LP 2 MVSP 2021-2022

I. Studii de caz - abordare interprofesionala a unor probleme de sanatate publica

1. Introducere

Absolvenții de medicină veterinară au competența de a deveni specialiști în sanatate publică

veterinară, reprezentând profesioniștii cu cele mai complexe si integrative cunoștințe pentru a
aborda situații ce pun în pericol sănătatea publică. Legatura dintre sănătatea umană, sănătatea
animalelor și sănătatea mediului, este complexă și poate fi corelată cu următoarele componente:

• Influența presiunii microbiologice asupra sănătății și morbidității:

o Expunerea internă și potențialul impact asupra sănătății.
o Antibiorezistența și mecanismele de apariție ale acestei rezistențe.
o Apariția noilor boli emergente și mecanismele prin care agenții patogeni
necunoscuți în trecut, ajung să depășească barierele dintre specii, precum HIV
(AIDS), SARS (coronaviroză manifestată prin febră și tuse, care evoluează către
pneumonie și insuficiență respiratorie ), virusul Ebola.
o Boli reemergente și greu de combătut, precum West Nile Virus, rabia, noi
virusuri de tip Influenza de origine animală, febra Dengue, virusul Chikungunya,
tuberculoza zoonotică.
• Sănătatea mediului
o Factorii de mediu, precum aerul, apa, alimentele, precum și alte elemente
caracteristice ecosistemelor naturale sau artificiale, exercită o influență
semnificativă asupra sănătății.
o Impactul activităților și actiunilor omului asupra mediului, precum și potențialul
de a crea condițiile izbucnirii unor focare de boală, dar și capacitatea omului de
a controla aceste boli.
o Globalizarea și impactul acesteia asupra sănătății și morbidității.
o Modificări de lungă durată a ecosistemelor, inclusiv modificările climatice,
impactul asupra tiparului meteorologic și a epidemiologiei vectorilor,
modificările habitatelor terestre și acvatice, despăduririle, seceta.
• Interacțiunea om-animal
o Terapia asistată de animale și animalele de serviciu ("service animals") o
Beneficiile pentru sănătatea fizică și psihică a interacțiunii cu animalele de
companie (preponderent câini) și de agrement (cai)
 Apariția unor industrii centrate pe animale

1
2. Studii de caz - abordarea de către specialistul VPH a unor probleme de sănătate
publică.http://aavmc.org/veterinary-educators

CAZ 1

Descrierea cazului. Un băiat afro-american în vârstă de 4 ani este internat de urgență la

spital, prezentând cefalee cu debut brusc, durere la nivelul brațului drept și vomă. Ținând cont
de faptul că pacientul a fost anterior diagnosticat cu anemie falciformă, s-a decis o evaluare
extensivă a acestuia. Pacientul declară că nu a călătorit în afara țării. Din anamneză nu rezultă
expunerea la patogeni, nefiind în contact cu animale de companie și neavând în dietă fructe de
mare sau alte alimente cu potențial toxigen. După internare, simptomele pacientului s-au
agravat, iar în ziua a 5-a a fost diagnosticat cu meningită eozinofilică, sugerând o infestație
parazitară. Medicii de la secția de pediatrie a spitalului de urgență iau legătura și se consultă
cu specialiștii în Sănătate Publică Veterinară, precum și cu specialiștii din cadrul Facultății de
Medicină Veterinară, pentru a constitui o echipă în vederea unui diagnostic diferențial în acest
caz de infestație neconfirmată. Nu se poate pune niciun diagnostic pe baza simptomatologiei,
anamnezei și a investigațiilor, până în ziua a 12-a, când rezultatele testării serologice indică
infestație cu Baylisascaris procyonis, un vierme cilindric având gazdă definitivă ratonul.

În ciuda recuperării complete neobișnuit de rapide a pacientului, echipei interdisciplinare

formată din medici specialiști pediatri, medici veterinari și specialiști în Sănătate Publică
Veterinară, îi sunt adresate o serie de întrebări și li se cer o serie de lămuriri, atât din partea
Departamentului de Sănătate Local, cât și din partea mass-mediei. Primarul orașului solicită
o audiere publică pentru a răspunde preocupărilor asociate acestui caz și acordă echipei de
specialiști misiunea de a identifica o soluție fezabilă și sustenabilă pentru controlul și
prevenirea răspândirii acestui parazit ucigaș în oraș (Albendazolul, un antihelmintic cu spectru
larg poate fi folosit ca singura soluție în această infestație, dar eficiența este extrem de limitată;
se consideră că până în prezent nu a fost descoperit un agent anti-parazitar eficient împotriva
acestui parazit – cu alte cuvinte boala are prognostic foarte grav, prin severitatea simptomelor
și lipsa unui tratament eficient disponibil).

