Concepţii Actuale Privind Diagnosticul Şi Tratamentul Bolii Nodulare Tiroidiene

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane
UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
TEZA DE DOCTORAT
REZUMAT
COORDONATOR TIINIFIC
PROF. UNIV. DR. VASILE SRBU
DOCTORAND
SILVIA SAVIN
CONSTANA
2009
Page 1
UNIVERSITATEA OVIDIUSCONSTANA
FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL
CONCEPII ACTUALE PRIVIND

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL
BOLII NODULARE TIROIDIENE
COORDONATOR TIINIFIC
Prof. Dr. VASILE SRBU
DOCTORAND
SILVIA SAVIN
CONSTANA
2009
Page 2
Dedic aceast lucrare, cu recunotin i respect,

profesorilor mei, de la care am nvat meseria i poziia
demn a medicului.
Soului i familiei mele vreau s le mulumesc pentru

linitea i echilibrul pe care mi l au oferit.
Page 3
CUPRINS
INTRODUCERE.....................................................................................................................7
PARTEA GENERAL.......................................................................................................9
CAPITOLUL I
ANATOMIA GLANDEI TIROIDE...................................................................................9
1.1. DATE DE EMBRIOLOGIE...........................................................................................9
1.2. ANATOMIA CHIRURGICAL A TIROIDEI.............................................................10
1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDEI............................................................................11
1.4. HISTOLOGIA GLANDEI TIROIDE............................................................................11
CAPITOLUL II
BOALA NODULAR TIROIDIAN GENERALITI...........................................11
2.1. EPIDEMIOLOGIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.2. ETIOPATOGENIA BOLII NODULARE TIROIDIENE..............................................11
2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI....................................................12
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI...........................................................................12
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI...........................................................................12
CAPITOLUL III
STADIUL ACTUAL PRIVIND DIAGNOSTICUL I TRATAMENTULBOLII
NODULARETIROIDIENE...............................................................................................12
3.1. DIAGNOSTICUL CLINIC...........................................................................................13
3.2. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC.....................................................................................13
3.2.1. DETERMINRI HEMATOLOGICE........................................................................13
3.2.2. DETERMINRI HORMONALE..............................................................................13
3.2.3. TESTAREA AUTOIMUNITII TIROIDIENE......................................................13
3.2.4. DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI...................................................13
3.2.5. DETERMINAREA CALCEMIEI..............................................................................14
3.3. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC....................................................................................14
3.3.1. ULTRASONOGRAFIA..............................................................................................14
3.3.2. EXPLORRI IMAGISTICE CLASICE CU UTILIZARE DE RADIAII X..........14
Page 4
3.3.3. EXPLORRI IMAGISTICE MODERNE CE UTILIZEAZ RADIAII X ............14

3.3.4. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR.............................................................15
3.3.5. SCINTIGRAFIA..........................................................................................................15
3.4. DIAGNOSTICUL CITOLOGIC I MORFOPATOLOGIC..........................................15
3.4.1. PUNCIA ASPIRATIV CU AC FIN.......................................................................15
3.4.2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC INTRAOPERATOR.........................................15
3.4.3. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC LA PARAFIN................................................15
3.4.4. IMUNOHISTOCHIMIA.............................................................................................16
3.5. DIAGNOSTICUL STADIAL AL NEOPLASMELOR TIROIDIENE.........................16
3.6. TRATAMENTUL ACTUAL AL BOLII NODULARE TIROIDIENE........................16
3.6.2.1.MIJLOACE DE TRATAMENT................................................................................16
3.6.2.1.1.INTERVENIA CHIRURGICAL......................................................................16
3.6.2.1.2.HORMONOTERAPIA...........................................................................................16
3.6.2.1.3.RADIOIODTERAPIA............................................................................................17
3.6.2.1.4.IRADIEREA CERVICAL EXTERN...............................................................17
3.6.2.1.5.CHIMIOTERAPIA................................................................................................ 17
3.6.2.1.6.TERAPII ALTERNATIVE N NEOPLASMUL TIROIDIAN.............................17
CONTRIBUII PERSONALE...........................................................................................17
MOTIVAIE........................................................................................................................17
OBIECTIVE.........................................................................................................................17
CAPITOLUL IV. MATERIAL I METOD...................................................................17
CAPITOLUL V. REZULTATE.........................................................................................18
CAPITOLUL VI. DISCUII I CONCLUZII ...............................................................34
BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................................41
Page 5
INTRODUCERE
Boala nodular tiroidian este descoperit la aproximativ 5% din populaie prin
metoda palpatorie i este de aproape 10 ori mai frecvent la examinarea echografic. Boala
nodular tiroidian are un aspect heterogen din punct de vedere clinic, funcional sau
histologic: nodulii pot fi unici sau multipli, hiper- sau hipofuncionali, benigni sau maligni.
Cancerul tiroidian poate fi o boal mortal: mortalitatea variaz ntre 10% (n tumorile bine
difereniate) i aproximativ 50% n cele slab difereniate, mergnd pn la 100% n cancerele
anaplazice.
Problema malignitii nodulului tiroidian reprezint argumentul consultului clinic,
dicteaz conduita clinic i terapeutic i implicit diagnosticul.
Teama de cancer n faa unui nodul tiroidian, n contrast cu evoluia n general benign
a bolilor nodulare creeaz dilema diagnostic i terapeutic a clinicianului.
O cantitate impresionant de studii fundamentale i aplicative a dus la aprofundarea
cunotinelor despre biologia celulei canceroase i mecanismele etiopatogenice pe de o parte
precum i despe posibilitile extrem de sensibile de diagnostic i elaborarea de scheme
terapeutice real eficace, pe de alt parte.
Studiul meu a avut urmtoarele obiective: evaluarea patologiei nodulare tiroidiene n
Dobrogea; cercetarea existenei unei corelaii ntre parametrii clinici i malignitatea nodulilor
tiroidieni; gsirea unei metode fiabile de triere preoperatorie a nodulilor tiroidieni; elaborarea
unui algoritm de diagnostic i management al nodulului tiroidian.
Prezenta lucrare este structurat n dou pri:
Prima parte trece n revist problematica general a nodularizrii tiroidiene, etiopatogenia,
formele clinice de nodularizare, mijloacele de explorare, atitudinea terapeutic.
Partea a doua reprezint studiul personal al patologiei nodulare tiroidiene efectuat ntro regiune a Romniei caracterizat printr-o poziie geografic particular i o mare diversitate
etnic.
Nodularizarea tiroidei a fost evaluat sub aspectul incidenei, funcionalitii
tiroidiene, asocierii cu autoimunitatea, incidenei nodulilor maligni n cadrul lotului studiat.
Datele obinute au fost examinate comparativ ntre cele dou judee ale Dobrogei; de
asemenea, am comparat rezultatele obinute n funcie de vrst, sex, etnie, deprtarea fa de
Dunre i Marea Neagr.
Am analizat valoarea predictiv binecunoscut a unor parametri clinici(vrsta, sexul
pcientului, paralizia recurenial, invazia local, metastazele) precum i semnificaia
diagnostic mai puin cunoscut a altor parametri clinici(numrul, mrimea, coninutul,
creterea i vechimea nodulilor).
Page 6
Am semnalat prezena unui numr mare de cazuri de noduli tiroidieni cu alterarea

testelor ce investigheaz autoimunitatea tiroidian n zona litoral a Dobrogei, explicat prin
posibila imixtiune a climatului perimarin asupra morfologiei i funciei tiroidiene precum i
prin intervenia polurii industriale intense.
Dezideratul major rmne identificarea precoce a malignitii, dar n acelai timp este
important i evitarea unor tiroidectomii nejustificate pentru procese benigne care ar putea
beneficia de tratament medical sau chiar simpla urmrire. De aceea am conceput un algoritm
complex de investigare a nodulilor tiroidieni i am cutat care este cea mai potrivit metod
de discriminare preoperatorie ntre nodulii tiroidieni benigni i cei maligni.
Introducerea punciei aspiraie cu ac fin n avaluarea nodulilor tiroidieni a determinat o
apropiere de acest deziderat; totui, examenul histopatologic este singurul n msur s
stabileasc aspectul benign sau malign.
n finalul lucrrii am consemnat rezultatele obinute n diagnosticul i tratamentul bolii
nodulare tiroidiene. Am considerat necesar expunerea atitudinii Clinicii II Chirurgie n
chirurgia tiroidian.
Teza mea de doctorat a parcurs un drum lung de la idee la realizare, drum care mi ar
fi fost imposibil s l abordez i s l parcurg corect fr monitorizarea celui care este un
cunosctor al acestor taine, un dascl de excepie i un mare om, Prof. Dr. Vasile Srbu. in
s l asigur aici de ntreaga mea recunotin i ntregul meu respect, experiena domniei sale
fiindu mi de un real folos. i mulumesc pentru ncrederea acordat, oferindu mi o att de
complex i actual tem de cercetare i onorndu m n calitatea domniei sale de
conductor tiinific al acestei lucrri.
Aduc respectuoase mulumiri ntregului colectiv al Clinicii II Chirurgie din Spitalul
Clinic Judeean de urgen Constana pentru prietenia i entuziasmul cu care m au
nconjurat i m au stimulat s parcurg acest drum lung i s finalizez lucrarea de fa.
mi exprim i pe aceast cale dragostea i recunotina fa de familia mea care a fost
tot timpul alturi de mine, ncurajndu m n eforturile desvririi profesionale i fr de
care aceste gnduri nu ar fi fost niciodat aternute.
Page 7
PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I. ANATOMIA GLANDEI TIROIDE
1.1.DATE DE EMBRIOLOGIE
1.1.1.ETAPELE EMBRIOGENEZEI
Tiroida provine dintr-un grup de celule endodermale situate la nivelul planeului faringelui
primitiv, care sufer procesul de determinare, de iniiere a unui lan de evenimente care au
ca finalitate apariia sa. Primordiul tiroidian ncepe s se dezvolte n a 3-a sptmn de via
fetal i evolueaz ca o evaginare a endodermului, situat n proximitatea viitorului tract de
ejecie cardiac. Interrelaiile embrionare tiro-cardiace sunt demonstrate doar n sensul rolului
endodermului n diferenierea celulelor miocardice[1].
Cnd mugurele traheal ajunge la nivel traheal - n a 7-a sptmn de gestaie - el i oprete
migrarea i ncepe s se dezvolte n lateral. Locaia final a glandei este rezultatul migrrii
active a celulelor precursoare, asociat unor evenimente morfogenetice de la nivel cervical i
oral[2]. Creterea n lateral d natere formei finale, cu cei doi lobi unii prin istm, proces care
pare a nu depinde de aciunea trofic a TSH.
Celulele C au origine neuroectodermal i provin din corpul ultimobranhial. Nivelul de
contact cu primordial tiroidian explic de ce n tiroida adult celulele C sunt concentrate n
poriunea posterioar a lobului tiroidian la nivelul treimilor medie i superioar. n evoluie,
ambele structure fuzioneaz, celulele C parafoliculare cu celulele tiroidiene, precum i
interaciunile dintre tiroida n formare i mezenchimul adiacent sunt necesare pentru o
organogenez normal.
1.1.2. MECANISME GENETICE IMPLICATE N TIROIDOGENEZ
1.1.2.2.Gene implicate n organogeneza precoce
La nivelul celulelor din faringele primitiv exist patru factori de transcripie cu expresie
simultan: Titf 1/Nkx 2-1[3], iniial denumit TTF-1(thyroid transcription factor 1), Foxe
1[4], Pax 8[5], necesari n mod obligatoriu pentru morfogeneza incipient. Acetia
ndeplinesc roluri specifice, parial stabilite pn n prezent prin studii pe animale knock-out:
1.1.2.3.Gene implicate n organogeneza tardiv: Gena TSH-R, genaHoxa 3 i Eya 1[6].
Page 8
1.2.ANATOMIA CHIRURGICAL A TIROIDEI
Figura 1.1. Glanda tiroid(vedere anterioar i seciune sagital) [ 7]
Figura 1.2. Raporturile glandei tiroide(seciune prin vertebra C7)[7] .
Page 9
1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE

Biosinteza i secreia hormonilor tiroidieni, aciunea acestora la nivel tisular i reglarea
funciei tiroidiene reprezint fundamental fiziologic asupra cruia intervin diverse procese
patologice. Acest proces are loc la nivelul foliculilor, unitatea morfofuncional a tiroidei.
Cunoaterea acestor mecanisme permite nelegerea patogeniei, fiziopatologiei i interveniei
terapeutice n bolile tiroidiene.
1.3.1. ETAPELE BIOSINTEZEI HORMONILOR TIROIDIENI
Sinteza hormonilor tiroidieni, T3(L triiodotironin) i T4(L tiroxin, tatraiodotironin), este
rezultatul unui proces care se desfoar n mai multe etape: captarea iodului n celula
tiroidian printr un mecanism activ, implicnd simporterul Na/I de la nivelul membranei
bazale[8]; oxidarea iodului i iodinarea reziduurilor de tirozin din structura tiroglobulinei,
ambele reacii catalizate de aceeai enzim, tiroidperoxidaza; formarea iodotirozinelor are loc
la interfaa coloid membran apical a tireocitului; cuplarea moleculelor de
iodotirozine(MIT=monoiodotirozina, DIT=diiodotirozina) i formarea de iodotironine(T3,T4).
1.3.3.REGLAREA FUNCIEI TIROIDIENE se realizeaz prin: axa hipotalamo hipofizo
tiroidian; autoreglarea prin disponibilitile intratiroidiene de iod; reglarea prin deiodinaze.
CAPITOLUL II. BOALA NODULAR TIROIDIAN GENERALITI
2.1.EPIDEMIOLOGIA BOLII NODULARE TIROIDIENE
La examenul clinic, nodulii sunt descoperii la 4 -7% din pacienii examinai. Pe studii
necroptice frecvena a fost estimat la 40 50%[9].
Prevalena cancerului tiroidian este mic: 1,3% dintre toate tipurile de cancer, 0,3% din
decesele prin cancer, 5 10% din nodulii solitari, 10 15% din nodulii reci scintigrafic.
2.2. ETIOPATOGENIA BOLII NODULARE TIROIDIENE
Devierea sistemelor de reglare a tirocitului se poate produce la oricare din nivelurile de
transmitere a informaiei ce controleaz proliferarea, diferenierea i funcia acestuia.
Cei mai importani factori care ar putea fi implicai n aceast deviere sunt: factorul genetic,
aportul de iod, radiaii ionizante, creteri moderate ale TSH ului, tulburri hormonale etc.
2.2.1.Anomalii care conduc la stimularea excesiv a proliferrii tireocitelor: mutaia
receptorului TSH(TSH-R); supraexpresia genei ce codific receptorul EGF(Epidermal
Growth Factor); activarea permanent a receptorului tirozinkinazei; mutaiile genelor
transductoare[10].
2.2.2.Anomalii care conduc la inactivarea controlului negativ al proliferrii
tireocitelor(mutaiile genei p53)[11].
Page 10
2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI

Nodulul tiroidian corespunde unei leziuni individualizate din parenchimul tiroidian, acesta
fiind normal sau difuz hiperplazic.
2.3.1. NODULII TIROIDIENI BENIGNI
Pot fi reprezentai de: tumori benigne(adenoame), chiste tiroidiene, noduli sau pseudonoduli
inflamatori(tiroidite), hiperplazia esutului tiroidian restant(postchirurgical, postradioiod,
posttiroidit), hiperplazia compensatorie a unui lob n cazul ageneziei lobului controlateral,
leziuni nodular secundare pe fond patologic postoperator(granuloame de fir de sutur
chirurgical, granuloame de talc, cicatricile cheloide, ectazii limfatice n mase musculare cu
aspect de limfangiom)[12].
2.3.2. NODULII TIROIDIENI MALIGNI
Din punct de vedere histogenetic, tumorile tiroidiene maligne pot fi clasificate n tumori
maligne epiteliale(carcinoame) i tumori maligne non epiteliale(limfoame, sarcoame,
teratoame)[13].
Tumorile maligne epiteliale pot fi difereniate sau nedifereniate. Tumorile tiroidiene maligne
difereniate care se dezvolt pe linie epitelial folicular sunt cele de tip papilar i folicular;
cele care se dezvolt pe linie epitelial parafolicular sunt de tip medular[14].
Limfomul malignse definete ca proliferarea malign a elementelor celulare de linie
limfoid, afectnd tiroida singular sau ca un component al unei limfoproliferri sistemice
maligne.
Metastazele tiroidiene. De departe o metastaz tipic i relative trecvent este metastaza
de carcinoma renal cu cellule clare(tumora Grawitz); Alte posibile surse de metastaze sunt
carcinoamele pulmonare, melanoamele maligne, carcinoamele din sfera genital feminin,
carcinoamele prostatice[15].
CAPITOLUL III. STADIUL ACTUAL PRIVIND

TRATAMENTUL BOLII NODULARE TIROIDIENE
DIAGNOSTICUL
3.1.DIAGNOSTICUL CLINIC
3.1.1.ANAMNEZA. Evideniaz unor factori predispozani pentru cancer tiroidian:
antecedentele de gu n familie sugereaz benignitate, cu excepia cazurilor care prezint
antecedente familiale de cancer medular tiroidian, feocromocitom sau alte componente ale
MEN II; vrsta pacientului este important. Majoritatea nodulilor benigni apar ntre 30 50
de ani. Un nodul aprut la copii i adolesceni, ca i la persoane de peste 60 de ani este mai
probabil malign; sexul pacientului: nodulii benigni sunt mai frecveni la sexul feminin, de
aceea un nodul aprut la brbat trebuie considerat suspect; evidenierea anamnestic a unei
iradieri cervicale n copilrie este un factor de risc.
Page 11
3.1.2.EXAMENUL CLINIC
Paralizia corzilor vocale, disfagia, disfonia, dispneea, adenopatia locoregional sunt elemente
de suspiciune n neoplasmul tiroidian, dar i acestea pot aprea n guile benigne
voluminoase.
3.2. DIAGNOSTICUL BIOLOGIC
3.2.1.DETERMINRI HEMATOLOGICE
Funcia tiroidian poate fi exprimat prin factori periferici metabolici mai puin specifici. n
tireotoxicoz cresc osteocalcina, fosfataza alcalin, hormonul natriuretic, sex hormone
binding globulin, feritina i scad LDL colesterolul i lipoproteina A. Invers, n hipotiroidism
cresc creatinkinaza, LDL colesterolul, lipoproteina A[16].
3.2.2. DETERMINRI HORMONALE: Tiroxina(T4; 3,5,3,5 tetraiodotironina);
Triiodotironina(T3; 3,5,3 triiodotironina); Fracia liber(free, fT3); Revers T3(3, 3, 5
triiodotironina); TSH.
3.2.3.TESTAREA AUTOIMUNITII TIROIDIENE
O mare parte din patologia tiroidian prezint o cauz sau un mecanism autoimun. Aceasta
presupune o anumit configuraie genetic(HLA) a susceptibilitii de a dezvolta anticorpi
pentru un antigen major tiroidian i o expunere la un agent de mediu care permite ca aceast
susceptibilitate genetic s devin maniffest clinic[17, 18]. Autoimunitatea poate fi
investigat prin determinarea titrului anticorpilor antitiroperoxidaz(ATPO, anterior denumii
antimicrosomiali), antitireoglobulin(Atgl) i antireceptor TSH(TRAb).
Frecvena testelor pozitive este mai mare la femei pe msur ce se avanseaz n vrst.
Anticorpii antitiroidieni n populaia aparent normal reprezint de fapt un debut al unei boli
tiroidiene autoimune subclinice.
Anticorpii antireceptor TSH(TRAb) mimeaz structura TSH i determin o scdere a legrii
TSH de receptor. Dac anticorpii au activitate intrinsec, funcioneaz ca TSH i stimuleaz
celulele tiroidiene, genernd hipertiroidia. Dac anticorpii au activitate de blocare(au doar
afinitate de legare pentru antigenul corespunztor, dar nu i activitate intrinsec), atunci
inhib proliferarea celulelor tiroidiene i funcia acestora, ducnd la mixedem[19].
3.2.4.DETERMINAREA MARKERILOR TUMORALI
3.2.4.1.Tireoglobulina(Tgl) reprezint un marker al cancerului tiroidian, variaiile sale
fiind corelate cu restul de mas tumoral. Interpretarea trebuie fcut n funcie de
momentul operator, prezena anticorpilor Atgl, asocierea cu o patologie autoimun.
3.2.4.2.Calcitonina(CT) reprezint markerul cancerului tiroidian medular(CMT), fiind
produs de celulele C, parafoliculare[20].
Page 12
3.2.4.3.Antigenul carcinoembrionar(ACE). Este o glicoprotein de suprafa exprimat

