NEUROLOGIE

- CURS PENTRU MEDICI

DENTIȘTI -

Dr. Cristina Laza





 Tematică:
• Boala Parkinson
• Demențe – boala Alzheimer
• Epilepsia si alte stări de pierdere a conștienței
• Miastenia gravis
• Scleroza multiplă
• Scleroza laterală amiotrofică
• Nervi cranieni (pareze faciale, nevralgii de trigemen/
glosofaringian)
• Accidente vasculare cerebrale
• Complicații neurologice ale anesteziei din tratamentul
dentar
• Complic neurologice ale patologiei/tratamentului dentar

 Definitie
Accidentul vascular cerebral este definit
ca un „episod acut de tulburare focală a
funcției cerebrale” datorat întreruperii
circulației cerebrale prin înfundarea sau
ruperea unei artere (rezultând un AVC
ischemic sau hemoragic)


 Clasificare

• Accident vascular cerebral ischemic

• trombotic
• embolic
– 85% din accidentele vasculare cerebrale;
– Scadere acuta a debitului sanguin cerebral sub un prag critic (cantitativ si
durata)
• Atac ischemic tranzitor
– Episoade asemanatoare unui accident vascular cerebral, dar cu durata <24
ore și care nu se însoțesc de modificări imagistice pe CT/IRM
• Accident vascular cerebral hemoragic
– “spargerea” unui vas de sange la nivelul creierului
• Intracerebral
– Cele mai frecvente cauze: hipertensiune, tulburari de coagulare, malformatii vasculare
• subarahnoidian

 Factori de risc majori pentru AVC

ischemic
• Trăsături biologice inerente
• Factori de risc nemodificabili:
– Varsta
– Sex

• Factori de risc modificabili:

– Fibrilația atrială (pt AVC ischemic cardioembolic)
– Hipertensiunea arterială
– Diabetul zaharat
– Dislipidemia
– Obezitatea
– Fumatul
//FiA, HTA, DZ și DLP beneficiază de tratament pentru a scădea riscul de AVC

– hipertensiunea predispune la alteroscleroza-> risc de embolie cerebrala

– riscul de AVC se dublează pentru fiecare creștere de 7,5 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice
– utilizarea diferitelor antihipertensive reduce riscul de accident vascular cerebral cu 38%
•

Factori de risc pentru AVC hemoragic

• Hipertensiunea arterială necontrolată

• Consumul de alcool

 Factori de protecție

• Trăsături comportamentale
– abținerea de la fumat
risc cu 80% mai mic de
– exerciții fizice regulate accident vascular cerebral
– consum responsabil de alcool
– normoponderabilitate

 Alți factori de risc pentru AVC

• Factori de mediu
– Altitidinea
– Temperatura
– Mediul georgrafic
– Mediul psihoscocial

• Factori sociali
– Nivelul de educatie
– Etnicitatea

• Factori medicali
– Antecedente de accidente vasculare cerebrale
– Boala cardiaca ischemica
– Fibrilatie atriala
– Stenoze carotidiene
– Boli cardiovasculare
– Intoleranta la glucoza

 Boli predispozante
• Fibrilația atrială
– cea mai frecventă cauză a accidentului vascular cerebral cardioembolic

• Bolile coronariene și bolile asociate

– asociată cu accident vascular cerebral la nivelul arterelor mari

• Arteriopatie cerebrală autosomală dominantă cu infarcte subcorticale și

leucoencefalopatie (CADASIL)
– tulburare monogenică, autosomal dominanta
– cea mai frecventă formă de accident vascular cerebral la nivelul
vaselor mici

• Homocisteinemie
– tulburare poligenică, autozomal recesivă
– se caracterizează prin niveluri crescute de homocisteină ce determină:
• metabolizăre anormala a metioninei (exacerbata de factori precum
deficitul de vitamina B12 și de folat, insuficiența renală)
• stenoze carotidiene

