1.

Etapele tratamentului

Acestea sunt identice in necroza si gangrena pulpara

pentru ca doar examenul bacteriologic le poate diferentia,
ceea ce in practica curenta, este greu de realizat.

Tratamentul endodontic comporta trei etape distincte:

1)-tratamentul mecanico-antiseptic care consta in

indepartarea magmei pulpare gangrenoase si a dentinei
infiltrate, pana in tesutul sanatos, in lipsa vizibilitatii directe,
cu ajutorul permanent al spalaturilor cu solutii antiseptice, pe
langa instrumentele endocanalare adecvate, tehnicii alese.

2)-tratamentul medicamentos al canalelor radiculare

care urmareste sterilizarea lor si a canaliculelor dentinare
folosind antiseptice, antibiotice, asociate sau nu cu enzime,
corticoizi, agenti fizici, etc.

3)-obturatia de canal care trebuie sa asigure o

inchidere etansa a spatiului endodontic de la nivelul
constrictiei apicale (jonctiunea cemento-dentinara) pe toate
lungimea si latimea sa, in scop profilactic fata de parodontiul
apical. 454e45e

2. Indicatii si contraindicatii

Pentru a decide daca un dinte cu gangrena pulpara

poate beneficia sau nu, de tratament endodontic, trebuie sa
tinem cont de o serie de factori generali si locali.

Factorii generali pun in discutie urmatoarele aspecte:

a)-starea generala a organismului.

Pacientii clinic sanatosi beneficiaza de tratament

conservativ absolut.
 In bolile generale incriminate in boala de focar:
glomerulonefrite, miocardite, poliartrita cronica evolutiva, se
recomanda extractia dintilor in cauza sub protectie de
antibiotice administrate pe cale generala.

Cand boala de focar nu intereseaza organele vitale

manifestandu-se prin artralgii, astenie, stari subfebrile, se
recomanda tratamentul conservativ endodontic.

b)-la persoanele varstnice si la handicapati se

recomanda tratamentul, doar daca dintele are valoare
protetica si prezinta conditii locale adecvate.

c)-disponibilitatea pacientului de a se prezenta la

sedintele repetate ale tratamentului, exceptand: marinarii,
forestierii, agricultorii, etc.

Factori locali trebuie sa tina cont de:

a)-valoarea masticatorie si protetica a dintelui in

cauza exemple:

-la cei cu dentitie integra se evita edentatiile uni-

dentare,

-la cei cu edentatie subtotala de obicei se

recomanda extractia, pentru a nu compromite stabilitatea
protezei mobile,

-accesul precar la nivelul dintelui in cauza

necesita extractia,

-molarii de minte se extrag obligatoriu,

-dintii ectopici fara posibilitatea redresarii

ortodontice se vor extrage,

-salvarea unor dinti in scop protetic. . 7,

 . 7. Tratament endodontic la 42 ca necesitate
protetica (STOCK C.J.R.)

b)-gradul distructiei coronare - se ia in discutie cand

se pot aplica DCR, coroane de invelis, obturatii armate, sau
cand resturile radiculare se pot recupera in scop protetic
pentru evitarea edentatiilor terminale.

In fracturile fara posibilitati de recuperare se indica

extractia. . 8,

. 8. Fractura oblica corono-radiculara la 46 cu

dislocare mezio-vestibulo-distala (STOCK C.J.R.)
 c)-starea parodontiului marginal - se impune
extractia dintelui cu mobilitate de gradul III, sau la cei cu
pungi parodontale profunde.

d)-datele obtinute prin examenul radiologic sunt

obligatorii inaintea inceperii tratamentului conservativ de
gangrena pulpara, pentru respectarea indicatiei corecte, de
tratament endodontic conservativ sau extractie.

Contraindicatii

Situatiile clinice care nu beneficiaza de tratament

endodontic sunt:

-dintii cu malformatii radiculare: in baioneta, clopot,

curburi exagerate, forme atipice (.9),

-dinti cu prezenta de corpi straini ce nu pot fi indepartati:

ace rupte, pivoti, etc.,

-existenta de cai false radiculare sau inter-

radiculare, fracturi (. 10),

-imtare vicioasa a dintilor,

-osteite apicale cronice difuze intinse.

