Hemoglobina (Hb) - Generaliti

Max Perutz, John Kendrew 1959 1962, Premiul Nobel pentru Chimie
Este pigmentul rou, respirator al vertebratelor
Reprezint 1/3 din masa celular eritrocitar
ERITROCITE = HEMATII = GLOBULE ROII
Eritrocitele sunt suspensii de hemoglobin
70 kg volumul sngelui 5 litri 800 900 g Hb
Producia medie zilnic: 6,3 g/zi
Concentraii fiziologice: - brbai 14-16 g% 45% hematocrit
- femei 11,5 14,5 g% 41g%
- copii 11% - 13,5g%
- nou nscui 15g%-21g%
Are funcie de transportor de gaze (oxigen si CO
2
)
Este implicat n meninerea echilibrului acido-bazic al sngelui
Plasticitate deosebit sufer in vivo deformri masive n timpul ct strbat
cele mai mici capilare
Micarea deosebit - ca tancul pe enile
Deci Adaptare funcional la transportul gazelor
1
Eritrocitele: sunt celule anucleate, fr mitocondrii, fr microzomi,
specializate in transportul gazelor sangvine
- Deci nu sunt celule adevrate (form remanent)
Durata de via 120 130 zile ( apoi - fagocitate)
Au o bun rezisten la agresiuni osmotice, chimice,
oxidative
Valorile constante ale eritrocitelor circulante sunt asigurate
de echilibrul ntre eritropoiez i eritroliz
Numr eritrocite: 4.500.000/mm
3
femei
5.000.000/mm
3
brbai
Variaii importante n condiii fiziologice:
Creteri: - transpiraii profunde
- poliurii abundente
- diminuarea presiunii sangvine
- creterea temperaturii mediului
- efortul fizic moderat
- digestia (10 15%)
- activitatea intelectual
- stresul
Scderi: - efortul fizic excesiv
2
Etapele procesului de eritropoiez:
Proliferarea i diferenierea celulelor
care vor deveni eritrocite mature se
realizeaz la nivelul mduvei
hematoformatoare, i este stimulat de
eritropoietin (hormon secretat la nivel
renal)
Reticulocitele = eritrocite imature
Sectorul sangvin circulant conine:
- Reticulocite (0,1%)
- Eritrocite tinere, diferite vrste
- Eritrocite ajunse la limita supravieuirii
ERITROPOIEZA (HEMATOPOIEZA) =
totalitatea proceselor citologice i de
metabolism ce asigur formarea,
regenerarea globulelor roii
ERITROPOIETINA
3
Eritrocitele sunt specializate n
Absorbia
Transportul
Eliberarea
Unei cantiti maxime de O
2
i a altor gaze: CO
2
i CO.
Form de disc biconcav
4
Hemoglobina este o heteroprotein (protein conjugat)
Cromoprotein HEMUL care reprezint partea neproteic este
colorat
CARACTERISTICI:
- partea proteic globina 95-96% din molecul
- partea neproteic hemul 4%
- fierul 0,34%fier porfirinic
HEMUL structur tetrapirolic:
- 4 nuclee pirolice I, II, III, i IV, coplanare, legate prin puni
metin notate , , ,
- substituenii: - CH
3
n poziiile 1,3,5,8
- CH=CH
2
(vinil) n poziiile 2,4
- CH
2
-CH
2
-COOH (propionil) n poziiile 6,7
- Fierul n stare de valen +2
HEXACOORDINAT: 4 legturi de azotul pirolic:
-1 legtur direct cu His din globin
- 1 legtur cu His din globin prin intermediul H
2
O sau O
2
STRUCTURA HEMOGLOBINEI
5
LEGTURA HEMULUI CU CATENELE POLIPEPTIDICE
ALE GLOBINEI
-Se leag de catenele de
tip ale globinei
- Se realizeaz prin
intermediul histidinelor
din poziia 58 i 87
- FIERUL
hexacoordinat
- este legat diferit:
CH = CH
2
N
CH
3
N
CH
3
CH = CH
2
N
C H
3
C H
3
N
Fe
2+
COOH
COOH
IV
HEM
I
II
III
1 2
3
4
5 6
7
8

CH
2
CH
2
CH
2
CH
2
Globin
His (87 sau 93)
His (58 sau 63)
