Ghid Ingrijiri Prenatale

ghid prenatal corect.
qxd
28.04.2005
14:44
Page 1
NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN

N SARCINA CU RISC SCZUT
ghid prenatal corect.qxd
28.04.2005
14:44
Page 2
Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

posibil datorit cooperrii de peste 12 ani
cu organizaia olandez Improving Quality of
Health Care in Romania i a susinerii
financiare oferit de Ministerul Afacerilor
Externe din Olanda, prin programul MATRA.
28.04.2005
14:44
Page 3
NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN

N SARCINA CU RISC SCZUT.
GHID DE PRACTIC
PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Editura Infomedica / 2005
28.04.2005
14:44
Page 5
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi

i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.
Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea,
monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii
tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni
de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele
mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere
poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific
dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente
subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici
de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz
medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de
importante n realizarea unui ghid pe care ei inii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri
folosind n acest scop metodologia european i adaptnd
recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce
dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor tari. Ele reflect
Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF
28.04.2005
14:44
Page 6
adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde

i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce
la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai buna
formul este ca fiecare tar s-i produc propriile ghiduri, n
propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte
ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul
medicului de familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali
specialiti i medicul de familie etc.
Dupa elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul
urmtor cel mai important este implementarea acestora n
cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles
foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi
constructiv i n scopul pentru care au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie data medicului care are
datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n
anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr
n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa
va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine
motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie
s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata
o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i
desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite
n mod regulat.
Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o
ndeplineasc n viitor, odat ce au pornit la acest demers care
le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.
CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie
28.04.2005
14:44
Page 7
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea

intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru
Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare
pas inainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena
primar din Romnia l face ctre calitate.
mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate
romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea
activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din
Romnia.
Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele
muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult
pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
28.04.2005
14:44
Page 8
PARTICIPANII
LA REALIZAREA GHIDULUI
A. GRUPUL DE ELABORARE
Dr. Iuliana Popa, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Doina Bunescu, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Aurel Condrea, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Iuliana Picioreanu, medic specialist medicina familiei,
comuna Holboca, judeul Iai
Dr. Dana tefana Popescu, medic specialist medicina familiei,
comuna. Deleni, judeul Iai
Dr. Adina Zmeu, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Anca Deleanu, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Liviu Oprea, medic primar medicina familiei, Iai
Dr. Cristina Alina Asaftei, medic rezident medicina familiei, Iai
B. EXPERI INTERNAIONALI
Prof. Dr. Jan van Es - medic de familie, Profesor Emerit de
Medicina Familiei, Olanda
Prof. Dr. T.B. Voorn - medic de familie, profesor de Medicina
Familiei, Universitatea de Medicina Utrecht, Olanda
Prof. Dr.Victor Dubois - medic de familie, profesor de Medicina
Familiei, Universitatea de Medicina Maastricht, Olanda
Dr. G.M. van der Weele - medic de familie, Colegiul Medicilor
de Familie, Olanda
28.04.2005
14:44
Page 9
Dr. W.H. Eizenga - medic de familie, Colegiul Medicilor de

Familie, Olanda
C. CONSULTANI
Dr. Iolanda Blidaru - medic ginecolog, Iasi
Dr. Mircea Ciuc - medic ginecolog, Bucuresti
Dr. Eugeniu Ilicea - ef catedra MF Facultatea de Medicina
Constana
Dr. Elvira Ilicea medic de familie, Constana
Dr. Alin Stnescu - Director Adj. Institutul de Ocrotire a Mamei
i Copilului
Dr. Mihaela Trnoveanu - medic ginecolog, Iasi
C. REFERENI
Dr. Cristina Barbu, medic de familie
Dr. Gabriel Bnceanu, medic ginecolog
Dr. Doina Botezatu, medic ginecolog
Dr. tefan Buureanu, medic ginecolog
Dr. Daniela Casariu, medic de familie
Dr. Otilia Casian, medic ginecolog
Dr. Ctlin-Iulian Chiurciu, medic de familie
Dr. Gabriela Cojocaru, medic de familie
Dr. Gabriela Comiel, medic de familie
Dr. Tereza Franciuc, medic de familie
Dr. Vlad Gheorghia, medic ginecolog
Dr. Camelia Brndua Iacob, medic de familie
Dr. Constantin Laurian Ioni, medic ginecolog
Dr. Lucian Ivanu, medic de familie
Dr. Cornelia Mlcea, medic de familie
Dr. Daniela Mocanu, medic de familie
28.04.2005
14:44
Page 10
Dr. Lidya Moroanu, medic de familie

Dr. Mirela Oniceanu, medic de familie
Dr. Irina Pescaru, medic de familie
Dr. Mihaela Pop, medic de familie
Dr. Doinia Rdulescu, medic de familie
Dr. Florentina Rechieanu, medic de familie
Dr. Antoneta Smeu, medic de familie
Dr. Elena Beatrice erb, medic de familie
Dr. Cristina Tarsoag, medic de familie
Dr. Anca apardea, medic de familie
10
28.04.2005
14:44
Page 11
MULUMIRI
CNSMF mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan van

Es, profesor emerit de medicina familiei i echipei de experi
din Olanda constituite din: Prof. Dr. Victor Dubois, profesor
de medicina familiei, Universitatea Maastricht; Prof.Dr. Theo
Vorn, profesor de medicina familiei Universitatea Utrecht, Dr.
Geerda van der Weele, Dr Wietze Eizenga, membri ai
Colegiului Medicilor de Familie din Olanda i personalului de
la Universitile din Maastricht i Utrecht, pentru sprijinul
permanent acordat n documentarea i realizarea acestui ghid.
Mulumim de asemenea Prof. Dr. Frank Buntinx, profesor
de medicina familiei i epidemiologie de la Universitile din
Maastricht i Leuven, Prof. Dr. Geert-Jan Dinant, profesor de
medicina familiei la Universitatea din Maastricht i Drs. Marjan
van den Akker epidemiolog la Universitatea din Maastricht,
pentru suportul permanent i eforturile de a mprti grupului
cunotinele preliminare necesare, din domeniul cercetrii i
medicinei bazate pe dovezi.
Mulumim tuturor medicilor care au participat la dezbaterile
din edinele de consens i care au fcut posibil realizarea
acestui ghid.
Mulumim tuturor medicilor de alte specialitai i
medicilor de familie care au participat la revizuirea variantelor
de lucru, contribuind la apariia unei ediii finale, sperm, de
utilitate pentru practica de zi cu zi a medicilor de familie.
11
28.04.2005
14:44
Page 12
Multumim domnului Dr. Alin Stanescu, Director Adj. al

Institutului de Ocrotire a Mamei i Copilului, pentru susinere
i incurajare n elaborarea ghidului.
n final, dar nu n cele din urm, mulumiri membrilor
grupului de redactare a ghidului i familiilor acestora,
pentru efortul susinut i entuziasmul de care au dat dovad pe
parcursul celor 3 ani de pregtire i realizare a ghidului.
Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin

proiectul MATRA al programului Qualy-med al
CNSMF i Ambasadei Olandei la Bucureti, al
cror suport logistic, financiar i moral a fost
esenial pentru ca acest proiect s prind via.
12
28.04.2005
14:44
Page 13
LISTA DE ABREVIERI
ABO
ACOG
ADA
AFP
BCF
Beta-hCG
CT
DG
DPN
DSP
dT
DZ
Gr.I
hCG
HTA
HIV
IMC
FU
KI
KIO3
25 OHD
ORL
OMS
p.o.
Spt.
Rh
RMN
RPR
TA
TAD
TAS
TTGO
TSH
VDRL
VTA
VG
WHO
sistem de grupe sanguine

Colegiul medicilor obstetricieni i ginecologi americani
Asociaia American de Diabet
alfafetoprotein
btile cordului fetal
fraciunea beta a gonadotrofinei corionice umane
tomografie computerizat
diabet gestaional
data probabil a naterii
Direcia de Sntate Public
bivaccin difterotetanic
diabet zaharat
gradul I
gonadotrofina corionic uman
hipertensiune arterial
virusul imunodeficienei umane
indice de mas corporal
nlimea fundului uterin
iodura de potasiu
iodatul de potasiu
25-hidroxi vitamina D
otorinolaringologie
Organizaia Mondial a Sntii
per os
sptmni
factor Rhesus
rezonan magnetic nuclear
reacie serologic Rapid Plasma Reagin
tensiunea arterial
tensiunea arterial diastolic
tensiunea arterial sistolic
testul de toleran la glucoz oral
hormonul de stimulare tiroidian
reacie serologic Venereal Disease Research Laboratories
vaccin tetanic absorbit
vrsta gestaional
Organizaia Mondial a Sntii
13
28.04.2005
14:44
Page 14
MESAJE-CHEIE
Se recomand un numr de 8 vizite prenatale.
Examenul genital la prima vizit este obligatoriu.
Pentru profilaxia defectelor de tub neural se recomand administrarea a 400 g acid folic pe zi ncepnd
cu o lun naintea concepiei i continund pe perioada
primului trimestru.
Se recomand profilaxia anemiei feriprive cu 60 mg

fier feros n administrare zilnic ncepnd de la 16
sptmni de sarcin.
Se recomand dou echografii de rutin:

_ la 11-14 sptmni (translucena nucal screening
pentru sindrom Down, sarcin multipl, vrst
gestational)
_ n sptmna 18-22 pentru evaluarea morfologiei
fetale.
14
28.04.2005
14:44
Page 15
CUPRINS
1. INTRODUCERE
1.1. Definiie
1.2. Scopul ghidului
1.3. Cui se adreseaz ghidul
1.4. Forma de prezentare
1.5. Planificarea reviziei recomandrilor
2. METODOLOGIA REALIZRII GHIDULUI
3. IERARHIA DOVEZILOR
4. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
5. GHIDUL
5.1. Identificarea gravidelor cu risc sczut grupul-int al
ghidului
5.2. Diagnosticul de sarcin
5.2.1.Importana diagnosticului precoce
5.2.2.Criterii de diagnostic precoce
5.2.2.1.SIMPTOME I SEMNE DE SARCIN
5.2.2.2.TESTUL DE SARCIN
5.3. Numrul de vizite prenatale
5.4. Anamneza n cadrul consultanei prenatale
5.4.1.Anamneza la prima consultaie prenatal
5.4.2.Anamneza n trimestrul II i III de sarcin
5.5. Examenul clinic n cadrul consultanei prenatale
5.5.1.Examenul clinic n trimestrul I de sarcin
5.5.1.1.EXAMENUL CLINIC GENERAL
5.5.1.2.EXAMENUL GINECOLOGIC
5.5.2.Examenul clinic n trimestrul al II-lea de sarcin
5.5.3.Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin
5.5.4.Practici nerecomandate
5.5.4.1.PELVIMETRIA
5.5.4.2.TESTUL ROLL-OVER
15
28.04.2005
14:44
Page 16
5.6. Explorri de laborator n sarcina cu risc sczut

5.6.1.La prima vizit
5.6.2.La vizitele ulterioare
5.7. Screeningul pentru sindromul Down
5.8. Ecografia n sarcina cu risc sczut
5.9. Administrarea de rutin a suplimentelor
5.9.1. Prevenia defectului de tub neural prin administrarea
acidului folic
5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrarea de
rutin a fierului i acidului folic
5.9.3. Administrarea de rutin a calciului
5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D
5.9.5. Administrarea de rutin a iodului
5.9.6. Practici nerecomandate
5.10. Imunizri la gravide
5.10.1. Vaccinarea antitetanic
5.10.2. Vaccinarea antigripal
5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D
5.11. Educaia sanitar a gravidei
5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii
5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentarea de urgen
la medic
5.11.3. Semne de natere ce impun internarea pentru
asistena la natere
5.11.4. Consumul de alcool
5.11.5. Fumatul
5.11.6. Consumul de droguri
5.11.7. Consumul de cafea
5.11.8. Alimentaia
5.11.9. Activitatea fizic
5.11.10. mbrcmintea
5.11.11. Locul de munc
5.11.12. Legislaia n vigoare
5.11.13. Violena domestic
5.11.14. Activitatea sexual
16
28.04.2005
14:44
Page 17
5.11.15. Cltoriile
5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid
5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere
5.11.18. Alptarea
6. IMPLEMENTARE I CRITERII DE AUDIT CLINIC
7. GLOSAR DE TERMENI
8. ANEXE
ANEXA 1 nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcin
ANEXA 2 Palparea obstetrical a abdomenului
ANEXA 3 Preparate cu administrare oral care conin fier
ANEXA 4 Preparate cu administrare oral care conin calciu
ANEXA 5 Educaia sanitar a gravidei
ANEXA 6 Coninutul alimentelor n fier i calciu
ANEXA 7 Fia gravidei-urmarire standard
9. BIBLIOGRAFIE
17
28.04.2005
14:44
Page 18
1. INTRODUCERE
1.1. DEFINIIE
ngrijirile prenatale de rutin reprezint ansamblul interveniilor menite s asigure o evoluie optim a sarcinii. Aceste
intervenii constau n manevre de screening, profilaxie i
consiliere care sunt oferite gravidei.
ngrijirile medicale acordate gravidei i ftului ei de-a lungul
sarcinii sunt eseniale pentru a surprinde precoce apariia
oricror circumstane care ar putea influena negativ evoluia
sarcinii astfel nct acestea sa poat fi tratate i monitorizate.
Deoarece sarcina este o stare fiziologic, orice intervenie
trebuie s fie dovedit eficient i acceptabil pentru femeia
gravid.
1.2. SCOPUL GHIDULUI

Scopul acestui ghid este de a oferi medicilor i gravidelor
informaii bazate pe dovezi tiinifice care s-i ajute s ia cele
mai potrivite decizii privind ngrijirile prenatale de rutin
acordate n sarcina cu risc sczut.
Ghidul descrie ngrijirile necesare pe parcursul sarcinii pentru
a preveni complicaiile i a scdea incidena mortalitii
materno-fetale.
n ultimii ani, studiile clinice au ncercat s armonizeze
coninutul asistenei prenatale cu eficiena acesteia n prevenirea
complicaiilor feto-materne i cu satisfacia beneficiarilor.
18
28.04.2005
14:44
Page 19
Exista date care arat c sistematizarea supravegherii prenatale a dus la scderea morbiditii i mortalitii materne i
perinatale. 1(III)
Aceasta se poate realiza prin elaborarea i implementarea
unui ghid de practic de ngrijiri prenatale fundamentat pe
dovezi tiinifice i care s fie uor de folosit n practic. 2(III)
Un astfel de ghid trebuie s defineasc cea mai bun practic,
s limiteze variaiile n oferta de asisten medical i s
recomande ngrijiri cost-eficiente care s satisfac nevoile
pacientelor. 1(III)
Pentru a putea fi implementat n practic, ghidul trebuie s
furnizeze un rezumat al manevrelor, investigaiilor i recomandrilor care s ajute practicianul n utilizarea sa. De asemenea,
este necesar i definirea clar a grupului int al ghidului. 3(III)
1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

Ghidul de ngrijiri prenatale de rutin se adreseaz:
_ medicilor de familie
_ altor categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc
gravide cu risc sczut
_ decidenilor din sistemul sanitar
_ gravidelor cu risc sczut
1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghidul este disponibil n patru variante:
1.Varianta lung, documentar care conine analiza critic
a dovezilor cu recomandrile aferente i instrumente practice
de lucru
2.Varianta scurt, de lucru care conine recomandrile
formulate i instrumente de lucru necesare practicii de zi cu zi
19
28.04.2005
14:44
Page 20
3.Varianta plastifiata un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic

4.Varianta pentru pacieni care explic pacienilor, ntrun limbaj accesibil, recomandrile ghidului.
1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui
ghid va avea loc peste 3 ani. (2008). Este posibil ca procesul
de revizuire s fie declanat mai rapid dac studii importante
vor avea rezultate care impun schimbarea practicii actuale.
20
28.04.2005
14:44
Page 21
2. METODOLOGIA
REALIZRII GHIDULUI
Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

de familie, n Romnia, a fost preluat i adaptat dup metodologiile organizaiilor internaionale specializate n elaborarea
de ghiduri de practic (NICE, SIGN). Adaptarea s-a fcut prin
consensul grupului de elaborare i cu sprijinul consultanilor
de la Universitatea din Maastricht i ai Colegiului Olandez al
Medicilor de Familie.
Elaborarea ghidului s-a facut pe parcursul a 3 ani, timp in
care au fost parcurse toate etapele descrise n varianta documentar a ghidului.
Ghidul formuleaza recomandri pentru o bun practic n
medicina de familie, ca rspuns la cele mai importante probleme
i ntrebri pe care medicul de familie le ntlnete n practica
sa de zi cu zi.
ntrebrile formulate au stat la baza elaborrii unei strategii
de cautare sistematic a celor mai relevante articole din perioada
1973-2004, n bazele de date MEDLINE, Cochrane Library,
Database of Reviews of Effectiveness (DARE), EMBASE. n
situaiile n care nu s-au gsit articole publicate n acest interval
care s rspund intrebrilor de cutare, s-au cutat i luat n
considerare articolele aprute dup 1970.
Articolele gsite au fost triate dupa criterii de relevana i
validitate, dup o analiz critic riguroas. Concluziile articolelor
considerate valide stau la baza formulrii recomandrilor.
21
28.04.2005
14:44
Page 22
Formularea recomandrilor a fost fcut n aa fel nct s

existe o coresponden clar ntre recomandare (cuantificat
prin puterea recomandrii) i studiile pe baza crora ele au fost
formulate. Acolo unde la aceeai ntrebare au existat concluzii
divergente, recomandarea a fost formulat pe baza concluziilor
studiilor celor mai valide (celor mai atent construite i cu riscul
cel mai mic de eroare).
Ghidul v pune la dispoziie un tabel de convergen ntre
recomandri (cuantificate prin grad, notat cu litere: A, B, C)
i tipurile de studii care stau la baza lor (cuantificate prin
puterea dovezii, notate cu cifre romane i litere: I, Ia, Ib etc).
Atragem atenia in mod expres c, uneori, rspunsul la anumite
tipuri de ntrebri, nu poate fi gsit prin studii puternice, de tip
meta-analiz sau trial controlat randomizat, ceea ce face ca din
start, gradul recomandrii sa fie inferior. Aceasta nu nseamn
c recomandrile sunt lipsite de importan.
COLECTIVUL DE ELABORARE A GHIDULUI A FOST CONSTITUIT DIN:

