Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Raspunsuri La Examenul de Stat-Modulul Chirurgie S
Raspunsuri La Examenul de Stat-Modulul Chirurgie S
com
1
Release by MedTorrents.com
a) Provocate de un proces patologic, ce se dezv. : - ca rezultat al inflamaţiei (osteomielitǎ cr., TBC oaselor,
articulaţiilor, corpi strǎini, ligaturi
etc.)
- la distrugerea ţesuturilor de tumoare şi descompunerea ei (fistule vezico-uterine în cancerul uterului)
- în urma traumatismului ( f. Intestinalǎ sau bronşicǎ)
b) Formate în urma operaţiilor – artificiale : - cu scop curativ (colostoma, iliostoma, trahiostoma, gastrostoma)
II. Dupǎ legǎtura cu mediul ambiant: 1. Externe ( pot uni organe interne, ţesuturile profunde cu mediul extern ; ex:
gastricǎ, intestinalǎ,
bronhotraheale, pararectale etc.)
2. Interne (între douǎ organe cavitare, dintre organ şi cavitate ; ex: gastro-
colicǎ, trahioesofagianǎ)
III. Dupǎ structurǎ: 1. Granulomatoase (tubulare) – un canal lung, îngust şi deseori întortochiat, uneori cu ramificǎri;
pereţii acoperiţi cu
granulaţii.
2. Epitelizate – oformate, terminate fiindcǎ pereţii sînt cǎptuşiţi cu epiteliu; de sinestǎtǎtor nu
închid.
3. Labiate – o variantǎ a celei epitelizate; mucoasa organului cavitar este nemijlocit concrescutǎ cu
pielea.
IV. Dupǎ caracterul eliminǎrilor: urinare, purulente, salivare, fetide, mucoase etc.
!!!Cel mai caracterisic simptom al fistulei este prezenţa canalului cu orificiu şi eliminǎri permanente.
Diagnosticul
1. Acuzele caracteristice; anamneza; aspectul plǎgii; cantitatea şi caracterul secreţiei, modificǎrile funcţiilor organelor
afectate.
2. Explorǎri paraclinice : sondajul, fistulografia, fibrofistulografia.
Tratament
1. Lichidarea focarului inflamator din profunzimea ţesuturilor cu înlǎturarea obligatorie sechestrelor osoase,
ţesuturilor moi necrozate, corpilor strǎinietc. şi crearea condiţiilor de eliminarea a conţinului plǎgii, evitînd canalul
fistulei.
2. înlǎturaea totalǎ obligatorie a a stratului epitelizat al canalului f.
3. Fistulile labiale pot fi tratate numai prin operaţie radicalǎ, prin mobilizarea organului cavitarşi suturarea orificiului
în el, iar în schimbǎrilecicatrizante ale pereţilor – rezecţia sectorului cicatrizat.
2
Release by MedTorrents.com
II. fazǎ dureazǎ de la 4 la 12-14 zile în care are loc procesul de proliferare a ţes de granulare care substitue defectul de
plagǎ. Macrofagele continue funcţia lor dar leucocitele dispar treptat.rolul primordial le revin e cel endoteliale a
capilarelor şi fibroblaştilor. Vasele noi încep sǎ se formeze ca nişte muguri capilari , la conropirea lor se formeazǎ
vase noi. Al doilea component a ţes de granulare sînt fibrobaştii, bogaţi în RE proteinoformator care sintet colagenul şi
mucopolizaharidele. Pe toatǎ perioada proliferǎrii un rol important îl au Cel Erlich, mastocitele, plasmocite, cel
gigante care împreunǎ favorizeazǎ sinteza ţes de granulare.
III. fazǎ – 3 sapt. Ţes granular devine mai rigid şi se micşoreazǎ. Macrofagii încep sǎ producǎ colagenoza care↓
surplusul de colagen. Colagenul amorf sintetizat la început se structurizeazǎ începînd cu fundul plǎgii şi se unesc cu
fibrele de colagen vechi. Cu maturizarea ţes granular se produce epitelizarea plǎgii
Durata şi caracterul rǎspunsului de restabilire sînt determinate de dimensiunile spaţiului mort care trebuie înlocuit cu
ţes conjunctiv în cazul plǎgilor tǎiate joncţiunea pereţilor se face foarte repede prin intermediul unei membrane de
fibrinǎ şi apariţia fibroblaştilor→cicatrice finǎ aproape invizibilǎ – cicatrizare per primam. În alte cazuri cînd este o
plagǎ cu pereţii îndepǎrtaţi , cicatrizarea are loc prin formarea ţes de granulare şi acoperirea defectelor prin migrarea
cel epiteliale. La ziu 4-5 are loc creşterea tisularǎa fundului plǎgii – ea consistǎ în mitoza fibroblasticǎ, amplificarea
reţelei capilare şi sintezei colagenului. Acest proces continue pînǎ cînd spaţiul mort este refǎcut. Ca consecinţa se
formeazǎ o cicatrice pronunţatǎ – cicatrizare per secondam.
Se întîlneşte deasemenea cicatrizaea sub crustǎ, în cazul plǎgilor excoriate, cînd pe suprafaţa lesatǎ produsele
patologice se coaguleazǎ de repede formînd crusta. Epiteliul regenerat se deplaseazǎ de la margini spre centru crustei
care se eliminǎ în 7-10 zile şi lasǎ o suprafaţǎ finǎ cu un epiderm nou de culoare roşie-violacee.
3
Release by MedTorrents.com
1. Diminuarea pǎtrunderii în sînge şi neutralizarea toxinei antitetanice care mai continue sǎ mai pǎtrundǎ din plagǎ
- deschiderea largǎ a plǎgii şi toaleta ei , înlǎturarea corpilor strǎini, crearea condiţiilor necesare pentru scurgerea
maximǎ a conţinutului plǎgii, aplicarea pansamentelor cu soluţii hipertonice (se efectuiazǎ sub anestezie)
- întroducera serului antitetanic pentru neutralizarea toxinei nelegate cu ţesutul nervos. Doza pentru adulţi conţine
100000-150000UA, penru copii 20000-80000UA. Înainte de a fi întrodus serul trebuie încǎlzit pînǎ la 36-37°C.
injecţiile se fac zilnic, micşorînd doza cu 50000UA. Se întroduce de asemenea gama-globulinǎ antitetanicǎ. Doza
necesarǎ pentru întreaga serie de tratament este de 200000-350000UA
2. Diminuarea şi suspendarea convulsiiloe tonice şi clonice
- se face cu ajutorul substanţelor neuroplegice şi curarizante
3. Ameliorarea stǎrii generale a organismului, normalizarea activitǎţii cardiace şi a ventilaţiei pulmonare
4. Profilaxia şi combatera complicaţiilor secundare (pneumonii, sepicemii şa)
Bolnavul trebuie izolat într-un salon întunecos şi ferit de zgomote.
4
Release by MedTorrents.com
Erorile: transfuzia de sînge necompatibil dupǎ AB0, Rh (nefectuarea corectǎ a probelor de compatibilitate); transf de
sînge prea rece sau supraîncǎlzit (40-50°), sînge hemolizat, sînge infectat; nerespectarea asepsiei în timpul transfuziei;
neglijarea contraindicaţiilor pentru hemotransfuzii şa
Pericolul: şoc hemolitic; şoc anafilactic; şoc citrat (în hemotransfuzii masive); şoc septic; şa
Complicaţii:
I C cauzate de greşeli, comise în efectuarea probelor serologice ( compatibilitǎţii de grup, individuale, biologice, a
factorului Rh). La aceastǎ grupǎ se referǎ şocul hemolitic (vezi 6).
II C cauzate de greşeli în tehnica de transfuzie şi nerespectarea asepticii. Aici se referǎ embolia gazoasǎ,
trombembolia, dilatarea cardiacǎ acutǎ şi proc septic.
III. C prov de examinarea insuficientǎ a donatorului sau bolnavului, neglijarea contraindicaţiilor pentru transfuzzie.
Aici se referǎ bolile infecTioase transmise la recipient (SIDA, hepatite, malarie, lues) şi transfuzia la boln cu nefritǎ
acutǎ, hepatitǎ, decompensarea activ cardiace.
IV. C cauzate de determinarea incorectǎ a valabilitǎţii sîngelui conservat, transfuzia de sînge hemolizat sau
infectat→şoc transfuzional sau sepsis.
V. C determinate de sensibilizarea primitorului: şoc anafilactic.
VI. Şocul citrat (vezi 6)
VII. Reacţii pirogene: frison, bǎtǎi de inimǎ, cefalee, ↑T, tratamentul este simptomatic.
Pentru aprecierea suprafeţelor limitate ale arsurilor se foloseşte regula "palmei" conform căreia suprafaţa ei
corespunde cu 1% din suprafaţa corpului.
5
Release by MedTorrents.com
Pentru determinarea gradului de arsură suprafaţa ei este convenţional haşurată. Acest mod de apreciere a suprafeţei şi
gradului de arsură are o mare importanţă practică. Pentru maturi se consideră mortale arsurile profunde cu o suprafaţă
mai mare de 40%, cele cu o suprafaţă de 25% se consideră mortale în 50-60% din cazuri.
La copii, arsurile cu o suprafaţă de 10% sînt echivalente cu cele de 20% la adulţi. Gravitatea arsurilor la copii în
proporţii egale cu cele ale adulţilor au consecinţe mult mai grave. Aceasta se explică prin fragilitatea organismului,
Sub influenţa traumei termice în organismul accidentatului au loc dereglări considerabile fizico-biochimice, hjumorale
care provoacă tulburări de metabolism al albuminelor, glucidelor, sărurilor, vitaminelor, proceselor gazoase, endocrine
etc.
Criteriul de bază pentru aprecierea gravităţii accidentului este suprafaţa pielii arse şi dereglările termoregulatorii, de
barieră, imunologică, excretorie ale ei.
Arsurile condiţionează modificări locale şi generale. Modificările locale depind de gradul arsurii.
În arsurile de gradul I predomină hiperemia pielii, infiltrarea ţesuturilor şi edemul. Lichidul edemului conţine şi un
număr neînsemnat de celule sanguine. Pentru arsurile de gradul II este caracteristică prezenţa flictenelor umplute cu
lichid străveziu sau gălbui. Arsurile de gradul II epitelizează peste 10-14 zile.
Arsurile de gradul IIIa cu decolarea dermei necrozate pînă la stratul bazai, formînd flictene cu transsudat, trebuie
tratate prin eliberarea lichidului şi înlăturarea epidermei necrozate. Dacă aceasta nu se face la timp, ele se complică
prin supurare. Profilaxia contribuie la regenerarea parţială a dermei din stratul ei bazai, componenţilor dermali şi
ţesutului conjuctiv.
Arsurile de gradul IIIb, după curăţarea stratului mortificat, se acoperă cu ţesut conjuctiv de granulaţie şi pentru
epitelizarea plăgii este necesară autotransplantarea pielii.