Globin
O
2
(H
2
O)
1. DIRECT cu o histidin
(legtur proximal)
2. Indirect cu alt histidin
(legtur distal)
Cu ajutorul unei legturi de hidrogen,
prin intremediul unei molecule de ap
sau oxigen molecular
6
HEM = Protoporfirina + Fe bivalent, hexacoordinat
Legarea oxigenului poziioneaz atomul
de Fe n interiorul planului hemului
Planul hemului
Histidin proximal
87 sau 93
7
GLOBINA Caracteristici structurale
Protein bazic- subclasa HISTONE predomin aminoacizi cu caracter
bazic (histidina, arginina)
Globina funcional are o structur cuaternar: 4 lanuri polipeptidice
(TETRAMER)
574 aminoacizi : 141 aminoacizi n 2 lanuri de tip i 146 de
aminoacizi n 2 lanuri de tip (2 monomeri i 2 monomeri )
Lanurile polipeptidice au un grad ridicat de spiralare
La nivelul tetramerilor, legaturile ntre monomerii i sunt mai
puternice dect cele ntre monomerii de acelai tip
Structura spaial a catenelor polipeptidice permite nglobarea n
interiorul moleculei a 4 structuri heminice; fiecare caten formeaz o
cavitate hidrofob n care este inclus o molecul de hem
Fiecare protomer are structur primar, secundar, teriar
(globular)
Lanurile polipeptidice sunt legate ntre ele prin legturi labile (puni
de hidrogen, fore Van der Vaals)
8
Oxihemoglobin Deoxihemoglobin
Hem
Structura spaial a catenelor polipeptidice permite nglobarea n interiorul
moleculei a 4 structuri heminice; fiecare caten formeaz o cavitate hidrofob n
care este inclus o molecul de hem
9
GLOBINA Caracteristici structurale
Exist mai multe tipuri de protomeri:
Hemoglobina normal: 2 monomeri identici - 2 cte 2:
1

2
2 tipuri de legturi
Legturile dintre protomeri
Legturile dintre protomeri i HEM
10 141 aa
141 aa
146 aa
146 aa
METHEMOGLOBIN
HEMOGLOBIN
methemoglobin
reductaza II
methemoglobin
reductaza I
NADH + H
+

glutation
reductaza
GSH GSSG
NADP
+
NADPH + H
+
NAD
+
(Fe
2+
)
(Fe
3+
)
REGENERAREA Fe
3+
Fe
2+
ROLUL GLUTATIONULUI N
PROTECIA ANTIHEMOLITIC
11
glucozo -6-P
Glucoz
6 - fosfogluconat
NADP
NADPH
Hb-Fe
2+
Met - Hb-Fe
3+
G-6-P-DH
Met - Hb reductaza I
Suntul
pentozo
fosfatilor
Glicoliz
lactat
piruvat
NAD
NADH
Hb-Fe
2+
Met - Hb-Fe
3+

LDH
Met - Hb reductaza II
SISTEMELE ENZIMATICE CARE INTERVIN N REGENERAREA Fe
3+
Fe
2+
+
+
12
Deficiena genetic
de glucozo-6 fosfat
dehidrogenaz i
stresul oxidativ
Toxicitate crescut a
anumitor
medicamente,
pesticide, anumite
alimente
Rezistena la malarie
datorat stresului
oxidativ mrit din
eritrocite
13
FUNCIILE HEMOGLOBINEI
1. Se combin reversibil cu O
2
Hb + O
2
HbO
2
+ O
2
Hb(O
2
)
2
Hb(O
2
)
3
Hb(O
2
)
4
+O
2
+O
2
Fe N N
N
N
H
2
O
Globin
His
Fe N N
N
N O
2
His
Globin
Globin
His
+ O
2
+ H
2
O
His
Globin
DEOXIHEMOGLOBIN OXIHEMOGLOBIN
Protein allosteric! (allos = spaiu)
14
15
FACTORI : 1) Presiunea parial a O
2
2) pH ul
3) Prezena 2,3-difosfogliceratului
1) La pO
2
mai mare de 100mm Hg, n alveolele pulmonare, echilibrul este
deplasat spre dreapta; la pO
2
mai mic de 35 mm Hg n capilare, echilibrul
este deplasat spre stnga;
2) La pH acid (n capilare) Hb are afinitate mai mic pentru oxigen pe care l
cedeaz usor; la pH alcalin afinitatea Hb pentru oxigen este mai mare;
3) cantiti crescute de acid 2,3 difosfogliceric deplaseaz echilibrul spre
stnga.
