ORBITA

Anatomie i fiziologie
Orbita este o cavitate osteo-fibroas pereche, situat n masivul
facial i adpostete globul ocular.
Forma orbitei este piramidal, cu lungimea de 4,5 cm. Orbita
prezint 4 perei (superior, intern, inferior i extern), o baz
ndreptat nainte i nafar, i un vrf ndreptat napoi i nuntru.
Peretele superior este format anterior de osul frontal
(sinusul frontal), iar posterior de aripa mic a sfenoidului. n
unghiul supero-extern exist o foset ce adpostete
glanda lacrimal.
Peretele intern - nazal - este alctuit din urmtoarele
oase: corpul sfenoidului, lama papiracee a osului etmoid,
osul lacrimal, o mic poriune din apofiza maxilarului
superior. n partea anterioar a peretelui intern se gsete
foseta sacului lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal.
Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su
orbita vine n contact cu celulele etmoidale.
Peretele inferior este compus din faa superioar a
maxilarului, apofizele orbitare ale oaselor malar i palatin.
n apropierea regiunii anterioare se afl un mic orificiu prin
care trece ramura a II-a a nervului trigemen i vasele
submandibulare. Prin peretele inferior, orbita vine n
contact cu sinusul maxilar.
Peretele extern este cel mai gros. Este alctuit din osul
frontal, o parte din aripa mare a sfenoidului, apofiza
orbitar a malarului.
Comunicrile orbitei. Orbita comunic cu toate sinusurile
feei, rezultnd posibilitatea propagrii diferitelor procese
patologice de la sinusurile feei la orbit. Orbita este
strbtut de diferite orificii i fante, prin care ies sau intr
n orbit vase i nervi i prin care comunic cu cavitatea
cranian, fosa pterigopalatin, fosele nazale.
Posterior se gsesc 3 orificii importante:
a. Canalul optic, cu diametrul de 4,5-5 mm i lungimea de
8-9 mm, conine nervul optic i artera oftalmic. Prin canalul
optic orbita comunic direct cu etajul mediu al cutiei
craniene.
b. Despictura sfenoidal (fanta sfenoidal) este
delimitat de aripa mare i mic a osului sfenoid. Prin ea
orbita comunic cu cavitatea cranian, dnd trecere
urmtoarelor elemente anatomice:
- nervul oculomotor comun (III) i extern (VI)
- nervul patetic, trohlear (IV)
- ramura oftalmic a nervului trigemen (V/1)
- vena oftalmic
- rdcina simpatic a ganglionului ciliar
- artera lacrimal recurent
c. Despictura sfeno-maxilar. Prin ea orbita comunic
larg cu fosa pterigo-palatin. Este strbtut de urmtoarele
elemente:
- nervul maxilar superior
- ramura a II-a a nervului trigemen (V/2)
- nervul orbitar
- artera supraorbitar.

Anterior orbita este larg deschis. n interior este cptuit
de un periost fin ce se continu n jurul canalului optic cu
dura mater din teaca nervului optic.

Orbita nu conine ganglioni i vase limfatice.
Coninutul orbitei
- globul ocular
- nervul optic
- vase sanguine
- muchi
- esut celulo-adipos, ce ocup spaiul dintre diferite
formaiuni.

- muchiul orbitar Mller, inervat de simpaticul cervical,
prin contracie mpinge nainte globul ocular.
- cei 6 muchi ai globului ocular sunt nglobai
posterior ntr-o teac - capsula Tenon.
Examinarea orbitei
Examinarea orbitei se poate face prin inspecie, care d
detalii asupra mrimii orbitei, integritatea pereilor orbitari,
coninutul, poziia globului ocular. Prin inspecie se
apreciaz dac globul ocular este exoftalm sau enoftalm.

Exoftalmometria se face cu
exoftalmometrul Hertel, care
apreciaz gradul protruziei
globului ocular.