de ctre celulele C. Titruri crescute ale ACE seric pot aprea n carcinomul medular.
Acest marker nu este specific pentru carcinomul medular, putndu se ntlni titruri
crescute i n alte tumori(de exemplu n cancerele mamare sau de colon). Din acest motiv
dozarea lui este complementar celei a calcitoninei, dar nu se poate substitui acesteia[21].
3.2.4.4.Coninutul DNA nuclear al celulelor neoplazice. Ofer date importante de
prognostic, fiind un marker al agresivitii tumorale. Determinarea statutului de
poliploidie DNA n cancerul tiroidian poate prezice rezultatele tratamentului chirurgical i
prognosticul bolii. Patern ul DNA diploid ofer o rat de supravieuire mai mare dect
patrn ul DNA aneuploid[22].
3.2.5.DETERMINAREA CALCEMIEI. Se utilizeaz pentru investigarea funciei
paratiroidelor, tiut fiind faptul c adenoamele paratiroidiene i anomaliile cu hiperfuncie
a glandelor paratiroide sunt mai frecvente n prezena nodulilor sau a cancerului
tiroidei[23].
3.3.DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
3.3.1.ULTRASONOGRAFIA
Caracterele echografice ale nodulilor maligni: hipoechogenitate; margini neregulate; invazia
musculaturii sau a structurilor nvecinate; microcalcificri fr con de umbr posterior;
vascularizaie intranodular excesiv la examinarea Doppler; prezena de adenopatii
laterocervicale[24].
Caracterele echografice ale nodulilor benigni: hiperechogenitate sau izoechogenitate;
margini regulate sau halou; chiste cu perei subiri; margini hiperechogene continue n coaj
de ou; calcificri cu con de umbr posterior[25].
3.3.2.EXPLORRI IMAGISTICE CLASICE CU UTILIZARE DE RADIAII X
3.3.2.1.Radiografia cervical simpl. Poate evidenia calcificri n aria de proiecie a glandei
tiroide care n funcie de modul n care sunt dispuse pot sugera o afeciune benign cnd se
vd depozite compacte(gu multinodular veche), sau maligne cnd dispoziia este lamelar
uor concentric(n special carcinom papilar).
3.3.2.2.Radiografia toracic. Evideniaz evoluia intratoracic, metastazele pulmonare sau
osoase ale unui cancer de tiroid.
3.3.2.3.Tranzit baritat esofagian. Semnaleaz compresiunea asupra esofagului determinat
de amprentarea sau /i deplasarea sa[26].
3.3.3.EXPLORRI IMAGISTICE MODERNE CU UTILIZARE DE RADIAII
X3.3.3.1.Xeroradiografia tiroidian. Permite obinerea de imagini n relief ale glandei prin
utilizarea unor plci de seleniu i acurateea imaginii o face deosebit de util n diagnosticul
cancerului tiroidian[27].
Page 13
3.3.3.2.Tomografia computerizat. Explorarea tiroidei prin CT este indicat n urmtoarele

situaii: cancerul tiroidian; gua plonjant; afeciunile congenitale tiroidiene.
3.3.3.3.Tomografia cu emisie de pozitroni(PET). Este o metod actual de diagnostic util
n special n depistarea cancerului medular tiroidian la pacienii cu nivel crescut al
tiroglobulinei serice dar la care scintigrafia cu radioiod este negativ.
3.3.4.REZONANA MAGNETIC NUCLEAR. Are urmtoarele indicaii: evaluarea
extensiei intratoracice a guilor; aprecierea invaziei locoregionale, a metastazelor ganglionare,
pentru o corect stadializare a cancerului tiroidian; evaluarea interesrii muchilor n tumorile
tiroidiene invazive, a invaziilor traheale sau esofagiene i n identificarea carcinoamelor
tiroidiene recurente. Poate departaja esuturile moi din loja tiroidian postoperator i poate fi
util n diferenierea esuturilor de fibroz de tumorile recurente[28].
3.3.5.SCINTIGRAFIA. Radiotrasorii utilizai sunt: I131, Tc99, Tl201. Din punct de vedere
scintigrafic un nodul tiroidian poate s fie: hiperfixator(fierbinte); izofixator(cald);
hipofixator(rece). Nodulul hiperfixator corespunde de regul adenomului toxic tiroidian. El
este rar(1%) sediul unei leziuni maligne. Nodulul tiroidian izofixator poate fi cancer tiroidian
n 3 10% din cazuri. Nodulii tiroidieni reci sunt n proporie de 20% maligni. Scintigrafic,
majoritatea carcinoamelor tiroidiene prezint aspectul de nodul rece[29].
3.4.DIAGNOSTIC CITOLOGIC I MORFOPATOLOGIC
3.4.1.PUNCIA ASPIRATIV CU AC FIN
Exist 4 categorii majore de rezultate obinute prin FNA: non diagnostic; benign(adenom
macrofolicular sau coloid, tiroidit cronic limfocitar sau tiroidit granulomatoas subacut);
nedeterminat sau suspect(adenom microfolicular sau celular(neoplasm folicular);
malign(cancer papilar, medular, limfom tiroidian, cancer anaplazic, metastaz)[30].
3.4.2.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC INTRAOPERATOR
Reprezint o metod de explorare morfologic aplicat intraoperator n scopul confirmrii sau
excluderii malignitii i implicit extensiei interveniei chirurgicale.
Variantele posibile sunt: malign; incert(ateapt rezultatul la parafin); benign. Rezultatele
incerte sunt mai frecvent ntlnite n cazul tumorilor foliculare i a celor cu celule
Hurthle[31].
3.4.3.EXAMENUL HISTOPATOLOGIC LA PARAFIN
Este examenul care permite diferenierea categoric a nodulilor tiroidieni benigni de cei
maligni. Principalul su dezavantaj l constituie faptul c este un diagnostic postoperator.
3.4.4.IMUNOHISTOCHIMIA
Asocierea tehnicilor de rutin cu cele histochimice i imunohistochimice permit diferenierea
celular i aprecierea mai exact a histogenezei tumorale.
Page 14
Examenul imunohistochimic se poate face cu diferii anticorpi: anti citokeratin(CK); anti

tireoglobulin(TG); anti vimentin(VIM); anti calcitonin(Ca); anti antigen comun
leucocitar(LCA); anti CD20(L26); anti PCNA(antigen nuclear de proliferare celular) n
sistem LSAB i vizualizare cu DAB(diaminobenzidine)[32,33].
3.5.DIAGNOSTICUL STADIAL AL NEOPLASMULUI TIROIDIAN
Tabel 3.1. Clasificarea TNM a tumorilor tiroidiene conform[34].
Categoria
Clasa
Tx=necunoscut
Tumor
T0=nuse palpeaz tumora
T11cm
T2=1 4cm
T34cm, fr extensie cervical
T4=cu invazie cervical
Noduli
Nx=necunoscut
N0=nu se palpeaz ganglioni
N1=ipsilateral cervical
N2=contralateral sau bilateral
N3=ganglioni imobili cervical
Metastaze Mx=necunoscut
M0=nu exist metastaze
M1=metastaze prezente
Sub 45 ani
Stadiul I
orice T, N, M0
Peste 45 ani
Stadiul I
T1, N0, M0
Stadiul II
T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stadiul II
orice T, N, M1
Stadiul III
T4, N0, M0
orice T, N1, M0
Stadiul IV
orice T, N, M1
3.6.TRATAMENTUL ACTUAL AL BOLII NODULARE TIROIDIENE

Alegerea terapiei nodulilor tiroidieni pornete de la diagnosticul anatomopatologic, innd
cont de contextul biologic general[35].
3.6.2.1.MIJLOACE DE TRATAMENT
3.6.2.1.1.INTERVENIA CHIRURGICAL. n raport cu stadiul neoplaziei i cu
caracterele sale anatomopatologice se practic una din variantele tiroidectomiei
subtotale(lobectomie subtotal sau total uni sau bilateral, cu sau fr istmectomie,
hemitiroidectomie) sau tiroidectomie total cu sau fr limfadenectomie locoregional[36,
37 ].
3.6.2.1.2.HORMONOTERAPIA. Pacienii cu tiroidectomie total trebuie s urmeze
tratament postoperator substitutiv cu o doz de 150 - 200g/zi L tiroxin, astfel nct TSH
s fie meninut la un nivel de 0,1mU/l[38, 39, 40].
3.6.2.1.3.RADIOIODTERAPIA. Radioiodul are trei indicaii n tratamentul
postoperator al cancerului tiroidian: ablaia esutului rezidual; vizualizarea posibilelor
recidive; tratamentul cancerului rezidual i al recurenelor.
3.6.2.1.4.RADIOTERAPIA CERVICAL EXTERN
Page 15
n principiu se administreaz 50 60Gy(5 edine pe sptmn) cu o eventual

