STUDIU DE CAZ

UNITATEA SANITAR: SPITALUL JUDEEAN

LOCALITATEA: PITETI
SECIA: CHIRURGIE PLASTIC
CULEGEREA INFORMAIILOR
A. INFORMAII SOCIALE
NUME: C
PRENUME: E
SEX: F
DATA NATERII: 10 XII 1984
VRSTA: 27 ANI
DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGE, Sat. COTMENIA
OCUPAIA: salariat la ARPECHIM SA
NAIONALITATEA: Romn
RELIGIA: Ortodox
STARE CIVIL: cstorit, 2 copii
DATA INTERNRII: 27 VI 2012
DATA EXTERNRII: 06 VII - 2012
DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. i fesa dreapt ~18%
DG. LA EXTERNARE: arsur infectat, veche de 5 zile; plgi granuloase hipertrofice post arsur,
faa dorsal a membrelor inferioare i gamba dreapt.
MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist n chirurgie plastic
reparatorie i arsuri
CONDIII DE VIA I MUNC: bune
CONDIII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane
MOTIVELE

INTERNRII:

deshidratare,

durere

(usturimi),

alterarea

tegumentelor

mucoaselor(flictene cu coninut limpede i sangvinolent), tulburri de miciune (oligurie),

hipotermie, anxietate, insomnie.
1

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou ore pregtea baia pentru fiica ei de opt
sptmni, accidental i vars pe membrele inferioare ap clocotit.Este dus la Spitalul Judeean
pentru ngrijire de specialitate n secia de chirurgie plastic reparatorie i arsuri.
AHC: - fr importan
APF: - menarh 16 ani
- ciclu menstrual n curs
- nateri -2
- avorturi -0
APP: - apendicectomie
- ulcer deudonal
IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE: bune
INFORMAII FIZICE
NLIME: 1,68 m
GREUTATE: 56 Kg
CAPUL
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
ASPECTUL GURII: uscat
ASPECTUL BUZELOR: uscate
ASPECTUL DINILOR: ngrijii
ASPECTUL LIMBII: sabural
ASPECTUL PRULUI: ngrijit
PROBLEME VIZUALE:Nu prezint
PROBLEME AUDITIVE: Nu prezint
SEMNE PARTICULARE:Aluni pe obrazul drept
TRUNCHI
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate
SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicit)
SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil
ESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent
2

SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru
APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min
APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice
pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min
APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fr acuze subiective, Tranzit
intestinal prezent
FICAT, SPLIN, CI BILIARE: nepalpabile
APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Miciuni fiziologice
SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM:Orientat n timp i spaiu, Normal din
punct de vedere clinic
R.O.T. Prezente bilateral
MEMBRE
ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul
tegumentelor sunt arse, ct i la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice i este lezat i
stratul dermic, la nivelul fesei este distrus toat grosimea tegumentului
SEMNE PARTICULARE: Cicatrici postarsur datorate profunzimii arsurii
OBINUINE PRIVIND IGIENA INDIVIDUAL
MERGE LA TOALET: nsoit, tranportat n cruciorul cu rotile
SERVETE MAS: ajutat
SE PIAPTN: singur
SE MBRAC I DEZBRAC: ajutat
OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA
APETIT: diminuat
NR. MESE: 2/zi
ALIMENTE PREFERATE: cartofi prjii i produse lactate
LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe i vinurile
ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA:
-

lapte, brnz de vaci, de oi, iaurturi

3

pine, preparate din cereale

dulciuri

multe lichide: ceaiuri, compoturi

legume

fructe: banane, mere, caise etc.

