UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

CAIET DE STAGIU PENTRU PSIHIATRIE ADUL I

ANUL VI MEDICIN GENERAL

LITOGRAFIA U.M.F. TIMIOARA 2003

CUPRINS:
I. Evaluarea pacientului psihic: 1. particularit ile beneficiarului serviciilor de sntate mintal i psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 2. particularit ile foii de observa ie n psihiatrie (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. examinarea strii psihice a adultului (As. Dr. Ovidiu Sturz, As. Dr. Liana Dehelean) 4. evaluri speciale pentru pacientul psihic adult (As. Dr. Ovidiu Sturz) II. Principalele aspecte sindromologice i nosologice n psihiatrie: 1. glosar de defini ii opera ionale (As. Dr. Liana Dehelean) 2. principalele sindroame psihiatrice (As. Dr. Liana Dehelean) 3. diagnosticul n psihiatrie (As. Dr. Liana Dehelean) 4. nosologia psihiatric (As. Dr. Liana Dehelean) III. Conexiuni ntre suferin a neurologic, psihiatric i cea indus de alcool (As. Dr. Liana Dehelean) IV. Managementul pacien ilor psihici: 1. strategii terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase (As. Dr. Liana Dehelean) 2. programe de reabilitare psiho-social (As. Dr. Ovidiu Sturz) 3. auto i heteroagresiunea pacien ilor psihici (As. Dr. Ovidiu Sturz) V. Legtura psihiatriei cu alte discipline (Prof. Dr. Mircea Lzrescu) VI. Sistemul de sntate mintal i psihiatria comunitar (As. Dr. Ovidiu Sturz) VII. Bibliografie 2

CAPITOLUL I. EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIC CUPRINS:

OBIECTIVE DIDACTICE
ACTIVIT I DIDACTICE MATERIAL DE STUDIU TESTE

OBIECTIVE DIDACTICE: 1. ASIMILAREA CONCEPTELOR DE SNTATE MINTAL,

TULBURARE PSIHIC I DIZABILITATE 2. N ELEGEREA VIZIUNII COMUNITARE ASUPRA

PARTICULARIT ILOR SNTATE MINTAL

BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE

3. NSUIREA PROCEDURILOR DE EVALUARE A STRII PSIHICE A UNEI PERSOANE ADULTE

ACTIVIT I DIDACTICE:
NTREBRI DE REFLEC IE:

1. Care este viziunea D-voastr asupra suferindului psihic? 2. Dup ce criterii v aprecia i starea de sntate mintal? 3. Ce a i atepta n calitate de beneficiar de la ofertan ii serviciilor de sntate mintal? EXERCI II: Nota i cele mai cunoscute prejudec i cunoscute despre bolnavii psihici. Compara i-le cu ale colegilor. Care este primul aspect pe care-l observa i (i l consemna i) la un client care intr n cabinetul D-voastr? ncerca i timp de 20 minute un joc de rol cu un coleg n care s juca i rolul pacientului sau al examinatorului(la alegere). Nota i-v impresiile i discuta i-le cu ale partenerului de joc de rol.

1. 2. 3.

I.1. PARTICULARIT ILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE I.1.1. CONCEPTELE DE SNTATE MINTAL, NORMALITATE, ANORMALITATE, BOAL I DEFECT PSIHIC
Sntatea n general nu se reduce conform standardelor interna ionale doar la lipsa unei boli sau a unei infirmit i, ci reprezint de fapt condi ia unei complete bunstri fizice, mintale i sociale. Sntatea mintal se poate defini ca fiind o stare subiectiv de bine a unui individ/colectivitate care poate fi atins printr-o dezvoltare personal armonioas, respectiv printr-o via colectiv echilibrat, n care oamenii comunic liber i mprtesc aceleai valori. Din punct de vedere al defini iilor antropologice tradi ionale, persoana normal(adaptat) se definete ca fiind omul care, n acelai timp, corespunde n ct mai mare msur normei statistice(a frecven ei maxime) i ideale dintr-o socio-cultur dat, reuind s-i ndeplineasc totodat rolul func ional n cadrul sistemului socio-profesional din care face parte. S-au formulat i alte criterii pentru a defini ct mai nuan at normalitatea i sntatea mintal, dintre acestea prezentnd interes pentru omul adult urmtoarele: capacitatea de autonomie, de independen contient i responsabil corecta autopercep ie i autoapreciere, o stim de sine echilibrat i adecvat, precum i un autocontrol cotidian capacitatea de bun rela ionare social, de evaluare a altora i de rezolvare a problemelor practice toleran suficient la frustrare i stres, cu o bun capacitate de a gsi strategii de conduit pentru a depi situa iile periculoase sau dificile capacitate suficient de a se bucura, de a fi generos, de a tri vinov ia, de a nv a din experien capacitate de crea ie, de autodepire i de integrare a valorilor umanit ii. 6

Boala psihic poate fi considerat ca o anormalitate deficitar important a psihismului, care conduce la dezorganizarea func iilor acestuia, putnd conduce la diverse defecte psihice. n psihiatria ultimilor ani se vorbete mai rar de boal psihic; cu att mai mult cu ct n clasificarea OMS (1992) apare expresia tulburri psihice i comportamentale. Privit din perspectiva elementelor comune cu bolile organice putem distinge n cazul unei tulburri psihice o evolu ie prin: - Episoade de tulburri psihice care se petrec o singur dat n via i se remit (i revin complet), indiferent de intensit ile lor (nevrotice sau psihotice). Dei nosologia psihiatric modern nu le utilizeaz explicit, trebuie precizat c: - Tulburarea psihotic const ntr-o modificare important a perceperii i n elegerii lumii, avnd drept consecin a un comportament neadecvat, ce necesit internarea pentru tratament. Psihozele pot fi condi ionate reactiv psihogen, dar mai ales endogen (deci prin cumulul interior al unor cauze ce se nln uie n timp). Tulburarea nevrotic const n modificri psihice care nu perturb grav percep ia i n elegerea lumii, permi nd continuarea vie ii subiectului n comunitate, dar implic variate suferin e subiective intense (anxietate, fric, obsesii, triste e, etc.), ce determin inhibi ii n comportament i expresie precum i o egodistonie ( = dezacord al subiectului cu sine) i deseori o dependen de al ii. Tulburrile nevrotice sunt condi ionate predominent psihogen sau prin stressori psiho-sociali, dar aspectele clinice (simptomele) de tip nevrotic pot fi prezente i n suferin e somatice sau endogene. - Episoade de boal ce se remit, dar revin, fr a lsa urme clinice (defecte); uneori, poate rmne o sensibilitate ( = vulnerabilitate) crescut pentru noi episoade. - Episoade ce se repet i determin (de la nceput sau pe parcurs) defecte clinice i sociale inter-episodice. Acestea, uneori, se pot agrava pe parcurs. Mai este de luat n considerare cazul n care episoadele psihopatologice apar la indivizi care au o personalitate aparte, dizarmonic
Trebuie precizat faptul c la nivel individual, starea de sntate mintal poate fi rectigat, dup parcurgerea unei experien ei patologice sau a unei dificult i de adaptare. Din acest motiv persoana suferind trebuie privit n ansamblul ei, statutul ei actual-n general de pacient internat la psihiatrie- constituind doar un episod din ciclul de via al fiin ei n cauz.

I.1.2 PARTICULARIT ILE BENEFICIARULUI SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIE:

n Mileniul III persoanele suferinde de diverse tulburri psihice sunt privite nu numai ca pacien i ci i ca beneficiari, clien i sau consumatori ai serviciilor de sntate mintal. n acest mod este subliniat trecerea de la viziunea eminamente medical a sistemului de sntate la viziunea comunitar a ngrijirilor de sntate mintal. n limbajul curent, va fi evitat astfel termenul de pacient/bolnav, considerat ca etichetant i stigmatizant n context comunitar. n locul acestui termen, se vor utiliza interschimbabil termenul de persoan cu probleme grave de sntate, persoan cu dizabilit i, beneficiar sau consumator de servicii de sntate. n acest mod, se d ntietate calit ii de persoan uman, mai degrab dect prezen ei unui diagnostic sau a unei dizabilit i. De exemplu, chiar atunci cnd se vorbete despre un diagnostic specific cum ar fi schizofrenia, preferm termenul de persoan cu schizofrenie celui de schizofrenic sau pacient schizofrenic. n practica curent trebuie fcut diferen ierea ntre individul suferind de o tulburare psihic- care necesit ngrijiri medicale- i afectarea func ionrii, limitarea activit ilor i restrngerea participrii subiectului respectiv-care poate beneficia de servicii de reabilitare psiho-social pentru reintegrarea n comunitate. Privit din perspectiva func ionalit ii individul cu probleme de sntate mintal poate prezenta o limitare substan ial n activit ile cotidiene specific umane sau o dizabilitate.

Clasificarea Interna ionale a Afectrilor, Activit ilor i Participrii(C.I.A.D.H.-2)- a O.M.S. circumscrie activit i diverse, de la cele simple spre cele complexe. Astfel, clasificarea activit ilor (care pot fi limitate) cuprinde i: nv atul i aplicarea cunotin elor, rezolvarea problemelor, executarea sarcinilor, managementul performan elor; activit ile de comunicare: n elegerea, producerea i comunicarea mesajelor verbale i non-verbale; activit ile legate de micarea i deplasarea individului; activit ile vie ii cotidiene: igiena personal, aspectul fizic, grija fa de propria sntate i bunstare; activit ile domestice i grija fa de necesit ile gospodreti: comportamentul interpersonal: deprinderi sociale generale, stpnirea comportamentului propriu, ntre inerea rela iilor n familie i cu prietenii sau colegii; rspunsul i tratarea situa iilor particulare (medii toxice, poluate sau periculoase), precum i comportamentele legate de munc sau coal. Dac limitarea n activitate se refer la persoan (aspect definit i ca dizabilitate), problemele legate de implicarea n situa ii i rela iile cu societatea pun problema unei restrngeri n participare (aspect definit i ca handicap). Dizabilitatea este vzut ca o rela ie complex/interactiv dintre problema de sntate i factorii contextuali (ambientali i personali).

Conform O.M.S. interac iunile dinamice pot fi reprezentate astfel: PROBLEMA DE SNTATE (BOAL/TULBURARE)

AFECTARE PARTICIPARE

ACTIVITATE

FACTORI CONTEXTUALI AMBIENTALI Dac bolile somatice i consecin ele acestora nu ridic de obicei probleme deosebite de circumscriere, n cazul tulburrilor psihiatrice, rela ia afectare-dizabilitate este mai pu in clar. O serie de afectri n variate domenii (gndire, memorie, comportament, afecte etc.), identificabile n cadrul tulburrilor psihiatrice, nu au neaprat o legtur direct cu sindromologia i nici cu dizabilitatea. Din perspectiva ngrijirilor comunitare, evaluarea competen elor de func ionare social i a dizabilit i beneficiarilor se por dovedi mai importante n evaluarea snt ii mintale dect nsi simptomatologia. Sarcina medicului este de a mbunt i calitatea vie ii indivizilor cu dizabilit i prin asistarea acestora n asumarea responsabilit ii propriei lor vie i i a func ionrii, n msura posibilit ilor, activ i independent n societate.

10

I.2. PARTICULARIT ILE FOII DE OBSERVA IE N PSIHIATRIE

Foaia de observa ie constituie unul din principalele documente utilizate n sistemul de ngrijiri de sntate, ea avnd i o valoare medico-legal. n psihiatrie foaia de observa ie are o serie de particularit i, ea permi nd descrierea specificului persoanei cu probleme de sntate mintal n contextul microbiografiei sale i n cadrul propriei nie socio-familiale. Medicul este responsabil de notarea exact (i lizibil) a: datelor paaportale ale persoanei examinate (numele i prenumele pacientului, data naterii, domiciliul complet al persoanei-inclusiv cu numrul telefonului acestuia -, documentele de identitate: carte/buletin de identitate, paaport, etc.; ocupa ia, locul de munc; dup caz talonul de pensii i tipul pensionrii-de vrst sau de boal -, etc.). modalit ii de internare: de urgen (DA/NU) diagnosticului de trimitere-inclusiv numele persoanei de referin diagnosticului la internare i la 72 ore diagnosticului la externare* *toate diagnosticele se vor cuantifica n sistemul european conform I.C.D. 10 Motivele internrii vor sintetiza observa iile din momentul primei evaluri a pacientului, precum i informa ii primite de la diverse persoane-cheie identificate(nso itori, apar intori, personal calificat, etc.). Anamneza va cuprinde: antecedentele heredo-colaterale patologice(n special tulburri psihice, tentative sau suicid n familia pacientului, consum de substan e psihoactive, etc.-cu precizarea gradului de rudenie cu subiectul) antecedente personale: fiziologice(natere, dezvoltare psiho-motorie, parcurgerea perioadelor de criz bio-psihologic, menarha, ciclu, S/N/A) i patologice (tulburri de dezvoltare, boli somatice, T.C.C., etc.) familia de origine: rang n fratrie, vrsta prin ilor la naterea clientului, structura familial, interrela ii, eventuale probleme(violen , abuz, etc.) ciclul instructiv-profesional: coli urmate, randament colar, calificare, motiva ii, profesii exercitate, pozi ia profesional actual, rela ii i responsabilit i asumate la locul de munc, eventuale probleme de adaptare, stagiul militar (satisfcut/nesatisfcut, dificult i raportate, etc.) 11

 familia proprie: experien e erotice, triri afective, starea civil, numr de copii (biologici/adoptivi), structura i inter-rela iile familiale, condi ii de habitat, venituri lunare ale gospodriei, etc. religia actual/angajamentul ideologic Evenimente stressante de via (E.S.V.) i eventualele condi ii care au favorizat afec iunea actual Re eaua de suport social(R.S.S) - gradul i tipul de suport Caracteristici temperamentale de fond/personalitatea premorbid Comportarea fa de mediu i eventualul consum de alcool sau droguri Istoria tulburrii psihice actuale: primul episod (clinic/subclinic): debut, evolu ie episoadele anterioare: condi ionare, debut, tablou clinic(list de simptome - cu durata i intensitatea acestora), internri, responden i aderen terapeutic intervale ntre episoade - inclusiv tratamente de ntre inere, eventuale dizabilit i sau restric ii n participarea social episodul actual: debut, evolu ia pn n momentul examinrii-cu elaborarea unei liste de simptome (cu precizarea intensit ii acestora n dinamic) Examenul clinic general Investiga ii paraclinice Examenul strii psihice actuale Diagnostic de etap Plan de investiga ii Strategie terapeutic Program individualizat de reinser ie socio-profesional Epicriza - cu precizarea managerului de caz1 i a dispensarizrii n ambulator Pentru ntocmirea ct mai exact a unei foi de observa ii este necesar i preluarea informa iilor de la nso itori, apar intori, profesioniti, etc.).

managerii de caz sunt acele persoane di sistemul de sntate mintal care i asum responsabilitatea pentru a asigura ca pacien ii s beneficieze de ngrijiri adecvate

12

I.3. EXAMINAREA STRII PSIHICE A ADULTULUI

Pentru elaborarea unui diagnostic psihiatric i a unei strategii terapeutice adecvate este necesar s se ob in i s se nregistreze o serie de informa ii despre pacient. n acest scop este necesar cunoaterea procedurilor de examinare direct a strii psihice de la un moment dat sau dintr-o perioad anume din via a subiectului. Acest demers pe care-l ntreprinde medicul de specialitate este deseori completat prin informa ii ale unor persoane de referin i prin diverse examinri speciale. n acest fel se va contura nu numai tabloul istoriei de via a subiectului dar i istoria afec iunii psihiatrice a acestuia(care comport uneori episoade anterioare) i istoricul bolilor somatice asociate. Examinarea sincron a strii psihice presupune observarea aspectului general al pacientului-de la postur, igien i mbrcminte la expresia mimico-gestual i privirea subiectului. Descrierea atitudinii, a comportamentului n situa ie, a modalit ii de rela ionare precum i a felului n care se deruleaz dialogul medic-pacient constituie de asemenea elemente fundamentale necesare evalurii corecte a beneficiarului serviciilor de sntate mintal. Dei psihiatria este o disciplin medical, n evaluarea suferindului psihic profesionistul din domeniul snt ii mintale trebuie s depeasc modelul clasic, biologic i s cuprind dimensiunile profund umane ale persoanei aflat ntr-un episod maladiv. Evaluarea va include nu numai func iile dinamizante, intelective i realizatoare ale persoanei ci i profunzimea EU-lui reflexiv al acestuia, personalitatea precum i dimensiunea axiologic a fiin ei umane respective.

13

Fig.

VALORI ATEN IA ASPIRA II MEMORIA CONTIIN A FUNC II CONATIV VOLI IONALE PERCEP IA CURIOZITATEA INTELIGEN A AFECTIVITATEA INSTINCTIVITATEA E

EU
reflexiv VOIN A

Reamintim faptul c orice examinare a pacientului (chiar i a celui suferind de o tulburare psihic) ncepe cu o atent investigare a strii somatice generale a persoanei n cauza. Datorit conexiunilor cu sistemul nervos examinarea neurologic atent constituie un element fundamental n decelarea/diferen ierea problemelor neurologice care pot condi iona tulburarea psihic. Prezen a simptomelor psihice poate fi legat i de consumul de substan e psiho-active (L.S.D., cocain, amfetamin sau al i inhibitori ai apetitului alimentar, etc.) sau de expunerea subiectului la un toxic (de exemplu hidrocarburi - mai ales cele tratate cu T.E.B., etc. ). Din acest motiv interviul i investiga iile speciale ulterioare trebuie s clarifice i tulburrile legate de consumul de substan e (inclusiv de alcool). Simularea/disimularea simptomelor psihice- ntlnit la anumite categorii de pacien i(de ex. persoane cu tulburri de personalitate) ridic probleme de diferen iere, n special pentru evaluatorul neexperimentat. Este necesar din acest motiv corelarea informa iilor asupra comportamentului subiectului primite de la diverse persoane (apar intori, colegi, vecini, al i profesioniti, etc.). 14

Simularea constituie o manifestare comportamental fals, utilizat n scopul ob inerii unui beneficiu. Prin disimulare se n elege ac iunea de ascundere sau mascare a strilor sufleteti, a afec iunilor psihice sau somatice. Pentru eviden ierea unor simptome este necesar cunoaterea unor defini ii opera ionale(vezi subcapitolul Glosar de defini ii opera ionale) i stpnirea unor tehnici de interviu specifice. ntrebrile se pun de obicei ntr-o anumit ordine, investigndu-se prezen a unor arii sindromatice. n cazul n care exist indicii c ntr-o anumit direc ie exist o problem(tulburare), atunci ntrebrile se vor diversifica, investigndu-se detaliile privitoare la prezen a sindroamelor dintr-o anumit clas. Exist n prezent sisteme standardizate de chestionare psihopatologice generale, fie de tip structurat (pentru un simptom se pune o ntrebare precis cum ar fi modelul din Instrumentul Interna ional Compozit de Diagnostic-Composite International Diagnostic Instrument - C.I.D.I.), fie semistructurate (sunt puse mai multe ntrebri pentru fiecare simptom, ele putnd fi completate de ctre un examinator experimentat, acesta solicitnd deseori precizri i exemplificri - cum este cazul n Scala de Evaluare Clinic n Neuropsihiatric-Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - S.C.A.N.). Examinatorul unui pacient cu probleme psihice trebuie s aib n minte(sau n notes) o list de posibile simptome i sindroame pe care le va cuta prin mijloace specifice. Deoarece n multe cazuri pacien ii nu relateaz spontan tririle psihice patologice este nevoie de perseveren , suficient practic i mult rbdare pentru dezvluirea acestora. Pentru evitarea unor scpri(n fond inevitabile n cazul emo iilor unui interviu insuficient pregtit) sugerm parcurgerea pas cu pas a unei scheme de evaluare pe nivele func ionale(vezi schema de mai jos). n medie examinarea strii mintale a unui pacient efectuat de ctre viitorul licen iat n medicin general dureaz aproximativ 30-40 minute.

