36.

ÎNTÂRZIEREA MINTALĂ
(oligofrenie, deficienţă mintală, arieraţie, retardare mintală)

Definitii:
= stare de nedezvoltare psihica sau de dezvoltare psihica incompleta (cuvântul provine din 2
termeni greceşti: oligos = puţin, frenos =suflet)
 desi cuprinde de obicei intreaga sfera a vietii psihice, are ca trasatura principala afectarea
proceselor intelectuale, a gandirii si indeosebi a abstractizarii si generalizarii.
 in acelasi timp procesul patologic poate sa impiedice in mod proportional si dezvoltarea
altor functii psihice ca: afectivitatea, caracterul si personalitatea.

= DSM-IV: "Retarderea mintală se referă la prezenţa unei limitări substanţiale a funcţiilor

neuropsihice. Se caracterizează printr-o scădere semnificativă a intelectului însoţită de
reducerea abilităţilor adaptative în două sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare,
autoîngrijire, convieţuire în familie, abilităţi sociale, activităţi de comunitate, sănătate,
şcolarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintală se manifestă înainte de 18
ani."

= În ICD 10, Retardarea mintală esta definită prin "incompleta dezv. a inteligenţei,
caracterizată prin deficit al abilităţilor cognitive, de comunicare, motorii şi sociale, proces
apărut în cursul perioadei de dezvoltare".
= O definiţie completă a acestor tulburări ar fi aceea propusa de prof. dr.Şt. MILEA în 1988:
"Oligofreniile sunt stări patologice de subdezvoltare psihică, cu caracter defectual, permanent
şi neprogredient, care îşi au originea în etapele timpurii ale dezvoltării ontogenetice.
Polimorfe din punct de vedere clinic şi etiologic, ele au drept tulburare comună un aspect de
întârziere globală în dezvoltarea intelelectului, care determină o scădere a capacităţii de
adaptare socială sub cota minimă a nomalului."
 Deşi au fost descrise numeroase mecanisme patogenice care pot duce la apariţia
oligofreniilor, ele se repercutează în mod nespecific asupra vieţii psihice → determinând
constituirea unor sindroame psihopatologice asemănătoare, care diferă între ele îndeosebi
prin gravitate
 Pt. înţelegerea mecanismelor de producere a oligofreniilor tb. să amintim că în edificarea
psihicului uman intervin 2 categorii de factori :
- intrinseci – reprezentaţi de calităţile citochimice, fiziologice ale creierului
- extrinseci – cuprind totalitatea influenţelor venite din partea mediului, îndeosebi procesul
educativ
! acţiunea acestora se împleteşte subtil în tot cursul procesului de dezvoltare a copilului
 Calităţile funcţionale (înnăscute) ale creierului :
- depind în cea mai mare măsură de zestrea ereditară, care diferă de la individ la individ
- ar fi răspunzătoare de aprox. 80% din performanţele intelectuale ale adultului, restul fiind
completat prin intervenţia factorilor de mediu
- pot fi modificate prin intervenţia a numeroşi factori patogeni, care afectează dezvoltarea
şi maturizarea creierului, alterând astfel substratul biologic al vieţii psihice → pt. a
produce o oligofrenie, ei tb. să acţ. însă timpuriu, în primii 3 ani de viaţă, înainte ca
psihicul uman să fi căpătat contururile sale principale
 Factorii extrinseci :

1
 - pot favoriza sau împiedica punerea în valoare a potenţialului individual
- un rol important îl are calitatea educaţiei, a mediului cultural în care trăieşte şi se
formează copilul
- studiile epidemiologice efectuate în ultimii ani scot în evidenţă legătura clară dintre
nivelul rezultatelor şcolare şi particularităţile mediului socio-familial

! În general, oligofreniile corespund mai puţin noţiunii de boală, în sensul clasic de proces cu
caracter de progresivitate, fiind mai curând stări reziduale, stabilizate, sechelare, cu caracter
definitiv
 Odată constituite, ele au repercusiuni profunde asupra structurii întregii personalităţi a
individului respectiv, care, lipsit într-o măsură mai mică/mai mare de axul de dezv.
reprezentat de gândire, de intelect, suferă :
- atât prin handicapul permanent → care creează dificultăţi inerente în adaptare
- cât şi prin poziţia particulară de inferioritate socială → care poate favoriza la rândul ei,
prin intermediul mecanismelor psihogene, apariţia a nr. tulb. psihice supraadăugate :
afective, de comport., caracteriale.
 Deoarece diagnosticul de "Întârziere mintală" este privit adesea ca un stigmat, s-au depus
eforturi substanţiale pentru îndepărtarea semnificaţiei sociale, care pare a fi intrinsecă acestei
denumiri.
 Aprecierea dezvoltării intelectuale şi deci şi diagnosticul IM se face în prezent prin
determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea funcţiilor adaptative.
 Se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI-ului, adaptate dupa vârstă:
 Wechsler Intelligence Scale (WISC-R)
 Stanford -Binet Intelligence Scale
 Kaufman Assesment Battery for Children.
 Pentru sugari este suficientă aprecierea clinică a subdezvoltării intelectuale.

