Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul Obiectiv Al Aparatului Respirator1
Examenul Obiectiv Al Aparatului Respirator1
RESPIRATOR
Inspecia
Inspecia general
Poate oferi date privind:
- atitudinea i poziia pacientului
- starea de nutriie
- faciesul
- tegumente i mucoase
- aspectul fanerelor
- modificri ale sistemului osteo-articular
- tulburri neurologice
Atitudinea i poziia ofer date privind poziia pacientului n
anumite boli respiratorii. Este vorba de poziia ortopneic i de anumite
poziii antalgice.
Poziia ortopneic denot o tulburare a funciei de hematoz n sensul
scderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vascular. Este o poziie de
necesitate prin care pacientul ajut incontient ventilaia i circulaia la nivel
pulmonar.
Cauzele acestei poziii:
- astm bronic
- pleurezie masiv
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, bronho-pneumonie
- pneumotorax
- neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucie important
- insuficien cardiac stng sau global
Poziiile antalgice cele mai frecvent nlnite sunt:
- pe partea bolnav n caz de pleurezie masiv
- pe partea sntoas n caz de pleurit sau cortico-pleurit
- poziii de drenaj al broniilor n caz de broniectazii sau
bronite cronice
Starea de nutriie relev rsunetul general al afeciunilor respiratorii
asupra organismului. Este vorba de prezena unor boli grave precum: TBC,
neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezena unor boli
respiratorii cum ar fi:
- facies vultuos cu pomei roii, ochi strlucitori, pe fond
febril, care apare n pneumonia franc lobar (semnul Jaccoud
- hiperemie de aceeai parte cu pneumonia) .
- facies palid, aa zisul facies veneian tipic alt dat pentru
TBC sau n faze avansate cu facies palid-glbui, hectic,supt,
cu ochi nfundai n orbite, cu cearcne dar cu pomei roii
(trandafirii cimitirului).
- facies cianotic mai ales a buzelor, pomeilor i a vrfului
nasului denot o afeciune grav pulmonar
(bronhopneumonie, pneumonie masiv, BPCO avansat,
neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
- facies cianotic-negru blue-bloatter apare la broniticii
cronici sau n sindromul mediastinal
- facies pink-puffer tipic pentru emfizematoi
Topografia toraco-pulmonar
Aceasta se bazeaz pe noiunile de anatomie pentru a putea raporta
orice modificare la nivelul zonelor topografice toracice.
O linie arbitrar care trece prin mediana sternului i apofizele spinoase
mpart toracele n 2 hemitorace, stng i drept. Fiecare este mprit apoi de
linii verticale n 3 fee: anterioar, lateral i posterioar.
Faa anterioar este delimitat de linia medio-sternal, linia axilar
anterioar i clavicul, prin care trece i linia medio-clavicular. Aceste
repere mpart hemitoracele anterior n:
- fosa supraclavicular (delimitat de clavicul, marginea m.
trapez i m. sternocleidomastoidian)
- fosa subclavicular (delimitat de clavicul, stern, m. deltoid
i pectoralul mare)
- spaiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde
se numr coastele oblic de sus n jos i n afar, spaiul II
fiind imediat sub coasta ce se inser pe unghi.
- spaiul care se delimiteaz ntre o linie curb cu concavitatea
n jos pornind de la coasta a VI-a pn la extremitatea
anterioar a coastei a IX-a, avnd n jos rebordul costal, este
denumit spaiul Traube. La acest nivel se proiecteaz marea
tuberozitate a stomacului i corespunde fundului de sac costo-
diafragmatic stng.
Faa posterioar este delimitat de linia vertebral, ce trece prin
apofizele spinoase i linia axilar posterioar; linia scapular, ce trece prin
marginea intern a omoplailor, linia care unete spinele omoplailor, pe
orizontal i alta care unete vrfurile lor, mpart aceast fa n:
- fosa supraspinoas sau suprascapular, denumit zona de
alarm a lui Chauvet
- fosa subspinoas, interscapulovertebral i extern
- regiunea subscapular, sub vrful omoplailor
Faa lateral, delimitat de cele dou linii axilare, anterioar i
posterioar, strbtut de linia axilar median reprezint de fapt axila.
Aceast fa are importan n examenul plmnului drept, la nivelul ei fiind
proiectat lobul median.
Vrful plmnului are proiecie anterioar la nivelul spaiului
supraclavicular iar posterior, n poriunea intern a fosei supraspinoase.
Proiecia anterioar a plmnilor este diferit datorit proieciei inimii
n stnga.
Modificri patologice ale toracelui se refer la:
- modificri ale peretelui toracic
- modificri de form ale toracelui
- modificri ale dinamicii respiratorii
Palparea
Palparea completeaz datele obinute prin inspecie aducnd
informaii care elucideaz mai uor diagnosticul.