Examenul fizic
evalueaza:
 Evaluarea diagnostica a accidentului
vascular cerebral
• Teste de laborator
– hemoleucograma
– coagulograma nu pot diagnostica un accident vascular
– lipidograma cerebral, dar vor oferi o imagine a
factorilor de risc
– homocisteinemia
– glicemia

• Tomografia computerizata
– Identifica anomalii ale vaselor de sânge,
tumori, cheaguri de sânge
– nu poate fi utilizată pentru a diagnostica un
accident vascular cerebral- AVC ischemic
poate sa nu fie vizibil timp de câteva ore după
debut si poate fi prea mic pentru a fi vizibil
– se efectuează pentru a determina dacă un
accident vascular cerebral este de origine
ischemică sau hemoragică

https://radiopaedia.org/cases/pca-territory-infarct-1

 Evaluarea diagnostica a accidentului

vascular cerebral
• Imagistică prin rezonanță magnetică
– mai precisa în comparație cu tomografia
computerizata, dar necesită mult mai mult timp
– nu sunt capabile să identifice cu precizie
edemul citotoxic (faza acută)
– capabil să identifice edemul vasogen (faza
subacuta)
• Examen Doppler carotidian
– detecteaza ateroscleroza arterei carotide
(obstrucția poate duce la un accident vascular
cerebral)
– relativ rapid de realizat
– rezultatele sunt imediate
• Electrocardiograma
– nu poate fi utilizata pentru diagnosticare
– capabila să diagnosticheze aritmii (ex. fibrilația
atrială- factor care contribuie la apariția unui
AVC)

https://radiopaedia.org/cases/haemorrhagic-cerebral-infarction

 Tratamentul AVC ischemic

• Standardul de aur: tromboliză +/- trombectomie
– dacă pacientul se prezintă în fereastră
terapeutică (4,5h de la debutul simptomelor
până la administrarea tromboliticului)
– și dacă întrunește criteriile de eligibilitate
• Scopul trombolizei +/- trombectomiei - să
dizolve trombul și să restabilească circulația
cerebrală și implicit funcția cerebrală

 Tratamentul AVC ischemic/hemoragic în

perioada acută
• Constă în controlul factorilor agravanți
– Combaterea edemului cerebral
– Menținerea TA, temperaturii și glicemiei în parametrii
recomandați de ghiduri

• Prevenția complicațiilor (tromboză venoasă

profundă, pneumonie, escare)

• Tratarea complicațiilor când acestea apar

 Tratamentul de prevenție secundară a

AVC ischemic
• Odată ce un pacient a suferit un AVC ischemic, riscul
acestuia de a repeta un eveniment similar este foarte
mare.
• Cu cât mai multe AVC-uri suferă un pacient cu atât
mai prost este prognosticul vital și funcțional,
pacientul având riscuri din ce în ce mai mari să
decedeze, să rămână imobilizat la pat sau să devină
dement.
• Din acest motiv tratamentul de prevenție este
esențial

 Prevenția în AVC ischemic

• Tratament anticoagulant oral (pt AVC ischemic embolic secundar
fibrilației atriale). Preparate:
– acenocumarol (Sintrom/Trombostop) (antagonist al vitaminei K) - necesită monitorizarea INR (interval
țintă [2-3])
– Anticoagulante cu acțiune directă:
• Dabigatran (Pradaxa) (inhibitor al trombinei)
• Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) (inhibă factorul Xa al coagulării)
• Nu necesită monitorizarea INR

• Tratament antiagregant plachetar (pt AVC ischemic de alte cauze) cu:

– Acid acetil salicilic (Aspenter/Aspirin cardio)
– Clopidogrel (Plavix/Trombex/)
– Ambele - în cazuri selecționate

• Tratamentul factorilor de risc: HTA, DZ, DLP

 Tratamentul antiagregant și intervențiile

stomatologice
• Nu se recomandă întreruperea tratamentului antiagregant
plachetar pentru intervențiile stomatologice sau chirurgicale.

