PLAN DE NGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: Jantea
PRENUMELE: Gheorghe
VRSTA: 28 ani
NAIONALIATEA: Romn
ADRESA: Localitatea Roiori, sat Coltea, Jud. Brila
BULTEIN IDENTITATE: Seria XR, Nr. 106543

Identificare social
Bolnavul Jantea Gheorghe, n vrst de 28 de ani benefiaciaz de ajutor social, locuiete
mpreun cu soia la cas i este de religie catolica.
Descrierea pacientului
Pacientul are o nltime de 1,75 m i o greutate de 65 Kg, are o grup de snge A II.
Locuiete n condiii precare de via. Este o persoan social, comunicativ.
Antecedente personale
Neag antecedentele patologice.
Antecedente heredo-colaterale
Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezint importan.
Componente: consum alcool; fumtor: 15-20 igri pe zi
Condiii de via i munc: efort fizic
Diagnostic la internare
Reumatism articular acut
Motivele internrii
Tumefecie, durere a articulaiilor gleznei i gunchiului stng, impoten funcional a
articulaiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6C).
Istoricul bolii
Pacientul neag existena altui puseu inflamator anterior. Durerea a aprut brusc n timpul
nopii astfel nct a necesitat internare de urgen.
Examen clinic general
Tegumente i mucoase normal colorate
Fanere, esut conjunctiv adipos normal reprezentate
Sistem limfatic ganglionar nepalpabil
Sistemul muscular normal reprezentat
 Sistemul osteo-articular tumefacie dureroas a articulaiilor gleznei i genunchiului stng
Aparat Respirator
Torace normal conformat, ambele hemitorace particip n mod egal la micrile respiratorii.
Vibraii vocale prezente
Sonoritate pulmonar
Aparat cardio-vascular
Aria matitii cardiace n limite normale
oc apexian, spaiul V I.C. stng pe linia medio-clavicular
Zgomote cardiace ritmice, bine btute
T.A. 120-85 mmHg
A.V. 72 bti/minut
Aparat digestiv
Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare
Tranzit intestinal prezent
Ficat, ci biliare, splin normale
Aparat uro-genital
Loje renale libere
Miciuni fiziologice nemodificate
Sistem nervos central
Bine orientat temporo-spaial
ROT i palpebrale normale
EXAMENE DE LABORATOR
Analiza Valori normale Valori pacient
Examen de snge
VSH 3-10 mm/ 1 or 87 mm/ 1 or
5-18 mm/ 2 ore 117 mm/ 2 ore
Fibrinogen 250-450 mg % 630 mg %
Hematocrit 36-54 % 47,8 %
Limfocite 25-33 % 21 % - Lymphopenie
Leucocite 3.600-10.000/mm3 9200/mm3
Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3
Hemoglobin 13-18 g/dl 14,1/dl
Examen sumar de urin
Reacie pH 5-7 Acid
Densitate 1015-1025 1020
Albumine Absente Urme fine
Leucocite Foarte rare Rare
Sedimente Foarte rare Rare
Exudat faringian Negativ Negativ
Examen radiologic
Rx cord pulmon - pulmoni fr leziuni
- cord, aort normale radiologic
Examene cardiologice
ECO-Doppler color: fr criterii clinice i ecocardiografice de cardit.
Wandering pacemaker joncional
EKG: fr modificri EKG

TRATAMENT
Clasa Medicament Doze Orar Calea de
administrare
Cefalosporin Ceftriaxon Fl. 2/zi 1-0-1 I.V.
A.I.S. Prednison Cp. 6/zi 3-3-0 P.O.
A.I.N.S. Acid Cp. /zi 0-1/2-0 P.O.
acetilsalicilic
A.I.N.S. Indometacin Cps. 3/zi 1-1-1 P.O.
Antibiotic Penicilin 4 milioane 1 milion / 6 h I.M.
U.I./zi
Pansament Dicarbocalm Cp. 6/zi 2-2-2 P.O.
gastric
Tranchilizant Diazepan 1 cp/zi 0-0-1 P.O.

Culegerea datelor

Date Obiective
- Jantea Gheorghe, 25 ani
- Tumefacie la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng
- Importan funcional a articulaiei gleznei i genunchiului stng
- Subfebrilitate (T 37,6 C)
- VSH 87 mm/ 1 or
117 mm/ 2 ore
- Fibrinogen 630 mg %

Date Subiective
- Durere la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului stng