Grupul de elaborare propriu-zis, alctuit din medici de
familie voluntari, cu expertiz n domeniul acestei specialiti
i care au parcurs etapele unei pregtiri specifice privind
metodologia elaborrii ghidurilor, respectiv medicina bazat pe
dovezi.
Grupul de coordonare, reprezentat de un grup de experi
ai Colegiului Medicilor de Familie din Olanda, NHG.
Grupul de consultani alctuit din reprezentani ai
medicilor de familie i ai celorlalte specialiti medicale implicate
n ngrijirea persoanelor cu boala respectiv, care au participat
la ntlniri de lucru.
Grupul de refereni care au recenzat ghidurile i au
formulat observaii pentru modificarea lor.
22
28.04.2005
14:44
Page 23
Pentru detalii privind metodologia, puteti consulta versiunea

documentar a ghidului.
Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei a
evitat orice conflicte de interes care ar putea rezulta din
colaborarea sa sau a membrilor proiectului cu organizaii
finanatoare partinice.
n acest sens dorim s subliniem c recomandrile
formulate sunt exclusiv rezultatul analizei critice a
literaturii i se doresc a fi instrumente de cretere a calitii
actului medical.
23
28.04.2005
14:44
Page 24
3. IERARHIA DOVEZILOR
I PUTEREA RECOMANDRILOR
IERARHIA DOVEZILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII
Ia _ Dovezi obtinute din analize
sistematice si meta-analize de
trialuri clinice randomizate
Ib _ Dovezi obtinute din analiza
unui singur trial controlat
randomizat
IIa _ Dovezi obtinute din cel putin
un trial clinic nerandomizat,
bine efectuat
IIb _ Dovezi obtinute din cel putin
un studiu clinic de orice tip,
bine efectuat, quasiexperimental
PUTEREA RECOMANDARILOR
CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A FCUT RECOMANDAREA
A _ Cel putin un trial controlat
randomizat ca parte a literaturii
studiate, foarte bine realizat si cu
referiri consistente privind
recomandarea respectiva (nivelul
dovezii Ia i Ib)
B _ Un studiu clinic bine condus
dar nu un trial clinic randomizat
axat pe tipul recomandarii (nivelul
dovezi IIa, IIb, III)
_ Prin extrapolare de la un studiu
de tip I
III _ Dovezi obtinute din studii

descriptive neexperimentale
bine efectuate, cum ar fi studii
comparative, studii corelative,
sistudii de caz
IV _ Dovezi obtinute din rapoartele
sau opiniile comitetelor de
experti, sau cele provenite din
experienta clinica a
personalitilor
24
C _ Rapoartele sau opiniile

comitetelor de experti.Aceasta clasa
indica absenta studiilor de calitate
si cu aplicabilitate directa(nivelul
dovezii IV)
_ Prin extrapolare de la un studiu
de tip I, II sau III
28.04.2005
14:44
Page 25
4. LISTA TABELELOR I A ANEXELOR

Nr. tabel
Tabel I
Tabel II
Anexa 1
Anexa 2
Anexa 3
Anexa 4
Anexa 5
Anexa 6
Anexa 7
Titlu
Pagina
Identificarea gravidelor cu risc sczut (OMS 2002)

Scheme cu numr redus de vizite prenatale
nlimea fundului uterin dup sptmna de sarcin
Palparea obstetrical a abdomenului
Preparate cu administrare p.o. care conin fier
Preparate cu administrare p.o. care conin calciu
Educaia sanitar a gravidei
Coninutul n calciu i fier al alimentelor
Fia gravidei _ urmrire standard
25
28.04.2005
14:44
Page 26
5. GHIDUL
5.1. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT

GRUPUL-INT AL GHIDULUI DE NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN
RECOMANDRI
R1. Se recomand utilizarea chestionarului OMS (2002)
pentru identificarea sarcinii cu risc sczut.
Exist o multitudine de circumstane actuale sau n antecedente _ factori de risc _ care pot afecta evoluia unei
sarcini. 5(IV)
Identificarea factorilor de risc ncepe nc de la prima vizit
i continu pe tot parcursul ngrijirilor prenatale. Anamneza,
examenul clinic i explorrile paraclinice recomandate n sarcin
sunt metodele care duc la depistarea acestora. 4,6 (III)
O strategie de ncadrare a gravidelor ntr-o grup de risc este
reprezentat de calculul unor scoruri de risc. Exist autori care
consider c evaluarea corect a scorului de risc este prioritar
pentru a furniza cele mai adecvate ngrijiri medicale adaptate
fiecrui caz. 8(III) Utilizarea sistemului tradiional de alocare a
riscului nu este eficient ns pentru identificarea femeilor cu
risc i se soldeaz cu un numr mare de trimiteri. Exist studii
care arat c doar 20% dintre gravidele catalogate ca avnd risc
vor dezvolta complicaii. 7(III)
Organizaia Mondial a Sntii recomand ca identificarea
gravidelor cu risc sczut care s primeasc ngrijiri prenatale
de rutin s se realizeze utiliznd tabelul urmtor 9(III):
26
28.04.2005
14:44
Page 27
TABEL I. IDENTIFICAREA GRAVIDELOR CU RISC SCZUT

(OMS 2002)
Numele pacientei: ..
INSTRUCIUNI: Rspundei la toate ntrebrile urmtoare marcnd cu X
csua corespunztoare
ISTORICUL OBSTETRICAL
1. Nscui mori sau decedai neonatal precoce?
2. 3 sau mai multe avorturi consecutive spontane?
3. Greutatea la natere a ultimului copil < 2500g?
4. Greutatea la natere a ultimului copil > 4500g?
5. Ultima sarcin: internri pentru hipertensiune sau
pre/eclampsie?
6. Istoric de intervenii chirurgicale ale tractului
reproductiv?
SARCINA CURENT
7. Sarcina multipl diagnosticat sau suspectat?
8. Vrsta sub 16 ani?
9. Vrsta peste 40 ani?
10. Izoimunizare Rh n sarcina curent sau anterioar?
11. Sngerri vaginale?
12. Tumori pelvine?
13. Tensiune arterial diastolic mai mare sau egal cu 90
mm Hg la prima vizit?
DATE GENERALE MEDICALE
14. Diabet zaharat insulino-dependent?
15. Boli renale?
16. Boli cardiace?
17. Abuzuri cunoscute de substane nocive (inclusiv
consum exagerat de alcool)?
18. Orice alte boli sau circumstane medicale severe?
Specificai
Un rspuns afirmativ la ORICARE din ntrebrile de mai sus (o csu
cenuie marcat cu X) nseamn c persoana nu este eligibil pentru
componenta de baz a noului model de asisten antenatal.
Este persoana eligibil?
(ncercuii)
NU DA
Dac NU, este ndrumat ctre .......................................................................
Data................ Numele.................................. Semntura................................
27
28.04.2005
14:44
Page 28
5.2. DIAGNOSTICUL DE SARCIN

5.2.1. Importana diagnosticului precoce
RECOMANDRI
R2. Diagnosticarea i nregistrarea sarcinii trebuie
realizate n primul trimestru.
R3. n lipsa diagnosticului precoce, nregistrarea
sarcinii i acordarea ngrijirilor prenatale se vor
realiza n orice moment de evoluie al acesteia.
B
B
Diagnosticul precoce este important pentru stabilirea planului

de ngrijiri. Optim prima consultaie prenatal trebuie s aib
loc la 6-8 sptmni de sarcin. 10, 11 (III)
Sunt studii care arat c i luarea tardiv n eviden (n
trimestrul III) aduce beneficii comparativ cu lipsa ngrijirilor
prenatale. 12 (III)
5.2.2. Criterii de diagnostic precoce
RECOMANDRI
R4. Diagnosticul precoce de sarcin se stabilete pe
baza unui test de sarcin pozitiv efectuat la cabinet
sau la laborator coroborat cu datele de anamnez
i cu semnele evideniate de examenul clinic.
5.2.2.1. Simptome i semne de sarcin

Cele mai precoce simptome de sarcin sunt: amenoree, stare
de ru matinal, tensiune la nivelul snilor.
Dup sptmna a 8-a apar mrirea de volum a uterului i
nmuierea colului.13(III)
Absena simptomelor i semnelor menionate este un motiv
rezonabil, dar nu de ncredere pentru excluderea sarcinii. Prin
28
28.04.2005
14:44
Page 29
anamnez i examen clinic nu se poate stabili cu certitudine

diagnosticul precoce de sarcin.14(III)
5.2.2.2. Testul de sarcin
Exist o mare variabilitate n eficacitatea testelor de sarcin
de a depista starea de graviditate.15, 16 (III)
Eficiena diagnostic a testului de sarcin efectuat de pacient
la domiciliu este influenat decisiv de modul de folosire.17(Ia)
Din aceast cauz, medicul nu poate lua n considerare
rezultatul unui test autoadministrat ci trebuie s solicite un test
de sarcin efectuat n laborator sau la cabinet.14(III)
Combinarea la 6-8 sptmni dup ultima menstruaie a unui
test pozitiv de sarcin i a unui examen genital reprezint cea
mai sigur metod pentru diagnosticarea precoce a sarcinii.18(III)
5.3.NUMRUL DE VIZITE PRENATALE

RECOMANDRI
R5. Se recomand un numr de 8 vizite prenatale de
rutin pentru gravida cu risc sczut:
1-a vizit: 6-12 sptmni
a 2-a vizit: 16 sptmni
ngrijirile prenatale ar trebui s furnizeze gravidei cele mai

potrivite i eficiente manevre de screening, prevenie i, eventual, tratament. Numrul de vizite rezult din modul n care
29
28.04.2005
14:44
Page 30
aceste intervenii pot fi oferite n timp pe durata sarcinii. Acesta

este motivul pentru care unele studii includ o component de
activiti orientate spre scop, interveniile cu eficien demonstrat avnd prioritate fa de activitile rituale.
Studii importante _ 19, 20, 21(Ia); 22(Ib); 23(Ib); 24(III); 25(Ia);
26(Ib); 27(Ib); 10(III)- analizeaz efectele reducerii numrului de
vizite de la 12-14 la 7-8 sau 9 vizite, de la 13 vizite la 8 i chiar
la 6-7 vizite subliniind absena apariiei complicaiilor maternofetale. Schemele folosite sunt urmtoarele:
TABEL II. SCHEME CU NUMR REDUS DE VIZITE PRENATALE

STUDIU
Nr. vizite/
paritatea
McDuffie 9/primipare
1997 23(Ib) 8/ multipare
spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt. spt.
8
8
12
16
16
24
24
28
28
32
32
36
36
38
38
40
40
Walker
1997 27(Ib)
8-12
15-19
24-28
32
36
38
39
40
Ward
1999 24(III)
6-12
16-20
24-28
32
36
38
40
41
28
32
36
38
40
26
32
36
38
40
Clement
1999
22(Ib)
7/primipare
8-20
6/ multipare
8-20
24
5.4. ANAMNEZA N CADRUL CONSULTANEI PRENATALE

RECOMANDRI
R6. La prima vizit se recomand anamneza complet
(date personale, motivele prezentrii la consult,
antecedente personale fiziologice i patologice,
antecedente obstetricale, anamneza obstetrical
actual, antecedente heredo-colaterale, evaluare
psihosocial, condiii de via i munc) n
vederea identificrii factorilor de risc prezeni.
R7. La vizitele ulterioare, anamneza va identifica
factorii de risc aprui n intervalul scurs de la
ultima vizit.
30
28.04.2005
14:44
Page 31
5.4.1. Anamneza la prima consultaie prenatal

Rolul anamnezei la prima vizit este de a realiza o prim
identificare a factorilor de risc prezeni.
Se consemneaz:
1. Datele personale: identitate, vrst, domiciliu, educaie,
ocupaie, stare civil, religie, etnie. 28,29(IV)
2. Motivele prezentrii la medic
_ simptome care sugereaz sarcina: ntrziere menstrual,
tulburri digestive (greuri i vrsturi, sialoree, constipaie,
apetit crescut pentru anumite alimente), tulburri urinare
(polakiurie), tulburri ale dispoziiei afective (iritabilitate),
insomnii sau somnolen, astenie, senzaie de tensiune la
nivelul snilor, pervertirea gustului i a mirosului; medicul
trebuie s informeze pacienta c aceste simptome sunt
normale n prima perioad a sarcinii.
_ existena altor acuze (dureri pelvine i/sau abdominale,
lombare, sngerare pe cale vaginal, pierderi de lichid
amniotic, leucoree, disurie, urini tulburi, febr, frisoane,
cefalee, diminuarea acuitii vizuale etc.) care pot fi
simptomele unei afeciuni care trebuie investigat i
tratat.28,29,30(IV)
3. Antecedente heredo-colaterale
Istoricul familial include date despre antecedentele
heredocolaterale att ale mamei ct i ale tatlui, n special boli
cu predispoziie familial (diabet zaharat, hipertensiune arterial,
cardiopatii, boli psihice), defecte congenitale (defecte congenitale cardiace, defecte de tub neural) i boli genetice.
Trebuie consemnat existena n familie a cazurilor de TBC,
infecie HIV, sifilis, hepatit cronic cu virus B.28,29,31(IV)
4. Antecedente personale fiziologice
Se noteaz date legate de:
_ menstr: menarha, caracteristicile menstruaiei;
31
28.04.2005
14:44
Page 32
_ utilizarea pilulelor contraceptive dup contactul sexual

fecundant (presupus risc de avort spontan);
_ utilizarea dispozitivului intrauterin i anume durata utilizrii,
prezena sau momentul ndeprtrii acestuia (ndeprtarea recent
reprezint un risc pentru anemie, sarcin ectopic sau avort).28(IV)
5. Antecedente personale patologice
Istoricul personal patologic cuprinde date referitoare la
afeciuni anterioare (medicale, chirurgicale, infecioase) care
pot influena evoluia sarcinii sau boli asociate sarcinii actuale.
Se noteaz date referitoare la: alergii la medicamente, alimente i factori de mediu, boli autoimune, transfuzii sanguine,
diabet, boli cardiace, afeciuni hepatice, hipertensiune arterial,
boli ale aparatului urinar, boli neurologice, boli psihice, boli
pulmonare, boli endocrine, boli hematologice, ulcer gastric sau
duodenal, varice, flebite, hemoroizi, boli infecioase _ rubeol,
varicel, toxoplasmoz, HIV, afeciuni ginecologice _ boli cu
transmitere sexual, intervenii chirurgicale n sfera genital,
fibroame, chisturi ovariene, sterilitate primar sau secundar i
tratamentul urmat, fertilizare n vitro. 28, 29,32(IV)
6. Antecedente obstetricale
Antecedentele obstetricale cuprind date referitoare la sarcinile
anterioare precum i informaii legate de nateri i lehuzie. Se
vor nota:
_ numrul de sarcini i data ultimei nateri;
_ avorturi spontane, la cerere sau cu indicaie medical
_ durata gestaiei i complicaii ale sarcinii: disgravidia de
prim trimestru, hipertensiune indus de sarcin, preeclampsie
i eclampsie, placenta praevia, decolare prematur de placent
normal inserat, prezentaie pelvin sau transvers, ruptur
prematur de membrane, tratamente urmate;
_ izoimunizare n sistemul ABO sau Rh;
_ tipul naterii (natural sau prin cezarian i indicaiile
acesteia), asistat/neasistat;
_ durata i complicaii ale travaliului;
32
28.04.2005
14:44
Page 33
_ greutatea la natere a copilului; de notat cazurile cu greutate

mai mic de 2500 grame i mai mare de 4500 grame;
_ mortalitatea perinatal;
_ malformaii fetale;
_ complicaiile lehuziei;
_ prezena sau absena secreiei lactate n antecedente. 9(III),
28, 29, 33(IV)
7. Anamneza obstetrical actual
n legtur cu sarcina actual ntrebm pacienta:
_ data ultimei menstruaii _ este important pentru stabilirea
vrstei gestaionale (VG) i a datei probabile a naterii (DPN)
estimarea VG se face n zile sau sptmni numrarea
ncepnd de la data ultimei mestruaii. Estimarea VG n luni
(care presupune numrarea acestora ncepnd cu a 10-14a zi dup ultima menstruaie) nu mai este de actualitate
estimarea DPN poate fi fcut numrnd 280 de zile (sau
40 sptmni) de la data primei zile a ultimei menstruaii
(sau 268 de zile de la data fertilizrii dac se cunoate);
metoda va aproxima data cu o eroare de 2 sptmni
nainte sau dup DPN. Sarcina la termen este definit ca
fiind cuprins n intervalul 37-42 sptmni. De asemenea,
DPN mai poate fi calculat adugnd 10-14 zile la data
ultimei menstruaii dup care se numr 9 luni. Menstruaiile neregulate sau utilizarea recent de contraceptive
scad acurateea acestor metode. Sngerarea din timpul
nidaiei poate fi confundat cu menstruaia, imposibilitatea
de a le deosebi poate da o eroare de 3-4 sptmni n
estimarea DPN.
_ caracterul ultimei menstruaii n raport cu cele anterioar 30(IV)
_ evoluia sarcinii pn n momentul consultaiei actuale.
8. Evaluare psihosocial
Trebuie cunoscut mediul familial i atitudinea familiei n
legtur cu sarcina. Notm:
33
28.04.2005
14:44
Page 34
_ date despre atitudinea viitorilor prini referitoare la sarcina

actual (copil dorit etc); 34(III)
_ situaii conflictuale n familie i istoric de violen domestic; exist studii care arat necesitatea introducerii unui
screening pentru depistarea abuzurilor fizice i psihice care
sunt incriminate n apariia depresiei i anxietii copilului. 35(III)
9. Condiii de via i munc
Se noteaz condiiile de locuit (caracteristicile locuinei,
numr de persoane colocatare), consumul de alcool, tutun,
cafea i droguri, diferite diete alimentare precum i condiiile
de munc: noxe prezente, solicitare fizic i stres.
Toate acestea reprezint factori de risc obstetrical; identificarea acestora de ctre practician ofer posibilitatea consilierii,
eventual includerea n programe speciale (ex. programul
alcoolicilor anonimi).28,29(IV), 36(Ia)
5.4.2. Anamneza n trimestrul II i III de sarcin
Categoria de risc n care este inclus gravida se poate
modifica pe parcursul sarcinii. Medicul ar trebui s fac o
anamnez atent la fiecare vizit prenatal prin care s identifice
posibilii factori de risc aprui n intervalul scurs de la ultima
vizit.
Se urmresc date despre:
_ evoluia sarcinii n intervalul scurs pn n momentul
consultaiei actuale (sau de la ultima vizit);
_ apariia i caracterul micrile fetale. La primipare primele
micri fetale apar la aproximativ 20 sptmni (4 luni) iar
la multipare la 18 sptmni (4 luni). Nu exist un set de criterii
universale care s poat fi aplicat tuturor femeilor gravide n
evaluarea micrilor fetale.37(IV) Exist diferene n funcie de
ft i de percepia individual a mamei.38(III) Se consider c
reducerea sau absena micrilor fetale poate precede moartea
acestuia cu cel puin o zi.39(III)
34
28.04.2005
14:44
Page 35
_ apariia unor simptome i semne: dureri abdominale,

leucoree, pierderi de snge, astenie, dispnee sever, tulburri
micionale, tulburri de vedere i cefalee. Acestea pot fi expresia
unei patologii ce necesit investigaii i tratament; 30, 33(IV)
_ anxietatea pacientei referitoare la sarcin; 28(IV)
_ respectarea recomandrilor stabilite la vizitele anterioare.
5.5. EXAMENUL CLINIC N CADRUL CONSULTAIEI PRENATALE

