Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Examenul Obiectiv Al Aparatului Respirator
Examenul Obiectiv Al Aparatului Respirator
RESPIRATOR
Inspecţia
Inspecţia generală
Poate oferi date privind:
- atitudinea şi poziţia pacientului
- starea de nutriţie
- faciesul
- tegumente şi mucoase
- aspectul fanerelor
- modificări ale sistemului osteo-articular
- tulburări neurologice
Atitudinea şi poziţia – oferă date privind poziţia pacientului în
anumite boli respiratorii. Este vorba de poziţia ortopneică şi de anumite
poziţii antalgice.
Poziţia ortopneică denotă o tulburare a funcţiei de hematoză în sensul
scăderii ei, cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară. Este o poziţie de
necesitate prin care pacientul ajută inconştient ventilaţia şi circulaţia la nivel
pulmonar.
Cauzele acestei poziţii:
- astm bronşic
- pleurezie masivă
- edem pulmonar acut non-cardiogen
- infarct pulmonar
- pneumonie, bronho-pneumonie
- pneumotorax
- neoplasm bronho-pulmonar cu obstrucţie importantă
- insuficienţă cardiacă stângă sau globală
Poziţiile antalgice cele mai frecvent înâlnite sunt:
- pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
- pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
- poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau
bronşite cronice
Starea de nutriţie – relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii
asupra organismului. Este vorba de prezenţa unor boli grave precum: TBC,
neoplasm bronho-pulmonar, etc.
Faciesul poate oferi date importante despre prezenţa unor boli
respiratorii cum ar fi:
- facies vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond
febril, care apare în pneumonia francă lobară (semnul Jaccoud
- hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia) .
- facies palid, aşa zisul „facies veneţian” tipic altă dată pentru
TBC sau în faze avansate cu facies palid-gălbui, hectic,supt,
cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne dar cu pomeţi roşii
(„trandafirii cimitirului”).
- facies cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului
nasului – denotă o afecţiune gravă pulmonară
(bronhopneumonie, pneumonie masivă, BPCO avansat,
neoplasm pulmonar,etc.) sau un cord pulmonar cronic.
- facies cianotic-negru „blue-bloatter” apare la bronşiticii
cronici sau în sindromul mediastinal
- facies „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi
Palparea
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând
informaţii care elucidează mai uşor diagnosticul.
Ea vizează palparea: peretelui toracic, palparea vârfurilor şi bazelor
plămânului, palparea plămânului adică a freamătului pectoral.
a.Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă, prin
aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele, succesiv
şi simetric. Rezultatul palpării va da date despre:
- conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
- starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme,
lipoame, tumori etc.
- starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
- prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a
articulaţiilor condro-sternale (S. Tietze),
- prezenţa frecăturii pleurale care apare în condiţiile prezenţei între
cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos; senzaţia tactilă este cea dată de
frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete şi are
următoarele caractere: apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la
la apăsarea cu stetoscopul sau la amplificarea inspirului, dispare în apnee,
dispare la apariţia colecţiei pleurale. Ea poate reapare la resorbţia colecţiei.
b. Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin
aplicarea mâinilor examinatorului în fosele supraclaviculare rugând
pacientul să inspire profund. Apoi palmele coboară la ambele baze, pacientul
trebuind să inspire profund. În acest mod avem date despre amplitudinea,
simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.
Reducerea ampliaţiilor la vârf apare unilateral, în tumori sau procese
TBC de vârf sau bilateral în emfizemul pulmonar.
Ampliaţiile apar reduse la baze:
- bilateral, simetric, în emfizemul pulmonar difuz
- unilateral în: - obstrucţia bronşiei principale;
- procese parietale imobilizante (paralizia
muşchilor respiratori, nevralgie);
- procese pleurale: pneumotorax, colecţie
lichidiană, pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, etc.
- procese parenchimatoase: tumoră sau
pneumonie masivă bazală
c. Palparea freamătului pectoral se realizează prin aplicarea succesivă
a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce pacientul
spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul
se transmite de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul
pulmonar (care este ca o cutie de rezonanţă) până la peretele toracic,
examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte freamăt pectoral sau
vibraţie vocală.
Trebuie ţinut cont de faptul că în mod fiziologic aceste vibraţii pot
suferi modificări care ţin de: peretele toracic (la cei slabi se percep
accentuate); la femei, mai slab; depinde de vocea pacientului; se percep mai
slab la nivelul omoplaţilor, etc.
1. Accentuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, tumoră pulmonară, etc.
- procese cavitare cu bronşie liberă: caverne TBC, abces
pulmonar sau chist hidatic golite (cavitatea trebuie să aibe
diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai
puţin de 6 cm de perete);
- zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui
proces patologic întins, care prezintă o hiperventilaţie
compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.