Probleme asociate, analiză și soluții:

Autoritățile locale au hotărât ca animalele sălbatice de tipul ratonilor capturate sau aflate
în captivitate să nu fie eliberate în mediul natural și eutanasiate de medici veterinari în
cadrul programelor speciale de control și sănătate a animalelor sălbatice.
- S-a constatat o creștere a numărului de animale sălbatice care și-au stabilit arealul în
jurul localităților, mai ales după calamități naturale
- A fost pusă la dispoziție o hartă pe care au fost evidențiate spațiile verzi cu potențial
crescut de a fi populate cu animale sălbatice
- Infestarea ratonilor cu B. procyonis poate fi diagnosticată cu ușurință folosind tehnici
clasice de examen parazitologic (metoda de flotație)
- Deși pot fi găsiți frecvent în mediul urban, ratonii sunt totuși animale sălbatice putând
provoca mușcături severe persoanelor fără o pregătire adecvată care încearcă să-i
captureze sau să îi transporte
- O altă zoonoză asociată frecvent cu populațiile de ratoni este reprezentată de rabie.
- Ratonii pot identifica anumite zone ca latrine, în care vor defeca în mod repetat,
determinând aici o concentrație crescută a ouălor de paraziți
- Tratamentul ratonilor cu antihelmintice va elimina în mod eficient B. Procyonis

2
 - Măsuri de informare a populației
- Măsuri de mediu – eliminarea zonelor – latrină ale ratonilor (necesita soluții complexe
de gestionare a mediului)
- Reducerea infestației populațiilor de ratoni sălbatici cu parazitul.

CAZ 2.

Prezentarea cazului. ”Mai sunt doar două săptămâni până la Crăciun, iar John așteaptă
cu nerăbdare cadourile pe care le-ar putea primi. Se află în autobuzul de la școală,
îndreptânduse spre casă și vorbind cu prietenii săi despre ce intenționează să facă în vacanța
de Crăciun. Deodată nu se simte bine. Are o durere de cap severă și frisoane. Coboară din
autobuz și merge către casă. Totul doare! Mama sa observă fapul că acesta nu se simte bine.
John are o temperatură de 39,1oC (102,3 o F). Îi administrează Paracetamol (Acetaminophen)
și îi recomandă odihnă. Ea este îngrijorată că ar putea avea gripa, aceasta începând să circule
local. John nu a dorit să mănânce nimic la cină. Temperatura corporală scade până la 38,1oC
(100,5 oF) dimineața. Durerea de cap nu mai este la fel de gravă, dar încă simte dureri
generalizate. Rămâne acasă și își petrece cea mai mare parte a zilei dormind. Nu are apetit,
ceea ce este extrem de neobișnuit. După-amiază, temperatura lui Jhon crește la 39,4oC (103
oF). Mama acestuia sună la cabinetul pediatric și face o programare pentru dimineața
următoare. John locuiește într-o suburbie bogată a unui mare oraș metropolitan din Sud-Estul
Statelor Unite. Se duce la același medic pediatru, dr. Carmichael, de când era copil. Toate
vaccinurile din copilărie sunt actuale, deși nu a fost vaccinat pentru gripă în acest sezon. În
sala de consultație, temperatura lui John este de 38,6oC (101,5 o F). El îi spune doctorului
Carmichael că prezintă dureri mușculare și articulare. Mama lui Jhon menționează lipsa
apetitului. În cadrul examinării fizice nu se remarcă anormalități, cu excepția limfonodurilor
cervicale și axilare reactive. Dr. Carmichael recomandă o hemoleucogramă completă (CBC)
și biochimie serică. Rezultatele de laborator revin a doua zi. Toate testele prezintă valorile
parametrilor, încadrabile în limite normale. Doctorul Carmichael o sună pe mama lui John
pentru a întreba cum se simte. Temperatura lui este ușor crescută și se simte oarecum mai bine.
După cum a prezis medicul, John se simte mai bine după o săptămână.

1. Discutați despre cazul lui John până în prezent. Există există un motiv pentru care medicul
să considere bruceloza ca diagnostic diferențial?

2. Ce întrebări ar trebui adresate pentru a obține informații care ar putea ajuta la includerea
brucelozei ca diagnostic diferențial? Unde ar fi putut fi expus? De ce este mediul de viață al
lui Jhon un posibil impediment pentru a pune întrebări corecte care ar putea conduce la
diagnosticul diferențial de bruceloză? Ce persoane prezintă un risc mai mare de expunere?