ALIMENTAIE: hiperproteic, hipercaloric

REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic
OBINUINE PRIVIND ODIHNA
PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezint insomnii
NR. ORELOR DE SOMN: 4 5 ore
UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicit
MODUL DE A-I PETRECE TIMPUL LIBER: n compania vizitatorilor (prieteni i familie)
OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE
SCAUNUL:
-

Frecvena: 1 scaun / zi, dimineaa la trezire

Aspect: omogen, pstos

Miros: fecatoid

Cantitate: 100 150g

URINA:
-

Frecvena: 3 miciuni / zi

Culoare: galben

Cantitate: 700 ml/24h

Ph: acid=6

miros: caracteiristic

COMPORTAMENTUL
ATITUDINEA PACIENTULUI N TIMPUL CULEGERII INFORMAIILOR:
-

pacienta este foarte receptiv, comunic cu personalul sanitar

4

se exprim oral i scris

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE PACIENT:

-

familia este alturi de bolnav i o ncurajeaz

INFORMAII MEDICALE

GRUP SANGVIN: A(I)

RH: pozitiv
ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezint
TRATAMENTUL ACTUAL:
1. Sol. Ringer 500 ml/zi
2. Sol. Glucoz - 500 ml/zi
3. Vitamine din complexul B 1f/zi n perfuzie
4. Ca gluconic 1f/zi n perfuzie
5. Vitamina C - 1f/zi n perfuzie
6. Dextran 40ml fl. 1/zi
7. S.F. - 500 ml/zi
8. Axid - 1f/zi
9. Oxacilin injectabil 1g./8h (6-14-22)
ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012
-

Hb: 15gr.%

Ht:55%
VSH 28 mm/h

Glicemie 0.70 gr.%

Creatinin 0,89mg %

Uree 0,60mg %

Acid uric 4 mg %

Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i.

Rezerv alcalin

Grupa A (I)

RH pozitiv

ALTE EXAMENE
-

EKG

Ex. ORL, Ex. Neurologic

INTERVENII CHIRURGICALE

TCP ( Toaleta chirurgical a arsurii), pansament

n data de 03.07.2012 LLPD (gref) cu anestezie local

EXAMEN CLINIC

La nivelul fesei i la nivelul membrului inferior drept i aproximativ circular la nivelul

gambei se observ:
-

o zon eritematoas cu flinctene hemoragice care las dup nlturare derm cu aspect
hemoragic i parcelar zone albe insensibile

zone cu flictene serocitrine aria subfesier stng

NEVOIA
PROBLEMA
1.Nevoia de a
elimina
Deshidratare

DIAGNOSTIC
DE NURSING
Deficit de volum
lichidian cauzat de
procesul infecios,
manifestat prin
tegumente uscate,
palide, pierderi n
greutate,oligurie,h.t
.a, tahicardie.

OBIECTIV
Pacienta C.E. s fie
echilibrat
hidroelec-trolitic i
acido- bazic n
termen de 4 zile i
s se previn
complicaiile pe
perioada spitalizrii.

INTERVENII
AUTONOME
DELEGATE
- fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea
de lichide ingerate i eliminate;
- cntresc zilnic pacienta
- corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea
aportului lichidian calculat cu ajutorul
formulei :56kg(G)x18(suprafaa ars) x2,5
(indicele gradului de arsur)de 2520 ml/zi;
- servesc pacient la pat;
- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori
este nevoie;
- supraveghez FV i vegetative.
- ngrijesc tegumentele cu atenie pentru a evita
infectarea lor
- aerisesc salonul
- explorez preferinele pacientei asupra
alimentelor permise,
- servesc pacient cu lichide la o temperatur
moderat prezentate atrgtor la ore regulate.
- pregtesc materialul i instrumentarul necesar
pentru efectuarea perfuziei, a administrrii O2 lui i administrarea medicaiei.
La indicaia medicului institui o perfuzie endovenoas cu :
- sol. Ringer DT =500 ml/zi
- sol de glucoz 10 % DT =500ml/zi
- vi B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi
- vi C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi
-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh
250ml/zi

EVALUARE
n data de 27, 28,
29.VI.2012 pacienta
C.E. acuz oboseal,
senzaie de sete,
astenie fizic, stare
general alterat.
T.A.= 100/60mmHg
P= 92b/min
R= 15r/min
T=39,2 0 C
D=700ml.
n data de
29.VI.2012 obiectiv
nerealizat.
n data de
30.VI.2012 starea
general se
mbuntete treptat
iar pacienta se
externeaz cu stare
ameliorat.

2.Nevoia de a
evita
pericolele.

Alterarea strii de
confort cauzat de
procesul infecios,
leziunilor produse
de arsur
manifestat prin
iritabilitate,
usturimi, jen n
limitarea micrilor
corpului, nelinite.