supraimpresie de 5 10Gy pe relicvatul tumoral palpabil i cu protejarea prin ecranare cu
plumb a mduvei spinrii, larigelui i vrfurilor pulmonare.
3.6.2.1.5.CHIMIOTERAPIA
Se pot folosi urmtoarele substane: doxorubicina, bleomicina, vinblastina, metotrexatul,
cisplatina, adriamicina
3.6.2.1.6.TERAPII NECONVENIONALE N CANCERUL TIROIDIAN
3.6.2.1.6.1.Terapia de redifereniere. Se pot folosi acidul retinoic sau acidul valproic.
3.6.2.1.6.2.Tehnici de abordare molecular. Folosesc oligonucleotide antisens, inhibiia
EGFR, medicaia antiangiogenez i inhibitorii de proteazomi[41, 42, 43].
3.6.2.1.6.3.Interferarea mecanismelor de stimulare celular ras Raf ERK se poate
realiza prin oligonucleotide antisens care inhib expresia H Ras(fenilacetatul i thalidomida)
3.6.2.1.6.4.Inhibiia receptorilor EGF. Se administreaz anticorpi monoclonali
umanizai(Herceptin, Trastuzumab).
3.6.2.1.6.5.Administrarea unor gene noi(injectarea direct a unui ADN n tumor;
administrarea unui virus care conine ADN ul dorit; infectarea in vivo sau in vitro a
celulelor tumorale cu un adenovirus care conine gena pierdut, urmat de reimplantarea
acelor celule; blocarea expresiei unei oncogene folosind oligonucleotide antisens).
3.6.2.1.6.6.Imunomodularea prin terapie genic folosete inducerea IL 2 sau IL 12,
citokine care stimuleaz intens imunitatea antitumoral.
3.6.2.1.6.7.Inducerea factorilor pro apoptoici. Terapia genic de inducere a apoptozei
folosete Onyx 015, un adenovirus E1B, care se replic n celule cu stimularea proteinei P53.
CONTRIBUII PERSONALE
MOTIVAIE
Patologia tiroidian este dominat de existena unuia sau mai multor noduli. Frecvena
nodulilor tiroidieni este mare i depinde de modul de examinare. La examenul clinic simplu
sunt descoperii la 5-20% din subiecii examinai; examinarea echografic, n funcie de
rezoluia aparatului, deceleaz noduli tiroidieni la 16-67% din subieci.
Descoperirea clinic a unui nodul evoc totdeauna posibilitatea unei tumori maligne,
ntruct n 95% din cazuri cancerul tiroidian se prezint sub aceast form.
Page 16
OBIECTIVE
Studiul prezent ia propus urmtoarele obiective:
1. Evaluarea patologiei nodulare tiroidiene n Dobrogea, regiune caracterizat printr
un aport normal de iod, dar i printr-o poziie geografic particular i prin heterogenitatea
etnic a populaiei.
2. Cercetarea existenei unei corelaii ntre parametrii clinici i paraclinici i
malignitatea nodulilor.
3. Elaborarea unui algoritm de diagnostic i management al nodulilor tiroidieni
folosind mijloace moderne de investigaie n scopul creterii depistrii cancerului tiroidian.
4. Realizarea unei scheme terapeutice pentru nodulii tiroidieni, plecnd de la
diagnosticul anatomoclinic i innd cont de investigaiile paraclinice i de contextul biologic
general.
CAPITOLUL IV. MATERIAL I METOD
Studiul este prospectiv i s-a desfurat pe o perioad de 7 ani (1.01.200231.12.2008) ,n cadrul Clinicii II Chirurgie din Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana.
Lotul de studiu a fost format din 486 de pacieni prezentnd nodularizare tiroidian.
Criteriul de selecie a pacienilor a fost reprezentat de prezena la examenul
clinic/echografic a cel puin unei formaiuni nodulare n loja anterioar a gtului.
Colectarea datelor:
Pentru o mai bun centralizare a datelor, am ntocmit o fi personal de urmrire pentru
fiecare dintre pacienii intrai n studiu, n care am notat parametrii considerai importani n
desfurarea studiului(ANEXA 1).
Toate aceste date au fost introduse ntr-un tabel de lucru n programul Excel, sortate i
filtrate dup diferite criterii
Prelucrarea matematic a datelor experimentale
Datele au fost sistematizate sub form de tabele funcie de experiment(pe loturi). Prezentarea
datelor s-a realizat prin reprezentri grafice de tip coloan i sectoriale.
Au fost determinate pentru fiecare parametru cuantificabil din punct de vedere matematic
urmtoarele valori caracteristice: valoarea medie, deviaia standard a valorilor:
Comparaiile ntre loturi au fost realizate utiliznd datele experimentale, cu ajutorul
programelor: MS Excel 2003, S.P.S.S.12 i Matematica 3, care au permis calcularea
facil a parametrilor t i 2 precum i P(t=T) i P(2).
Page 17
CAPITOLUL V. REZULTATE
Graficul
5.1.
Distribuia
nodulilor
tiroidieni
la
lotul
studiat
13,69%
Abseni
86,31%
Prezeni
Graficul 5. 2. Distribuia neoplasmului tiroidian la ntregul lot studiat

6,79%
Benigni
Ma ligni
93,21%
Graficul 5.3. Structura lotului n funcie de sex i anul intrrii n studiu

120
100
80
60
40
20
0
33 35
45 47
54 58
58
68
73
83
77
91
92
104
Fem ei
B rba i
10
10
14
2002
2003
2004
2005
2006
2007
12
2008
Tota l
Graficul 5.4. Distribuia neoplasmului tiroidian funcie de sex
8,73%
10,00%
5,55%
5,00%
B rba i
1,94%
1,23%
Fem ei
0,00%
Ca zuri opera te
Tota l Ca zuri
Page 18
Graficul 5.5. Structura lotului n funcie de grupa de vrst
400
312
346
300
B rba i
200
108 126
100
34
14
12
Fem ei
Tota l
18
0
3 0
i 30-60a ni
6 0
Graficul 5.6. Structura lotului pe judee i sexe

100%100%
85,20%
72,70%
100,00%
80,00%
60,00%
B rba i
27,30%
14,80%
40,00%
20,00%
Fem ei
0,00%
Consta na
Tulcea
Tota l
Graficul 5.7. Structura lotului funcie de zon i sex
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
70,40%
48,10%
29,20%
22,70%
Litora l
22,20%
7,40%
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
Fem ei
B rba i
Graficul 5.8. Repartizarea pe zone a cazurilor din Constana
300
208
246
B rba i
200
100
38
72 74
2
34 40
0
Litora l
Centra ldobrogean
Fem ei
Tota l
Peridun rea n
Page 19
Graficul 5.9. Repartizarea pe zone (central-dobrogean, peridunrean) a

cazurilor din judeul Tulcea (n=126)
80
54
60
64
56
70
B rba i
40
Fem ei
20
Tota l
0
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
Graficul 5.10. Distribuia pe zone a neoplasmului tiroidian

9,09%
36,36%
Litora l
54,54%
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
Graficul 5.10. Distribuia consumului de pete marin pe zone

16,19%
Litora l
19,46%
63,38%
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
Graficul 5.11. Distribuia neoplasmului tiroidian funcie de consumul de pete

marin la pacienii operai.
18,18%
Consum m a re
81,81%
Consum m ic
Page 20
Graficul 5.12. Distribuia malignitii funcie de AHC de tiropatie la cazurile operate
36,40%
Prezente
63,60%
Absente
Graficul 5.13. Distribuia malignitii funcie de prezena APP la cazurile operate
39,39%
Prezente
60,60%
Absente
Graficul 5.14. Modificrile locoregionale la lotul studiat
19%
Prezente
Absente
81%
Graficul 5.15. Categoriile de modificri locoregionale
6,38%
28%
66%
Adenopa tie
Com presiune
Adenopa tie+com presiune
Page 21
Graficul 5.16. Incidena malignitii funcie de forma anatomoclinic a nodulilor tiroidieni

la cazurile operate
9,30%
Noduli izola i
13,82%
GMN
Figura 5.17. Distribuia modificrilor locoregionale la nodulii izolai(n=26)

20
Adenopa tie
20
10
4
10
Com presiune
4

APP tiroidiene prezente
Tra ta m ent
Nr. Cazuri
Graficul 5.18. Guile multinodulare cu modificri loco-regionale (n=76)

58
52
60
40
20
Adenopa tie
Com presiune
14
APP tiroidiene prezente
Tra t
Nr. Ca zuri
Graficul 5.19. Distribuia valorilor volumului mediu al nodulilor tiroidieni funcie de zon
11
10,1
9,6
10
8,9
9
8
Peridun rea n
Volum m ediu
Centra ldobrogea n
Page 22
Graficul 5.20. Distribuia malignitii funcie de volumul mediu al nodulilor tiroidieni la

cazurile operate.
9,9
10
9,2
9,4
8
M a lign
M ediu
Benigni
Graficul 5.21. Distribuia prezenei microcalcificrilor la lotul de studiu.
32,09%
Prezente
72,63%
Absente
Graficul 5.22. Distribuia malignitii funcie de prezena microcalcificrilor la cazurile

operate
100,00%
83,73%
16,26%
93,01%
6,98%
0,00%
Ma lign
Benign
Prezente
Absente
Graficul 5.23. Distribuia prezenei microchisturilor la lotul de studiu

18,51%
Prezente
81,49%
Absente
Page 23
Graficul 5.24. Distribuia malignitii funcie de prezena microchisturilor la cazurile

operate.
50,00%
91,17%
83,09%
100,00%
Ma lign
16,90%
8,82%
Benign
0,00%
Prezente
Absente
Graficul 5.25.Prezena hipoechogenitii la lotul de studiu
50,62%
49,38%
Prezent
Absent
Graficul 5.26. Distribuia malignitii fa de hipoechogenitate la cazurile operate
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
63,36%
52,53%
47,46%
36,36%
Ma lign
Benign
Hipoechogenita te prezent H ipoechogenita te prezent
Graficul 5.27. Rezultatele determinrii nivelului seric ATPO (n=486
41,70%
58,30%
ATPO norm a l
ATPO pa tologic
Page 24
Graficul 5. 29. Rezultatele determinrii nivelului seric ATgl (n=141)
31,20%
Atgl norm a l
68,79%
Atgl pa tologic
Graficul 5. 30. Distribuia valorilor patologice ale ATgl funcie de sex(n=141).
27,27%
B rba i
72,72%
Fem ei
Graficul 5.31. Distribuia malignitii funcie de valorile patologice ATPO la pacienii

operai(141)
78,70%
100,00%
63,63%
36,36%
50,00%
21,29%
Ma lign
Benign
0,00%
ATPO norm a l
ATPO pa tologic
Graficul 5. 32. Rezultatele evalurii funciei tiroidiene