 . 9. Forma atipica de
premolar II inferior (STOCK
C.J.R.)

. 10. Fractura verticala la molarul II inferior (STOCK

C.J.R.)

Tratamentul mecanico-antiseptic de canal

( preparatia canalelor radiculare)

Comporta urmatorii timpi operatorii :

a)-crearea accesului care cuprinde trepanarea dintelui la

locul de electie, deschiderea camerei pulpare, enucleerea
continutului ei si evidentierea orificiilor canalelor radiculare,

b)-permeabilizarea si evidarea canalelor radiculare de

continutul gangrenos,
 c)-stabilirea lungimii canalelor radiculare,

d)-indepartarea prin razuire a dentinei alterate de pe

peretii canalelor.

1. Creerea accesului

Acesta necesita efectuarea a 2 faze de lucru:

-coronara si

-intra-radiculara,

care sa asigure calea de patrundere a instrumentelor de

canal in axul radacinilor, ceea ce uneori impune sacrificarea
masiva, la nivel coronar, de tesuturi dure dentare sanatoase
(mai ales la pluriradiculari unde radacinile sunt divergente si
curbe). . 11,

Incorect
Corect
 Incorect Co
rect

. 11. Forma cavitatii coronare pentru patrunderea

instrumentarului endodontic

in axul radacinilor (STOCK C.J.R.)

Trepanarea la locul de electie si deschiderea

camerei pulpare

Aceasta este diferita in functie de situatia

clinica intalnita. Astfel:

-dinte cu coroana integra (necroza de cauza traumatica)

-dinte cu proces carios (ocluzal, aproximal, cervical)

-dinte cu obturatie coronara

-dinte cu lucrari protetice (coroane, stalpi de punte,

dispozitive corono-radiculare).

Trepanarea si deschidrea camerei pulpare face parte

din prepararea endodontica coronara care vizeaza
accesul corect la nivelul camerei pulpare, orificiilor canalare si
a constrictiei apicale, cu indepartarea in totalitate a
continutului spatiului endodontic.

Spatiul endodontic sau cavitatea pulpara corono-

radiculara este diferita si diferentiata de la dinte la dinte,
intrucatmorfologia externa a dintilor determina conuratia
anatomica interna.

Aceasta interdependenta este schematic prezentata ca

aspect al fiecarui tip de dinte, in imaginile din .12 . 25,
dupa cum urmeaza:

. 12. Aspect incisiv central superior (CHERLEA)

. 1 Aspect incisiv lateral superior (CHERLEA)

 . 14. Aspect canin superior (CHERLEA)

. 15. Aspect primul premolar superior (CHERLEA)

. 16. Aspect premolar II superior (CHERLEA)

 .17. Aspect molar I superior (CHERLEA)

. 18. Aspect molar II superior (CHERLEA)

. 19. Aspect incisiv central inferior (CHERLEA)

. 20. Aspect incisiv lateral inferior (CHERLEA)

 . 21. Aspect canin inferior (CHERLEA)

. 22. Aspect primul premolar inferior (CHERLEA)

. 2 Aspect premolar II inferior (CHERLEA)

 . 24. Aspect molar I inferior (CHERLEA)

. 25. Aspect molar II inferior (CHERLEA)

Cavitatea pulpara corono-radiculara poate fi:

-simpla, fara delimitare neta corono-radiculara la

monoradiculari si

-complexa, cu delimitarea neta a celor doua

portiuni coronara si radiculara, prin existenta seului pulpar
la pluriradiculari.

Creerea accesului la nivelul cavitatii corono-radiculare

necesita trepanarea dintelui la locul de electie, cu ajutorul
unor freze globulare, cilindrice, de piesa contraunghi sau
diamantate de turbina.

La modul general, se abordeaza zona

corespunzatoare cornului pulpar cel mai voluminos in
vederea deschiderii camerei pulpare.

La modul individual, in functie de tipul dintelui afectat,

aceste zone de acces sunt prezentate conform imaginilor
din . 26 35:
 . 26. Accesul la incisivul central superior: A.-
aspectul dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune

transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 27. Accesul la incisivul lateral superior: A.-

aspectul dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune

transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

 . 28. Accesul la caninul superior: A.-aspectul
dintelui dinspre palatinal;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune

transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 29. Accesul la incisivii inferiori: A.-aspectul

incisivului central inferior dinspre lingual;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune

transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

 . 30. Accesul la caninul inferior: A.-aspectul
dintelui dinspre lingual;

B.-aspectul dintelui dinspre distal; C.-sectiune

transversala la nivelul 1/3 cervicale, mijlocii si apicale;

D.-aspectul cavitatii finale (NICA I.)