Factorii care influeneaz capacitatea hemoglobinei de a lega
oxigenul
16
Hb + O
2
HbO
2
+ O
2
Hb(O
2
)
2
Hb(O
2
)
3
Hb(O
2
)
4
+O
2
+O
2
Forma R (Relaxed) -
n capilarele pulmonare adiacente
alveolelor
Forma T (Taut sau tense)-
la nivelul esuturilor
Legarea i eliberarea oxigenului de hemoglobin
Crete
PO
2
Crete
PCO
2
2,3-DPG
Deoxihemoglobin Oxihemoglobin
17
Capacitatea de legare a O
2
de ctre Hb crete odat cu saturarea n oxigen a
moleculei.
Legarea primei molecule de O
2
va influena n mod favorabil forma situsurilor
de legare a urmtoarelor molecule de oxigen, astfel nct crete afinitatea
pentru O
2
=> EFECT COOPERANT (situsurile de legare coopereaz ntre ele).
18
2. Se combin reversibil cu CO
2
Prin intermediul gruprii NH
2
libere a globinei => carbaminohemoglobin
FUNCIILE HEMOGLOBINEI
continuare
Hb NH
2
+ CO
2
Hb NH COO
-
+ H
+
4. Se combin ireversibil cu CO => carboxihemoglobin
Hb + CO HbCO afinitate > 300 ori
3. Oxidarea Fe
2+
- e
-
Fe
3+
methemoglobin (maxim 6%)
5. Sulfhemoglobina
19
Situaii patologice
Biosinteza hemoglobinei
20
BIOSINTEZA HEMOGLOBINEI
Etapele: I. Biosinteza HEMULUI
II. Biosinteza GLOBINEI
III. Cuplarea hemului cu globina
David SHEMIN, David RITTENBERG 1945
I. Biosinteza HEMULUI. Faze:
1. Sinteza acidului delta aminolevulinic
2. Biosinteza PORFOBILINOGENULUI
3. Biosinteza PROTOPORFIRINEI IX
4. Biosinteza HEMULUI
Precursori: - Succinil ~ SCoA
- Glicocol activat cu PLP
Autoexperiment
cu
15
N-glicin
Hemoglobinogenez
Eritropoiez
21
N
CH
2
CH
O H
C H
3
O PO
3
H
2
N CH
2
COOH
COOH
CH
2
CH
2
O
~SCoA
COOH
CH
2
CH
2
O
NH
2
COOH
CO
2
COOH
CH
2
CH
2
O
CH
2
NH
2
+
C
Glicocol activat cu PLP
Succinil~SCoA
H
2
O
PLP
(se reface)
- ALAS
( - aminolevulinat
sintetaza)
C
Acid - amino, - ceto
adipic
HC

- ALAS
C
Acid - aminolevulinic
( - ALA)

1) Sinteza acidului delta aminolevulinic ( ALA)

HSCoA
22
1. Biosinteza acidului delta aminolevulinic
Reprezint prima etap din biosinteza hemului
Presupune reacia ntre succinil CoA i glicocol sub aciunea
aminolevulinat-sintazei (ligaz carbon-carbon)
Este obligatorie prezena PLP care activeaz glicocolul
Aceasta etap se desfasoar INTRAMITOCONDRIAL, iar ALA trece n
citoplasm
Enzima ALA sintaza este enzima determinant de vitez a ntregului
proces; hemul acioneaz ca inhibitor al activitii enzimei
Plumbul inhib ALA sintaza
23
COOH
CH
2
CH
2
O
H
2
C
NH
2
COOH
CH
2
CH
2
O
CH
2
NH
2
CH
2
COOH
N
CH
2
C H
2
NH
2
CH
2
COOH
CH
2
COOH
C H
2
NH
2
CH
2
N
CH
2
COOH
CH
2
C
C
+
2 H
2
O
C
C
C
PORFOBILINOGEN
(PBG)
izomeraza
( - aminolevulinat
dehidrataza
H
Acid -
aminolevulinic
( - ALA)
2) Biosinteza PORFOBILINOGENULUI
porfobilinogen
sintetaza
24