RECOMANDRI
R8. Efectuarea examenului clinic general la prima vizit
R9. Efectuarea examenului genital la prima vizit
R10. Cntrirea gravidei la fiecare vizit
R11. Msurarea tensiunii arteriale la fiecare vizit
R12. msurarea nlimii fundului uterin la fiecare
vizit ncepnd cu trimestrul al II-lea de sarcin
R13. Ascultaia btilor cordului fetal la fiecare vizit
ncepnd cu sptmna 28 de sarcin
R14. Determinarea prezentaiei i poziiei la fiecare
vizit dup 28 sptmni de sarcin.
C
A
A
C
A
C
C
5.5.1. Examenul clinic n trimestrul I de sarcin

Rolul examenului clinic la prima vizit prenatal din trimestrul
I este de orientare spre diagnosticul de sarcin i de evaluare
a factorilor de risc pentru evoluia sarcinii i naterii. 40(IV)
Se efectueaz examenul clinic general i examinarea ginecologic.
5.5.1.1. Examenul clinic general
Vizeaz depistarea unei patologii preexistente sarcinii actuale.
Cu acest prilej se pot constata i semne ale modificrilor organismului matern asociate sarcinii.
35
28.04.2005
14:44
Page 36
Examenul clinic general se va efectua respectnd n totalitate

criteriile semiologice.29(IV)
Se are n vedere:
_ msurarea nlimii i greutii; se calculeaz indicele de
mas corporal (IMC). Greutatea se va msura i nota la fiecare
consultaie prenatal.
_ inspecia tegumentelor i a mucoaselor: se pot constata
masca gravidic, hiperpigmentarea liniei albe i a cicatricilor
recente, accentuarea culorii nevilor preexisteni i apariia de
noi nevi, eritem palmar, acnee, hirsutism; activitatea glandelor
sudoripare i sebacee este crescut aprnd transpiraii mai
abundente; se poate constata prezena vergeturilor de culoare
roz (odat cu creterea de volum a abdomenului) i alb sidefiu
(vergeturi vechi); 41(IV)
_ aprecierea esutului celular subcutanat: pot fi prezente
edeme la nivelul membrelor inferioare care dispar n clinostatism;
acestea apar n pn la 60% din sarcinile normale i, n prezent,
nu se mai folosesc n diagnosticul pre-eclampsiei. 41, 42(IV)
_ sistemul muscular: consecutiv creterii uterului gravid
musculatura peretelui abdominal devine mai extensibil; 43(IV)
_ sistemul osteoarticular: odat cu creterea abdomenului
gravidei apare lordoza i cifoza dorsal de compensaie care
produc dureri lombare joase; 43(IV)
_ sistemul limfoganglionar;
_ aparatul respirator: frecvena respiratorie poate fi crescut,
aceast modificare fiind denumit hiperventilaie indus de
sarcin sau dispnee de sarcin; 40(IV)
_ aparatul circulator: n cadrul modificrilor organismului
matern asociate sarcinii, se poate nregistra scderea tensiunii
arteriale, creterea frecvenei cardiace cu 15 bti pe minut,
lateralizarea apexului i n 90% din cazuri, se poate asculta un
suflu sistolic fr semnificaie patologic dat de fluxul sanguin
sporit; 44(IV). Pot apare varice ale membrelor inferioare sau se
pot agrava cele preexistente; 41(IV)
36
28.04.2005
14:44
Page 37
_ aparatul digestiv: la nivelul cavitii bucale se pot constata

edem i hipertrofie gingival (gingivita gravidic), apariia de carii
dentare, agravarea bolii parodontale, sialoree de sarcin. 45(IV)
De asemenea, se constat hipotonia i scderea peristaltismului
cu apariia consecutiv a pirozisului i a constipaiei. 46(IV)
_ aparatul urinar: polachiuria apare de regul odat cu
creterea n volum a uterului; 45(IV)
_ sistemul endocrin: ca modificare asociat sarcinii, tiroida
crete n dimensiuni i greutate numai dup luna a V-a, orice
modificare anterioar necesitnd investigaii; 47(IV)
_ sistemul nervos;
_ organele de sim.
5.5.1.2. Examenul ginecologic cuprinde:
_ examinarea snilor prin
inspecie: se constat mrirea de volum, hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolei secundare, circulaia venoas Haller, tuberculii Montgomery ;
palpare: discret sensibilitate; la exprimarea mamelonului
se poate exterioriza o pictur de colostru chiar din
primul trimestru de sarcin.48(IV)
_ examinarea abdomenului prin
inspecie: n trimestrul I nu exist modificri de volum
ale abdomenului sesizabile prin inspecie ; abdomenul
este de conformaie normal, urmeaz micrile respiratorii . 49(IV) Deplisarea cicatricii ombilicale apare n a
doua parte a evoluiei sarcinii.
palpare: n luna a III-a uterul gravid poate fi depistat n
hipogastru la femeile slabe ca o formaiune bine
delimitat, de consisten elastic, nedureroas, ce
depete simfiza cu civa centimetri ;49(IV)
_ examenul vaginal cu valvele i examenul vaginal digital
Scopul examinrii genitale este de a depista o eventual
patologie local. 50(IV) Se recomand un singur examen vagi-
37
28.04.2005
14:44
Page 38
nal n sarcin; repetarea lui se face cu indicaie medical.8(Ib),9(IV)

Se examineaz prin inspecie i palpare: vulva, vaginul, colul
uterin, corpul uterin, anexele, fundurile de sac vaginale i
planeul pelvi _ perineal.
_ La inspecie, mucoasa vulvo-vaginal i a colului uterin
apare violacee; orificiul extern cervical poate fi punctiform (la
nuligeste) sau n fant transversal, uneori cicatricial (la
multipare); pot fi prezente varice vulvare sau vaginale. Se
descriu i eventualele leziuni ale mucoasei (eroziuni, ulceraii,
formaiuni polipoide sau vegetante) ca i prezena leucoreei
sau a sngerrii pe cale vaginal.
_ La tactul vaginal perineul este tonic, pereii vaginali sunt
catifelai i supli. Corpul uterin este mrit de volum, corespunztor vrstei de sarcin, globulos, pstos sau elastic (de la
sfritul lunii a III-a), mobil, nedureros, contractil.
Este indicat, cu acest prilej, recoltarea frotiurilor citodiagnostic i cito-bacteriologic.
Examinarea genital poate fi fcut la vizita a II-a dac nu
s-a efectuat la prima vizit.9(IV)
5.5.2. Examenul clinic
n trimestrul al II-lea de sarcin
Se monitorizeaz:
greutatea
Creterea ponderal n timpul sarcinii trebuie s fie de
aproximativ 12-12,5 kg; creterea lunar este de 1kg pe lun
pn la 28 sptmni de amenoree i apoi de 500g pe sptmn pn la termen. Creterea ponderal trebuie s fie
progresiv i uniform. Creterea brusc n greutate, creterea
accentuat (peste 15-20 kg.) ca i cea redus (sub 8 kg) sunt
considerate patologice reprezentnd factori de risc.5(IV)
38
28.04.2005
14:44
Page 39
Un numr important de femei cu greutate normal i mai

ales supraponderalele depesc aceste limite ducnd la o
cretere a greutii postpartum i la o cretere a incidenei
obezitii. 51(Ib)
tensiunea arterial
n al doilea trimestru de sarcin, tensiunea arterial scade n
medie cu 15 mmHg fa de tensiunea dinaintea instalrii sarcinii.
n al III-lea trimestru, valorile tensionale ajung la cele anterioare
sarcinii sau chiar le depesc. Aceste modificri apar att la
femei normotensive sau hipertensive anterior sarcinii ct i la
cele care vor dezvolta hipertensiune de sarcin.
HTA se definete drept creterea valorilor tensionale: TAS >=
140mmHg i TAD >=90 mmHg. Este esenial s se confirme
valorile crescute n 2 ocazii diferite. 52,53(IV)
nlimea fundului uterin (FU)
Msurarea FU este o metod simpl, de ncredere i cost
eficient pentru screeningul ntirzierii de cretere intrauterin,
mai fidel dect curba ponderal i chiar dect msurarea
circumferinei abdominale. Grosimea peretelui abdominal (i
obezitatea) nu influeneaz msurarea FU. 54(IIa), 70,71,72(IIb)
n ncercarea de a compara eficiena msurrii manuale versus
ecografie n evaluarea FU, exist studii care arat c msurarea
manual este o metod de ncredere i ieftin de evaluare a
evoluiei sarcinii. Ecografia este necesar cnd exist o
discrepan a mrimii uterului fa de vrsta gestaional. 55(III)
Msurarea nlimii fundului uterin poate fi util i pentru
determinarea vrstei gestaionale cnd pacienta nu poate preciza
data primei zile a ultimei menstruaii.
Tot mai muli autori arat c sunt necesare nomograme locale
sau regionale ale creterii FU. Acestea au artat o mare
sensitivitate i specificitate n detecia ntrzierilor de cretere
fetal dar i n depistarea macrosomilor.56(III)
39
28.04.2005
14:44
Page 40
OMS recomand ca n lipsa unor nomograme recunoscute

pe plan local s fie folosit modelul coninut n manualul New
WHO antenatal care model din 2002 (vezi anexa 1). 10% dintre
gravidele cu evoluie fiziologic a sarcinii au FU conform
percentilei 10 _ curba inferioar a graficului. 90% dintre aceste
gravide au FU corespunztor percentilei 90 _ curba superioar
a graficului. 9(IV)
btile cordului fetal
n practic, perceperea BCF cu stetoscopul obstetrical
monoauricular se realizeaz dup 28 sptmni de sarcin.
Trebuie apreciat frecvena i calitatea lor (frecvena normal
este de 120-160 bti pe minut).48(IV)
5.5.3. Examenul clinic n trimestrul al III-lea de sarcin
Se monitorizeaz: greutatea, tensiunea arterial, nlimea
fundului uterin i btile cordului fetal ca i n trimestrul al IIlea de sarcin.
Dup 28 de sptmni de sarcin, palparea abdomenului
permite stabilirea diagnosticului de prezentaie i poziie.
Palparea trebuie s evidenieze polul cefalic (formaiune
rotund, regulat, dur, nedepresibil), polul pelvin (formaiune
mai mare, mai moale, neregulat, depresibil), planul dur
convex care unete cei doi poli (spatele fetal) i prile mici
fetale _ membrele.
Clasic, pentru palparea obstetrical se descriu tehnicile:
Leopold, Pinard i Budin (Anexa 2). 5,48(IV)
5.5.4.1. Pelvimetria
Pelvimetria clinic nu modific managementul gravidelor.
Practica curent este s se permit tuturor gravidelor proba de
40
28.04.2005
14:44
Page 41
natere indiferent de rezultatele pelvimetriei. Aceasta face ca

efectuarea i nregistrarea pelvimetriei clinice s fie pierdere de
timp, responsabilitate potenial i o surs de disconfort pentru
paciente. 57(IIb)
5.5.4.2.Testul roll-over
Recomandrile clasice privind ngrijirile prenatale de rutin
includ efectuarea ntre 28 i 32 sptmni de amenoree a testului
roll-over n scopul depistrii gravidelor cu risc de a dezvolta
HTA indus de sarcin.
Exist ns numeroase studii care arat c acest test nu are
valoare n depistarea gravidelor cu acest risc.58,59,60 (IIb) n
prezent nu exist un test suficient de predictibil pentru HTA
indus de sarcin.61(IIb)
5.6. EXPLORRI DE LABORATOR N SARCINA CU RISC SCZUT

5.6.1. La prima vizit
RECOMANDRI
La prima vizit se recomand:
R15. Determinarea grupului sanguin
R16. Determinarea Rh-ului i depistarea anticorpilor
antiRh la gravidele Rh negative
R17. Testare pentru sifilis (RBW, VDRL sau RPR)
R18. Testare HIV dup consiliere
R19. Dozarea hemoglobinei i hematocritului
R20. Depistarea antigenului HbS
R21. Efectuarea examenului sumar de urin (din jetul
mijlociu)
R22. Efectuarea frotiului cito _ bacteriologic
R23. Efectuarea frotiului cito _ diagnostic
C
C
A
C
A
C
B
C
C
41
28.04.2005
14:44
Page 42
Studiile existente recomand efectuarea de rutin, la prima

vizit, a urmtoarelor investigaii de laborator: grup sanguin
9(IV), Rh i depistare anticorpi antiRh la gravidele Rh negative
62(IV), testare pentru sifilis (VDRL sau RPR) 63(Ib) 64(III), testare
HIV dup consiliere 65,66(IV), hemoglobin i hematocrit 67(IV),
64(III), frotiu cito-diagnostic 9(IV), frotiu cito-bacteriologic 9(IV),
antigenul HbS 68(IV), examen sumar de urin (din jetul mijlociu)
64(III), 69(IIb).
Femeile cu rezultate anormale la primul test de urin
(leucocite, nitrii sau snge) trebuie s fac o examinare
microscopic a urinii i urocultur, eventual antibiogram. 70(IIb).
Se definete anemia n sarcin ca o valoare a hemoglobinei
sub 110 mg/dl n primul trimestru i sub 105 mg/dl n al II-lea
i al III-lea trimestru de sarcin. 101(IIb) 102(Ib) 103(Ia)
5.6.2. La vizitele ulterioare

RECOMANDRI
R24. Dozarea hemoglobinei i hematocritului dup
sptmna 24-a de sarcin
R25. Dozarea glicemiei a jeun ntre 24-28 sptmni
R26. Repetarea glicemiei a jeun la gravidele cu cel
puin un factor de risc pentru diabet gestaional
i cu o glicemie a jeun normal ntre 24-28
sptmni
R27. A doua testare pentru sifilis la nceputul
trimestrului III
R28. Determinarea anticorpilor antiRh la
28 sptmni de sarcin (la gravidele Rh
negative neimunizate la prima vizit)
R29. Retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dac
femeia are risc nalt pentru infectia HIV
42
A
B
B
A
C
28.04.2005
14:44
Page 43
Studiile existente recomand efectuarea de rutin a urmtoarelor investigaii de laborator:

_ dozarea hemoglobinei i hematocritului dup sptmna
24; 23(Ib),
_ glicemia a jeun (screeningul pentru diabet gestaional) ntre
24 i 28 sptmni de sarcin.
Diabetul zaharat poate complica 2-3% din sarcini; n 10% din
cazuri este vorba de diabet preexistent (tip I sau tip II) iar n
90% din cazuri este vorba de diabet gestaional. Acesta se dezvolt n a doua jumtate a sarcinii i este de regul asimptomatic.
Depistarea precoce i managementul diabetului gestaional (DG)
sunt importante n prevenirea complicaiilor mamei i copilului. 85(IIb)
Pn n prezent, nu exist o atitudine unanim acceptat, bazat pe dovezi, privind depistarea precoce a DG.
n ultimii ani s-au realizat studii care arat c glicemia a jeun
ntre 24-28 sptmni de sarcin este un test screening mai
indicat pentru diabetul gestaional dect TTGO. Glicemia a jeun
trebuie efectuat la 8 ore dup ultima mas.
Valoarea normal maxim admis pentru glicemia a jeun este
de 85mg/dl. Gravidele cu glicemie a jeun ntre 85 mg/dl i 126
mg/dl necesit un test de toleran la glucoz oral. Toate
gravidele care au nivelul glicemiei peste 126 mg/dl pot fi considerate ca avnd diabet gestaional. La gravidele cu cel puin
un factor de risc pentru diabet gestaional i cu o glicemie a
jeun normal ntre 24-28 sptmni se impune repetarea acestui
test. 86, 87(IIb)
_ anticorpi antiRh la 28 sptmni de sarcin (la gravidele
Rh negative neimunizate la prima vizit) 83(IV)
_ a doua testare pentru sifilis la nceputul trimestrului
III 63(Ib),
_ retestarea HIV (dup 32-36 sptmni) dac femeia e cu
risc nalt pentru HIV 65,66(IV).
43
28.04.2005
14:44
Page 44