15

EXAMENUL PSIHIC OBIECTIV (alturi de EXAMENUL SOMATIC) ASPECTUL PACIENTULUI inuta vestimentar Igiena corporal neglijate: schizofrenie simpl demen alcoolism depresie (uneori) inut vestimentar bizar: schizofrenie dezorganizant personalitate schizoid inut vestimentar sobr, nchis depresie inut vestimentar extravagant, n culori vii, mpodobire, fardare excesiv: manie POSTURA ADOPTAT Postura depresiv: capul flectat, privirea n jos, minile n poale, facies cu comisurile n jos Postura anxioas: postur ncordat, facies crispat Cataplexia din stuporul cataton: flexibilitatea ceroas cu men inerea capului sau minii timp ndelungat ntr-o pozi ie imprimat chiar i incomod Distonia acut: contracturi musculare sus inute de tipul: opistotonus, trismus, torticolis, crize oculogire CUM SE STABILETE CONTACTUL PSIHIC Atitudinea pacientului fa de: medic: cooperant evaziv (evit rspunsurile clare) ostil, agresiv revendicativ boala psihic (contiin a bolii) are contiin a bolii (nevroze) sau nu are contiin a bolii (psihoze) dei admite c sufer (din cauza halucina iilor auditive injurioase, comentativ - ironice, imperative sau datorit delirului paranoid) dar nu pune simptomele pe seama unei boli psihice sau a SNC EXPRESIVITATEA MIMICO GESTUAL Nelinite psihomotorie: anxietate, manie, delirium, agita ie cataton Inhibi ie psihomotorie depresie, stupor cataton Stereotipii, perseverri Echo -mimie, -praxie, -lalie schizofrenie cataton Manierisme schizofrenie dezorganizant Reac ii extrapiramidale la neurolepticele incisive: tremor, akatizie, diskinezie tardiv

16

EXAMENUL PSIHIC PE NIVELE FUNC IONALE Nivel Cmpul actual de contiin Nivelul instinctual Func ii investigate Gradul de vigilitate Contiin a de sine i mediu Instinct alimentar Instinct sexual Instinct vital Instinct gregar Instinct matern Dispozi ia afectiv de fond Reac iile afective Simptome Insomnii, obnubilare, comaruri Orientarea temporo-spa ial- autoi allopsihic Anorexie/hiperfagie/bulimie Disfunc ii sexuale, parafilii Tentativ de suicid Izolare social/sociabilitate Abandon/pruncucidere Depresie, manie, anxietate, fobii, iritabilitate, Hiper/hipoexpresivitate afectiv Labilitate afectiv, Incongruen afectiv Ambivalen afectiv Inversiune afectiv Hipo/hiperprosexie Iluzii, halucina ii Hipo/hipermnezie de fixare sau de evocare Coeren (disocia ie), fluen (baraj mental), volum (presiunea gndirii, mentism), vitez (tahi/bradipsihie), grad de abstractizare, con inut (delir, obsesii, stereotipii) Vocabular, nivel de instruire Incapacitate de a lua decizii Impulsivitate(lipsa deliberrii) Abulie ( lipsa voin ei) Absen a contiin ei morale Stima de sine (culpabilitate sau megalomanie)

Nivelul afectiv

Nivelul cognitivintelectiv

Aten ia Percep ia Memoria Gndirea

Nivelul voli ional Nivelul spiritualvaloric

Inteligen a Deliberare, decizie, trecere la act i persisten n act Norme morale, de conduit social, creativitate

Deoarece n practica curent decelarea simptomelor psihotice ntmpin anumite dificult i se va prezenta mai jos o modalitate de depistare a acestora. 17

Halucina iile psiho-senzoriale pot fi depistate dac se chestioneaz subiectul n legtur cu: zgomotele sau vocile pe care le aude, specificndu-se i caracteristicile acestora (de exemplu halucina iile auditive comentative la persoana a III-a sunt caracteristice schizofreniei). Halucina iile imperative (de genul vocilor care-i comand s fie agresiv fa de alte persoane sau fa de sine nsui) sunt foarte periculoase! vedeniile, imaginile care sunt percepute de subiect dar nu sunt vzute i de al ii din jur. Experien a arat c prezen fenomenelor halucinatorii vizuale este, n mod special, dificil de evaluat n cadrul psihopatologiei standard. Halucina iile vizuale trebuiesc diferen iate de iluzii (percep ia deformat a unui obiect real) i de fenomenele provocate de sugestibilitate (n special n cazul personalit ilor histrionice sau a diverselor experien e mistice). Gusturile, mirosurile (resim ite n general ca neplcute). n general caracterul bizar al acestora poate sugera o tulburare schizofren, dar suspiciunea diagnostic trebuie s se ndrepte primordial spre o patologie a lobului temporal. Deoarece unii pacien i s-ar putea sim i ofensa i sau brusca i de ntrebrile puse prea direct este recomandabil ca ele s fie pregtite de elemente introductive care s justifice eventualele experien e neobinuite: Unii oameni spun c. Nu este neobinuit ca cineva s aib percep ii ciudate, etc. Este extrem de util notarea (n parantez) a afirma iilor subiectului precum i verificarea experien ei exacte a acestuia(solicitnd informa ii de la diverse persoane de referin ). Medicul curant trebuie s ncerce pe ct posibil s afle i s n eleag gndurile pacientului. Ideea delirant reprezint un simptom pentru care nu se pot formula ntrebri directe, deoarece pacientul nu o recunoate ca fiind diferit de alte credin e. Autorii anglo-saxoni accentueaz faptul c nu falsitatea este ceea care hotrte dac o credin este delirant, ci natura proceselor mintale prin care ea s-a format. Deoarece defini ia clasic a delirului(vezi subcapitolul Glosar de defini ii opera ionale) nu cuantific i influen ele culturale exist riscul ca examinatorul s considere ca idee delirant experien e acceptate ntr-un alt context cultural. Dac pacientul descrie convingeri bizare pentru mediul su sau dac prezint un comportament social inadecvat, atunci este foarte probabil ca acestea s reprezinte semnele unei tulburri psihice. Cu toate c 18

mul i pacien i i ascund ideile delirante, experien a arat c odat dezvluit tematica delirant se poate ptrunde apoi relativ uor n profunzimea acestuia. Notarea fidel a ideilor delirante permite abordarea ulterioar n sensul cotrii exacte a caracterului primar sau secundar a delirului, , a dinamismului, gradului de sistematizare i verosimilitate a delirului, a raportului acestuia cu dispozi ia afectiv (congruent/incongruent) precum i ncadrarea ntr-o tem delirant. Delirul de control (de influen xenopat a gndurilor, senza iilor, strilor afective, comportamentului etc.) este propriu schizofreniei (n special a celei paranoide) i tulburrilor delirante persistente de tip parafren. n acest sens este ntrebat pacientul asupra credin ei c e controlat, condus de for e exterioare (paranormale, etc.). Abordarea ideilor delirante trebuie s se fac pstrnd clasica atitudine de neutralitate binevoitoare fa de problemele pacientului, fr a cdea n capcana polemicilor nedorite cu subiectul dar i fr a ntri delirul acestuia prin avizarea (sau acordul) ideilor delirante. Existen a ideii delirante poate fi sugerat (ca i halucina ia de altfel) de comportamentul neobinuit al subiectului sau din informa iile furnizate de apar intori. Aspectul particular (nengrijit sau neobinuit de exemplu) al individului alturi de comportamentul bizar al acestuia constituie alte indicii pentru existen a unor simptome psihotice. Limbajul ciudat, nclcit, lipsit de logic (n ciuda ntrebrilor ajuttoare) reflect disocia ia ideo-verbal caracteristic schizofreniei.

19

I.4. INVESTIGA II SPECIALE PENTRU PACIENTUL PSIHIC ADULT

Pentru ntregirea tabloului clinic - n vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine n cazul unui pacient psihic adult pe lng metodele interviului i de observare medical clasice este necesar aplicarea unor evaluri specifice. n aceast categorie se situeaz n special testele psihologice i unele investiga ii speciale (de ex. tomografia computerizat, rezonan a magnetic nuclear, etc.). Ele se adaug bateriei de investiga ii paraclinice necesare ncadrrii nosologice. Probele psihologice permit msurarea i descrierea aspectelor comportamentale ale subiectului. Utilizarea testelor psihologice presupune parcurgerea obligatorie a unui instructaj, standardizarea situa iilor de evaluare (ordine, durat, etc.), observarea subiectului, nregistrarea obiectiv a rspunsurilor, o evaluare statistic a comportamentului precum i o clasare func ie de grupul de referin . Gradul contiin ei bolii psihice poate fi evaluat n 4 trepte : 1. Este pacientul contient de fenomenele pe care ceilal i oameni le observ la el? 2. Recunoate (n eventualitatea c sunt contientizate) c aceste fenomene sunt anormale? 3. Clientul crede c ele sunt efectele unei afec iuni psihice? 4. Accept pacientul tratamentul? COMPLIAN A/ADEREN A PACIENTULUI LA MIJLOACELE TERAPEUTICE I LA MODALIT ILE DE CONTROL

20

Principalele probe psihologice utilizate n serviciile psihiatrice: PROBA PSIHOLOGIC: CHESTIONARE DE PERSONALITATE TESTE PROIECTIVE TESTE DE FUNC IONARE COGNITIV EXEMPLE: INVENTARUL MINNESOTA (MMPI) TESTUL RORSCHACH, SZONDI TESTUL REY(memorie), WECHSLER MATRICELE RAVEN(inteligen )

n afara acestor teste sunt utilizate diverse instrumente (scale, checklist-uri) clinice de psihopatologie general, de exemplu: Scala Scurt de Evaluare Psihiatric - Brief Psychiatric Rating Scale-B.P.R.S., etc.), specifice(Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale, Hamilton Anxiety Scale, etc.) sau mixte(ex. Scala de Evaluare a Simptomelor Pozitive i Negative din schizofrenie-P.A.N.S.S.). Pentru evaluarea personalit ii premorbide a clientului se vor corela informa ii sigure asupra comportamentului anterior internrii al subiectului. Pentru clarificarea cazului se poate apela i la realizarea unei anchete pe teren fcute de ctre asistentul social.

21

CAPITOLUL II PRINCIPALELE ASPECTE SINDROMOLOGICE I NOSOLOGICE N PSIHIATRIE

CUPRINS: GLOSAR DE DEFINI II OPERA IONALE PRINCIPALELE SINDROAME PSIHIATRICE DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE NOSOLOGIA PSIHIATRIC

22

II.1. GLOSAR DE DEFINI II OPERA IONALE ABULIE: absen a voin ei AGITA IE: stare caracterizat printr-o marcat nelinite psiho-motorie dezordonat, fr sens dar perturbatoare, nso it sau nu de agresivitate verbal sau fizic. AGORAFOBIE: frica de a fi ntr-o situa ie sau ntr-un loc de unde subiectul nu poate s scape sau nu poate fi salvat n cazul n care face un atac de panic (frica de spa ii largi, aglomerate, de mijloace de transport, tuneluri, poduri, frica de a fi departe de cas mediu securizant) AKATISIE: nelinite psiho-motorie indus de tratamentul neuroleptic ALOGIE: vorbire srac din punct de vedere al con inutului informa ional AMBIVALEN AFECTIV: prezen a simultan la acelai subiect a dou sentimente contrare. AMINTIRE DELIRANT: amintire real dar reinterpretat de ctre subiect din perspectiva delirului su. ANHEDONIE: pierderea capacittii de a se mai bucura n situa ii n care anterior subiectul resim ea plcere. ANXIETATE: fric fr obiect. Se refer la anticiparea unui pericol iminent dar care nu poate fi precizat de ctre subiect. ATAC DE PANIC: scurt episod de fric intens i paroxistic nso it de simptomatologie vegetativ AUTOMATISM MENTAL: convingerea c sentimentele, gndurile i ac iunile nu mai apar in subiectului n cauz ci i sunt impuse din exterior i contrar voin ei acestuia (delir de influen xenopatic). Se asociaz adesea cu pierderea intimit ii personale a gndurilor (citirea, furtul, sonorizarea gndurilor subiectului) n cadrul SINDROMULUI DE TRANSPAREN INFLUEN BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusc a fluxului ideativ, fr o cauz exterioar. Se poate asocia cu sentimentul de furt al gndurilor. BULIMIE : comportament alimentar ce const n ingerarea unei cantit i mari de alimente (uneori dulciuri) ntr-un timp foarte scurt COMPULSII constrngeri interioare puse n practic (acte) cu un caracter repetitiv i ritualic, utilizate ca mecanism de lupt mpotriva obsesiilor sau pentru a preveni producerea unui eveniment negativ n viitor. CONFABULA IA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu elemente inventate, provenite din imagina ie, dar pe care subiectul le crede reale (halucina ia de memorie). DELIRIUM: n sens restrns = stare confuz-oniric acut i reversibil caracterizat prin dezorientare predominant temporo-spa ial, halucina ii 23

vizuale sau scenice asemntoare visului i anxietate cu nelinite psihomotorie. n sens larg = stare confuzional. DELIRUL: convingerea patologic (absolut, imposibil de combtut cu argumente logice sau care nu cedeaz nici n fa a eviden ei) fr substrat real, ce apare pe fondul unui cmp de contiin clar.n cazul n care convingerile subiectului sunt mprtite de comunitatea din care face parte, avnd deci un caracter cultural sau religios, nu poate fi diagnosticat un delir. DELIR PARANOID : delir cu tematic de persecu ie DEPERSONALIZARE: sentimentul de modificare stranie a propriului corp, de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente, triri DEREALIZARE: subiectul percepe mediul nconjurtor ca fiind ireal, totul pare lipsit de culoare, artificial sau mort.Oamenii sunt percepu i ca fiind artificiali, devitaliza i. DISFORIE : proast dispozi ie iritabil DISMORFOFOBIE: percep ia propriei nf iri ca fiind schimbat, urt cu deformarea trasturilor. DISOCIA IA CMPULUI ACTUAL DE CONTIIN : dezintegrarea unit ii func ionale existente ntre percep iile, memoria, contiin a de sine (identitatea sa) i mediu i comportamentul motor al subiectului. Tulburrile disociative includ: depersonalizarea i derealizarea, amnezia disociativ, fuga disociativ, stuporul disociativ. DISOCIA IE (DEZORGANIZARE) IDEO-VERBAL : incoeren att n plan ideativ ct i verbal (subiectul sare de la o idee la alta fr s poat explica logic legtura dintre idei) DISPOZI IA DELIRANT: dispozi ie afectiv anxioas ce precede instalarea unui delir (i atunci este secundar perceperii unor modificri stranii ale mediului sau propriului corp) . ECHOPRAXIE, ECHOLALIE, ECHOMIMIE: imitarea gesturilor, a cuvintelor i a mimicii altor persoane. EGODISTONIE i EGOSINTONIE: sentiment de nemul umire respectiv de mul umire cu sine nsui. FLEXIBILITATE CEROAS: men inerea timp ndelungat a unei pozi ii imprimate pasiv. Se asociaz cu hipertonia (rigiditatea) FOBIE: fric patologic cu obiect, perceput de subiect ca fiind ira ional i nso it de un comportament de evitare a obiectului fobogen sau de securizare. FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerent secundar imposibilit ii de a vorbi n ritmul (alert) n care subiectul gndete. HALUCINA IILE: percep ii fr obiect, proiectate n afara corpului i necriticate de subiect. 24

HIPEREMOTIVITATE: reac ie afectiv dispropor ionat fa de intensitatea stimulului. HIPOPROSEXIE de concentrare: scderea capacit ii de concentrare a aten iei ILUZIILE: percep ii cu obiect dar cu distorsionarea acestuia n ceea ce privete forma, mrimea, rela ia figur/fond putnd genera o fals identificare a obiectului. Sunt criticate de subiect. INCONGRUEN (DISCORDAN ) AFECTIV: reac ii afective paradoxale, incongruente cu natura stimulului (bucurie dup o veste trist, triste e dup o veste bun) INVERSIUNE AFECTIV : transformarea nejustificat a sentimentelor de afec iune fa de o persoan familiar subiectului n sentimente de ur pentru aceast persoan. IRITABILITATEA : susceptibilitatea la reac ii explozive, dispropor ionate fa de intensitatea stimulului pe fondul unui calm aparent LABILITATEA AFECTIV : trecerea brusc de la o trire afectiv la o trire afectiv contrar celei anterioare. MANIE : dispozi ie afectiv caracterizat prin veselie patologic ca intensitate, durat, mod de apari ie i reactivitate. MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestual exagerat i care i-a pierdut semnifica ia func ional (mimic i gesturi fcute fr sens ) MITOMANIA : evocarea unor amintiri adevrate la care subiectul adaug involuntar detalii fictive produse de imagina ia sa fcnd expunerea mai spectaculoas (iluzia de memorie) NEGATIVISM: pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu execut o comand) i activ (subiectul face contrariul comenzii) OBNUBILARE : denivelare a cmpului actual de contiin n sensul reducerii vigilit ii, asociat cu o ncetinire a func iilor psihice i lips de claritate n gndire. PERCEP II DELIRANTE: interpretarea delirant a unei percep ii reale PERSEVERARE: repetarea fr sens a unor cuvinte sau gesturi ini ial adecvate. RUMINA II: tendin a de a se gndi ndelungat, repetitiv i uneori steril la anumite evenimente sau idei (religioase, metafizice etc.) STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau micri SALAT DE CUVINTE : grad maxim de disociere ideo-verbal n care se pierde chiar structura gramatical a propozi iei VERBIGERA IE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau cuvinte SOLILOCVIA : vorbirea de unul singur 25

STUPOR: lipsa total sau aproape total a micrilor spontane ale pacientului i reducerea marcat a reac iilor fa de mediul nconjurator. TRIREA OBSESIV : se refer la idei, imagini, ndoieli, tendin e spre acte (absurde, inacceptabile, auto- sau heteroagresive), rumina ii, ce se impun min ii subiectului n mod repetat i persistent, producnd suferin prin parazitarea gndirii. Subiectul recunoate c obsesiile sunt patologice.

26

II.2. SINDROAME IMPORTANTE N PSIHIATRIE DEFINI IE: sindromul este format din semne i simptome care se asociaz frecvent avnd un substrat func ional comun i o coeren intern ATEN IE: sindromul nu reprezint un diagnostic de boal deoarece poate avea mai multe etiologii, iar ntr-un episod de boal se pot ntlni mai multe sindroame 1. Sd. conversiv i disociativ 2. Sd. atacului de panic 3. Sd. anxiet ii generalizate 4. Sd. fobic 5. Sd. obsesiv-compulsiv 6. Sd. depresiv 7. Sd. maniacal 8. Sd. halucinator 9. Sd. delirant 10. Sd. de transparen -influen 11. Macrosindroame n schizofrenie: productiv, deficitar, de dezorganizare, cataton 12. Sd. de delirium 13. Sd. demen ial OBIECTIVE DIDACTICE: 1. N ELEGEREA I NSUIREA CONCEPTULUI DE SINDROM 2. NSUIREA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

3. SEMNIFICA IA PRINCIPALELOR SINDROAME PSIHIATRICE

27

SINDROAMELE CONVERSIV I DISOCIATIV

SINDROMUL DE CONVERSIE SOMATIC A SUFERIN EI PSIHICE SINDROMUL DISOCIATIV AL STRII DE CONTIIN

acuze neurologice fr substrat organic: hipo/anestezie n mnu sau oset care nu respect dermatoamele, cecitate sau vedere ca prin tunel, sau diplopie, afonie, paralizie cu reflexele nemodificate, criz pseudoepileptic, tulburri de echilibru, tremor generalizat

! Nu are nici o legtur cu disocia ia ideo-verbal din schizofrenie

amnezie disociativ global sau par ial (selectiv pentru evenimentele, neplcute) stare crepuscular cu comportament automat manifestat prin fug psihogen i amnezia episodului (datorit ngustrii cmpului actual de contiin )

Aceste sindroame se nso esc adesea de: Discrepan evident fa de boala organic Teren predispozant : personalitate histrionic (sugestionabilitate crescut) Toleran paradoxal (la belle indiference) deoarece suferin a psihic se convertete n suferin a corpului (beneficiul primar) Context de apari ie special: n prezen a unei ter e persoane (beneficiul secundar), dup conflicte /frustrri

28

SINDROMUL ATACULUI DE PANIC

NIVEL PSIHIC

Frica de moarte iminent Frica de a nnebuni Derealizare Depersonalizare Tahicardie Dispnee Uscciunea gurii Nod n gt Disconfort abdominal Senza ie de lein Parestezii Transpira ii Tremor Valuri de frig sau de cldur

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Agita ie sau Inhibi ie

Atacurile de panic se ntlnesc n : TULBURAREA DE PANIC FOBII atacuri de panic imprevizibile recurente > 4/ lun frica de noi atacuri sau care de implica iile acestora atacuri de panic n cazul expunerii la obiectul sau situa iile fobogene conduit de evitare sau securizare anxietate anticipatorie n cazul n situa ia fobogen nu poate fi evitat

29

SINDROMUL ANXIET II GENERALIZATE ngrijorare nejustificat Anticiparea unui pericol neprecizat, necontrolabil Ateptare tensionat Hipervigilitate cu insomnie de adormire i treziri frecvente Oboseal Concentrare dificil Iritabilitate Tensiune muscular Crampe Cefalee Lombalgii Dureri toracice Imposibilitatea relaxrii Tresriri frecvente Simptome vegetative minore Nelinite motorie Frecarea minilor Privire investigatorie

NIVEL PSIHIC

SOMATIC

COMPORTAMENTAL

Se ntlnete n tulburarea anxiet ii generalizate cnd: sindromul are o DURAT de peste 6 luni NGRIJORAREA nu are ca obiect: apari ia unui nou atac de panic (tulburarea de panic) teama de a se sim i stnjenit n public (fobia social) contaminarea (tulburarea obsesiv-compulsiv) separarea de cas sau rudele apropiate (anxietatea de separare) creterea ponderal (anorexia nervoas) multiplele acuze corporale (tulburarea de somatizare) boal grav (hipocondrie)

30

SINDROMUL FOBIC
FOBIA = fric patologic cu obiect (exagerat n raport cu gradul de periculozitate al obiectului), de al crei caracter ira ional subiectul este contient

Prezen a OBIECTULUI / SITUA IEI FOBOGENE ex: aglomera ia

ATAC DE PANIC situa ional (la ntlnirea cu obiectul / situa ia fobogen)

SINDROMUL FOBIC

CONDUIT DE EVITARE a obiectului /situa iei fobogene sau CONDUIT DE SECURIZARE (nso itor)

ANXIETATE ANTICIPATORIE atunci cnd obiectul / situa ia fobogen nu poate fi evitat

31

SINDROMUL OBSESIV-COMPULSIV OBSESIILE sunt triri de tipul - ndoieli - gnduri - rumina ii - impulsiuni - fobii cu con inut: - contaminare - ordine, simetrie, precizie - sexual - agresiv obsesiile - religios i caracter: - penetrant - persistent - RECURENT Impulsiunile obsesive sunt tendin e la acte n general absurde, blasfemiatoare, auto- sau heteroagresive, dar pe care subiectul nu le pune niciodat n practic dar se teme c nu va rezista s nu le pun n practic

asediaz mintea

COMPULSII (ritualuri) + ndoial

sunt - acte fizice Dac subiectul ncearc s sau mentale fac abstrac ie de obsesii i cu s se ab in de la actul con inut: lupt compulsiv apare o stare de + - splare ANXIETATE intens - verificare lentoare - colec ionare - evitare Compulsiile reprezint uneori o strategie de - numrare lupt mpotriva obsesiilor, reducnd anxietatea i caracter: generat de obsesii, dar nu pentru mult vreme, - excesiv deoarece apare ndoiala efecturii corecte a - repetitiv ritualului mai ales n cazul actelor automate - stereotip care nu sunt contientizate i pot fi uor uitate

apar in subiectului (nu sunt introduse n cap de la distan ca n sd de transparen -influen considerate absurde (spre deosebire de ideile delirante) resim ite neplcut (deoarece au caracter PARAZITANT)