13,99%
5,34%
Normotiroidie
80,65%
Hipertiroidie
Hipotiroidie
Page 25
Graficul 5.33. Judeul Constana-evaluarea funciei tiroidiene

17%
6%
Norm otiroidie
H ipertiroidie
80%
H ipotiroidie
Graficul 5.34. Judeul Tulcea-evaluarea funciei tiroidiene

12,69%
3,17%
Norm otiroidie
H ipertiroidie
84,12%
H ipotiroidie
Graficul 5.35. Distribuia valorilor TSH funcie de zon

37
40
30
20
10
0
14,1
Litora l
12
0,1
H ipotiroidie
0,7
0,8
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
H ipertiroidie
Graficul 5.36. Vechimea medie a tiropatiei funcie de zon

6,2
8
6
4
2
0
5,8
3,1
Litora l
Centra ldobrogea n
Peridun rea n
Page 26
Graficul 5.37. Rezultatele FNA la lotul de studiu

4,32% 3,29%
9,25%
Ma lign
Benign
82,71%
Suspect
Neconcludent
Graficul 5.38. Distribuia rezultatelor FNA la cazurile operate
230
300
FNA benign
200
100
FNA m a lign
0
16 16
28 15
FNA suspect
FNA neconcludent
Ma lign
Benign
Graficul 5.39. Rezultatele scintigrafiei

4,81%
10,16%
Ca ld
Rece
85,02%
M ixt
Graficul 5.40. Distribuia malignitii funcie de rezultatele examenului scintigrafic la

cazurile operate(n=187)
100,00%
93,93%
1,03%
84,41%
5,19%
3,03%
11,68%
0,00%
Ca ld
Fierbinte
Rece
M a lign
Rece
Fierbinte
Ca ld
Benign
Page 27
Graficul 5.41. Rezultatele tomografiei computerizate

22,36%
4,60%
12,35%
Gui plonja nte

Adenopa tie
40,77%
Com presiune tra hea l

Adenopa tie i com presiune
Graficul 5.42. Rezultatele IRM(n=51)

9,80% 1,90%
Gu plonja nt
17,60%
Inva zie n m uchi
58,80%
Com presiune
Adenopa tie
11,70%
Recidiv a bsent
Graficul 5.43. Distribuia rezultatelor examenului histopatologic extemporaneu la cazurile

operate(n=309)
6,79% 2,26%
0,64%
0,32%
0,32%
8,73%
55,66%
25,24%
Ca rcinom pa pila r
Ca rcinom folicula r
Ca rcinom m edula r
Ca rcinom a na pla zic
M eta sta z neo col uterin
Tiroidit
Adenom
GMN
Graficul 5.44. Rezultatele examenului histopatologic intraoperator la nodulii tiroidieni

maligni(n=33)
3,03%
3,03% 6,06% 3,03%
Ca rcinom pa pila r
21,21%
63,63%
Adenom folicula r
Ca rcinom m edula r
Meta sta z de neo col uterin
Page 28
Graficul 5.45. Distribuia rezultatelor examenului histopatologic intraoperator la nodulii

tiroidieni benigni operai(n=276)
9,78%
28,26%
Tiroidit
62,31%
Adenom
GMN
Graficul 5.46. Corelaia ntre rezultatele examenului histopatologic intraoperator i

rezultatele examenului histopatologic la parafin
276
300
200
Benign intra opera tor
100
32
Ma lign intra opera tor
0
M a lign
Benign
Grafic 5.47. Rezultatele examenului histopatologic la parafin(n=309)

6,79%
2,58%
0,64%
0,32%
0,32%
8,73%
55,66%
24,91%
Ca rcinom pa pila r
Ca rcinom m edula r
M eta sta z de neo col uterin
Tiroidit
Graficul 5.48. Rezultatele examenului histopatologic la parafin la cazurile de cancer

tiroidian(n=33).
6,06%
3,03% 3,03%
Ca rcinom pa pila r
24,24%
63,63%
Ca rcinom m edula r
M eta sta z de neo col uterin
Page 29
Graficul 5.49.Distribuia rezultatelor examenului histopatologic la parafin la nodulii

tiroidieni benigni(n=276).
9,78%
27,89%
Tiroidit
62,31%
Adenom
GMN
Tabel 5.1. Decizia terapeutic

Chirurgical
Endocrinologic
FNA malign
FNA benign, fr elemente
clinice de malignitate
FNA suspect
FNA benign
+elemente clinice evocatoare de malignitate
+ noduli izolai toxici sau pretoxici
+chisturi tiroidiene refcute dup 3 evacuri
+GMN compresive, cu hipertiroidie, fr rspuns la
ATS
+incertitudine diagnostic anxiogen
Tabel 5.2.Tratamentul endocrinologic n cazurile neoperate (n=126).
Funcia tiroidian
Hipofuncie
Hiperfuncie
Gu polinodular
Gu
ATPOpatologic
Normofuncie
uninodular Hipoechogenitate
ATPOnormal
Fr hipoechogenitate
Nr. cazuri
17
11
87
8
3
Tratament
Tiroxin
ATS
Tiroxin
Tiroxin
Urmrire
Grafic 5.50. Tipuri de intervenii utilizate n boala nodular tiroidian(n=309)
40,77%
59,22%
Tiroidectom ie tota l
Page 30
Graficul 5.51. Interveniile chirurgicale la nodulii tiroidieni maligni(n=33)

9,09%
12,12%
Hem itiroidectom ie
3,03%
LSB+istm ectom ie+tra heostom i

e
TT cu LA centra la si
juguloca rotidia na
juguloca rotidia na
juguloca rotidia na
27,27%
48,48%
Graficul 5.52. Interveniile chirurgicale la nodulii tiroidieni benigni(n=276)

35,14%
64,81%
Tiroidectom ie subtota l
Graficul 5.53. Tiroidectomia subtotal la nodulii tiroidieni benigni(n=179).

LT unila tera l
11,22%
6,14%
35,75%
LS unila tera l
32,81%
H em itiroidectom ie
LIT ipsila tera la +LS
controla tera la
13,86%
Graficul 5.54. Tipul complicaiilor postoperatorii funcie de tipul interveniei chirurgicale
6,00%
5,00%
4,00%
3,00%
2,00%
1,00%
0,00%
4,76%
3,17% 3,17%
2,38%
H em a tom cervica l
3,96%
H em a tom loja tiroidia n

1,63%
1,63% 1,63%
1,09%
0,54%
H em a tom corzi voca le

H ipopa ra tiroidie
Infecia pl gii
Pa rez recurenia l
Page 31
Graficul 5.55. Reinterveniile funcie de tipul interveniei chirurgicale iniiale
4,91%
6,00%
3,27%
4,00%
2,00%
1,58%
1,09%
2,84%
1,26%
0,54%
0%
0,00%
Im edia te
Precoce
Ta rdive
Tota l
Graficul 5.56. Gradul de risc n neoplasmele tiroidiene dup clasificarea TNM(n=33)
24,24%
Risc m inor
75,75%
Risc m a re
Graficul 5.57. Prognosticul nodulilor tiroidieni maligni dup scala MACIS

9,09%
33,33%
<6
33,33%
6 7
7 8
24,24%
>8
Graficul 5.58. Mortalitatea
100%
50%
0,61%
0,97%
9,09%
Genera l
La pa cienii opera i
La pa cienii cu neopla sm
Postopera torie im edia t
0%
M orta lita tea
Page 32
Tabel 5.3. Tratamentul postoperator

Benign
Carcinom difereniat
Carcinom anaplazic
Carcinom medular
Dispensarizare
+
Substituie hormonal
Substituie hormonal
+
131
I
+
Dispensarizare
Iradiere extern
+
Chimioterapie
+
Dispensarizare
Substituie hormonal
Tabel 5. 4. Monitorizarea nodulilor tiroidieni