1. Glicemia a jeun la prima vizit
Dei gravidele sunt compliante la recomandarea de a efectua
glicemia a jeun la prima vizit, slaba specificitate (rata nalt de
rezultate fals pozitive) face aceasta analiz ineficient ca test
de screening pentru diabetul gestaional. 71(IIb)
Corelaia dintre rezultatele testului de ncrcare efectuat la
24-28 sptmni i glicemia a jeun n primul trimestru este
sczut ceea ce arat c msurarea glicemiei a jeun n primul
trimestru nu are beneficii clinice. 72(IIb)
Dat fiind incidena sczut a diabetului zaharat la femeile
de vrst fertil (aa cum rezult din datele MEDINET), nu se
justific glicemia a jeun de rutin la prima vizit nici n scopul
depistrii acestuia. 73(III)
2.Screeningul pentru infecia cu toxoplasma gondii
Toxoplasmoza, infecia determinat de parazitul Toxoplasma
gondii, este o problem de sntate frecvent n ntreaga lume.
Afectarea femeii nsrcinate poate determina moartea ftului
sau toxoplasmoza congenital.
Dei unii autori consider c un management corespunztor
al infeciei materne poate fi benefic pentru ft, studiile efectuate
n ultimele trei decenii nu au stabilit dac tratamentul antenatal
al femeilor cu toxoplasmoz reduce transmiterea congenital
a Toxoplasmei gondii. 79,80(Ia)
Nu sunt nc disponibile i nici suficiente dovezile tiinifice
pentru a recomanda screeningul de rutin pentru toxoplasmoz
la femeia gravid. De asemenea, aspectele negative ale
screeningului cum ar fi inducerea avortului unor fei sntoi,
anxietatea femeilor cu teste fals pozitive i efectele adverse ale
tratamentului au fost insuficient studiate.81(III)
n rile unde screeningul sau tratamentul pentru toxoplasmoz nu se practic de rutin nu se recomand introducerea
lor n lipsa unor trialuri controlate. 79,80(Ia)
44
28.04.2005
14:44
Page 45
Educarea gravidei pentru a respecta msurile specifice de igien

poate reduce cu 63% rata infeciei cu toxoplasma n sarcin. 82(III)
3. Screeningul pentru vaginoze bacteriene
Flora microbian normal conine n special lactobacili i un
numr redus de anaerobi. Scderea numrului de lactobacili
favorizeaz creterea numrului de anaerobi (gardnerella i
mycoplasma) producnd vaginozele bacteriene.74(II) Clinic se
constat apariia leucoreei cu miros neplcut.
Vaginozele bacteriene reprezint un factor de risc important
pentru naterea prematur, avortul spontan i infecia matern.
Riscul de natere prematur este cu att mai mare cu ct vaginoza apare mai devreme n sarcin. 75,76(Ia)
Nu au fost demonstrate beneficiile screeningului i tratamentului de rutin n vaginozele bacteriene la gravida cu risc sczut
i mediu de natere prematur. Pe baza dovezilor existente, se
recomand screeningul vaginozelor bacteriene la gravidele cu
risc (nateri premature n antecedente, compliana redus, ruptura prematur de membrane, fei cu greutatea sub 2500g n
antecedente, avort spontan, endometrite postpartum sau sepsis
neonatal). 77,78(Ia)
4. Repetarea de rutin a sumarului de urin
Dac sumarul de urin de la prima vizit este normal, nu
mai este necesar repetarea altor examene de urin pe parcursul
sarcinii, cu excepia cazului n care gravida dezvolt HTA sau
prezint simptome sau semne de infecie urinar. Femeile care
prezint proteinurie sau/i hematurie la prima vizit antenatal
pot avea boli renale care trebuie investigate.70(IIb)
Exist studii care recomand eliminarea unor manevre de
rutin cum ar fi analiza urinii la fiecare vizit. 26(Ib) S-a constatat
c determinarea de rutin a proteinuriei la fiecare vizit
antenatal nu a furnizat informaii clinice importante cu privire
la rezultatele sarcinii. 84(IIa)
45
28.04.2005
14:44
Page 46
5.7. SCREENINGUL PENTRU SINDROMUL DOWN

RECOMANDRI
R30. Se recomand screening pentru sindromul Down
prin una sau ambele din metodele de mai jos:
1. Translucena nucal msurat ecografic n
sptmnile 11-14 de sarcin.
2. Triplu-test efectuat n sptmnile 15-16 de
sarcin.
B
A
Sindromul Down (trisomia 21) apare la 1/800 din nateri, riscul

crescnd cu vrsta mamei. Cu toate acestea, 80% din copiii cu
sindrom Down se nasc din femei sub 35 ani, fr factori de
risc.88(IIb)
Se descriu n literatur 5 strategii de screening pentru sindromul Down:
_ triplul test cuprinde dozarea seric a alfafetoproteinei,
gonadotrofinei corionice umane (hCG) i estriolului neconjugat,
n trimestrul doi de sarcin.
_ cvadruplul test reprezint triplul test plus dozarea seric
a inhibinei A.
_ testul de prim trimestru const n vrsta matern, dozarea
seric a proteinei plasmatice A asociat sarcinii, a beta-hCG, i
determinarea ecografic a translucenei nucale fetale la 10-14
sptmni de gestaie. Determinarea numai a translucenei
nucale dovedete o acuratee similar cu efectuarea testului
complet de prim trimestru. 89(IIb)
_ testul integrat este testul de prim trimestru plus testul
cvadruplu; rezultatele testului de prim trimestru nu sunt
comunicate pn la completarea testului cvadruplu, cnd se
poate comunica gravidei un rezultat integrat.
_ screeningul secvenial asociaz tot un screening de prim
trimestru i un test cvadruplu, dar rezultatele pot fi furnizate
secvenial. n caz de rezultate pozitive ale testului de prim
trimestru, acestea sunt comunicate imediat gravidei care poate
46
28.04.2005
14:44
Page 47
decide dac pstreaz sau nu sarcina. Un test cvadruplu pozitiv

crete acurateea diagnosticului, dar acesta este mai tardiv. 90(IIb)
Triplul test este un mijloc de screening bun pentru sindromul
Down deoarece este simplu, inofensiv, relativ rapid, ieftin, reproductibil i neinvaziv, cu o senzitivitate acceptabil spre nalt, cu
o rat redus a rezultatelor fals pozitive i un risc mai sczut pentru
un final neprevzut al sarcinii. Triplul test efectuat de rutin n sptmnile 15-16 de sarcin pentru sindrom Down este mai exact la
femeia gravid de 35 de ani i peste. Cu toate acestea, femeile de
35 de ani sau peste trebuie s neleag c testul triplu este mai
puin senzitiv, are o valoare de predicie pozitiv mai mic i o
rat a rezultatelor fals pozitive mai mare dect cariotipul obinut
prin biopsia de viloziti coriale sau amniocentez. Un alt dezavantaj al testului este i efectuarea sa relativ trziu (la 15-16 spt. de
gestaie). 92(Ia)
Ecografia folosit mpreun cu triplul test mbuntete identificarea anomaliilor cromozomiale de numr, inclusiv a sindromului Down, i deci reduce necesitatea amniocentezei. 91,93,94(IIb)
Testele screening pozitive selecteaz gravidele la care exist
suspiciunea de a avea un ft cu sindrom Down.
Procedurile invazive ca amniocenteza i biopsia de viloziti
coriale reprezint ns singura cale de a diagnostica cu
certitudine sindromul Down dup o echografie sau o valoare
a AFP anormale. 91(IIb)
5.8. ECOGRAFIA N SARCINA CU RISC SCZUT

RECOMANDRI
R31. Efectuarea unui examen ecografic ntre 11-14
sptmni de sarcin (translucena nucal _
v. sindrom Down, locaia placentei, depistarea
sarcinilor multiple, vrsta gestaional .a.)
R32. Efectuarea unui examen ecografic ntre 18-22
sptmni de sarcin (morfologie fetal)
47
28.04.2005
14:44
Page 48
Efectuarea ecografiei de rutin n sarcina cu risc sczut

reprezint un subiect controversat dei beneficiile acestei
investigaii sunt multiple: precizarea vrstei sarcinii, locaia i
dezvoltarea placentei, depistarea sarcinilor multiple, creterea
fetal, prezena eventualelor malformaii fetale.8, 95(IIb)
Dei ecografia este cea mai fidel metod pentru determinarea vrstei gestaionale i a analizei BCF, efectuarea acesteia
nainte de 10 sptmni de sarcin n cadrul ngrijirilor prenatale
de rutin nu se justific dac nu exist acuze.96(Ib)
Ecografia de rutin nainte de 24 sptmni de sarcin pare
a mbunti evaluarea vrstei sarcinii, depistarea precoce a
feilor multipli i a malformaiilor fetale care nu sunt suspectate
clinic ntr-un moment n care este posibil nc ntreruperea
evoluiei sarcinii. 97(Ia)
Vrsta ideal de sarcin pentru efectuarea ecografiei este
ntre 18-22 sptmni. Ecografia trebuie s fie metodic i
complet, nsoit de nregistrarea imaginii i de un text descriptiv asociat. n cazuri incerte trebuie s existe posibilitatea
de a solicita o a doua opinie. 95(IIb)
Ecografia de rutin dup 24 sptmni de sarcin nu confer
beneficii n populaiile neselectate sau cu risc sczut, att pentru
mam ct i pentru copil. 98(Ia)
5.9. ADMINISTRAREA DE RUTIN A SUPLIMENTELOR

RECOMANDRI
R33. Prevenirea defectului de tub neural prin
administrarea a 400 micrograme acid folic pe zi
ncepnd cu o lun naintea concepiei i
continund pe perioada primului trimestru
de sarcin
R34. Profilaxia anemiei cu 60 mg fier feros i a 350
micrograme acid folic n administrare oral
zilnic ncepnd de la 16 sptmni de sarcin
48
28.04.2005
14:44
Page 49
R35. Un aport de 1,2-1,5 grame de calciu pe zi prin

diet; n condiiile unei diete deficitare n
alimente bogate n calciu se recomand acest
aport zilnic per os ncepnd cu trimestrul III
R36. Administrarea de rutin a 1000ui/zi vitamina D
per os n trimestrul III de sarcin
R37. Suplimentarea de rutin cu iod prin cosum de
sare iodat n zonele cu endemie guogen
A
A
5.9.1. Prevenia defectului de tub neural

prin administrarea acidului folic
Administrarea n perioada preconcepional de acid folic
poate preveni peste 50% din cazurile de defect de tub neural.
99(IV) O diet echilibrat nu acoper cerinele crescute de acid
folic n sarcin.104(IIb)
Se recomand administrarea a 400 micrograme acid folic pe
zi ncepnd cu o lun naintea concepiei i continund pe
ntreaga perioad a primului trimestru. Datorit riscului de
subdiagnosticare a deficitului de B12 n condiiile unui aport
sporit de acid folic, doza maxim recomandat este de 1 mg
acid folic pe zi, excepie fcnd cazurile n care aceasta este
supravegheat de un medic. La gravidele care au risc nalt de
a nate fei cu defect de tub neural se recomand pe lng o
alimentaie echilibrat i o doz minim de acid folic ntre
0.8-5 mg/zi. Aceasta ar trebui nceput nainte cu o lun de
concepie i continuat cel puin pn n sptmna 10-12 de
sarcin.100(Ia)
5.9.2. Prevenirea anemiei n sarcin prin administrarea
de rutin a fierului i acidului folic
OMS estimeaz c 58% din gravidele rilor n curs de
dezvoltare sunt anemice. 105(IIb)
49
28.04.2005
14:44
Page 50
n sarcin, o diet echilibrat nu acoper cerinele crescute

de fier i folai.104(IIb)
Numeroase studii au artat c este necesar suplimentarea
de rutin cu fier n sarcin deoarece crete coninutul n fier al
depozitelor materne, previne scderea hemoglobinei la natere
i la 6 sptmni post-partum, previne anemia la sugar.
103,106,107(Ia) 108(IIb) 109(IIb)
S-a demonstrat c administrarea de rutin a 60 mg fier
elemental/zi de la 16 sptmni de gestaie a fost eficient pentru a atenua scderea hemoglobinei.110(Ib)
Preparatele cu sruri feroase (Fe 2+) sunt mai indicate dect
cele cu sruri ferice (Fe 3+), fiind imediat absorbite de mucoasa
intestinal. Se pare c gluconatul feros n forma lichid administrat
oral este mai eficace i mai bine tolerat dect alte preparate 111(IIa).
Trebuie avut n vedere c, pe lng deficitul de fier, la
apariia anemiei contribuie i deficiena de folai. Aceasta determin suplimentar avortul spontan i apariia malformaiilor
congenitale.112(IIb)
Cele mai multe studii consider c doza optim de folai ce
trebuie administrat de rutin gravidei este de 350 g/zi, zilnic,
ncepnd cu 16 sptmni de sarcin. 113(Ia)
5.9.3. Administrarea de rutin a calciului
Homeostazia calcic este modificat n sarcin. Nivelul
calciului seric scade continuu din a 14-a sptmn de sarcin.
Cel mai sczut nivel se nregistreaz n trimestrul III de sarcin.
114,115(IIb)
Copiii alptai de ctre mamele care au primit o cantitate
redus de calciu n sarcin, primesc la rndul lor mai puin
calciu.116(IIb)
Aportul optim de Ca la gravide i lehuze trebuie s fie ntre
1,2 i 1,5 grame pe zi. Sursa preferat de calciu este cea aflat
n alimentele bogate n calciu cum ar fi produsele lactate. Pentru
50
28.04.2005
14:44
Page 51
a se realiza o absorbie optim a calciului este esenial o

administrare adecvat de vitamina D. 117(III)
5.9.4. Administrarea de rutin a vitaminei D
O diet echilibrat n sarcin nu acoper cerinele crescute
de vitamina D.104(IIb)
Dei necesarul zilnic se ridic la 5 micrograme/zi, aportul
zilnic de vitamina D obinut din alimentaia normal la femei
este de numai 2-2,2 micrograme pe zi. Numai oule i petele
gras conin cantiti semnificative de vitamina D. 118(III)
Administrarea de 1000ui vitamina D/zi n trimestrul III reduce
hipocalcemia simptomatic neonatal, copiii avnd nivele
normale plasmatice de 25 OHD i fontanele mai mici.
Suplimentarea cu vitamin D nu are efecte adverse. 119(Ib) 120(IIb)
5.9.5. Administrarea de rutin a iodului
Deficiena de iod, comun n cea mai mare parte a Europei
de Est, este principala cauz a retardului mintal n copilrie.
OMS recomand la femeia gravid un aport de 200 micrograme
iod/zi. Suplimentarea cu iod trebuie fcut n zonele cu ingestie
sczut a acestui element. 121(Ia)
n conformitate cu recomandrile OMS, cele mai multe ri
cunoscute cu deficit de iod, au ales nc din anul 1995 iodarea
srii comestibile ca metod profilactic.
Prevenirea creterii volumului tiroidei n sarcin a fost
semnificativ prin folosirea srii iodate. 122(Ia)
1. Administrarea de rutin a altor suplimente
n ideea ameliorrii strii nutriionale a mamei i a calitii
ftului, muli dintre medici recomand n prezent gravidelor
51
28.04.2005
14:44
Page 52
vitamine i minerale administrate singure sau n asocieri.

