Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Studiu de Caz Plan de Ingrijire IRA PDF
Studiu de Caz Plan de Ingrijire IRA PDF
1. Culegerea de date
Date fixe
NUME SI PRENUME : C.Z.
VARSTA: 19 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA: studentă
NATIONALITATEA: romana
RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh
Date variabile orientată temporo-spaţial
ROT – prezente
RP – prezente
PULS 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg
GREUTATE 59 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
0
TEMPERATURĂ 37,8 C
SEMNE ŞI SIMPTOME - icter
- stare generlă relativ alterată
- dureri abdominale
- oligo-anurie
- febră
DATA INTERNĂRII 1.03.2009
DIAGNOSTIC Insuficenţă renală acută
MEDICAL LA
INTERNARE
1
c. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii,
manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.
3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:
Denumirea analizei
Valorile pacientei Valori normale
VSH
10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h
Hematocit
20 % 42%
Hemoglobina 6,6g% 13+2g%
3
Leucocite 6-8000/mm
3
Hemoleucograma 11000/mm
Cl 90mEq/l 94-111mEq/l
Acid uric 3mg% 2-6mg%
Uree 0,11gr/1000ml 0,20-
0,40gr/1000ml
Creatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg%
K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/l
Ca 3,4mEq/l 4,5-5,5 mEq/l
4. Evaluarea cazului
În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de
17.03.2009. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte
de hemodialză după care se reia diureza.
După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a
şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă,
moment în care se întrerupe HD.
Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie.
În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată hidro-
electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.
Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei
prescrisă de medic.
Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul
uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.
La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.
Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi
de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile
acordate dând rezultate.
Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu
următoarele recomandări:
1) Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu
diureza + 500 ml
2) Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile
3) Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,
creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).
2
CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ROLUL DELEGAT A
ÎNGRIJIRE ASISTENTEI MEDICALE ASISTENTEI MEDIC
1.03.2009 pacienta să fie efectuez igiena personală a pacientei recoltez la indicaţia medic
echilibrată sânge şi urină pentru iono
1. Nevoia de a elimina hidro-elecrolitic asigur un micro-climat corespunzător serică şi urinară în vedere
Eliminarea urinară şi acido-bazic (aerisire, camera încălzită la 20-22 C) bilanţului hidric
inadecvată (insuficentă
cantitativ şi calitativ) cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii efectuez hidratarea parent
Afecţiune renală bilanţul hidric ingesta-excerta soluţii izotonice (glucoza
manifestată prin oligo- asigur hidratarea orală a organismului 2000ml, ser fiziologic, so
anurie ( deficit de molară KCl)
producere a urinii) monitorizez funcţiile vitale şi vegetative administrez vitaminele B1
C500 la indicaţia mediculu
notez în FO: diureza, TA, temperatura, recoltez urina pentru exa
pulsul, respiraţia chimice şi bacterilologice
Pacientul să nu servesc pacienta la pat (când este cazul) administrez antiseptice ur
prezinte cu urinar şi bazinet
complicaţii schimb lenjeria de pat şi de corp ori de recoltez urina pentru exa
cutanate şi câte ori este nevoie chimice şi bacterilologice
respiratorii administrez antiseptice ur
sulfamide, antibiotice, co
indicaţiei medicului
Pacientul să fie asigur o atmosferă caldă, răspund promt
echilibrat psihic şi plină de solicitudine la chemarea
pacientului
încurajez pacientul să-şi exprime
gândurile şi sentimentele în legărură cu
problema de dependenţa
2.03.2009 Pacientul să-şi aerisesc încăperea administrez medicaţia rec
menţină de medic:
antibiot
2. Nevoia de a-şi menţine temperatura asigur o îmbracăminte lejeră antitermice i
temperatura corpului în corpului în aplic comprese reci, împachetări reci,
limite normale, alterare limite normale comprese cu gheaţă, fricţiuni
prin hipertermie, din încălzesc pacientul în caz de frisoane
cauza infecţiei Pacientul să fie calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h
manifestată prin febră echilibrat servesc pacientul cu cantităţi mari de
moderată electrolitic lichide (2l/zi) pentru a prevenii
deshidratarea
Pacientul să schimb de câte ori este nevoie lenjeria
aibă o stare de de pat şi de corp
bine fizic şi
psihic pe tot menţin igiena tegumentelor
parcursul pregătesc psihic pacientul, înaintea
spitalizării tehnicilor de recoltare şi examinare
5.03.2009 Pacientul să Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal administrez antialgice la i
Nevoia de a dormi este prezinte o stare pentru a-I ameliora durerile medicului:Algocal-min 1f
alterată prin dureri de bine fizic 2mli.m. şi antiseptice
lombare din cauza Papaverină 1 fiolă a 0,24g
oboselii manifestată prin Pacientul să fie liniştesc pacientul cu privire la starea administrez medicaţia rec
disconfort fizic şi psihic, echilibrat psihic sa, explicându-I scopul şi natura de medic
apatie, indispoziţie intervenţiilor
familiarizez pacientul cu mediul său
ambiant
asigur un mediu de securitate, linişte
6.03.2009 Menţin
obiectivele care
mi le-am propus
CAZUL II
1. Culegerea de date
Date fixe
NUME SI PRENUME : A.G.
VARSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorită
OCUPATIA: studentă
NATIONALITATEA: romana
RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII, Rh
OBICEIURI fumătoare (10-15 ţigări/zi)
Date variabile
PULS 85 b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 95/78mm Hg
0
TEMPERATURĂ 36,9 C
RESPIRAŢIE 8 respiraţii/minut
GREUTATE 57 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
SEMNE ŞI SIMPTOME - amnenoree
- anurie
- dureri violente de cap (cefalee)
- stare generală alterată
-urticatie
- febră moderată
DATA INTERNĂRII 28.04.2009
DIAGNOSTIC MEDICAL Insuficenţa renală acută poat abortum
LA INTERNARE
2. Evaluarea cazului la internare
Pacinenta internată de urgenţă în ziua 28.04.2007 la maternitate prezintă amenoree şi anurie
datând de 9 zile.
Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile. În 18.04.2007
pacienta a expulzat oul fetal, şi au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) şi stare generală
alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urinează de loc. Prin sondaj vezical
se recoltează numai 2 ml de urină tulbure, portocalie.
3. Analiza şi interpretarea datelor
Diagnostic de îngrijire
a. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale manifestată prin anurie
5
b. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din cauza imobilităţi
prelungite, manifestată prin uscare
c. Nevoia de a dormi este alterată din cauza IRA postabortum manifestatp prin
amenoree.
3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:
4. Evaluarea pacientului
În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se din ce în ce mai
grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu reactioneată la nimic.
Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în vezică.
Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci.
În urma investigaţiilor de laborator reiese că pacienta se găseşte într-in deficit de săruri şi
că a fost hidratată cu lichide hipotonice în exces şi că ea întruneşte toate condiţiile unei
hiperhidratări în exces. Acest lucru impune o urgenţă terapeutică şi anume sustragerea de
lichide pentru a prevenii edemul pulmonar acut şi insufivcenţa cardio-respiratorie.
În acest scop pregătesc pacienta pentru hemodializă. În cursul nopţii starea pacientei
continuă să se decline. Sondele uretrale nu drenează nimic.
In a patra zi a internării pacienta prezintă ta= 140-80 mmHg, puls =100 b/min, respiraţii =
12/min, greutate staţionară.
Se pregăteşte intestinul pentru spălătura dializată printr-o clismă cu MgSO430g în 2l apă,
injectându-se concomitent o fiolă de prostignină, însă fătă rezultate, lichidul este reţinut în
totalitate, nu se elimină gaze.
6
Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi
externi. Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda intestinală se aspiră 1500
mş lichid verzui.
În a şasea zi :
– greutatea= 50kg
– uree = 2,30g%
– diureza = 200 ml, urină acidă
– densitate 1010, în sedimente numai sânge
Pacienta este comatoasă, din când în când dechide ochii, prezintă midriazp, TA 130/7 mmHg,
puls 106b/min, abdomen destins, durerus la palpare.
Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se pierde şi
pacienta decedează cu fenimene de insuficenă cardiaco-respiratorie.
Diagnostic anatomopatologic:
– edem pulmonar acut
– nefroză
– edeme renale
dilatare gastrointestinală.
7
CAZ 2 Stabilirea planului de îngrijire
Insuficienţa renală acută survine frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod deosebit la cei internaţi în
unitatile de terapie intensivă. Afecţiunea survine consecutiv unei intervenţii chirugi-cale complexe,
administrării unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand aportul de sânge la nivelul rinichilor este
redus.
Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical intensiv. Spre deosebire
de forma cronică, insuficienţa renală acută este reversibilă. Dacă pacientul are o stare buna de sanatate,
funcţia renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar dacă insuficienţa renală acută survine în
contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct miocardic, accident vascular cerebral, infecţie generalizată
sau insuficienţa mai multor organe - prognosticul este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în
cazurile clinice pretentate în capitolul anterior.
Un numar de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să înceteze să mai funcţioneze în mod
normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută dacă acesta:
- a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din cauza unei raniri
grave sau unei intervenţii chirurgicale majore.
- s-a deshidratat din cauză că a vomitat sau din cauza excesului de diuretice
- are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa cardiaca, infarct miocardic, aritmie (ritm
cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardită, valvulopatie sau tamponadă
cardiacă
- are o afecţiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom nefrotic,
ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o altă boală care cauzează inflamaţia
vaselor sanguine (vasculită)
- are altă afecţiune serioasă, ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă sau sindrom de
strivire sau o infecie grava (sepsis)
- a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca gentamicina sau
streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru valorile tensionale mari,
antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau ibuprofenul sau substanţe de contrast
folosite în unele investigaţii cu raze X
- are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care blochează eliminarea
urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a tractului urinar sau o prostată marită
de volum pot cauza blocaje.