Cazuri neoperate
Cazuri operate cu Anual: ex. clinic, TSH,T4, echografie tiroid
noduli benigni
Carcinom
La 6 luni:TSH, T3,T4+ rx toracopulmonar+ echo cervical
difereniat
Anual: scintigrafie cu I131
Reevaluare postoperator
Carcinom medular
- exclude MEN2(feocromocitom i hiperparatiroidie)
- caut metastaze(CT+scintigrafie osoas)
- stabilete indice prognostic(calcitonina+ ACE)
La 6 luni: calcitonina + ACE
Carcinom
Reevaluare postoperator
anaplazic
- caut metastaze(TC+ scintigrafie osoas)
- stabilete indice prognostic(dozare ACE)
Lunar: dozare ACE
CAPITOLUL VII. DISCUII I CONCLUZII
1. Boala nodular tiroidian reprezint o problem de interes major n practica medical,
att datorit frecvenei mari a nodulilor tiroidieni ct i riscului ca o parte din ei s fie
maligni. Incidena bolii nodulare tiroidiene este estimat statistic n literatura de
specialitate la 5-20% din populaie .n studiul prezent am obinut o inciden a
nodulilor tiroidieni de 13,3%.
2. Incidena nodulilor tiroidieni este mai mare la sexul feminin fa de cel
masculin(raport femei/brbai=8/1). Incidena crescut a nodulilor tiroidieni la femei
poate fi rezultatul faptului c terenul estrogenic este factor favorizant al procesului de
nodularizare.
Page 33
3. Incidena neoplasmului tiroidian la ntregul lot studiat a fost de 6,79% iar incidena la
pacienii operai a fost de 10,67%.
4. Incidena pe sexe a neoplasmului tiroidian la pacienii operai a prezentat o diferen
statistic semnificativ ntre femei(8,73%) i brbai (1,94%)(raport 4,5/1). Incidena pe
sexe la nivelul ntregului lot a fost de 5,55% la femei i de 1,94% la brbai.
5. Analiza statistic nu a relevat o corelaie ntre grupa de vrst i incidena
neoplasmului tiroidian. n concluzie, studiul de fa a demonstrat c nu exist nici o
corelaie statistic semnificativ ntre vrsta i malignitatea nodulilor tiroidieni n
cadrul aceluiai sex ns exist o diferen semnificativ ntre sexe n ceea ce privete
incidena neoplasmului tiroidian.
6.
Patologia nodular tiroidian intr-o regiune geografic particular cum este Dobrogea
mbrac aspecte polimorfe, determinate de apropierea Dunrii i a Mrii Negre, de
heterogenitatea etnic a populaiei, i nu n ultimul rnd de factori individuali.
7. Cei mai muli pacieni cu noduli tiroidieni au provenit din zona litoral, fapt care ar
putea fi explicat att prin posibila imixtiune a climatului perimarin asupra morfologiei
tiroidiene dar i prin influena altor posibili factori poluani rezultai din activitatea
industrial bine reprezentat n zona litoral.
8. Cele mai multe cazuri de neoplasm tiroidian(54,54%) au provenit din zona litoralului.
De menionat c 7(21,21%) dintre cazuri au provenit din localitatea Nvodari-situat
n apropierea unui combinat petrochimic-numrul total de cazuri din aceast localitate
incluse n studiu fiind de 33.
9. Consumul de pete marin a fost notat la 27 din cele 33 de cazuri cu cancer (81,8%) i
la numai 152 cazuri din 276 cazuri cu rezultat histopatologic benign (55,1%). Am
stabilit astfel un risc de 1,48 de ori mai mare de cancer la consumatorii de pete i
produse din pete marin.
10. Am stabilit un risc de 1,9 ori mai mare la cei cu antecedente familiale de a avea
cancer(36,4% din pacienii cu cancer tiroidian aveau antecedente heredocolaterale de
tiropatie).
11. Nu am remarcat un risc mai mare de cancer n rndul celor cu tiropatie cunoscut, ns
procentul de cazuri cu cancer care aveau gu cunoscut a fost mai mare (27,3%).
12. Rata malignitii nodulului solitar i a nodulilor dintr-o gu multinodular nu a
prezentat diferene semnificative la cele dou forme anatomoclinice: 13,82% la
nodulii izolai i 9,30% la guile multinodulare. Cea mai mare inciden a
neoplasmului(11,7%) a fost cea observat la femeile cu noduli izolai.
13. Modificrile locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile ntregului lot, la
60,78% din pacienii operai i la 42,42% din pacienii cu cancer tiroidian. Am
observat c la cazurile cu noduli izolai a predominat adenopatia pe cnd la cazurile de
gu multinodular a predominat fenomenele de compresiune.
14. Opiniem c dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
mcar moderat i estimm c recomandarea ANDEM privitor creia nodulii foarte
mari ar prezenta un risc malign este periculoas, crend o fals securitate fa de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o ntrziere a punciei, diagnosticului i
Page 34
tratamentului adecvat. Noi suntem convini c, pentru a permite un tratament adecvat,

toi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigai complet, inclusiv prin
examen citologic.
15. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
16. Am obinut diferene semnificative statistic ntre valorile TSH ale pacienilor cu
hipotiroidie provenii din zona litoralului i cei din zonele centraldobrogean sau
peridunrean. Opiniem c aportul excesiv de iod este cauz de hipotiroidism alturi
de tiroidita cronic autoimun n zonele de coast.
17. Am sintetizat atitudinea noastr privind investigarea, diagnosticul i tratamentul
nodulilor tiroidieni n urmtorul algoritm de management:
6.1. Algoritmul de diagnostic i management al nodulilor tiroidieni

18. Rata malignitii nodulului solitar i a nodulilor dintr-o gu multinodular nu a
prezentat diferene semnificative la cele dou forme anatomoclinice: 13,82% la
nodulii izolai i 9,30% la guile multinodulare. Cea mai mare inciden a
neoplasmului(11,7%) a fost cea observat la femeile cu noduli izolai.
Page 35
19. Modificrile locoregionale au fost constatate la 21% din cazurile ntregului lot, la
60,78% din pacienii operai i la 42,42% din pacienii cu cancer tiroidian. Am
observat c la cazurile cu noduli izolai a predominat adenopatia pe cnd la cazurile de
gu multinodular a predominat fenomenele de compresiune.
20. Opiniem c dimensiunile nodulilor nu pot fi asociate cu riscul de malignitate, nici
mcar moderat i estimm c recomandarea ANDEM privitor creia nodulii foarte
mari ar prezenta un risc malign este periculoas, crend o fals securitate fa de
nodulii mici, ceea ce ar putea conduce la o ntrziere a punciei, diagnosticului i
tratamentului adecvat. Noi suntem convini c, pentru a permite un tratament adecvat,
toi nodulii de 1cm diametru sau mai mari trebuiesc investigai complet, inclusiv prin
examen citologic.
21. Cea mai mare parte a nodulilor tiroidieni sunt normotiroidieni.
22. Am obinut diferene semnificative statistic ntre valorile TSH ale pacienilor cu
hipotiroidie provenii din zona litoralului i cei din zonele centraldobrogean sau
peridunrean. Opiniem c aportul excesiv de iod este cauz de hipotiroidism alturi
de tiroidita cronic autoimun n zonele de coast.
23. Am observat o vechime mai mare a tiropatiei la pacienii cu hipotiroidie din zona
central fa de cei din zona litoralului. Faptul c intensitatea hipotiroidismului,
apreciat prin nivelul TSH, nu este proporional cu vechimea bolii atest implicarea
unui factor accelerant al modificrilor structurale tiroidiene care determin alterarea
funcionalitii tiroidei. Este posibil ca intervenia autoimunitii s determine aceast
accelerare a instalrii hipofunciei tiroidiene. Factorul declanator al exprimrii
clinice a acestei patologii pare s fie, n lumina datelor obinute, relativul exces iodat
din zona de coast.Cele mai multe cazuri cu tireotoxicoz au provenit din zona
litoralului. Calcularea valorii medii a TSH a relevat o diferen semnificativ ntre
pacienii din zona litoralului i cei din celelalte zone. ntruct remisiunea funcional
sub tratament antitiroidian s-a obinut rapid (ntre 3 i 8 sptmni), aceti pacieni au
fost considerai ca prezentnd tiroidit autoimun cu tirotoxicoz intermitent.
24. n trecut, tireotoxicoza era considerat un contraargument pentru diagnosticul de
malignitate, ceea ce, n prezent, este infirmat. Noduli maligni pot fi, cu siguran,
prezeni la nivelul guilor toxice, raportndu- se incidene de pn la 21% iar n
cazuistica noastr 5,71%.
25. Autoimunitatea este implicat ntr-o mare msur n nodularizarea esutului tiroidian;
n prezentul studiu, 41,8% din cazurile evaluate din punctul de vedere al nivelului
ATPO i ATglau avut valori patologice; valoarea medie ATPO patologic i a Atgl
patologica fost mai mare n zona litoral i la femei. Valoarea medie a ATPO a fost
semnificativ mai mare la pacienii hipotiroidieni din zona litoral iar acest fapt credem
c se datoreaz evoluiei tiroiditei autoimune spre hipotiroidism, proces ce se
desfoar lent; episoadele de tireotoxicoz cu caracter autolimitant pot fi determinate
de contactul cu iodul.
26. n ceea ce privete puncia aspirativ cu ac fin concluzia noastr este c aceasta
reprezint o metod sigur, precis i demn de ncredere pentru discriminarea
leziunilor tiroidiene maligne i benigne. Politica noastr este de a indica sanciunea
chirurgical n cazurile cu rezultatmalign, suspect, sau n cazurile cu rezultat
neconcludent la dou puncii pentru a obine o evaluare histologic complet .
Page 36
Considerarea unui rezultat suspect ca fiind pozitiv conduce inevitabil la creterea

rezultatelor fals-pozitive i la scderea sensibilitii metodei. Aceast strategie pare
acceptabil, ntruct evit subevaluarea patologiei maligne.
27. Examenul histopatologic intraoperator a fost efectuat pentru evidenierea caracterului
benign/malign al leziunii n vederea orientrii gestului chirurgical de la procedura
pivot de hemitiroidectomie la tiroidectomia cvasitotal/total.
28. Cota actual de performan a citologiei prin puncie erodeaz parial adresabilitatea
i indicaiile examenului extemporaneu. n concordan cu datele obinute n studiul
prezent, putem afirma c: n leziuni benigne i maligne definite prin puncie, examenul
extemporaneu nu aduce date suplimentare n discordan cu citologia, crescnd durata
i costurile interveniei; n leziuni de tip folicular proliferativ suspect, examenul
extemporaneu nu poate stabili cu precizie elementele care se obin postoperator la
examenul la parafin; att puncia ct i examenul extemporaneu nu pot depista
eficient focarele de microcarcinom situate marginal. Pe scurt, recomandm examenul
extemporaneu la ghea n cazul interveniilor chirurgicale pentru boal tiroidian
nodular la care diagnosticul preoperator al aspiratelor tiroidiene a fost benign, suspect
sau inadecvat, asumndu- ne pe deplin neajunsurile pomenite anterior.
29. Examenul histopatologic la parafin este standardul de aur n investigarea nodulilor
tiroidieni. Examenul histopatologic la parafin elaboreaz informaia cu caracter
diagnostic i prognostic care permite estimarea agresivitii biologice a tumorii i,
implicit, modularea atitudinii chirurgicale i a atitudinii terapeutice complementare
postchirurgicale. n studiul nostru, examenul histopatologic la parafin a evideniat un
numr de 33(10,67%) cazuri de neoplasm tiroidian i 276(89,32%)de cazuri cu leziuni
benigne. Din cele 33 de cazuri de neoplasm tiroidian, 21(63,63%) au fost carcinoame
papilare, 8(24,24%) - carcinoame foliculare, 1(3,03%) - carcinom anaplazic, 2(6,06%)
- carcinom medular i 1(3,03%) - metastaz de neoplasm de col uterin. Din cele 276
de leziuni benigne, 27(9,78%) au fost tiroidite, 77(27,82%) au fost adenoame iar
172(65,315) au fost diferite variante de gui.
30. Opiniem c scderea timpului de elaborare a diagnosticului prin examenul
histopatologic la parafin ar permite efectuarea unor intervenii de totalizare doar
atunci cnd este necesar, pstrnd un echilibru ntre necesitatea de radicalitate a
interveniei n scop oncologic i parametrii de chirurgie limitativ-funcional, n
condiii de benignitate histologic
31. Alegerea terapiei nodulilor tiroidieni pornete de la diagnosticul anatomoclinic, innd
cont de contextul biologic general i de rezultatele examenelor paraclinice (punciabiopsie cu ac subire, evaluarea funciei tiroidiene,echografie, scintigrafie).
32. n esen, au fost supui interveniei chirurgicale pacienii cu rezultat malign,
suspect sau neconcludent la dou puncii , pacienii cu rezultat benign la puncie
care asociau semne clinice de malignitate i pacienii care nu au putut tolera o
incertitudine diagnostic anxiogen n ciuda explicaiilor oferite de medic. Pacienii cu
rezultat benign la puncie i fr semne clinice de malignitate au urmat tratament
endocrinologic.
33. Tipul de exerez tiroidian a fost adaptat tipului de leziune, cu scopul obinerii
rezultatului terapeutic dorit, evitnd pe ct posibil riscul unor leziuni iatrogene.
Procedeele folosite pentru intervenia iniial i pentru reintervenii au fost
Page 37
tiroidectomia subtotal(cu diversele ei variante) n 126(40,77%) cazuri i