32

SINDROMUL DEPRESIV NIVEL INSTINCTIV Izolare social Inapeten cu scdere ponderal Apetit sexual diminuat Diminuarea instinctului matern Idea ie suicidar NIVEL AFECTIV triste e patologic iritabilitate (+/-) anxietate (+/-) NIVEL COGNITIV Aten ie: concentrarea aten iei pe trecutul dureros Percep ie: percep ie estompat Memorie: fixarea i evocarea evenimentelor triste Gndire: lent, idea ie cu con inut trist , pesimist delir de vinov ie, de inutilitate, de incapacitate, delir hipocondriac (cancer, sifilis SIDA), delir Cotard (negare, imortalitate, enormitate) NIVEL VOLI IONAL deliberare ndelungat demarare dificil n act ASPECT neglijen vestimentar, culori nchise VORBIREA bradilalic, laconic, cu laten n rspunsuri, optit EXPRESIVITATEA MIMICO- GESTUAL Facies depresiv, postur depresiv, HIPOKINEZIE pn la stupor COMPORTAMENT Inhibat SOMNUL insomnie de trezire (ora 3-4 diminea a), comaruri cu con inut morbid (mor i, cimitire)

INHIBI IE PSIHO-MOTORIE

33

SINDROMUL MANIACAL NIVEL INSTINCTIV Sociabilitate crescut bulimie hipererotism NIVEL AFECTIV bun dispozi ie patologic iritabilitate (+/-) NIVEL COGNITIV Aten ie: dispers i mobil Percep ie vie, pregnant Memorie: fixare dificil, evocare uoar Gndire: flux ideativ accelerat pn la fug de idei, idea ie cu con inut optimist, delir megaloman (personalitate ilustr, filia ie ilustr, omnipoten , omniscien ), de bog ie, delir mesianic, de reform social NIVEL VOLI IONAL deliberare pripit lipsa perseveren ei n act ASPECT extravagant cu fardare, podoabe n exces,culori vii VORBIREA tahilalie, logoree, exprimare telegrafic aparent incoerent (n cazul fugii de idei), pe ton ridicat EXPRESIVITATEA MIMICO-GESTUAL hiperexpresivitate mimico gestual HIPERKINEZIE pn la agita ie COMPORTAMENT expansiv, decenzurat SOMNUL insomnie de adormire i de trezire (mixt)

DEZINHIBI IE PSIHO - MOTORIE

34

SINDROMUL HALUCINATOR PERCEP IE FR OBIECT (nu exist obiectul perceput) ABSEN A CRITICII (cu toate acestea, subiectul e convins c obiectul exist / (HALUCINA IE) PREZEN A CRITICII (HALUCINOZ) PROIEC IA SPA IAL n raport cu corpul pacientului n exterior HALUCINA IE n interior - PSEUDOHALUCINA IE COMPORTAMENT HALUCINATOR Pacientul discut cu halucina iile auditive sau ntoarce capul n direc ia de unde aude vocile Pacientul privete ngrozit halucina iile vizuale (uneori scenice asemntoare visului onirice ) i poate participa la cele scenice Pacientul se apr nfricoat de halucina iile zoomorfe (mute, gze obolani) care l atac sau pe care le simte sub piele (se scarpin, se cur )

INTERPRETAREA DIAGNOSTIC A HALUCINA IILOR AUDITIVE Schizofrenie Comentative Imperative (grave) Epilepsie OLFACTIVE GUSTATIVE Epilepsie (crize uncinate) Psihoze (cu delir de otrvire secundar)

VIZUALE I TACTILE cauz organic sau sevraj/ intoxica ie (alcool/cocain) - delirium tremens

NEPATOLOGICE la adormire = hipnagogice la trezire = hipnopompice dureaz cteva secunde

35

SINDROMUL DELIRANT DELIRUL: convingere absolut (care nu poate fi combtut cu argumente logice i nu cedeaz nici n fa a eviden ei) ntr-o idee fals, ce survine pe un cmp de contiin clar (dg diferen ial cu delirium) i trebuie interpretat n func ie de tradi iile n care a crescut subiectul DELIRUL DIN PARANOIA - Delir de prejudiciu material (malpraxis, motenire, pensie) - Delir megaloman, de inven ie - Delir de persecu ie - Delir de rela ie (referin ): totul are legtur cu persoana n cauz (tiri radio TV pres) - Delir erotoman - Delir de gelozie TEMELE DELIRULUI MANIACAL (delir megaloman) - Personalitate ilustr - Filia ie ilustr - Omnipoten , omniscien - Bog ie - Reform social, religioas
TRIRILE DELIRANTE DELIRUL DISPOZI IA DELIRANT PERCEP IA DELIRANT AMINTIREA DELIRANT

Delirul SISTEMATIZAT: temele delirante se leag ntrun sistem delirant coerent (paranoia) Delirul NESISTEMATIZAT temele delirante nu se leag logic ntre ele (schizofrenie) DELIRUL N SCHIZOFRENIE - Delirul paranoid (tematic de persecu ie, otrvire, urmrire) - Delir de influen xenopatic (sd de transparen /influen sau automatismul mental) - Delir mistic - Delir de posesiune demonic - Delir de grandoare TEMELE DELIRULUI DEPRESIV - Autodepreciere (inutilitate, incapacitate) - Vinov ie - Ruin material - Boal grav sau ruinoas (delirul hipocondriac) - Nega ie, imortalitate, enormitate (triada Cotard)

36

SINDROMUL DE TRANSPAREN INFLUEN (AUTOMATISMUL MENTAL) INFLUEN A: Se exercit n planul - gndirii - comportamentului exemple: furtul gndurilor inser ia gndurilor impunerea de la distan a unor gnduri sau acte pe care pacientul le consider strine (influen xenopatic) i de care se desolidarizeaz TRANSPAREN A GNDIRII : Citirea gndurilor persoanei n cauz Sonorizarea gndirii Transmiterea la distan a gndurilor Trirea este de tip egodiston cu sentimentul neplcut al pierderii intimit ii vie ii psihice

ATEN IE !!! Trirea este de tip egodiston (e resim it neplcut) i pasiv (pacientul este subiectul influen ei i nu autorul ei) Trebuie diferen iate actele impuse (controlul comportamentului delir de control) de executarea ordinelor primite pe calea halucina iilor auditive imperative (n cazul halucina iilor imperative pacientul execut ordinul dat de voci). n acest sens NTOTDEAUNA SE VA NTREBA DESPRE MECANISMUL PRIN CARE SE PRODUCE INFLUEN A: - vrji, descntece (mai ales n mediul rural) - telepatie, biocuren i - unde electromagnetice sau dispozitive electronice (radio, TV, computere, cip-uri implantate) mai ales n mediul urban

37

MACROSINDROAME N SCHIZOFRENIE SINDROMUL PRODUCTIV Sindrom halucinator Sindrom delirant Sindrom de transparen - influen SINDROMUL DE DEZORGANIZARE Disocia ie ideo-verbal Comportament bizar, Ambivalen , Incongruen afectiv

pot fi concomitente n acelai episod sau pot alterna de la un episod la altul . ..

SINDROM CATATON Hipertonie cu flexibilitate ceroas Stereotipie Sugestionabilitate Negativism Inhibi ie sau agita ie psihomotorie

SINDROM DEFICITAR Retragere social Neglijarea igienei personale i vestimentare Tocire / aplatizare afectiv Alogie, Abulie

38

SINDROMUL DE DELIRIUM (CONFUZIONAL)

CARACTERISTICI - debut acut - evolu ie scurt (dg.= demen a) - intensitate fluctuant - inversarea ritmului somn- veghe - tulb. de aten ie cu amnezie secundar (dg. = demen a)

SIMPTOME SOMATICE SEMNELE VEGETATIVE DE SEVRAJ SIMPTOME DE INTOXICA IE SEMNE DE FOCAR SD. MENINGIAN SAU CEFALEE FEBR ASTERIXIS INVESTIGA II PARACLINICE

SIMPTOME PSIHICE TULBURAREA + TULBURAREA CONTIIN EI DE VIGILIT II SINE I MEDIU Anxietate cu nelinite DEZORIENTARE motorie TIMP PERSOAN vizuale,tactile +/-halucina ii sau Obnubilare cu inhibi ie motorie

SPA IU SITUA IE

SD. ORGANIC ACUT

DELIRIUM

= STARE CONFUZIONAL

39

SINDROMUL DEMEN IAL AFECTIV depresie anxietate iritabilitate labilitate emo ional reac ie catastrofic tocire afectiv COGNITIV : manifestri progresiv ireversibile ce domin tabloul clinic aten ia: scade concentrarea percep ia: +/- iluzii, halucina ii memoria: ini ial amnezie de fixare (e afectat achizi ionarea de informa ii noi), apoi amnezie de evocare, sindrom Korsakov dezorientare temporo-spa ial apoi auto/ allopsihic gndirea: - lent - restrictiv - concret - incoerent - delir de prejudiciu (secundar tulburrilor mnestice) cu ostilitate ndreptat mpotriva membrilor de familie sau vecinilor Demen a Alzheimer: Initial amnezie de fixare, apoi de evocare Sd. celor 3 A: afazie, agnozie, apraxie; anosognozie n final caexie, incontinen sfincterian Demen a prefrontal (Pick) Fond de apatie, abulie peste care se suprapun bufee de iritabilitate sau euforie dezinhibi ie n plan instinctual (alimentar, sexual) i comportamental, anosognozie 40

COMPORTAMENT indiferent fa de examinator absurd nelinite nocturn dezinhibi ie VORBIRE echolalie perseverri, stereotipii verbigera ie mutism Demen a vascular Deficit cognitiv n diferite sectoare, cu debut acut(precedat de accident vascular cerebral), evolu ie fluctuant i agravare n trepte Semne neurologice de focar: sindrom piramidal, pseudobulbar, extrapiramidal, Contiin a deficitului cognitiv pstrat cu reac ie catastrofic = plns la contientizarea sa)

NTREBRI: 1. Care din urmtoarele situa ii definete o trire obsesiv: a) tnr de 18 ani preocupat de excesul ponderal, recurge la provocarea de vrsturi, la laxative sau diuretice. b) Student n anul I la filologie preocupat de gnduri care i sunt impuse mpotriva voin ei sale de for e exterioare malefice c) Clugri de 30 de ani chinuit de tendin e blasfemiatoare n timpul slujbelor la care particip d) Juctor pasionat de pocker de 39 de ani, preocupat de problemele financiare pe care le are n urma unor nfrngeri repetate e) Brbat de 32 ani preocupat de ideea de a da foc pdurii de la marginea oraului pentru a tri pe viu spectacolul unui incendiu 2. Un pacient psihotic, care tocmai a spart o farfurie este ntrebat de ce a fcut acest lucru. Rspunde c nu el a vrut s sparg farfuria dar Mihai ia spus s o sparg. Acesta din urm este un personaj imaginar cu care vorbete adesea pacientul. Comportamentul pacientului se datoreaz: a) sindromului de transparen -influen b) sindrom obsesiv-compulsiv c) sindrom halucinator cu halucina ii imperative d) sindrom delirant paranoid e) sindrom maniacal cu agita ie psihomotorie 3. Sunte i chemat s consulta i un pacient care nu mic i nu vorbete. La ridicarea mnii sale constata i hipertonia i pstrarea minii n pozi ie ridicat. Comportamentul pacientului se datoreaz unui sindrom de tip: a) comatos produs de hiperglicemie b) stupor melancolic c) comatos produs de hipoglicemie d) stupor cataton e) mutism selectiv

41

II.3. DIAGNOSTICUL N PSIHIATRIE CUPRINS: DEMERSUL DIAGNOSTIC CRITERII DE DIAGNOSTIC CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZAN I I PROTECTIVI (FORMULAREA MUTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI) OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC N PSIHIATRIE 2. NSUIREA DEMERSULUI DIAGNOSTIC N PRACTICA CLINIC 3. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC PE AXE N PSIHIATRIE

42

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC TABLOUL CLINIC Un numr minim de simptome dintr-o list de mai multe simptome fie DURATA - episodului (schizofrenie >6 luni) - simptomelor (obsesia > 1 or) fie FRECVEN A (tulburarea de panic: > 4 atacuri de panic pe lun)

TULBURARE PSIHIC

INTENSITATEA SIMPTOMATOLOGIEI Afectarea func ionrii individului n - familie - societate - loc de munc / coal

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL Excluderea - altor boli psihice - bolilor organice - consumului de medicamente sau droguri - simulrii premeditate

43

DEMERSUL DIAGNOSTIC BOAL EPISOD SINDROM SIMPTOME No iunea implic: Simptome ce se asociaz avnd un substrat func ional comun i o coeren intern No iunea implic: No iunea implic:

Vulnerabilita te Debut Unul sau mai Istoric multe Evolu ie sindroame Complica ii Debut Prognostic Intensitate Tratament Durat Tratament

Dac acesta este demersul diagnostic n practica clinic, utilizarea examenului psihic pe nivele func ionale ofer urmtoarele avantaje: - ofer un algoritm de cutare a simptomelor ce nu permite omisiuni, ceea ce este foarte important n cazul existen ei COMORBIDIT II - ofer o ordonare logic n formularea scris sau oral a examenului psihic NIVEL COGNITIV INTELECTIV AFECTIV INSTINCTIV 44 SPIRITUAL VOLITIV VALORIC

CRITERII DE SEVERITATE A SIMPTOMATOLOGIEI

Afectarea func ionrii n familie

Afectarea func ionrii la locul de munc

Ianuarie Februarie

Afectarea func ionrii n societate

Durata de la debutul simptomatologiei

Multe simptome n psihiatrie au un echivalent n normalitate de ex. depresia are echivalent n normalitate triste ea. Depresia este o tulburare a dispozi iei afective caracterizat prin triste e patologic. Caracterul patologic este dat de Intensitate mare Durat mare Mod de apari ie: absen a factorilor declanatori Reactivitate : lipsa de reactivitate

45

CUTAREA FACTORILOR VULNERABILIZAN I I PROTECTIVI

FACTOR DE PROTEC IE RE EAUA DE SUPORT SOCIAL FAMILIA I / SAU PRIETENII

VULNERABILITATEA DE FOND PERSONALITATEA ANTECEDENTELE PATOLOGICE PERSONALE I HEREDOCOLATERALE

VULNERABILITATEA DE MOMENT (CIRCUMSTAN IAL)

Ianuarie

situa ia locativ situa ia familial situa ia profesional vrsta

46

FORMULAREA MULTIAXIAL A DIAGNOSTICULUI (DUP DSM) Contabilizarea factorilor de vulnerabilitate este folosit n formularea diagnosticului psihiatric pe mai multe axe: AXA I TULBURRILE CLINICE PSIHOPATOLOGICE TULBURRI DE PERSONALITATE RETARD MENTAL AXA III AXA IV BOLI SOMATICE ASOCIATE cu sau fr legtur cu tulburarea psihic FACTORI DE STRES PSIHO-SOCIALI I DE MEDIU (psihotraume, evenimente stressante de via , conflicte, frustrri, re ea de suport social ineficient) EVALUAREA GLOBAL A FUNC IONRII (SCOR GAF)

AXA II

AXA V

EXEMPLU: I. TULBURARE DEPRESIV RECURENT II. TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST) III. ANGIN PECTORAL IV. PROBLEME LA LOCUL DE MUNC V. SCOR GAF 10 (TENTATIV SUICIDAR EUAT)

47

NTREBRI: 1. La cabinetul unui medic de familie se prezint o femeie n vrst de 30 de ani care acuz insomnie de adormire. Medicul i prescrie un hipnotic i i programeaz urmtoarea vizit. Atitudinea medicului este: a) corect, pacientei prescriindu-se un tratament adecvat simptomului pentru care pacienta a apelat la medic b) incorect deoarece medicul trebuia s o ntrebe pe pacient dac nu cumva lucreaz n ture sau mai ia i alt medica ie. c) Corect deoarece medicul trebuie s vad un numr mare de pacien i i nu are timpul fizic de a intra n amnunte atunci cnd nu este confruntat cu o boal organic sau cu o urgen . d) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze un posibil sindrom anxios e) Incorect deoarece medicul trebuia s investigheze o posibil cauz organic (tuse rebel produs de o afec iune pulmonar) 2. La consulta ie este adus de familie un tnr de 20 de ani care n ultimele sptmni a nceput s cheltuiasc exagerat. Ini ial se mprumuta de la colegi sau rude dar acum, prin ii l acuz c a nceput s fure din cas bani. Prin ii au remarcat c fiul lor a nceput s consume mai frecvent alcool Tnrul este bine dispus, se mic mult. n ultimul timp prin ii au observat c a slbit mult i are insomnii. Are mult energie i randament colar bun dar colegii se plng c n ultima vreme este anxios, se ferete de ei i crede c e urmrit de poli ie. n plus, rela iile cu prin ii sunt demult tensionate, tnrul avnd inversiune afectiv fa de acetia. a) Tnrul vine cu sindrom maniacal cu delir incongruent i are tulburare afectiv bipolar i va primi tratament neuroleptic b) Tnrul vine cu un sindrom maniacal i un sindrom paranoid i are o tulburare schizo-maniacal i va primi tratament neuroleptic c) Tnrul este consumator de droguri stimulante (cocain sau amfetamine) pe care le asociaz cu alcoolul i trebuie adresat unui centru DETOX. d) Tnrul nu are nici o tulburare psihic sau somatic ci vrea s se rzbune pe prin ii pe care i descrie ca fiind reci afectiv i neimplica i e) Tnrul vine cu un sindrom paranoid (delir de urmrire i anxietate secundar) pe care ncearc s-l trateze cu alcool i este posibil s fac un debut de schizofrenie

48

II.4. NOSOLOGIA PSIHIATRIC 1. DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATRIE 2. TULBURRILE ANXIOS FOBICE a. TULBURAREA ANXIET II GENERALIZATE = TAG b. TULBURAREA DE PANIC = TP c. AGORAFOBIA d. FOBIA SOCIAL e. FOBIILE SIMPLE 3. TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE 4. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV 5. TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE a. TULBURAREA DEPRESIV RECURENT = TDR b. TULBURAREA AFECTIV BIPOLAR = TAB 6. SCHIZOFRENIA 7. TULBURRI LE DE PERSONALITATE 8. ALCOOLISMUL 9. DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL) 10. DEMEN ELE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. NSUIREA UNOR NO IUNI FUNDAMENTALE LEGATE DE TULBURRILE PSIHICE 2. EXEMPLIFICAREA PATOLOGIEI PSIHIATRIC PRIN CAZURI ROBOT 3. N ELEGEREA CAZURILOR PSIHIATRICE DIN PERSPECTIVA PSIHOPATOLOGIC

49

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL I SCHEMA NOSOLOGIC N PSIHIATRIE SIMULARE PREMEDITAT PENTRU OB INEREA UNUI BENEFICIU SECUNDAR BOLI ORGANICE CARE DETERMIN SIMPTOME PSIHICE

INTOXICA IE SAU SEVRAJ

DROGURI MEDICAMENTE SUBSTAN E TOXICE

SIMPTOME PSIHICE

TULBURRI PSIHICE
REAC II PSIHOPATOL. NEVROZE PSIHOZE TULBURRI DE PERSONALITATE

acute: stupor emo ional fuga patologic leinul isteric criza exploziv subacute: rc. anxiosparanoid rc. de doliu rc. Ganser rc. de stres posttraumatic prelungite tulburarea de adaptare

n. depresiv n. anxioas - tulburarea de panic - tulburarea anxiet ii generalizate n. fobic n. obsesivcompulsiv n. isteric n. astenic

tulb. afectiv bipolar tulb. depresiv recurent schizofrenia tulburarea schizoafectiv tulburarea psihotic scurt tulb.delirante persistente - paranoia -parafrenia -delirul indus 50

schizoid paranoid histrionic instabil emo ional antisocial perfec ionist (anankast) dependent anxios-evitant

TULBURRILE ANXIOS FOBICE: TULBURAREA ANXIET II GENERALIZATE, TULBURAREA DE PANIC, AGORAFOBIA, FOBIA SOCIAL, FOBIILE SIMPLE Datele personale Sex: Femei > brba i Vrst medie de debut: 20 ani TAG, 25 ani TP Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedente heredo-colaterale Psihiatrice: TAG: factor genetic important TP: factor genetic slab Nepsihiatrice Antecedente personale Ciclu instructiv-profesional Condi ii de via : consum secundar de alcool pentru a prinde curaj, consumul de cafea accentueaz simptomele anxioase Condi ii de munc Re ea de suport: n cazul indivizilor agorafobici, care refuz s mai ias din cas, apare dependen a de membrii anturajului imediat Personalitatea premorbid Perfec ionist (anankast) Psihasten Anxios evitant - nesiguran de sine, sentiment de inferioritate - evitarea rela iilor sociale noi datorit fricii de critic sau rejec ie Motivele internrii insomnie de adormire atacuri de panic frica de a mai iei din cas

Urgen : da n caz de atac de panic Singur / adus

Familia de origine mam hiperprotectoare uneori atmosfer familial ncordat cu certuri ntre prin i la care asist copilul Familia proprie -

51

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie: +/- anxietate de separare, +/- fobie colar Fric de a dormi singur n pat ( copilul doarme cu unul din prin i) Fric de a dormi singur n camer sau cu ua nchis Fric de ntuneric (lumin aprins peste noapte)- fobii simple Adolescen : +/- fobie social Adult tnr: atacuri de panic imprevizibile care duc la comportament de evitare a din ce n ce mai multor situa ii sau locuri pn se dezvolt agorafobia. Exist ns i agorafobie fr istoric de atacuri de panic Adult: episoade de anxietate generalizat cu sau fr atacuri de panic, +/- idei hipocondriace +/- depresie +/- alcoolism secundar Episodul actual diagnostice: Tulburarea anxiet ii generalizate posibile Tulburarea de panic Agorafobie, Fobie social, Fobii simple Debut Tablou clinic Tratament Sd. anxiet ii generalizate: 1. medicamentos Fobii simple: insomnie de adormire, griji - anxiolitice la coal nejustificate, oboseal, tensiune - antidepresive Fobia social: muscular, iritabilitate, nelinite 2. psihoterapie 15- 20 ani psihomotorie, concentrare dificil - suportiv, tehnici de control al frecv. TAG: 20 ani Sd. atacului de panic: fric de moarte iminent, tahicardie, resp. (n TP) TP: 25 ani transpira ii, dispnee, nod n gt, - de relaxare: Agorafobie: tremurturi, senza ie de lein training autogen, 15 35 ani Sd. fobic: obiect fobogen, atac de meloterapie panic, evitare/securizare (n caz de TAG) - comportamental desensibilizare sistematic (fobii) - cognitiv

