CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este rar nainte de 40 de ani, frecvena sa crete cu vrsta. Este mai frecvent la barbai. Etiologie i factori de risc Cancer epidermoid a) Leziuni predispozante - esofagita caustic: evoluie 40 ani - diverticulul lui Zenker: 2 - 3% - Plummer Vinson - esofagita sideropenic - esofagita peptic - cancere din sfera ORL (risc de asociaie 10 - 20%) - achalazia cardiei: 8-10%, hernia gastric: 7-8%. b) factori alimentari - alcoolismul: crete permeabilitatea mucoasei esofagiene la agenii carcinogeni - fumatul - efect sinergic cu alcoolul - carene alimentare: n Zn, riboflavine, vitamina E, vitamina C, vitamina A, proteine. - alimentaie bogat n mal, porumb alterat i n conservani - buturi fierbini - alimente bogate n nitrosamine (bere brun) - mycotoxine, prezente n anumite alimente infectate prin microbacterii. c) ali factori: radiaii. Anatomie-patologic I. Adenocarcinoame creterea frecvenei acestuia II. Carcinom epidermoid (scuamos) I. Adenocarcinom Adenocarcinoamele primitive se dezvolt din celulele glandulare diseminate de-a lungul esofagului (de tip cardial extremitile esofagului de tip mucosecretor situate n submucoasa ntregului esofag). Endobrahi-esofagul reprezint nlocuirea mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindric de tip gastric; prezint un risc de degenerare de 30 125 de ori mai mare ca populaia general Clinic, diagnostic -> la fel ca cel epidermoid Este mai puin sensibil la radiaii i chimioterapie dect cel scuamos. II. Carcinom epidermoid Reprezint 95% din cazuri. Histologic - epiteliom malpighian mai mult sau mai puin difereniat. Adenocarcinoame 5%. Extensia tumoral este n submucoas cu apariia stenozelor. Frecvena formelor multicentrice (focare separate la > 5 cm) este evaluat la 16%. Extensia extra-esofagian este favorizat de absena seroasei. Extensia limfatic este precoce, cu interesarea ganglionilor mediastinali, supraclaviculari, cervicali i celiaci. 1

Macroscopic Aspecte endoscopice ale cancerului esofagian Cancer avansat 1. tumor protruziv, vegetant, conopidic 2. ulcero-vegetant 3. infiltrant stenoz asimetric 4. infiltrant eroziv Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societii Japoneze. I. S1 polipoidal: protruzie de 0,5 1 cm, suprafa de acoperire normal II.S2a - supradenivelat II.IIb - plat II. IIc subdenivelat sau eroziv Anatomo-patologie A. Tumori primitive - de origine epitelial 1. scuamos 2. adenocarcinom 3. melanocarcinom 4. . 5. alte tumori - de origine neepitelial 1. sarcom esofagian 2. alte tumori - mixte 1. carcinosarcomul B. Tumori secundare Diagnostic pozitiv 1. Fibroscopie esogastric: precizarea sediului realizarea de biopsii 2. Tranzit esofagian - stenoze neregulate, excentrice, cu ulceraii - lacune cu margine neregulate (f. burjonate) - imagini de nia ncastrat nlacun 3. Confirmarea - examen anatomo-patologic - prin biopsie, citologie prin abraziune 4. Ecoendoscopia cea mai bun 5. Toracoendoscopia 6. Ecografia abdominal i laparoscopia abdominal 7. Computer tomograf 8. Endo-rezonan magnetic nuclear (RMN) 9. Scintigrafia esofagian Diagnostic clinic 1. Disfagia - semnul principal, dar tardiv - cu evoluie progresiv (pentru solide, ulterior pentru lichide) 2. Eructaii, regurgitaii alimentare, hipersialoree, dureri retrosternale, halen fetid, HDS. 3. Semne date de invadarea de vecintate: - durere presternal iradiat n omoplatul stg. (invadarea mediastinului) - perforaii: fistule eso-bronice - voce bitonal (n. recurent) - sughi (afectarea diafragmului) - Sd. Horner 2

- compresiuni - de cav superioar - de plex brahial 4. Generale: - pneumopatie cronic - anorexie - scdere ponderal 5. Paraneoplazice hipercalcemie + dureri osoase (rar) Examen fizic Normal sau adenopatie superclavicular, hepatomegalie metastazic. Diagnostic diferenial 1. Stenoza peptic - disfagie - evoluie lent - Rx: stenoz net central, la nivelul esofagului distal, cu convergena pliurilor gastrice spre stenoz. 2. Esofagita caustic - antecedente 3. Mega-esofagul prin acalazie: disfagie capricioas ( paradoxal) - radiografie 4. Sindromul de spasme etajate - Rx: aspect de tirbuson 5. Tumori benigne esofagiene (biopsie, aspect endoscopic) Evoluie i prognostic n absena tratamentului evoluia se face spre caexie i deces n 2 ani de la apariia simptomelor. Tratament Evaluarea preterapeutic a) Evidenierea metastazelor clinic - supraclavicular - latero-cervicali CT - adenopatii mediastinale Eco - metastaze hepatice sau suprarenaliene b) Bilan de extindere loco-regional - fibroscopie traheo-bronic - examen ORL - eco-endoscopia: evaluarea extinderii transparietale i extra-esofagiene i evidenierea adenopatiilor mediastinale. Clasificare TNM Tx - tumor primar nu poate fi difereniat To - tumor primar absent Tis - carcinom in situ T1 - lamina propria + submucoas T1a - mucoasa T1b - submucoasa T2 - muscularis propria T3 - esutul periesofagian T4 - structuri adiacente Ganglioni limfatici Nx - nu pot fi demonstrai No - fr N1 - metastaze ganglio-regionale. 3

Metastaze la distan Mx - nu pot fi demonstrate Mo - fr metastaze Mo - cu metastaze Metode terapeutice 1. Chirurgicale a) curativ Criterii Meester: 1. absena extinderii n afara peretelui 2. absena metastazelor ganglionare 3. vrsta peste 75 de ani 4. VEMS 1,5 5. Fracia de ejecie > 40% - esofagotomie cu anastomoz eso-gastric piloroplastie sau eso-colic sau interpoziie jejunal. b) paliativ - gastrectomie - by-pass esofagian a. esogastrostomie latero-lateral ce const din anastomoza esofagului supratumoral la marea tuberozitate gastric ascensionat n torace. b. gastroplastia paliativ - exereze paliative 2. Radioterapie a) curativ b) paliativ Chimioterapie - unic - asociat radioterapiei sau preoperator Polichimioterapie ce include Cisplatin, 5 fluoro-uracil, Vindesin, Mitomycin, 5FU + Interferon 2A Tratament endoscopic A. curativ: n cancerul in situ i mucosal 2 cm. Prin a) mucosectomia endoscopic b) tratament cu laser termal Nd:YAG sau Fotodinamic B. paliativ: c) proteze de plastic sau tumorale Indicaii: 1. disfagie 2. fistula eso-bronic d) tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substane toxice e) dilataii pneumatice f) gastrostomia endoscopic percutanat