Chestionar privind riscurile fumatului in sarcina

Acest chestinar este conceput pentru a urmari daca fumatul in sarcina are sau nu un efect asupra produsilor de conceptie
( copii ). Datele dumneavoastra personale nu vor fi facute publice , ci vor fi folosite doar pentru a putea face niste corelatii
( legaturi) intre fumat si sarcina. Chestionarul este intocmint de medic specialist pe sectia de nou nascuti, cu acordul sefului
de sectie si Managerul Spitalului Judetean Bistrita.

Date generale :

Date mama: Varsta , Mediu U( oras)/ R ( sat ), Studii: fara scoala/4 clase/ 8 clase/
liceu/postliceala/facultate/postuniversitare
Stare civila: casatorita/ concubinaj/divortata/vaduva/ singura/ nu declar
G( a catea sarcina) P( a catea nastere) Avorturi(cate): la cerere /pierdere
Date copil: Data nasterii , Varsta Gestationala ,Greutate Apgar

Intrebari:

1. Fumati in prezent?

Da/ Nu/ De cand sunt insarcianta nu mai fumez/ Nu raspund

2. Daca da , de cat timp( chiar daca in sarcina nu ati fumat)?

1 2 3
Putin timp Moderat De foarte mult timp
( > 5 ani ) ( 5-10 ani ) ( < 10 ani )

3. Cat fumati in mod normal?

1 2 3
Putin Moderat Foarte mult
( ½ pachet /zi ) (1pachet /zi ) ( mai mult de 1 pachet /zi )

4. In sarcina actuala

1 2 3

De cand sunt Am fumat Am fumat la fel

insarcinata nu am mai putin de mult
mai fumat

5. Daca ati avut alte sarcini, ati fumat si in timpul lor?

1 2 3

Nu Am fumat Am fumat
mai putin la fel de mult
 6. Daca lucrati/locuiti intr-un mediu unde alte persoane fumeaza, cum se
raporteaza acestea fata de dumneavoastra?

1 2 3
Fumeaza in spatii Fumeaza fata de mine, Fumeaza de fata
amenajate dar mai putin cu mine la fel de mult

7. Stiati ca fumatul in sarcina poate duce la

Nu stiam Da, stiam in oarecare Da,stiam in mare

(1) masura(2) masura ( 3 )
oxigenare insuficienta a fatului
sangerari vaginale
probleme la nivelul placentei
greutate mica la nastere
membrane rupte prematur
nastere prematura
defecte la nivelul inimii
defecte la nivelul membrelor
defecte la nivelul creierului
avort
sindrom de moarte subita a
sugarului
infectii respiratorii
astm in copilarie

8. Cunoscand lucrurile scrise mai sus, la o sarcina viitoare:

1 2 3
Nu veti mai fuma Veti fuma Veti fuma la fel de
dar mai putin mult

9. In aceasta sarcina ati fost monitorizata( controale la medical de familie, ginecolog,

analize, ecografii )?

1 2 3

Nu am fost Moderat Da
Monitorizata ( 3-6 controale ) ( toate controalele)
 10. Ati fost informata in aceasta sarcina despre riscurile fumatului asupra fatului?

1 2 3
Nu, nu Am fost informata Am fost informata
am fost informata in oarecare masura

11. In aceasta sarcina ati avut probleme? Da/Nu/Nu raspund

12. Daca da, puteti preciza ce fel de probleme?

-Sangerari vaginale/placenta praevia( inaintea copilului)/ alte probleme cu placenta/
membrane rupte prematur/alte probleme

13. Ati avut alte sarcini/copii cu probleme?Da/Nu/Nu raspund

14. Daca da si va mai amintiti, care au fost problemele?

- Sangerari/ membrane rupte prematur/nastere prematura/ greutate mica la
nastere/probleme respiratorii la nastere/ probleme respiratorii in copilarie/
probleme la inima/ probleme la creier la nastere/ avort spontan/alte probleme

16. Cum credeti ca ar putea fi ajutate viitoarele mamici sa nu mai fumeze?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---