La arsurile de gradul IV, după demarcare sau necrectomia ţesuturilor mortificate, procesul de regenerare se termină cu
acoperirea defectului cu ţesut conjuctiv de granulaţie care sîngerează uşor. Trebuie efectuată plastia cu autotransplante
dermale.
Complexul de dereglǎri generale în cazul arsurilor grave poartǎ denumirea de « boala arşilor »
8. Şocul :clasificare. Şocul traumatic: etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic, tratamentul şi profilaxia.
Def.: O stare patologicǎ caracterizatǎ prin deteriorarea bruscǎ a irigaţiei cu sînge a organelor vitale urmatǎ de grave
tulburǎri ale metabolismului celular.
Termenul de ‚şoc’ ( engl. Schock – impuls, loviturǎ) a fost lansat de chirurgul francez H. le Dran în 1743.
Cauzele generatoare de şoc sunt extrem de diverse şi sunt reprezentate în clasificarea etiologicǎ a şocului.
Clasificare
A. Dupǎ etiologie
1. Şocul hipovolemic
- hemoragic
- plasmoragii în arsuri, traumatisme, ocluzie intestinalǎ şa
- deshidratare prin enterite, peritonite şa
2. Şocul cardiogen
- infarct miocardic; aritmii; tamponada cardiacǎ;
3. Şocul provocat prin obstrucţia circulaţiei sanguine
- anevrisme disecante; trobembolia artei pulmonare
4. Şocul septic
5. Şocul anafilactic
- hemolitic
- posttransfuzional
- alergic
6. Şocul dishormonal
7. Şocul neurogen
8. Şocul combinat
B. Dupǎ tabloul clinic (Bercutov)
I. TA max. – 90mmHg
II. TA max. – 70 mmHg
III. TA max. – 50 mmHg
IV. TA max. – sub 50 mmHg
C. Dupǎ timpul de apariţie
1. Primar
2. Secundar
Şocul traumatic
Este o reacţie nespecificǎ de rǎspuns a organismului agresat la traumatismele mecanice care se caracterizeazǎ prin
supraefortul funcţional al tuturor segmentelor de reglare nervoasǎ centralǎ, prin reducerea criticǎ a irigaţiei cu sînge
6
Release by MedTorrents.com
din ţesuturi şi lezarea progresivǎ a tot mai multor organe şi sisteme. Traumatismele de regulǎ se însoţesc de
hemoragii.
Schema patogenezei şocului
Tabloul clinic
I. Faza erectilǎ (de excitare): Se iniţiazǎ mai des în momentul producerii leziunii sau imediat dupǎ.lLa etapa de spital
este foarte rar observat.Conştiinţa este pǎstratǎ dar lipseşte autocontrolul; este prezentǎ agitare motorie şi verbalǎ;
↑TA, tahicardie; tegumentele devin palide, pupilele dilatate; uneori micţiuni şi defecaţii involuntare. În aceastǎ fazǎ în
urma unei excitaţii generalǎ şi stimulǎrii a sistemului endocrin sînt activateprocesele metabolice, care însǎ nu pot fi
întreţinute de perfuzia capilarǎ deficientǎ.
Este o legitate – cu cît mai pralungitǎ este perioda erectilǎ, cu atît mai defavorabil este pronosticul.
II. Faza torpidǎ (de inhibiţie): Dureazǎ de la cîteva minute pînǎ la cîteva ore şi chiar zile. Se caracterizeazǎ prin
deprimarea profundǎ a funcţiilor nervoase, conştiinţa fiind pǎstratǎ, reflexele atenuate; este redusǎ reacţia la excitant;
bolnavul este inert, indiferent. Apar dereglǎri cardio-vasculare (tahicardie, hipoTA); oligurie; hipotermie; tulburǎri
respiratorii.
Şocul torpid se subdivide în patru grade de gravitate. Criteriul de bazǎ este cel descris de Kiss în 1919 (corelaţia între
valorile presiunii sistolice şi gravitatea şocului.)
Şoc de gradul I-II (uşor şi mediu) : Starea generalǎ e puţin afectatǎ. Este conştient , rǎspunde adecvat la întrebǎri. Se
remarcǎ paloarea tegumentelor uneori cu aspect de ‚piele de gǎinǎ’, tremor muscular, extremitǎţi reci, respiraţie
acceleratǎ. Temperatura uşor subnormalǎ (36,2-36,4°C). Puls ritmic , pînǎ la 100b/min, PS =90-70mmHg. Reacţia
normalǎ a pupilelor, reflexele tendinoase↓ moderat, volumul de singe circulant este redus cu 25%.
Şocul de gradul III (grav) : A fost descris de Pirogov „ Cu un picior sau o mînǎ zmulsǎ, un asemenea rǎnit stǎ culcat la
punctul de pansamente absolut nemişcat, el nu ţipǎ, nu geme, nu ofteazǎ, nu ia parte la nimic şi nu cerenimic: are
corpul rece, faţa palidǎ cadavericǎ, privireafixǎ, orientatǎ în zǎri, pulsul este filiform, abia perceptibil şi intermitent.
Acest încremenit nu rǎspunde la întrebǎri sau şopteşte ceva abia desluşit, respiraţiaeste şi ea abia percepribilǎ. Plaga şi
tegumentele sunt aproape insensibile, dar dacǎ un nerv iportant care atîrnǎ din ranǎ este excitat cumva, atunci doar o
contracţie uşoarǎ a muşchilor faciali poate releva sensibilitatea încǎ vie a accidentatului. Uneori aceastǎ stare se poate
depǎşi prin consumul de remedii excitante, uneori poate continua aşa pînǎ la moarte.” Pentru a se deferinţia de colaps
se poate folosi semnul Burstein: la presiunea digitalǎ asupra tegumentelor apare o patǎ albǎ care dispare foarte lent
(semn pozitiv); la colaps tegumentele apar cu paloare cadavericǎ, presiunea digitalǎ nu lasǎ amprentǎ (sem negativ).
Accidentatul este dispneic; PS = 70-50mmHg; oligurie; deficit circulant de 40-50%.
Şocul de gradul IV (terminal): Stare extrem de gravǎ, este adinamic, indiferent, uneori inconştient. Tegumentele sunt
de nuanţǎ pǎmîntie, umede, reci; reacţia pupilarǎ lipseşte; PS sub 50mmHg sau nu se percepe. Respiraţia este
superficialǎ şi intermitentǎ. Apar convulsii datorate ischemiei cortexului şi excitaţiei formaţiunilor subcorticale;
Anurie.
Pentru diagnosicarea şocului şi pronosticul se foloseşte indicele Algower = pulsul / PS şi constitue în normǎ 0,5
Tratamentul
Tratamentul se începe la locul acidentului şi se reduce la:
- hemostaza provizorie prin procedee siple, atraumatice / dupǎ indicaţii;
- aplicarea pansamentului aseptic în leziuni deschise;
- imobilizarea sau instalarea raţionalǎ a pacientului pentru evacuare
- administrarea analgeticilor (promedol, morfina, omnopon);
- administrarea tonicardiacilor (strofantina, cordiamina);
- executarea respiraţiei artificiale şi masajului cardiac extern / dupǎ indicaţii;
Un factor important – transportul cît mai rapid într-o instituţie specializatǎ. În timpul transportului se asigurǎ respiraţia
artificialǎ şi funcţia cardio-vascularǎ. În clinicele specializate se aplicǎ un tratament complex
1. Restituirea volumului sîngelui circulant
- sînge şi preparatele lui
- soluţii coloidale şi cristaloide
şoc gr.I – 1500 ml
şoc gr.II – 2000- 2500ml
şoc gr.III-IV – 4500-500ml
2. Tratamentul antialgic şi corecţia funcţiei SNC
- antidolorante
- tranchilizante
- blocaje cu anestezice
3. Asigurarea unei respiraţii adecvate.
- dacǎ este necesar – intubaţia trahealǎ;
- oxigenoterapie;
- puncţia pleuralǎ, drenarea cavitǎţii pleurale / dupǎ necesitate;
7
Release by MedTorrents.com
8
Release by MedTorrents.com
Schimbǎrile din partea SN: în debutul bolii apar schimbǎri cu caracter funcţional (bolnavul e agitat şi dezorientat); pe
parcurs odatǎ cu dezvoltarea intoxicaţiei apare stoporul cu perioade de excitare, iar mai tîrziu coma.
Schimbǎrile din partea sistemului C-V: se manifestǎ prin tahicardie, dereglǎri de ritm, miocarditǎ şi endocarditǎ ce
influenţeazǎ V cardiac şi Vmin şi altor indici hemodinamici. Dupǎ însǎnatoşire rǎmîne tahicardie.
Schimbǎrile din partea sistemului respirator: se dezvoltǎ insuficienţa respiratorie. Cauza cea mai fregventǎ este
pneumonia care se întîlneşte în 90%.
Schimbǎrile din partea ficatului şi rinichilor: ei iau asupra sa lovitura toxicǎ principalǎ. Clinic afectarea se se
manifestǎ prin hepatita toxicǎ şi nefrita toxicǎ
În rezultatul acţiunii toxice asupra mǎduvei osoase→anemie.
Schimbǎri esenţiale apar în sistemul de hemocoagulare. Orice focar purulent duce la hipercoagulare. În septicemie
predominǎ activarea sistemului de anticoagulare despre ce mǎrturiseşte ↑ timpullui de protrombinǎ, ↑ nivelului de
heparinǎ liberǎ (de 5ori), ↓ activitǎţii fibrinazei.
Metabolismul e ↑ considerabil. Se ↑ necesitatea de folosire a O2, se ↓ greutatea pacienţilor, se dezvoltǎ
hipoalbunemie.
Clasificarea
Semnele Formele
- S chirurgical; - S odontogen;
Dupǎ localizarea focarului - S obstetrical; - S otogen;
purulent - S ginecologic;
I. începǎtoare
Dupǎ faza de dezvoltare II. septicemie
III. septicopiemie
- S gram pozitiv: stafilococ, streptococ.
Dupǎ agentul cauzal - S gram negativ: colibacil piocianic
Dupǎ starea de greutate medie; gravǎ; foarte gravǎ.
Tabloul clinic
1. Focarul primar purulent 8. Dispnee
2. Hemoculturi repetate pozitive 9. Schimbǎri în hemogramǎ
3. Intoxicaţie 10. Schimbǎri din partea pielii
4. Focare secundare purulente 11. Miocardite toxice
Acestea sînt patognomice 12. Hepatite toxice
5. Febra ↑ de 38°C 13. Nefrite toxice
6. Frison
7. Tahicardie
Focarul primar este obligator. Însǎmînţǎrea e un moment principal. E necesar de fǎcut însǎmînţǎri repetate (în timpul
febrei maxime). Prezenţa stafilococului epidermal la însǎmînţare nu este un semn al sepsisului. El poate apǎrea în
cazul efectuarii incorecte a însǎmînţǎrii (nimereşte în sînge de pe tegumente).