John revine la școală după Anul Nou. Nu prezintă probleme de sănătate până pe 12
ianuarie, când acuză cefalee severă și dureri lombare, anunțându-și profesorul. Acesta este
trimis la asistenta școlii care îl termometrează, având temperatura de 39,9oC (103,8 o F).
Mama lui John îl ia de la școală și se îndreaptă direct către cabinetul doctorului Carmichael.
Gâtul lui Jhon este înțepenit și rigid. Copilul se plânge de disconfort atunci când medicul îi
mișcă capul în sus și în jos. Îngrijorarea medicului vizează diagnosticul de meningită și
realizează procedurile pentru ca John să fie spitalizat în sensul ralizării unor analize
suplimentare și pentru observație. Este supus unui examen RMN al capului și gâtului, urmat de
o puncție lombară. Analiza lichidului cefalorahidian (LCR) indică limfocitoză, glucoză scăzută

3
și proteine crescute, parametrii ce sunt în concordanță cu diagnosticul de meningită aseptică.
Absența neutrofilelor în LCR este o veste bună, deoarece meningita meningococică, o boală ce
pune viața în pericol, nu este cauza probabilă a problemelor lui John. O parte din proba de
LCR a fost supusă unui examen microbiologic, realizându-se o cultură. John se află în spital
de trei zile. El este stabil, dar nu prezintă nicio îmbunătățire semnificativă a stării generale.
Mama lui John primește un telefon de la fratele său, ce are o fermă în apropiere, unde crește
porci în sistem extensiv. Îi spune surorii sale că la ferma sa a fost identificată bruceloza, aceasta
putând afecta și oamenii. El îi amintește că, în timpul vacanței de Ziua Recunoștinței, John a
ajutat la fătarea unei scroafe ce prezenta o parturiție dificilă (distocie). Poate John să aibă
bruceloză? Îi mulțumește fratelui ei și merge imediat să găsească pe cineva căruia să îi prezinte
aceste informații. Medicii solicită testul standard de aglutinare în tub (STA – Testul de
seroaglutinare) pentru Brucella spp. pe probele de ser și LCR prelevate anterior de la John.
TSA este un test de screening rapid. În prezent, nu se observă dezvoltarea culturilor pe plăcile
însămânțate cu LCR, dar Brucella spp. se dezvoltă lent. Solicitantul avertizează, de asemenea,
laboratorul de diagnostic că probele de la John pot fi infectate cu Brucella spp. și trebuie luate
măsuri de precauție suplimentare pentru a preveni infectarea accidentală a personalului din
laborator. Pe baza istoricului suplimentar și a simptomatologiei clinice, se realizează un
diagnostic prezumtiv de bruceloză, iar John începe tratamentul cu o combinație de trei
antibiotice ce s-au dovedit a fi eficiente.
John prezintă anticorpi împotriva Brucella spp. în ser și în LCR, ceea ce susține
diagnosticul prezumtiv de bruceloză. Diagnosticul este confirmat atunci când apare dezvolarea
coloniei la 8 zile după inoculare, identificându-se Brucella suis. Laboratorul de sănătate
publică de stat a fost informat cu privire la cazul lui John, imediat ce bruceloza a reprezentat
un diagnostic prezumtiv. Confirmarea B. suis este transmisă Centrului pentru Controlul Bolilor
(CDC). Personalul de laborator ce a manipulat probele de sânge și LCR înainte de identificarea
brucelozei ca diagnostic diferențial, este informat despre riscurile relative de expunere, li se
recomandă antibioterapia pentru profilaxia post-expunere, și monitorizarea ulterioară a
serului pentru titrul de anticorpi, precum si termometrarea zilnică, timp de 24 de săptămâni.
Bruceloza este cea mai frecventă infecție bacteriană asociată de laborator raportată. Între
timp, John a luat antibiotice cu 5 zile înainte de confirmarea diagnosticului de bruceloză. El
prezintă un răspuns bun la terapie și, în cele din urmă, are o recuperare fără evenimente.
”(AAVMC / APTR One Health Care Studies).

FIȘĂ DE LUCRU ȘI ÎNTREBĂRI RECAPITULATIVE

1. Legat de scenariul cazului de bruceloză umană:

- Discutați despre modul în care acest caz reprezintă o abordare One Health pentru
rezolvarea unei probleme.
- Care sunt beneficiile și provocările unei abordări One Health?
- Cum se împart cel mai bine informațiile între discipline?
- Discutați și dezvoltați modalități eficiente de comunicare între medici, medici
veterinari, lucrători din domeniul sănătății publice.