• Nu trimiteți pacienții la neurologul sau cardiologul curant ca

să obțină aviz de intervenție stomatologică sub tratament
antiagregant!

• Întreruperea tratamentului antiagregant plachetar poate

duce la un eveniment vascular ischemic acut cerebral/
cardiac/sistemic.

 Tratamentul anticoagulant și intervențiile

stomatologice
– Dacă riscul de sangerare este crescut, anticoagulantele orale trebuie înlocuite
cu heparina cu greutate moleculară mică ce se oprește cu cel puțin 6 până la 12
ore înainte, pentru a evita hemoragia severa. Medicamentele anticoagulante orale
pot fi reluate la 6 ore după sângerare- timp necesar pentru formarea cheagurilor
de sânge.
– medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene pot determina creșterea
potențială a INR!!
– intervenții chirurgicale orale minore
• INR-ul lor trebuie monitorizat cu una sau două zile înainte de interventia chirurgicala
• Intervalul terapeutic: 2-3. Dacă INR e în intervalul terapeutic nu e necesară
întreruperea tratamentului pentru intervenția minoră
• INR<2 crește riscul de evenimente tromboembolice
• INR >5 asociat cu incidența crescută a sângerărilor postoperatorii
• Alternativ, pentru a controla riscul sângerărilor postoperatorii, măsuri hemostatice locale
(apa de gură cu acid tranexamic)
• Sutura plăgii nu a prezentat beneficii terapeutice

 Managementul pacientului cu AVC din

punct de vedere stomatologic
✓ Programari in cursul diminetii si cat mai scurte (30-45 minute)
✓ Premedicațiile ce pot fi luate în considerare
✓ sedarea cu anxioliticul protoxid de azot pentru a minimiza tensiunea arterială crescută
legată de anxietate
✓ anestezicele administrate prin eliberare lentă la o concentrație scăzută de epinefrină (1:
100.000)

✓ Pacienții cu deglutitia afectata trebuie să fie așezați în poziție verticală,

cu utilizarea adecvată a aspirației

✓ Starea cardiacă și tensiunea arterială trebuie monitorizate îndeaproape

și tinute sub control pe parcursul întregii intervenții.

✓ Pentru cel mult 1 an după accidentul vascular cerebral sau AIT, pacienții
întâmpină un risc mai mare de a repeta accidentul vascular cerebral;
70% din episoadele recurente apar în decurs de o lună=> amanarea
tratamentului cu cel puțin 6 luni după apariția AVC



 Managementul pacientului cu AVC din
punct de vedere stomatologic
✓ Pentru pacientii aflat in scaun cu rotile, medicul trebuie să determine metoda
de transfer preferată. Ex.:



 Managementul pacientului cu AVC din
punct de vedere stomatologic
Studiile au documentat o relație între parodontita și progresia
bolilor netransmisibile, cum ar fi accidentul vascular cerebral,
bolile coronariene și arterioscleroza.
➢ infecțiile parodontale oferă un mediu stabil pentru creșterea bacteriană și participă la
procese inflamatorii care duc la îngustarea vaselor de sânge->creste riscul de accident
vascular cerebral.
➢ bacteremia plăcii determină agregare plachetară crescută implicată în embolie

Recomandati:
• clătirea gurii cu apa de gura ce conține fluor (de exemplu, Colgate
NeutraFluor, Colgate Dry Mouth Relief)
• pastile de xilitol (de exemplu, Xylimelts)
• dietă cariogenică scăzută pentru a reduce bacterile care favorizeaza
producerea cariile - Streptococcus mutans
• evitarea alimentelor moi si lipicioase
• evitarea unei diete bogate în carbohidrați și zaharuri rafinate
• alimente necariogene, inclusiv fructe proaspete, legume și gustări sărate
• folosirea unei periute de dinti electrice