Rezultatele studiilor tiinifice nu susin ns aceast practic.
Nu sunt suficiente date care s susin necesitatea
suplimentrii de rutin cu: zinc, magneziu, vitamina A, C, B6
sau cu ulei de pete. 123(Ib),124(Ia), 125(Ia),126(III),127(Ia)
De asemenea, exista studii care demonstreaz c administrarea de rutin a polivitaminelor i mineralelor nu confer
beneficii mai mari comparativ cu administrarea numai a acidului
folic i a fierului. 128,129(Ib) n plus, nici unul din preparatele
cu vitamine i minerale care conin fier nu a fost capabil s
asigure singur necesarul pentru a preveni creterea dramatic
a incidenei anemiei i a deficienei de fier la sfritul sarcinii.130(Ib)
Mai mult, unele studii atrag atenia asupra unor posibile
efecte negative ale suplimentrii nejustificate cu polivitamine
i multiminerale la gravida sntoas: creterea riscului
mortalitii neonatale ca i creterea circumferinei occipitofrontale a nou nscuilor ceea ce a determinat travalii prelungite,
nateri vaginale laborioase i creterea ratei cezarienelor. 131(Ib)
132(IIa)
5.10. IMUNIZI LA GRAVIDE

RECOMANDRI
R38. Vaccinarea antitetanic (la primipare dozele fiind
administrate n sptmna 32 i 36 de amenoree).
R39. Vaccinarea antigripal de rutin a gravidelor cu
vaccin cu virus inactivat n lunile octombrienoiembrie.
R40. Administrarea de rutin a imunoglobulinei antiD
n primele 72 ore de la natere la gravidele Rh
negative neimunizate care au dat natere unui ft
Rh pozitiv.
52
C
C
28.04.2005
14:44
Page 53
5.10.1. Vaccinarea antitetanic

Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia prevd
vaccinarea antitetanic dup urmtoarea schem:
gravidele nevaccinate, incomplet vaccinate sau cu
antecedente vaccinale imposibil de reconstituit se vaccineaz,
la prima sarcin, cu dou doze de vaccin tetanic absorbit (VTA)
sau bivaccin difterotetanic tip adult (dT) 0,5 ml, administrat
intramuscular, n regiunea deltoidian, n sptmna 34 i 38
de amenoree; aceast primovaccinare se continu cu revaccinarea I-a, cu 0,5 ml VTA, sau (preferabil) dT, administrat la 612 luni de la a doua doz a primovaccinrii i cu revaccinarea
a II-a cu o doz identic, la 5 ani de la revaccinarea I-a;
gravidele primipare vaccinate sau primovaccinate i
revaccinate se revaccineaz cu o doz de VTA sau preferabil,
dT, 0,5 ml, intradeltoidian, la 34 sptmni de amenoree;
secundiparele i multiparele se vaccineaz antitetanic
numai dac au trecut mai mult de 10 ani de la ultima revaccinare
primit. 5(IV)
Avnd n vedere c sarcina la termen este ntre 37 i 42 sptmni, vaccinarea dup schema recomandat de Ministerului
Sntii se dovedete greu de transpus n practic, multe femei
nemaifiind vaccinate la 38 sptmni. Ar fi mai fezabil
vaccinarea mai precoce n sarcin (sptmna 32 i 36 de amenoree).
5.10.2. Vaccinarea antigripal
Vaccinul antigripal poate fi utilizat n timpul sarcinii deoarece
conine virus inactivat, neavnd efect teratogen. Gravidele au
indicaie de a fi vaccinate antigripal deoarece la acestea, gripa
mbrac deseori forme severe (uneori maligne) cu complicaii
grave. n primul trimestru de sarcin gripa poate avea efect
abortiv.133(IV)
53
28.04.2005
14:44
Page 54
nregistrrile din SUA cu privire la vaccinarea antigripal a

2000 de gravide nu au demonstrat efecte adverse fetale.134(IV)
Vaccinarea trebuie realizat n lunile octombrie i noiembrie.
135(III)
Femeile care prezint boli asociate care cresc riscul unor
eventuale complicaii ale gripei trebuie vaccinate naintea
sezonului de grip, indiferent de trimestrul de sarcin n care
se afl. 136(IV)
5.10.3. Administrarea de imunoglobulin anti-D
Gravida Rh negativ poate dezvolta anticorpi antiRh n timpul
sarcinii dac ftul este Rh pozitiv. Anticorpii se dezvolt mai
frecvent dup 28 de sptmni de sarcin.
Imunoglobulina anti D administrat n primele 72 de ore
dup natere la toate femeile Rh negative fr anticorpi antiD
i care au dat natere unui copil Rh pozitiv (ori la care nu exist
posibilitatea determinrii statusului Rh) reduce riscul izoimunizrii. 137(Ia)
5.11. EDUCAIA SANITAR A GRAVIDEI

RECOMANDRI
R41. Consilierea gravidei privind:
1. abstinena sau consumul a cel mult una-dou
uniti de alcool pe sptmn;
2. ntreruperea fumatului pe parcursul evoluiei
sarcinii;
3. ntreruperea consumului de droguri pe
parcursul evoluiei sarcinii;
4. reducerea consumului de cofein pe
parcursul evoluiei sarcinii;
5. dieta echilibrat;
54
C
A
C
C
A
28.04.2005
14:44
Page 55
6. msurile de prevenie primar pentru

evitarea infeciei cu toxoplasma;
7. n absena oricror complicaii medicale,
30 de minute de exerciii moderate pe zi;
8. mbrcminte adecvat;
9. reducerea factorilor de risc de la locul de
munc;
10. activitatea sexual pe parcursul sarcinii;
11. regulile ce trebuie respectate privind
cltoriile;
12. modificrile fiziologice ale organismului
matern n sarcin;
13. semnele de alarm care impun prezentarea
de urgen la medic sau internarea;
14. prevenirea expunerii la factori infecioi;
15. pregtirea pentru natere, alptare i
ngrijirea nou nscutului.
R42. Consilierea psihologic n cazul violenei
domestice.
R43. Controlul stomatologic din primele luni de sarcin.
B
C
C
C
B
C
C
C
C
C
B
C
Educaia prenatal este principala modalitate de transmitere

a informaiilor corecte despre sarcin. Medicul ar trebui s
discute att cu gravida ct i cu tatl copilului sau cu restul familiei. (Anexa 5)138, 139(IV)
Elementele de consiliere ar trebui s includ:
5.11.1. Probleme minore de disconfort n timpul sarcinii:
1. Pentru multe paciente greurile matinale sunt suprtoare
dar nu posibil periculoase. n general, greaa poate fi combtut
prin msuri dietetice (administrarea de cantiti mici de alimente
n permanen, evitarea alimentelor prjite i puternic condi-
55
28.04.2005
14:44
Page 56
mentate). Laptele poate cauza grea i vrsturi dar poate fi

eliminat numai temporar din alimentaie. Pentru reducerea
greurilor i vrsturilor poate fi administrat piridoxina 25-50
mg de 2-3 ori pe zi. n cazuri grave cu vrsturi, scdere n
greutate este necesar spitalizarea.28(IV)
2. Pirozisul poate fi combtut prin eliminarea lichidelor consumate n timpul meselor i restricie de lichide anterior mesei la
2 ore dup mese. De asemenea trebuie evitat poziia culcat
dup mas i dac simptomele sunt deranjante pot fi administrate
antiacide fr aluminiu cu doz redus de sodium 28(IV).
3. Constipaia este o problem comun n sarcin. Creterea
fiziologic a progesteronului determin un tranzit intestinal redus. Suplimentele dietetice n fibre par s trateze constipaia.
Dac problema nu se rezolv, laxativele stimulante par a fi mai
eficiente. 28(IV)
4. Hemoroizii reprezint o problem relativ frecvent n timpul sarcinii. n general se recomand consumul crescut de
lichide, exerciii fizice n mod regulat.140(IV)
5. Varicele pot apare la nivelul picioarelor sau la nivel vulvar.
Pentru reducerea durerilor se evit ortostatismul prelungit, ncruciarea picioarelor n caz de poziie eznd, purtarea jartierelor
sau a ciorapilor elastici i se recomand micarea picioarelor ct
mai des, ciorapi suport care se pun nainte de coborrea din pat,
iar n caz de varice vulvare ridicarea dinspre picioare a patului 140(IV).
6. Dorsalgia: este o acuz frecvent n timpul sarcinii. Durerea
intens sau persistent necesit consult medical. Aceste dureri
pot fi reduse dac: aplecarea se face prin ndoirea genunchilor,
se evit ridicarea obiectelor grele, se poart tocuri joase, se
utilizeaz o pern tare la spate cnd se st n poziia ezut, se
utilizeaz, pentru odihn, poziia culcat pe o parte cu genunchii
trai n sus pe un pat tare. 140(IV)
Alte acuze ce pot fi semnalate de femeia gravida sunt: miciunile frecvente, dureri de cap, insomnie, prurit, sngerare
56
28.04.2005
14:44
Page 57
nazal, parestezii, edeme gambiere vesperale, sialoree. Acestea

sunt rezultatul modificrilor hormonale asociate sarcinii sau
creterii volumului uterin. 140(IV).
5.11.2. Semne de alarm ce impun prezentarea
de urgen la medic
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
Sngerare vaginal cu sau fr dureri

Dureri abdominale intense
Edeme generalizate
Ameeli
Cefalee intens
Tulburri de vedere brusc instalate
Cretere brusc n greutate (peste 500 g/zi)
Vrsturi n a 2-a parte a sarcinii
Dureri n abdomenul superior
Dispariia percepiei micrilor fetale
5.11.3. Semne de natere ce impun internarea

pentru asistena la natere
_ Eliminarea dopului gelatinos
_ Ruperea membranelor
_ Apariia contraciilor uterine regulate
5.11.4. Consumul de alcool
Consumul de alcool de 30-60 ml. alcool pe zi n sarcin
determin ntrziere moderat a creterii, deficit mintal uor i
tulburri de comportament; consumul mai mare de 100 ml
alcool pe zi determin sindromul alcoolic fetal. 141(IV)
Autorii recomand abstinena sau cel mult consumul a
una-dou uniti de alcool pe sptmn.
Femeile care consum alcool trebuie incluse n programe
educaionale speciale. 142(Ib)
57
28.04.2005
14:44
Page 58
5.11.5. Fumatul
Fumatul este unul dintre factorii de risc pentru greutate mic
la natere sau natere prematur. Intervenia precoce n timpul
sarcinii prin materiale scrise, educaie, consiliere i suport din
partea practicienilor sau moaelor crete semnificativ numrul
de femei care opresc fumatul sau reduc numrul de igri cu
mai mult de 50% determinnd scderea numrului de copii cu
greutate mic la natere. Se pare c o consiliere suplimentar
prin telefon ntre vizitele prenatale are o rat de succes crescut
n reducerea fumatului. 143,144(Ia)
Femeile incapabile de a renuna la fumat, trebuie ncurajate
s reduc numrul de igri fumate ntr-o zi 145(IV).
5.11.6. Consumul de droguri
Consumul de droguri n sarcin este nociv. Crete mult riscul
de avort i natere de ft mort sau dependena de drog a
copilului 140(IV).
5.11.7. Consumul de cafea
Nu exist suficiente dovezi n legtur cu efectele cafeinei
asupra ftului, dar copii mamelor care alpteaz i consum
mult cafea sunt mai nervoi 140(IV)
5.11.8. Alimentaia
Pentru majoritatea gravidelor o diet echilibrat coninnd
aproximativ 2300 kcal zilnic ofer o nutriie adecvat n timpul
sarcinii. Dieta trebuie s conin un procent crescut din anumii
nutrieni, n special proteine, calciu i acid folic. 107(Ia)
n ceea ce privete consumul de sare, n trecut, femeile erau
sftuite s menin o diet hiposodat pentru reducerea riscului
58
28.04.2005
14:44
Page 59
de preeclampsie. Studiile recente relev faptul c se poate

consuma sare dup preferin. 146(Ia)
Restriciiile dietetice la gravidele supraponderale sau cu o
cretere excesiv n greutate n timpul sarcinii nu sunt benefice
i pot fi chiar duntoare dezvoltrii ftului. 147(Ia)
S-a pus, de asemenea, problema dac este necesar o diet
cu evicie alergenic la femeile care au un risc crescut de a
nate un copil atopic pe baza unui istoric de boal atopic la
mam, tat sau la un copil precedent. Concluziile sunt c o
diet cu evitarea alergenilor este improbabil s reduc acest
risc. Mai mult, aceast diet poate avea efecte adverse asupra
nutriiei mamei-ftului. 148(Ia)
Gravida trebuie sftuit asupra modului de preparare igienic
a alimentelor. Pentru reducerea riscului unor boli infecioase
(toxoplasmoza, listerioza, salmoneloze s.a.) gravida trebuie s
consume doar laptele pasteurizat i carnea bine gtit. Nu se
recomand consumul de brnz fermentat (Camembert), pate
(indiferent de sortiment incluznd cel vegetal) i ou crude
(maionez).82(III)145(IV).
5.11.9. Activitatea fizic
Modificrile fiziologice i morfologice la o femeie gravid pot
interfera cu capacitatea de a efectua n siguran anumite forme
de activitate fizic. Femeile trebuie foarte bine evaluate nainte de
a le recomanda un anumit program de exerciii. n general, participarea la activiti recreaionale pare a fi sigur totui activitatea
trebuie individualizat. Trebuie excluse activitile cu risc crescut
de traumatism abdominal i scufundrile care pot provoca boala
de decompresie la ft. n absena unei complicaii medicale sau
obstetricale, 30 de minute de exerciii moderate pe zi, n fiecare
zi sau n majoritatea zilelor sptmnii sunt recomandate.149(IV)
Se recomand efectuarea masajului perineal care pare a avea
beneficii n reducerea rupturilor perineale, a epiziotomiei sau
59
28.04.2005
14:44
Page 60
a naterilor instrumentale. Efectul este mai mare la femeile de

peste 30 de ani. 150(Ib)
5.11.10. mbrcmintea
Este necesar schimbarea taliei hainelor ncepnd din a IIIa lun de sarcin. Se recomand lenjeria de bumbac, prins la
nivelul umerilor i nu n talie. Este necesar un sutien bun care
s susin snii. Se recomand pantofi comozi cu tocuri joase
(nu fr tocuri). 140(IV).
5.11.11. Locul de munc
Se consider c anumite condiii de lucru reprezint factori
de risc: lucru mai mult de 10 ore pe zi, ortostatism prelungit,
zgomot excesiv, stress psihic crescut, frig, substane toxice, efort
fizic susinut, activitatea n schimburi.
5.11.12. Legislaia n vigoare
Gravida trebuie informat asupra prevederilor legislative
specifice privind: prioritatea la consultaii, drepturile i obligaiile
sale n relaia cu sistemul sanitar existent, algoritmul ngrijirilor
prenatale, concediul de risc maternal, concediul pre i postnatal,
concediul de boal.
5.11.13. Violena domestic
Unele femei triesc experiena unor violene domestice, sarcina
acestor femei considerndu-se o sarcin cu risc. Screening-ul
repetat n timpul sarcinii asupra dovezilor de violen crete
depistarea cazurilor. Femeile care sunt cunoscute a fi abuzate i
crora li se ofer consiliere i ajutor i mbuntesc starea psihic
n timpul sarcinii i postpartum. 151(IIa)
60
28.04.2005
14:44
Page 61
5.11.14. Activitatea sexual

Nu sunt cunoscute efecte adverse ale activitii sexuale n
timpul sarcinii. 152 (Ib)
n absena motivelor medicale care s recomande abstinena,
activitatea sexual pe parcursul sarcinii va fi normal.143(IV)
5.11.15. Cltoriile
Cea mai bun perioad pentru cltorii este trimestrul al IIlea de sarcin.Gravidele trebuie sftuite s poarte haine largi i
pantofi comozi.140(IV).
Pentru cltoriile cu maina se recomand o poziie corect
a centurii (cureaua superioar ntre sni, iar cea inferioar sub
abdomen), opriri dese, gustri mici i consum de lichide.Nu se
recomand drumuri mai lungi de 3 ore la volan pentru femeia
gravid, n trimestrul II i III de sarcin.
n caz de cltorie cu avionul se recomand ntinderea
minilor i picioarelor ct mai des, datorit riscului de tromboz
venoas.145(IV)
Nu se utilizeaz medicamente pentru rul de avion sau de
main fr sfatul medicului.
OMS recomand evitarea vizitelor n zone endemice de
holer sau malarie pentru femeia gravid 140(IV).
5.11.16. Alte sfaturi pentru femeia gravid
Se recomand control stomatologic din primele luni de
sarcin.140(IV)
5.11.17. Implicarea familiei i ajutorul la natere:
Medicul trebuie s programeze una sau mai multe vizite ale
tatlui sau ale altor rude pentru a discuta probleme legate de
61
28.04.2005
14:44
Page 62
sarcin i natere. De asemenea, cu aceast ocazie se vor discuta

aspecte legate de prezena familiei n sal la momentul naterii.
Persoanele alese de mam pentru a-i asigura suport fizic i
moral n timpul naterii ar trebui s fie acceptate n timpul
travaliului.153(Ia)
5.11.18. Alptarea
Majoritatea mamelor iau decizia asupra modului de
alimentare a copilului nc din timpul sarcinii. Educaia prenatal
ofer ocazia excelent de promovare a alimentaiei naturale.
Se pare c atunci cnd personalul medical este activ implicat
n consilierea pentru alptare, mai multe femei adopt aceast
metod de alimentaie i o pstreaz o perioad mai mare de
timp. 154(IIb)
62
28.04.2005
14:44
Page 63
6. IMPLEMENTAREA - CRITERII DE AUDIT

Obiective:
1. diagnosticarea i nregistrarea precoce a sarcinii
2. respectarea protocolului de identificare a gravidelor cu
risc sczut
3. planificarea vizitelor ulterioare
4. respectarea protocolului de evaluare iniial i ulterioar
a gravidei cu risc sczut
5. respectarea recomandrilor privind administrarea profilactic a suplimentelor
6. respectarea recomandrilor explorrilor paraclinice pentru
vizitele prenatale n funcie de vrsta sarcinii
7. respectarea recomandrii de a face o ecografie ntre 18-22
sptmni de sarcin
8. urmrirea gradului de satisfacie a gravidelor
Problema
Gravidele nu se
prezint din primul
trimestru pentru
luarea n eviden
Obiectivul de
urmrit
diagnosticarea i
nregistrarea
precoce a sarcinii
Indicatori
Nr.cazuri depistate n primul
trimestru / Nr. cazuri total depistate
Nr. gravide care au efectuat test de
sarcina/ Nr. gravide aflate n evidena
Nr. medici de familie care
recomand teste de sarcin pentru
diagnostic precoce/ Nr. medici de
familie care supravegheaz gravide
Clasificrile actuale
nu au acurateea
necesar identificrii
gravidelor cu risc
sczut
respectarea
protocolului de
identificare a
gravidelor cu risc
sczut
Nr. medici de familie care utilizeaz

tabelul cu recomandri OMS/ Nr.
medici de familie care
supravegheaz gravide
63
28.04.2005
14:44
Page 64
Nr. gravide evaluate cu risc dup tabel

OMS/ Nr. gravide aflate n eviden
Recomandrile n
planificarea vizitelor Nr gravide planificate la 8 vizite /
vigoare prevd un
Nr. gravide aflate n eviden
ulterioare
numr mai mare de
vizite
Nr. medici de familie care planific
8 vizite prenatale / Nr. medici de
familie care supravegheaz gravide
Exist variaii mari
n evaluarea iniial
(i sau ulterioar) a
gravidei
respectarea protocolului de evaluare

iniial a gravidei cu
risc sczut
Nr. gravide evaluate conform

protocolului de evaluare iniial
(ulterioar) a gravidei cu risc scazut/
Nr. gravide aflate n eviden
Exist variaii mari

n recomandarea de
rutin a
suplimentelor
respectarea
recomandrilor
privind
administrarea
profilactic a
suplimentelor
Nr. gravide la care s-a respectat administrarea profilactic a suplimentelor / Nr. gravide aflate n eviden
Exista mari variaii

privind explorrile
de laborator
recomandate n
cadrul ngrijirilor
prenatale
respectarea
recomandrilor
explorrilor
paraclinice n
funcie de vrsta
sarcinii
Nr. gravide la care au fost respectate

recomandrile referitoare la
explorrilor n funcie de vrsta
sarcinii/ Nr. gravide aflate n eviden
Exista tendina de a
recomanda un
numr mare de
ecografii n toat
perioada prenatal
respectarea
recomandrii de a
face o ecografie
ntre 18-22
sptmni de
sarcina
Nr. gravide care au o ecografie ntre