. 31. Erori in prepararea cavitatii de acces: A.-

perforatia vestibulo-cervicala;

B.-creerea de praguri prin suprainstrumentarea

peretilor laterali;

C.-insuficienta exereza a plafonului (NICA I.)

. 32. Accesul la premolarii superiori (NICA I.)

. 3 Accesul la premolarii inferiori (NICA I.)

. 34. Accesul la molarii superiori (NICA I.)

 . 35. Accesul la molarii inferiori (NICA I.)

Tehnica de lucru in toate aceste situatii este identica

celei din extirparile vitale.

Dupa deschiderea camerei pulpare si indepartarea

tavanului acesteia cu freze globulare sau cilindrice, se
indeparteaza intregul continut al camerei pulpare cu lingurite
Black sau escavatoare pentru a nu modifica morfologia
podelei.

Apoi se fac spalaturi abundente cu solutii de hipoclorit

Na 2,5%, cloramina 3%o, sau apa oxigenata.

Evidentierea orificiilor canalelor radiculare

In majoritatea cazurilor prin palpare cu sonda rigida la

nivelul podelei camerei pulpare, se evidentiaza orificiile de
deschidere a canalelor radiculare. . 36,
 . 36. Orificiile de deschidere a canalelor radiculare
(STOCK C.J.R.)

Exceptii, decelate mai ales cand portiunea initiala a

canalelor este obstruata, sunt:

-la persoanele in varsta datorita apozitiei de dentina

de reactie la nivelul portiunii initiale a canalelor

-in necrozele si gangrenele uscate datorita

consistentei ferme a continutului pulpar radicular.

In aceste situatii se folosesc substante chimice de

permeabilizare a canalelor de
tipul acizilor si bazelor precum: acidul sulfuric 20-30%, acid
clorhidric concentrat, sarea sodica a acidului
etilendiaminotetracetic 10% (EDTA), hidrat de Na si K.

Acizii vor demineraliza dentina de reactie in 3-5 minute,

iar bazele vor solubiliza proteinele degradate ce obstrueaza
orificiile canalelor radiculare in 10 minute, daca sunt aplicate
sub pansament ocluziv.

Tehnica de lucru in utilizarea acestora cuprinde

ca timpi:
 -izolarea dintelui

-uscarea cavitatii

-aplicarea in camera pulpara a 2-3 picaturi de solutie

acid sau baza care se pistoneaza cu varful sondei rigide la
intrarea in orificiile canalelor radiculare

-aplicarea si mentinerea timp de 2-5 minute sub

pansament provizoriu ocluziv, pana se obtine degajarea
intrarii in canal

-identificarea clinica a acesteia este ca punct inchis la

culoare pe fundalul albicios demineralizat al podelei camerei
pulpare

-pentru EDTA timpul de actiune este de 10-l2 minute

-la nevoie se fac aplicari repetate de baze sau acid

-in final se spala abundent intreaga suprafata pentru

indepartarea acidului sau bazei folosite. Se trece la timpul
urmator.

2. Permeabilizarea canalelor si evidarea continutului

gangrenos

Permeabilizarea canalelor ne permite sa apreciem:

- forma, diametrul canalelor si continutul lor ( uscat

sau semilichid)

- existenta unor obstacole ( denticuli , ace rupte,

etc.)
 - prezenta unor curburi ale canalelor.

Canalele radiculare rectilinii sau angulate, pe sectiune

transversala pot fi: ovalare, rotunde, triunghiulare, de forma
semilunara, in 8 etc. conform imaginii din . 37,

. 37. Forme de canale radiculare (CHERLEA)

Implicatii de interes clinico-terapeutic major au cele 2

elemente morfo-topografice specifice spatiului endodontic
radicular:

-canalele laterale, colaterale, secundare si

accesorii, multiple si diverse, existente pe langa cele
principale: . 38, 39, 40,

-constrictia apicala, cu particularitatile conuratiei

individuale fiecarui dinte, . 41,

. 38. Canal principal si canale laterale la un

monoradicular (CHERLEA)
 . 39. Canale principale, laterale, colaterale, la un
molar superior (STOCK C.J.R)

. 40. Canale principale, laterale, colaterale la un

molar de minte superior (STOCK C.J.R.)