2. Diminuarea freamătului pectoral apare în:
- procese de condensare masivă, care comprimă incomplet
bronşia principală
- scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul
pulmonar
- interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul
pleurei
3. Abolirea freamătului pectoral apare în:
- afecţiuni ale laringelui cu afonie
- obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin
compresiune, corp străini, neoplasm bronşic, adenopatii sau
tumori compresive
- prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare
(pneumotorax, pleurezii masive)
Percuţia
Auscultaţia
Este metoda prin care se încheie examinarea aparatului respirator,
rezultatul fiind o sumă a modificărilor decelate.
Tehnica auscultaţiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe
torace cu toată membrana, pacientul fiind în poziţie şezândă sau în
ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă nu, putând fi
examinat şi în decubit lateral sau dorsal. Auscultaţia începe de la
vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric,
bilateral.
1.Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator
Normal în urma auscultaţiei plămânilor se evidenţiază două
fenomene stetacustice diferite după zona de auscultaţie şi anume:
suflul tubar fiziologic şi murmurul vezicular.
Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale
unde este prima strictură şi anume la nivelul glotei, motiv pentru care
el se va proiecta la nivelul toracelui astfel:
- anterior, la nivelul laringelui, traheei şi sternului
- posterior, la nivelul spaţiului interscapulovertebral(vertebrele
T1-T4)
La auscultaţie el are intensitate şi durată mai mare în expir,
tonalitatea este mai joasă şi depinde mult de amplitudinea mişcărilor
respiratorii.
Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale
şi alveolelor, unde se află a doua strictură iararia de auscultaţie va fi în
câmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaţie a suflului tubar
fiziologic. Caracterul său este dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate
mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată mai mare în
expir(raport 1/3). Şi intensitatea murmurului vezicular depinde de
amplitudinea mişcărilor respiratorii dar şi de grosimea peretelui
toracic şi de elasticitatea lui.
2. Elemente patologice
Modificările murmurului vezicular constau în modificări ale
intensităţii, tonalităţii şi ale ritmicităţii.
A. Modificarea intensităţii murmurului vezicular
1.accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
- instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
- procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie
bacteriană, tumoră pulmonară); aceste procese realizează şi un
proces de relaxare a parenchimului în vecinătatea procesului
respectiv
2. diminuarea sau abolirea m.v. pote fi unilaterală sau
bilaterală iar intensitatea lui depinde de severitatea bolii
respiratorii de-a lungul evoluţiei.
Prin reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi
taraţi, caşectici sau din contră la obezi
În prezenţa unor procese patologice parietale: fracturi
costale, deformări toracice, zona zoster, etc.
Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii
intercostale bazale sau paralizii
Prin obstrucţia căilor respiratorii superioare în caz de
obstacol intrinsec (neoplasm laringian, corpi străini,
crup difteric, polipi) sau în caz de compresiune
extrinsecă ( tumori sau adenopatii mediastinale, guşă
plonjantă)
Prin obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem
pulmonar, astm bronşic în criză, neoplasme
pulmonare
Procese de condensare pulmonară cu bronşie
obstruată ce determină atelectazie
Interpunerea între peretele toracic şi parenchim a
lichidului (pleurezii), a unor procese solide (simfize,
aderenţe, tumori) sau a aerului (pneumotorax)
Sindromul bronşitic
1. Bronşita acută
Reprezintă o inflamaţie acută a căilor respiratorii superioare
fiind frecvent însoţită de traheită acută.
Simptome:
- Stare generală influenţată, febrilă
- arsuri şi dureri retrosternale
- tuse cu expectoraţie muco-purulentă
Examen obiectiv:
- inspecţia, palparea, percuţia- normale
- ascultaţia: raluri bronşice, sibilante şi ronflante, rar şi
subcrepitante
Examene paraclinice:
- examen radiologic – normal
- examenul sputei: cultură cu antibiogramă
2. Bronşita cronică
Simptome:
- tuse cu expectoraţie mucopurulentă cel puţin 3 luni pe an, cel
puţin 2 ani consecutiv
- expectoraţia este mai abundentă dimineaţa – toaleta bronşiilor
- dispneea apare tardiv
Examenul obiectiv:
- la începutul bolii poate să nu remarce modificări la inspecţie,
palpare, percuţie; după mai mulţi ani de evoluţie aspectul
poate fi de cord pulmonar cronic
- ascultaţia decelează raluri bronşice (sibilante, ronflante),
uneori apar şi subcrepitante la baze
Examene paraclinice:
- examenul sputei cu antibiogramă
- probe ventilatorii specifice pentru o disfuncţie de tip
obstructiv
- grafie torace – emfizem pulmonar
-
3.Astmul bronşic
Astmul bronşic este una din afecţiunile cele mai frecvente din
patologia respiratorie şi este o boală inflamatorie cronică. Se
caracterizează printr-o hiperreactivitate bronşică la diverşi stimuli care
prin intermediul reacţiilor imunologice detemină spasm bronşic, edem
şi hipersecreţie de mucus. Ecestea determină apriţia de crize de
dispnee paroxistică de tip expirator însoţite de wheezing.