Ea vizeaz palparea: peretelui toracic, palparea vrfurilor i bazelor
plmnului, palparea plmnului adic a freamtului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin
aplicarea feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv
i simetric. Rezultatul palprii va da date despre:
- conformaia toracelui cu bombri, dilatri, retracii
- starea tegumentelor: temperatur, troficitate, umiditate, edeme,
lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii i a integritii sistemului osteo-articular toracic
- prezena durerii la palparea spaiilor intercostale (nevralgii), a
articulaiilor condro-sternale (S. Tietze),
- prezena frecturii pleurale care apare n condiiile prezenei ntre
cele 2 foie pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaia tactil este cea dat de
frecarea unei buci de mtase sau a unei mee ntre degete i are
urmtoarele caractere: apare n ambii timpi ai respiraiei i se accentueaz la
la apsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare n apnee,
dispare la apariia coleciei pleurale. Ea poate reapare la resorbia coleciei.
b. Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palaprea vrfurilor, prin
aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd
pacientul s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul
trebuind s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea,
simetria i frecvena micrilor respiratorii.
Reducerea ampliaiilor la vrf apare unilateral, n tumori sau procese
TBC de vrf sau bilateral n emfizemul pulmonar.
Ampliaiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, n emfizemul pulmonar difuz
- unilateral n: - obstrucia broniei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia
muchilor respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecie
lichidian, pahipleurit bazal, tumor pleural mare, etc.
- procese parenchimatoase: tumor sau
pneumonie masiv bazal
c. Palparea freamtului pectoral se realizeaz prin aplicarea succesiv
a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, n timp ce pacientul
spune cu aceeai voce, clar, bine articulat 33. Datorit faptului c sunetul
se transmite de la corzile vocale prin cile aeriene, prin parenchimul
pulmonar (care este ca o cutie de rezonan) pn la peretele toracic,
examinatorul va simi o senzaie tactil care se numete freamt pectoral sau
vibraie vocal.
Trebuie inut cont de faptul c n mod fiziologic aceste vibraii pot
suferi modificri care in de: peretele toracic (la cei slabi se percep
accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai
slab la nivelul omoplailor, etc.
1. Accentuarea freamtului pectoral apare n:
- procese de condensare cu bronie liber: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumor pulmonar, etc.
- procese cavitare cu bronie liber: caverne TBC, abces
pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie s aibe
diametru minim de 6 cm., perei elastici i s fie situat la mai
puin de 6 cm de perete);
- zonele de suplean ale plmnului din vecintatea unui
proces patologic ntins, care prezint o hiperventilaie
compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
Percuia
Auscultaia
Este metoda prin care se ncheie examinarea aparatului respirator,
rezultatul fiind o sum a modificrilor decelate.
Tehnica auscultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe
torace cu toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n
ortostatism (dac starea pacientului permite), dac nu, putnd fi
examinat i n decubit lateral sau dorsal. Auscultaia ncepe de la
vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile topografice, simetric,
bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaiei aparatului respirator
Normal n urma auscultaiei plmnilor se evideniaz dou
fenomene stetacustice diferite dup zona de auscultaie i anume:
suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia natere la nivelul ariei laringo-traheale
unde este prima strictur i anume la nivelul glotei, motiv pentru care
el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei i sternului
- posterior, la nivelul spaiului interscapulovertebral(vertebrele
T1-T4)
La auscultaie el are intensitate i durat mai mare n expir,
tonalitatea este mai joas i depinde mult de amplitudinea micrilor
respiratorii.
Murmurul vezicular ia natere la nivelul bronhiolelor terminale
i alveolelor, unde se afl a doua strictur iararia de auscultaie va fi n
cmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaie a suflului tubar
fiziologic. Caracterul su este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate
mai mare n a doua parte a inspiraiei, cu durat mai mare n
expir(raport 1/3). i intensitatea murmurului vezicular depinde de
amplitudinea micrilor respiratorii dar i de grosimea peretelui
toracic i de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificrile murmurului vezicular constau n modificri ale
intensitii, tonalitii i ale ritmicitii.
A. Modificarea intensitii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aa zisa respiraie nsprit apare n:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronie liber (pneumonie
bacterian, tumor pulmonar); aceste procese realizeaz i un
proces de relaxare a parenchimului n vecintatea procesului
respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilateral sau
bilateral iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii
respiratorii de-a lungul evoluiei.
Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacieni
tarai, caectici sau din contr la obezi
n prezena unor procese patologice parietale: fracturi
costale, deformri toracice, zona zoster, etc.