. 41. Anatomia topografica a constrictiei apicale

(CHERLEA)

Atipiile portiunii radiculare a spatiului

endodontic pe cat de frecvente, pe atat de multiple, fiind
legate in principal de conformatia anatomica radiculara,
ingreuneaza abordarea si acuratetea desfasurarii
tratamentului endodontic.

Exemplificari, . 42 56,

. 42. Extra radacina la un molar superior (STOCK

C.J.R.)

. 4 Molar I inferior cu 5 canale (STOCK C.J.R.)

 . 44. Molar II inferior cu radacinile fuzionate
(STOCK C.J.R.)

. 45. Molar II inferior cu un singur canal (STOCK

C.J.R.)

. 46. Molar I inferior cu 3 radacini (STOCK C.J.R.)

 . 47. Aspect clinic la un molar I inferior cu 3
radacini si trei canale preparate (STOCK C.J.R.)

. 48. Imagine radiologica a unui premolar I

superior cu 3 canale obturate (STOCK C.J.R.)
 . 49. Canin inferior cu 2 canale radiculare (STOCK
C.J.R.)

. 50. Primul premolar inferior cu mai multe canale

(STOCK C.J.R.)

. 51. Imagine radiologica a unui premolar II

inferior cu multiple canale obturate (STOCK C.J.R.)
. 52. Imagine radiologica a unui molar I inferior cu
4 canale obturate (STOCK C.J.R.)

. 5 Molar de minte inferior cu 3 radacini si 3 canale

(STOCK C.J.R.)

. 54. Molar de minte cu radacinile fuzionate

(STOCK C.J.R.)
 . 55. Al patrulea canal localizat mezial la un molar
I superior (CHERLEA)

. 56. Doua canale distale la un molar inferior

(CHERLEA)

Tehnica permeabilizarii

Se introduc ace subtiri Kerr 8-l0-l5 in

canal, progresiv, fara presiune exagerata, cu
multa atentie, pentru a evita:

-impingerea continutului gangrenos dincolo de

apex (caz in care gangrena simpla se poate transforma in una
complicata cu parodontita apicala acuta)
 -ruperea acului in cazul existentei unui obstacol

-creerea de cale falsa la nivelul unei curburi. . 57,

. 57. Permeabilizarea canalelor la incisivii inferiori

(STOCK C.J.R.)

Evidarea canalului de continutul gangrenos

Tehnica

Se executa cu ace extractoare de nerv, potrivite ca

marime, care se introduc in canal pana simtim la varful lui o
rezistenta (constrictia apicala), cand se retrage 1 mm (pentru
a-l degaja din zona stramtorata), dupa care se fac 2-3 rotatii
de 3600 si se retrage usor acul din canal in axul canalului.

. 58,
 . 58. Evidentierea zonei constrictiei apicale dupa
evidarea canalelor (STOCK C.J.R.)

Etapele prepararii canalului radicular in

vederea permeabilizarii si evidarii continutului gangrenos
sunt cele stipulate de CHERLEA in . 59,

. 59. Etapele prepararii canalului radicular cu

scopul permeabilizarii si

evidarii continutului sau gangrenos (CHERLEA)

Ordinea timpilor operatori, conform . 59, este

urmatoarea:

-l-cavitatea de acces

-2-patrunderea initiala si masurarea lungimii de lucru

pana la limita apicala

-3-prepararea treimii apicale

-4-prepararea celor doua treimi coronare.

 Concomitent si intercalat derularii acestor timpi
operatori se fac spalaturi sau irigatii endocanalare fara
presiune, cu solutii precum: hipoclorit de Na 2,5%, cloramina
3%o , H2O2 , astfel incat lichidul sa nu refuleze dincolo de
apex, ci spre exterior.

Operatia se repeta de cate ori este necesar. . 60,

. 60. Tehnica irigatiilor endocanalare (STOCK

C.J.R.)