Trebuie de fǎcut diferenţǎ dintre septicemie şi bacteremie. În bacteremie sînt microbi în sînge dar sepsis nu este.
Pentru a aprecia gradul de intoxicaţie se folosesc teste:
1. Aprecierea nivelului triptofanului în ser
2. Complecşii imuni circulanţi
3. Indexul cardiotoxic
Deosebim 3 grade de intoxicaţie: uşoarǎ, medie şi gravǎ
9
Release by MedTorrents.com
Abcesele secundare purulente pot fi uşor gǎsite prin semne celsiene. Deasemena se examineazǎ minuţios tegumentele
pentru depistarea focarelor metastatice. Pentru depistarea focarului în plǎmîni se face radiografia cutiei toracice.
Semiotica abceselor septice
Ele sînt multiple, de dimensiuni mici, cu pereţii subţiri, fǎrǎ infiltraţii perifocale pronunţate, fǎrǎ nivele lichidiene
(„abcese uscate”). Tabloul clinic este puţin informativ(tuse neînsemnatǎ, sputǎ puţinǎ). Metastaze purulente în
miocard, pericard, ficat, rinichi, clinic se depisteazar. Ele se depisteazǎ paraclinic.
Febra pote fi de 3tipuri:
- continue înaltǎ (forma fulminantǎ)
- remitentǎ, cifrele dimineaţa/seara deviazǎ 1-1,5°C (forme acute)
- subfebrilǎ, cu devieri pînǎ la 1°C (forme subacute)
Dispneea mai mult e cauzatǎ de insuficienţa respiratorie (pneumonie).
Schimbǎri din partea pielii - apariţia peteşiilor, erupţiilor, descuamǎri (sindromul Lael).
Fazele sepsisului
I. Faza iniţialǎ. Este cazul cînd dupǎ tratamentul chirurgical radical şi terapiei antibacteriene semnele febrei
rezorbtivpurulente nu dispar în primele 7 zile, se menţine febra↑ şi hemocultura e pozitivǎ. Tratamentul în aceastǎ
perioadǎ permite de alichida faza iniţialǎ timp de 15-20 zile.
II. Septicemie. Necǎtînd la tratament se menţiene starea de bacteremie.
II. Septicopiemie. Apar focare metastatice.
Diagnosticul diferenţial
1. Infecţia purulentǎ localǎ care decurge cu febrǎ rezorptivpurulentǎ (lipsa însǎmînţǎrii microbilor în sînge).
2. Colagenozele – periarterite nodoasǎ.
3. Boli de sînge – leucemia acutǎ şi limfogranulomatoza
4. TBC coloanei vertebrele cu flegmon retroperitoneal.
5. Cancer pulmonar de gr IV
6. Patomimia – sindr Munhauzen ( cicatricii multiple accesibile mîinilor şi plǎgi purulente provocate de ei).
Complicaţii
1. şocul septic; 6. Hemoragii;
2. Caşexia pronunţatǎ; 7. Trombembolia arterii pulmonare;
3. Insuficienţa respiratorie; 8. Tromboflebite;
4. Insuficienţa C-V; 9. Dereglǎri grave din partea SNC (meningoencefalite, abcese cerebrale).
5. Insuficienţa hepaticǎ;
Tratamentul
A. Tratamentul activ chirurgical a focarelor purulente
1. Toate focarele purulente, indiferent de timpul apariţiei, numǎrul şi mǎrimea lor necesitǎ cît mai devreme o
prelucrare chirurgicalǎ a plǎgii.
2. Prelucrarea chirurgicalǎ poate fi finisatǎ prin 3 cǎi:
a) aplicarea suturilor primare cu drenarea închisǎ a plǎgii.
b) aplicarea pansamentelor şi meşelor (metoda deschisǎ)
c)amplasarea în mediu abacterial
B. Tratamentul intensiv general
1. Antibacterial – se efectueazǎ în cure de 10-14 zile cu 2-3 antibiotice cu spectru larg pînǎ la antibiogramǎ, apoi dupǎ
spectru de acţiune.excluderea AB se efectueazǎ în cazul normalizǎrii stabile a stǎrii pacientului care deobicei survine
la 6-7 sǎptǎmîni şi în cazul a 2-3 însǎmînţǎri negative.
2. Imunocorecţia: administrarea masei leucocitare şi plasmei hiperimune.
3. Detoxicarea: înlaturarea radicalǎ a focarului purulent; diureza forţatǎ; hemosorbţie; plasmoforezǎ.
4. Corecţia metabolizmului proteic, acidobazic şi hidrosalin
5. Corecţia dereglǎrilor de hemocoagulare
6. Corecţia funcţiilor organelor vitale
10
Release by MedTorrents.com
Compresiunea directǎ
Este metoda cea mai indicatǎ în hemoragiile externe ale membrelor. Se aplicǎ un pansament peste plagǎ şi se trage o
faşǎ copresivǎ.
Compresiunea la distanţǎ
Se realizeazǎ prin compresiune circularǎ
1. Apasarea pe arterǎ ( compresiunea digitalǎ).
Arterele carotidǎ, sublclavia, humeralǎ, femuralǎ pot fi comprimate eficace pe planul osos învecinat. Compresiunea
este bine aplicatǎ atunci cînd se opreşte hemoragia şi segmentul de sub legǎturǎ devine alb-palid. Apariţia unei
coloraţii cianotice aratǎ cǎ sa realizat numai o stazǎ venoasǎ distalǎ.
2. Hemostazǎ prin garou
Se realizeazǎ compresiunea ţesuturilor moi ale membrelor împreunǎ cu vasele sangvine şi comprimarea lor la os. Se
aplicǎ mai sus de locul traumei , în aşa fel ca artera sǎ fie comprimatǎ complet. Aplicarea este corectǎ atunci cînd
dispare pulsul periferic pe membru şi înceteazǎ hemoragia. Hemostaza nu trebuie sǎ depǎşeascǎ 60-80 min.
Dezavantaje:
- se comprimǎ şi trunchiurile nervoase → pareze / paralizii ale membrului;
- pericolul gangrenei;
- pericolul şocului de ridicare a membrului (autointoxicaţia organismului prin resorbţia din membrul ischemiet a
produselor metabolismului în hipoxie – lactaţi, piruvaţi, mioglobinǎ, kinine).
3. Situarea extremitǎţi în poziţie ridicatǎ (hemostaticǎ)
4. Flexiune maximǎ în articulaţie
5. Aplicarea unei pense hemostatice
Hemostaza definitivǎ
Toate modelele de hemostazǎ definitivǎ pot fi împǎrţite în patru grupe
1. Mecanice:
- ligatura vasului în ranǎ;
- ligatura vasului pe traect;
- aplicarea suturii vasculare;
- embolizarea vasului afectat (ex.: a unui vas intrahepatic);
- amputarea organului afectat ( ex.: splenectomie/rezecţia ei; ulcer gastro-duodenal);
2. Fizice:
- aplicarea t°↓ (gheaţǎ), ultrajoase (criochirurgia);
- aplicarea t°↑ ( diatermo/electrocoagularea, bisturiu laser-neon);
3. Chimice ( produse farmaciutice care au efct de spasm şi de coagulare):
- sol. adrenalinǎ 0,1%; - vicasol 1%;
- clorurǎ de calciu 10%; - disinon 12,5%;
- ac. aminocapronic 5%; - antifermon;
4. Biologice:
- transfuzii sangvine dir/indir ( sînge, plasmǎ, masǎ trombocitarǎ, fibrinogen, crioprecipitat, complexul protrombinic
concentrat)
- aplicarea localǎ a derivaţilor de sînge ( trombinǎ, burete hemostatic, membranǎ izogenǎ de fibrinǎ)
- tamponada rǎnii sîngerînde cu propriele ţesuturi ale bolnavului (epiploon, muşchi, ţesut adipos, fascie) - ?
11
Release by MedTorrents.com
Agenţii patogeni pǎtrunşi înplagǎ se înmulţesc cu o vitezǎ fulgerǎtoare. Toxinele şi enzimele în abundenţǎ contribuie
la necroza tisularǎ, edem tisular. Deosebim 2 faze patogenetice:
I. Edem toxic: Lichidul acumulat în teaca muscularǎ contribuie la dereglarea microcirculaţiei, tromboza vaselor
musculare→focare de ichemie favorabile pentru clostidii→descompunera muşchilor→gaze, toxine. În patul vascular
nimeresc toxine deorigine microbianǎ şi de origine tisularǎ→toxificarea organizmului enormǎ.
II. De formare a gazului→ necroza muscularǎ şi a ţesuturilor conjunctive.
De la inoculare pînǎ la declanşarea procesului patologic trec 1-2 zile, dar pot fi întîlnite cazuri fulgerǎtoare de 6-18
ore şi lente pînǎ la 7 zile.
Clasificarea
I. Morfologic: - edemaţiatǎ (34,7%)
- emfizematoasǎ (20%)
- mixtǎ (29,2%)
- flegmonoasǎ (9,3%)
- de lizǎ tisularǎ (0,6%)
II. Forme clinice: - fulgerǎtoare
- acutǎ
III. Dupǎ Pirogov: - epifascialǎ
- subfascialǎ
Tabloul clinic
Semne locale:
1. Tensiune la nivelul plǎgii;
2. Pansamentul strînge (edem masiv ce progreseazǎ rapid), simptomul „ligaturii” descris de Melnicov ( aţa aplicatǎ
mai sus de plagǎ peste 1-2 ore se prǎbuşeşte în plagǎ;
3. Secreţie brun-maronie amestecatǎ cu gaze;
4. Prezenţa gazelor poate fi depistatǎ prin palpare→crepitaţie;
5. Aerul se depisteazǎ prin examenul radiologic;
6. Din plagǎ prolabeazǎ aşchii de muşchi devitalizaţi (ca ceara) – semnul lui B. Berdeaev;
7. Tegumentele iniţial sunt palide dar mai apoi devin cianotice, reci, marmurate, se acoperǎ rapid cu placarde bun-
maronii – simptomul lui Velpiem;
8. Pielea din jurul plǎgii este întinsǎ, luciosǎ datoritǎ prezenţei gazelor şi în timpul rasului pǎrului din jur se produce
un sunet metalic – semnul briciului;
9. „Signal simptom” – miros fetid provocat şi de infecţia putridǎ ce ese anexatǎ.
Semne generale:
1. Temperatura la început este normalǎ, iar mai tîrziu ↑ 38-39°C, dar nu e obligatoriu;
2. Pulsul şi respiraţie accelerate;
3. TA↓ rapid; se dezvoltǎ rapid anemia (toxico-hemoliticǎ);
4. La început pacienţii sînt excitaţi , iar mai apoi devin apatici, inhibaţi;
5. Deseori se poate instala şocul septic.
Diagnosticul
1. Statutul local – edemaccelerat, gaze, şa.
2. Deseori e prezent simptomul de farfuce (necoincidenţa între starea pacientului şi euforia)
3. Bacteriologic- o simplǎ prlucrare a materialului cu metilen de albastru→bastonaşe fǎrǎ leucocite.
Tratamentul
Chirurgical
a) incizia largǎ şi deschiderea focarelor de infecţie urmatǎ de excizia ţes necrotizate.
b) amputarea în cazurile de intoxicaţie progresivǎ gravǎ- se amputeazǎ în ghilorinǎ, fǎrǎ sǎ se aplice garou şi suturǎ.
