AFECTAREA COLONICA IN PANCREATITA ACUTA

Studiu retrospectiv pe 16 pacienti. L.P. Van Minnen, M.G.H. Besselink, K. Bosscha, M.S. Van Leeuwen, M.E.I. Schipper, H.G. Gooszen. Departamente: Chirurgie, Radiologie si Anatomopatologie CENTRUL UNIVERSITAR MEDICAL UTRECHT OLANDA.

INTRODUCERE
Patologia
se

colonica in pancreatita acuta:

asociaza cu o mortalitate crescuta; frecventa: 1% (6-40% - forme severe necrozante); diagnosticul este dificil;

Mecanisme patogenice propuse

Extinderea necrozei enzimatice;

Tromboza / compresia a. mezenterice; Hipotensiunea din timpul socului septic; CID.

Tratamentul complicatiilor colonice in pancreatita acuta

Rezectia

segmentului colonic afectat; unei colostomii temporare.

Efectuarea

METODA STUDIULUI

Evaluarea severitatii pancreatitei acute:

nivelul amilazelor serice; scorul Ranson la internare; scorul Apache; SAP scor.

Pacienti considerati cu risc crescut :

amilaze > 1000 UI/L; scor Ranson la internare >/= 3; SAP >/= 8.

Tehnici operatorii utilizate:

necrectomie (59 pacienti); laparostoma contentie abdominala cu plasa (38 pacienti); lavajul continuu al cavitatii abdominale postoperator dupa necrectomie (21 pacienti); colectomia partiala / subtotala (necroza prezenta sau iminenta) -16 pacienti.

MATERIALUL STUDIULUI

220 F.O. - pacienti internati 1988-2001: - 107 P.A. severe; - 59 interventii chirurgicale; - 16 colectomii partiale/subtotale (15 %); Piese de colectomie (16); CT (10).

SCOPUL STUDIULUI PIESELOR DE COLECTOMIE

Gasirea acordului ce sugereaza mecanismele fiziopatologice de perforatie a colonului in pancreatita acuta severa: - inflamatia pericolica / necroza grasoasa? - ischemia / necroza peretelui? - localizarea perforatiei in alte segmente ale colonului normal.

REZULTATELE STUDIULUI
1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Aspecte clinice; Mortalitate / morbiditate; Aspecte radiologice; Aspecte chirurgicale; Aspecte anatomo patologice; Corelatii intre rezultatele radiologice, chirurgicale si anatomo patologice; Discutii si concluzii.

ASPECTE CLINICE

59 pacienti tratati chirurgical pentru: - infectia necrozei peri(pancreatice); - sepsis progresiv; - colectomii partiale / subtotale (16) Detalii asupra lotului de 16 pacienti colectomizati: - 8 femei; - virsta medie: 51 ani (29-74); - nesemnificativa diferenta de virsta dintre ambele sexe.

Factori determinanti in aparitia pancreatitei acute

Litiaza biliara (7 pacienti);

Consum excesiv de alcool (4 pacienti); Origine neelucidata (5 pacienti).

Evaluarea severitatii pancreatitei acute

Scorul mediu Ranson la internare: 5 (3-8);

Scorul Apache mediu 14 (5-21);

Scorul SAP mediu 12 (5-18).

MORTALITATE / MORBIDITATE

Mortalitate: 42% - grup tratat chirurgical; MSOF afectare > 3 organe (16 pacienti); 11 pacienti decedati spitalizare medie: 41 zile (3-83); 5 pacienti supravietuitori spitalizare medie: 148 zile (114-159); -durata medie internare in T.I: 68 zile (48-112). Restabilirea continuitatii tractului digestiv: - 4 pacienti supravietuitori.

ASPECTE RADIOLOGICE
Necroza pancreatica 9 CT; 8 CT: extinderea necrozei la: - fascia Told stinga si dreapta, - spatiul pancreatico-duodenal, - mezocolonul transvers, - colonul transvers + flexura splenica concomitent (cel mai frecvent). A 9-a CT: - necroza intrapancreatica, - colectii de gaz in peretele colonului, - mici colectii gazoase in ficat (embolii septice). A 10-a CT: - pancreatita edematoasa cu fuzeu lichidian concomitent: retroperitoneal si la nivelul flexurii stingi a colonului; 2 CT: perforatia colonului.

Necroza pancreatica detectata CT

7
cap corp

coada fara edem

C Intindere retroperitoneala a necrozei T detectata CT E fascia Told dreapta fascia Told stanga mezocolon transvers
spatiul pancreatico-duodenal semne minime

7 6 5 4 3 2 1 0 fascia Told fascia Told mezocolon spatiul dreapta stanga transvers pancreaticoduodenal semne minime

Afectarea segmentelor colonului detectata CT

ascendent flexura dreapta transvers flexura stanga descendent

7 6 5 4 3 2 1 0 ascendent flexura dreapta transvers flexura stanga descendent

ASPECTE INTRAOPERATORII

Necroza extinsa retroperitoneala punct de plecare: tesutul peri(pancreatic): - la 15 pacienti fara colectomii; Complicatii colonice manifeste (2): - fistula colo-cutanata, - exteriorizare materii fecale pe TD; Aspect necrotic- unul/mai multe segmente colon (16); Colectii lichidiene retroperitoneale: (3); Tromboza a. ileocolice: (1); Perforatia macroscopica: (4); Reconstructia continuitatii intestinale - ulterior: (4);

STRATEGIA CHIRURGICALA (16 pacienti)

Laparostoma

- contentia abdominala cu plasa (6 pacienti); Lavaj continuu postoperator (4 pacienti); Laparotomie unica (2 pacienti).