Prin palpare se pot evidenia
zone dureroase la nivelul
marginii orbitare, eventual
denivelri osoase, neoformaii
tumorale. n exoftalmiile
pulsatile de origine vascular
auscultaia transpalpebral
poate evidenia un suflu orbitar.
n cazul emfizemului palpebral
posttraumatic se pot palpa
crepitaii orbito-palpebrale.
Explorarea
radiologic

este frecvent folosit
n examinarea orbitei.
Astfel, se pot efectua
radiografii simple fa
i profil, radiografii ale
canalului optic i fantei
sfenoidale.




Fig.1. Fractura perete inferior orbita
Angiografia orbitar cu substan de contrast se impune
n anevrisme arterio-venoase i n toate exoftalmiile de
origine vascular.
Tomografia permite obinerea unor imagini de seciune ale
coninutului orbitar.
Alte metode de investigaie sunt gamaorbitografia,
scintigrafia, ultrasonografia, termografia i altele, care
aduc precizri n diagnosticarea tumorilor orbitare.

Patologia orbitei
Patologia orbitei cuprinde:
- anomalii congenitale
- traumatisme
- tulburri circulatorii
- inflamaii
- tumori.
Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor
factori ce dau natere la fore antagoniste.

Fore ce mping globul ocular nafar:
- sngele acumulat n venele orbitare;
- grsimea orbitar;
- tonusul muchilor oblici.

Fore ce rein globul ocular nuntru:
- septul orbitar;
- tonusul muchilor drepi;
- tensiunea exercitat de pleoape.

n funcie de aciunea acestor fore globul ocular poate:
- iei nafar: exoftalmie
- intra nuntru: enoftalmie

n final orice proces patologic orbitar se manifest prin
modificarea poziiei globului ocular.

Exoftalmia
Deoarece pereii orbitari sunt inextensibili, orice cretere a
coninutului orbitar se exteriorizeaz prin mpingerea
globului ocular nafar, fanta palpebral se mrete i se
descoper o poriune mai mare din cornee i scler.
Pentru determinarea exoftalmiei se folosete
exoftalmoscopul Hertel, care precizeaz gradul protruziei
globului ocular.
Exoftalmia poate fi:
- bilateral sau monolateral
- axial sau lateral
- reductibil sau nereductibil
- pulsatil sau nepulsatil
- cu motilitate ocular pstrat sau afectat
- cu dezvoltare rapid sau lent.
Exoftalmia bilateral se
ntlnete n:

-procese patologice ce afecteaz
peretele osos: acromegalie,

-hidrocefalie, rahitism, oxicefalie;

- n stri infiltrative ale esutului
orbitar: leucemii;

- hemoragii subperiostale,
tromboza venelor orbito-
cavernoase;

- n boala Basedow-Graves.

Exoftalmia unilateral este de
obicei de cauz local:
- cu evoluie rapid, n: emfizem,
hemoragie orbitar, inflamaii ale
orbitei;
- cu evoluie lent: tumori orbitare
benigne, maligne, vasculare,
afeciuni inflamatorii: TBC, sifilis,
osteoperiostite.

n exoftalmia axial globul ocular
se deplaseaz direct nainte (n
afeciuni ale conului muscular
retrobulbar).

n exoftalmia lateral globul este
deplasat ntr-o parte (n procese
tumorale sau inflamatorii situate
lateral pe peretele orbitar).
Exoftalmia este reductibil n hemangioame, etc. i
nereductibil n tumori sau inflamaii, formaiuni dure, etc.

Evoluie. Atta vreme ct ocluzia pleoapelor nu este
mpiedicat, exoftalmia nu produce complicaii ale polului
anterior. Dac pleoapele nu se mai nchid din cauza
protruziei globului ocular, apar complicaiile ce constau n
chemozis i iritaie, roea, uscarea corneii cu ulcerare
pn la perforare. Se poate modifica motilitatea ocular i
atunci apare diplopia.
Se poate ajunge pn la o veritabila luxaie anterioar a
globului ocular.

Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia (cnd
volumul globului ocular este mrit) i miopia forte, cnd
diametrul antero-posterior al globului ocular este mrit, stri
denumite pseudoexoftalmii.
Enoftalmia (nfundarea globului ocular n orbit) apare
n procese patologice ce determin scderea
coninutului orbitar sau mrirea cavitii orbitare
(fracturi).
Poate fi bilateral, cnd apare n procese patologice
ce determin o scdere marcat bilateral a
coninutului orbitar: boli caectizante (cancer, TBC,
diabet), infecii grave (peritonit, febra tifoid), afeciuni
deshidratante (holer, dizenterie).
Enoftalmia unilateral apare n fracturi orbitare dup
traumatisme grave, sau dup extirparea tumorilor
orbitare.
Se poate ntlni n sindromul Claude-Bernard-
Horner, datorat paraliziei simpaticului cervical
(enoftalmie, ptoz palpebral, mioz).
Diagnosticul diferenial se face cu microftalmia i
atrofia globului ocular.
I. Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii
ce cuprind i alte pri ale craniului i feei:

1. Oxicefalia duce la orbitostenoz, rezultnd comprimarea
nervului optic i atrofia lui.

2. Disartroza cranio-facial - boala Crouzon - se
manifest prin nclinarea exagerat a bolii orbitare, cu
proeminarea n orbit a sinusului maxilar. Evolueaz spre
exoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.

3. Meningocelul apare prin hernierea meningelor
cerebrale. Clinic, se constat o tumoare fluctuent,
pulsatil, reductibil.
II. Traumatismele orbitei
Agentul traumatizant poate aciona direct sau de la distan
(propagare de la fracturi ale bazei craniului sau ale bolii
craniene).
Agenii vulnerani pot fi extrem de variai: fragmente de lemn,
piatr sau metal,
arme albe i de foc.
Traumatismele pot apare
n accidente casnice,
industriale, sportive,
accidente de circulaie.
Simptomatologia

Hemoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie
i tulburrile motilitii globului ocular.
Emfizemul orbitar se produce prin fisura lamei papiracee
a etmoidului.
Sunt prezente semnele generale: cefalee, ameeli,
vrsturi, etc., n cazul asocierii unor traumatisme cranio-
cerebrale.
Diagnosticul pozitiv se face prin inspecie i palpare.
Examinarea marginilor orbitei poate depista deformri
osoase. De asemenea, se pot ntlni echimoze, emfizem
palpebral, hematom orbito-palpebral cu exoftalmie
secundar, tulburri de sensibilitate i motilitate ale globului
ocular.
Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare alte
examinri de specialitate: ORL, neurologic, precum i
explorri radiologice, tomografice.
Complicaii

Complicaii oculare: plgile oculare, secionri ale
muchilor oculari, compresiunea sau secionarea nervului
optic, rezultnd atrofia total a nervului optic.
Complicaii infecioase: meningo-encefalita, sinuzita.

Tratament

Tratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n
cazurile suprainfectate, antalgice, hemoresorbante,
antiinflamatorii, etc.
Tratamentul chirurgical const n refacerea orbitei i
ndeprtarea corpilor strini.

Prognosticul este n funcie de leziunile produse, de
apariia infeciei i de posibilitatea refacerii orbitei.
III. Tulburri circulatorii orbitare

Venele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de
venele feei i ale sinusului cavernos.

Tulburrile circulatorii tipice sunt:

1. Varicozitile venelor orbitei provoac exoftalmie axial
intermitent (apare la aplecarea capului n jos, la
compresiunea jugularelor, la oprirea respiraiei i dispare n
decubit dorsal).
Un exemplu poate fi angiomul cavernos.
Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcat i
compresiunea nervului optic.
Tratamentul - rentgenterapie.
2. Exoftalmia pulsatil este consecina unui anevrism
arterio-venos. Se caracterizeaz printr-o exoftalmie
marcat, pulsatil, consecutiv refluxului sanguin din
sinusul cavernos n venele orbitare.

Simptomatologie:
- zgomot perceput de bolnav n cap ce se datoreaz
refluxului sanguin din sinusul cavernos n venele orbitare.
Acest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aezat n
anul orbitar. Exoftalmia se poate reduce prin
compresiunea arterei carotide de aceeai parte.
- staza n circulaia venoas provoac dilataia venelor
retiniene, conjunctivale i palpebrale.
Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni.
Prognosticul este grav, n evoluie aprnd glaucom
secundar.
Tratamentul chirurgical const n ligatura n etape a
carotidei interne.
3. Hemoragiile orbitare pot fi traumatice sau spontane.