18-22 sptmni /Nr. gravide cu un
numr mai mare de ecografii
64
Nr. medici de familie care respect

recomandrile privind administrarea
profilactica a suplimentelor / Nr.
medici de familie care
supravegheaz gravida

recomandrile referitoare la
explorrile paraclinice n funcie de
vrsta sarcinii / nr. medici de familie
care supravegheaz gravide
Nr. gravide care au o ecografie ntre

18-22 sptmni / Nr. gravide aflate
n eviden
28.04.2005
14:44
Page 65

recomandarea /Nr. medici de familie
care supravegheaz gravida
Informarea,
educarea i
comunicarea cu
gravida
urmrirea gradului
de satisfacie al
gravidelor
Chestionare de evaluare a satisfaciei

gravidei
Chestionare de evaluare a
modalitilor de informare, educare
i comunicare cu gravida pentru
medicii de familie
65
28.04.2005
14:44
Page 66
7. GLOSAR DE TERMENI
Algoritm _ succesiune de operaii elementare care constituie
o schema de rezolvare a unei probleme
Cercetare calitativ _ este utilizat pentru a explora i nelege
opiniile, experienele, atitudinea, comportamentul i interaciunile unei populaii. Ea genereaz date non numerice.
Cohorta _ un grup de oameni cu caracteristici comune urmrii,
ntr-un studiu de cercetare, pentru o anumit perioad de timp.
Consens _ acordul majoritii asupra unei probleme
Deces neonatal precoce _ decesul nou-nscuilor n perioada
0-6 zile de la natere
Eficacitate _ descrie efectul real al tratamentului sau interveniei
n condiii optime, ideale.
Ghid de practic clinic _ este o lucrare realizat metodic,
pentru a ajuta medicul i pacientul n luarea celei mai bune
decizii privind ngrijirile necesare unei anumite situaii clinice.
Inhibina A _ hormon secretat de gonade. Are valori ridicate
n plasma femeilor gravide al caror ft are sindrom Down.
Face parte din testele de screening pentru sindrom Down
n trimestrul al doilea de sarcin.
Interval de ncredere _ un mod de a exprima gradul de
certitudine asupra rezultatelor unui studiu, utiliznd tehnici
statistice. Descrie rangul posibilelor efecte (ale unui tratament
sau intervenii) care este consistent cu rezultatele unui studiu.
Un interval de ncredere larg reflect o lips de certitudine
sau precizie cu privire la adevrata mrime a efectului clinic
i este ntlnit n studii cu un numr prea mic de indivizi.
Un interval de ncredere ngust indic estimri mult mai
precise ale efectului i un esantion mai mare de persone
studiate. Uzual se interpreteaz un interval de ncredere
95% ca fiind rangul (intervalul) evenimentelor n care avem
95% ncredere c se afla adevratul efect.
66
28.04.2005
14:44
Page 67
Meta analiza _ integreaz statistic rezultatele unei colecii de

studii independente investignd aceeai intervenie, pentru
a sintetiza rezultatele lor ntr-o singur estimare a efectului
tratamentului.
Nomograma _ reprezentare grafic n plan, folosind linii sau
puncte cotate, a unei relaii dintre dou sau mai multe mrimi
variabile, cu ajutorul creia se pot determina rapid valorile
unei mrimi n funcie de valorile cunoscute ale celorlalte
mrimi care intr n relaia considerat.
Practica clinica bazat pe dovezi _ luarea deciziilor referitoare
la ngrijirea pacienilor pe baza celor mai bune dovezi
tiinifice accesibile i nu pe baza opiniilor personale sau
practicii comune. Implic integrarea experienei clinice
individuale i preferinelor pacientului cu cele mai bune
dovezi tiinifice accesibile.
Recenzie sistematic _ o recenzie n care dovezile studiilor
tiinifice despre un anume subiect au fost identificate, evaluate critic i sintetizate dup o metodologie prestabilit.
Screening _ metoda de identificare, n populaia aparent
sntoas, a unor factori de risc, boli sau condiii, prin intermediul testelor, examinrilor sau altor proceduri.
Sensibilitatea _ abilitatea unui unui test de a identifica corect
pe cei pozitivi (cu adevrat bolnavi)
Sindromul alcoolic fetal _ este caracterizat printr-un mnunchi
de defecte congenitale pe care le dezvolt copiii ale cror
mame consum buturi alcoolice n timpul sarcinii. Defectele
congenitale includ tulburri de cretere pre- i postnatal,
malformaii faciale, microcefalie, disfuncie a sistemului
nervos central i malformaii de diferite grade ale organelor.
Specificitatea _ abilitatea unui test de a identifica corect pe cei
negativi (cei care sunt sntoi).
Suplimente nutritive _ sunt acele produse de sintez sau din
plante care sunt utilizate n scopul ntreinerii i meninerii
funcionalitii normale a organismului.
67
28.04.2005
14:44
Page 68
Studiu caz-control _ compar i analizeaz retrospectiv dou

grupuri, unul cu o anumit boal sau condiie (cazuri) i altul
fr acea boal sau condiie, dar similar din celelate puncte
de vedere (grup control), identificnd expunerea la un factor
de risc cruia i poate fi atribuit o relaie cu boala sau
condiia respectiv.
Studiu cohorta _ studiu observaional care urmrete evoluia,
de-a lungul timpului, a unui grup de indivizi cu o anumit
condiie, comparndu-l cu alt grup (grupul martor) de indivizi
fr acea condiie, cu scopul de a msura i compara rezultate
specifice n cele dou grupuri.
Studiu transversal _ observarea unei populaii ntr-un anumit
moment sau interval de timp. Expunerea i rezultatele sunt
determinate simultan.
Translucena nucal _ este un termen folosit pentru a descrie
o zon translucida n regiunea nucal (posterioar a gtului)
a ftului i este tipic observat ecografic n primul trimestru de
sarcina. Este folosit ca test screening pentru sindromul Down.
Trial randomizat controlat _ un studiu care testeaz un medicament
sau tratament specific, n care indivizii sunt repartizai randomizat
n dou sau mai multe grupuri: unul (grup experimental) primind
tratamentul care este testat i cellalt (grup control) primind un tratament alternativ, placebo sau nici un tratament. Cele dou grupuri
sunt urmrite pentru a compara diferenele n privina rezultatelor
i a vedea ct de eficace a fost tratamentul experimental. Prin randomizare, cele dou grupuri trebuie s fie similare sub toate aspectele
cu excepia tratamentului pe care-l primesc n timpul studiului.
Unitate de alcool _ 10 ml ca volum sau 8 grame ca greutate

de alcool pur
Vaginoza _ infecie nespecific a vaginului, caracterizat prin
leucoree gri, mirositoare i asociat cu culturi pozitive de i
ali anaerobi i scdere a lactobacililor.
Validitatea _ se refer la rigurozitatea i integritatea unui studiu.
Un studiu este valid dac modul de concepie i realizare
conduce la concluzia c rezultatele nu sunt eronate; ceea ce
echivaleaz cu estimarea real a eficienei clinice.
68
28.04.2005
14:44
Page 69
ANEXE
69
40
37
90%
50%
10%
ANEXA 1. NLIMEA FUNDULUI UTERIN DUP SPTMNA DE SARCIN
36
39
40
41
22
20
40
22
20
16
14
16
18
14
12
18
12
10
38
38
35
38
34
36
33
36
32
34
31
34
30
32
29
32
28
30
27
30
26
28
25
28
24
26
23
26
22
24
21
24
20
10
Sptmni de sarcin
70
Page 70
14:44
28.04.2005
nlimea fundului uterin (cm)
28.04.2005
14:44
Page 71
ANEXA 2. PALPAREA OBSTETRICAL A ABDOMENULUI
Efectuat corect i cu atenie permite stabilirea diagnosticului

de prezentaie, poziie sau de sarcin multipl.
Palparea abdominal presupune examinarea pe rnd a
tuturor prilor uterului, preferndu-se o succesiune de gesturi
cunoscute ca manevrele sau timpii lui Leopold i Pinard.
Tehnica palprii obstetricale descris de Leopold comport
5 timpi (examinatorul st n dreapta femeii gravide care este n
decubit dorsal, cu gambele semiflectate pe coapse i coapsele
semiflectate pe bazin):
_ timpul 1: de acomodare a gravidei cu minile examinatorului; palparea se va face cu blndee, plimbnd palma
deschis pe ntreg abdomenul femeii gravide apreciind consistena peretelui uterin, a cantitii de lichid amniotic, decelarea
contraciilor uterine etc;
_ timpul 2: examinatorul delimiteaz nlimea fundului
uterin cu marginea cubital a minii stngi. Cu aceast ocazie
se va msura nlimea uterului, de la marginea superioar a
simfizei alunecnd uor pe tegumentele abdominale pn
ajunge la fundul uterului, cnd mna ia poziie vertical,
marginea cubital deprimnd peretele abdominal i delimitnd
precis nlimea fundului uterin ;se msoar nlimea uterului
cu o band metric, de la simfiza pubian la fundul uterului;
se recomand s se msoare i circumferina abdominal la
punctul de maxim proeminen (la nivelul ombilicului);
_ timpul 3: const n palparea segmentului inferior al uterului
i permite stabilirea prezentaiei. Se realizeaz cu minile
dispuse convergent, paralel cu regiunile inghinale, la 2 cm de
aceasta, prezentaia fiind palpat astfel cu vrfurile degetelor.
Palparea prezentaiei poate fi efectuat i unimanual: examinatorul orientat cu faa n direcia extremitii cefalice a gravidei,
71
28.04.2005
14:44
Page 72
va prinde prezentaia ntre police i celelalte patru degete ale

minii drepte.
Rotund, dur, relativ regulat, nedepresibil prezentaie
cranian
Neregulat, de consisten inegal, depresibil prezentaie
pelvin
Polul inferior al uterului gol prezentaie transversal
Cu aceast ocazie se descrie i situaia craniului fa de
strmtoarea superioar: craniu mobil (uor de mobilizat), craniu
fixat sau deja angajat (situaie n care se palpeaz doar baza
craniului fetal evident nemobilizat) sau craniu profund angajat
(cnd prezentaia nu se mai poate identifica prin palpare
abdominal)
_ timpul 4: examinatorul palpeaz cu ambele mini regiunea
fundului uterin, delimitnd formaiunea fetal care ocup
aceast regiune a uterului, precum i tensiunea lichidului
amniotic.
_ timpul 5: const n palparea flancurilor ; permite stabilirea
spatelui fetal (n flancul drept sau stng) i deci diagnosticul
de poziie. Se efectueaz att bimanual ct i unimanual (o
mn palpeaz spatele iar cealalt este aplicat n flancul opus
i fixeaz trunchiul fetal). n cazul unei aezri transversale se
vor palpa ntr-unul din flancuri o formaiune cu caracterele
extremitii cefalice, iar n cellalt flanc o formaiune cu
caracterele pelvine (descrise la timpul 3).
Tehnica palprii obstetricale descris de Pinard comport
3 timpi:
_ timpul 1: palparea polului inferior al uterului, cu minile
situate de o parte i de alta a liniei mediane. Prin deprimarea
progresiv a peretelui abdominal se poate evidenia extremitatea
cefalic sau pelvian (descrise anterior),n cazul unei aezri
longitudinale a ftului, sau ntlnirea degetelor palpatorii cnd
segmentul inferior este gol (prezentaie transversal) ;
72
28.04.2005
14:44
Page 73
_ timpul 2: palparea planului dorsal al ftului pornind de

la occiput ;
_ timpul 3: cercetarea depresiunii cervicale.
n cazul cnd datele furnizate de primii 2 timpi sunt incerte,
ele se completeaz cu manevra descris de Budin: mpingerea
n jos a fundului uterin, imobiliznd ftul ntre mna examinatorului i strmtoarea superioar, accentundu-se astfel curbura
dorsal a ftului ale crui caractere se identific mai uor.
73
28.04.2005
14:44
Page 74
ANEXA 3. PREPARATE CU ADMINISTRARE P.O. CARE CONIN FIER
continut
Fier bivalent /
preparate orale
Fier trivalent/
preparate orale
Fier n
combinaii
cu acid folic
Fier n alte
combinaii
74
DENUMIRE PRODUS
Fe (mg) Ac. folic (mg)
ferrosii fumaras
50/5 ml.
FERRONAT, susp. pentru uz intern
100/2 ml.
FERRUM HAUSMANN, fiole
10/ml.
FERRUM HAUSMANN, sirop
50/ml.
FERRUM HAUSMANN, soluie pentru uz intern
100
HEFEROL, capsule
ferrosii gluconas
12/24/5 ml
FERGLUROM, soluie buvabil (2%/4%)
300
FERROUS GLUCONATE, comprimate filmate
35
GLUCONAT FEROS, comprimate
50/10 ml
TOTHEMA, fiole buvabile
300
FERRONAL
ferrosii glutamas
100
GLUBIFER, drageuri
22/5 ml.
GLUTAMAT FEROS, soluie buvabil
ferrosii sulfas
105
FERRO GRADUMET, comprimate
100
PLASTUFER, capsule
37
RESOFERON, drageuri
100
RETAFER, comprimate dep.
100
SORBIFER DURULES, comprimate filmate
80
TARDYFERON, drageuri
24/ml
FER - SOL, soluie buvabil
100/2 ml
FIER POLIMALTOZAT, soluie buvabil
0,5
50
FERRETAB, capsule
0,35
105
FERROGRAD FOLIC, comprimate filmate
0,5
102
PLASTULEN - N, capsule
0,35
80
TARDYFERON FOL, drageuri
9
CEBION PLUS EISEN, comprimate efervescente
105
FERROGRAD - C, comprimate filmate
10
OLIGOVIT, drageuri
0,1
20
OPTICAL COMPOUND, comprimate efervescente
0,1
37
RESOFERON FOL B, drageuri
35/5 ml
SIROFER, sirop
50/10 ml
TOTHEMA, soluie buvabil
28.04.2005
14:44
Page 75
ANEXA 4. PREPARATE CU ADMINISTRARE P.O. CARE CONIN CALCIU
CONINUTUL N CALCIU
AL PREPARATULUI
BEROCCA CALCIU I MAGNEZIU Calciu 100 mg
Calciu 250 mg
CALCIU + VITAMINA D (cp)
200 mg calciu, echivalentul
CALCIU EFERVESCENT 200
a 1,850 g gluconolactat de calciu
CALCIU FORTE
Carbonat de calciu 200 mg
CALCIU FORTE 500 (cp)
calciu lactat - gluconat 2,94 g;
calciu carbonic 0,30 g (echivalentul
CALCIU GRANULAT
a 500 mg calciu ionizabil)
calciu gluconic 50 g
CALCIU LACTIC (cp 500 mg)
lactat de calciu 5H2O 500 mg
MATERNA cu SELENIU
carbonat de calciu 250 mg
PRENATAL VITAMINS (cp)
Calciu 200 mg
CALCIU SANDOZ (500 mg)
500 mg. calciu
CALCIU SANDOZ (1000 mg)
1000 mg calciu
Cal-C-Vita
250 mg calciu
Calcium Magnesium with Vitamin D 333 mg calciu
DENUMIRE COMERCIAL
75
28.04.2005
14:44
Page 76
ANEXA 5. EDUCAIA SANITAR A GRAVIDEI

TRIMESTRUL I
_ informarea despre frecvena vizitelor prenatale (lunar n primul
trimestru);
_ drepturile pacientei i responsabilitile ei;
_ consilierea n legtur cu alimentaia i creterea n greutate;
_ utilizarea de suplimente nutritive;
_ riscul fumatului, al consumului de alcool, droguri;
_ consilierea HIV;
_ modificrile fiziologice ale organismului matern n sarcin;
_ factorii de risc de mediu (toxoplasmoz, TBC etc.);
_ factorii ocupaionali;
_ activitatea fizic;
_ violena domestic;
_ semnele de apariie a unor complicaii ale sarcinii;
_ activitatea sexual n timpul sarcinii;
_ contactul cu medicul n caz de urgen.
_
_
_
_
_
_
_
TRIMESTRUL AL II-LEA
modificrile induse de sarcin, fiziologice sau patologice;
indicaiile referitoare la semnele de natere sau natere prematur;
elementele legate de alimentaie;
semnele complicaiilor;
mbrcmintea i nclmintea;
igiena oral i igiena general;
influena locului de munc asupra sarcinii.
TRIMESTRUL AL III-LEA
_ noiunile despre procesul travaliului i al naterii;
_ informarea despre anestezie-analgezie la natere;
_ pregtirea pentru spitalizare, alegerea locului unde va nate, informaii
despre lucrurile pe care trebuie s le pregteasc i s le aib asupra
sa femeia;
_ concediul prenatal;
_ pregtirea pentru ngrijirea copilului;
_ planurile de alimentaie a copilului, promovarea alimentaiei naturale;
_ pregtirea snilor n vederea lactaiei;
_ alimentaia mamei;
_ ajutorul familiei;
_ informaiile despre luzia fiziologic i cea patologic;
_ reluarea activitii sexuale dup natere i a exerciiului fizic;
_ contracepia.
76
28.04.2005
14:44
Page 77
ANEXA 6. CONINUTUL N CALCIU I FIER AL ALIMENTELOR