52

Caz P.S., 32 de ani, sex feminin Consult psihiatrul pentru oboseal marcat, iritabilitate, insomnie de adormire, ngrijorare nejustificat. Simptomele le are de cteva luni dar n ultima vreme nu mai poate lupta cu ele. Antecedentele personale patologice sunt nesemnificative. Familia de origine: copil unic ntr-o familie legal constituit. Prin ii au studii superioare se n eleg bine ntre ei, sunt hiperprotectori i au stimulat performan ele colare ale pacientei. Tatl are cardiopatie ischemic. Familia proprie: cstorit de doi ani cu un coleg de serviciu. So ul este cu 2 ani mai mare i i dorete copii. So ia pune pe primul plan ns cariera. n ultima vreme apar mici conflicte cu so ul care i reproeaz c a devenit extrem de iritabil. Ciclul instructiv-profesional: 12 clase (coal + liceu teoretic), facultatea de chimie, lucreaz actualmente ca inginer chimist. Tabloul clinic: pacienta acuz o stare de nelinite mai ales seara: atunci nu mai am stare i m plimb prin cas ca un leu n cuc. Deseori seara simte o stare de fric intens de foarte scurt durat nso it de palpita ii, senza ie de slbiciune n membre i lips de aer. A remarcat c n ultima vreme se enerveaz foarte uor i culpabilizeaz acest lucru. Adoarme cu dificultate trebuind s treac cel pu in o or pn s poat adormi. Dac n timpul zilei caut s aib tot timpul o activitate, seara, n pat este asaltat de un val de griji n legtur cu viitorul pe care l vede nesigur. Afirm c de fapt ntotdeauna am trit n viitor i nu m-am bucurat niciodat de prezent. Somnul este neodihnitor. Uneori are comaruri n care e urmrit i nu reuete s fug suficient de repede ca n realitate, parc fug cu ncetinitorul. La locul de munc, colegii i reproeaz c e crispat i ncruntat. Nu s-ar fi prezentat la psihiatru dac simptomatologia nu s-ar fi agravat n ultimele sptmni cnd s-au acumulat probleme la serviciu (perspectiva restructurrii personalului) i n familia de origine (tatl a trebuit s fie internat n mai multe rnduri la cardiologie pentru crize prelungite de angin pectoral). Personalitate premorbid: pacienta se descrie ca fiind o persoan preocupat de ordine i cur enie. Acas, i s-a spus c buctria ei seamn cu laborator. Nu are covoare cu franjuri pentru ca altfel ar fi obsedat s mture franjurii ori de cte ori sunt strica i. Nu suport scamele. Este adepta lucrului bine fcut chiar dac cere mai mult timp i de multe ori pleac mai trziu de la serviciu dect ceilal i colegi. Verific ceea ce face att ea ct i personalul din subordinea sa. Nu-i deleg cu uurin responsabilit ile de serviciu dect acelor colegi pe care-i consider la fel de serioi ca ea. 53

TULBURRILE CONVERSIV, DISOCIATIV I DE SOMATIZARE Datele personale Sex: Femei > brba i Vrst de debut: sub 30 ani Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Motivele internrii Tremor generalizat, cefalee sau oboseal rebel, parestezii criz de spasmofilie sindrom amnestic, fug psihogen acuze somatice multiple fr o cauz organic Urgen : da - frecvent adus de salvare Singur / adus frecvent adus Familia de origine Frecvent copilrie nefericit cu certuri ntre prin i sau abuz fizic Familia proprie Frecvent comportament manipulator, so ul sau copiii prelund toate sarcinile de gospodrie ce reveneau pacientei Personalitatea premorbid

Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: Nepsihiatrice Antecedentele personale Ciclu instructiv-profesional

Condi ii de via : Condi ii de munc:

Personalitate histrionic - egoism de tip captativ cu - nevoia de a fi iubit, admirat i n Ocuparea timpului liber: centrul aten iei - sugestionabilitate mare Re ea de suport: redus datorit - sociabilitate, comportament superficialit ii rela iilor cu ceilal i hiperexpresiv i manipulator (capacitate redus de transfer - toleran redus la frustrare afectiv)

54

Istoricul bolii (Episoadele anterioare) +/- tentative parasuicidare repetate: nu exist dorin a real de muri, ci dorin a de a impresiona anturajul, trecerea la act este de multe ori impulsiv chiar n fa a persoanei cu care este n conflict, nu sunt alese mijloace sigure: supradoz de medicamente inofensive, crestarea pielii n dreptul venelor. Se iau precau ii de a fi gsit n timp util sau se las la vedere flaconul de medicament utilizat. +/- crize explozive isterice sau leinuri isterice la frustrare sau conflicte internri repetate i lungi la psihiatrie, pacientul insistnd s fie tratat i adoptnd rolul de bolnav. Episodul actual Diagnostic: Tulburare conversiv Tulburare disociativ Tulburare de somatizare Tablou clinic Tratament Sindrom de conversie 1. psihoterapie somatic: parestezii sau anestezie ce nu respect - centrat pe dermatoamele, paralizii cu simptom reflexele nemodificate, (sugestia simpl cecitate, crize sau armat) pseudoepileptice Sindrom disociativ: amnezie - de analiz a global sau selectiv, fug conflictului psihogen intrapsihic Sindrom de somatizare: acuze somatice multiple apar innd mai multor 2. tratament organe i sisteme: dureri, medicamentos simptome digestive, n caz de neurologice, din sfera comorbiditate sexual psihiatric

Debut Frecvent n urma unui conflict sau a unei frustrri. Simptomatologia este impresionant pentru cei din anturaj frecvent fiind adus Salvarea Pacientul pare indiferent la belle indifference n raport cu intensitatea simptomatologiei i se las n grija medicului

55

Caz A.M., 39 ani, sex feminin. Este ndrumat la psihiatrie de ctre medicul O.R.L.-ist, unde a fost adus de familie pentru c nu mai poate vorbi. Neconstatndu-se simptome de suferin organic i aflndu-se c n ultimele zile a suferit o psihotraum, este ndrumat la psihiatru, dup un prealabil consult neurologic. La primul consult pacienta este mbrcat n culori vii, fardat intens, cu multe podoabe. Privirea este vie, prezint n ambian . n cadrul consultului, rezult c n elege tot ce i se spune; face semne din mini i din buze pentru a transmite faptul c nu poate s se exprime verbal. Nu se constat simptome care s exprime o suferin a aparatului fonator sau a S.N.C. Datele ob inute de la apar intori (so ) scot n eviden a urmtoarele: a crescut ntr-o familie cu 5 copii, fiind cea mai mic dintre ei i n mare msur neglijat educativ de prin i. A ngrijit-o mai mult o bunic care i-a ndeplinit toate dorin ele. Ca i copil a ost vioaie, dornic de contact cu al ii, de joac. A prezentat enuresis. Era capricioas, voia s ob in tot ce dorea; n caz contrar plngea, fcea scandal, etc. n coal a nv at mediocru. Era simpatizat de colege i colegi, avnd ini iativ i tiind s povesteasc atrgtor. La 15 ani profesorii i prin ii s-au sesizat de legturile sale cu un biat pu in mai mare, legtur care s-a terminat cu un scandal melodramatic. Apoi s-a cumin it. A devenit ambi ioas, dorind s urmeze medicina. Nu a reuit la examenul de admitere, astfel nct s-a angajat i s-a calificat programatoare la un centru de calcul. Aici o nceput o legtur cu un inginer cstorit, care s-a terminat prin plecarea acestuia. Se cstorete la 23 de ani cu un medic i au o fat. Csnicia nu e ns fericit i se despart dup 3 ani. Copilul rmne la ea. Se recstorete la 29 de ani cu un coleg de serviciu, un func ionar cu 10 ani mai n vrst, linitit, calm, care se preocup de creterea copilului. Nu au al i copii. n creterea feti ei este hiperprotectoare. La serviciu dorete s aib rezultate bune. E mereu eviden iat, are diverse func ii sociale. La 36 de ani este suspect de tumor mamar. Dup multiple examinri se decide c nu e nici un pericol de malignitate. Peste un an so ul face un infarct; l ngrijete cu devo iune i acesta i revine. n anul urmtor, i mor ambii prin i. La serviciu se fac reorganizri, este mutat n alt sector. Invidiat un timp, i se reproeaz acum tot mai mult o serie de atitudini, de ctre colege. Este schimbat din func iile pe care le de inea. Ciclul menstrual devine neregulat. Apar insomnii, irascibilitate, nerbdare, sentimentul c nimeni nu o mai n elege i nu o mai sprijin. Se simte prsit, i se face mil de propria situa ie: iat cum am ajuns, nimeni nu- i este recunosctor , se gndete ea. n acest context, fiica de 15 ani fuge de acas cu un biat. La aflarea vetii lein. Apoi, pleac de acas i rtcete pe strzi, pn noaptea trziu, cnd so ul o ntlnete pe o banc n cimitir. ntoars acas, n zilele urmtoare acuz cefalee, plnge. Nu mai poate mnca nimic, simte c nu mai poate mica picioarele i nu se mai scoal din pat. Medicul chemat nu constat modificri neurologice care s explice imposibilitatea de deplasare. Peste un timp, fiica se ntoarce i n cadrul unor explica ii i spune c a fost o mam rea, nen elegtoare, egoist, care nu a n eles nimic din sufletul copilului su. n mijlocul acestei discu ii, vocea pacientei se frnge brusc. De atunci nu mai poate vorbi.

56

TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Datele personale Sex: brba i = femei Vrst (media de debut: 20 ani) Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: boala ticurilor (Gilles de la Tourette) tulburarea obsesiv-compulsiv tulburarea de personalitate anankast Nepsihiatrice: coree Antecedentele personale Ciclu instructiv-profesional de obicei individul are un nivel socio-economic bun Condi ii de via Condi ii de munc Ocuparea timpului liber (hobby) Re eaua de suport social Motivele internrii - consecin ele obsesiilor i/sau compulsiilor: ntrziere la serviciu, pierderea a prea mult timp cu ndeplinirea ritualurilor - depresie Urgen da/nu Singur / adus Familia de origine Un membru al familiei perfec ionist

Familia proprie De multe ori celibat

Personalitatea premorbid

Perfec ionist (anankast) - preferin pentru ordine n timp (planificri) i spa iu - standarde morale nalte impuse propriei persoane dar i celorlal i activit ile zilnice sunt parazitate de - devo iune pentru munc cu ore obsesii i ritualuri care uneori pot peste program, sacrificarea ocupa toat ziua timpului liber n interesul muncii - imposibilitatea delegrii responsabilit ilor - rigiditate, parcimonie 57

Istoricul bolii (episoadele anterioare) Copilrie : TICURI (uneori)

Adolescent, adult tnr : OBSESII + ANXIETATE +/- COMPULSII Adult EPISOADE OBSESIV - COMPULSIVE +/- DEPRESIE

Episodul actual Debut Acut dup un eveniment stressant dar mai frecvent cronic La brba i boala debuteaz la vrste mai tinere.

Diagnostic : tulburare obsesiv-compulsiv Tablou clinic Sindrom obsesiv: idei obsesive, rumina ii obsesive, impulsiuni obsesive, ndoieli obsesive, fobii obsesive cu caracter: penetrant, persistent, recurent i egodistonic Sindrom compulsiv: acte comportamentale (splare, verificare, evitare, colec ionare) sau mentale (numrare: dungi, stlpi, pomi, etc.) ce au caracter excesiv, repetitiv i stereotip =ritualuri Anxietate n cazul re inerii de la compulsie Depresie Tratament 1. medicamentos antidepresive: - clomipramina - SSRI: Seroxat Fevarin anxiolitice neuroleptice- n cazurile foarte severe (boal obsesiv) 2. psihoterapie cognitivcomportamental 3. TEC n caz de eec la chimio- i psihoterapie 4. psihochirurgie (n cazuri excep ionale)

58

Caz G.E., 42 de ani, sex masculin, inginer mecanic. Ajunge la medicul psihiatru din proprie ini iativ, dup ce a venit de nc 5 ori la cabinetul de consulta ie, dar a plecat nainte de a-i veni rndul la consulta ie. n cabinet se prezint n inut corect, ngrijit. Are un caiet n care i-a sistematizat simptomele i pe care-l prezint medicului. Contactul psihic este bun, dar exprimarea pacientului este ezitant; mereu revine asupra celor spuse, pentru a fi sigur c a fost bine n eles. Mimic hipomobil. Bine orientat spa io-temporal i mnezic. Fr simptome din seria psihozelor endogene. Are contiin a unei suferin e psihice chinuitoare i nu ntrevede posibilitatea de a iei din starea actual. Se plnge mai ales de insomnie, constipa ie, scderea randamentului profesional, nesiguran , dificult i n decizie, gnduri i inten ii (de act) care i vin fr voia sa i nu le poate stpni, verificri chinuitoare (plecnd de acas, trebuie s se ntoarc de 3-4 ori pentru a verifica dac a nchis ua, a stins lumina sau a nchis apa, etc.). Pacientul crete ntr-o familie de func ionare ca i copil unic. Tatl, o fire corect, dar rigid, a pretins tot timpul o disciplin strict: orele de mas erau fixe, timpul la joac bine precizat, nu avea voie s ntrzie seara peste o anumit or. Mama a fost i ea n serviciu, fiind plecat mult de acas. Fa de copii a fost grijulie, hiperprotectoare, dar mai mult anxioas dect afectuoas. Copilul a crescut mai mult cu bunica. S-a dovedit de mic ncp nat; i asta, deja la 2-3 ani cnd a fost nv at s pstreze cur enia. Ulterior, nu s-a dovedit prea sociabil: la jocurile cu copii nu a dovedit mult ini iativ, prefernd s stea mai retras. ntre 6 i 7 ani a prezentat ticuri ale fe ei. La coal a fost cuminte, contiincios, hiperordonat, muncitor. A luat mereu premii, fiind dat ca exemplu pozitiv. I-a plcut s asculte muzic i s citeasc, s rezolve probleme de matematic. Nu a avut boli deosebite. Nu a consumat alcool. A studiat politehnica cu bune rezultate. Nu a fcut sport i nici nu a mers la dans. Ca inginer i-a fcut datoria cu mult seriozitate; un lucru nceput dorea s fie bine terminat. Se cstorete la 25 de ani cu o coleg sociabil, expansiv, mai mult la ini iativa acesteia. Au un biat care, crescnd, a devenit neasculttor. Pe de alt parte, au aprut i s-au agravat divergen ele n familie, legate de firea sa mai ursuz, care nu agreeaz ntlnirile mondene. So ia se plictisete, merge la spectacole cu prietenii de familie, i reproeaz lipsa de interes pentru familie. Divergen e apar i n ceea ce privete educa ia copilului. La serviciu, fiind apreciat, este promovat ntr-o func ie de conducere. i ia n serios activitatea, petrece aproape tot timpul n sec ie. Este mereu frmntat de insuficienta organizare a produc iei, de prea multa dezordine pe care o constat n unele sectoare, de indiferen a i neseriozitatea unor subalterni, caut s compenseze deficien ele constatate prin munc proprie. i prelungete ederea la serviciu; noaptea se gndete cum s rezolve a doua zi problemele. Dar, rezultatele ntrzie. Ba mai este i criticat. ncepe s nu mai poat adormi i s se trezeasc devreme. Scade pofta de mncare. Este constipat. Devine nesigur de sine, verific de mai multe ori dac a fcut un lucru bine sau ru, dac l-a fcut sau nu l-a fcut. Fr voia sa i vin n minte probleme de serviciu de care nu poate scpa. i, la fel, i vine n minte cte o

59

melodie, cte un cuvnt, cte o problem absurd, care-i paralizeaz contiin a. Uneori, tot fr voia sa, numr pietrele de pavaj sau stlpii de telegraf. A devenit trist, morocnos; a slbit n greutate. A nceput s se gndeasc c ar putea s fie bolnav (poate de cancer?!). Se gndete i la o infec ie cronic. Se spal pe mini de 10-20 ori/zi. i face planuri amnun ite, n scris, nainte de a trece la ac iune. Verific mereu totul. Randamentul scade progresiv. Apare nelinite, panic, triste e. Trecnd peste un pod, i vine n minte ce-ar fi dac m-a arunca ?. In tramvai i vine s njure pe al ii i cu mare greutate se ab ine. Dup multe ezitri, n sfrit, se prezint la medic.

60

TULBURRILE AFECTIVE PERIODICE Datele personale Motivele internrii Sex: Femei >brba i (TDR) Femei = brba i (TAB) Vrst 40 ani (TDR) / 30ani (TAB) Domiciliu actual Loc de natere Profesie Stare civil Confesiune religioas Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: TAB, TDR, alcoolism Nepsihiatrice Antecedentele personale Depresie secundar: - scleroza n plci, AVC - flebo-tromboz (TAB) Se caut activ: - cardiopatie - glaucom cu unghi nchis - adenom de prostat - epilepsie Ciclu instructiv-profesional Condi ii de via Uneori alcoolism secundar (alcoolul ca solu ie la o problem) Condi ii de locuit precare Condi ii de munc: omaj sau pensionarea (la btrni) cu afectarea bugetului i pierderea statutului social Ocuparea timpului liber: important de investigat pentru anhedonie Re ea de suport: frecvent lipsete - tulburri de memorie i aten ie - acuze somatice: psihalgii, disfunc ie sexual - inapeten , scdere ponderal Urgen stupor melancolic - tentativ de suicid - episod maniacal Singur / adus Familia de origine - pierderea mamei la vrste mai mici de 11 ani Familia proprie Probleme conjugale de lung durat Lipsa unei rela ii suportive cu un alt adult Doliu sau singurtate (la vrstnici) ngrijirea a 3 sau mai mul i copii sub 14 ani

Personalitatea premorbid Vulnerabilitate pentru depresie: Trsturi perfec ioniste (mai ales) Trsturi ale personalit ii dependente Trsturi anxios - evitante Trsturi histrionice

61

Istoricul bolii (episoadele anterioare) TAB tip I (episoade depresive, maniacale, mixte) TAB tip II (episoade depresive i hipomaniacale) Tulb. ciclotim (ep. subdepresive i hipomaniacale) TDR (episoade depresive) Tulburarea distimic (ep. subdepresive lungi)

Episodul actual Debut Depresie exogen Psihotraum: deces reac ie psihopatologic de doliu Acumulare de evenimente stressante de via la o personalitate vulnerabil nevroz depresiv Depresie endogen Lipsa factorilor declanatori TDR TAB Deprivare de somn Abuz de substan e stimulante (cocain)

diagnostic: TDR, TAB, tulburare distimic, tulburare ciclotim Tablou clinic Tratament - Sindrom depresiv sau sindrom maniacal sau sindrom mixt cu / fr simptome psihotice (delir congruent sau uneori incongruent cu starea afectiv) - Sindrom depresiv cu stupor melancolic - Sindrom maniacal cu agita ie psihomotorie - Sindrom depresivanxios (insomnie mixt i nelinite) Episod depresiv 1. medica ie: antidepresive +/stabilizatori ai afectivit ii +/neuroleptic 2. eec la tratam. medicamentos: TEC 3. psihoterapie cognitiv tip Beck Episod maniacal neuroleptice + Romparkin + stabilizatori ai afectivit ii

62

Caz I.G., 33 ani, sex feminin, cstorit Internat de urgen la solicitarea familiei pentru nervozitate, iritabilitate, dispozi ie trist, plns facil, idei de vinov ie i inutilitate. Antecedente personale patologice: convulsii(la 9 luni), diagnosticat cu tulburare psihic n urm cu 11 ani. Familia de origine: nscut ntr-o familie legal constituit. Fratrie gr.2, ord.2. Rela ii bune intrafamiliale. Mama este descris ca o fire sociabil ( cu care se aseamn pacienta).Tata este descris ca o fire rbdtoare, perseverent. Familia proprie: actualmente pacienta se afl la a 2-a cstorie. Primul so este descris ca fiind certre i uneori violent. Afirmativ o supunea la diverse agresiuni sexuale. Divor ul a fost pronun at n urm cu 6 ani datorit nepotrivirilor de caracter Ciclul instructiv-profesional: Absolvent a 12 clase. Actualmente profeseaz ca educatoare. Personalitate premorbid: clienta se descrie ca o fire labil emo ional. Evenimente stressante de via (E.S.V): divor (n urm cu 6 ani), despr irea de cel de al doilea so (cu 2 sptmni nainte de internarea actual) Istoricul tulburrii psihice: pacienta se afl la a 6-a internare ntr-o clinic de psihiatrie. Prima internare este n urm cu 11 ani. Simptomele actuale includ: dispozi ie trist marcat (cu plns facil), idei de vinov ie (pentru c este bolnav) i inutilitate, anhedonie, nencredere n sine, insomnii mixte. Aceste simptome alterneaz cu perioade n care este de o veselie exagerat, de un entuziasm continuu (cu un chef de munc intens), o energie vital crescut, cu un comportament dezinhibat si necontrolat (face mprumuturi exagerate, se implic n proiecte nerealiste, conduce imprudent). n aceast perioad pacienta vorbete mult, tare, trece rapid de la o idee la alta, nu se poate concentra, are o nevoie redus de somn(se trezete doar dup cteva ore de somn cu o energie debordant). Uneori n timpul zilei aude voci de brba i i de femei(care nu exist n realitate) care-i spun lucruri plcute( o laud). Activitatea socio-profesional a pacientei este perturbat, fapt confirmat de ctre ancheta realizat de ctre asistentul social. Aceste perioade de schimbri(cicluri) ale dispozi iei dureaz n medie 3-4 zile. Din relatrile pacientei n urma unui conflict cu fostul so aceasta a distrus o serie de lucruri din cas. Pacienta nu are n momentul examinrii actuale contiin a bolii psihice. Aderen a terapeutic este redus, pacienta neurmnd la domiciliu tratamentul prescris de ctre medicul curant. 63