tiroidectomia totallimfadenectomie central sau jugulocarotidian n 183(59,22%)
cazuri. Tiroidectomia total s-a decis intraoperator, coroborndu-se toi parametrii
anamnestici, clinici i paraclinici.
34. Limfadenectomia s-a practicat atunci cnd adenopatia a fost evident intraoperator, la
13(39,39%) cazuri de neoplasm tiroidian, fiind asociat tiroidectomiei totale. n 9

cazuri s-a practicat limfadenectomie central iar n 4 cazuri limfadenectomie central
asociat cu limfadenectomie jugulocarotidian.
35. Atitudinea Clinicii II Chirurgie Constana privind chirurgia tiroidian. Promovm o
tehnic maximalist, practicnd tiroidectomii totale att pentru leziuni maligne ct i

pentru unele leziuni benigne(GMN cu sau fr hipertiroidie).
Tipul interveniei chirurgicale.
Intervenia chirurgical de elecie pentru nodulul unic tiroidian n Clinica II Chirurgie
Constana este hemitiroidectomia. Ea se adreseaz tuturor nodulilor unici voluminoi,
inestetici
sau
responsabili
de
compresiune;
tuturor
nodulilor
heterogeni
scintigrafic(hiper/izofixani); nodulilor toxici la pacienii tineri cu vrst de procreere.
n ceea ce privete gua multinodular, susinem c tiroidectomia total este procedura
cea mai bun ntruct garanteaz lipsa recidivei morfofuncionale i totodat asigur deplin
marjele oncologice.
n neoplasmele tiroidiene suntem adepii tiroidectomiei totale din urmtoarele motive:
permite administrarea cea mai eficient a I131; reduce riscul de transformare neoplazic a
esutului restant; permite determinarea tireoglobulinei n vederea monitorizrii recidivei
neoplazice; scade riscul recidivelor locoregionale i la distan; mpiedic formarea focarelor
oculte. Adoptm hemitiroidectomia n cancerul tiroidian difereniat doar n unele cazuri
excepionale: carcinomul folicular minim invaziv; carcinomul papilar ncapsulat,
intraparenchimatos, sub 1cm.
Figura 6.2.Tiroidectomia total: disecia i ligatura arterei tiroidiene superioare
Page 38
Figura 6.3. Tiroidectomia total: ligatura ramurilor teriare ale arterei tiroidiene inferioare
Figura 6.4. Tiroidectomia total: secionarea istmului i ligamentelor tiro - traheale
Limfadenectomia. O alt problem a extensiei actului chirurgical o reprezint ablaia

staiilor ganglionare. n ceea ce ne privete, acionm astfel:
a.Descoperirea unui/unor focare neoplazice tiroidiene atrage dup sine tiroidectomia
total. Cu aceast ocazie se inspecteaz staiile ganglionare centrale: supraistmic; infraistmic;
delphieni; recureniali; interesotraheali; retroesofagieni. n cazul absenei adenopatiei,
intervenia se limiteaz doar la tiroid. Dimpotriv, descoperirea unuia sau mai multor
ganglioni impune disecia limfatic central.
Page 39
b.Indiferent de prezena sau absena adenopatiei centrale, descoperirea unui focar

neoplazic marginal, care a depit capsula tiroidian, impune cercetarea staiilor ganglionare
laterocervicale. Aceast atitudine vine n sprijinul teoriei moderne a ganglionului santinel,
din chirurgia oncologic. Modalitatea de cutare a acestui ganglion este cea propus de
Charles Proye, dup urmtoarea schem: dac focarul este polar superior, se inspecteaz,
prelev i examineaz histologic ganglioni din grupul stilohioidian superior de bifurcaia
arterei carotide comune; dac focarul se afl n 1/3 medie a lobului tiroidian, se inspecteaz
grupul ganglionar omohioidian(zona unde poriunea tendinoas a digastricului intersecteaz
1/3 medie a arterei carotide comune); dac focarul se afl n polul inferior al lobului tiroidian,
se inspecteaz grupul ganglionar supraclavicular, la locul de jonciune a venei jugulare interne
cu vena subclavie. Descoperirea metastazrii vreunuia dintre ganglionii santinel impune
disecia limfatic radical pe partea respectiv.
36. n materie de prognostic al cazurilor de neoplasm tiroidian operate optm pentru
clasificarea MACIS deoarece aceasta ine cont att de parametrii biologici i
epidemiologici ct i de radicalitatea interveniei, fiind cel mai precis predictor
evolutiv.
37. Am elaborat un algoritm de tratament postoperator i urmrire a cazurilor operate care
ia n calcul rezultatul examenului histopatologic la parafin, gradul de risc, statusul

tiroidian postoperator: pacienii cu leziuni benigne la ex histopatologic au fost
dispensarizai iar cei cu tiroidectomie total au primit tratament cu tiroxin. Pacienii
cu neoplasm tiroidian au fost tratai n funcie de tipul carcinomului tiroidian i de
statusul hormonal: cei cu carcinom tiroidian difereniat papilar i folicular au primit
tratament cu I131 i tiroxin iar cei cu carcinom medular i anaplazic au primit
chimioterapie i iradiere cervical extern. Dispensarizarea cazurilor neoperate i a
celor cu leziuni benigne la ex. histopatologic: examen clinic, echografie i dozarea fT 4
i TSH anual. Dispensarizarea cazurilor de cancer tiroidian operate s-a fcut n funcie
de ex. histopatologic astfel:carcinoamele difereniate papilare i foliculare: examen
clinic i msurarea fT4, TSH i TG la fiecare 6 luni; radiografie toraco-pulmonar la 6
luni; echografie cervical la 6 luni;scintigrafie cu radioiod anual. Carcinoamele
medulare au fost reevaluate postoperator , pentru eventuala existen a unor elemente
componente ale sindromului MEN 2(feocromocitom i hiperparatiroidie-au fost dozate
calciul, fosfaii, PTH, metanefrinele plasmatice), pentru eventuala existen a
metastazelor(s-a efectuat TC cerebral, cervical, toracic i abdominal i scintigrafie
osoas) precum i pentru stabilirea indicilor prognostici(s-a dozat calcitonina i ACE).
Monitorizarea ulterioar s-a fcut prin dozarea markerilor tumorali(calcitonina i
ACE) la 6 luni. Carcinoamele anaplastice au fost reevaluate postoperator pentru
eventuala existen a metastazelor(s-a efectuat TC cerebral, cervical, toracic i
abdominal i scintigrafie osoas) i pentru stabilirea indicilor prognostici(s-a dozat
ACE). Monitorizarea ulterioar s-a fcut prin dozarea ACE.
38. Obinerea unei caliti corespunztoare a diagnosticului preoperator se poate face n
strns colaborare i condiii de bun comunicare de ctre o echip de endocinologi,
chirurgi, anatomopatologi i imagiti.
Page 40
BIBLIOGRAFIE
1. Lough J., Sugi Y., Endoderm and heart development. Dev. Dyn, 217: 327-342,
2000.
2. Hilfer S.R., Brown J.W., the development of pharyngeal endocrine organs in
mouse and chick embryos. Scan. Electron. Microsc., 2009-2022,1984.
3. Lazzaro D., Price M., De Felice M., Di Lauro R., The transcription factor TTF1 is expressed at the onset of thyroid and lung morphogenesis and in restricted
regions of the foetal brain. Development, 113: 1093-1104, 1991.
4. Zannini M., Avantaggiato V., Biffali E., Arnone M.I., Sato K., Pischetola M.,
Taylor B.A., Phillips S.J., Simeone A., Di Lauro R., TTF-2, a new forkhead protein,
shows a temporal expression in the developing thyroid wich is consistent a role in
controlling the onset of differentiation. EMBO J., 16: 3185-3197, 1997.
5. Plachov D., Chowdhury K., Walther C., Simon D., Guenet J.L., Gruss P., Pax
8, a murine paired box gene expressed in the developing excretory system and
thyroid gland. Development, 110: 643-651,1990.
6. Thomas P.Q., Brown A., Beddington R.S., Hex: a homebox gene revealing
peri-implantation asymmetry in the mouse embryo and early transient marker of
endothelial cell precursors. Development, 125:85-94, 1998.
7. Esmeraldo R., Paloyan E., Lawrence A. M., thyroidectomy, parathyroidectomy
and modified neck dissection. Surg. Clin. North Am, 57: 1365-1377, 1977.
8. Ghelase F., Neme R., Ghelase M. t. Date de anatomie i fiziologie a glandei
tiroide. Chirurgie general vol. I .Editura Didactic i pedagogic Bucureti 1996.
9. Vrcu F. Nodulul Tiroidian-etiopatogenie, diagnostic, tratament. Editura Art
Press 2008; p.41-74.
10. Hamilton T, van Belle G, Lo Gerfo JP. Thyroid neoplasia in Marshall Islanders
exposed to nuclear fallout. JAMA 1987; 258: 629.
11. Castanet M., Polak M., Bonaiti-Pellie C., Lyonnet S., Czernichow P., Leger J.,
Nineteen years of national screening for congenital hypothyroidism: familial cases
with thyroid dysgenesis suggest the involvement of genetic factors. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 86: 2009-2014, 2001.
12. Hedinger C., Williams E.D., Sobin L.H., histological Typing of thyroid
Tumors 2nd ed., WHO International Histological Clasification of Thyroid

Tumors. Springer Verlag, New York, berlin, Heidelberg, 1998.
13. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, et al. Natural history of benign solid
and cystic thyroid nodules. Ann Intern Med 2003; 138:315.
14. Ciobanu D, Florea N, Zbranca E, Mogo V, Gleanu C, Preda C, Vulpoi C.
Carcinomul tiroidian-studiu clinic i histologic pe 115 cazuri din zona Moldovei.
Revista Romn de Endocrinologie i Metabolism 2003; 2: 5.
Page 41
15. Zbranca E, Mogos V, Galesanu C, Vulpoi C. Endocrinologie Clinica Ed.
Cutia Pandorei, Vaslui 1997; pag. 93 - 102.