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestat prin dureri articulare cu
caracter migrator, agitaie si team.
Scop:
- Reducerea procesului inflamator/infecios pe perioada spitalizrii
- Prevenirea complicaiilor dup externare
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizrii
Obiective
Ziua I: Calmarea durerii n urmtoarele 8 ore
Ziua II: Reducerea i controlul durerii n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimarea
verbal a eficienei medicaiei antialergice i a celorlalte ngrijiri acordate pentru a diminua durerea
Ziua III: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua IV: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Pacientul s nu prezinte dureri.
Intervenii nursing:
- Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activitile zilnice
- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipit i o calmeaz
- Observ manifestrile non-verbale ale pacientului: facies, poziie, gemete, plns
- Monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de observaie
- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului
- Dup 30 de minute evaluez eficiena medicaiei i eventual prezena unor efecte
adverse
- Amplasez pacientul ntr-un salon curat, cu umiditate sczut, luminos
- Poziionez pecientul ntr-o poziie ct mai confortabil, schimb poziia la 2 ore
pentru a preveni escarele
- ncurajez micri active ale pacientului pentru ceterea tonusului muscular
- Instruiesc pacientul n legtur cu folosirea tehnicilor de relexare i a terapiei de
calmare a durerii
- Corectez concepia greit a familiei despre ndoielile legate de durere, folosirea
medicamentelor
- Educ pacientul s foloseasc un baston pentru a se sprijini

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezint la nivelul articulaiilor (genunchiului i glezna stng), care dup
administrarea tratamentului i schimbarea poziiei ncep s scad de la intensitatea 8 la 6
 T.A. - 125/80
T - 37,8C
P - 76 bti/minut
R - 18 respiraii/minut

Ziua II: Durerea a ma sczut n intensitate (I=5) i apare spontan la mobilizare. Intervin i
tumefaciile articulare cu caracter migrator
T.A. - 125/80
T - 37,2C
P - 75 bti/minut
R - 18 respiraii/minut

Ziua III: Pacientul exprim verbal scderea durerii de la I=5 la I=3 dup administrarea tratamenului
antialgic
Pacientul este mulumit de rezultatea tratamentului
T.A. - 125/80
T - 36,6C
P - 75 bti/minut
R - 18 respiraii/minut

Ziua IV: Pacientul exprim verbal calmarea durerii (I=2)

T.A. - 125/80
T - 36,5C
P - 74 bti/minut
R - 18 respiraii/minut

Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezint dureri mari (I=1)
T.A. - 125/80
T - 36,5C
P - 74 bti/minut
R - 18 respiraii/minut
Diagnostic nursing II: Afectarea mobilitii datorit durerii i procesului inflamator la nivelul
articulaiilor, manifestat prin limitarea micrilor i scderea tonusului muscular.
Scop:
- Reducerea procesului inflamator i infecios pe perioada spitalizrii
- Imbuntirea funciei articulare pe perioada spitalizrii
Obiective:
Ziua I: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 12 ore
Ziua II: Pacientul s nu prezinte dureri n urmtoarele 24 ore, evideniat prin exprimare
verbal a capacitii de a continua activitile
Ziua III: mbunirea progresiv a activitilor zilnice n urmtoarele 24 ore
Ziua IV: Creterea toleranei la activiti n urmtoarele 24 ore
Ziua V: Creterea toleranei la acvititi n urmtoarele 24 ore
Intervenii nursing:
- Apreciez mobilitatea i afectarea musculaturii
- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular
- i recoltez pacientului snge pentru analize, apoi l duc la laborator
- Administrez, la indicatia medicului:
o Acid acetilsalicilic cp. la prnz
o Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
o Prednison 6 tb./zi
o Indometacin 3g/zi
- ncurajez micri pasive ale pacientului pentru creterea tonusului muscular
- ncurajez pacientul sa progreseze n ceea ce privete mobilizarea
- ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele i ngrijorarea legate de limitarea micrilor
pentru a-i reduce anxietatea
- Educ pacientul n legtur cu necesitatea mobilizrii
- Educ pacientul s foloseasc trapezul sau alte mijloace pentru a-i mbunti mobilitatea
articulaiilor chiar dac doare
-
Evalure:
Ziua I: Pacientul prezint impoten funcional datorit durerilor i tumefaciilor la nivelul
articulaiilor
Ziua II: Impoten funcional a gleznei i genunchiului stng.
Rezultatele analizelor:
- VSH 83 mm/ 1 or
121 mm/ 2 ore
- Fibrinogen: 650 mg %
- Leucocite: 8100/mm3
- Limfocite
Pacientul tolereaz medicaia administrat.
Ziua III: Pacientul demonstreaz exerciii de motricitate, evit ortostatismul.
Ziua IV: Bolnavul nu mai prezint dureri la nivelul articulaiei n urma efecturii tratamentului.
Ziua V: n urma tratamentului durerile au disprut aproape n totalitate, gradul mobilitii articulare
a revenit la normal.
Diagnostic nursing III: Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit inapetenei i
regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. i A.I.N.S.

Scop:
- Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare.

Obiective:
- Meninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic
- S nu scad n greutate pe perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal normal

Intervanii nursing:
- Observ i apreciez pofta de mncare i preferinele pecientului
- Cntresc pacientul zilnic pe acelai cntar, la aceeai or, cu aceleai haine
- Msor bilanul hidirc
- Administrez traramentul prescris de medic:
Doacarocalm 6 tb./zi
- ncurajez pacientul s urmeze dieta hipo-sodat datorit administrrii A.I.S. i A.I.N.S.
- Explic pacientului importana consumului de fibre pentru a preveni constipaia
- i sugerez pacientului s consume ceaiuri antiinflamatoare (mueel)
- Educ pacientul n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:
Ziua I: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg, are senzaia de grea
 BILAN HIDRIC
APORT EPIMINRI
Ingestie 800 ml Urin 1300 ml
Alimente 800 ml Scaun 100 g
Metabolism 300 Pierderi insesizabile 500
TOTAL 1900 Total 1900

Ziua II: Pacientul prezint greutatea de 65 Kg.