Alergenii implicaţi în declanşarea crizelor de astm sunt foarte
variaţi: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri,
mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată, etc),
alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină, etc), medicamente (listă
foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni
de origine animală, stressul psihic, etc. De cele mai multe ori
declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală,
bacteriană).
In funcţie de factorii declanşatori ai crizelor, astmul bronşic se
clasifică în:
- astm bronşic extrinsec (alergic, atopic)
- astm bronşic intrinsec (prin endogen infecţios)
- astm bronşic mixt
Emfizemul pulmonar
Reprezintă o boală care se caracterizează prin creşterea cantităţii de
aer din plămâni având ca urmare distrucţia parenchimului.
Simptome:
- astenie
- dispnee de efort
- tuse seacă
Examen obiectiv:
Inspecţie – torace emfizematos
- diminuarea amplitudinii respiratorii
Palpare: - diminuarea amplitudinii la baze şi vârfuri
- freamăt pectoral diminuat
Percuţie: - hipersonoritate pe toată aria pulmonară
Ascultaţie: - murmur vezicular diminuat
- expir prelungit
Examene paraclinice:
- grafie torace – hipertransparenţă pulmonară
- probe ventilatorii arată semne de obstrucţie bronşică : scăderea
raportuluiVEMS/ CV, creşterea volumului rezidual, scăderea
elasticităţii pulmonare
1. Pneumonia virală
Clinic: debut insidios, cu febră, transpiraţii, cefalee, mialgii, aspect tipic
de gripă sau viroză.
Simptome– tuse seacă, uşoară dispnee
Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult o accentuare a murmurului
vezicular
Examene paraclinice: grafie torace cu accentuarea desenului
peribronhovascular
2. Pneumonia bacteriană
Reprezintă o inflamaţie fără supuraţie a ţesutului pulmonar ca reacţie
la infecţii cu diferiţi germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella,
haemofilus infuenzae, etc.
Simptome:
- debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison
major, astenie, cefalee, transpiraţii
- junghi toracic de partea afectată
- inţial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă
- expectoraţie ruginie, aspect de jeleu de coacăze
- dispnee polipneică
Examen obiectiv:
Inspecţie – diminuarea amplitudinii respiratorii de partea afectată
Palpare – freamăt pectoral accentuat
Percuţie – submatitate sau matitate de partea afectată, pe o zonă
delimitată
Ascultaţie – suflu tubar în centrul zonei cu coroană de raluri crepitante
(de inducere) laînceput, apoi, dispare suflul şi apar raluri subcrepitante; în
final, apar din nou raluri crepitante de reducere.
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii nespecifice pozitive
- leucocitoză cu neutrofilie
- grafie torace: opacitate pulmonară neomogenă, triunghiulară, cu
vârful la hil
- examenul sputei cultură cu antibiogramă
3. Bronhopneumonia
Este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii
taraţi şi în care procesul inflamator este difuz în plămân.
Simptome generale: stare generală influenţată, febră peste 40 grade
Celsius
Pulmonar: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată,
tuse cu expectoraţie mucopurulentă
Examen obiectiv:
Inspecţie: polipnee
Palpare: freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară
Percuţie: zone de submatitate şi matitate diseminate pe toată aria
Ascultaţie: murmur vezicular accentuat difuz (respiraţie suflantă), raluri
bronşice, subcrepitante şi crepitante difuz pe toată aria pulmonară
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii pozitive
- radiologic: multiple opacităţi pulmonare diseminate
4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o altă afecţiune gravă respiratorie fiind o
supuraţie cronică în care sunt implicaţi germeni aerobi şi anaerobi, care
de obicei produc cavităţi la nivelul plămânului. Examenul unui pacient cu
abces pulmonar va decela modificări în funcţie de etapa de evoluţie a
abcesului.
