PLAN DE NGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: Jantea
PRENUMELE: Gheorghe
VRSTA: 28 ani
NAIONALIATEA: Romn
ADRESA: Localitatea Roiori, sat Coltea, Jud. Brila
BULTEIN IDENTITATE: Seria XR, Nr. 106543
Identificare social
Bolnavul Jantea Gheorghe, n vrst de 28 de ani benefiaciaz de ajutor social, locuiete
mpreun cu soia la cas i este de religie catolica.
Descrierea pacientului
Pacientul are o nltime de 1,75 m i o greutate de 65 Kg, are o grup de snge A II.
Locuiete n condiii precare de via. Este o persoan social, comunicativ.
Antecedente personale
Neag antecedentele patologice.
Antecedente heredo-colaterale
Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezint importan.
Componente: consum alcool; fumtor: 15-20 igri pe zi
Condiii de via i munc: efort fizic
Diagnostic la internare
Reumatism articular acut
Motivele internrii
Tumefecie, durere a articulaiilor gleznei i gunchiului stng, impoten funcional a
articulaiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6C).
Istoricul bolii
Pacientul neag existena altui puseu inflamator anterior. Durerea a aprut brusc n timpul
nopii astfel nct a necesitat internare de urgen.
Examen clinic general
Tegumente i mucoase normal colorate
Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar nepalpabil
Sistemul muscular normal reprezentat

Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i genunchiului stng

Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la micrile respiratorii.
Vibraii vocale prezente
Sonoritate pulmonar
Aparat cardio-vascular
Aria matitii cardiace n limite normale
oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular
Zgomote cardiace ritmice, bine btute
T.A. 120-85 mmHg
A.V. 72 bti/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin normale
Aparat uro-genital
Loje renale libere
Miciuni fiziologice nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaial
ROT i palpebrale normale
EXAMENE DE LABORATOR
Analiza
Examen de snge
VSH
Fibrinogen
Hematocrit
Limfocite
Leucocite
Eritrocite
Hemoglobin
Examen sumar de urin
Reacie
Densitate
Albumine
Leucocite
Sedimente
Exudat faringian

Valori normale

Valori pacient

3-10 mm/ 1 or
5-18 mm/ 2 ore
250-450 mg %
36-54 %
25-33 %
3.600-10.000/mm3
3,5-6 milioane/mm3
13-18 g/dl

87 mm/ 1 or
117 mm/ 2 ore
630 mg %
47,8 %
21 % - Lymphopenie
9200/mm3
4,3 milioane/ mm3
14,1/dl

pH 5-7
1015-1025
Absente
Foarte rare
Foarte rare
Negativ

Acid
1020
Urme fine
Rare
Rare
Negativ

Examen radiologic
Rx cord pulmon

- pulmoni fr leziuni
- cord, aort normale radiologic

Examene cardiologice
ECO-Doppler color: fr criterii clinice i ecocardiografice de cardit.
Wandering pacemaker joncional
EKG: fr modificri EKG
TRATAMENT
Clasa

Medicament

Doze

Orar

Cefalosporin
A.I.S.
A.I.N.S.

Ceftriaxon
Prednison
Acid
acetilsalicilic
Indometacin
Penicilin

Fl. 2/zi
Cp. 6/zi
Cp. /zi

1-0-1
3-3-0
0-1/2-0

Calea de
administrare
I.V.
P.O.
P.O.

1-1-1
1 milion / 6 h

P.O.
I.M.

Dicarbocalm

Cps. 3/zi
4 milioane
U.I./zi
Cp. 6/zi

2-2-2

P.O.

Diazepan

1 cp/zi

0-0-1

P.O.

A.I.N.S.
Antibiotic
Pansament
gastric
Tranchilizant

Culegerea datelor
Date Obiective
-

Jantea Gheorghe, 25 ani

Tumefacie la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng

Importan funcional a articulaiei gleznei i genunchiului stng

Subfebrilitate (T 37,6 C)

VSH

87 mm/ 1 or
117 mm/ 2 ore

Fibrinogen 630 mg %
Date Subiective

Durere la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestat prin dureri articulare cu
caracter migrator, agitaie si team.
Scop:
-

Reducerea procesului inflamator/infecios pe perioada spitalizrii

Prevenirea complicaiilor dup externare

Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizrii

Obiective
Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore
Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimarea
verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri.
Intervenii nursing:
-

Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitile zilnice

Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o calmeaz

Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie, gemete, plns

Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie

Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului

Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena unor efecte

adverse

Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos

Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb poziia la 2 ore

pentru a preveni escarele

ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului muscular

Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a terapiei de

calmare a durerii

Corectez concepia greit a familiei despre ndoielile legate de durere, folosirea

medicamentelor

Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezint la nivelul articulaiilor (genunchiului i glezna stng), care dup
administrarea tratamentului i schimbarea poziiei ncep s scad de la intensitatea 8 la 6

T.A.

- 125/80

- 37,8C

- 76 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Ziua II: Durerea a ma sczut n intensitate (I=5) i apare spontan la mobilizare. Intervin i
tumefaciile articulare cu caracter migrator
T.A.

- 125/80

- 37,2C

- 75 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Ziua III: Pacientul exprim verbal scderea durerii de la I=5 la I=3 dup administrarea tratamenului
antialgic
Pacientul este mulumit de rezultatea tratamentului
T.A.

- 125/80

- 36,6C

- 75 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Ziua IV: Pacientul exprim verbal calmarea durerii (I=2)

T.A.

- 125/80

- 36,5C

- 74 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezint dureri mari (I=1)
T.A.