Pacientei C.E. s i
se amelioreze
durerea n termen de
3 zile.
Pacienta s-i
exprime absena
durerii n termen de
6 zile.

3. Nevoia de a Eliminri
elimina
inadecvate
cantitativ i
Oligurie
calitativ cauzate de

Pacienta C.E. s
prezinte eliminare
urinar adecvat n
termen de 24 de ore.

Durere

- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond

nasofaringian
- asigur condiiile de mediu adecvat,
- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor
organismului,
- asigur un climat linitit, salon bine aerisit,
- discut cu pacienta i i distrag atenia la alte
activiti pentru a uita de cauzele care i
provoac durerea.
- ajut pacientul s descrie corect durerea:
intens, localizat la nivelul membrului
inferior drept, a feselor
- manifest nelegere fa de suferina pacientei
- plasez pacienta ntr-o poziie antalgic :
d.v.,d.l.s
- explic pacientei c-i este permis s se plng,
s-i exprime durerea
- art pacientei c m ocup de ea ca un tot
unitar i nu numai de durerea ei
- urmresc aspectul plgii
- supraveghez, msor i notez funciilor vitale
i vegetative n F.O.
La indicaia medicului efectuez:
- anestezie local cu xilin - fiole
ketonal DT =2f/zi /i.m.
algocalmin DT =2f/zi /i.v.
- local efectuez pansament cu soluie
antiseptic :beta-din i dermazin 1 tub la
nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la
arsuri de gradul II.
- schimb lenjeria de pat i de corp zilnic,
- fac pregtirea pacientei fizic i psihic n
vederea sondajului vezical
- la indicaia medicului instalez o sond urinar

La internare pacienta
C.E. prezint dureri
insuportabile la
nivelul arsurii.
n data de
30.VI.2012 starea
general a pacientei
C.E. se amelioreaz
sub aciunea
analgezicelor.
Se externeaz cu
stare general bun.

27.VI.2012 pacienta
C.E. este afectat de
eliminarea urinei n
cantitate inadecvat.

procesul infecios
manifestate prin
oligurie, tulburri
de miciune.

4.Nevoia de a
menine
temperatura
corpului n
limite
normale.
Hipertermie

5.Nevoia de a
fi curat ,
ngrijit, de a
proteja
tegumentele i

pentru o eliminare adecvat,

- urmresc diureza n funcie de bilanul hidric,
- asigur un aport suficient de lichide,
- notez n FO diureza i supraveghez FV dup
care le notez n FO,
- obesv faciesul i tegumentele pacientei i la
orice schimbare a coloraiei anun personalul
medical.
La indicaia medicului administrez:
-furosemid D.T.=2tb/zi/ per os
- nefrix D.T.=2tb/zi/ per os
- spironolacton D.T.=3tb/zi/per os
Alterarea
Combaterea strii
- aerisesc zilnic salonul i menin temperatura
termoreglrii
febrile i preveni-rea camerei la valori constante,18- 210 C
cauzat de procesul compli-caiilor n
- asigur pacientei o cantitate suficient de
infecios,
termen de 72 h.
lichide ,
manifestat prin
Pacienta s
- schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte
febr ridicat, piele beneficieze de o
ori este nevoie,,
roie i fierbinte.
temperatur n limite - pregtesc psihic i fizic pacienta naintea
fiziologice pe durata tehnicilor de msurare a funciilor vitale
spitalizrii.
- msor zilnic temperatura i o notez n F.T.
- menin igiena tegumentelor i mucoaselor.
La indicaia medicului administrez:
- Algocalmin DT =2f/zi /i.m.
- Ketonal DT =2f/zi n perfuzie.
- sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v.
- Fortum D.T.=2g/zi/i.m.
Alterarea
tegumentelor i
mucoaselor cauzat
de procesul
infecios, arsur

Pacienta C.E. s
prezinte tegumente
curate i integre i o
stare general bun
n termen de 2

D=700ml
28.VI.2012
starea pacientei este
bun n urma
efecturii sondajului
i eliminarea
inadecvat a urinei a
fost combtut n
timpul propus.
D=1200ml
(50ml/h)