SCHIZOFRENIA Datele personale Sex: Femei = brba i Vrst la debut : 15-35 ani Domiciliu actual Loc de natere Profesie: rar termin studiile i se angajeaz Stare civil: rar cstorit Confesiune religioas: important de investigat n cazul delirului mistic Antecedentele heredo-colaterale Psihiatrice: schizofrenie, tulburare de personalitate schizoid Nepsihiatrice APP - suferin pre/perinatal APF: UM la femei Ciclu instructiv-profesional rar studii superioare Condi ii de via : adesea ca rezultat al deteriorrii produse de boal subiectul nu se poate descurca pe cont propriu, necesit locuin protejat. Condi ii de munc: adesea se impune pensionarea pacientului sau participarea la activit i de ergoterapie sau ateliere protejate Ocuparea timpului liber: boala predispune pacientul la pierderea interesului pentru orice activitate Re ea de suport: adesea pacientul este rejectat de familie Motivele internrii Agita ie psihomotorie Comportament bizar Randament colar / profesional redus Urgen : frecvent internare for at: uneori necesar Singur / adus: adus de familie sau poli ie Familia de origine Familie cu expresivitate emo ional crescut ( conflicte, rejec ie) Familia proprie Adesea pacientul este necstorit Existen a unei familii proprii care s-l sus in este un factor de prognostic pozitiv Personalitatea premorbid Se caut trsturile personalit ii schizoide: - rceal afectiv - indiferen la critic sau laud - dezinteres pentru rela ii sociale, activitate sexual - preferin a pentru activit i solitare i abstracte - noncomformism, excentricitate comportamental i vestimentar

64

Istoricul bolii (episoadele anterioare) 22% din cazuri 35% din cazuri 8% din cazuri 35% din cazuri 1 episod cu remisiune complet > episoade cu remisiune complet > episoade cu remisiune incomplet >episoade, remisiune

Episodul actual

Debut insidios cu simptome deficitare: - retragere social - tulburri de aten ie i memorie derealizare depersonalizare anxietate acut: cu simptome productive - delir - halucina ii - agita ie psihomotorie - comportament bizar

diagnostic: schizofrenie paranoid, dezorganizant (hebefren), cataton, nediferen iat Tablou clinic Tratament Sindrom productiv: 1. Medicamentos - delir paranoid Pentru delir, - sindrom de halucina ii, transparen -influen disocia ie, agita ie - halucina ii auditive psihomotorie: neuroleptice Sd. de dezorganizare - disocia ie ideo-verbal conven ionale sau - incongruen sau atipice ambivalen afectiv Pentru - comportament bizar simptomatologie - manierisme deficitar: neuroleptice Sindrom deficitar - retragere social atipice sau - aplatizare afectiv bimodale-n doz - alogie, abulie mic 2.Eec la tratament Sindrom cataton medicamentos: TEC 3.Programe de reabilitare psihosocial 65

Caz M.D., sex feminin, 43 ani Se interneaz la insisten ele medicului ntreprinderii, care surprinde ciud enii n comportamentul pacientei. n primele zile de internare, atitudinea pacientei este rezervat, prudent, evit s vorbeasc medicului despre adevratele ei probleme. Treptat, dup mai multe ntlniri cu medicul de salon, se hotrte s vorbeasc. Antecedentele heredo-colaterale i personale sunt nesemnificative. Via a pacientei a fost extrem de bogat n evenimente. A fost o fire energic, cu imagina ie vie, iubitoare de frumos, sensibil. ntreaga via a fost trit cu o ncrctur afectiv bogat. De c iva ani se schimb. Dei citea mult, cu pasiune, n ultima vreme nceteaz s mai citeasc. Este tot mai mult preocupat de probleme care interfereaz cu domeniul supranaturalului. Pretinde c are capacitatea de a comunica cu spiritele; i c, mai ales spiritul so ului ei (decedat n urm cu zece ani) noaptea, trece mereu prin camera ei. tie c este el dup anumite semne numai de ea tiute. Probabil vine s-o avertizeze, tiind c ea este de intoarea unui mare secret cunoate ac iunea unor plante care ar putea vindeca i cancerul, dar nu are curajul s divulge acest secret, pentru a nu periclita via a fiului ei. Se simte urmrit, tie c este urmrit, verificat, controlat, de toate mainile din ora, de oameni deghiza i, de agen i strini care o spioneaz i i urmresc ac iunile. La locul de munc i acas este influen at prin radia ii electromagnetice a cror surse sunt toate firele electrice din pere i i toate cuiele din pere i; drept urmare a demontat i acas i la locul de munc firele electrice de pe pere i i a scos toate cuiele. Mai mult chiar, acas i-a scos parchetul ca s gseasc microfoanele cu care i se citesc gndurile. Aude voci care i comenteaz ac iunile, vede fiin e ciudate care apar ori de cte ori vrea s vorbeasc cuiva despre ceea ce se ntmpl cu ea. Chiar medicului curant i este team s vorbeasc de ceea ce se ntmpl cu ea, pentru c vede n spatele medicului o fiin a amenin toare. Universul acesta fantastic se desfoar n parale cu via a de toate zilele a pacientei i a permis mult timp inser ia ei mul umitoare n via a socio-profesional. n momentul n care lumea fantastic a spiritelor i a urmritorilor s-a suprapus realit ii, pacienta ajunge n spital mai ales sim indu-se deranjat de influen e exterioare fa de care are o reac ie afectiv anxioas, cu insomnii, nelinite, epuizare. Examenul psihic: cmp de contiin clar, cu bun orientare auto i allo-psihic. n plan perceptiv sunt prezente halucina ii auditive (zgomote nocturne, voci care-i comenteaz ac iunile i care o amenin ). n planul gndirii este prezent un delira relativ bine sistematizat, cu tem fantastic: comunicarea cu spiritele, de inerea unui secret de importan mondial, alturi de delirul de influen exterioar. Prezen a sindromului de automatism mental este demonstrabil att prin sentimentul i convingerea pacientei c i se nregistreaz gndurile ct i prin consecin ele acestor triri: demontarea parchetului, scoaterea cuielor din pere i i a firelor electrice. Inserarea pacientei ntr-o asemenea re ea delirant fantastic nu-i confer acesteia contiin a bolii. Aceasta ajunge la psihiatrie doar n momentul cnd, epuizat, nu mai rezist influen ei i urmririi. Afectivitatea ajunge s fie intens depresiv, cu anxietate, pn la stri de angoas nocturn, n momentele n care simte prezen a spiritelor.

66

Caz D.V., sex masculin, 22 ani, student an II la Institutul Politehnic, necstorit. Adus la Spitalul de Psihiatrie de prin i. Prezentare: inut neglijent (stare igienic precar; nebrbierit, prul nesplat), privire inexpresiv, tmp, gestic stereotip, facies imobil, aer bizar, conven ional, nelinitit, nemul umit de aptul c este adus la medic, fr a opune ns o opozi ie evident. Nedormit, slab, longilin, vorbete distant i rece cu un aer de superioritate nen eleas. Contactul cu medicul se stabilete cu dificultate. Motivele internrii. Spontan, pacientul nu acuz nici un simptom, din contr, este contrariat c a fost adus la consulta ie, nefiind bolnav. Din relatrile prin ilor aflm ns: o progresiv scdere a randamentului intelectual; a repetat a doua oar anul universitar, abandonndu-l la jumtate. Stm mai mult nchis n cas, nu dorete s vad pe nimeni, fumeaz foarte multe (aprinde o igar de la alta), consum cafea n cantit i mari. De cteva sptmni se spal sporadic, refuz s-i vad prin ii, primete mncarea prin ua ntredeschis, iar dup ce a mncat (cantitativ pu in) pune vesela murdar la pragul uii. Las impresia c studiaz zi i noapte, se ocup de filozofie, scrie poezii, fr ns a lsa pe nimeni s se apropie de ceea ce face. Personalitate premorbid: Tip biologic astenic, longilin, copil cu o dezvoltare psiho-motorie corespunztoare normei, mai retras, timid, evit confruntrile directe cu cei din grupul de joac. Elev silitor, cu rezultate colare peste medie, nu-l interesau fetele, prefera s citeasc dect s mearg la o ntlnire cu colegii. Istoricul bolii: ntr-o reconstituire anamnestic, prin ii recunosc retroactiv modificri ale comportamentului, instalate n urm cu doi ani, pe care le-au interpretat ca o indispozi ie consecutiv unei decep ii sentimentale. A devenit mai retras, vistor, neatent, dnd impresia c este preocupat de probleme deosebite. Acest eveniment s-a produs n primul an de facultate, i a fost corelat cu oboseala survenit n urma examenului de admitere, a adaptrii mai dificile la solicitrile mediului universitar. Din aceeai perioad dateaz pasiunea pentru filozofie i poezie, concretizat prin cumprarea i mprumutarea a o serie de cr i filozofice i de poezie. n anul doi de facultate (cu profil tehnic), prin ii au observat un dezinteres pentru materiile predate. Tnrul a devenit mai neglijent, s-a detaat de prietenii care-l mai frecventau, considerndu-i incapabili s sus in o discu ie intelectual. Preocuprile extrauniversitare i rpeau majoritatea timpului, argumentnd prin ilor noua sa orientare spre filozofie. Repet anul universitar, dar randamentul su intelectual scade progresiv, devine stereotip, srac n idei. n domeniul filozofiei folosete no iuni i categorii lipsite de con inut real; este incapabil de n elegerea i reformularea problemelor; gndirea i se mpotmolete n ineficien . Examenul psihic relev rspunsuri corecte i coerente la ntrebrile cu un grad de dificultate sczut. Pe msur ce dialogul se prelungete iar gradul de abstractizare al discu iei crete, apar net deficien e logice, incoeren a ideatorie (ca de exemplu ntr-un exemplu de interpretare a unei poezii proprii Semnul lui Brncui reprezint brbatul i femeia, iar fiecare este alt plan, dar pentru c semnific deprtarea i apropierea soarele este androgin).

67

Caz I.D., 18 ani, muncitor necalificat, necstorit. Adus de urgen a, cu salvarea, conten ionat, dup ce a spart n cas televizorul, geamuri, bibelouri. Prezentare: mbrcat sumar, cmaa rupt are pete de snge; prezint escoria ii i tieturi n regiunea anterioar a ambelor coapse i pe bra e. Prul rvit, facies tmp, rde n hohote, nemotivat; gesturi obscene, mimic contrastant cu starea de agita ie; scuip, njur. Rde fr noim, folosete cuvinte triviale; micrile sunt necontrolate, fr scop i finalitate. Nu rspunde ntrebrilor, se zbate, url, d din picioare i din mini, are micri haotice. Iritat, excitat, pare s nu sesizeze lumea din jurul su; privirea este a intit n gol. Scoate sunete monosilabice, sau cuvintele folosite sunt puse cap la cap, fr nici o legtur, anarhic, incoerent. Furie agresiv, fr obiect specific, sparge i lovete tot ce este n jurul su. Necesit conten ionare i sedare neuroleptic. La cteva zile dup internare, perioad n care a fost n continuare agitat psihomotor, chiar dup administrarea neurolepticelor, n doze ridicate, starea sa se modific, devine apatic, linitit, st mai mult n pat, nu mai comunic. Rmne imobil n pat, refuz s mnnce, ini ial opunnd rezisten . La ordinele scurte i simple face contrariul. Dac i se spune deschide gura, el strnge maxilarele. Dup o zi, nu se mai scoal din pat, nici pentru necesit ile biologice. Daca este sculat din pat rmne n pozi ia respectiv, dac i se ridic o mn, rmne n aceeai pozi ie un timp ndelungat. Are aspectul unei ppui de cear, c i se poate imprima orice form (plasticitate ceroas). Doarme n pozi ii bizare, cu capul ridicat deasupra pernei, suspendat n aer (perna psihic). Dup aplicarea electroocului starea se amelioreaz, se hrnete singur, se scoal din pat. Motivele internrii: stare de mare agita ie psihomotorie, incoeren verbal, agresivitate marcat. Istoricul bolii: debut brusc, n ziua precedent, cu stare de nelinite, anxietate, bizarerii comportamentale. Nu au existat motive psiho-traumatizante sau ingestii de substan e toxice care s explice starea prezent. Personalitate premorbid: dezvoltare psihomotorie n copilrie n limite normale. Nu a excelat n privin a rezultatelor colare, fiind un elev submediocru. Provine dintr-o legtur ntmpltoare a mamei cu un brbat cruia nu-i cunoate antecedentele personale. A fost un copil jucu; la vrsta de 18 ani, nefiind pe deplin maturat, a abandonat coal dup absolvirea a 8 clase, schimbnd trei locuri de munc, ca muncitor necalificat, sezonier. Obinuia s se joace cu copii mai mici ca el; n ultimul timp a fost atras n special de grupuri anomice de adolescen i. Vagabonda, prsea locul de munc, mergnd la film. Seara, venea trziu noaptea. A fost amendat pentru tulburarea linitii publice ntr-un local, fiind n tovria altor tineri fr ocupa ie. Examenul psihic: criz de agita ie psiho-motorie, incoeren verbal, discordan , stereotipie, stupor cataton, negativism, catalepsie.

68

TULBURRILE DE PERSONALITATE PERSONALITATEA = modul constant de a sim i, gndi, ac iona i reac iona al unui individ
PRINCIPALELE TIPURI TRSTURI GENERALE ALE TULBURRILOR DE PERSONALITATE

trsturile de personalitate sun accentuate excesiv i global comportament maladaptativ (ce afecteaz func ionarea individului n familie, n societate sau la locul de munc), rigid (inflexibil ntr-o varietate mare de mprejurri) i durabil (anevolutiv) egosintonie (persoana este mul umit cu sine nsi) i alloplasticitate (persoana nu simte nevoia de a se schimba pe sine, ci mai degrab pe ceilal i) vulnerabilitate pentru alte tulburri psihice patoplasticitate (modificarea tabloului clinic al patologiei comorbide) debut n adolescen sau la vrsta adultului tnr
SCHIZOID 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. PARANOID 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. indiferen fa de critic sau laud nevoia de a duce o existen solitar rceal afectiv (capacitate diminuat de a-i exprima sentimentele) dezinteres pentru rela iile strnse sau intime preocupare pentru fantezii i introspec ie preferin pentru activit i solitare i abstracte excentricitate, noncomformism megalomanie, suficien hipervigilen i preocupare nejustificat n legtur cu lipsa de loialitate a prietenilor sau colegilor sensibilitate la critic suspiciozitate interpretativitate, hipervigilen ranchiun cverulen , procesomanie

69

ANTISOCIAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dispre pentru, sau violarea drepturilor i siguran ei celorlal i lips de conformare la normele sociale, legi utilizarea minciunii, vicleniei, complicit ii n scopul ob inerii profitului personal iresponsabilitate la locul de munc sau n onorarea unor obliga ii financiare impulsivitate, toleran redus la frustrare iritabilitate i agresivitate Incapacitate de a resim i vinov ie sau de a nv a din pedepse

HISTRIONIC

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

nevoia de a fi n centrul aten iei, egoism de tip captativ, slab capacitate de transfer afectiv sociabilitate sugestionabilitate toleran redus la frustrare hiperemotivitate (exagerare n exprimarea emo iilor), plns facil superficialitate, labilitate emo ional comportament teatral, manipulator, seductor, de atragere a aten iei asupra sa prin aspectul fizic (seduc ie prin comportament i nf iare)

INSTABIL EMO IONAL

Tipul impulsiv: instabilitate emo ional i lipsa controlului impulsurilor (explozii de violen la critic) Tipul borderline: 1. rela ii interpersonale intense i instabile 2. eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar 3. impulsivitate cu poten ial de autovtmare (cheltuieli, sex, abuz de substan e, bulimie, condus auto) 4. instabilitatea imaginii de sine 5. instabilitate afectiv cu reac ii afective intense (disforie, anxietate, iritabilitate, furie i agresivitate) 6. comportament de autovtmare, amenin ri, gesturi suicidare recurente 7. sentiment de gol interior, idea ie paranoid, disocia ie reactiv

70

OBSESIVCOMPULSIV (ANANKAST, PERFEC IONIS T)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

perfec ionism inhibant (incapacitatea de a ndeplini o sarcin datorit standardelor exagerat autoimpuse) devo iune pentru munc (nejustificat din punct de vedere material) n dauna distrac iilor i rela iilor interpersonale preocupare pentru ordine, reguli, organizare aderen la conven iile sociale, la normele morale neputin a de a se dispensa de obiecte inutile, fr valoare afectiv reticen n a-i delega responsabilit ile rigiditate, ncp nare parcimonie

ANXIOS EVITANT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

preocupare i fric excesiv de a fi rejectat sau criticat sentimente de inferioritate, de a fi inadecvat n plan social reticen fa de rela iile intime reticen de a lega rela ii interpersonale dac nu e sigur c este plcut inhibi ie n rela iile interpersonale noi reticen n a-i asuma riscuri sau responsabilit i evitarea activit ilor ce implic rela ii interpersoanale

DEPENDENT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

dificultate n luarea de decizii banale fr supervizare sau de a ini ia proiecte proprii nevoia ca al ii s-i asume responsabilitatea pentru el nencredere n capacit ile proprii de judecat sentiment de neajutorare atunci cnd trebuie s ia singur decizii incapacitate de a-i exprima dezacordul sau acceptarea unor sarcini neplcute pentru a ob ine sau a evita pierderea suportului din partea celorlal i cutarea nentrziat a unei noi rela ii de supervizare atunci cnd precedenta se destram preocupare nejustificat, fric de a nu fi lsat s se descurce pe cont propriu

71

Caz C.M., 35 ani, sex masculin, muncitor necalificat la un trust de construc iimontaj; necstorit. Internat prin Comisia de expertiz medico-legal Timioara, n vederea stabilirii diagnosticului psihiatric. Inculpat sub acuza ia de furt repetat din avutul obtesc i particular. La proces aprarea a invocat boala psihic a pacientului, iar judectorul a dispus expertiza medical. Se prezint singur pentru internare. Starea somatic i psihic consemnat de medicul de gard la sosirea pacientului n spital, elev absen a simptomelor subiective i a semnelor obiective, att n plan somatic, ct i sub cel psihic. Pacientul relateaz c prin ii si sunt agricultori. S-a nscut i a copilrit n mediul rural. Tatl su, un om violent, brutal, consumator sistematic de buturi alcoolice concentrate, a fost implicat n multe scandaluri, a fost condamnat penal de mai multe ori pentru delicte diverse. i fcea plcere s-i chinuie membrii de familie. A avut scurte internri ntr-un spital psihiatric i a fost supus odat unei expertize medicale. Mama pacientului este descris de acesta ca o fire supus, pasiv, care angrenat n treburile unei gospodrii pe care o conducea mai mult singur (so ul ei lipsind adesea mai mult de acas), nu a avut timp s se ocupe prea multe de educa ia copiilor. Mai are 3 fra i, dintre care 2 sunt membrii CAP, al treilea, etilic cu comportament violent, rtcete prin ar, fr a se putea stabili undeva ca reziden i loc de munc. Atmosfera familial n timpul copilriei a fost mereu tensionat de scandalurile provocate de tatl su. Consider c prin ii lui au manifestat indiferen fa de el i i blameaz pentru acest lucru: recunoate ns c nici el nu i-a iubit niciodat membrii familiei. A ncheiat doar colarizarea obligatorie, a ncercat de mai multe ori dar nu a reuit s termine nici un curs de calificare profesional. Explic performan ele colare mediocre prin nen elegerea pe care profesorii ca i prin ii si au manifestat-o fa de el, pedepsindu-l des i - consider el pe nedrept. Dup terminarea colii a ncercat s lucreze n mai multe locuri, dar peste tot a ntmpinat nen elegere i injusti ie, motiv pentru care nu a rmas mult n nici o ntreprindere, unde, mereu, i se repartizau munci care nu i se potriveau. Stagiul militar l-a efectuat integral, la o unitate de munc pe antiere; afirm c nu se mpca deloc cu un regim de ordine pe care-l consider excesiv de autoritar i mpotriva cruia a protestat uneori, fiind sanc ionat pentru acest lucru. Reia apoi activitatea ca muncitor necalificat, schimbnd iar numeroase locuri de munc, plecnd de regul prin demisie sau desfacerea contractului de munc pentru indisciplin. Nu este cstorit, afirm pacientul, deoarece nu a gsit nc o tovar de via potrivit. n urma unei greeli de tinere e este obligat prin sentin judectoreasc s plteasc unei femei pensie alimentara pentru un copil natural. Are pu ini prieteni. Afirm c nu consum dect ocazional buturi alcoolice. Acuz prietenii si de care acum se desolidarizeaz c dup serbarea unei zile onomastice la care el a consumat alcool, acetia l-au antrenat ntr-o escapad n care nu i-a dat bine seama ce face (fiind n stare de ebrietate), urmarea fiind c s-a trezit, nevinovat, inculpat sub acuza ia de furt calificat. Afirm c nu a suferit de nici o boal n

72

trecut, dar c n adolescen a suferit o puternic lovitur la cap, dup care a leinat fr ns a primi ulterior ngrijiri medicale. Crede c totui trebuie s aib o boal la cap, urmare a loviturii primite, altfel nu-i explic cum de a putut s-l aduc o cantitate de alcool ntr-o stare de incontien n care a comis fapte care nu-i stau n caracter, pe care nu le-ar fi comis niciodat cu mintea lucid. Din relatrile ulterioare a unei rude a pacientului i din datele anchetei sociale la domiciliul su actual i la locul de munc rezult c pacientul a oferit cu dezinvoltur o versiune incomplet i n parte neadevrat a istoriei biografice a vie ii sale. Sunt adevrate cele afirmate despre tatl su, dar pacientul, din fraged copilrie a manifestat variate tulburri de comportament acas sau la coal: era nedisciplinat, obraznic, lipsea mult de acas i de la coal, vagabondnd ntr-o rea companie; a nceput s mint i s fure; de timpuriu a nceput s bea i s fumeze. i plcea s chinuie animalele i pe copii mai mici dect el. Nu a putut fi ndreptat nici prin vorb bun, nici prin sanc iuni drastice. A escrocat mult lume, a sedus multe fete, fcndu-i un titlu de glorie printre prietenii si din aceste lucruri, fr a manifesta niciodat mil fa de suferin a altora sau remucare pentru faptele rele svrite. Consider ntotdeauna c aa trebuie trit via a, profitnd fr scrupule pe socoteala celor naivi. Din cauza firii sale nu a fost tolerat n nici un colectiv de munc. Vecinii de apartament se plng de repetate petreceri, urmate de scandal, care au loc la el acas. Randamentul su profesional a fost mereu mic, cutnd mereu s lucreze ct mai pu in i s profite ct mai mult, dnd vina nendeplinirii normei pe ceilal i. Este, de fapt, un consumator cronic nveterat de buturi alcoolice. A avut numeroase incidente cu organele de poli ie i justi ie, dar a reuit pn acum s se disculpe. Este cunoscut faptul c mpreun cu prietenii si au comis numeroase acte delictuale; acesta din urm nu a mai putut fi negat, deoarece a fost prins asupra faptului (n flagrant delict). Se autocaracterizeaz (n contradic ie cu implicatele biografiei sale reale) ca un om sociabil, activ, intransigent, uneori ns influen abil. Nu crede c ar prezenta o fire anormal. Examenul actual somatic i psihic nu relev simptome sau semne semnificative pentru vreo boal psihic sau somatic. Nu s-a administrat nici o terapie medicamentoas, nefiind nici o indica ie. Examenele paraclinice. Examenul neurologic: fr modificri obiective; EEG: fr grafeme patologice; Examenul testologic (Szondi, Rorschach; Rosenzweig): slab toleran i conformism de grup, intoleran la frustrare, hedonism, egocentrism, cenzor moral absent. Observa ia catamnestic: pacientul rmne cooperant, caut n continuare s fac o bun impresie. Conduit intraspitaliceasc ireproabil. Solicit des bilete de voie, pentru a iei n ora, sub diverse pretexte.