Dupǎ operaţie se tratateazǎ plaga cu oxidanţi sau se aplicǎ pansament cu sol hiperomicǎ, apoi se asigurǎ o mobilizare
idealǎ.
General
- Specific: amestec de seruri antigangrenoase 150000UA(cîte 50000UA de seruri antiperfrigens, antiedematiens,
antisepticum)
- Dezintoxicare: înlaturarea radicalǎ a focarului; diureza forţatǎ; hemosorbţie; plasmoforezǎ.
- Corecţia metabolizmului acido-bazic, hidrosalin, proteic
- Tratamentul insuficienţii organelor
12. Osteomielita (O) acutǎ hematogenǎ. Etiopatogenie, clasificare, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.
12
Release by MedTorrents.com
Abcesul Brody: O formǎ limitatǎ a O hematogene caracterizatǎ prin formareaunei cavitǎţi în os, ce conţine puroişi e
delimitatǎ de celelalte zone ale osului printr-o capsulǎ din ţ conj şi cordoane osoase îngroşate.
13
Release by MedTorrents.com
13. Procese purulente locale: furunculul, carbunculul, hidrosadenita, erizipelul, abcesul, flegmonul. Tabloul clinic,
diagnosticul şi tratamentul.
Furunculul (F): O inflamaţie acutǎ supurativǎ a foliculului pilos şi ţesuturilor din jurul lui. Progresînd, inflamaţia
cuprinde gl sebacee şi ţes conj din apropiere. Este provocat mai des de stafilococul auriu şi mai rar de staafilococul
alb.lezarea multiplǎ se numeşte furunculozǎ.
Tabloul clinic
În jurul firului de pǎr se formeazǎ o pustulǎ micǎ cu un infiltrat mic sub formǎ de nodul. Bolnavul simte un prurit uşor
şi înţèpǎtor. Peste 24-48 ore se formeazǎ un infiltrat inflamator, care are forma de con şi se înalţǎ deasupra nivelului
pielii. Piielea deasupra infiltratului se îngroaşǎ şi devine foarte sensibilǎ la atingere. În vîrful infiltratului – o colecţie
micǎ de puroi cu un punct negru (necrozǎ) în centru. Mai tîrziu pustula se sparge deseori şi se usucǎ, peste 3-7 zile
infiltratul este supus lizei purulente şi ţes necrotizate împreunǎ cu resturile de pǎr sînt eliminate împreunǎ cu puroiul.
Plaga apǎrutǎ se curǎţǎ, se umple cu ţes granulos şi se vindecǎ. În locul inflamaţiei rǎmîne o cicatrice micǎ, albicioasǎ,
puţin escavatǎ. Deobicei nu provoacǎ tulburǎri mari în starea generalǎ. În unele cazuri însǎ starea generalǎ este gravǎ,
ceea ce depinde de localizarea F.
O evoluţie gravǎ are adesea F în regiunea feţei ( reţeaua venoasǎ şi limfaticǎ bine dezv contribuie la extinderea rapidǎ
a infecţiei→tromboflebitaa venelor F poate trece prin anastomoze→sinusurile venoase ale durei mater→tromboza
lor→meningitǎ purulentǎ bazilarǎ. Din complicaţii F fac parte limfangita şi limfadenita regionalǎ, flegmonul ţes din
apropierea F. în cazuri necomplicate pronosticul este favorabil.
Tratamentul
Local: îngrijirea minuţioasǎ a pielii din jurul F (fricţionarea pielii cu alcool 70%, badijonarea cu verde de briliant,
pǎrul din jur trebuie tuns); unguente cu antiseptice sînt recomandate dupǎ eliminarea conţinutului din el; dacǎ în
cavitate se aflǎ mase necrozante se recomandǎ sol hipertonicǎ de clorurǎ de sodiu). Dacǎ F are o evoluţie gravǎ, acutǎ,
se recomandǎ blocajul cu anestetice. F din regiunea feţei nu se bandajeazǎ. Este interzisǎ stoarcerea. Pacientul
14
Release by MedTorrents.com
obligator este spitalizat, se recomandǎ regim la pat, sǎ nu vorbeascǎ, se trece la o alimentaţie fluidǎ pentru a evita
efortul maxilarelor. Se cere un tratament oportun energic cu antibiotice. Rar se recurge la intervenţie chirurgicalǎ.
În furunculoza cronicǎ – administrarea vaccinului antistafilococic sau autovaccinul, imunizarea cu anatoxinǎ
stafilococicǎ, ser antistafilococic hiperimun, γ- globulinǎ etc.
Carbunculul (C): O inflamaţie supurativǎ necrozantǎ, care cuprinde mulţi foliculi piloşi şi glandele sebacee, cu
formarea de infiltrat comun şi necrozǎ imensǎ a pielii şi ţes celulo-adipos subcutanat. Este aproape întodeauna solitar .
la dezv lui contribuie epuizarea , afecţ grave, tulburǎri metabolismului (diabet, obezitate). Agenţii: stafilococ, stafilo-
streptococ, mai rar streptococ.
Tabloul clinic
Se dezv în special pe ceafǎ, scapule, regiunea interscapularǎ, lombarǎ, glutealǎ şi mai rar membre. La început apare
infiltrat inflamator cu o pustulǎ superfecialǎ, care creşte foarte repede; încordare a ţesuturilor, durere insuportabilǎ la
distensie, care se intesificǎ la atingere. Pielea în zona infiltratului este purpurie, încordatǎ şi edemaţiatǎ. Epidermul
desupra focarului de necrozǎ se subţiazǎ, perforîndu-se în mai multe orificii(„ciur”), princare iese puroivîscos de
culoare verde-cenuşie.unele orificii se contopesc →deschizǎturǎ mare, prin care iese mult puroi şi ţes necrozate
desprinse. Este însoţitǎ de fenomene generale pronunţate: t↑ pîna la 40°C, intoxicaţii considerabile (greaţǎ şi vǎrsǎturi,
inapetenţǎ, insomnie, cîteodatǎ delir şi stare de inconştienţǎ). Aceste fenomene sunt extreme de pronunţate la
localizare C pe faţǎ. Cum începe scurgera puroiului şi sa iasǎ ţes moarte semnele generale diminuiazǎ. Dupǎ ce rana se
curǎţǎ, se umple cu ţesut de granulaţie, edemul ţès din jur scade şi rana se cicatrizeazǎ. C poate da complicaţii:
limfagita, limfadenita, tromboflebita ascendentǎ, septicemie şi meningitǎ purulentǎ.
Tratamentul
In faza iniţialǎ de formare a C se recomandǎ badijonarea focarului cu antibiotice, administrarea i/v a antibioticilor,
inern se prescriu prep sulfanilamidice cu acţiune prolongatǎ. În perioada timpurie se mai recomandǎ razae UV. Peste
C se aplicǎ un bandaj aseptic uscat sau cu emulsie de sintomicinǎ. Din mǎsurile generale- repaos la pat, imobilizarea
reiunii, antibiotice i/m. Dacǎ primele 2-3 zile tratamentul conservativ nu a ajutat şi intoxicaţia sporeşte este indicatǎ
intervenţia chirurgicalǎ. Operaţia se rduce la incizia în cruce a carbuncului prin tot grosul necrozei pînǎ la ţes
viabile..lambourile subcutanate trebuie separate, ţes necrotizate excizate şi colecţiile purulente fuzate deschise. C în
regiunea feţei se recurge la un tratament conservativ.
Hidrosadenita (H): O inflamaţie supurativǎ a gl sudoripare, provocatǎ de stafilococ, în special de cel auriu. Infecţia
pǎtrunde prin caalele gl sudoripare sau pe cǎile limfatice.
Tabloul clinic
Se localizeazǎ în fosa axilarǎ, mult mai rar în regiunea genitalǎ şi perianalǎ, la femei – în regiunea mameloanelor. În
adîncul ţes celulo-adipos subcutanat apare un nodul consistent şi dureros. La început este acoperit cu piele intactǎ,
care cu timpul devine neregulatǎ şi capǎtǎ o culoare roşie-purpurie. Dupǎ liza infiltratului apare o fluctuenţǎ, iar prin
orificiul mic format iese puroi cremos. Evoluţia infiltratului dureazǎ10-15 zile. Deseori procesul capǎtǎ un caracter
subacut. Recidivele sînt fregvente.
Tratamentul
Tratamentul general: antibiotice, nitrofurane, sulfanilamide, autohemoterapie. În formele recidivante este solicitatǎ
imunoterapia specificǎ ( stafiloanatoxina, stafilovaccin, autovaccin), tonice generale. Local: raze ultrascurte, lampa
Solux, lampa Minin. Colecţia purulentǎ trebuie deschisǎ prin tr-o incizie micǎ.
Abcesul (A): O colecţie limitatǎ de puroi din ţesuturi şi diferite organe. Este cauzat de pǎtrundera microbilor piogeni
în ţesuturi. Este provocat de stafilococi, streptococi, mai rar de bacilul piocianic, bacilul coli şa.
Tabloul clinic
În zona colecţiei purulente se observǎ, de regulǎ, o tumefacţie pronunţatǎ şi o hiperemie a pielii. Acest simptom e
apsent atunci cînd este situat mai adînc. Un semn important este fluctuaţia. Ea lipseşte dacǎ peretele este foarte gros,
abcesul foarte mic şi aşezat în adîncime.în abcesul cronic semnele inflamaţiei acute pot lipsi aproape cu totul. Trebuie
diferenţiat A banal de cel rece (TBC). Mai trebuie diferenţiat de hematom, anevrism şi tumorile vasculare. În
acumulare purulentǎ în cantitate mare, se observǎ de obicei o reacţie totalǎ violentǎ a organismului: hipertermie,
astenie, inapetenţa, insomnie, modificarea ale compoziţiei sanvine, oscilaţia T dimineaţa şi sera. Evoluţia este de
obicei favorabilǎ. Un pericol mare prezintǎ spargerea colecţiei în vreo cavitate oarecare (articularǎ, pleuralǎ).
Tratamentul
În faza incipientǎ (pînǎ la formarea cavitǎţii cu puroi) – tratament conservator, administrarea localǎ şi paranteralǎ a
antibioticilor. Dacǎ colecţia nu este mare – puncţia ei cu aspiraţia puroiului şi întroducerea antibioticelor. În caz de
tratament ineficace –deschiderea abcesului.
