Ultrasonografia Doppler a sistemului venos port si a venelor hepatice

Dr. Romeo Chira

Clinica Medicala I UMF Cluj-Napoca

Indicatii
sindromul de hipertensiune portal sindromul splenomegalic tromboza venei porte, a tributarelor sau/i ramurilor portale tumori hepatice (n special, hepatocarcinom) afeciuni abdominale acute (ex. pancreatita acut) chirugia ficatului (inclusiv ecografie intraoperatorie) radiologia intervenional - anastomoza porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) transplantul hepatic.

Anatomie

Metodologie de examinare
Preprandial +/- postprandial(Doppler) !! Sectiuni - transversale, oblice, intercostale
VS - intercostale stanga + transversal retropancreatic
Confluentul splenomezenteric - transversale, posterior de istmul pancreatic

VMS - longitudinale cu reper confluentul splenomezenteric,

paralela cu artera omonima

VP - oblice, paralele cu linia ombilico-axilara

- ramura dreapta - recurente subcostale, intercostale - ramura stanga - transversale la nivelul lobului stang

Metodologie

Metodologie

Trunchiul VP

Bifurcatia VP

Vena splenica

Hemodinamica sistemului portal

Presiunea VP = 7-10 mm Hg sinusoide = 7 mm Hg Viteza fluxului VP = 15-25 cm/sec Debit VP = 700-1100 ml/min Postprandial - debitul creste cu 50-100% - diametrul creste cu ~ 25%

Examinarea Doppler
CALITATIV - Prezenta fluxului (pulsat/color) - abord intercostal (hil) - sectiuni epigastrice oblice, transverse (trunchi VP) - Orientarea fluxului - hepatopet, hepatofug, alternant

Prezenta fluxului - Power/C/Pulsat

Orientarea fluxului - C/Pulsat

CANTITATIV (pulsat) - la nivelul incrucisarii trunchiului VP, cu artera hepatica - incidenta a fasciculului <60 grade

=> viteza medie => indice de congestie => debit => pulsatilitate (modularea respiratorie/cardiaca)
!!!! investigarea venelor hepatice, arterelor splanhice si renale

Aspecte normale
Flux hepatopet, modulat respirator Vmedie VP > 15cm/sec

Pulsatilitate = Vmin / Vmax

IP > 0,6

Indice de congestie (IC) = Suprafata(cm2) / Vmedie (cm/sec) IC< 0,070 cm*sec

Viteza, modulatie

Debit

Hipertensiunea portala
= cresterea presiunii portale > 7-10 mm Hg si cresterea gradientului portohepatic > 5 mm Hg

Clasificare - presinusoidala - sinusoidala - postsinusoidala

CAUZELE HIPERTENSIUNII PORTALE

HTP presinusoidal malformaii ale sistemului port pileflebit, tromboza venei porte i/sau venei splenice compresiunea venei splenice sau porte creterea debitului splenic n caz de splenomegalie ciroza biliar primitiv fibroz presinusoidal ciroza hepatic boala venoocluziv hepatic sindromul Budd-Chiari pericardita constrictiv tromboza venei cave inferioare insuficiena cardiac

HTP sinusoidal HTP postsinusoidal

Diagnosticul ecografic al HTP

1. cresterea calibrului venelor sistemului port
2. aparitia circulatiei colaterale portosistemice 3. modificari ale fluxului sanguin la nivelul:
a) sistemului port b) arterelor hepatice, splenice si mezenterice superioare c) venelor hepatice

1. Cresterea diametrelor venelor sistemului port

VP > 13
in vecinatatea incrucisarii cu AH

VMS > 10
la 1-2 cm de confluentul S-M

1. Cresterea diametrelor venelor sistemului port

VS > 9 mm
anterior AMS

Cresterea nu este proportionala cu severitatea HTP, depinzand si de prezenta si debitul circulatiei colaterale !

2. Circulatia colaterala portosistemica

1. Gastroesofagiana - vena gastrica stg => vene esofagiene

- ingrosarea peretelui gastric

2. Splenorenala - VS => VR stg 3. Vene paraombilicale - VP stg => vene parietale 4. Vene pericolecistice 5. Splenoesofagiene - vene gastrice scurte => vene esofagiene

6. Vene pericolice - ingrosarea peretelui colic

2. Circulatia colaterala

2.1.Vena gastrica stanga

Normal < 5 mm

2.2. Sunt splenorenal

2.3. Vene paraombilicale

2.3. Vene paraombilicale

2.4. Vene pericolecistice

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.5. Vene gastrice scurte

2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

2.6. Ingrosari parietale gastrice-colice

3. a) Modificarile fluxului la nivelul sistemului venos port

A) Directia fluxului la nivelul VP - normal in inspir si inversat(hepatofug) in expir - disparitia fluxului in telediastola - inversarea fluxului (la nivelul VP sau VS, VMS) B) Scaderea vitezei fluxului portal (N = 15-25cm/sec) si absenta cresterii normale postprandiale (cu cel putin 20%) C) Cresterea indicelui de congestie a venei porte (< 0,070 cmxsec) IC = S (cm2) / V medie (cm/sec) la cirotici creste la ~ 0,171+/-0,07 cm/sec

3. a) Inversarea fluxului portal

3. a) Inversarea fluxului portal

Intrahepatic !!