(MG LA 100 G ALIMENT)155
Nr. crt Denumirea alimentului Ca
Fe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LAPTE I PREPARATE
Lapte de vac integral
Lapte smntnit
Lapte bivoli
Lapte batut de vac
Iaurt din comer
Brnz vac gras
Brnz dietetica vac
Brnz de burduf
Telemea de vac
Cacaval Olanda
125
110
126
125
140
162
250
922
500
720
0,05
0,3
0,05
0,3
0,5
0,6
1,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CARNE I PREPARATE
Carne de vac slab
Carne de vac semigras
Carne de porc semigras
Carne de oaie
Carne de miel
Carne de gin
Carne de curc
Creier de bovine
Ficat de bovine
Rinichi de bovine
Limb de bovine
11
10
10
10
9
12
10
10
12
12
30
3,3
3,5
2,5
3
2,4
1,5
3,1
3,6
12
10
3
1
2
3
4
5
6
PETE I PREPARATE
Crap
alu
tiuc
Stavrizi
Crap n sos tomat
tiuc n sos tomat
30 1,4
21 0,6
36 0,7
75
4
356 379 -
1
2
3
OU
Ou de gin integral
52 2,7
Glbenu de ou de gin 145 7
Albu de ou de gin
5 0,1
Nr. crt Denumirea alimentului Ca
Fe
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LEGUME
Ardei gras verde
Ardei gras rou
Cartofi maturi
Castravei
Ceap verde
Ceap uscat
Fasole verde
Ptrunjel rdcini
Ptlgele roii
Praz
Morcovi
Past de tomate
8
523
23
135
34
65
89
14
70
242
78
0,6
0,8
0,2
1,2
1
0,4
1,1
1
1
5,9
2,3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FRUCTE
Banane
6,2
Caise
17
Cpuni
21
Mcee
50
Pepeni galbeni
63
Pepeni verzi
18
Zmeur
40
Smochine uscate
186
Caise uscate fr smburi 136
Curmale uscate cu smburi71
Alune curate
209
Nuci
99
Msline negre
70
Msline verzi
78
0,6
0,5
1
3,8
0,9
0,5
1,2
3
10
3
3,4
3
1,6
1
2
3
4
PRODUSE ZAHAROASE
Miere de albine
5 0,6
Caramele cu fructe
476 Caramele cu miere
493
Ciocolat cu lapte
175 1,7
1
2
GRASIMI
Unt
Margarin
15
4,1
0,2
0,3
77
28.04.2005
14:44
Page 78
ANEXA 7. FIA GRAVIDEI URMRIRE STANDARD*

Factori de risc
_
_
_
UM =
PMF =
DNP =
Nume, prenume.........................................
Istoric obstetrical: S N CEZ A AS
Date despre tatl biologic .........................
REPREZENTAREA GRAFIC A CRETERII NLIMII FUNDULUI UTERIN
30
28
28
26
26
nlimea fundului uterin (cm)
Spt. 6-12
32
30
Spt. 6-12
34
32
vizita
Spt. 6-12
36
34
Spt. 6-12
38
36
Spt. 6-12
38
Spt. 6-12
40
(fiecare linie = 1 Kg)

Spt. 6-12
40
Spt. 6-12
Graficul greutii
24
24
90%
50%
10%
22
20
22
20
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
greutate
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Sptmni de sarcin
Vizita I _ luarea n eviden

Data
Anamneza
T (cm):..........; G (kg).......... IMC: ...........
tegumente i mucoase
esuturi moi
sistem osteoarticular
sistem limfoganglionare
aparat respirator
aparat circulator
aparat digestiv
Examen obstetrical
aparat urinar
_ sni
sistem endocrin
_ EVV
sistem nervos
_ EVD
organe de sim
Observaii
Invetigaii la prima vizit

test de sarcin .............
gr. sang.......... Rh.......... VDRL/RPR.......... HIV.......... Ag. HbS ..........
Hb...................... Ht.................... sumar de urin................................
FCD........................................................ FCB.......................................
_ ecografie spt. 11_14
_ Alte......... antiRh: RhProfilaxie _ acid folic: 400 g pe zi
_ vaccinare antigripal (n sezon)
Recomandare triplu test (spt. 15-16)
Educaie pentru sntate**
Scor de risc OMS* =
Diagnostic:
* urmrirea standard se adreseaz gravidelor cu rics sczut. ncadrarea n grupa de risc sczut se face
conform criteriilor OMS (vezi ghidul), la fiecare vizit.
** la fiecare vizit vor fi discutate elemente de educaie sanitar specifice vrstei gestaionale, conform ghidului.
78
41
28.04.2005
14:44
Page 79
Vizita 2 (16 spt.)

Data
Observaii:
Test triplu marker:
*G=
Echografie spt. 18-22:
* TA =
* FU =
profilaxie: 60 mg fier feros + 350 g acid folic Hb>=11g%)
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
Vizita 3 (24 spt.)
Data
*G=
Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%)
* TA =
* MF =
* FU =
Diagnostic:
Scor de risc OMS =
Vizita 4 (28 spt.)
Data
Investigaii la 28 sptmni
*G=
Hb............ Ht............ glicemie............VDRL ..............
* TA =
* MF =
Ac. antiRh (Rh-: neimun la vizita 1) ..........................
* FU =
* BCF =
Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%)
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
Vizita 5 (32 spt.)
Data
*G=
- Rp/60 mg fier feros + 350 g acid folic (Hb>=11g%)
* TA =
vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* MF =
- Vaccinare antitetanic I
* FU =
* BCF =
* prezentaie, poziie................................
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
Vizita 6 (36 spt.)
Data
*G=
* TA =
- vit. D 1000 UI/zi +/- Calciu 1,2-1,5g/zi
* FU =
- Vaccinare antitetanic II
* MF = BCF=
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
Vizita 7 (38 spt.)
Data
*G=
* TA =
* FU =
* MF = BCF =
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
Vizita 8 (40 spt.)
Data
*G=
* TA =
* FU =
* MF= BCF=
Scor de risc OMS =
Diagnostic:
79
28.04.2005
14:44
Page 80
9. BIBLIOGRAFIE
1. Dodd JM, Robinson JS, Crowther CA.Guiding antenatal care. The Medical
Journal of Australia. 18 Mar 2002, 176, 6: 253-254
2. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. What is recommended for
healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal
clinical practice guideline documents. Birth 1999 Mar;26(1):24-30
3. Kirkham CM, Grzybowski S. Maternity Care Guidelines checklist. To assist
physicians in implementing CPGs. Can Fam Physician 1999 Mar;
45:671-8
4. Villar J, Bergsjo P. Scientific basis for the content of routine antenatal care.
I. Philosophy, recent studies, and power to eliminate or alleviate
adverse maternal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 1997
Jan;76(1):1-14
5. Ordinul nr. 12 din 09/01/2004 al Ministerului Sntii pentru adoptarea
Protocolului privind Metodologia efecturii consultaiei prenatale i
a consultaiei postnatale, Carnetului gravidei i Anexei pentru
supravegherea medical a gravidei i luzei. Monitorul Oficial, Partea
I nr. 53 din 22/01/2004
6. Frame S, Moore J, Peters A, Hall D. Maternal height and shoe size as
predictors of pelvic disproportion: an assessment. Br J Obstet
Gynaecol. 1985 Dec;92(12):1239-45.
7. Majoko F, Nystrom L, Munjanja S, Lindmark G. Usefulness of risk scoring
at booking for antenatal care in predicting adverse pregnancy outcome
in a rural African setting. J Obstet Gynaecol 2002 Nov;22(6):604-9
8. Bergsjo P, Villar J. Scientific basis for the content of routine antenatal care.
II. Power to eliminate or alleviate adverse newborn outcomes; some
special conditions and examinations. Acta Obstet Gynecol Scand 1997
Jan;76(1):15-25
9. WHO.New WHO antenatal care model.2002
10. Nguyen T.H, Chongsuvivatwong V. Impact of prenatal care on perinatal
mortality. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1997 Mar;
28(1):55-61.
11. Gissler M, Hemminki E. Amount of antenatal care and infant outcome.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 Jul;56(1):9-14
80
28.04.2005
14:44
Page 81
12. Ahmed FU, Das AM. Beneficial effects. Three ANC visits might be the
divergent point in lowering low birth weight babies. Bangladesh.
Integration. 1992 Aug;(33):50-3.
13. Sayle AE, Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. A prospective study of
the onset of symptoms of pregnancy. J Clin Epidemiol 2002 Jul;
55(7):676-80
14. Bastian LA, Piscitelli JT. Is this patient pregnant? Can you reliably rule
in or rule out early pregnancy by clinical examination? . JAMA 1997
Aug 20;278(7):586-91
15. Butler SA, Khanlian SA, Cole LA. Detection of early pregnancy forms of
human chorionic gonadotropin by home pregnancy test devices. Clin
Chem 2001 Dec;47(12):2131-6
16. Wilcox AJ, Baird DD, Dunson D, McChesney R, Weinberg CR. Natural
limits of pregnancy testing in relation to the expected menstrual
period. JAMA 2001 Oct 10;286(14):1759-61
17. Bastian LA, Nanda K, Hasselblad V, Simel DL. Diagnostic efficiency of
home pregnancy test kits. A meta-analysis. Arch Fam Med 1998 SepOct;7(5):465-9
18. Manson JM, McFarland B, Weiss S. Use of an automated database to
evaluate markers for early detection of pregnancy. Am J Epidemiol
2001 Jul 15;154(2):180-7
19. Villar J, Carroli G, Khan-Neelofur D, Piaggio G, Glmezoglu M. Patterns
of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane Review)
The Cochrane Library, Issue 2, 2004
20. Carroli G, Villar J, Piaggio G, Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Mugford
M, Lumbiganon P, Farnot U, Bersgjo P; WHO Antenatal Care Trial
Research Group. WHO systematic review of randomised controlled
trials of routine antenatal care. Lancet. 2001 May 19;
357(9268):1565-70.
21. Khan-Neelofur D, Gulmezoglu M, Villar J. Who should provide routine
antenatal care for low-risk women, and how often? A systematic review
of randomised controlled trials. WHO Antenatal Care Trial Research
Group. Paediatr Perinat Epidemiol 1998 Oct;12 Suppl 2:7-26
22. Clement S, Candy B, Sikorski J, Wilson J, Smeeton N. Does reducing the
frequency of routine antenatal visits have long term effects? Follow
up of participants in a randomised controlled trial. Br J Obstet
Gynaecol. 1999 Apr;106(4):367-70.
23. McDuffie RS Jr, Bischoff KJ, Beck A, Orleans M. Does reducing the
number of prenatal office visits for low-risk women result in increased
use of other medical services? Obstet Gynecol 1997 Jul;90(1):68-70
81
28.04.2005
14:44
Page 82
24. Ward N, Bayer S, Ballard M, Patience T, Hume RF, Calhoun BC. Impact
of prenatal care with reduced frequency of visits in a residency
teaching program. J Reprod Med 1999 Oct;44(10):849-52
25. Binstock MA, Wolde-Tsadik G. Alternative prenatal care. Impact of
reduced visit frequency, focused visits and continuity of care. J Reprod
Med 1995 Jul;40(7):507-12
26. Murira N, Munjanja SP, Zhanda I, Nystrom L, Lindmark G. Effect of a
new antenatal care programme on the attitudes of pregnant women
and midwives towards antenatal care in Harare. Cent Afr J Med. 1997
May;43(5):131-5.
27. Walker DS, Koniak-Griffin D. Evaluation of a reduced-frequency prenatal
visit schedule for low-risk women at a free-standing birthing center.
J Nurse Midwifery. 1997 Jul-Aug;42(4):295-303.
28. American Board of Family Practice-Reference Guide-Prenatal Care, 8th
edition, 2001, pg.4-10
29. Munteanu I, Anastasiu D. Consultaia prenatal n depistarea i
dispensarizarea sarcinii cu risc crescut n Tratat de obstetric sub
redacia Munteau I.Ed Academiei Romne, Bucuresti 2000: 1355-64
30. Georgescu-Brila M, Berceanu S. Obstetric partea I-a, Ed. AIUS, Craiova,
1996
31. American College of Obtetricians and Gynecologists. Teratology.
Technical bulletin no. 236, April, 1997
32. Cline MK, Bailey-Dorton C, Cayelli M. Maternal infections: Diagnosis
and management.Prim Care 2000, 27(1):13-33
33. Odendaal H: Supravegherea i ingrijirea sarcinii in Tratat de obstetrica
sub redactia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucuresti 2000: 339-44
34. Delgado-Rodriguez M, Gomez-Olmedo M, Bueno-Cavanillas A, GalvezVargas R. Unplanned pregnancy as a major determinant in inadequate
use of prenatal care-Prev Med 1997 Nov-Dec; 26(6): 834-8
35. Hedin LW, Janson PO. The invisible wounds: the occurrence of
psychological abuse and anxiety compared with previous experience
of physical abuse during the childbearing year- J Psychosom Obstet
Gynaecol 1999 Sep; 20(3): 136-44
36. Wright A, Walker J. Drugs of abuse in pregnancy- Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2001 Dec; 15(6): 987
37. Davis L: Daily fetal movement counting: a valuable assessment tool: J
Nurs Midwifery, 1987,32:11-19
38. Valentin L, Marsal K, Wahlgren L. Subjestive recording of fetal movements.
Screening of a pregnant population; the clinical significance of decreased
fetal movement counts. Acta Obstet Gynecol Scand, 1986, 65: 753-58
82
28.04.2005
14:44
Page 83
39. Sadovsky E, Yaffe H. Daily fetal movement recording and fetal prognosis.
Obstet Gynecol, 1973, 41: 845-50
40. American Board of Family Practice.Reference Guide-Prenatal Care, 8th
edition, 2001, pg.10-11
41. Hrubaru N, Costa S. Modificari cutanate in Tratat de obstetrica sub
redactia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucuresti 2000, pg. 247-248
42. European Society of Hypertension.European Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. 2003
43. Costa S. Modificri osteoarticulare i musculare n Tratat de obstetric sub
redacia Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucureti 2000, pg. 252-253
44. Pricop M. Aparat cardiovascular n Tratat de obstetric sub redacia
Munteau I.Ed Academiei Romne, Bucureti 2000, pg.258-260
45. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial
endocarditis: Recomandation by the American Heart Association.
JAMA 1997; 277(22): 1974-1818
46. Anastasiu D. Aparat digestiv n Tratat de obstetric sub redacia Munteau
I.Ed Academiei Romne, Bucureti 2000, pg.266-268
47. Raca N, Murean C. Glande endocrine n Tratat de obstetric sub redacia
Munteau I.Ed Academiei Romane, Bucureti 2000, pg.268-272
48. Ancr V, Ionescu C. Obstetric, Ed. Medical Naional, 2000, pg. 73-83
49. Luca N, Crian N. Consultaia prenatal,Editura Medical, Bucureti 1992,
pg.21-22
50. ICSI.Health Care Guideline. Routine Prenatal Care, 2002 Aug, pg.35
51. Polley BA, Wing RR, Sims CJ. Randomized controlled trial gain in
pregnant women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002 Nov; 26(11):
1494-502
52. Levine RJ, Ewell MG, Hauth JC, Curet LB, Catalano PM, Morris CD,et al.
Should the definition of preeclampsia include a rise in diastolic blood
pressure of >=15 mmHg to a level > 90 mmHg in association with
proteinuria? Am J Obstet Gynecol 2000; 183:787-792.
53. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW.Report
of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1.
Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in
pregnancy. Can Med Assoc J 1997; 157:715-725.
54. Gardosi J, Francis A. Controlled trial of fundal height measurement
plotted on customized antenatal growth charts. Br J Obstet Gynaecol
1999 Apr; 106(4): 309- 17
55. Euans DW, Connor PD, Hahn RG, Rodney WM, Arheart KL. A comparison
of manual and ultrasound measurements of fundal height. J Fam
Pract. 1995 Mar;40(3):233-6
83
28.04.2005
14:44
Page 84
56. Grover V, Usha R, Kalra S, Sachdeva S. Altered fetal growth: antenatal

diagnosis by symphysis-fundal height in India and comparison with
western charts. Int J Gynaecol Obstet. 1991 Jul;35(3):231-4.
57. Blackadar CS, Viera AJ. A retrospective review of performance
and utility of routine clinical pelvimetry. Fam Med. 2004 Jul;
36(7):505-7.
58. Marcopito LF. Roll-over test in primigravidae attending a public
primary care service.Marcopito LF.Rev Paul Med 1997 Sep-Oct;
115(5):1533-6
59. Mahomed K, Lasiende OO. The roll over test is not of value in predicting
pregnancy induced hypertension. Paediatr Perinat Epidemiol 1990
Jan;4(1):71-5
60. Okonofua FE, Odunsi AO, Hussain S, OBrien PM.Evaluation of the roll
over test as predictor of gestational hypertension in African women.
Int J Gynaecol Obstet 1991 May;35(1):37-40
61. Conde-Agudelo A, Lede R, Belizan J.Centro Rosarino de Estudios
Perinatales, Rosario, Argentina. Evaluation of methods used in the
prediction of hypertensive disorders of pregnancy Obstet Gynecol
Surv 1994 Mar;49(3):210-22
62. Mollison PL, Engelfried CP, Contreras M. Transfusion in oligaemia. In
Blood transfusion in clinical medicine,9th ed.Boston:Blackwell
Scientific Publications, 48-75, 1987.
63. Lumbiganon P, Piaggio G, Villar J, Pinol A, Bakketeig L, Bergsjo P, AlMazrou Y, Baaqeel H, Belizan JM, Farnot U, Carroli G, Berendes H;
WHO Antenatal Care Trial Research Group. The epidemiology of
syphilis in pregnancy. Int J STD AIDS 2002 Jul;13(7):486-9
64. Lumbiganon P. Appropriate technology: antenatal care. Int J Gynaecol
Obstet 1998 Dec;63 Suppl 1:S91-5
65. Centers for Disease Control and Prevention. Revised recommendations
for HIV screening of pregnant women. MMWR Recomm Rep 2001
Nov 9;50(RR-19):63-85; quiz CE1-19a2-CE6-19a2
66. U.S. Public Health Service recommendations for human immunodeficiency
virus counseling and voluntary testing for pregnant women. MMWR
Recomm Rep 1995 Jul 7;44(RR-7):1-15
67. Pappagallo S, Bull DL. Operational problems of an iron supplementation
programme for pregnant women: an assessment of UNRWA
experience. Bull World Health Organ. 1996;74(1):25-33.
68. American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Techincal
Bulletin Number 160: Immunization during pregnancy. Int J Gynecol
Obstet 40: 69-79, 1993
84
28.04.2005
14:44
Page 85
69. Coria-soto IL, Bobadilla JL, Notzon F. The effectiveness of antenatal care
in preventing intrauterine growth retardation and low birth weight
due to preterm delivery. Int J Qual Health Care 1996 Feb;8(1):13-20
70. Murray N, Homer CSE, Davis GK, Curtis J, Mangos G, Brown MA. The
clinical utility of routine urinalysis in pregnancy: a prospective study
MJA 2002 177 (9): 477-480
71. Sacks DA, Chen W, Wolde-Tsadik G, Buchanan TA. Fasting plasma
glucose test at the first prenatal visit as a screen for gestational
diabetes. Obstet Gynecol. 2003 Jun;101(6):1197-203.
72. Shushan A, Samueloff A. Correlation between fasting glucose in the first
trimester and glucose challenge test in the second. Obstet Gynecol.
1998 Apr;91(4):596-9.
73. Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei. Reeaua de
Dispensare Santinel MEDINET, Ed. Brumar, Timioara, 2004.
74. Rogoszewski M, Grudzien J, Szuscik P. Usefulness of examining the
vaginal ecosystem and its importance in threatening premature labor.
Wiad Lek. 2003;56(7-8):333-6.
75. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein
P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Jul;189(1):139-47.
76. Flynn CA, Helwig AL, Meurer LN. Bacterial vaginosis in pregnancy and
the risk of prematurity: a meta-analysis. J Fam Pract. 1999
Nov;48(11):885-92.
77. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, Helfand M, Peipert JF, Westhoff C.
Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med. 2001
Apr;20(3 Suppl):62-72.
78. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein
P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003 Mar;188(3):752-8.
79. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. Congenital toxoplasmosis:
systematic review of evidence of efficacy of treatment in
pregnancy.BMJ. 1999 Jun 5;318(7197):1511-4.
80. Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P.Treatments for toxoplasmosis in
pregnancy (Cochrane Review).From The Cochrane Library, Issue 2,
2004. Chichester, UK
81. Eskild A, Oxman A, Magnus P, Bjorndal A, Bakketeig LS. Screening for
toxoplasmosis in pregnancy: what is the evidence of reducing a health
problem?J Med Screen. 1996;3(4):188-94
82. Foulon W. Congenital toxoplasmosis: is screening desirable? Scand J
Infect Dis Suppl. 1992;84:11-7
85
28.04.2005
14:44
Page 86
83. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number

