Ingrijirea pacientului cu Esofagita de reflux

1
 Culegerea datelor

Informaţii generale:
Numele şi prenumele: H.A.
Vârsta: 65 de ani
Starea civilă: căsătorit
Copii: nu
Profesia: casnică
Localitatea de domiciliu: Iaşi
Diagnosticul la internare: Esofagită de reflux
Data internării: 17.02.2014
Obişnuinţe de viaţă:
Consumatoare de:
Alcool –da Cafea – da Tutun –nu Drog –nu
Dietă / regim alimentar – nu respectă un regim adecvat
Alergii cunoscute – nu se ştie alergică
Probleme de sănătate:
Antecedente medicale personale:
Antecedente heredocolaterale:
Motivele internării actuale: dureri epigatrice, regurgitaţii acide, pirozis inapetenţă .vărsături,anxietate
Istoricul stării actuale:
Pacient în varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie extrasistolica se interneaza pentru dureri epigatrice,
regurgitaţii acide, pirozis acuzând inapetenta şi vărsături la momentul prezentarii la internare în secţia de gastroenterologie. Asociat
mai prezintă dureri articulare.
Examenul clinic general:
Tegumente şi mucoase: normal colorate,
Greutate: 84 kg
Înălţime: 164cm
Ţesut celular subcutanat: bine reprezentat
Sistem ganglionar şi limfatic: nepalpabil

2
Aparat loco-motor: pacientul se deplasează cu greutate, prezintăepigastrice, limitare a mişcărilor
Aparat respirator: 23 respiraţii/min
Aparat cardio-vascular: TA-180/90mm Hg , AV-73/min
Investigaţii:
Examenul sângelui: VSH crescut, leucocitoza, Ca seric 3.82 mg/dl
Examenul urinei: normal
Alte examene de specialitate: examen radiologic torace faţă şi profil.
Tratamente:
- Algocalmin 1fl la nevoie
- Cal-D-Vita (1-1-1)
- CONTROLOC 40mg (1-0-0)
- MOTILIUM 10mg (1-1-1)
- ZANOCIN 200mg (1-0-1)
- glucoză 5% 1000 ml iv
- nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi,
- dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi,
Epicriza şi recomandări la externare:
Pacient în varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie extrasistolica, se internează pentru dureri epigastrice,
regurgitaţii acide şi alimentare, pirozis, iar în urma cu aproximativ 1 luna a prezentat rectoragii. Asociat prezintă dureri articulare
(articulatii coxo-femurale, genunchi, coloana vertebrala).
Obiectiv prezintă cicatrice postoperatorie la nivelul hipogastrului, discrete edeme gambiene, cifoza dorsala, accentuarea lordozei
lombare, hepatomegalie elestica. Biochimic prezintă leucociturie, sindrom inflamator. EDS nu s-a putut efectua din motive tehnice.
Ecografia abdominala, radiografia de coloana lombo-sacrata si bazin, colonoscopia au stabilit diagnosticele de mai jos.
Plan de îngrijire:

Data Probleme Obiective Intervenţie Evaluare

3
Disconfort abdominal
cauzat de dureri
epigastrice, manifestat
prin greaţă, văsături,
paloare
Alterarea integritatii
mucoasei bucale,
esofagiene cauzat de
arsura în cavitatea bucala
esofagiana, dureri la
masticatie, manifestat
prin gust neplacut, pirozis
- pacientul să aibă o stare de
confort fizic si psihic
-pacientul să nu prezinte
greţuri şi vărsături
-să se amelioreze durerile la
masticaţie şi deglutiţie in 2 zile
-măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, -în urma
D, scaun şi notarea în FO intervenţiilor
P=105 p/min pacientul nu mai
TA= 125/70mmHg
prezintă dureri
R=16 resp/min
T=36,80C epigastrice
D=1500 ml/zi
PS=90P/min;
TS=360C;
TAs=130/80mmHg;
Rs=15resp/min;
-pregătirea fizică şi psihică a pacientului
în vederea efectuării analizelor de
laborator, examene funcţionale (EKG),
radiologice;
–recoltare sânge prin puncţie venoasă la
indicaţia medicului.
-asigurarea unui microclimat optim prin
aerisirea camerei, temeperatură şi
umiditate constante.
-se însoţeşte pacientul la examinările
paraclinice recomandate de medic
-curata, dezinfecteaza caviatea bucala -pacientul mesteca si
prin spalatura, gargara inghite alimentele
-alimenteaza pacientul cu lichide usor, fara dificultate
alimentare
-administrează tratamentul prescris
-instituirea unei perfuzii la indicaţia
medicului
-efectuarea tratamentului la indicaţia
medicului:
-glucoza 5% 1000 ml iv
4
 -nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi, DU=
2tb/12 ore
-dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi, DU=2
tb/12 ore
-sedative
Risc de deficit in ce -pacientul sa-si recapete -măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, -pacientul este
priveste volumul de lichid echilibrul hidric si nutriţional D, scaun şi notarea în FO echilibrat
cauzat de proces T=36,9 0C hidroelectrolitic, este
inflamator, manifestat TA= 150/100mmHg
apetent
prin vărsături P=80p/min
R=16 resp/min
D=1400ml/zi
Ts=36,80C
TAs= 135/70mmHg Ts=36,80C
TAs= 135/70mmHg
Ps=90 p/min
Rs=18resp/min
-pregătirea fizică şi psihică a pacientului
în vederea aplicării tehnicilor de
îngrijire;
-discuţii cu pacientul prin importanţa şi
necesitatea respectării indicaţiilor
primite pentru evoluţia favorabilă a
bolii;
-educaţia sanitară a pacientului privind
igiena corporală şi a cavităţii bucale;
-administrarea de regim hidric
-menţinerea intervenţiilor din ziua
precedentă
-supragherea scaunului, frecventa,
consistenta
-recoltare produse pentru examen
bacteriologic (coprocultura)

5
Alimentatie inadecvata -pacientul sa aiba o greutate -asigura alimentatia: in perioadele -pacientul prezinta o
cauzat de inapetenta, corporala in limite normale dureroase regim hidric, imbogatit cu greutate corporala
manifestat prin fainoase, apoi branza de vaci, carne de normala
constipatie, pui sau de vita, fiarta
-efectuarea unui sondaj gastric cu
aspiraţie gastrică şi efectuarea spălăturii
gastrice cu scop explorator;
-aplicarea pungii cu gheaţă pe abdomen;
-rezultatul analizelor
HLG Ht=41% (VN=45%)
Hb=13,3%(VN=13-15%)
L=5800/mm3(VN=6000-8000/mm3)
Ionograma sanguină
Na=125,2 mmol/l(VN=134-145mmol/l)
Cl=104,6mmol/l(VN=96-100mmol/l)
Ionograma urinară
Cl=65,7mmol/l
Glicemie=90mg/dl(VN=60-120 mg/dl)
Uree=46mg/dl(VN=20-40 mg/dl)
Ex. Urină: normal acidă, albumină,
glucoză, urobilinogen normal
-administrarea tratamentului la indicaţia
medicului ca în ziua precedentă.
-măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T,
D, scaun şi notarea în FO;
T=36,00C
TA= 130/70mmHg
P=78 p/min
R=16resp/min
D=1800 ml/zi
SCAUN= I
Ts=360C
TAs= 135/60mmHg

6

Anxietate cauzat de -pacientul sa fie echilibrat
necunoasterea psihic; sa fie informat asupra
prognosticului bolii, regimului de viaţă si
manifestat prin depresie. alimentatie pe care să îl
respecte
Ps=70p/min
Rs=16resp/min
-educarea pacientului cu privire la
regimul alimentar adecvat bolii sale;
-educarea pacientului privind
importanţa respectării indicaţiilor
primite pentru o evoluţie favorabilă a
bolii;
-informarea aparţinătorilor, familiei
privind boala, regim igieno-dietetic
-instruieşte pacientul pentru a exclude -pacientul cunoaste
din alimentaţie alimentele grase şi si respecta normele
tehnicile de preparare a alimentelor cum de viata impuse
ar fi prăjirea sau afumarea
-educ pacientul să aibă o viaţă ordonata,
echilibrata