Cauzele de hemoragie sunt:
- locale: ruperea varicozitilor
- generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada
menstruaiei, crize de tuse convulsiv.

Simptomatologia este dat de exoftalmie, ce se poate
reduce n cteva zile sau poate persista dac hematomul
orbitar se nchisteaz.

Tratamentul se adreseaz cauzei hemoragiei.
IV. Inflamaiile orbitei

Pot interesa pereii orbitei (osteoperiostite) i coninutul
orbitar (celulita, abcesul, tenonita).

Uneori nu se poate face o delimitare net ntre cele dou
forme, procesul inflamator putnd cuprinde att peretele,
ct i coninutul orbitei.

Inflamaiile pot fi cu debut acut sau cronic.
1. Osteoperiostita orbitar

Osteoperiostita orbitar poate fi acut i cronic

Forma acut poate fi anterioar i a vrfului orbitei

Forma acut anterioar. Simptomatologia cuprinde edemul
dureros al pleoapelor, chemozis, exoftalmie lateral,
tulburri ale motilitii globului ocular.
Evoluia se face spre flegmon cu fistulizare la piele i
eliminarea sechestrelor.

Osteoperiostita vrfului orbitei d sindromul vrfului de
orbit, caracterizat prin exoftalmie axial, dureroas,
imobilitatea globului ocular i amauroz. La
simptomatologia subiectiv se pot asocia durerile oculare
intense, cefalee, alterarea strii generale.
Cauzele osteoperiostitelor orbitare sunt:
-locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare;
-generale: orice metastaze infecioase orbitare n cadrul
scarlatinei, pneumoniei, etc.

Diagnosticul pozitiv se pune pe simptomatologia subiectiv
i obiectiv, diagnosticul etiologic fiind important pentru
stabilirea conduitei terapeutice.

Tratamentul const n antibioterapie masiv; cel chirurgical
realizeaz orbitotomia pentru evacuarea coleciilor
purulente.

Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile,
inestetice. Se pot corecta prin operaii plastice.
Formele cronice sunt reprezentate de localizrile orbitare
ale sifilisului i TBC.

Tuberculoza orbitar evolueaz la rece, fr abcese.
Debutul este insidios, cu edem palpebral, dureri, chemozis.

Tratamentul este etiologic, medicamentos i chirurgical.
2. Celulita orbitar este o inflamaie acut, uneori
supurativ a esutului celulo-grsos al orbitei. Dac ocup
toate esuturile, mbrcnd o form difuz, rezult flegmonul
orbitar.
Etiologia este infecioas, contaminarea putnd fi:
- direct - plgi orbitare perforante;
- de vecintate: osteoperiostit, sinuzit, dacriocistit;
- pe cale metastatic: scarlatina, febra tifoid, gripa.
Germenii mai des ntlnii sunt streptococul, stafilococul,
pneumococul.
Simptomatologie:
- exoftalmie reductibil axial
- glob imobil
- edem inflamator al pleopapelor
- chemozis al conjunctivei bulbare
- stare general alterat, febr
- dureri oculare, hemicranie
- tulburri vizuale datorit compresiunii nervului optic.
Complicaiile loco-regionale oculare sunt nevrita optic,
corioretinitele, tromboza venelor retiniene. Complicaiile
cerebrale sunt meningoencefalita i abcesul cerebral.

Tratamentul instituit de urgen vizeaz antibioterapia
masiv, incizia i drenajul coleciei purulente.