73

NTREBRI: 1. Pacient n vrst de 22 ani este adus de familie pentru internare deoarece de 3 sptmni pacientul st baricadat n camera sa i nu comunic cu membrii familiei. Uneori prezint bizarerii comportamentale de tipul solilocviei. Medicului psihiatru i spune cu mare dificultate c prin ii sunt implica i ntr-o conspira ie mpotriva lui, motiv pentru care i urte. Pacientul nu se simte dator s dea explica ii despre acest fapt i nici ntrebrile intite nu reuesc s clarifice aceast presupus conspira ie.. Diagnosticul cel mai probabil este: a) schizofrenie form simpl b) schizofrenie form dezorganizant (hebefren) c) schizofrenie form nediferen iat d) schizofrenie form paranoid e) tulburare schizo-afectiv tipul schizo-depresiv 2. Brbat n vrst de 60 de ani, adus de familie n consulta ie ambulatorie pentru un comportament impulsiv i dezinhibat (fr respectarea normelor de conduit social). n timpul interviului brbatul pare euforic dar veselia sa nu contamineaz asisten a. Scuip pe jos iar pantalonii sunt pta i de urin. Diagnosticul cel mai probabil este: a) tulburare afectiv bipolar, episod maniacal b) tulburare de personalitate antisocial c) demen frontal Pick d) tulburare de personalitate histrionic e) demen Alzheimer 3. La consulta ie se prezint o pacient care acuz gastralgii, cefalee, amor eli sau furnicturi n membre, tremor generalizat al corpului. Cere cu insisten s fie tratat pentru simptomatologia pe care o are cu att mai mult cu ct psihiatrul este ultima speran a sa dup nenumrate consulturi internistice i chirurghicale. Diagnosticul cel mai probabil este: a) paranoia cu delir de otrvire b) tulburarea anxiet ii generalizate c) depresie d) tulburare de somatizare e) tulburare hipocondriac

74

CAPITOLUL IV. CONEXIUNI NTRE SUFERIN A NEUROLOGIC, PSIHIATRIC I CEA INDUS DE ALCOOL
CUPRINS: SINDROAME NEUROLOGICE CE SE POT ASOCIA TULBURRILOR PSIHICE SAU NECESIT DIAGNOSTIC DIFEREN IAL CU TULBURRILE PSIHICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. epilepsia generalizat crizele grand mal sindromul piramidal crizele epileptice par iale complexe epilepsia temporal sindromul extrapiramidal sindromul pseudobulbar sindromul de arter cerebral posterioar (ACP)

DELIRIUM DEMEN ELE ALCOOLISMUL OBIECTIVE DIDACTICE: 1. N ELEGEREA CORELA IEI DINTRE ANATOMIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL I SIMPTOMATOLOGIA DIN DEMEN 2. ASIMILAREA UNOR CRITERII DE DIAGNOSTIC DIFEREN IAL NTRE PATOLOGIA ORGANIC NEUROLOGIC I CEA PSIHOGEN PSIHIATRIC

75

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL NTRE CRIZA EPILEPTIC GRAND MAL I CRIZA ISTERIC PSEUDOEPILEPTIC
EPILEPSIA GENERALIZAT criza GRAND MAL
Prodrom (20%) Migrene Parestezii Tremurturi Disconfort digestiv Mioclonii Debut Pierderea cunotin ei Cdere cu lovire Faza tonic Strigt Contrac ie tonic generalizat Devierea conjugat a globilor oculari Cianoz Emisie de urin, fecale 10 20 secunde Faza clonic Contrac ii clonice simetrice i ritmice Mucarea limbii Faza rezolutiv Somn profund stertoros Hipotonie muscular Hiperemie facial Trezire Confuzie cu/fr agita ie psihomotorie Amnezia episodului Oboseal muscular

Cu cteva zile naintea crizei

De obicei brutal

1 2 minute

1-4 ore

Diagnostic diferen ial al crizei grand mal se face cu: Criza pseudoepileptic din isterie Prezen a unei ter e persoane Cderea se produce cu evitarea traumatismului Absen a incontinen ei sfincteriene Contrac iile sunt dezordonate Limba nu este mucat Lipsete amnezia episodului

76

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL AL CRIZELOR PAR IALE COMPLEXE CU PATOLOGIA PSIHIATRIC CRIZELE PAR IALE COMPLEXE EPILEPSIA TEMPORAL
Aur n 10% cazuri Criz par ial simpl: motorie: clipit senzitiv: parestezii senzorial: fosfene, zgomot de clopote, miros de sulf ars, gust neplcut vegetativ: palpita ii, discomfort epigastric care se extinde n torace, gt Specific fiecrui pacient Criza propriu-zis Denivelarea sau ngustarea cmpului actual de contiin Tipuri: Crize psiho-senzoriale (halucinoze vizuale-onirice, iluzii micropsice sau macropsice, halucina ii auditive, olfactive-crize uncinate) Crize psiho-motorii: automatisme: comportamente stereotipe simple sau complexe Manifestri cognitive: deja sau jamais vu, vecu Manifestri afective: anxietate, depresie, euforie post ictal Somn / confuzie

2-3 minute

Diagnosticul diferen ial al epilepsiei temporale se face cu Crepusculul isteric Episoadele psihotice

EEG- normal, frecvent reac ie la frustrare, eec, conflict Bolnavul psihotic nu critic halucina iile

77

PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

SINDROMUL PIRAMIDAL apare n urma afectrii cilor piramidale (cortico - spinale) hipertonie spastic cu semnul lamei de briceag ROT accentuate reflex cutanat abdominal abolit semn Babinski prezent clonus Sindromul piramidal trebuie cutat n cazul demen elor vasculare care ntotdeauna se nso esc de simptome neurologice de tip: -sindrom piramidal -sindrom pseudobulbar -sindrom extrapiramidal Sindromul extrapiramidal poate fi consecin a efectului medica iei neuroleptice (antipsihotice) care blocheaz receptorii dopaminergici la nivelul conexiunii substan neagr mezencefalic ganglioni bazali Sindromul pseudobulbar este frecvent asociat demen ei Alzheimer

SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL apare n urma afectrii cilor extrapiramidale

Sindrom hiperton hipokinetic (paleostriat) hipertonie de tip plastic cu semnul ro ii din ate tremor de repaus hipokinezie Sindrom hipoton hiperkinetic (neostriat) hipotonie muscular hiperkinezie: micri coreice sau atetozice

SINDROMUL PSEUDO-BULBAR apare n urma afectrii cilor cortico - bulbare

SINDROMUL ARTEREI CEREBRALE

disfagie pentru solide disartrie (vorbire exploziv cu caden variabil) labilitate emo ional plns, rs la stimuli minori Sindrom amnestic, paralizia privirii verticale sindrom de deconectare posterioar (alexie fr agrafie), sindrom confuzional, sindrom talamic, hemianopsie homonim contralateral cu pstrarea vederii maculare, agnozie vizual, prosopagnozie

78

GANGLIONII BAZALI I SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL

DOPAMIN

TALAMUS CORP CAUDAT NC LENTICULAR

MEZENCEFAL Ganglionii bazali sunt forma iuni alctuite din substan cenuie (neuroni) situate n substan a alb. Din acest grup fac parte: nucleul lenticular : globul palid (paleostriat) i putamen (neostriat) corpul caudat (neostriat) Din substan a neagr a mezencefalului pleac axonii neuronilor dopaminergici spre ganglionii bazali. Dopamina are efect inhibitor asupra acetilcolinei. n cazul administrrii de neuroleptice incisive, care blocheaz receptorii dopaminei din ganglionii bazali, dopamina nu se va mai putea fixa pe receptorii si i nu va mai avea nici un efect asupra acetilcolinei care, va determina apari ia unui sindrom extrapiramidal. Pentru a contracara acest efect advers al medica iei neuroleptice incisive, se vor administra anticolinergice

79

SCHEMA LOCALIZRII PRINCIPALELOR SINDROAME I SEMNE NEUROLOGCE

Sindrom prefrontal: Apato-abulie Dezinhibi ie Labilitate emo ional Euforie sau iritabilitate Afectarea gndirii abstracte Paralizia micrii conjugate a globilor oculari

Afazie Broca Afazie de conducere

hemiplegie

Hemianestezie Afazie Wernicke Hemineglijen Sindrom Gerstmann: Agnozie digital Agnozie stngadreapta Acalculie Agrafie

Sindrom Anton-Babinski: Asomatognozie Anosognozia deficitului

Apraxie ideo-motorie

Apraxie construc ional i de mbrcare

Alexie

Prosopagnozie

80

DELIRIUM (STAREA CONFUZIONAL) ETIOLOGIE 1. NEUROLOGIC (AVC, infec ii, postictal, encefalopatie Wernicke) 2. INTOXICA II 3. SEVRAJE (alcool, medicamente, droguri) 4. INSUFICIEN E Hepatic Respiratorie Renal 5. HIPOGLICEMIE 6. DEZECHILIBRE HIDROELECTROLITICE 7. FEBR SIMPTOME SOMATICE - SEMNELE VEGETATIVE DE SEVRAJ - SIMPTOME DE INTOXICA IE - SEMNE DE FOCAR - SD. MENINGIAN SAU CEFALEE - FEBR - ASTERIXIS INVESTIGA II paraclinice Imagistic, laborator CARACTERISTICI debut acut evolu ie scurt (dg.= demen a) intensitate fluctuant inversarea ritmului somn- veghe tulb. de aten ie cu amnezie secundar (dg. = demen a)

Mai frecvent la btrni i copii

SIMPTOME PSIHICE
TULBURAREA + TULBURAREA CONTIIN EI DE VIGILIT II SINE I MEDIU

Anxietate cu nelinite
DEZORIENTARE TIMP PERSOAN

motorie

vizuale, tactile +/- halucina ii sau Obnubilare cu inhibi ie motorie

SPA IU SITUA IE

81

Caz L.B., 50 ani, sex masculin. Medicul psihiatru este chemat n consult la serviciul de interne unde L.B. este internat de 4 zile cu o bronhopneumonie. S-a constatat c nu se mai poate comunica bine cu pacientul, care nu rspunde adecvat la ntrebri, vorbete singur, uneori neinteligibil, pstreaz uneori timp ndelungat aceeai pozi ie bizar, cu privirea n gol, cu refuz alimentar. L.B. este miner. Copilria i istoria vie ii nu e marcat de evenimente deosebite somatice i psihice. E cstorit, are trei copii, so ia casnic. A fost o fire sociabil. Obinuia, dup tura n min, s consume alcool cu colegii, fr a ajunge ns n stare de ebrietate i avnd un comportament adecvat social. Fumeaz un pachet/zi. La 40 de ani a avut o como ie cerebral fr urmri deosebite. naintea de mbolnvirea actual, singurul fapt ce se putea semnala era c arta mai mbtrnit dect n mod obinuit brba ii de 50 de ani; de asemenea, poten a ncepuse s scad. n condi iile unei expuneri deosebite la intemperii, pacientul face o bronhopneumonie care nu ridic probleme deosebite de diagnostic medical. S-a nceput i tratamentul antibiotic. Pacientul se alimenteaz ns cu greutate. Temperatura este de 40. n acest context, starea psihic se modific. Pacientul exprim suferin . Privirea nu se mai leag de obiectele i persoanele din jur. Apoi, false recunoateri de persoane. Pacientul nu rspunde totdeauna adecvat la ntrebri. Confund ziua, luna i anul n care se afl; nu ine minte informa iile care i se dau, nu tie ntotdeauna nici unde se afl. Vorbete deseori singur, ncet, bolborosind ceva lipsit de coeren . Se preocup desfcnd (deirnd) cu degetele pijamaua. Alteori privete nelinitit n jur, vrea s se scoale, s plece, dar recade pe pat. Alteori, st nemicat, cu privirea n gol, n pozi ie bizar, opunndu-se mobilizrii, refuznd alimentele.

82

DEMEN ELE DEFINI IA DEMEN EI deteriorare - global a psihismului - dobndit - progresiv - spontan ireversibil alternd func iile intelective via a afectiv conduita social acompaniindu-se n final de deteriorare somatic: caexie, incontinen sfincterian Sd. demen ial general Sd. demen ei Alzheimer Sd. demen ei Pick Sd. demen ei vasculare

DEMEN ANTERIOAR POSTERIOAR Pick Alzheimer afecteaz Afecteaz personalitatea i func iile cognitive comportamentul - tulb. de - abulie memorie - apatie apoi Sd. celor 3 A - euforie sau - afazie iritabilitate - agnozie - labilitate - apraxie - dezinhibi ie DEMEN A VASCULAR Tip: lacunarism multiinfarct Infarcte: lacunare corticale cauza: HTA ateroscleroza examinri: FO, CT profil lipidic
Ramuri corticale ale ACM Ramuri perforante ale ACM

DEMEN CORTICAL

DEMEN SUBCORTICAL

Parkinson: Lacunarism: - tulb. mnezice - tulb. motorii - afazie - dizartrie - apraxie - lentoare - agnozie - depresie

Alzheimer:

ACM = artera cerebral medie, FO = fund de ochi, CT = tomografie computerizat

83

ALGORITM DIAGNOSTIC N FA A UNUI SINDROM DEMEN IAL

SIMPTOME SEVERITATE

SINDROMUL DEMEN IAL UOR capabil s ndeplineasc sarcini simple MEDIU trebuie asistat la ndeplinirea sarcinilor simple SEVER dependen complet de ngrijitori

EVOLU IE

PROGRESIV IREVERSIBIL DEMEN E DEGENERATIV E PRIMARE Alzheimer Pick SECUNDAR E b. Parkinson Coreea Huntington

TEMPORAR DEPRESIE DELIRIUM ALTE DEMEN E

ETIOLOGIE

DEMEN E VASCULARE

proces Demen a expansiv multiinfarct infec ii - sifilis III Lacunele - HIV = infarcte mici - Creutzfeldt Jakob n capsula metabolice - deficit B1 intern, - boli hepatice talamus i - uremie ganglionii - hipoglicemie bazali endocrine: Infarctele - mixedem toxice: alcool strategice anoxice: IC, IR traumatism Boala hidrocefalie cu Binswanger presiune normal

84

Caz P.I., 70 ani, sex feminin, Adus la spital de familie pentru c n ultima vreme a nceput s-i acuze c o fur. Iese pe balcon i strig dup ho i. Pacienta este cooperant, calm, nu tie de ce este n spital i spune c se simte foarte bine. Cnd se pune problema unui eventual prejudiciu, ea povestete cum, nu demult, un vechi prieten al so ului ei a sosit n vizit la ei i, dei a fost bine primit i gzduit, a nceput s fure lucruri din cas. Pacienta este convins de acest lucru, motiv pentru care a nceput s revendice de la oaspete lucrurile furate (bibelouri, tacmuri, macrameuri). Devine certrea i revendicativ i fa de familie pe care o acuz c i fur o serie de acte de proprietate. Rugat s dea rela ii despre so ul su, pacienta nu-i mai amintete dect numele acestuia. Acelai lucru se repet cnd e rugat s furnizeze datele biografice proprii. Nu-i mai amintete vrsta sa, locul de natere, numele fra ilor i surorilor ei. Nu tie n ce ora, jude i la ce spital, etaj sau salon se afl. Nu re ine cuvintele pe care e rugat s le memoreze. Nu poate s fac calcule sau s copieze o figur dup model. Cu toate acestea, pacienta nu pare deranjat de deficitul mnezic. Zmbete i e cooperant. Examenul obiectiv somatic pune n eviden tegumente i mucoase palide, esut celular subcutanat slab reprezentat, suflu sistolic n focarul mitral, reflex osteo-tendinos viu la membrul inferior stng, semnul Babinski la membrul inferior stng, incontinen sfincterian. Tomografia computerizat eviden iaz o atrofie cortical difuz. Dup trei sptmni de la internarea pentru precizare de diagnostic, starea pacientei rmne sta ionar.

85

ALCOOLISMUL TULBURRI INDUSE DE ALCOOL Psihiatrice 1. intoxica ia (+/- delirium) 2. reac ia de sevraj (+/delirium tremens) 3. Sd. amnestic (Korsakov) 4. demen 5. tulburri afective (depresie) 6. tulburri anxioase 7. tulburri psihotice (halucinoza alcoolic sau delir de gelozie) 8. tulburri de somn 9. disfunc ii sexuale 10. suicid Somatice 11. varice, cancer esofagian 12. Sd Mallory-Weiss gastrit , ulcer gastro-duodenal 13. pancreatit 14. steatoz, hepatit, ciroz 15. polineuropatie periferic 16. encefalopatia Wernicke 17. epilepsie 18. anemie macrocitar 19. imunitate deficitar cu risc mare pentru pneumonie, TBC 20. cardiomiopatie dilatativ 21. contractur Dupuytren 22. hipoglicemie, cetoacidoz hiperlipidemie, hiperuricemie 23. caren vitaminic B1 i B6 24. traumatisme 86 DEPENDEN A DE ALCOOL 1.consum n cantit i i pe perioade mai mari dect ar dori subiectul 2.continuarea consumului n ciuda efectelor nocive ale acestuia 3.dorin i ncercri euate de a nceta consumul 4.toleran 5.reac ie de sevraj la ntreruperea consumului 6.cheltuirea timpului pentru ob inerea i consumul de alcool 7.ntietatea alcoolului fa de familie sau carier
! reluarea consumului de alcool dup o perioad de abstinen determin recderea (un pahar e prea mult, iar o mie nu sunt suficiente- AA)

DELIRIUM TREMENS apare la un alcoolic cu dependen biologic dup 3 zile de la sevrajul brutal: - stare confuzional cu dezorientare temporo-spa ial +/halucina ii vizuale i tactile zoomorfe micropsice, scene onirice, anxietate, nelinite psihomotorie, reac ie de aprare, insomnie asociate cu - transpira ii, vrsturi nso ite de deshidratare i oscila ii tensionale, tahicardie, tremurturi, midriaz hiperpirexie +/- convulsii

Caz C.L., 47 ani, sex masculin, frizer. Este adus n serviciul de urgen a psihiatric de ctre so ie, care constat c n ultimele nop i nu a mai dormit, nu mai poate comunica normal cu el, vorbete uneori de nen eles, parc vede anumite lucruri care nu exist. La primul consult pacientul are un aspect dezordonat. Facies cu teleangiectazii. Transpir abundent, tremur. Nu privete interlocutorul n ochi, parc privete cu aten ie ntr-o direc ie ca i cum ar vedea ceva pe care medicul nu l vede. Uneori face micri de parc ar lua de pe corpul su ceva ar arunca. Contactul se stabilete dificil. Este dezorientat temporospa ial i mnezic, cu false recunoateri. Mimica anxioas, exprim repulsie. Din vorbirea pacientului rezult c e preocupat de gndacii i erpii care se urc pe el i de care ar dori s scape. La examenul somatic limba este prjit, ficatul la 3 degete sub rebord cu dureri la apsarea mole ilor. S-a dezvoltat ntr-o familie cu un tat alcoolic i o mam dominatoare, care a cutat s-i domine pe to i din cas. Fratele mai mare a fugit de acas la 15 ani, stabilindu-se la nite rude i ne innd legtura cu familia. Pacientul s-a dezvoltat ca un om fr voin , dependent de al ii, nesigur de sine, emotiv. Dup o colarizare mediocr, se calific frizer. nc din perioada calificrii a ajuns s consume alcool, mpreun cu colegii de serviciu da i singur uneori. Apoi, consumul de alcool a devenit constant, cu toate reprourile so iei. A ncercat de mai multe ori s renun e la alcool, fr a reui. Bea i pentru ca s nu-i mai tremure minile, spune pacientul. Cu 5 zile nainte de internare, face o grip pentru care st la pat 2 zile. n aceast perioad i cea urmtoare ntrerupe consumul de alcool. Dup trecerea febrei, rmne astenic, fr poft de mncare. Nu mai doarme noaptea. i, astfel, noaptea, n loc de somn, apare o stare de dezorientare, cu uoar nelinite i diverse viziuni. Mai ales, vede animale care-l atac sau se urc pe el. Cu o zi nainte de internare, aceast dezorientare i nelinite persist i ziua. Nu mai nimerete n camera sa, i confund so ia cu o rud ndeprtat. Vorbete uneori de nen eles. Nu rspunde la toate ntrebrile. Se comport ca i cum ar vedea lucruri pe care cei din jur nu le vd. Nu se alimenteaz. Transpir abundent, are febr 40. Familia, alarmat, cheam salvarea s-l duc la spital.