a. Examenul în faza de constituire:
Simptomatologie: debut relativ brusc, cu febră, frisoane, dureri toracice
chiar junghi, stare generală alterată, dispnee, tuse seacă inţial
Examen clinic: este tipic pentru un sindrom de condensare (depinde de
localizarea procesului faţă de peretele toracic)
Palpare – freamăt pectoral diminuat sau abolit dacă este cu bronşie
obstruată şi accentuat dacă este cu bronşie liberă
Percuţie – submatitate sau matitate localizată
Ascultaţie – murmur vezicular diminuat
- suflu tubar
- raluri subcrepitante
Examene paraclinice: - teste inflamatorii intens crescute
- grafia arată opacitate neomogenă, slab delimitată
b. Examenul în faza de deschidere: este tardiv şi apare vomica cu o
expectoraţie sero-muco-purulentă
c. Examenul în faza de supuraţie:
Simptome:
- transpiraţii, scădere ponderală
- dispnee moderată
- scăderea febrei după vomică
- expectoraţie fetidă
Examen clinic:
Inspecţie – fără modificări
Palpare – freamăt pectoral diminuat la nivelul cavităţii dacă este cu
bronşie obstruată şi accentuat dacă este liberă
Percuţie – hipersonoritate chiar timpanică dacă cavitatea este mare şi
aproape de perete
Ascultaţie – sufluri cavitare sau amforice, raluri cavernoase
Examene paraclinice:
- teste inflamatorii crescute
- grafia de torace: imagine hidro-aerică, în funcţie de cantitatea eliminată
( opacitate bazal cu hipertransparenţă deasupra)
5. Chistul hidatic pulmonar
Este o afecţiune relativ rară şi apare prin infecţia cu taenia
echinococus transmisă de animale (câinele). Poate fi descoperit
întâmplător cu ocazia unor radiografii sau când apare vomica cu lichid
clar ca apa de stâncă.
Examenul clinic poate realiza un sindrom de condensare sau unul
cavitar, în funcţie de deschiderea chistului şi eliminarea prin vomică.
Paraclinic – teste ELISA pentru determinarea prezenţei anticorpilor
- radiologic – imagine de opacitate bine delimitată, cu
pereţi subţiri; imagine hidroaerică sau cavitară, după vomică
6. Sindromul clinic din tumorile pulmonare
Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice
realizând sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie.
Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare
sau secundare, metastatice.
Simptome: - sindrom de împregnare neoplazică
- tuse seacă, iritativă, rebelă
- hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de
coacăze”
- subfebrilităţi sau febră de etiologie neinfecţioasă
- dispnee (apare tardiv)
- dureri toracice care nu cedează la calmante obijnuite
- scădere ponderală pe un fond de inapetenţă şi alterare a stării
generale
- în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast –
Tobias ce cuprinde: sindromul Claude-Bernard-Horner: ptoză palpebrală,
mioză, enoftalmie, edemul braţului, nevralgie de plex brahial; sindromul
clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronşie liberă sau obstruată.
De menţionat că pot să apară sindroame paraneoplazice chiar înainte
de manifestările clinice: tromboflebite migratorii, polimiozite, polinevrite,
hipocratism digital, osteoartropatie pneumică, hipercalcemie, etc.
In funcţie de localizare, tumorile pulmonare pot fi centrale (situate în
hil, cu punct de plecare endobronşic) sau periferice (cu punct de plecare
bronhoalveolar).
Examenul clinic va fi cel determinat de forma de sindrom realizat.
Examene paraclinice:
- radiografii pulmonare: opacitate sau opacităţi, atelectazie, pleurezie
- bronhoscopie cu biopsie sau lavaj
- tomografie computerizată +/- puncţie biopsie transtoracică aspirativă
- examenul sputei – celule neoplazice
- examenul histopatologic sau chiar imunohistochimic
6. Sindromul clinic din atelectazie
Atelectazia este un sindrom determinat de obstrucţia unei bronşii
având ca urmare un defect de ventilare pe o zonă aferentă realizând
sindromul clinic de condensare cu bronşie obstruată. Cauzele pot fi
multiple: corpi străini, adenopatii compresive, tumori endobronşice sau
compresive.
Simptome: date de boala de bază, semnul caracteristic fiind dispneea
Examenul clinic:
Inspecţie: scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii
de partea respectivă uneori cu tiraj
Palpare: freamăt pectoral diminuat sau absent în zona
respectivă
Percuţie: submatitate sau matitate
Ascultaţie: murmur vezicular diminuat sau abolit
Examene paraclinice:
- grafii toracice – opacitate retractilă, atragerea de partea bolnavă a
traheei, diafragmului, cordului
- examen bronhoscopic pentru precizarea cauzei
- tomografie computerizată
SINDROAME CAVITARE
SINDROAME PLEURALE
SINDROMUL MEDIASTINAL