16. Bdulescu Fl. Ghid terapeutic de referin n oncologia medical. Editura
Medical Bucureti .2002. p87-88.
17. Gasbarri A, Martegani MP, Del Prete F, et al. Galectin-3 and CD44v6 isoforms
in the properative evaluation of thyroid nodules. J Clin Oncol 1999; 17: 3494.
18. Ghelase F., Ghelase M . St., Badulescu Adriana. Cancerul tiroidian. Chirurgie
general sub redacia F. Ghelase, I. Georgescu, R. Neme. Editura Didactic i
Pedagogic Bucureti 1996.
19. Ghelase F., Ghelase M . St., Badulescu Adriana. Cancerul tiroidian. Chirurgie
general sub redacia F. Ghelase, I. Georgescu, R. Neme. Editura Didactic i
Pedagogic Bucureti 1996.
20. Srbu V, Iusuf T, Unc O. Elemente de propedeutic chirurgical. Editura
Europolis Constana, 1993 p.234-172.
21. Schaadt B,Feldt-Rasmussen U,Rasmussen B,et al.Assessment of the influence
of thyroglobulin(Tg) autoantibodies and other interfering factors on the use of serum
Tg as tumor marker in differentiated thyroid carcinoma.Thyroid 1995;5:165.
22. Spencer CA,Takeuchi M, Kazarosyan M,et al. Serum thyroglobulin
antibodies:prevalence,influence on serum thyroglobulin measurement,and
prognostic significance in patients with differentiated thyroid carcinoma.J Clin
Endocrinol Metab 1998;83:1121.
23. Niccoli P,Wion-Barbot N,Caron P,et al.Interest of routine measurement of
serum calcitonin:study in a large series of thyroidectomized patients.J Clin
Endocrinol Metab 1997;82:338.
24. Solbiati L,Volterrani L, Rizzatto G et al. The thyroid gland with low uptake
lesions: evaluation by ultrasound.Radiology 1985;155:187.
25. Takashima S, Fukuda H,Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of
ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy. J Clin Ultrasound 1994;22:535.
26. Varsamidis K, Varsamidou E, Mavropoulos G. Doppler ultrasonography i
predicting relapse of hyperthyroidism in Graves disease. Acta Radiol 2000; 41:45.
27. Carreno Villareal m., Guarez Nieto C., Llorente Pendas J.L, Martinez
Sanchez J.A., Alvarez Zapico M.J., Buron Martinez G. Thyroid cancer,
Epidemiological, diagnostic and Therapeutic features. Acta Otolaryngologica
Espanola, 1997, nov-dec, 48(8): 647-652.
28. Blum M. Evaluation of thyroid function: sonography, computer tomography
and magnetic resonance imaging. In: Principles and Practice of Endocrinology and
Metabolism, Becker KL, (Ed), Lippincott, Philadelphia, 1990, p.289.
29. Ashcraft MW, Van Herle AJ. Management of thyroid nodules. Scanning
techniques, thyroid suppresive therapy, and fine needle aspiration. Head Neck Surg
1981; 3:296.
Page 42
30. Blum M, Goldman AB. Improved diagnosis of nondelineated thyroid

nodules by oblique scintillation scanning and echography. J Nucl Med 1975;
16:713.
31. Kelman AS, Rathan A, Leibowitz J, et al. Thyroid cytology and the risk of
malignancy inthyroid nodules: importance of nuclear atypia in indeterminate
specimens. Thyroid 2001; 11:271.
32. Pendergrast WJ,Milmore BK,Marsus SC.Thyroid cancer and thyrotoxicosis in
the United States:their relatio to endemic goiter.J chronic Dis 1961;13:22.
33. Matsuka F, Miyauchi A, Katayama S et al. Clinical aspects of primary thyroid
lymphoma: diagnosis and treatment based on our experience of 119 cases. Thyroid
1993; 3:93.
34. Jukkola A., Bloigu R., Ebeling T., Salmela P., Blanco G., Prognostic factors in
differentiated thyroid carcinomas and their implications for current staging
classifications. Endocr. Relat. Cancer, 11: 571-579, 2004.
35. Byar D.P., Green S.B., Dor P., Williams E.D., Colon J., Van Gilse H.A.,
Mayer M., Sylvester R.J., Van Glabbeke M., A prognostic index for thyroid
carcinoma. A study of the E.O.R.T.C. Thyroid cancer Cooperative group. Eur. J.
Cancer, 15: 1033-1041, 1979.
36. Badiu C., Stnescu B., Chirurgie endocrin cervical. Editura Academiei
Romne, 2005, p.27-152.
37. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical
therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418.
38. Thompson GB, Hay ID. Current Strategies for Surgical Management and
Adjuvant Treatment of Childhood Papillary Thyroid Carcinoma. World Journal
Surgery 2004; 28:1187.
39. Razack M,Shimaoka K,Rao U.Suppressive therapy of nodules in patients with
previous radiotherapy to the head and neck.Am J Surg 1988;156:290.
40. Williams ED. TSH and thyroid cancer. Horm Metabol Res 1990;
23(Suppl):72.
41. Fagin JA, Matsuo K, Karmarkar A, et al. High prevalence of mutations of the
p53 gene in poorly differentiated human thyroid carcinomas. J Clin Invest 1992; 91:
179.
42. Fuhrer D, Holzapfel EP, Wonerow P, et al. Somatic mutations in the
thyrotropin receptor gene and not in the Gs protein gene in 31 toxic thyroid
nodules. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3885.
43. Merrell R.C., Panait L. The Thyroid gland. Miller T Modern Surgical Care:
Physiologic Foundations and Clinical Applications, 3rd Edition. Informa
Healthcare, New York. 2006. 52: 989 1004.
Page 43
Page 44

Concepţii Actuale Privind Diagnosticul Şi Tratamentul Bolii Nodulare Tiroidiene

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Concepţii Actuale Privind Diagnosticul Şi Tratamentul Bolii Nodulare Tiroidiene

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTANA

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

CONCEPII ACTUALE PRIVIND

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Dedic aceast lucrare, cu recunotin i respect,

Soului i familiei mele vreau s le mulumesc pentru

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.3.3. EXPLORRI IMAGISTICE MODERNE CE UTILIZEAZ RADIAII X ............14

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Am semnalat prezena unui numr mare de cazuri de noduli tiroidieni cu alterarea

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

1.2.ANATOMIA CHIRURGICAL A TIROIDEI

Figura 1.1. Glanda tiroid(vedere anterioar i seciune sagital) [ 7]

Figura 1.2. Raporturile glandei tiroide(seciune prin vertebra C7)[7] .

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

1.3. FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

2.3. MORFOPATOLOGIA NODULILOR TIROIDIENI

CAPITOLUL III. STADIUL ACTUAL PRIVIND

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.2.4.3.Antigenul carcinoembrionar(ACE). Este o glicoprotein de suprafa exprimat

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

3.3.3.2.Tomografia computerizat. Explorarea tiroidei prin CT este indicat n urmtoarele

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Examenul imunohistochimic se poate face cu diferii anticorpi: anti citokeratin(CK); anti

3.6.TRATAMENTUL ACTUAL AL BOLII NODULARE TIROIDIENE

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

n principiu se administreaz 50 60Gy(5 edine pe sptmn) cu o eventual

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5. 2. Distribuia neoplasmului tiroidian la ntregul lot studiat

Graficul 5.3. Structura lotului n funcie de sex i anul intrrii n studiu

Graficul 5.4. Distribuia neoplasmului tiroidian funcie de sex

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.5. Structura lotului n funcie de grupa de vrst

Graficul 5.6. Structura lotului pe judee i sexe

Graficul 5.7. Structura lotului funcie de zon i sex

Graficul 5.8. Repartizarea pe zone a cazurilor din Constana

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.9. Repartizarea pe zone (central-dobrogean, peridunrean) a

Graficul 5.10. Distribuia pe zone a neoplasmului tiroidian

Graficul 5.10. Distribuia consumului de pete marin pe zone

Graficul 5.11. Distribuia neoplasmului tiroidian funcie de consumul de pete

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.12. Distribuia malignitii funcie de AHC de tiropatie la cazurile operate

Graficul 5.13. Distribuia malignitii funcie de prezena APP la cazurile operate

Graficul 5.14. Modificrile locoregionale la lotul studiat

Graficul 5.15. Categoriile de modificri locoregionale

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.16. Incidena malignitii funcie de forma anatomoclinic a nodulilor tiroidieni

Figura 5.17. Distribuia modificrilor locoregionale la nodulii izolai(n=26)

Adenopa tie+com presiune

Graficul 5.18. Guile multinodulare cu modificri loco-regionale (n=76)

Adenopa tie+com presiune

APP tiroidiene prezente

Concepii actuale privind diagnosticul i tratamentul bolii nodulare tiroidieane

Graficul 5.20. Distribuia malignitii funcie de volumul mediu al nodulilor tiroidieni la

Graficul 5.21. Distribuia prezenei microcalcificrilor la lotul de studiu.