CAZ 2

Prezentarea cazului. Un pacient în vârstă de 63 de ani s-a prezentat la spital pentru control în
urma unui sindrom de stress post-traumatic și penru tratamentul sindromului depresiv. Pentru
depășirea acestor probleme (ca terapie adjuvantă) pacientul folosește un câine însoțitor. În

4
 cursul consultului pacientul a solicitat o nouă prescripție pentru medicația antidepresivă –
sertraline. De asemenea, acesta s-a plâns de oboseală marcată și amețeli. În ceea ce privește
câinele de companie, pacientul a observat o stare de somnolență accentuată a acestuia și o
scădere marcată a apetitului. Pentru stabilirea cauzelor acestor manifestări echipa medicală a
recomandat și un consult de medicină veterinară pentru câine.

Probleme asociate, analiză și soluții:

- Veterinarul a considerat că manifestările clinice reprezintă o problemă comună ce

afectează câinele și stăpânul său și a indicat o serie de afecțiuni care pot afecta atât
animalul de companie cât și omul, având un tablou clinic asemănător cu cel descris
- De asemenea, a indicat un pachet de teste pentru realizarea diagnosticului diferențial
- La om, simptomele pentru intoxicația cu CO sunt nespecifice, asemănătoare cu o
răceală, fapt care face diagnosticul dificil în special în cursul iernii. La câine,
intoxicația cu monoxid de carbon se manifestă prin somnolență, letargie, greață,
vomă, tuse și mișcări necoordonate. La valori foarte crescute ale concentrației de
monoxid de carbon, atât la oameni cât si la câini se instalează coma și ulterior poate
surveni decesul.
- La nivel mondial, intoxicația cu monoxid de carbon este cea mai frecventă cauză de
deces prin intoxicație, determinând 20.000 de prezentări la unitățile de primiri
urgențe din spitale și 400 de decese anual. Jumătate din focarele de intoxicație cu
monoxid de carbon sunt legate de pierderile de gaz din instalații sau din folosirea
unor surse alternative de caldură cum ar fi sobele pe cărbune, sau generatoarele pe
gaz.
- Folosirea acesor surse de energie în spații închise implică un risc de intoxicație atât
pentru om cât și pentru animale cu CO, un gaz incolor și inodor.

Concluzii:

- Uneori animalele de companie pot reprezenta martori-sentinelă pentru sănătatea

omului.
- Abordarea interdisciplinară este foarte importantă pentru înțelegrea cu acuratețe a
interacțiunii om-animal.
- Animalele de companie pot avea un rol important în managementul stresului post-
traumatic sau depresiei.
- Există patologii comune, iar diagnosticarea lor la animal poate facilita diagnosticul
clinic la om

5
CAZ 3

Prezentarea cazului. Un veterinar a primit pentru examen de laborator 4 porumbei morți, la

care urma să efectueze examenul necropsic și teste suplimentare în funcție de rezultatele
evaluării inițiale. Cei 4 porumbei au aparținut unei fetițe de 10 ani care i-a îngrijit și antrenat.
Aceșia erau ținuți într-o anexă veche a locuinței. Autopsia nu a evidențiat aspecte specifice, dar
raportul toxicologic a decelat niveluri foarte mari de plumb în țesuturi. După testarea anexei
în care erau ținuți porumbeii, s-a constatat că vopseaua utilizată era pe bază de plumb. Atât
medicul veterinar cât și clinicianul uman au recomandat testarea tuturor membrilor familiei, a
mediului înconjurător precum și realizarea decontaminării.

Probleme asociate, analiză și soluții:

• După afirmațiile proprietarului, păsările au fost complet sănătoase până în momentul
decesului, totuși nefiind examinate anterior de medicul veterinar.
• Autopsia păsărilor nu a evidențiat aspecte semnificative. În cadrul evaluării trebuie
avute în vedere eventualele zoonoze
• Efectuarea testelor toxicologice din organe a fost esențială pentru stabilirea
diagnosticului prin depistarea valorilor crescute ale plumbului
• În aceste situații este obligatorie testarea membrilor familiei. La om, intoxicația cu
plumb duce la apariția saturnismului care poate fi acut cu semne instalate brusc sau
cronic cu manifestări mai accentuate la copil incluzând anemie hipocromă,
hipersideremică, manifestări digestive, retard etc.
• Evaluarea zonei înconjurătoare
• În acest caz, proprietarii au decis construirea unei noi anexe pentru animale (nu au fost
alte decese printre animale)

Importanță.

1. Analiza acestui caz demonstrează că abilitățile și cunoștințele multidisciplinare de tipul

One Health sunt esențiale la nivel individual (o singură familie și animalele din
gospodăria acesteia) și la nivel populațional (populația pediatrică din zonă).
2. Este evidențiată importanța animalelor ca santinele indicatoare pentru problemele de
sănătate publică.