27.VI.2012
starea pacientei C.E.
este destul de grav
datorit deshidratrii,
a oboselii i a febrei
ridicate (39,2 0C).
28.VI.2012
datorit respectrii
tratamentului
temperatura se
diminueaz cu
1 0 C, T=38,20C).
29.VI.2012
pacienta prezint o
temperatur n limite
normale T=37,3C.
obiectiv realizat.
- asigur un climat corespunztor
La internare pacienta
n sala de pansamente
C.E. prezint stare
- fac pregtirea fizic i psihic a pacientei
general alterat
pentru ngrijirea plgii
datorit infeciei
- servesc medicul cu materialul i instrumentele asupra tegumentelor

mucoa-sele.
Tegumente i
mucoase
alterate.

6.Nevoia de a
dormi i a se
odihni
Insomnie

manifestat
prin:eritem,
edem,flictene,escare,
tegumente uscate.

sptmni .

Alterarea somnului
cauzat de procesul
infecios i a
leziunilor
provocate de arsur
manifestat prin
treziri frecvente,
ore insuficiente de
somn .

Pacienta s
beneficieze de un
somn corespunztor
cantitativ i calitativ
n 2 zile.
Pacienta C.E. s fie
odihnit, s prezinte
tonus fizic i psihic
bun pe durata
spitalizrii.

necesare n funcie de gradul i de profunzimea

arsurii
- ajut pacienta n satisfacerea nevoilor
- msor funciile vitale i vegetative i le notez
n FO
- urmresc evoluia plgii, a escarelor, a
flictenelor
- aplic pansamentul pe o distan ce depete
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai
comprese mari de 30/30.
- observ tegumentele i mucoasele: palide,uscate
- respect regulile de asepsie
- efectuez toaleta organelor genitale
- aez pacienta ntr-o poziie ct mai comod:
d.v., d.l.s.
- asigur o igien riguroas a tegumentelor i
mucoaselor
La indicaia medicului administrez:
- pansament cu Dermazin n arsuri de gr. III i
gr. IV i Jecolan sau Neopreol n arsuri gr. I i
I
- aplic pansamente antiptice local iar general
antibioterapie:
- Fortum D.T.=2g/zi/ i.m.
- nv pacienta s practice tehnici de relaxare
- ofer pacientei o can de lapte cald nainte de
culcare
- contientizez pacienta de importana odihnei
n procesul de vindecare
- asigur linitea n salon prin diminuarea
stimulilor auditivi i vizuali,
- observ calitatea i orarul somnului
- la apariia unei reacii adverse la
administrarea de sedative anun medicul

10

i a arsurilor ntinse.
Pe parcusul
spitalizrii starea
pacientei C.E. se
amelioreaz,manifest
rile aprute n urma
arsurii au o evoluie
favorabil iar la
externare pacienta
prezint tegumente i
mucoase aseptice.

La internare pacienta
C.E. prezint un
somn alterat datorit
durerilor intense
aprute n urma
arsurii. n
29.VI.2012 ca
urmare a respectrii
tratamentului
pacienta este mai

7.Nevoia de a
evita
pericolele
Anxietate

8.Nevoia de a
se mica i a
avea o bun
postur
Imobilitate

La indicaia medicului administrez sedative i:

- Dormicum
D.T.=1 tb seara la culcare
Cale = per os
- Ciclobarbital
D.T.=1 tb seara la culcare
Cale = per os
Alterarea strii de
Pacientei C.E. s I
- favorizez adaptarea persoanei la mediu
confort datorat
se amelioreze starea - creez un mediu optim pentru ca pacient s-i
procesului
de anxietate n
exprime emoiile, nevoile.
infecios,
termen de 2 zile.
- ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea
cicatriciilor n
- nv pacienta tehnici de relaxare
urma arsurilor,
- ncurajez pacient la lectur i alte activiti
durere la dezlipirea
pentru a-i nltura teama i ai distrage atenia.
pansamentu-lui
- asigur legtura pacientei cu familia prin vizite
manifestat prin
frecvente
agitaie, nelinite,
- stimulez ncrederea pacientei n forele
nervozitate
proprii
La indicaia medicului administrez :
- Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU
- Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os
Imobilitate din
Pacienta s aib o - observ mobilitatea pacientei
cauza durerii, a
mobilitate normal - schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2
leziunilor
la 4-5 zile
n 2 ore.
provocate de arsur
- ncurajez pacient, i aduc plosca ori de cte
manifestat prin
ori este nevoie
dificultate de a se
- schimb lenjeria de corp i de pat dac este
mobiliza,a se
nevoie
aeza.
- dup prima zi de la grefare o ridic n poziie
semieznd i-i observ faciesul
-n a 2 a zi o ridic la marginea patului i dac
nu prezint nici o modificare a FV , o ridic n
picioare i facem 3-4 pai
-n ziua urmtoare conduc pacient la toalet,