Se realizeaz prin condensarea a 2 molecule de ALA
sub aciunea enzimei aminolevulinat dehidrataza
(sau porfobilinogen sintetaza)
Porfobilinogenul conine nucleul pirolic
Aceast etap se desfoar n CITOPLASM
Enzima conine zinc i este foarte sensibil la aciunea
inhibitorie a metalelor grele, mai ales a plumbului
2. Biosinteza porfobilinogenului (PBG)
25
3) Biosinteza PROTOPORFIRINEI IX
COOH
CH
2
N
H
C H
2
NH
2
CH
2
CH
2
COOH
NH
A P
N
H
A
P
N H
A P
N
H
NH
A P
N
H
A
P
N H
A P
N
H
- CH
2
- COOH
- CH
2
- CH
2
- COOH
PORFOBILINOGEN
(4 PBG)
porfobilinogen
dezaminaza
A
P
H
2
C
H
2
C
CH
2
CH
2
I
II
III
IV
A
P
UROPORFIRINOGEN
izomer - I
H
2
C
H
2
C
CH
2
CH
2
IV
UROPORFIRINOGEN
izomer - III
izomeraza
A
P
A
P
4 NH
3
- acetil
- propionil
4 molecule
26
3. Biosinteza protoporfirinei IX
Transformarea porfobilinogenului (PBG) n protoporfirina IX are
loc n CITOPLASM
PBG este transformat iniial n uroporfirinogen, sub
aciunea a 2 enzime:
Porfobilinogen deaminaza (sau uroporfobilinogen sintetaza)
care determin formarea unor puni metilenice ntre inelele
pirolice => CICLUL TETRAPIROLIC
Are loc izomerizarea ciclului IV (se schimb radicalul propionil
cu acetil)
Uroporfirinogenul este transformat n coproporfirinogen sub
aciunea uroporfirinogen decarboxilazei
27
C H
3
NH
P
N
H
CH
3
P
N H
CH
3
P
N
H
C H
3 - CH
2
- COOH
- CH
2
- CH
2
- COOH
C H
3
NH
P
N
H
CH
3
CH = CH
2
N H
CH
3
CH = CH
2
N
H
C H
3
C H
3
N
P
N
H
CH
3
CH = CH
2
N
CH
3
CH = CH
2
N
H
C H
3
O
2
H
2
C
H
2
C
CH
2
CH
2
IV
COPROPORFIRINOGEN
izomer - III
P
A
P
UROPORFIRINOGEN - III
uroporfirinogen
decarboxilaza
4 CO
2
I
II
III
coproporfirinogen
oxidaza
H
2
C
H
2
C
CH
2
CH
2
IV
PROTOPORFIRINOGEN
izomer - IX
P
I
II
III
HC
HC
CH
CH
IV
PROTOPORFIRIN
izomer- IX
P
I
II
III
protoporfirinogen
oxidaza
6 H
ferochelataza
2 H
2
O
2 CO
2
28
Fe
2+
CH = CH
2
N
CH
3
N
CH
3
CH = CH
2
N
C H
3
C H
3
N
Fe
2+
COOH
COOH
PROTOPORFIRIN
izomer- IX
ferochelataza
4.) Biosinteza HEMULUI
III. Cuplarea hemului cu globina
IV
HEM
I
II
III
1 2
3
4
5 6
7
8

CH
2
CH
2
CH
2
CH
2
Globin
His (87 sau 93)
His (58 sau 63)
Globin
Globin
O
2
(H
2
O)
2H
29
- Fierul este transportat de
transferin la nivelul reticulocitelor
(eritrocite imature)
-Chelatarea fierului de ctre
protoporfirina IX se
desfoar intramitocondrial
-Enzima ferochelataza
este sensibil la aciunea
inhibitoare a metalelor grele
(mai ales a plumbului)
-n paralel, la nivelul
ribozomilor are lor sinteza
globinei, care se va lega de
hem prin intermediul
resturilor de Hys din poziiile
58 si 87, pentru a forma
hemoglobina
Biosinteza hemului localizarea
intracelular a diferitelor etape
30
REGLAREA BIOSINTEZEI HEMULUI
8 GLICIN + 8 SUCCINIL~SCoA
