunt eficiente
 Vertijul posttraumatic
Vertijul paroxistic benign poziţional posttraumatic
Vertijul central posttraumatic.
Vertijul cervical posttraumatic
Vertijul psihogen posttraumatic
Sindromul vertiginos periferic
posttraumatic.
 Vertijul poziţional paroxistic benign

 atacuri scurte de vertij rotator cu aspect

crescendo-descrescendo
 tabloul este similar cu cel din vertijul periferic
paroxistic benign; se deosebeşte prin faptul că
mai frecvent sunt afectate ambele urechi
 e necesar ca manevrele de eliberare să se facă de
mai multe ori
Sindromul vertiginos periferic
posttraumatic.
 Lezarea traumatică a labirintului
 traumatismele pot cauza o hemoragie a labirintului
sau fracturi ale stâncii temporalului
 simptomatologia e asemănătoare cu cea din
nevrita vestibulară: vertij rotator violent ce
durează mai multe zile, nistagmus rotator,
instabilitate posturală, greţuri vărsături
 pot apare şi simptome auditive
 Examene paraclinice:
 Rx craniu, CT pot evidenţia linii de fractura la nivelul
stâncii temporalului
Sindromul vertiginos periferic
posttraumatic.
 Tratament:
 antivertiginoase în primele zile (dimenhidrinat,
betahistina), repaus la pat
 antivertiginoasele trebuie oprite după primele
zile pentru a nu întârzia compensarea centrală
 exerciţii fizice pentru stimularea compensării
centrale
Sindromul vertiginos periferic
posttraumatic.
 Fistulă perilimfatică
 cauzată de creşterea presiunii în urechea medie
sau luxaţia scăriţei în timpul traumatismului
 Tablou clinic:
 atacuri de vertij rotator, nistagmus, greaţă, tinitus,
pierdere variabilă a auzului, senzaţie de presiune în
ureche
 simptomatologia e accentuată de sunete
 Tratament:
 reapus la pat, antivertiginoase
 daca simptomatologia persistă se intervine chirurgical
 Vertijul central posttraumatic.

 apare datorită contuziilor sau hemoragiilor

care apar la nivelul TC în cursul unor TCC

 în funcţie de localizarea contuziei sau

hemoragiei apar sindroame clinice similare cu
cele descrise la “Forme centrale de vertij”
Vertijul cervical posttraumatic
 această entitate e încă controversată
 leziunile rădăcinilor cervicale care asigură
mobilitatea gâtului şi capului pot duce la
tulburări ale orientării capului şi corpului în
spaţiu, consecutiv apărând un sindrom
vertiginos caracterizat prin:
 nistagmus
 dificultăţi de menţinere a posturii
 vertij rotator
Vertijul psihogen
posttraumatic
 este un vertij care persistă mult timp după un
TCC cu toate că nu există alte semne de
suferinţă otoneurologică sau tulburări ale
oculomotricităţii
 este o tulburare de somatizare şi de obicei
apare secundar unor vertijuri cronice organice
 ca şi frecvenţă este a doua cauză de vertij