3. a) Disparitia fluxului portal in telediastola

3. b) Modificarile fluxului la nivelul arterelor splanhnice

I) Artera hepatica
- cresterea IR intraparenchimatos (N<0,70) - cresterea diametrului si debitului

II) Artera splenica

-cresterea IR intraparenchimatos (N < 0,65) - cresterea IP intraparenchimatos (N < 1,20)

III) Artera mezenterica superioara

- scaderea IP, IR, cu modificarea aspectului fluxului de tip rezistenta medie- preprandial !!

Artera hepatica - intraparenchimatos

IR > 0,70

Artera splenica - intraparenchimatos

IR > 0,65

Artera mezenterica superioara

Normal

Incipient

Artera mezenterica superioara

Avansat

Artera mezenterica inferioara

3. c) Modificari la nivelul venelor hepatice

flux trifazic/ cvadrifazic

flux hepatofug

Modificari la nivelul venelor hepatice

flux trifazic alterat

Modificari la nivelul venelor hepatice

flux bifazic

Modificari la nivelul venelor hepatice

flux monofazic

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat

Steatoza

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat

Insuficienta cardiaca

Flux hepatopet !!

Alte afectiuni cu flux venos hepatic modificat

Insuficienta tricuspidiana (HT pulmonara)

Insuficienta tricuspidiana (HTP)

Flux pulsatil VP

Dilatare VP

Insuficienta tricuspidiana (HTP)

Flux pulsatil VP bifazic/trifazic

Alte teritorii - artere renale

La cirotici creste IR la nivelul arterelor interlobare. N < 0,70

Stabilirea nivelului barajului portal

Presinusoidal
- tromboza/ compresiune a VP - fara modificari parenchimatoase hepatice (exc. HCC) Sinusoidal - ciroza hepatica - modificari difuze parenchimatoase Postsinusoidal - obstructie a VH, cu aspect modificat

Tromboza venei porte

Conditii predispozante - reducerea debitului in HTP - hipercoagulabilitate - inflamatii, infectii de vecinatate sau abdominale - invazie neoplazica

Tromboza portala netumorala

depistarea trombului proaspat - hipoecogen tardiv - tromb hiperecogen evolutia - spre recanalizare, aparitia cavernomului portal

Tromboza portala netumorala

VS VMS

VS

Tromboza portala netumorala

Intrahepatic

Repermeabilizare

Repermeabilizare

TVP netumorala recenta

TVP netumorala veche

TVP recenta - Power

Tromboza portala neoplazica

Invazia - structura parenchimatoasa care ocupa lumenul venei(cu vase arteriale!!!). Uneori nu se poate evidentia vena. DOPPLER COLOR, POWER si PULSAT !! Importanta:
- sugereaza localizarea procesului neoplazic - precizeaza stadiul Tu - mai ales HCC

Tromboza portala neoplazica

Tromboza portala neoplazica

Tromboza portala neoplazica

Cavernomul portal
Criterii de diagnostic
lipsa vizualizarii VP la nivelul hilului hepatic prezenta unor structuri tubulare transsonice multiple, la nivelul hilului Doppler - la nivelul colateralelor - flux venos, cu variatii respiratorii pastrate, si sens hepatopet

Cavernomul portal

Cavernomul intrahepatic

Sindromul Budd-Chiari
Obstructia venelor hepatice Criterii diagnostic:
- hepatomegalie cu marirea lobului caudat - nonvizualizarea sau dilatarea si neregularitatea venelor hepatice - nonvizualizarea confluentei VH-VCI - ingustarea sau obstructia VCI

Doppler - absenta variatiilor fazice la nivelul VH sau chiar VCI

- flux inversat la nivelul VH (patognomonic, dar rar) - flux inversat la nivelul VP

Sindromul Budd-Chiari

Sindromul Budd-Chiari

Sunturi portosistemice chirurgicale

Porto-cav latero-lateral

Sunturi portosistemice chirurgicale

Mezo-cav latero-lateral

Sunturi portosistemice chirurgicale

Spleno-renal distal

TIPS

TIPS - complicatii
Stenoza

Ocluzia

Stenoza venei porte

1. Tromboza partiala
2. Compresiune extrinseca

DOPPLER - Cresterea vitezei fluxului