4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October
1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet
1999 Jul;66(1):63-70
84. Gribble RK, Fee SC, Berg RL. The value of routine urine dipstick screening
for protein at each prenatal visit. Am J Obstet Gynecol 1995
Jul;173(1):214-7
85. Perucchini D, Fischer U, Spinas GA,Huch R,Huch A,Lehmann R. Using
fasting plasma glucose concentrations to screen for gestational
diabetes mellitus: prospective population based study. BMJ
1999;319:812-815
86. Sacks DA, Greenspoon JS, Fotheringham N. Could the fasting plasma
glucose assay be used to screen for gestational diabetes? J Reprod
Med. 1992 Nov;37(11):907-9.
87. Reichelr AJ,Spichler ER,Branchtein L,Nucci LB,Franco LJ, Schmidt
MI.Fasting Plasma Glucose Is a Useful Test for the Detection of
Gestational Diabetes.Diabetes Care 1998;21:1246-1249
88. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al. Prenatal screening for Downs
syndrome with use of maternal serum markers. N Engl J Med 327:58893, 1992.
89. Hulten M.Combined serum and nuchal translucency screening in the
first trimester achieves 85% to 90% detection rate for Down and
Edward syndromes. Evidence-based Healthcare (2004) 8, 82-84
90. Biggio R, Morris TC, Owen J, Stringer JSA. An outcomes analysis of five
prenatal screening strategies for trisomy 21 in women younger than
35 years. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 190,
721e9
91. Shipp DT, Benacerraf BR.Second trimester ultrasound screening for
chromosomal abnormalities .Prenat Diagn 2002; 22: 296-307.
92. Conde-Agudelo A, Kafury-Goeta AC. Triple-marker test as screening for
Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol Surv. 1998
Jun;53(6):369-76.
93. Bahado-Singh RO, Oz AU, Gomez K, et al. Combined ultrasound
biometry, serum markers and age for Down syndrome risk
estimation.Ultrasound Obstet Gynecol 15:199-204, 2000 (IIb)
94. Souter VL, Nyberg DA, El-Bastawissi A, Zebelman A, Luthhardt F, Luthy
DA. Correlation of ultrasound findings and biochemical markers in
the second trimester of pregnancy in fetuses with trisomy 21, Prenat
Diagn 2002; 22: 175-182.
86
28.04.2005
14:44
Page 87
95. Seeds JW. The routine or screening obstetrical ultrasound examination.

Clin Obstet Gynecol 1996 Dec;39(4):814-30
96. Gezer A, Esen F, Erdem B, Mutlu H, Kahraman N, Ocak V. Early first
trimester ultrasound examination. Is it really efficient in the clinical
management of the pregnancy? Arch Gynecol Obstet 2002
Dec;267(2):76-80
97. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane
Review) From The Cochrane Library, Issue 2, 2003.
98. Bricker L, Neilson JP.Routine ultrasound in late pregnancy (after 24
weeks gestation) (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2,
2003.
99. Folic acid for the prevention of neural tube defects. American Academy
of Pediatrics. Committee on Genetics. Pediatrics 1999 Aug;
104(2 Pt 1):325-7
100. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional
supplementation with folate and/or multivitamins for preventing
neural tube defects (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue
2, 2003.
101. Marti-Carvajal A, Pena-Marti G, Comunian G, Munoz S. Prevalence of
anemia during pregnancy: results of Valencia (Venezuela) anemia
during pregnancy study. Arch Latinoam Nutr. 2002 Mar;52(1):5-11.
102. Milman N, Byg KE, Agger AO. Hemoglobin and erythrocyte indices
during normal pregnancy and postpartum in 206 women with and
without iron supplementation. Acta Obstet Gynecol Scand 2000
Feb;79(2):89-98
103. Mahomed K.Iron and folate supplementation in pregnancy (Cochrane
Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2004
104. Erkkola M, Karppinen M, Jarvinen A, Knip M, Virtanen SM. Folate,
vitamin D, and iron intakes are low among pregnant Finnish women.
Eur J Clin Nutr. 1998 Oct;52(10):742-8.
105. Galloway R, Dusch E, Elder L, Achadi E, Grajeda R, Hurtado E, Favin
M, Kanani S, Marsaban J, Meda N, Moore KM, Morison L, Raina N,
Rajaratnam J, Rodriquez J, Stephen C. Womens perceptions of iron
deficiency and anemia prevention and control in eight developing
countries. Soc Sci Med. 2002 Aug;55(4):529-44
106. Sloan NL, Jordan E, Winikoff B. Effects of iron supplementation on
maternal hematologic status in pregnancy. Am J Public Health 2002
Feb;92(2):288-93
107. Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database
Syst Rev. 2000;(2):CD000117
87
28.04.2005
14:44
Page 88
108. Jaime-Perez JC, Gomez-Almaguer D. Iron stores in low-income pregnant

Mexican women at term. Arch Med Res. 2002 Jan-Feb;33(1):81-4.
109. Savoie N, Rioux FM. Impact of maternal anemia on the infants iron status
at 9 months of age. Can J Public Health. 2002 May-Jun;93(3):203-7.
110. Pita Martin de Portela ML, Langini SH, Fleischman S, Garcia M, Lopez
LB, Guntin R, Ortega Soler CR. Effect of iron supplementation and
its frequency during pregnancy. Medicina (B Aires) 1999;59(5 Pt
1):430-6
111. Casparis D, Del Carlo P, Branconi F, Grossi A, Merante D, Gafforio L.
Effectiveness and tolerability of oral liquid ferrous gluconate in irondeficiency anemia in pregnancy and in the immediate post-partum
period: comparison with other liquid or solid formulations containing
bivalent or trivalent iron. Minerva Ginecol. 1996 Nov;48(11):511-8.
112. Hess SY, Zimmermann MB, Brogli S, Hurrell RF. A national survey of
iron and folate status in pregnant women in Switzerland. Int J Vitam
Nutr Res. 2001 Sep;71(5):268-73.
113. Blot I, Diallo D, Tchernia G. Iron deficiency in pregnancy: effects on
the newborn. Curr Opin Hematol. 1999 Mar;6(2):65-70.
114. Dahlman T, Sjoberg HE, Bucht E. Calcium homeostasis in normal
pregnancy and puerperium. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol
Scand. 1994 May;73(5):393-8.
115. Akhter K, Rahman MS, Ahmed S, Ahmed A, Alam SM. Serum calcium
in normal pregnant women. Mymensingh Med J. 2003 Jan;12(1):55-7.
116. Ortega RM, Martinez RM, Quintas ME, Lopez-Sobaler AM, Andres P.
Calcium levels in maternal milk: relationships with calcium intake
during the third trimester of pregnancy. Br J Nutr. 1998 Jun;79(6):501-7.
117. The National Institutes of Health Consensus Development Conference
on Optimal Calcium. Optimal calcium intake. Nutrition. 1995 SepOct;11(5):409-17.
118.Nowson CA, Margerison C. Vitamin D intake and vitamin D status of
Australians. Med J Aust. 2002 Aug 5;177(3):149-52.
119. Brooke OG, Brown IR, Bone CD, Carter ND, Cleeve HJ, Maxwell JD,
Robinson VP, Winder SM. Vitamin D supplements in pregnant Asian
women: effects on calcium status and fetal growth. Br Med J. 1980
Mar 15;280(6216):751-4.
120. Maxwell JD, Ang L, Brooke OG, Brown IR. Vitamin D supplements
enhance weight gain and nutritional status in pregnant Asians. Br J
Obstet Gynaecol. 1981 Oct;88(10):987-91.
121. Mahomed K, Glmezoglu AM. Maternal iodine supplements in areas of
deficiency (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2004
88
28.04.2005
14:44
Page 89
122. Wu T, Liu GJ, Li P, Clar C. Iodised salt for preventing iodine deficiency
disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.
123. Zavaleta N, Caulfield LE, Garcia T. Changes in iron status during
pregnancy in peruvian women receiving prenatal iron and folic acid
supplements with or without zinc. Am J Clin Nutr. 2000 Apr;
71(4):956-61.
124. Makrides M, Crowther CA Magnesium supplementation in pregnancy
(Cochrane Review)
125. Kulier R, de Onis M, Gulmezoglu AM, Villar J. Nutritional interventions
for the prevention of maternal morbidity. Int J Gynaecol Obstet 1998
Dec;63(3):231-46
126. Mathews F, Yudkin P, Neil A. Influence of maternal nutrition on outcome
of pregnancy: prospective cohort study. BMJ 1999 Aug 7;
319(7206):339-43
127. Mahomed K, Gulmezoglu AM. Pyridoxine (vitamin B6) supplementation
in pregnancy (Cochrane Review).The Cochrane Library, Issue 2, 2003
128. Ramakrishnan U, Gonzalez-Cossio T, Neufeld LM, Rivera J, Martorell
R. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy does
not lead to greater infant birth size than does iron-only
supplementation: a randomized controlled trial in a semirural
community in Mexico. Am J Clin Nutr. 2003 Mar;77(3):720-5.
129. Christian P, Khatry SK, Katz J, Pradhan EK, LeClerq SC, Shrestha SR,
Adhikari RK, Sommer A, West KP Jr. Effects of alternative maternal
micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double
blind randomised community trial. BMJ. 2003 Mar 15;326(7389):571.
130. Ramakrishnan U, Neufeld LM, Gonzalez-Cossio T, Villalpando S, GarciaGuerra A, Rivera J, Martorell R. Multiple micronutrient supplements
during pregnancy do not reduce anemia or improve iron status
compared to iron-only supplements in Semirural Mexico. J Nutr. 2004
Apr;134(4):898-903.
131. Christian P, West KP, Khatry SK, Leclerq SC, Pradhan EK, Katz J, Shrestha
SR, Sommer A. Effects of maternal micronutrient supplementation on
fetal loss and infant mortality: a cluster-randomized trial in Nepal.
Am J Clin Nutr. 2003 Dec;78(6):1194-202.
132. Dimitrov A, Krusteva K, Nikolov A, Tsankova M, Nashar S.
Supplemental multivitamin and multimineral preparations during
normal pregnancy-effect on a fetus and delivery. Akush Ginekol
(Sofiia). 2002;41(3):3-6.
133. Chiotan M, Arama V, Dragan M, Rebedea I. Gripa.Ghid de diagnostic
i tratament.www.cmr.ro/pdf/ghid1/gripa.pdf
89
28.04.2005
14:44
Page 90
134. Centers for Disease Control and Prevention (2002). General

Recommendations on Immunization. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the
American Academy of Family Physicians (AAFP). MMWR February
8, 2002/51(RR02); 1-36.
135. Alexandrescu V.Vaccinarea antigripal n sezonul 2003-2004 Viata
Medical nr. 42 (720) anul XV 17 octombrie
136. Centers for Disease Control and Prevention (2001). Prevention and
Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP). MMWR 50(RR04): 1-46.
137. Crowther C, Middleton P.Anti-D administration after childbirth for
preventing Rhesus alloimmunisation(Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004.
138. McCaw-Binns A, La Grenade J, Ashley D. Under-users of antenatal care:
a comparison of non-attenders and late attenders for antenatal care,
with early attenders. Soc. Sci. Med., 1995, Apr; 40(7):1003-12
139. Rochester Community Practice Guideline - Obstetrics: Prenatal Care,
2002, September, pg. 7-8
140. I.O.M.C. Ghidul femeii gravide. Bucuresti, Romania, 1999
141. Beck WW. Obstetrica i Ginecologie, editia IV. Ed.Med.Amaltea, 1998
142. Reynolds KD, Coombs DW, Lowe JB, Peterson PL, Gayson E. Evaluation
of self-help program to reduce alcohol consumption among pregnant
women. Int J Addict 1995 Mar; 30(4): 427-43
143. Lumley J, Oliver S, Waters E: Interventions for promoting smoking
cessation during pregnancy(Cochrane Rewiew). The Cochrane Library,
Issue 2, 2003. Oxford
144. Secker-Walker RH, Solomon LJ, Flynn BS, et al. Reducing smoking
during pregnancy and postpartum: physicians advice supported by
individual counseling. Prev Med 1998, 27: 422-30
145. NICE. Antenatal care routine for the healthy pregnant woman.Clinical
Guideline, Octomber 2003.
146. Duley L, Henderson-Smart D: Reduced salt intake compared to dietary
salt, or high intake, in pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane
Library, Issue 2, 2003. Oxford
147. Kramer MS. Energy- protein restriction for high weigh-for-heigh or
weigh gain during pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane
Library, Issue 2, 2003. Oxford
148. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during pregnancy for preventing
atopic disease in infants of women at high risk (Cochrane Review).
The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford
90
28.04.2005
14:44
Page 91
149. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during
pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol 2002 Jan;
99(1): 171-3
150. Shipman MK, Boniface DR, Tefft ME, McCloghry F. Antenatal perineal
massage and subsequent perineal outcomes: a randomized controlled
trial. Br J Obstet Gynaecol 1997, Jul; 104(7): 787-91
151. McFarlane J, Parker B, Soekenk et al. Assesing for abuse during
pregnancy: severity and frequency of injuries and associated entry
into prenatal care. Jama, 267:3176-78, 1992
152. Berghella V, Klebanhoff M, McPherson C. Sexual intercourse association
with asymptomatic bacterial vaginosis and Trichomonas vaginalis
treatment in relationship to preterm birth. American Journal of
Obstetrics and Gynecology 2002;187:1277-82.
153. Hodnett E. Caregiver support for women during childbirth. Cochrane
Database Syst Rev 2000; (2): CD000199
154. Russel BK, Aviles M, Brion LP. Relatioship between perinatal counseling
and incidence of breastfeeding in an inner-city population. J Perinatol
19:201-04, 1999
155. Pun R. Tratat de Medicina Intern-Boli de metabolism i nutriie. Editura
Medical, Bucuresti, 1986; pg.989-991
91

Ghid Ingrijiri Prenatale

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Ingrijiri Prenatale

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ghid prenatal corect.

NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN

ghid prenatal corect.qxd

Dezvoltarea acestor ghiduri de practic a fost

ghid prenatal corect.qxd

NGRIJIRI PRENATALE DE RUTIN

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea

Dr. Jan van Es

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

Dr. W.H. Eizenga - medic de familie, Colegiul Medicilor de

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

Dr. Lidya Moroanu, medic de familie

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

CNSMF mulumete pe aceast cale D-lui Prof. Dr. Jan van

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

Multumim domnului Dr. Alin Stanescu, Director Adj. al

Mulumiri Guvernului Olandez, susintor prin

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

sistem de grupe sanguine

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

Se recomand un numr de 8 vizite prenatale.

Examenul genital la prima vizit este obligatoriu.

Se recomand profilaxia anemiei feriprive cu 60 mg

Se recomand dou echografii de rutin:

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

5.6. Explorri de laborator n sarcina cu risc sczut

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

1.2. SCOPUL GHIDULUI

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

1.3. CUI SE ADRESEAZ GHIDUL

1.4. FORMA DE PREZENTARE

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd

3.Varianta plastifiata un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic

1.5. PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR

CNSMF | Ghiduri de practic pentru medicii de familie

ghid prenatal corect.qxd

Metodologia de elaborare a ghidurilor de practic n medicina

Ghiduri de practic pentru medicii de familie | CNSMF

ghid prenatal corect.qxd