11

odihnit. La
externare pacienta
prezint un somn
linitit, odihnitor,
fr ntreruperi.
La internare pacienta
C.E. este anxioas
datorit unei
eventuale intervenii
chirurgicale
(grefare). n data de
29. VI. 2012
pacienta este mai
calm i mai linitit.
n data de 30. VI.
2012 pacienta
prezint tonus fizic
i psihic bun.
27.VI 2012
- pacienta se vita la
fiecare micare
pacienta prefer
poziia d.v. fr a
face micare.
03.VII 2012
-pacienta face
progrese, merge la
toalet susinut de
mine.
04 VII. 2012
-pacienta face

9. Nevoia de a Risc de complicaii

evita
cauzat de infecia
pericolele
leziunilor
manifestat
prin
Risc de
apariia
unui
complicaii
proces infecios,
oligo-anurie
scderea imunitii,
anemie, recidive.

iar din a 4 - 5 a zi facem mpreun plimbri

scurte de cte 15 min. /zi
- psihoterapie
Pacienta
s
nu - observ starea clinic a pacientei
prezinte complicaii - asigur condiii de mediu adecvate
n timpul spitalizrii - fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea
i nici dup.
de lichide ingerate i eliminate;
- cntresc zilnic pacienta
- corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea
aportului lichidian
-la indicaia medicului instalez o sond urinar
pentru o eliminare adecvat,
- aplic pansamentul pe o distan ce depete
marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai
comprese mari de 30/30.
-respect regulile de asepsie
-urmresc FV i vegetative
- i fac pregtire psihic i fizic n vederea
efecturii toaletei leziunilor arse
- asigur pregtirea i sterilizarea instrumentelor
- verific aspectul leziunilor i fac toaleta de 2
ori pe zi
- schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori
este nevoie
- schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2
n 2 ore.
-administrez tratamentul medicamentos
-rog pacienta s respecte recomandrile
medicului, regimul igieno-dietetic.
local efectuez pansament cu soluie
antiseptic :betadin i dermazin 1 tub la
nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la
arsuri de gradul II.
perfuzie endo-venoas cu :

12

plimbri scurte de 15
minute prin parc
susinut.
Pe durata spitalizrii
nu au
aprut recidive,
complicaiile au fost
combtute.

- sol. Ringer DT =500 ml/zi

- sol de glucoz 10 %DT =500ml/zi
- vi B6,C, D.T.=2f/zi
-transfuzie cu snge inegral izo grup, izo
Rh.250ml/zi
- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond
nasofaringian
- Fortum D.T.=2g/zi
- Ketonal DT =2f/zi
- Dormicum 1 tb seara la culcare

13

EVALUAREA CAZULUI
Pacienta

C. E. de 37 ani din Cotmeana, jud. Arge este internat n secia de

Chirurgie Plastic din urmtoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere datorat
leziunilor de arsur, alterarea tegumentelor i mucoaselor,insomnie, anxietate.
n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul de
arsur prin lichid fierbinte gr. I, III, IV, membru inferior dr , fesa drept ~18%.
Se practic toaleta arsurii i se decide intervenia chirurgical de excizie grefare
precoce.
S-au efectuat urmtoarele investigaii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie, uree,
creatinin, acid uric, TGO, TGP, TS, TC.
Dup 10 zile de spitalizare pacienta se externeaz cu stare general ameliorat, cu
urmtoarele recomandri:
-

Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng

Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin

Nu fumeaz

Alimentaie hiperproteic, hipercaloric

Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare

Evit expunerea la razele solare

14