Flegmonul (F): O inflamaţie supurativǎ acutǎ a ţes celulo-adipos subcutanat, axilar, retroperitoneal şa. Spre deosebire
de abces, procesul nu este delimitat, ci se propagǎ prin spaţiile laxe ale ţes celular. Este o afecţiune independentǎ, dar
poate fi şi o complicaţie a diferitor procese supurative (carbuncul, abces,septicemie).
Tabloul clinic
Apare şi se extinde rapid o tumefacţie dureroasǎ, înroşirea difuzǎ a pielii deasupra ei, t↑ a corpului 40°< , durei,
tulburarea funcţiei pǎrţii lezate a corpului. Tumefacţia prezintǎ un infiltrat dur. Cu timpul el se ramoleşte şi apare
15
Release by MedTorrents.com
simptomul de fluctuaţie. Evoluţia este rareoei favorabilǎ. Mai des sînt formele maligne, cînd procesul progreseazǎ
rapid şi cuprinde zone de ţes celular subcutanat, intermuscular, fiind însoţitǎ de intoxicaţie gravǎ.
Tratamentul
În faza incipientǎ se admite un tratament conservator: repaos la pt, imobilizarea extremitǎţii afectate, antibiotice i/m în
doze mari, lichide în cantitǎţi mari, dieta lacto-vegetalǎ, cardiotonice. La delimitarea procesului şi formarea colecţiei
purulente, tratamentul conservator se încheie prin incizia şi drenarea lor. În F ascendent grav şi în ineficacitatea
tratamentului chirurgical şi general – amputaţia membrului.
Erizipelul (E): O inflamaţie seroasǎ acutǎ în special a pielii, mai rar a mucoaselor, provocat de streptococ, care
cuprinde toate straturile pielii şi vaselor ei limfatice.
Tabloul clinic
Semne generale: Faza prodromalǎ – indispoziţie , slǎbiciune şi cefalee. Mai tîrziu apare frisonul, ccefalee irezistibilǎ şi
vǎrsǎturi. Pulsul şi respiraţia devin mai accelerate, t↑ 40-41°.
Local: duree arzǎtoare şi senzaţie de cǎldurǎ în regiunea lezatǎ, roşetǎ aprinsǎ cu contururi zimţate, pielea este
edemaţiatǎ, t ei ↑. În forma buloasǎîn urma desprinderii epidermuluise formeazǎvezicule de diferite mǎrimi. Boala
dureazǎ 1-2 sǎptǎmîni. Sfîrşitulse manifestǎ prin ↓criticǎ a t cu transpiraţii abundente. Odatǎ cu însǎnatoşirea dispare
roşeaţa pielii, în zona leziunii începe descuamarea.
Complicaţiile : extindera procesului asupra ţes din jur; metastazarea infecţiei ori asocierea infecţieisecundare şi a
toxemiei.
Tratamentul
Tratamentul general cu antibiotice şi sulfamide. Local tratarea cu razeUV. În forma buloasǎdupǎ curǎţirea bulelor cu
alcool se recurgela incizia lor, iar pe regiunea lezatǎse aplicǎ pansament cu emulsie de streptomicinǎ sau unguent de
tetraciclinǎ de 2%.
III Intratisularǎ
1. echimozǎ
2. sufuziune
3. hematom
E. In raport cu timpul de apariţie : - primarǎ
- secundarǎ ( precoce; tardive; recidivante)
F. Dupǎ ritmşi duratǎ: - acute
- cronice
16
Release by MedTorrents.com
J. Dupǎ gravitate: - hemoragii mici (pînǎ la 500 ml); - h. grave (peste 1500ml);
- h. medii (500-1500 ml); - h. catastrofale;
17
Release by MedTorrents.com
Pandactilia – degetul capǎtǎ o formǎ monstruoasǎ, creşte în volum, este edemaţiat, pielea cianoticǎ, mişcǎrile devin
imposibile.
Tratamentul: chirurgical şi AB- terapie.
18. Toxicoza traumaticǎ: etiopatogenie, clasificare, manifestǎri clinice, diagnosticul, tratamentul, profilaxia.
Toxicoza traumaticǎ reprezintǎ sindromul compresiunii îndelungate, sindromul compresiei traumatice a membrelor,
edem traumatic, sindromul Bywaters, sindromul zdrobirii, necroza ischemică a muşchilor, uremie traumatică,
sindromul renal posttraumatic – toate aceste denumiri se atribuie unui sindromocomplex particular ce secundeazǎ
compresiunii îndelungate pe ţesuturile moi ale extremitǎţilor şi care se dezvoltǎ dupǎ eliberarea acestora de
compresiune.
Incidenţa acestui sindrom creşte în timpul rǎzboaelor.
Patogenia
Urmǎtorii factori influenţeazǎ patogenia:
1. Excitaţiile dureroase care genereazǎ tulburǎri în coordonarrea proceselor de excitare şi inhibiţie nervoasǎ centralǎ.
2. Toxemia traumaticǎ cauzatǎ de acumularea în sînge a produselor de degradare a structurilor lezate şi a celor
eliberate din organele suferind de hipoxie (toxine ischemice), precum şi de absorbţia substanţelor de origine
bacterianǎ, datoritǎ alterǎrii funcţiei de barierǎ a peretelui intestinal.
3. pierderea de masǎ plasmaticǎ rezultatǎ din edemul masiv al extremitǎţilor lezate.
Prin agresiunea amsivǎ asupra organismului a acestor factori se dezvoltǎ insuficienţa renalǎ şi hepaticǎ care încheie
lanţul mecanismelor patogenetice.
Clinica
Se deosebesc 3 faze evolutive:
I. Timpurie (1-3zile) – semnele şocului traumatic. Imediat dupǎ eliberarea de sub compresiune – durere şi
imposibilitatea mişcǎrilor în extremitatea agresatǎ, astenie, greaţǎ. Starea generală poate rămîne satisfăcătoare timp de
4-6 şi mai multe ore, tensiunea arterială şi pulsul în această perioadă sînt în limitele normei. Uneori, pentru că indicii
sînt satisfăcători, nu se atrage atenţie la gravitatea reală a leziunii, fapt care poate avea consecinţe triste, deoarece
tratamentul începe cu întîrziere. Iată de ce aceşti accidentaţi, din momentul internării, trebuie supravegheaţi. E necesar
controlul tensiunii arteriale, pulsului, evidenţa cantităţii şi schimbărilor în urină. Treptat starea generală se agravează.
Bolnavul devine palid, acoperit cu transpiraţie rece. Pulsul este accelerat, slab, atinge 100-120 şi mai multe unde pe
minut. Tensiunea arterială scade uneori pînă la 80-60 mm Hg. Temperatura corpului la început poate fi de 35-36°. În
sînge creşte leucocitoza - 12.000-18.000. Schimbările locale apar imediat după eliberarea segmentului traumatizat de
sub compresiune. Edemul membrului se măreşte foarte repede. Volumul lui ajunge la maximum după 10-12 ore.
Edemul este observat în toate ţesuturiile moi din cauza difuziei plasmei. Pulsaţia arterelor periferice slăbeşte, uneori
dispare. Ţesuturile membrului capătă consistenţă lemnoasă. Se apreciază rigiditate musculară, dispar din articulaţii
mişcările active. Trebuie făcut un efort pentru a executa mişcări pasive în articulaţiile membrului lezat.
Pielea pe segmentul membrului traumatizat devine de culoare albastră-cafenie, rece. Pe piele apar bule umplute cu
lichid gălbui sau hemoragie. Segmente de necroză apar la a 2-3-a zi şi pielea necrozată se desprinde. La locul ei se
observă o plagă rotundă sau ovală cu margini. Scade progresiv eliminarea de urinǎ care deja peste 1-2 ore de la
decompresiune ajunge la 50-70ml/h, treptat urina se coloreazǎ în roşu apoi în brun, datoritǎ eliminǎrii de mioglobinǎ.
18
Release by MedTorrents.com
II. Intermediarǎ (a 9-12 zi postraumaticǎ) – insuficienţa renalǎ progreseazǎ rapid. Durerea se calmeazǎ, TA se
normalizeazǎ, tahicardia devine moderatǎ. Progreseazǎ oliguria→anurie. Pe fondul leziunelor întinse şi inefecienţei
tratamentului se dezvoltǎ uremia urmatǎ de decesul victimei.
II. Tîrzie (de la 9-12 zile postraumatice→1-2 luni) – în caz de evoluţie favorabilǎ procesul involueazǎ, starea
accidentatului se redreseazǎ, se diminueazǎ edmul extremitǎţii, se restabileşte sensibilitatea, apar dureri vii, uneori
foarte ontense, de caracter ardent. La inspecţie se determinǎ arii întinse de necrozǎ a tegumentelor, din plagǎ proeminǎ
muşchii necrotizaţi de nuanţǎ gri-opacǎ, progreseazǎ rigiditatea articulaţiilor şi atrofia muşchilor. Se pot iniţia procese
de osteomielitǎ, artrite supurate, flebite, tromboze etc.
Clasificare
Se desting 4 grade de gravitate:
I. Gravitae moderatǎ – compresiunea segmentului de membru nu a durat peste 4 ore.
II. Gravitate medie – compresiunea pe întreg membru ce s-a prelungit pînǎ la 6 ore. În majoritaea acestor cazuri nu se
iniţiazǎ grave tulburǎri hemodinamice, funcţia renalǎ fiind afectatǎ relativ neimportant.
III. Gravǎ – stare secundarǎ unei compresiuni violente de întreg membrul curs de 7-8 ore, termen dupǎ care devin
relevante ce denotǎ ogravǎ insuficienţǎ renalǎ şi alterǎri hemodinamice.
IV. Extrem de gravǎ – dupǎ compresiune pe ambele extremitǎţi ce a durat peste 6 ore. Pacienţii decedeazǎ de
insuficienţǎ renalǎ în primele 2-3 zile de la traumatizmul cauzal.
Tratamentul
Primul ajutor – este obligatorie administrarea de analgezice, imobilizarea de transport, care de asemenea limitează
circulaţia toxinelor din membrul strivit.
Primul ajutor medical constă în:
Suprimarea senzaţiilor dureroase cu ajutorul injecţiilor de morfină sau pantopon, blocaje în teacă cu novocaină după
A.Vişnevski, administrarea de cardiace.
Se vor preveni pierderile de ser. Pentru aceasta e necesar să se aplice un bandaj aseptic, să se panseze strîns tot
membrul lezat (cu pansament elastic) şi să se imobilizeze. Pe porţiunea lezată se vor aplica pungi cu gheaţă sau apă
rece.
Pentru a schimba reacţia acidă a urinei într-o reacţie alcalină se prescrie intern bicarbonat de sodiu. Administrarea
bicarbonatului de sodiu şi âlcalizarea urinei permit a menţine mioglobină în stare dizolvată, adică a evita precipitarea
ei şi obturarea canaliculelor renale.