87

NTREBRI: Pacient de 54 de ani diabetic, este adus la sec ia de urgen e medicale n com hipoglicemic. La trezirea din com pacienta prezint grave tulburri mnezice. I se face o tomografie computerizat care eviden iaz o atrofie cortical uoar i o forma iune hipodens n lobul occipital. n plus se constat tulburri de cmp vizual. Dup ieirea din com i reechilibrarea metabolic, pacienta este transferat la sec ia de neurologie. Sunte i chemat s o examina i dar constata i c tulburrile memoriei de evocare sunt nc prezente, pacienta spunnd c nainte de a-i pierde cunotin a a ame it. Pacienta poate scrie dar nu poate citi nimic orict de mari sunt literele. Una din fiicele ei o viziteaz i constata i mpreun cu aceasta, c pacienta nu poate da rela ii despre familia proprie. n decurs de cteva zile pacienta i recapt treptat memoria. Op iunea diagnostic cea mai probabil este: a) Demen vascular b) Accident vascular cerebral n teritoriul arterei cerebrale posterioare c) Tumor cerebral occipital d) Encefalopatie metabolic corelat cu hipoglicemia e) Traumatism cranio cerebral cu hematom n zona occipital Diagnosticul pozitiv l pune i n func ie de: a) evolu ia tulburrii de memorie b) rezultatul tomografiei computerizate c) boala de fond a pacientei (diabet zaharat insulino-dependent) d) proba scrisului i a cititului e) semne de hipertensiune intracranian

Un pacient hipertensiv n vrst de 65 de ani este internat n clinica de psihiatrie i ob ine un scor de 24 de puncte (din 30) la examenul minimal al strii mentale (mini mental state examination). Peste cteva zile scorul crete la 26 (scorul normal pentru vrsta lui i nivelul su de pregtire este de 28 ). Cum explica i aceast cretere a scorului ?

88

CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

CUPRINS: STRATEGII TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE I NEMEDICAMENTOASE PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL AUTO I HETEROAGRESIVITATEA PACIEN ILOR PSIHICI

OBIECTIVE DIDACTICE : 1. NSUIREA EFECTELOR TERAPEUTICE I SECUNDARE ALE MEDICA IEI PSIHOTROPE N STRNS CORELA IE CU MECANISMUL DE AC IUNE 2. NV AREA PRINCIPIILOR DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL A BENEFICIARILOR SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL 3. CUNOATERE ASPECTELOR PRACTICE LEGATE DE POSIBILIT ILE DE AUTO I HETEROAGRESIUNE A PERSOANELOR CU PROBLEME DE SNTATE MINTAL

89

IV.1.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS N PSIHIATRIE MEDICA IA PSIHOTROP: 1. NEUROLEPTICE 2. ANTIDEPRESIVE 3. ANXIOLITICE I HIPNOTICE 4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE Etiopatogenia tulburrilor psihice nu este lmurit i deci tratamentul cu medica ie psihotrop (dei este fundamentat teoretic) rmne simptomatic determinnd la cazurile respondente o remisiune ad integrum sau par ial, cu precizarea c recuren ele sunt mereu posibile chiar sub un tratament de ntre inere urmat cu contiinciozitate. Diagnosticul diferen ial al tulburrii psihice fa de o alt tulburare organic este important pentru a nu trata simptomatic i ntrzia diagnosticul unei boli organice severe manifestate prin simptome psihice (de exemplu o tumor cerebral) Neurolepticele i antidepresivele nu dau dependen biologic. ntreruperea tratamentului neuroleptic sau antidepresiv se poate nso i de recdere sau recuren . Majoritatea anxioliticelor i hipnoticelor pot da dependen biologic dac sunt administrate n doze mari timp ndelungat. Efectele secundare i interac iunile medicamentoase sunt multiple. De aceea ele trebuie cunoscute i prevenite sau combtute. Administrarea medica iei psihotrope ar trebui fcut doar dup o anamnez i un examen obiectiv somatic minu ios fcute. Datorit efectelor secundare medica ia psihotrop se va administra n doze progresiv crescnde, se va men ine o anumit perioad doza eficient datorit riscului de recuren , apoi reducerea dozelor se va face treptat pentru a preveni reac ia de sevraj sau de rebound dopaminergic sau serotoninergic. Nootropele au efecte trofice cerebrale i de favorizare a plasticit ii neuronale iar anticolinesterazicele previn degradarea acetilcolinei, mediator cu rol important n aten ie, memorie i motiva ie, dar sunt utile numai n stadiile precoce ale demen elor, n cazul n care acestea sunt depistate. Tratamentul cu psihotrope se poate face n spital sau n ambulator n conjunc ie cu psihoterapia i socioterapia. 90

NEUROLEPTICELE (ANTIPSIHOTICELE) Efectele neurolepticelor asupra SNC prin antagonizarea receptorilor dopaminergici CORTEX PREFRONTAL Accentuarea simptomatologiei deficitare SISTEM LIMBIC Efect antipsihotic: antihalucinator, antidelirant

SISTEM TUBEROINFUNDIBULAR Sindrom amenoreegalactoree (SAG)

TRUNCHI CEREBRAL Efect antiemetic

GANGLIONI BAZALI Sd. extrapiramidal (SEP) - distonie acut - akatizie - sd. parkinsonian - diskinezie tardiv

Descoperirea medica iei antipsihotice (neurolepticele) la jumtatea secolului 20 a fost de o importan deosebit deoarece a permis ca tratamente violente de tipul: duuri, come insulinice, cmi de for i electroocuri s in de domeniul trecutului. Electroocurile (tratamentul elecroconvulsivant TEC) sunt astzi folosite doar n ultim instan , atunci cnd tratamentul medicamentos corect indicat i administrat nu este eficient. Neurolepticele sunt utilizate n psihiatria adultului pentru efectele: antipsihotic (antihalucinator, antidelirant -NL incisive), sedativ (n caz de agita ie psihomotorie i anxietate psihotic -NL sedative), dinamizant (NL bimodale) i de ameliorare a func iilor cognitive (NL atipice).

91

Principalele efecte secundare ale neurolepticelor conven ionale (prin antagonizarea receptorilor):
SEDATIV
H1 ALFA 1

ANTICOLINERGIC - midriaz - gur uscat - constipa ie - reten ie urinar

Ach

neuroleptic conven ional

ANTIADRENERGIC - hipotensiune ortostatic - congestie nazal disfunc ie ejaculatorie

D2

SAG: sd. amenoree galactoree SEP: sd. extrapiramidal

CLASIFICARE: CONVEN IONALE ATIPICE SEDATIVE Clozapina Clorpromazina Olanzapina Levomepromazina Risperidona Tioridazin Quetiapina INCISIVE Haloperidol Flufenazin(Modecate) Trifluoperazin Flupentixol (Fluanxol) BIMODALE Sulpirid Amisulprid

SIMPTOME POZITIVE: I N. conven ional (biterapie) Eec sau SEP atunci II N. atipic (monoterapie) Ex. Olanzapin Risperidon Eec sau SEP III CLOZAPIN Eec IV TEC SIMPTOME NEGATIVE N. BIMODAL SAU ATIPIC

Strategia unui tratament antipsihotic

4-6 spt 6 luni 1 an / 5 ani / toat via a

acut
dispari ia simpt. incisiv + sedativ+ anticolinergic (romparkin)

consolidare
prevenirea recderilor idem

men inere
prevenirea recuren elor preparat depot administrat 1/lun, 2/lun injectabil im

Neuroleptice depot (retard)

haloperidol decanoat fluanxol modecate

oral sau injectabil n caz de noncomplian

92

ANTIDEPRESIVELE
Inhibitorii MAO irev. Iproniazid, Fenelzin rev. Moclobemid (Aurorix)

TYR TRP

NA 5HT

BLOCHEAZ RECAPTAREA neselectiv SEROTONIN + NORADRENALIN ADT (antidepresive triciclice) Venlafaxina selectiv SEROTONIN SSRI selectiv NORADRENALIN Reboxetina (Edronax) Maprotilina (Ludiomil)

MAO

ANTAGONISM ALFA 2 ADRENERGIC Mianserina Mirtazapina (Remeron)

BLOCAREA RECEPTORILOR NA, ACH, H1 d n special efecte secundare

n depresie se constat un deficit de noradrenalin i serotonin la nivelul sinapselor cerebrale. Antidepresivele corecteaz aceste deficite ac ionnd prin: a) inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor b) antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori c) inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii n func ie de mecanismul de ac iune, antidepresivele pot avea efect: - antidepresiv dinamizant (utilizate n depresia cu inhibi ie psihomotorie - cu noradrenalin sczut) - antidepresiv sedativ (utilizate n depresia anxioas - cu serotonin sczut) Creterea cantit ii de neuromediator n fanta sinaptic determin n decurs de 2 sptmni reducerea compensatorie a numrului de receptori postsinaptici ai neuromediatorului respectiv eveniment corelat cu debutul efectului antidepresiv

93

Blocarea receptorilor postsinaptici poate determina efecte secundare sau poate proteja de unele efecte secundare serotoninergice (grea , vrsturi, cefalee, insomnie, nelinite, tremor, disfunc ie sexual date n special de SSRI):
ALF A1

SEDATIV

H1

ANTIADRENERGIC
- hipotensiune ortostatic - congestie nazal - disfunc ie ejaculatorie

antidepresiv

ANTICOLINERGIC
- midriaz - gur uscat - constipa ie - reten ie urinar
Ach 5HT

BLOCAREA REC. 5HT2 I 5HT3 cu efect protector

Strategia unui tratament antidepresiv

CLASIFICARE CLINIC 4-6 sptmni 3- 6 luni DINAMIZANTE I MAO ADT desipramin nortriptilin acut consolidare men inere disp. simpt. prevenirea prevenirea INTERMEDIARE AD recderilor recuren elor ADT imipramin +/AD +/- stabilizator afectiv clomipramin neuroleptic (Li, carbamazepin, valproat) mianserina, maprotilina SSRI (Zoloft, Prozac, Fevarin, Seroxat) ATEN IE trazodon ! efect antidepresiv dup 2 sptmni venlafaxina, ! pasaj la act (sinucidere) mirtazapina ! viraj maniacal SEDATIVE ! scderea pragului convulsivant ADT amitriptilin ! efectul cardiotoxic (Sd. chinidinic) trimipramin doxepin 94

ANXIOLITICELE (TRANCHILIZANTELE) I HIPNOTICELE EFECT Barbituric GABA BZD ANXIOLITIC = antianxios TRANCHILIZANT = linitire, ataraxie SEDATIV = scderea vigilit ii = somnolen HIPNOTIC = inducerea somnului

Clor Hiperpolarizarea celulei

GABA este principalul neuromediator inhibitor al SNC. Ac ionnd pe receptorii si, GABA deschide canalele de clor. Ptrunderea sarcinilor negative de clor n celul va determina hiperpolarizarea celulei fcnd-o neresponsiv la stimulare. Benzodiazepinele poten eaz legarea GABA de receptorii si iar barbituricele ac ioneaz direct pe canalele de clor. CLASIFICARE ANXIOLITICE BZD
Alprazolam Diazepam Bromazepam Oxazepam

EFECTELE I INDICA IILE BZD ANXIOLITIC (anxietate paroxistic i generalizat) MIORELAXANT (anxietate generalizat) HIPNOTIC (insomnii) ANTICONVULSIVANT (status epilepticus) (mioclonii)

non BZD
Buspiron Meprobamat Hidroxizin

BZD

HIPNOTICE non BZD

Imovane Stilnox Barbiturice Gluthetimid Cloralhidrat

Nitrazepam Flunitrazepam Temazepam Triazolam

95

Efectele secundare ale benzodiazepinelor

DEPENDEN PSIHOLOGIC I BIOLOGIC la administrare n doze mari, timp ndelungat BENZO DIA ZEPINE

SEDARE SAU REAC IE PARADOXAL cu delirium sau agita ie la btrni Se contraindic consumul concomitent de ALCOOL SCDEREA RSPUNSULUI LA CO2 Se contraindic n insuficien a respiratorie i apneea nocturn

HIPOTONIE MUSCULAR cu scderea timpilor de reac ie risc de accidente circula ie Se contraindic n miastenia gravis AMNEZIE ANTEROGRAD Se indic n preanestezie T1/2 sub 5h Midazolam Triazolam T1/2 5-24h Alprazolam Lorazepam Temazepam

Se contraindic n GLAUCOMUL CU UNGHI NCHIS T1/2 peste 24h Diazepam Clonazepam Nitrazepam Flunitrazepam

Risc mai mare de dependen Sevraj mai rapid Sevraj mai brutal SEVRAJUL LA BZD Delirium (stare confuzional) Tremurturi, convulsii Anxietate Nelinite psihomotorie Insomnie

REGULILE TRATAMENTULUI CU BENZODIAZEPINE (BZD)

1. tratament de scurt durat (3 sptmni, maximum 3 luni) 2. tratament discontinuu n cazul folosirii unui preparat 3. doza mai mare se d seara 4. evitarea asocierii cu alcoolul 5. scderea treptat a dozelor 96

ANTICOLINESTERAZICELE CLASIFICARE RIVASTIGMIN (EXELON) Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraz i butirilcolinesteraz Efecte secundare sistemice colinergice Ac iune intermediar 2 prize zilnice Interac iuni medicamentoase : nu

DONEPEZIL (ARICEPT) Inhibitor selectiv de acetilcolinesteraz Ac iune mai ales central Ac iune lung o priz zilnic Interac iuni medicamentoase : da Eficien : n fazele PRECOCE ale demen ei Alzheimer, att timp ct mai exist neuroni colinergici n nucleul bazal al lui Meynert

TACRINE (COGNEX) Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraz i butirilcolinesteraz Efecte secundare sistemice colinergice Ac iune scurt 4 prize zilnice Interac iuni medicamentoase : da

Colinesterazele sunt enzime care degradeaz acetilcolina (neuromediator cu rol n vigilitate, aten ie, memorie) Prin efectul lor inhibitor asupra colinesterazelor, anticolinesterazele diminu degradarea acetilcolinei

Efectele secundare colinergice: Depresie respiratorie Bradicardie Hipo TA Sialoree Transpira ii Lcrimare Grea Vrsturi Crampe Diaree Convulsii

Mecanismul de ac iune al anticolinesterazelor la nivelul neuronilor colinergici 97

TIP Interven ia n criz (criza: deces, divor , catastrof natural, etc.) Terapia suportiv

Psihanaliza ! este contraindicat n psihoze (schizofrenie sau tulburri afective periodice)

Terapia cognitiv

PSIHOTERAPIILE DESCRIERE Utilizarea unor tehnici de rezolvare a problemelor cu scopul de a determina o adaptare eficient n prezent dar i n viitor. Criza poate provoca o schimbare din partea pacientului sau poate dezvlui modalit i adecvate de reac ie la stressori ulteriori Ini iat alturi de medica ia psihotrop, const n ascultarea empatic, sftuirea ncurajarea, pacientului cu men iunea c pacientul va fi ntotdeauna cel care ia deciziile n ceea ce l privete! Analistul l ajut pe pacient s-i contientizeze conflictul intrapsihic generator de simptome prin interpretarea asocia iilor libere (pacientul ntins pe canapea, fr a-l vedea pe analist, vorbete liber i fr rezerve despre ceea ce i vine n minte atunci), a viselor, fanteziilor, transferului (asupra analistului a emo iilor legate de persoane cu care subiectul a avut n trecut rela ii) sau a comportamentului adoptat de pacient n timpul sau n afara edin elor Se bazeaz pe ideea conform creia comportamentele maladaptative sunt consecin a unor distorsiuni de gndire de unde i necesitatea recunoaterii i corectrii acestora din urm. Sunt examinate gndurile ilogice, stereotipe i de multe ori incontiente cu ajutorul jurnalelor (pacientul trebuie s scrie ce gndete n anumite situa ii) oferindu-se alternative. 98

INDICA II Tratamentul este scurt i intensiv Reac ii psihopatologice Nu necesit pregtire special din partea terapeutului Tratamentul este lung i costisitor (mai multe edin e sptmnale, timp de c iva ani). Pacientul trebuie s fie bine motivat i dispus s vorbeasc Nevroze Durata este scurt (15-20 edin e n 3 luni) Depresie nepsihotic (triada Beck) Anxietate Toxicomanii

Terapia comportamenta l

Terapia familial sistemic

Terapeutul ncheie un contract terapeutic cu pacientul avnd ca obiectiv modificarea acelor modele comportamentale nv ate care sunt maladaptative (generatoare de simptome psihopatologice). Se recurge la analiza comportamentului pacientului utiliznd jurnale ntocmite de acesta. Tehnicile se bazeaz pe - condi ionarea clasic: expunere treptat (desensibilizarea sistematic) sau brutal (flooding) la agentul anxiogen concomitent cu nsuirea unor tehnici de relaxare (training autogen) sau utilizare de medicamente anxiolitic - condi ionarea operant Familia este conceput ca un sistem aflat n permanent schimbare (formarea sa, apari ia copiilor, plecarea lor) i interac iune cu mediul exterior. Interven ia nu este centrat pe membrul familiei care prezint simptome de boal, ci pe rela iile disfunc ionale care se stabilesc ntre membrii familiei (coali ii, dubl legtur) n ncercarea lor de a se adapta i de a men ine sistemul familial n echilibru. Analiza i explicarea interac iunilor dintre membrii familiei are scopul de a: - restabili ierarhii clare ntre acetia - determina renun area la modelele disfunc ionale de rela ionare ntre membrii sistemului familial - ameliora comunicarea ntre acetia - echilibra tendin ele de coeziune sau de individualizare excesiv 99

Durata n timp este limitat (luni de zile pn la un an) Fobii Bulimie Disfunc ie sexual Boli n care manifestarea simptomelor e influen at de stres: HTA, astm, durere

edin e de aprox 2 ore, o dat pe sptmn, durat limitat n timp La copil i adolescent: tulburri de conduit, refuz colar, enurezis, anorexie criz familial (doliu, divor ...) terapie adjuvant n schizofrenie, toxicomanii

Terapiile de grup

Se bazeaz pe ideea c cel mai important factor terapeutic este grupul nsui (prin coeziune i interac iuni ntre participan i). Al i factori terapeutici: - speran a insuflat restului grupului de cei care au beneficiat cu succes de terapie - nv are din interac iunea cu ceilal i membri ai grupului - posibilitatea exprimrii libere a emo iilor i observarea feedback-ului din partea grupului - schimburi de informa ii ntre membrii grupului n - parte cu rol psihoeduca ional sau de contientizare a faptului c experien a de boal nu este ceva individual ci se regsete i la ceilal i membrii (universalitatea problemelor) Grupuri de alcoolici (Alcoolicii Anonimi) Grupuri multifamiliale (familiile pacien ilor psihotici) Grupuri de pacien i psihotici Grupuri de bolnavi cu cancer, infarct miocardic, diabet, etc. Psihodram

edin e de grup de o or i jumtate o dat sau de dou ori pe sptmn Se fac n scop psihoeduca ional (oferirea pacien ilor sau familiilor acestora de informa ii despre boal sau tratament) sau de autoajutor Frecvent aceste terapii sunt utilizate de persoane fr forma ie medical i de aceea sunt uneori privite cu rezerv de psihiatrii

ATEN IE ! INI IEREA UNUI TRATAMENT PSIHOTERAPIC TREBUIE FCUT DOAR LA INDICA IA MEDICULUI PSIHIATRU DUP CE ACESTA A ELIMINAT ORICE CAUZ ORGANIC CARE S EXPLICE SIMPTOMELE PSIHICE

100

NTREBRI: 1. Un pacient cu demen Alzheimer nso it de nelinite psihomotorie se trezete noaptea, iese din salon pe coridor i nu-i mai regsete apoi salonul. Intr n alte saloane, trezete pacien ii producnd mult glgie. Acestui pacient i se administrase n prealabil pentru nelinitea psihomotorie un anxiolitic. Alege i varianta cea mai probabil ; a) meprobamat b) alprazolam c) diazepam d) midazolam (Dormicum) e) bromazepam (Calmepam) 2. Un medic cu insomnie de adormire, crampe musculare i nelinite psihomotorie i autoadministreaz Alprazolam pentru crize de anxietate paroxistic cu tremor, palpita ii, dispnee, senza ie de lips de for n picioare. n ultima sptmn i-a crescut doza la 3mg/zi (doz uzual n atacul de panic). Deoarece consider c a luat prea mult i i este fric s renun e la Alprazolam pentru c altfel face crizele respective, se hotrte s consulte un medic psihiatru pe motiv c a ajuns dependent de Alprazolam. Psihiatrul trebuie s-l lmureasc de faptul c nu e dependent pentru c: a) ar fi trebuit s fi luat luni de zile 3mg/zi Alprazolam b) atacul de panic nu seamn cu reac ia de sevraj c) Alprazolamul nu d dependen biologic d) Sevrajul implic prezen a strii confuzionale e) Atacurile de panic sunt recurente, imprevizibile i nu au legtur cu sevrajul, ci se constituie ntr-o boal numit tulburare de panic 3. Un pacient cunoscut cu schizofrenie paranoid este adus la sec ia de urgen e medicale prezentnd o devia ie conjugat a globilor oculari n sus nso it de contractur muscular sus inut. Se va administra: a) Haloperidol b) Romparkin c) Diazepam d) Plegomazin e) Fluanxol

101

IV.2. PROGRAME DE REABILITARE PSIHO-SOCIAL(R.P.S.) Una din preocuprile terapeutice contemporane este legat de reabilitarea i reinser ia comunitar a persoanelor cu dizabilit i psihice. Viziunea este de (re)integrarea socio-profesional a tuturor categoriilor de cet eni, acest demers-profund uman- constituind unul din reperele lumii civilizate. Reabilitarea psiho-sociala cuprinde ansamblul msurilor de ngrijire a persoanei cu probleme de sntate mintal de lung durat n vederea rentoarcerii beneficiarului n societate. Programele de R.P.S. se adreseaz n special beneficiarilor(sau fotilor beneficiari) ai serviciilor de sntate mintal, crora dup o perioad de ngrijiri curative adecvate o inser ie sau o reinser ie social i profesional adecvat apare ca fiind problematic, dar pentru care putem spera ntr-o evolu ie pozitiv ntr-un timp mediu. Programele de reabilitarea psiho-social sunt concepute pentru a ntri abilit ile i deprinderile necesare indivizilor n aa fel nct s vin n ntmpinarea nevoilor reziden iale, voca ionale, de socializare i de dezvoltare personal ale acestora. Reabilitarea psiho-social presupune un demers plurimodal individualizat, de implicare i de responsabilizare a pacientului n cadrul contextului su social, n aa fel nct acesta s-i poat rectiga drepturile i capacit ile prin: posibilitatea de a avea o locuin proprie, mai mult sau mai pu in protejat, n func ie de nevoi, dar care s se constituie ntr-un spa iu existen ial privat; posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind aceea a ob inerii unui statut de productor de valori sociale sau economice; posibilitatea de a avea acces la re eaua de suport social i de ngrijiri de sntate. Reabilitarea psihosocial a persoanelor cu probleme severe de sntate urmrete trei tipuri de schimbri: 1) reducerea direct a dizabilit ii; 2) dezvoltarea unor noi abilit i care s contracareze sau s compenseze afectarea care a generat dizabilitatea; 3) manipularea intit a mediului, astfel nct acesta s creasc n suportivitate i s sus in o func ionare mai bun a persoanei.