Afectri ale diafragmului: peritonit, ascit, nevralgii
intercostale bazale sau paralizii
Prin obstrucia cilor respiratorii superioare n caz de
obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi strini,
crup difteric, polipi) sau n caz de compresiune
extrinsec ( tumori sau adenopatii mediastinale, gu
plonjant)
Prin obstrucia cilor respiratorii inferioare: emfizem
pulmonar, astm bronic n criz, neoplasme
pulmonare
Procese de condensare pulmonar cu bronie
obstruat ce determin atelectazie
Interpunerea ntre peretele toracic i parenchim a
lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize,
aderene, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
Sindromul bronitic
1. Bronita acut
Reprezint o inflamaie acut a cilor respiratorii superioare
fiind frecvent nsoit de traheit acut.
Simptome:
- Stare general influenat, febril
- arsuri i dureri retrosternale
- tuse cu expectoraie muco-purulent
Examen obiectiv:
- inspecia, palparea, percuia- normale
- ascultaia: raluri bronice, sibilante i ronflante, rar i
subcrepitante
Examene paraclinice:
- examen radiologic normal
- examenul sputei: cultur cu antibiogram
2. Bronita cronic
Simptome:
- tuse cu expectoraie mucopurulent cel puin 3 luni pe an, cel
puin 2 ani consecutiv
- expectoraia este mai abundent dimineaa toaleta broniilor
- dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
- la nceputul bolii poate s nu remarce modificri la inspecie,
palpare, percuie; dup mai muli ani de evoluie aspectul
poate fi de cord pulmonar cronic
- ascultaia deceleaz raluri bronice (sibilante, ronflante),
uneori apar i subcrepitante la baze
Examene paraclinice:
- examenul sputei cu antibiogram
- probe ventilatorii specifice pentru o disfuncie de tip
obstructiv
- grafie torace emfizem pulmonar
-
3.Astmul bronic
Astmul bronic este una din afeciunile cele mai frecvente din
patologia respiratorie i este o boal inflamatorie cronic. Se
caracterizeaz printr-o hiperreactivitate bronic la diveri stimuli care
prin intermediul reaciilor imunologice detemin spasm bronic, edem
i hipersecreie de mucus. Ecestea determin apriia de crize de
dispnee paroxistic de tip expirator nsoite de wheezing.
Alergenii implicai n declanarea crizelor de astm sunt foarte
variai: polenuri, praf de cas, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri,
mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, cpuni, ciocolat, etc),
alergeni profesionali (ln, pene, puf, fin, etc), medicamente (list
foarte larg), poluarea, factori meteorologici, fumul de igar, alergeni
de origine animal, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori
declanarea crizei este determinat de o suprainfecie bronic (viral,
bacterian).
In funcie de factorii declanatori ai crizelor, astmul bronic se
clasific n:
- astm bronic extrinsec (alergic, atopic)
- astm bronic intrinsec (prin endogen infecios)
- astm bronic mixt
Astmul bronic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un
teren alergic predispozant.
Simptome clinice: apar la scurt timp dup expunerea la alergen i se
manifest prin criza de astm bronic, care poate dura aprox. 1-2 ore.
Pacientul prezint o serie de simptome prodromale care anun
instalarea crizei (aura): strnut, rinorre, lcrimare, cefalee, tuse seac.
Crizele apar predominant noaptea i trezesc bolnavul cu dispnee, tuse,
transpiraii i o stare de agitaie care se accentueaz pe msura
instalrii crizei.
Dispneea este de tip expirator, este paroxistic, bradipneic
nsoit de wheezing.
Tusea, la nceput iritativ, seac, devine productiv, la
terminarea crizei fiind nsoit de o expectoraie alb, vscoas, aerat
(sputa perlat). In aceast faz final a crizei apare i poliuria.
Examenul clinic obiectiv:
a. in perioada crizei: pacientul este agitat, st la geam n ortopnee,
sprijinit pe mini (se ajut n respiraie cu muchii respiratori
accesori), este cianotic, transpirat.
Examenul toracelui arat un torace destins, imobilizat n inspir, cu
amplitudini reduse
Palparea arat un freamt pectoral diminuat.
Percuia evideniaz hipersonoritate pe toat aria pulmonar.
Ascultaia gsete un expir prelungit, m.v. diminuat, iar
supraadugat, apar ralurile bronice, sibilante i ronflante, precum i
raluri subcrepitante, toate determinnd zgomotul de porumbar
(wheezing).
b. dup i ntre crize, examenul poate gsi totul normal sau un grad
de dispnee cu obstrucie bronic, cu prezena de raluri ronflante i
sibilante.