În cazul vomei se administrează intravenos 400-500 ml soluţie de bicarbonat de sodiu de 3-5%.
Diureză se ameliorează considerabil în urma administrării intravenoase a 10 ml soluţie de novocaină de 1%, peste
fiecare 3 ore. Pentru diminuarea spasmului vaselor renale se va face blocaj novocainic paranefral (60-80 ml soluţie de
novocaină de 0,25% pentru fiecare parte).
Se va efectua cît mai urgent transfuzia intravenoasă cu soluţie de glucoza de 5%, poliglucină, reopoliglucină,
hemodeză (polivinil-pirolidon). Soluţiile izotonice contribuie la echilibrarea poliionică a lichidelor, dar duc la
creşterea edemului: presiunea oncotică a capilarelor este dereglată şi soluţiile cristaloidcoloidale uşor difuzează prin
pereţii vasculari, măresc edemul extracelular şi respectiv hipoxia tisulară. Iată de ce transfuzia de substituenţi cu
molecule mari trebuie combinată şi echilibrată cu soluţii cristaloidcoloidale care compensează nu numai lichidul
pierdut, dar şi sărurile.
La început lichidele se administrează în jet (pînă la 100-150 ml), apoi în perfuzie. Eficienţa şi cantitatea lichidului
administrat se determină nu numai după nivelul tensiunii arteriale şi al pulsului, ci şi după starea diurezei. De aceea,
accidentatului i se introduce imediat un cateter permanent. Cantitatea de lichid administrat se consideră suficientă,
dacă diureză atinge 45-50 ml pe oră. M.I.Kuzin a remarcat efectul terapeutic la această categorie de bolnavi în urma
administrării acidului gama-oxibutiric. Acest preparat reduce acţiunea distrugătoare a factoruluidureros, contribuie la
ameliorarea funcţiei excretoare a rinichilor, micşorînd în acelaşi timp acţiunea substanţelor toxice. - Pentru
profilaxia complicaţiilor infecţioase accidentaţilor li se va administra cît mai precoce antibiotice. La accidentaţii cu
leziuni deschise se indică injectarea, serului antitetanic şi a anatoxinei. În staţionare, pe membrul lezat se va aplica
hipotermie (geaţă, apă rece) la fiecare trei ore, făcîndu-se pauză 1 oră, timp de 2-3 zile, pentru a reduce absorbţia
substanţelor toxice. Pentru micşorarea spasmului vaselor renale se va repeta blocajul pararenal bilateral.
În caz de traumatism grav un rol important pentru pronostic îl are controlul prezenţei lactatului în sînge. Dacă lactatul
continuă să crească se măreşte şi mortalitatea.
Alt indice pentru prognostic este gradul de obliterare a vaselor sanguine. Aceasta se poate aprecia după gradul de
oxigenare a sîngeluii arterial şi venos. Cu cît diferenţa este mai mică cu atît situaţia este mai dramatică.
O mare importanţă o are combaterea insuficienţei respiratorii precoce. Ea este legată, în principiu, cu edemul
interstiţial (extracelular) şi acumularea lichidului în alveole. Iată de ce eliminarea din trahee a conţinutului, respiraţia
suplimentară, saturarea cu oxigen a aerului sînt măsuri strict necesare.
La etapa ajutorului medical este necesar de a administra anticoagulanţi. În sînge creşte nivelul de fibrinogen, se inhibă
brusc activitatea antifibrinolitică, creşte considerabil pericolul trombozei. În capilare se formează trombi.
Administrarea heparinei şi a fibrinolizinei la etapa primului ajutor medical este justificată.
19
Release by MedTorrents.com
Ajutorul specializat se va acorda accidentaţilor cu dereglări acute, cu insuficienţă renală. Aceşti accidentaţi se vor
concentra în spitale de specialitate.
Insuficienţa renală la bolnavii cu sindromul strivirii îndelungate are o gravitate crescîndă la care potasiul în ser se
măreşte brusc şi apare necesitatea de a efectua hemodializa. Din această cauză M.I.Kuzin recomandă din momentul
internării acestor bolnavi să li se efectueze şuntul arterio-venos, care va permite în orice moment de a include
"rinichiul artificial" şi a începe hemodializa care contribuie la normalizarea cantităţii de potasiu şi a echilibrului
acidoalcalinic. Se recomandă, de asemenea, detoxicator care absoarbe potasiul şi folosirea
acidului gamaoxibutiric, care condiţionează mărirea volumului de excreţie a potasiului cu urina. Transfuziile de
plasmă menţin în stare de dinamică pozitivă indicii de normalizare a potasiului şi a fosforului.
Un efect bun se obţine şi prin hemodializa peritoneală. Eficacitatea ei este mai slabă, dar în complex cu spălaturile
gastrointestinale, hemodializa peritoneală duce la detoxicare şi la sporirea diurezei. Se va face, de asemenea,
transfuzia de sînge cu schimbarea masei circulatorii (Q,5-l litru). Pentru a preveni progresarea necrozei ţesuturilor moi
se vor face incizii longitudinale mari cu desecarea fasciei şi a muşchilor (fasciomiotomie). Aceste incizii slăbesc
comprimarea vaselor şi a nervilor, creează condiţii pentru scurgerea lichidului ce conţine toxine, reduc asfixia
ţesuturilor
În timpul operaţiei trebuie să se examineze ţesuturile moarte, iar în plagă să se introducă un tampon înfoiat, îmbibat cu
soluţie hipertonică. În cazul mortificării vădite a membrului se va efectua de urgenţă amputaţia. În perioada tardivă
toate măsurile se vor îndrepta spre restabilrea funcţiei membrului, combaterea complicaţiilor funcţionale şi a anemiei
secundare. Pentru aceasta plăgile infectate se vor trata după principiile generale ale chirurgiei. În scopul profilaxiei şi
tratamentului anemiei, bolnavilor li se prescriu preparate care conţin săruri de fier, vitamine B,, B12, B]5, li se vor
face transfuzii de sînge. Pentru suprimarea contracturilor se folosesc pe larg proceduri fizioterapeutice în asociere cu
cultura fizică medicală.
20
Release by MedTorrents.com
blocul principal. Blocurile pentru operaţii septice şi aseptice trebuie construite separat. Pentru crearea condiţiilor
aseptice în timpul operaţiilor în bloc trebuie sǎ se respecte zonarea strictǎ a încǎperilor:
I. Zona sterilǎ. Intrǎ încǎperile, faţǎ de care din punct de vedere al asepsiei se înainteazǎ cele mai stricte cerinţe (sǎlile
de operaţie şi camera de sterilizare, în caz dcǎ lipseşte secţia de sterilizare centralǎ).
II. Zona regimuli strict. Se referǎ la încǎperile, care direct sînt legate de sala de operaţie (sala de pregǎtire
preoperatorie, sala de anestezie).
III. Zona regimului limitat. O alcǎtuesc încǎperile pentru pregǎtirea şi pǎstrarea sîngelui, pentru pǎstrarea aparaturii
mobile, încǎperile în care se aflǎ aparatura pentru deservirea sǎlilor de operaţie, camera de birou, camerele pentru
chirurgi, asistenţe medicale anesteziste, laboratorul pentru analize urgente, precum şi zona curatǎ a camerii de
dezinfecţie sanitarǎ.
IV. Zona regimului spitalicesc obişnuit. Ea include încǎperile, în care intrarea nu este legatǎ cu trecera prin camenra
de dezinfecţie sanitarǎ sau prin ecluzǎ specialǎ: cabinetul şefului, camera asistentei medicale şefǎ, camera pentru
lenjerie murdarǎ.
Din sala de operaţie trebuie sǎ fie intrare directǎ în sala de pregǎtire preoperatorie şi sala de anestezie. Camera de
sterilizare comunicǎ cu sala de operaţie printr-un geam de transmitere. Din sala de pregǎtire preoperatorie trebuie sǎ se
vadǎ de cǎtre toţi participanţii la operaţie prin geamul de observaţie, sala de operaţie şi sala de anestezie pentru o mai
bunǎ coordonare a acţiunilor (timpul dezinfectǎrii mîinilor etc). Sala de pregǎtire şi sala de anestezie sînt legate cu
încǎperile din zona a treia prinr-un coridor, se va reduce la maximum deplasarea personalului medical inferior.
Se considerǎ mai raţional amplasarea sǎlilor de operaţie cu ferestrele orientate spre nord sau nord-vest.
Pentu a micşora pericolul infecţiei prin aer blocul se izoleazǎ de secţia de chirurgie printr-un tambur prevǎzut cu lǎmpi
bactericide. Blocul se utileazǎ cu lǎmpi bactericide şi instalaţie de ventilaţie cu predominarea afluxului de aer. În
sistemul de ventilaţie a afluxului de aer se monteazǎ filtre bactericide. Pot fi utilizate epuratoare de aer staţionare sau
portabile.
3. Persoanele care participǎ la operaţie sînt supuse unei prelucrǎri sanitaro-igienice strict reglamentate. Toate celelalte
persoane înainte de a intra în sala de operaţie îşi ascund cu minuţiozitate pǎrul sub bonetǎ, îmbracǎ masca şi botine. In
afarǎ de aceasta este redusǎ la minimum intrarea în salǎ a persoanelor strǎine şi deplasarea personalului. Brigada care
opereazǎ foloseşte haine speciale, care împedicǎ ieşirea microbilor de pe corp pe suprafaţa hainelor.
4. Intreţinerea şi îngrijirea sǎlilor de operaţie. În sala de operaţie trebuie sǎ se gǎseascǎ numai utilajul necesar pentru
executarea operaţiei. În timpul cînd nu se opereazǎ etse interzisǎ accesul în salǎ. În timpul lucrului se respectǎ
curǎţenia, compresele şi tamponele de tifon îmbibate cu sînge sau secreţii din plagǎ se aruncǎ lighane speciale.
Exudatul şi puroiul din ranǎ sau cavitǎţi se colecteazǎ cu aspiratorul într-un vas închis. Curǎţenia în salǎ se face pe
cale umedǎ. Existǎ urmǎtoarele metode de curǎţenie în sala de operaţie:
I. Curǎţenia curentǎ în timpul operaţiei ( strîngerea tampoanelor şi compreselor întîmplǎtor cǎzute pe podea şi
ştergerea podelui murdare de sînge sau exudat).
II. Curǎţenia sǎlii dupǎ fiecare opraţie.
III. Curǎţenia zilnicǎ dupǎ terninarea operaţiilor obişnuite sau urgente.
IV. Curǎţenie generalǎ, care se face conform unui plan într-o zi cînd nu se fac operaţii, o datǎ pe sǎptǎmînǎ. Sala de
operaţie (plafonul, geamul, pereţii şi duşumaua) se spalǎ cu apǎ caldǎ şi sǎpun şi cu substanţe antiseptice.
V. Curǎţenie prealabilǎ. Imineaţǎ, înainte de a începe lucrul, suprafeţele orizontale se şterg cu o cîrpǎ umedǎ pentru a
strînge praful depus peste noapte.