- aminolevulinat
sintetaza
8 ACID - AMINOLEVULINIC
porfobilinogen
sintetaza
4 - PORFOBILINOGEN
uroporfirinogen
I sintetaza
UROPORFIRINOGEN III
uroporfirinogen
decarboxilaza
COPROPORFIRINOGEN III
coproporfirinogen
oxidaza
PROTOPORFIRINOGEN IX
protoporfirinogen
oxidaza
PROTOPORFIRIN IX
ferochelataza
HEM
APOREPRESOR
8 HS-CoA + 8 CO
2
8 H
2
O
4 NH
3
Izomerizarea
ciclului IV
4 CO
2
2 CO
2
+ 4 H
6 H
Fe
2+
Fe
3+
feedback (-)
UROPORFIRINOGEN I
uroporfirinogen
III sintetaza
31
BIOSINTEZA HEMOGLOBINEI - COMENTARII
=> PRECURSORI : COMPUI FOARTE SIMPLI - GLICOCOL
- SUCCINIL~SCOA
- PIRIDOXAL FOSFAT (PLP)
=> Legtura cu CICLUL KREBS prin Succinil ~SCoA
(ciclul KREBS SHEMIN)
=> Prima enzim = aminolevulinat sintetaza este enzim limitant de vitez
etap reglatoare a procesului
=> ERITROPOIETINA = hormon ce moduleaz procesul de biosintez
=> Proces foarte complex ce se petrece n reticulocit pe toat durata dezvoltrii
sale, din stadiul timpuriu de proeritroblast la cea de reticulocit, n mduva osoas
=> Are loc la nivelul tuturor organitelor subcelulare:
- formarea protoporfirinei IX MITOCONDRIE
- ncorporarea Fe
2+
MITOCONDRIE
- biosinteza globinei RIBOZOMI
- cuplarea globinei cu hem CITOPLASM
32
Catabolismul hemoglobinei
33
Eritrocitele au o durat medie de via de 120 de zile; celulele mbtrnite sunt
recunoscute datorit modificarilor ce au loc la nivel membranar i sunt fagocitate
de ctre esutul reticuloendotelial extravascular (din splin, ficat i ganglioni
limfatici). La un omadult se degradeaz zilnic n jur de 6 grame Hb.
Are loc denaturarea globinei i eliberarea hemului n citoplasm. Globina este
degradat cu eliberarea aminoacizilor ce vor intra n fondul metabolic al
organismului.
Hemul este degradat prin intervenia sistemului enzimatic microzomal; enzima
hem-oxigenaza care scindeaz ciclul tetrapirolic este dependent de fier i de
NADPH; aceast enzim rupe una din punile metinice care leag dou inele
pirolice, iar C este convertit n CO, aceasta fiind singura surs endogen de CO.
Aceast oxidare se realizeaz n prezena oxigenului molecular.
Catabolismul hemoglobinei
34
n urma aciunii hemoxigenazei se formeaz biliverdina care se va
transforma n bilirubin sub aciunea biliverdin reductazei.
Bilirubina rezult att din degradarea eritrocitelor mbtrnite
precumi din catabolismul celorlalte proteine heminice.
Bilirubina este puin solubil n mediu apos la pH-ul fiziologic; ea este
transportat n plasm legat de albumin.
n aceast form bilirubina este denumit bilirubin total/
neconjugat/ indirect, i nu poate fi determinat (ca marker
biochimic) prin reacia cu acidul diazobenzensulfonic (reacia Van
den Berg).