Abcesul se deschide pe calea cea mai scurt, iar flegmonul
pe marginea infero-extern.
3. Tenonita cuprinde inflamaia capsulei lui Tenon. Este rar
independent, de obicei nsoete inflamaiile orbitei i
sclerei.
Se prezint sub dou forme: seroas i purulent.
Forma seroas este secundar unei afeciuni generale
(reumatism, scarlatin).
Simptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de
micrile globului ocular, chemozis, exoftalmie moderat.
Evoluia este benign, de lung durat, cu recidive.
Forma supurat apare n urma unui traumatism, sau este
complicaie metastatic a unor boli infecioase.
Reprezint forma acut, asemntoare celulitei orbitare.
Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis
masiv, exoftalmie marcat, ochi imobil.
Complicaiile locale (oculare) sunt nevrita optic,
corioretinita i tromboza venelor retiniene. Complicaiile
cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalit i
abcesul cerebral.
Tratamentul este etiologic.
4. Tromboflebita orbito-cavernoas
Definiie. Este o inflamaie acut consecutiv propagrii unei infecii
piogene de la nas i sinusurile feei la venele orbitare i de aici la
sinusul cavernos, producnd tromboflebita lui.
Venele feei i cele orbitare se anastomozeaz prin vena angular i la
rndul lor venele orbitare se anastomozeaz cu cele ale sinusurilor,
astfel rezultnd propagarea infeciei de la sinusuri i fa la sinusul
cavernos.
Simptomatologia este alarmant:
- debut brutal, cu stare general alterat, febr 40-42C, cefalee,
vrsturi;
- semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale
dilatate, chemozis cu vene turgescente, exoftalmie axial, glob ocular
imobil, inel perikeratic, pupila n midriaz, areflectiv.
La examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare
congestionat, edematoas, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.
Simptomatologia se asociaz i cu semne de iritaie meningeal.
Diagnosticul pozitiv se pune pe semnele locale, semnele generale i
meningeale.
Diagnosticul diferenial se face cu sinuzita frontal i flegmonul orbitar.
Prognosticul este grav, naintea erei antibioticelor era letal, n prezent
se face antibioterapie n cantiti mari i spectru larg, nsoit de
anticoagulante, corticosteroizi, etc.
V. Tumorile orbitei
Tumorile orbitei pot fi primitive i secundare.
Simptomatologia este n general comun, cu urmtoarele
semne principale:
a. Exoftalmie unilateral axial sau lateral, cu evoluie
lent, progresiv, nedureroas, fr caractere inflamatorii
i nereductibil. Prin exoftalmie apar tulburri motorii,
respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. De
asemenea, pot apare tulburri senzitive ce dau durere i
tulburri senzoriale ce duc la scderea vederii. Uneori pot
apare i modificri ale fundului de ochi.
b. Staz a venelor orbitare i palpebrale.
c. Lagoftalmia, cu toat simptomatologia secundar ei, n
fazele avansate.
Uneori tumora se poate palpa, cnd este lateral.
n cazul tumorilor profunde se fac investigaii suplimentare
radiografice, tomografie, orbitometrie.
Clasificare. Pot fi primitive i secundare, benigne i
maligne.
I. Tumori primitive orbitare

A. Tumori benigne
1. Chistul dermoid este o formaiune tumoral mobil la
planul cutanat i aderent la planul osos. Coninutul este
pstos, amestecat uneori cu esut cornos (unghii, pr).
2. Angioame orbitare.
3. Tumori conjunctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul,
etc. sunt rare.

B. Tumori maligne
Sarcomul orbitei se dezvolt din periostul orbitei, tecile
nervului optic sau tecile musculare. Este frecvent la tineri.
Tumora crete foarte rapid, exteriorizndu-se. Distruge
globul ocular i se propag spre cavitile vecine.
Din punct de vedere histologic exist dou forme:
nereticulate i reticulate. Cele nereticulare sunt
fibrosarcomul, rabdomiosarcomul i sarcomul polimorf, iar
cele reticulare sunt nedifereniate i difereniate.
II. Tumorile secundare ale orbitei

A. Tumorile benigne
1. Mucocelul (din sinusul frontal)
2. Meningiomul - de la nivelul sfenoidului.
B. Tumorile maligne
1. De vecintate:
- de la globul ocular: retinoblastomul i melanomul
- de la pleoape: carcinoamele palpebrale
- de la sinusuri: sarcoame.
2. Metastatice: de la cancerul de sn, ovar i stomac.
Diagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil,
necesitnd investigaii paraclinice, radiologice, tomografie
computerizat, etc.
Tratamentul este chirurgical, radiologic i citostatic.
Calea chirurgical de acces se decide dup localizarea
tumorii, intervenia chirurgical efectundu-se de obicei n
echip mixt oftalmolog-neurochirurg.