102

Fig. Planul nr. 1 Planul nr. 2 Planul nr. 3

Boal TRATAMENT Deficit READAPTARE Dizabilitate = limitarea activit ii Handicap/ Restric ia participrii

Interven ie de tip medical

REABILITARE
REINSER IE

Planul nr. 4

Interven ie comunitar

Programele structurate de R.P.S. includ: evaluarea nevoilor beneficiarilor serviciilor de sntate mintal; psihoterapii(individuale sau de grup); socioterapii; terapii voca ionale; programe psiho-educa ionale servicii de suport locativ

103

Fig.

Reabilitare

Politici comunitare Programe de ngrijiri comunitare Programe de continuitate i coordonare a ngrijirilor Tehnici specifice, modulare i punctuale

Readaptare

Psihotici cronici

Pacien i psihiatrici cronici

Antrenamentul abilit ilor sociale Terapie familial comportamental

Procesul de reabilitare psiho-social global de ngrijiri de la un starea de Model integrat i presupune trecerea pacient-n mare parte dependent de serviciile medicale- spre un statut de cet ean ct se poateFundament tehnic eclectic respective. de autonom n condi iile

104

IV.3. STAREA PSIHOPATOLOGIC CU PERICOL DE AUTO I

HETEROAGRESIUNE:

SUICIDUL I PARASUICIDUL: Tentativa suicidar se definete ca fiind un comportament n care inten ia de a-i lua via a e cert. El este un act de autoliz pregtit cu grij, cu precau ii pentru a nu putea fi salvat, lsnd deseori n urm o scrisoare explicativ. Suicidul poate apare frecvent la persoane care nu au fost etichetate n prealabil ca fiind bolnave psihic, dar sunt persoane vulnerabile sau se afl n stri psihologice anormale intens reactive (eec, pierdere a onorii i a stimei de sine, etc.), de criz sau la pacien i cu boli letale (cancer, SIDA, etc.) care tot reactiv ajung la stri de disperare. n afec iunile psihiatrice, suicidul apare cel mai frecvent la pacien ii cu: tulburri depresive, alcoolism cronic , addic ie la droguri schizofrenie, tulburri de personalitate, etc. N.B.: A ntreba o presupus persoan cu risc suicidar dac are nclina ii autodistructive nu face comportamentul suicidar mai probabil! Evaluarea si confirmarea ideilor suicidare constituie elemente vitale ale oricrei evaluri medico-psihiatrice!

105

Formul de interviu pentru evaluarea ideilor suicidare: 1. A i spus c sunte i deprimat; pute i s-mi spune i cum sim i i aceast depresie? 2. Sunt momente cnd v vine s plnge i? 3. Cnd v sim i i aa ce gnduri v trec prin minte? 4. A i ajuns vreodat la punctul n care s im i i c, dac lucrurile se prezint n felul acesta nu mai merit s continua i? 5. A i ajuns att de departe nct s v gndi i s v lua i via a? 6. V-a i fcut un plan n acest sens? 7. Inten iona i s duce i pn la capt acest plan? 8. Exist ceva care v-ar putea opri de la acest plan? *Ce credeti ca ar trebui facut acum? *Ce planuri de viitor aveti?

Factorii protectivi pot fi reprezenta i de existen a copiilor afla i n ngrijire i uneori de convingerile religioase ale subiectului. De asemenea sunt necesare evaluarea resurselor, a re elei de suport social i a capacit ilor de a face fa stressului ale individului n cauz. Factorii de risc: bolnavi cu diverse boli somatice letale/cronice (dureroase, etc.) diverse tulburri psihiatrice personalitatea impulsiv izolarea social vrsta a treia omaj unele profesii (ex. medici) Risc este crescut n cazul pacien ilor dispera i, lipsi i de speran , fr planuri de viitor i/sau cu idei/planuri suicidare. CAVE! Tentativa suicidar constituie o urgen medical i necesit supraveghere responsabil i/sau internarea obligatorie!

106

PARASUICIDUL: Parasuicidul reprezint o tentativ suicidar mai mult demonstrativ, la vedere, fiind menit s impresioneze anturajul, de obicei aprnd reactiv. Metodele alese sunt de obicei nepericuloase, dar pot avea consecin e letale accidentale(ex. ingestia unor medicamente), dei autorul nu a avut inten ia suicidar ferm. Dei la o prim evaluare este dificil de diferen iat, parasuicidul are caracteristici opuse tentativei suicidare i este de obicei n raport de 1/10 n raport cu suicidul realizat. El este mai frecvent la persoane cu tulburri de personalitate de tip histrionic, instabil-emotive, etc. Estimarea riscului de repeti ie a parasuicidului presupune evaluarea: gradului de impulsivitate implicarea / prezen a altor persoane probabilitatea de a fi gsit n timp util solicitarea voluntar a ajutorului de specialitate modalitatea comiterii actului de autovtmare problemele actuale ale subiectului

107

ATITUDINEA TERAPEUTIC N CAZUL BOLNAVULUI PSIHIC AGITAT, VIOLENT I AGRESIV: Bolnavi psihici pot prezenta stri de agita ie psiho-motorie, cu manifestri violente i/sau agresive(verbale sau fizice). Aceste stri se pot ntlni n special la subiec ii: cu tulburri severe de personalitate(ex. antisocialul) cu schizofrenie, cu manie coleroas, dependen i de droguri, alcool, etc. Medicul trebuie s fac fa cu mult calm situa iei, linitind anturajul i pstrnd o distan a suficient de mare fa de bolnav, evitnd totodat disputa cu acesta (pentru a nu se expune agresiunii). Este de preferat ca n msura posibilit ilor s se constituie un cadru sigur att pentru pacient ct i pentru cei din jur(inclusiv echipa terapeutic). Evaluarea cazului este n acest caz scurt(aproximativ 3-5 minute). Este de asemenea necesar solicitarea prezen ei unui personal instruit pe ambulan e i n ambulator i uneori prezen a organelor de Poli ie pentru a se putea reui conten ionarea bolnavului i sedarea sa rapid, apoi transportarea acestuia la cea mai apropiat sec ie de psihiatrie. N.B. In caz de conten ie fizic medicul nu trebuie sa participe direct la actul respectiv! n anticiparea probabilit ii unui comportament violent cel mai important indicator de evaluare l constituie antecedentele de agresiune! CAVE! Strile de agita ie psiho-motorie constituie urgen e psihiatrice, care necesit prezen a unui psihiatru capabil s ia decizii rapide privind atitudinile terapeutice, dar care s activeze n cadrul unei echipe complexe multidisciplinare de interven ie.

108

PROBLEMA BOLNAVULUI PSIHIC DENUMIT PERICULOS: Prin bolnav psihic periculos se n elege acel bolnav psihic care este periculos pentru sine i pentru al ii, adic prin comportamentul su neadecvat poate provoca distrugeri de bunuri, rnirea sau chiar decesul altor persoane, sau s-i provoace singur vtmri grave. Unii bolnavi psihici (de ex. unii pacien i suferind de schizofrenie, manie, farmacodependen , etc.) nu au contiin a bolii lor i nici discernmntul faptelor lor; astfel, ei neconsiderndu-se bolnavi, refuz att internarea, ct i tratamentul, oblignd societatea s ia msuri de siguran (tratament i/sau internare obligatorie) mpotriva voin ei acestora. SFATURI PRIVIND CONDUITA N CAZUL PACIEN ILOR AGITA I SAU PERICULOI: ATEPTA I-V NTOTDEAUNA LA CEVA NEATEPTAT INFORMA I-V CT MAI BINE ASUPRA PACIENTULUI EFECTUA I EXAMINAREA STRII PSIHICE ASISTAT DE CINEVA PSTRA I-V CONTROLUL N ORICE SITUA IE ASIGURA I O ATMOSFER DE LINITE I CALM CONTEN IA FIZIC TREBUIE REALIZAT DE CTRE ECHIPA DE INFIRMIERI CAVE: RISCUL ESTE MAXIM ANTECEDENTE DE VIOLEN !! LA PERSOANELE CU

109

ACTIVIT I DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLEC IE: 1. Care este punctul de plecare n stabilirea unui program terapeutic?

2. Care considera i c sunt ansele de reabilitare psiho-social a unui pacient cu schizofrenie? 3. Care este prerea D-voastr asupra suicidului? EXERCI II:

1. Enumera i trei medicamente anxiolitice i trei antidepresive. 2. Concepe i un proiect terapeutic individualizat (P.T.I.) pentru un pacient cu probleme severe de sntate mintal. 3. Care crede i c trebuie s fie conduita D-voastr n cazul unui pacient violent? Compara i rspunsul D-voastr cu cel al colegilor.

110

CAPITOLULV. LEGTURA PSIHIATRIEI CU ALTE

DISCIPLINE Interferen ele ntre psihiatrie i alte domenii ale patologiei se realizeaz din mai multe inciden e. Exist tulburri specific psihiatrice care prezint simptome somatice n nsi manifestarea lor. La debut sau n fazele de intensitate uoar sau medie acestea pot aprea n prim plan sugernd pacientului i medicului o suferin somatic astfel o mascheaz pe cea psihiatric. n depresie ntlnim inapeten cu scdere n greutate, cenestopatii i algii, spasme pe organele interne (constipa ie, staz biliar, accentuarea crizelor migrenoase i artritice), preocupri hipocondriace, etc. n anxietate ntlnim: tahicardie, creterea TA, transpira ii, gre uri i regurgita ii, accelerarea tranzitului intestinal, balonri, ame eli, hiperpnee, hiperreactivitate neuro-muscular (ca n spasmofilie), etc. n tulburrile conversive ntlnim: pareze, anestezii, crize de lein, micri involuntare, scderea vederii i auzului, etc. Men ionm nc algiile psihogene. Toate aceste manifestri fac necesar deseori prezen a psihiatrului (i a echipei sale) n variate servicii medicale precum ar fi: neurologie, neuro-chirurgie, endocrinologie, cardiologie, gastroenterologie, pneumologie, etc. Dac printr-o examinare obiectiv, anamneza, examen psihologic, investiga ie sociologic, etc. se dovedete c nu exist argumente de boal somatic, dar exist cele pentru tulburare psihic, se realizeaz un important ctig (pentru pacient, societate, medicin) aplicndu-se un tratament adecvat. 2. Exist tulburri organice care, prin afectarea direct sau indirect a func ionrii creierului, prezint importante perturbri psihopatologice mai ales din seria: delirium, sindrom diskinetic, deteriorare cognitiv; tulburri de personalitate. Aa se ntmpl n infec iile cu afectare cerebral (meningo-encefalitice) sau generale (nso ite de un sindrom febril-toxic), n intoxica ii exogene i endogene, insuficien circulatorie cerebral, tumori intra-craniene, epilepsie, traumatisme craniene, etc. n toate aceste cazuri pot apare i alte simptome psihopatologice, precum: depresia, anxietatea, halucina iile, delirul, agita ia psihomotorie. Cele dou situa ii men ionate mai sus fac necesar prezen a psihiatrului n echipa de diagnostic (pozitiv i diferen ial), din multiple specialit i medicale. 3. Exist tulburri predominant somatice diagnosticate i tratate n diverse specialit i n care sunt prezente simptome psihopatologice, divers conturate. Cele mai frecvente sunt: simptomul depresiv, simptomul anxios, simptomul astenic, simptomul conversiv (i de somatizare). E vorba de 111

aproape orice domeniu de patologie. Prezen a acestor tulburri psihice poate fi o stare reactiv fa de situa ia de boal sau fa de deteriorarea calit ii vie ii pe care suferin a o induce (de exemplu n cancer, diabet, etc.). Pe de alt parte, ele pot avea un substrat etiopatogenic comun (ca n tulburrile endocrine, obezitate, insuficien circulatorie cerebral, etc.). n sfrit, e vorba i de perspectiva psiho-somatic care consider ca unele stri maladive au n combina ia lor etio-patogenic i factori psihici (n HTA i boli coronariene, ulcere gastro-intestinale, astmul bronic, o serie de suferin e dermatologice i ginecologice, chiar declanarea mai rapid a cancerului). Indiferent de etio-patogenia sindroamelor psihopatologice, care sunt concomitente comorbide cu tulburrile somatice, ele intervin n lan ul evolutiv, motiv pentru care trebuie diagnosticate i tratate. Astfel, de exemplu, prezen a depresiei are ca consecin e: scderea imunit ii organismului, reducerea ritmului de refacere biologic, reducerea dorin ei de vindecare a pacientului, i, n consecin a, participarea sa n calitate de coterapeut la tratament, apari ia idea iei suicidare, etc. n continuare, vor fi expuse schematic cteva domenii de patologie n care interferen a somato-psihic necesit implicarea psihiatrului. - Hipertensiunea arterial, boala coronarian, aritmii, diverse probleme psihice dup interven ii chirurgicale pe cord; - Tulburri gastro-intestinale func ionale, la nivelul esofagului (globus), dispepsie, aerofagie, bulb iritabil, algii abdominale i anorectale, diaree i contribu ie func ional la boala ulceroas, colita ulcerativ; - Obezitate, anorexie, bulimia nervoas; - Boala astmatic, boala obstructiv pulmonar cronic (probleme corelate fumatului); - Tulburri endocrine: hiper i hipotiroidism, hipercortizolemie, hiperprolactinemie, sindromul ovarului polichistic, acromegalie; - Tulburri dermatologice: alopecia, urticaria, purpura psihogen; - Tulburri musculo-scheletale: artrita reumatoid, lupus eritematos, fibromialgia; - Oncologie. n ultimele decenii s-a dezvoltat intens o specialitate de psiho-oncologie. 4. Psihiatria de legtur. Pentru beneficiul bolnavului, a familiilor lor, a societ ii i pentru reducerea costurilor asisten ei medicale, este important ca psihiatrul i echipa sa (psiholog, asistent social, psihoterapeut) s fie inclui sau, cel pu in, consulta i n procesul diagnostico-terapeutic al diverselor specialit i i a medicului de familie. Se realizeaz astfel o psihiatrie de legtur, denumit astfel deoarece nu se intervine de obicei psihiatric direct, 112

ci indirect. Uneori, pacien ii de exemplu cei cardiologici au reticen e n a avea o legtur cu psihiatrul; dar accept discu ia cu un psiholog. La fel se prezint cazul n unele suferin e dermatologice sau canceroase. Pot interveni psihoterapeu ii (ce posed diverse tehnici utile), fiziokinetoterapeu ii, meloterapeu ii, socio-terapeu ii, etc. n cazul edin elor de dializ renal este util s fie consiliat psihoterapeutic la nevoie chiar personalul medical (asistente, medici) care sunt suprasolicita i afectiv de pacien i. O bun cur terapeutic n obezitate nu se poate fac fr terapie cognitivcomportamental. Pregtirea pentru o natere fr dureri implic exerci ii conduse de psiholog. n practica medicului de familie psihiatria de legtur este de asemenea deosebit de important. La acest nivel pot fi depistate precoce tulburrile anxioase, depresive, psihotice, psihosomatice, alcoolismul, demen a. De asemenea, se pot inventaria influen ele pe care le are asupra ntregii familii prezen a unui membru al ei bolnav somatic sau psihic. i, n primul rnd, influen ele negative asupra copiilor. Pot fi de asemenea depistate disfunc ionalit i n dinamica rela iilor intrafamiliale cu posibile interven ii terapeutice familiale. Din toate considerentele prezentate anterior reiese rolul fundamental men inerii legturii dintre psihiatru i colegii din celelalte specialit i medicale.

113

CAPITOLUL VI. SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA COMUNITAR

CUPRINS: OBIECTIVE DIDACTICE ACTIVIT I DIDACTICE MATERIAL DE STUDIU TESTE OBIECTIVE DIDACTICE: 1. CUNOATEREA SISTEMULUI MINTAL DIN JUDE UL TIMI. ACTUAL DE SNTATE ECHIPEI

2. N ELEGEREA IMPORTAN EI I ROLULUI MULTIDISCIPLINARE DE NGRIJIRI DE SNTATE.

3. NSUIREA SARCINILOR SPECIFICE ALE MEDICULUI CURANT N CADRUL COMUNIT II.

114

ACTIVIT I DIDACTICE:

NTREBRI DE REFLEC IE:

1. Care este rolul medicului de familie n cadrul ngrijirilor comunitare a persoanelor cu probleme psihice? 2. Care sunt avantajele lucrului n echipe multidisciplinare? 3. Care sunt elementele sistemului de sntate mintal din arealul nostru pe care le cunoate i i pe care le pute i eventual recomanda? EXERCI II: sntate. 2. Descrie i conduita D-voastr n cazul n care sesiza i existen a unor probleme de sntate mintal la pacientul pe care-l examina i la cabinetul privat.

1. Enumera i caracteristicile unei echipe func ionale de ngrijiri de

115

SISTEMUL DE SNTATE MINTAL I PSIHIATRIA COMUNITAR Medicul de familie constituie elementul de legtur ntre sferele de ngrijiri de sntate mintal, avnd rolul de sus inere a beneficiarului n procesul de tranzi ie spre autonomia acestuia n comunitate. Schema sferelor ngrijirilor de sntate mintal: Sfera medical institu ional Sfera sociomedical Sfera sociofamilial

PACIENT-CLIENT heteronomie COMUNITATE autonomie

Sarcina medicului este de a oferi grupului popula ional din sectorul arondat servicii sanitare de nalt calitate, de a rspunde nevoilor reale ale comunit ii i de a conlucra cu membrii echipei multidisciplinare n scopul prevenirii bolilor, promovrii snt ii, ngrijirii i sus inerii persoanelor cu probleme de sntate sau a celor cu dizabilit i.

116

ECHIPA MULTIDISCIPLINAR A SERVICIILOR DE SNTATE MINTAL: MEDIC DE FAMILIE PSIHIATRU FIZIOKINETOTERAPEUT

PSIHOPEDADOG
PACIENT-

MELOTERAPEUT CLIENT ERGOTERAPEUT

PSIHOLOG ASISTENT SOCIAL ASISTENT MEDICAL ASISTENT COMUNITAR

117

SISTEMUL SNTATE MINTAL DIN JUDE UL TIMI

AMB. SPIT.
POLIC. 1,2,3,4 POL. PRIV. CABINETE PRIVATE

SP.CLIN.JUD.1 TIMIOARA CLINICA PSIHIATRIC EDUARD PAMFIL

PACIET CLIENT

STA IONAR DE ZI

LABORATOR DE SNTATE MINTAL (LSM) ERGOTERAPIE AMBULATORIE

MEDIC DE FAMILIE

SPITALUL JEBEL

SPITALUL GTAIA

SPITALUL DE PEDIATRIE CLINICA DE N.P.I.

SPITALUL DE NEUROPSIHIATRIE INFANTIL LUGOJ

SPITALUL LUGOJ Sec ia psihiatrie

POLICLINICA LUGOJ

ASOCIA IA ALZHEIMER

ASOCIA IA SPERAN A

CENTRUL PENTRU VOI

ASOCIA IA ARMONIA CENTRUL DE.

REABILITARE PSIHOSOCIAL

118

VII BIBLIOGRAFIE:
1. ***, C.I.A.D.H.-2, Clasificarea Interna ional a Afectrilor, Activit ilor i Participrilor, O.M.S., 2001 2. *** , Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition,. Text revision (DSM IV TR), American Psychiatric Association, Washington D.C., 2000 3. *** , I.C.D.-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament Simptomatologie i diagnostic clinic, OMS Geneva 1992, Ed. ALL, Bucureti, 1998. 4. Breakey W.R. i colab. Servicii integrate de sntate mintal-Psihiatrie comunitar modern, Editura Funda iei PRO, Bucureti, 2001 5. Dehelean M., Dehelean P., Dehelean L, Semiologie i criterii de diagnostic n psihiatria adultului perspectiva ICD 10 WHO i DSM IV - TR APA, Ed. Mirton, Timioara, 2001 6. Dehelean M., Dehelean P., Ienciu M., Lzrescu M., .a. Curs de psihiatrie general pentru vrsta adult i naintat, Lito U.M.F.T. Timioara, 1998 7. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie Oxford, Ed. A.P.L.R., 1994 8. Goldberg D. Ghid de Psihiatrie Practic, ed. a III-a, Bucureti, Ed. Funda iei PRO, Bucureti, 1997 9. Sadock BJ, Sadock Virginia.A, Manual de buzunar de psihiatrie clinic, Edi ia a treia, Lippincott Williams & Wilkins, Editura Medical, Bucureti, 2001 10. Lzrescu M. Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara, 1994 11. Lzrescu M., Tiberiu M., Sturz O. Ghid de sntate mintal i psihiatrie pentru medicii de familie, Timioara, Ed. Solness, 2001 12. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R., Tratat de sntate mintal, Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000 13. Stahl S.M., Essential Psychopharmacology- Neuroscientific Basis and Practical Applications, second edition, Cambridge University Press, Cambridge, 2002 14. World Health Report, Menthal Health. New Understanding, New Hope, Geneva, World Health Organization, 2001 15. Winokur G., Clayton Paula J., The Medical Basis of Psychiatry, second edition, W.B. Saunders Company, 1994

119