Catabolismul hemoglobinei
35
V
N
M
N
M P
V
N
M
M
N
P
Fe
2+
O
2
NADPH
2
V
N
M
N
M P
V
N
M
M
N
P
OH
Fe
3+
O
2
CO
Fe
3+
V
N H
M
N
H
M P
O
V
O
N
H
M
M
P
N
HEM
Globin
Globin
hem oxigenaz
H
2
O
Globin
Globin
I
II
- HIDROXIHEMIN
VERDOGLOBIN
Globin
Cit P
450
I
II
BILIVERDIN
NADP
+
III
IV
CATABOLISMUL HEMOGLOBINEI
36
Compus aciclic oxidat, legat
de globin
aminoacizi
Compus aciclic oxidat, liber
V
N H
M
N
H
M P
O
V
O
N
H
M
M
P
N
NADPH
2
N
H
M V
O
N
H
C
H
2
M
P
N
H
P
M
N
H
M
V
O
I
II
BILIVERDIN
III
IV
biliverdin reductaz
NADP
+
I II III
IV
BILIRUBIN
37
N
H
M V
O
N
H
C
H
2
M
N
H
P
M
N
H
M
V
O
COOH
COOH
N
H
M V
O
N
H
C
H
2
M
N
H
M
N
H
M
V
O
COOH
I II III
IV
BILIRUBIN
O
O OC
(CH
2
)
2
O
O CO
(CH
2
)
2
I II III
IV
O
O CO
(CH
2
)
2
1
1
Bilirubin - monoglucuronid
Bilirubin - diglucuronid
UDP-GLUCURONIL
transferaza
UDP-GLUCURONAT
2 UDP-GLUCURONAT
La FICAT:
Bilirubina glucuronoconjugat = bilirubina direct
38
Bilirubina este transportat la ficat unde este separat de albumine, i
sufer o reacie de conjugare cu acidul glucuronic, la nivelul gruprilor
carboxilice de la resturile propionice ce substituie inele pirolice;
Conjugarea are loc n prezena enzimei bilirubin: UDP -glucuronil
transferaza.
Bilirubina glucuronoconjugat (bilirubina direct) este hidrosolubil,
ceea ce permite excreia sa la nivel biliar. Bilirubina glucuronoconjugat
nu este absorbit in intestinul subire; la nivelul intestinului gros, sub
aciunea hidrolazelor bacteriene, se realizeaz hidroliza esterilor cu
acidul glucuronic i eliberarea resturilor propionice. Bilirubina eliberat
astfel este redus la un compus tetrapirolic liniar, numit urobilinogen
(punile metinice devin metilenice iar inelele tetrapirolice au duble
legturi paralele).
39
Urobilinogenul poate urma mai multe ci:
- o parte este oxidat la urobilin, sau redus la stercobilinogen, compui
care se elimin prin fecale
- o parte este reabsorbit la nivel intestinal, revine la nivel hepatic i este
din nou excretat prin bil (circuitul enterohepatic)
- o cantitate mic de urobilinogen se elimin ca atare prin urin
- urobilina si stercobilina dau culoarea caracteristic scaunelor
- Bilirubina liber i cea glucuronoconjugat sunt denumite n laboratorul
clinic pigmeni biliari
40
Catabolismul
hemoglobinei i circuitul
enterohepatic al
urobilinogenului
HEMOGLOBINA
VERDOGLOBINA
BILIVERDINA
BILIRUBINA
BILIRUBINA LEGAT DE ALBUMINE
INDIRECT
PRIMAR (NECONJUGAT)
BILIRUBINA DIRECT
CONJUGAT (DIGLUCURONID)
BIL
(colecist)
INTESTIN
Reduceri
BILIRUBIN
MEZOBILIRUBIN
UROBILINOGEN
STERCOBILINOGEN
Reducere
Oxidare
Oxidare
UROBILIN
STERCOBILIN
FECALE
PLASM
RINICHI
URIN
urobilinogen
stercobilinogen
urobilinogen
stercobilinogen
FICAT
MDUV OSOAS
SPLIN
CELULE RETICULO-
ENDOTELIALE
EXTRAHEPATICE
ruperea puntii
- metinice
Fe
2+
globin
Reduceri
PLASM
{
FICAT
{
{
41
Circuitul enterohepatic
al urobilinogenului
42
Aspecte patologice legate de catabolismul hemoglobinei
- Creterile nivelelor de bilirubin conjugat n plasm sunt n general
asociate cu perturbri ale funcionrii hepatice i/ sau biliare.
- Deficitul enzimei bilirubin UDP glucuronil transferaza se manifest prin
nivele plasmatice crescute ale bilirubinei neconjugate, ceea ce se traduce
prin icter (simptom caraterizat prin coloraia galben a pielii, a sclerei i a
altor esuturi), mai ales la nou nscui.
- Bilirubina indirect (neconjugat) are o afinitate mrit pentru lipidele
membranare (la concentraii mari, de 25mg/dL); aceasta va produce o
tulburare a funciilor membranare, mai ales de la nivelul SNC, ce
determin icterul nuclear (depunerea de bilirubin n ganglionii bazali i n
nucleii trunchiului cerebral).
43