Temperatura aerului din sala de operaţie trebuie sǎ fie între 22-25°C la o umiditate de 50% şi cu o ventilaţie, care
asigurǎ schimbul de aer de 3-4 oei pe orǎ. Dezinfectarea aeruluidin sala de operaţie şi pansamente se face cu lǎmpi
UV.
21. Prelucrarea chirurgicalǎ primarǎ a plǎgilor (PCP): indicaţii, tehnica, condiţii. Felurile de suturi.
Plǎgile proaspete ocazionale întodeauna sînt infectate, deasemena existǎ pericolul infectǎrii lor secundare. În
tratamentul plǎgilor întîmplǎtoare, dacǎ lipsesc contraindicaţii, este folositǎ toaleta chirurgicalǎ a plǎgii. Toaleta
plǎgilor proaspete prevede înlǎturarea ţesuturilor devitalizate sau predestinate la necrozǎ, restabilirea relaţiilor
anatomice dintre ţésuturi în regiunea lezatǎ şi crearea în plagǎ a condiţiilor nefavorabile pentru dezvoltarea infecţiei.
PCP se executǎ în sala de operaţie cu respectarea strictǎ a asepsiei., sub anestezie localǎ sau generalǎ. Se excizeazǎ
marginile, pereţii şi fundul plǎgii în limitele ţesuturilor viabile, se înlǎturǎ toate impuritǎţile şi ţesuturile lezate,
îmbibate cu sînge. Se înlǎturǎ deasemena toate corpurile strǎine, chiagurile de sînge. Dacǎ la fundul plǎgii este un
pachet vasculonervos excizia nu se face. Dupǎ excizia ţes infectate toate instrumentele se înlocuesc cu altele curate,
plaga se delimiteazǎ cu ciarşaf proaspǎt steril şi se schimbǎ mǎnuşile. Apoi se ligatureazǎ vasele sîngerînde, se
suturezǎ ţesuturile în straturi cu cadgut (pielea se coase cu mǎtase) şi cu seringa în plagǎ se întroduc antibiotice.
Contraindicaţii cǎtre PCP sînt:
- starea generalǎ gravǎ (şoc, anemie acutǎ şa);
- dezvoltarea infecţiei purulente în plagǎ.
Se recomandǎ: Nu se recomandǎ:
21
Release by MedTorrents.com
B. Dupǎ etiologie
I. Aerobe
1. Gram (+) : - stafilococii : S. aureus→ furunculul, mastita, osteomielita, sepsis
- streptococii : a) piogeni (purulent)→ tonzilite, sepsis, infecţia plǎgii, erizipel
b) infecţii severe puerale
c) sepsis şi pneumonii
d) fecal (pielonefritǎ, cistitǎ)
- sporulate: b. antraxului→carbuncul carbunos
- asporulate: corinobact. difteriae→difteria plǎgii
2. Gram (-) : - bacili: enterobacter, b. Coli, proteusul vulgar, salmonele →apendicite, colicistite
- coci: gonococii →pielonefrite, gonite
- shigella, pseudomonas
II. Anaerobe:
1. Clostridiene (bacili sporulaţi Gram+): - Cl tetani
22
Release by MedTorrents.com
23
Release by MedTorrents.com
În caz de infecţie abdominalǎ mai fregvent se întîlneşte infecţia gram - Escherihia, enterobacterii, neclostridianǎ
anaerobǎ. În caz de infecţie pleuralǎ- coci în asociere cu neclostridieni.
- Corijarea terapiei antibacteriene
- Corecţia dreglǎrilor volemice: cristaloizi, plasmǎ antistafilococicǎ şa
- Detoxicarea organismului: înlaturarea radicalǎ a focarului purulent; diureza forţatǎ; hemosorbţie; plasmoforezǎ.
- Corecţia tulb de hemocoagulare : heparina, fraxiparina + Reopoliglucin
- Corecţia metabolizmului acido-bazic, hidrosalin, proteic
- Tratamentul insuficienţii organelor
23. Infecţia neclostridianǎ anaerobǎ (IAN) a ţesuturilor moi. Particularitǎţile evolutive,clinice, diagnosticul şi
tratamentul.
Def.: Afecţiune acutǎ cu participarea micr. sporulaţi, în general clostridiilor, agenţii gangrenei gazoase, tetanos şi
botulism.
Clasificare
I. Bastonaşe gram -: din genul bacteroizelor (B melaninogenicus) şi fuzobacteriile
II. Cocii gram - : Veilonella
III. Bastonaşe gram + : Actinomite, Eubacterium, Propionibacterium, Arahnia, Bifidobacterium
IV. Cocii gram + : din genul Peptococus şi Streptopeptococus
Cel mai fregvent – B fragilis, Peptococus, Streptopeptococus.
IAN – o asociere de regulǎ cu altǎ infecţie, mai fregvent cu flora gram -.
Factorii predispozanţi: intervenţii chir de volum mare şi traumatice; traume extinse, tumori maligne; ateroscleroza
generalizatǎ; diabet zaherat; administrarea îndelungatǎ a antibioticelor, corticosteroizilor, a citostaticelor, raze Rö.
Clinica
IAN a ţes moi clinic se manifestǎ sub forma de flegmon. Cînd se localizeazǎ subcutan decurge sub formǎ de celulitǎ,
fascie – fasceitǎ, muşchi – miozitǎ .
Celulita – piela deasupra e puţin schimbatǎ. Se observǎ un edem nepronunţat, o hiperemie uşoarǎ. Procesul inflamator
în ţes subcutan se rǎspîndeşte edparte de zona pielii afectate. Atunci cînd se asociazǎ o infecţie aerobǎ, ţes subcutan
are o culoare surie cu zone de sufuziuni, îmbibat cu exudat seropurulent, uneori cu miros fetid, care liber se scurge în
plagǎ.
Atunci cînd se afecteazǎ şi fascia, procesul se extinde la distanţǎ mare, uneori crepitaţia, pe piele apar pete cianotice ce
se datoreazǎ trombozelor şi necrozelor subcutanate.. la examinarea plǎgii cu pensa se observǎ o decolare uşoarǎ a ţes
subcutanat de la fascie.
Miozita – se afecteazǎ grupe de muşchi din tecile fasciale. Atunci ele se înlǎturǎ. Şi numai atunci se afecteazǎ toţi
muşchii se recurge la amputare. Muşchii au o nuanţǎ de carne fiartǎ, îmbibate cu exudat serohemoragic şi nu se
conractǎ la excitare.
Diagnostic
Diagnosticul bacterioogic poate fi schematic exprimat prin:
- Expres diagnostic;
- Diagnostic rapid;
- Diagnostic bacteriologc complet.
Pebtru expres diagnostic se folosesc 3 metode:
a) microscopia materialului colorat dupǎ gram;
b) examinarea materialului patologic în raza UV cu lungimea de undǎ de 366 nanometri (numai penru bacterioidul
melaninogenicus). In prezenţa lor tamponul de vatǎ îmbibat cu material patologic lumineazǎ în roşu ( rezultat în 10-15
min)
c)cromatografia gazoasǎ lichidianǎ. Timpul de examinare este de 40-45 minute. Metoda se bazeazǎ pe aprecierea
componenţilor chimici a cel microbiene şi a metaboliţilor ei (acizi graşi volatili).
Diagnostic rapid – este o parte componentǎ a examenului bacteriologic complex care permite de a primi peste 48 ore
informaţie orientativǎ despre prezenţa infecţiei anaerobe.
Diagnostic bacteriologc complet dureazǎ 10-12 zile.
Tratamentul
I. Tratamentul chirurgical
Intervenţia se începe îndatǎ dupǎ stabilirea diagnosticului clinic. Se efectueazǎ sub anestezie generalǎ fǎrǎ a aştepta
examenul bacteriologic. În prezenţa celulitei, fasceitei, miozitei e necesar de efectuat incizia vastǎ a pielii pînǎ la
limita ţes intacte cu excizia tuturor ţes afectate, fǎrǎ teama formǎrii defectului imens a ţes moi. Lambourile de piele de
la marghinea pielii se întorc aranjate pe rampoane sterile şi suturate de tegumente intacte. Se asigurǎ aerarea maximǎ,
insspecţia adecvatǎ a plǎgii şi depistarea la timp a noilor zone de necrozǎ.
Fsceita – se înlǎturǎ toate fasciile.
24
Release by MedTorrents.com
25
Release by MedTorrents.com
Bolnavii în stare gravă sînt hrăniţi prin sondă. Îngrijirea lor are mare importanţă: schimbarea la timp a lenjeriei,
masajul tisular şi al membrelor sănătoase, profilaxia pneumoniei, decubitelor şi a redorilor, gimnastica funcţională.
27. Asepsie. Prelucrarea mîinilor chirurgului cǎtre operaţie, a cîmpului operator, sterilizarea materialului de operaţie şi
a mǎnuşilor.
Asepsia: Un complex de mǎsuri îndreptate spre împedicarea contaminǎrii plǎgii.
Prelucrarea mîinilor chirurgului.
I. Metode clasice:
1. Hurbringer
2. Alfeld
3. Broun ( alcool etilic 96° - 10min, 3min sol de I2 2% în alcool)
4. Spasococoţchi-Cucerghin ( sol proaspǎtǎ şi caldǎ de amoniac de 0,5% se toarnǎ în douǎ ligheane sterile. Cu o
compresǎ sterilǎ se spalǎ mîinile într-un lighea timp de 3min apoi în alt lighean timp de 3min. Dupǎ aceasta se ştreg
minuţios cu un prosop steril şi timp de 5min se dizenfectezǎ cu alcool de 96°)
II. Metode moderne:
1. Sol. alcoolicǎ de clorexidin ( Se spalǎ cu sǎpun şi se şterg cu o compresǎ sterilǎ, apoi timp de2-3min se
dizenfecteazǎ cu tampon de vatǎ înmuiat în sol alcoolicǎ de 0,5% de clorhexidinǎ)
2. Sol. C4 (Sol se pregǎteşteşi se întrebuinţeazǎ numai în ziua operaţiei. Înainte de dezinfectare mîinile se spalǎ cu
sǎpun, fǎrǎ perie, timp de 1min. Dupǎ aceasta se clǎtesc cu apǎ pentru îndepǎrtarea sǎpunului şi se şterg cu compresǎ
26
Release by MedTorrents.com
sterilǎ. Apoi se dezinfecteazǎ timp de 1min cu sol conform recepturii C-4 într-un lighean emaliat, se şterg cu o
compresǎ sterilǎ şi se îmbracǎ mǎnuşele sterile.)