Dac crizele sunt continui i nu cedeaz la tratament, durata
crizei fiind peste 24 ore se numete stare de ru astmatic i este o
urgen medical prin insuficiena respiratorie acut.
Examene paraclinice:
- examen radiologic hipertransparen pulmonar
- examenul sputei: eozinofile, cristale Charcot-Leyden, spirale
Curschmann (sputa perlat)
- probele ventilatorii (nu se fac n plin criz) disfuncie
ventilatorie obstructiv sau normal ntre crize
- teste alergologice, cutanate i de provocare (nu se fac n criz)
- hemograma poate arta o hipereozinofilie moderat,
8-10/mm3
SINDROAME DE HIPERINFLAIE
Emfizemul pulmonar
Reprezint o boal care se caracterizeaz prin creterea cantitii de
aer din plmni avnd ca urmare distrucia parenchimului.
Simptome:
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seac
Examen obiectiv:
Inspecie torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze i vrfuri
- freamt pectoral diminuat
Percuie: - hipersonoritate pe toat aria pulmonar
Ascultaie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
- grafie torace hipertransparen pulmonar
- probe ventilatorii arat semne de obstrucie bronic : scderea
raportuluiVEMS/ CV, creterea volumului rezidual, scderea
elasticitii pulmonare
1. Pneumonia viral
Clinic: debut insidios, cu febr, transpiraii, cefalee, mialgii, aspect tipic
de grip sau viroz.
Simptome tuse seac, uoar dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului
vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului
peribronhovascular
2. Pneumonia bacterian
Reprezint o inflamaie fr supuraie a esutului pulmonar ca reacie
la infecii cu diferii germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella,
haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
- debut brusc, cu febr, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison
major, astenie, cefalee, transpiraii
- junghi toracic de partea afectat
- inial, tuse seac, iritativ apoi apare tuse productiv
- expectoraie ruginie, aspect de jeleu de coacze
- dispnee polipneic
Examen obiectiv:
Inspecie diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectat
Palpare freamt pectoral accentuat
Percuie submatitate sau matitate de partea afectat, pe o zon
delimitat
Ascultaie suflu tubar n centrul zonei cu coroan de raluri crepitante
(de inducere) lanceput, apoi, dispare suflul i apar raluri subcrepitante; n
final, apar din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii nespecifice pozitive
- leucocitoz cu neutrofilie
- grafie torace: opacitate pulmonar neomogen, triunghiular, cu
vrful la hil
- examenul sputei cultur cu antibiogram
3. Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afecteaz bolnavii
tarai i n care procesul inflamator este difuz n plmn.
Simptome generale: stare general influenat, febr peste 40 grade
Celsius
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoz marcat,
tuse cu expectoraie mucopurulent
Examen obiectiv:
Inspecie: polipnee
Palpare: freamt pectoral accentuat difuz pe toat aria pulmonar
Percuie: zone de submatitate i matitate diseminate pe toat aria
Ascultaie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraie suflant), raluri
bronice, subcrepitante i crepitante difuz pe toat aria pulmonar
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opaciti pulmonare diseminate
4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o alt afeciune grav respiratorie fiind o
supuraie cronic n care sunt implicai germeni aerobi i anaerobi, care
de obicei produc caviti la nivelul plmnului. Examenul unui pacient cu
abces pulmonar va decela modificri n funcie de etapa de evoluie a
abcesului.
a. Examenul n faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febr, frisoane, dureri toracice
chiar junghi, stare general alterat, dispnee, tuse seac inial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de
localizarea procesului fa de peretele toracic)
Palpare freamt pectoral diminuat sau abolit dac este cu bronie
obstruat i accentuat dac este cu bronie liber
Percuie submatitate sau matitate localizat
Ascultaie murmur vezicular diminuat
- suflu tubar
- raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arat opacitate neomogen, slab delimitat
b. Examenul n faza de deschidere: este tardiv i apare vomica cu o
expectoraie sero-muco-purulent
c. Examenul n faza de supuraie:
Simptome:
- transpiraii, scdere ponderal
- dispnee moderat
- scderea febrei dup vomic
- expectoraie fetid
Examen clinic:
Inspecie fr modificri
Palpare freamt pectoral diminuat la nivelul cavitii dac este cu
bronie obstruat i accentuat dac este liber
Percuie hipersonoritate chiar timpanic dac cavitatea este mare i
aproape de perete
Ascultaie sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aeric, n funcie de cantitatea eliminat
( opacitate bazal cu hipertransparen deasupra)
Examene paraclinice:
- grafie toracic opacitate necaracteristic sau chiar zon de
hipertransparen prin dispariia desenului vascular
- scintigrafie toracic
- EKG
SINDROAME CAVITARE
SINDROAME PLEURALE