- 125/80

- 36,5C

- 74 bti/minut

- 18 respiraii/minut

Diagnostic nursing II: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului inflamator la nivelul
articulaiilor, manifestat prin limitarea micrilor i scderea tonusului muscular.
Scop:
-

Reducerea procesului inflamator i infecios pe perioada spitalizrii

Imbuntirea funciei articulare pe perioada spitalizrii

Obiective:
Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimare
verbal a capacitii de a continua activitile
Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24 ore
Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore
Intervenii nursing:
-

Apreciez mobilitatea i afectarea musculaturii

Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular

i recoltez pacientului snge pentru analize, apoi l duc la laborator

Administrez, la indicatia medicului:

o Acid acetilsalicilic cp. la prnz
o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi

ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular

ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea

ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele i ngrijorarea legate de limitarea micrilor

pentru a-i reduce anxietatea

Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii

Educ pacientul s foloseasc trapezul sau alte mijloace pentru a-i mbunti mobilitatea
articulaiilor chiar dac doare

Evalure:
Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor i tumefaciilor la nivelul
articulaiilor
Ziua II: Impoten funcional a gleznei i genunchiului stng.

Rezultatele analizelor:
-

VSH

83 mm/ 1 or
121 mm/ 2 ore

Fibrinogen: 650 mg %

Leucocite: 8100/mm3

Limfocite
Pacientul tolereaz medicaia administrat.

Ziua III: Pacientul demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.

Ziua IV: Bolnavul nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii tratamentului.
Ziua V: n urma tratamentului durerile au disprut aproape n totalitate, gradul mobilitii articulare
a revenit la normal.
Diagnostic nursing III: Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit inapetenei i
regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.
Scop:
-

Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare.

Obiective:
-

Meninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic

S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal normal

Intervanii nursing:
-

Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului

Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine

Msor bilanul hidirc

Administrez traramentul prescris de medic:

Doacarocalm 6 tb./zi

ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i A.I.N.S.

Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni constipaia

i sugerez pacientului s consume ceaiuri antiinflamatoare (mueel)

Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg, are senzaia de grea

BILAN HIDRIC
APORT
Ingestie 800 ml
Alimente 800 ml
Metabolism 300
TOTAL 1900

EPIMINRI
Urin 1300 ml
Scaun 100 g
Pierderi insesizabile 500
Total 1900

Ziua II: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg.

Senzaia de grea a disprut
BILAN HIDRIC
APORT
Ingestie 900 ml
Alimente 900 ml
Metabolism 300
TOTAL 2100

EPIMINRI
Urin 1400 ml
Scaun 100 g
Pierderi insesizabile 600
Total 2100

Ziua III: Pacientul prezint greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulumit de alimentaia administrat.
BILAN HIDRIC
APORT
Ingestie 1000 ml
Alimente 1000 ml
Metabolism 300
TOTAL 2300

EPIMINRI
Urin 1500 ml
Scaun 200 g
Pierderi insesizabile 600
Total 2300

Ziua IV: Pacientul respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.
BILAN HIDRIC
APORT
Ingestie 1300 ml
Alimente 1000 ml
Metabolism 400
TOTAL 2700

EPIMINRI
Urin 1800 ml
Scaun 300 g
Pierderi insesizabile 600
Total 2700

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbrile necesare n alimentaie i i-a educat gustul.

Pacientul prezint greutatea de 65,2 Kg.

BILAN HIDRIC
APORT
Ingestie 1500 ml
Alimente 1000 ml
Metabolism 400
TOTAL 2900

EPIMINRI
Urin 2000 ml
Scaun 300 g
Pierderi insesizabile 600
Total 2900

Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin

subfebrilitate i tegumente calde.
Scop:
-

Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii

Prevenirea complicaiilor: miocardit, andocardit, pericardit, pe perioada spitalizrii i

dup externare

Obiective:
Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.
Tratarae infeciei.
Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru fiecare grad de
temperatur n plus.
Ziua II: Tratarea infeciei n urmtoarele 48 ore.
Ziua III: Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la externare.
Meninerea temperaturii n limite normale, zilnic.
Asigurarea confortului zilnic.
Intervenii nursing:
-

Observ starea general a pacientului, roeaa, tumefacia, cldura la nivelul articulaiilor.

Msor temperatura dimineaa i seara.

Administrez medicaia recomandat de medic:

Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore

Aplic comprese reci

Aerisesc ncperea

Schim lenjeria de cte ori este nevoie.

Asigur mbrc minte lejer

Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de
temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.

Evaluare:
Ziua I: ncperea a fost aerisit corespunztor, pacientul este mulumit.
Se observ o ameliorare a strii generale.
mpachetrile reci au fost eficiente.
Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform indicaiilor
Temperatura: 37,8 C
Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).
Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale.
Se observ diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaiilor.
Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)
Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).
Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.
Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)
Tratamentul a fost eficient i tumefaciile de al nivelul articualiilor au disprut.
Diagnostic nursing V: Tulburri se somn, oboseal datorit durerii manifestate prin somn ntrerupt,
fatigabilitate, lipsa confortului
Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii
Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare sear.
Intervenii nursing:
-

Apreciez calitatea i durata somnului.

Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).

ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar facilita somnul.

ndemn pacientul la diverse activiti n timpul zilei pentru evitarea somnului.

Asigur condiii de linite i orar al somnului.

Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil, i dac este
nevoie l ajut s se nveleasc.

Educ pacientul s elimine cofeina, s limiteze consumul de alcool, s evite condimentele,

fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat, cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat i ale
eliminrii cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este mulumit de
tratamentul care i-a fost administrat.