Senzaia de grea a disprut

BILAN HIDRIC
APORT EPIMINRI
Ingestie 900 ml Urin 1400 ml
Alimente 900 ml Scaun 100 g
Metabolism 300 Pierderi insesizabile 600
TOTAL 2100 Total 2100

Ziua III: Pacientul prezint greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulumit de alimentaia administrat.

BILAN HIDRIC
APORT EPIMINRI
Ingestie 1000 ml Urin 1500 ml
Alimente 1000 ml Scaun 200 g
Metabolism 300 Pierderi insesizabile 600
TOTAL 2300 Total 2300

Ziua IV: Pacientul respect regimul alimentar i se hidrateaz normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.

BILAN HIDRIC
APORT EPIMINRI
Ingestie 1300 ml Urin 1800 ml
Alimente 1000 ml Scaun 300 g
Metabolism 400 Pierderi insesizabile 600
TOTAL 2700 Total 2700

Ziua V: Pacientul a acceptat schimbrile necesare n alimentaie i i-a educat gustul.

Pacientul prezint greutatea de 65,2 Kg.
 BILAN HIDRIC
APORT EPIMINRI
Ingestie 1500 ml Urin 2000 ml
Alimente 1000 ml Scaun 300 g
Metabolism 400 Pierderi insesizabile 600
TOTAL 2900 Total 2900

Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorit procesului inflamator i infecios manifestat prin

subfebrilitate i tegumente calde.

Scop:
- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii
- Prevenirea complicaiilor: miocardit, andocardit, pericardit, pe perioada spitalizrii i
dup externare

Obiective:
Ziua I: Pacientul s prezinte o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore.
Tratarae infeciei.
Pacientu s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide pentru fiecare grad de
temperatur n plus.
Ziua II: Tratarea infeciei n urmtoarele 48 ore.
Ziua III: Combaterea procesului infecios i inflamator la nivelul articulaiilor pn la externare.
Meninerea temperaturii n limite normale, zilnic.
Asigurarea confortului zilnic.

Intervenii nursing:
- Observ starea general a pacientului, roeaa, tumefacia, cldura la nivelul articulaiilor.
- Msor temperatura dimineaa i seara.
- Administrez medicaia recomandat de medic:
Penicilin 1.000.000 U.I. la 6 ore
- Aplic comprese reci
- Aerisesc ncperea
- Schim lenjeria de cte ori este nevoie.
- Asigur mbrc minte lejer
 - Educ pacientul s consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de
temepratur peste temperatura normal), alimente reci i fructe.

Evaluare:
Ziua I: ncperea a fost aerisit corespunztor, pacientul este mulumit.
Se observ o ameliorare a strii generale.
mpachetrile reci au fost eficiente.
Pacientul a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz conform indicaiilor
Temperatura: 37,8 C
Ziua II: Pacientul nu mai prezint temperatur sczut (T 37,2 C).
Ziua III: Pacientul confirm mbuntirea strii generale.
Se observ diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaiilor.
Temperatura este n limite normale (T 36,6 C)
Ziua IV: Temperatura este n limite normale (T 36,5 C).
Pacientul este hidratcorespunztor i consum fructe suficiente.
Ziua V: Pecientul este mulumit de evoluia tratamentului.
Temperatura se menine n limte nromale (T 36,5 C)
Tratamentul a fost eficient i tumefaciile de al nivelul articualiilor au disprut.

Diagnostic nursing V: Tulburri se somn, oboseal datorit durerii manifestate prin somn ntrerupt,
fatigabilitate, lipsa confortului

Scop:
Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii

Obiective:
Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea
Ziua II: Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare sear.

Intervenii nursing:
- Apreciez calitatea i durata somnului.
- Administrez tratamentul prescris de medic mpotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).
- ntreb pacientul ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar facilita somnul.
- ndemn pacientul la diverse activiti n timpul zilei pentru evitarea somnului.
 - Asigur condiii de linite i orar al somnului.
- Seara, la culcare, ajut pacientul s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil, i dac este
nevoie l ajut s se nveleasc.
- Educ pacientul s elimine cofeina, s limiteze consumul de alcool, s evite condimentele,
fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:
Ziua I: Pacientul afirm c nu doarme ziua, dar noaptea somnul i este agitat, cu trezire.
Ziua II: Pacientul afirm c a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat i ale
eliminrii cofeinei.
Ziua III: Pacientul a reuit s adoarm fr a lua Diazepam.
Ziua IV: Pacientul are un somn linitit pe tot parcursul nopii.
Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburri de somn i este mulumit de
tratamentul care i-a fost administrat.