Segmente colonice afectate:

Ascendent 8; Flexura dreapta 9; Transvers 11; Flexura stanga 9; Descendent 8.

Aspectul segmentelor colonice

Inflamatie pericolica / necroza grasoasa / necroza 16 pacienti; Perforatie macroscopica 4 pacienti; Fistula 2 pacienti; Fuzeu lichidian retroperitoneal 3 pacienti.

Rezectii colonice:
Hemicolectomie dreapta 7 pacienti; Transversectomie 1 pacient; Hemicolectomie stanga 5 pacienti; Colectomie subtotala 5 pacienti.

ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE

Au fost rezecate 18 segmente colonice, dintre care 14 au fost examinate HP: - necroza grasimii pericolice si a mezocolonului (14), - mucoasa, submucoasa, strat muscular colonic intacte (8), - fara afectarea straturilor peretelui colonic dar cu inflamatia si necroza grasimii pericolice + hemoragie subseroasa (4), - necroza peretelui colonic locala, extinsa (4), - tromboza venoasa, edem, modificari ischemice (2).

 Patologie:

CONSTATARI ALE EXAMINARII HISTOPATOLOGICE pe 14 segmente colonice rezecate

Pericolita si necroza grasoasa 8; Ischemie transmurala 4; Perforatie (2 cazuri nu au fost revazute)

4.

Constatari

aditionale: Hemoragie subseroasa 6; Adenoame (polipi) 1; Diverticuli 1.

Patologie sugestiva: Fuzeul lichidian retroperitoneal - 14; Ocluzie arteriala 3; Obstructie venoasa 2; Revarsat scazut 2; Iatrogenie -1.

CORELATII INTRE ASPECTELE RADIOLOGICE, INTRAOPERATORII SI ANATOMO - PATOLOGICE

Colectii retroperitoneale detectate CT + I.OP (3); Fuzeu retroperitoneal lichidianmezocolonic fara semne de tromboza arteriala / CT, insa HP: ischemie transmurala si infarctizare (etiologie vasculara) (2); Perforatie detectabila I.OP segm. Colonic neidentificat ca afectat la CT (1).

Concluzii asupra corelatiilor radiologice, intraoperatorii si anatomopatologice

CT poate decela: - extinderea retroperitoneala a procesului necrozant pancreatic; - segmentele colonice afectate; Indicatia de rezectie colonica nu poate fi facuta preoperator, cu exceptia: - perforatiei evidente, - semnelor de perforatie imagistice; Inspectia I.OP ( fara ex. HP ) nu poate diferentia: - inflamatia pericolica/necroza grasoasa, - necroza peretelui/iminenta perforatie.

DISCUTII SI CONCLUZII GENERALE

Corelatiile aspectelor Rx. I.Op, HP au decelat ca extinderea necrozei enzimatice si a tesutului inflamator peri(pancreatic) spre retroperitoneu si la cele 2 straturi ale mezocolomului, afecteaza peretele colonic din afara inauntru;

Semne clinice si radiologice indubitabile pentru afectare colonica in P.A.: - singerari rectale; - fistule colo-cutanate; - semnul colonului amputat; - pseudo obstructia colonului la ex. Rx. cu s.c.

CT detine cea mai inalta fidelitate diagnostica in P.A; CT+ECO ramin nespecifice pentru identificarea complicatiilor colonice; Alte metode imagistice invazive pretioase pentru detectarea complicatiilor colonice: - colonoscopia, - arteriografia, prezinta risc considerabil.
.

Mucoasa, submucoasa si stratul muscular colonic au fost intacte la 8 piese de colectomie; Alte studii sugereaza ca rezectia colonica nu a fost necesara la: - 6/17 pacienti, - 2/10 pacienti; Inspectia colonului I.Op. este insuficienta pentru a deosebi: - ischemia/necroza, - inflamatia pericolica/necroza grasoasa.

Indicatia CT de necesitate a explorarii chirurgicale si rezectiei colonului poate fi data numai de: - prezenta bulelor de gaz intramurale sau extralumenale; Tratamentul conservator poate avea succes daca sunt prezente numai: - inflamatia pericolica, - necroza grasoasa.

Inflamatia pericolica poate fi precursorul patologiei peretelui colonic; Diferentierea dintre inflamatia pericolica si necroza extinsa spre peretele colonului uneori este dificila; Colostomia, urmata de reconstructia continuitatii digestive ulterioare a fost aplicata;

Inflamatia pericolica poate avea complicatii secundare tardive: - stenoze, - fistule; Singura cale pentru prevenirea complicatiilor colonice (perforatii, hemoragii, stenoze, fistule) este rezectia Prag de la debut, de principiu, a segmentelor cu aspect necrotic.