3. Sol. de ketazolin
4. Sol. de Novosept, Degmisid, Degmin
5. Betadinǎ (cu iod)
Prelucrarea cîmpului operator
1. Spǎlarea cu apǎ şi sǎpun a tegumentelor (bolnavul face duş)
2. Raderea largǎ a pilozitǎţii din regiune
3. Badijonarea pielii cu alcool (va degresa regiunea)
4. Dacǎ bolnavul nu s-a spǎlat în prealabil, atunci cîmpul operator se badijoneazǎ de douǎ ori cu un tampon steril
îmbibat cu sol de iodonat sau iodopirinǎ. Pentru izolarea cîmpului operator se utilizeazǎ o membranǎ specialǎ adezivǎ
de polietilenǎ (protector).
5. In dezinfectarea cîmpului operator se utilizeazǎ cu succes metoda Grossich-Filoncicov – badijonarea cu sol
alcoolicǎ de iod de 5%. Prima badijonare se efectueazǎ înainte de aplicarea pe cîpeul de operaţie a lengeriei sterile, a
doua dupǎ izolarea cîmpului cu lengerie sterilǎ, a treia – înainte de suturarea pielii şi a patra – dupǎ aplicarea suturii pe
piele.
Sterilizarea materialului de operaţie
Instrumentele – se sterilizeazǎ prin fierbere în sol de 2% de hidrocarbonat de sodiu sau în apǎ timp de 20-30min din
momentul cînd a început fierberea. Instrumentele de tǎiere şi înţepǎtoare se fierb separat timp de 3min fǎrǎ adǎugarea
hidrocarbonatului de sodiu şi se ţin în alcool de 90% nu mai puţin de 2-3 ore. Instrumentele contaminate cu microbi
patogeni (cu puroi), trebuie fierte timp de 45min, iar cele contaminate cu microbi sporulaţi anaerobi se sterilizeazǎ
prin fierbere fracţionatǎ timp de 2 ore. Sterilizarea se face în sterilizatoare metalice cu plasǎ şi cu un capac care se
închide ermetic.
Materialul de pansament – se sterilizeazǎ în sterilizator sub acţiunea temperaturii înalte. Existǎ douǎ tipuri de aparate:
în primul se utilizeazǎ vapori fluizi cu temperatura 100°C; în al doilea se utilizeazǎ vapori sub presiunea înaltǎ cu
temperatura mai mare de 130°C
Sterilizarea mǎnuşelor (3 metode)
1. Presurînd minuţios mǎnuşele de cauciuc dinǎuntru şi pe dinafarǎ cu talc fiecare se înveleşte într-o compresǎ de tifon
şi se sterilizeazǎ în autoclav împreunǎ cu materialul de pansamente.
2. Mǎnuşile se fierb în apǎ (fǎrǎ adǎugarea hidrocarbonatului de sodiu) timp de 15 minute.
3. Mǎnuşele se scufundǎ în soluţie de sublimat corosiv 1:100 şi se ţin nu mai puţin de 40-60min. Dupǎ îmbrǎcare se
şterg minuţios cu alcool.
27
Release by MedTorrents.com
Complicaţiile asociate cu AE
1. Mecanice: - obstruarea şi schimbarea poziţiei sondei;
- eroziuni şi ulceraţii esofagogastrice;
2. Gastrointestinale: - meteorism abdominal, vome, diaree;
- insuficienţǎ gastr0- sau jejunostomiei;
- esofagitele.
3. Metabolice: - hiperglicemie;
- dereglǎri hidrosaline;
- dezechilibru acido-bazic;
- reacţii alergice.
Amestecuri nutritive
Amestecurile nutritive folosite în mediu spitalicesc pot fi clasificate în :
1. Formule nutritive din produse naturale preparate în combinaţii dietetice, pregǎtite extempore: lapte,ouǎ, bulion,
sucuri, peşte şi carne mixate, şa.
În practicǎ se realizeazǎ urmǎtoarele amestecuri nutritive:
a) Formula Tremaliers: lapte/100g/, apǎ/700g/, zahǎr/75g/; aport energetic total 750kcal/litru.
b) Formula Spasokukoţki: 400ml lapte, 50g zahǎr, 3g sare, 2 ouǎ crude şi 40 ml alcool.
c) Formula Curapov (sondǎ I,II,III): compusǎ din amestecuri nutitive cu potenţial energetic diferit.
2. Produse dietico-terapeutice folosite în practica pediatricǎ: Malîş, Maliutca, Similac, Zinolac şa.
3. Amestecuri de aminoacizi, hidrolizaţi de cazeinǎ/hidrolizinǎ, enteroaminǎ, emulsii lipidice diluate.
4. Amestecuri nutritive industriale: Ovolact, Inpita, Ensure şa.
5. Amestecuri nutritive „elementare”: Vivo-nex, Vivasort, Vivonex NH, Flexitan, Vital.
7. Preparate nutritive „module”: Enpit (proteic, glucidic, lipidic), Caloren, Lipocil, Abburon – sunt prescrise pentru a
împedica tendinţa catabolicǎ, furnizînd suplimente proteice sau calorii suficiente din surse neproteice.
Alimentaţia parenteralǎ (AP)
28
Release by MedTorrents.com
AP parţialǎ pe termen scurt poate fi realizatǎ prin vene periferice,adminestrînd soluţii proteico-energetice izotone, în
timp ce AP totalǎ pe termen lung trebuie realizatǎ printr-o venǎ centralǎ.
La alcǎtuirea programelor de AP se vor lua în consideraţie urmǎtoarele componente obligatorii:
1. Volumul necesar de lichid perfuzat în ziua curentǎ;
2. Valoarea caloricǎ şi componenţa calitativǎ a soluţiilor perfuzate;
3. Regimul de administrare a perfuziei: viteza şi controlul în dinamicǎ.
Volumul de perfuzie este decis strict individual. Supradozarea de lichide (10-15 l) pot→edem cerebral şi
pulmonar→evoluţii letale. Perfuziile în doze insuficiente (1-1,5 l) agraveazǎ deshidratarea.
Volumul optim diurn de lichide se calculeazǎ dupǎ urmǎtoarele repere fiziologice:
1. Diureza diurnǎ;
2. Pierderile prin respiraţie – 5000,0 ml;
3. Pierderi prin sudoraţii – 10000,0 ml;
4. Creşterea temperaturii corpului cu fiecare grad presupune pierderi suplimentare de 500,0 ml;
5. Pierderi prin sonda evacuatorie;
6. Eliminǎri prin tuburile de dren;
7. Secreţiile din plagǎ.
Volumul optim diurn de lichide se calculeazǎ dupǎ formula Randall: V= (1-40/Ht)*P/5
V – deficitul de lichide în litri;
Ht – hematocritul;
P – masa bolnavului în kg
În practicǎ terapia metabolicǎ se executǎ prin administrarea de:
Soluţii nutritive de aminoacizi ( alvezinǎ, vaminǎ, poliaminǎ, aminopeptidǎ, aminosteril, hepatosteril, aminofuzinǎ),
hidrolizaţi şi de proteine (infuzaminǎ, aminonǎ, hidrolizinǎ, aminopeptidǎ);
Soluţii energetice : glucozǎ hipertonǎ, fructozǎ şi emulsii lipidice(intralipidǎ, venolipidǎ, lipofundinǎ), a cǎror
administrare are urmǎtoarele avantaje: concentraţia mare de calorii în volum mic; reducerea osmolaritǎţii sol infuzare,
reducerea nivelului glicemiei.
Sunt justificate 3 variante de nutriţie parenteralǎ parţial adjuvantǎ:
1. Suplimentarea slab caloricǎ, slab proteicǎ:
- sol de aminoacizi 3% 300ml
- glucozǎ 10% 700-1000ml
2. Suplimentarea caloricǎ şi proteicǎ moderatǎ:
- sol de aminoacizi 3% 500 ml
- glucozǎ 20% 500-1000 ml
3. Suplimentarea caloricǎ şi proteicǎ crescutǎ:
- sol de aminoacizi 3% 1000 ml
- glucozǎ 20% 1000 ml
- emulsie lipidicǎ 10% 1000 ml
29
Release by MedTorrents.com
Gangrena uscatǎ – evolueazǎ mai fregvent în dereglǎrile lente progresive ale circ sang în membre la boln extenuaţi,
deshidrataţi. Histologic – necroza coagulantǎ cu descompunerea nucleelor celulelor, eritrocit, leucocit şi cu coagularea
prot plasmei. Pe mǎsura evol ţes se usucǎ, se zbîrcesc, devin dure de culoare cafenie-închisǎ sau neagrǎ.
Clinica : Începe de la sectoarele periferice ale membrului→nivelul obturaţiei vasului sau puţin mai jos pînǎ la niv circ
colateralelor.
se începe cu dureri ischemice intensive mai jos de obliteraţia vasului. Membrul devine palid→pielea marmorie, rece la
palpare, pulsul nu se determinǎ; dispare sensebilitatea şi apare senzaţia amorţelii. Se deregleazǎ funcţ membrului. În
evol favorabilǎ la limita dintre ţesuturile necrozate şi cele sǎnǎtoase se form un val de demarcare, ce delimiteazǎ ţes
moarte. Desprinderea completǎ de sine stǎtǎtor a ţes în gangrenǎ este un proces îndelungat.
Gangrena umedǎ - provocatǎ de aceleaşi cauze dar evolueazǎ în derglǎrile rapide ale circ sang (embolie, lezarea
vaselor ) la boln obezi şi extenuaţi. Ţes nu reuşesc sǎ se usuce şi se supun dezintegrǎrii putride→absorbirea în org de
de prod de descompunere→intox gravǎ. În necroza org interne (intestin, vezicǎ biliarǎ, plǎmîni)→gangrena umedǎ.
Clinica : Local se manif prin intesificarea bruscǎ a edemului membrelor, paloarea lor. Pielea capǎtǎ aspect de
marmorǎ, devine rece; pe ea apare o reţea de vene albastre, pete rşii închise, flictene de epiderm desprins pline cu
conţinut sangvinolent; ţes descompuse se transformǎ într-o masǎ fetidǎ de o culoare gri-verzuie murdarǎ; pulsul nu se
palpeazǎ, mişcǎrile lipsesc; lipsesc semnele de limitare a procesului. Dintre simpt generale - starea generalǎ
gravǎ,dureri în membru, TA↓, limba uscatǎ, T↑, extenuare.
Tratamentul
Local: înlǎturarea ţes (necrectomia) sau organelor afectate(amputarea). În G uscatǎ operaţia poate fi amînatǎ pînǎ la
delimitarea completǎ a ţes necrozate. În G umedǎ aprofundarea intox şi T↑ a corpului impun efectuarea urgentǎ a
amputǎrii membrului în limitele ţes sǎnǎtoase. În G organelor abd este indicatǎ laparatomia pentru înlǎturarea org
afectat.
General:
- Dezintoxicare: înlaturarea radicalǎ a focarului purulent; diureza forţatǎ; hemosorbţie; plasmoforezǎ
- Tratament antibacterian
- Ameliorarea funcţ S C-V: cardiotonice; cantitǎţi mari de lichid (glucozǎ, ser fiziologic, substituenţi ale sîngelui)
30