CLASIFICARE
 se clasifică în raport cu 2 criterii principale:
 clinic
 etiologic
 dpdv clinic, se împart în raport cu gravitatea deficitului mintal în:
 forme grave, idioţie, oligofrenie gr. III
 forme medii, imbecilitate, oligofrenie gr. II
 forme uşoare, debilitate mintală, oligofrenie gr. I
 criteriile psihopatologice de diferenţiere sunt:
 dezvoltarea limbajului
 vârsta mentală
 reuşita scolară
 adaptarea socială
 coeficientul intelectual

Denumirea formei QI Vârsta mentală Dezv. limbajului Adaptarea socială

Oligo gr I, uşoară 50-69 8-12 ani Vorbit şi scris Independent social

2
 Oligo gr II
- moderată 35-49 3-7 ani Vorbit (asintaxie) Semidependent
- severă 20-34 social
Oligo gr III, profundă 0-19 0-2 ani Absent Dependent social
Tabel: Clasificarea clinică a oligofreniilor după v. mentală

 Pornind de la posibilităţile de recuperare şi de adaptare socială ale unora din bolnavii incluşi
în formele medii, ultima clasificare OMS (1969) a divizat această categorie în fc. de
coeficientul intelectual şi de nr. de deviaţii standard (DS) minus faţă de normal, în 2 grupe:
- oligofrenia moderată cu QI 49 – 35
şi -3DS
- oligifrenia severă cu QI 34 – 20 şi -
4DS

Denumirea oligofreniei QI DS
uşoară 69 – 50 -2
moderată 49 – 35 -3
severă 34 – 20 -4
profundă 19 - 0 -5
Tabel: Clasificarea OMS a oligofreniilor

FRECVENŢĂ
 este greu de evaluat proporţia exactă a oligofreniilor în populaţia gen., deoarece există nr.
dificultăţi în depistarea formelor uşoare şi în diferenţierea lor de aspectele prezentate de
indivizii subculturali
 ţinând cont că o parte din oligofreni, îndeosebi cei mai gravi, mor în primii 2-3 ani de viaţă,
apare verosimilă cifra globală de 5 % ca frecvenţă obişnuită a oligofreniei în populaţia
infantilă, în timp ce la adulţi ea pare să fie mai scăzută, datorită fenomenului de dispersie,
insuficient explicat.
 după J. Duche, proporţia diferitelor forme clinice este :
 75% debili mintali
 20% imbecili
 5% idioţi

CRITERII DIAGNOSTICE

Marea varietate clinică a IM face ca efortul de încadrare diagnostică să fie arbitrar; totuşi,
devin operaţionale :
- coeficientul de Inteligenţă (QI)
- stabilirea vârstei mintale (vârsta nivelului dezvoltării psihice indiferent de vârsta
calendaristică )

3
 - nivelul dezvoltării limbajului (capacitatea sau incapacitatea însuşirii limbajului scris,
citit şi vorbit)
- nivelul de autonomie socială şi autoconducţie pe care-l atinge subiectul (raportat la
normalul corespunzător v. cronologice)
DSM IV prezintă urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM:
A. Dezvoltarea intelectuală scazută semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 (pentru sugari este
suficientă aprecierea clinică a subdezvoltării intelectuale)
B. Prezenţa simultană a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui
individ normal într-un anume grup socio-cultural şi la o anumită vârstă) în cel puţin două din
urmatoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, convieţuire în familie, abilităţi sociale,
folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el însuşi, şcolarizare,
profesie , petrecerea timpului liber, sănătate.
C. Debut înainte de 18 ani

! Codificarea se bazează pe gradul de severitate al IM :

- IM uşoară: QI de la 50-55 până la 70
- IM moderată: QI de la 30-35 până la 50-55
- IM severă: QI de la 0- 25 până la 35- 40
- IM profundă: QI până la 20-25
- IM cu severitate neprecizată: când există semne clare de IM, dar gradul de
inteligenţă nu poate fi apreciat cu testele standardizate
Sunt necesare câteva precizari: aceste criterii nu includ DD, nu aduc nici o informaţie
despre etiologie, despre prognostic, despre suferinţele asociate, neurologice sau psihice, nu fac
nici o referire la Intelectul de Limită (QI:74-84). Nu precizează foarte strict scorarea QI, limitele
sunt variabile 50-55 (QI 55 poate fi considerat IM uşoară sau IM moderată). Nu aduce informaţii
despre v. mintală reală faţă de cea cronologică.

Criteriile ICD 10 pentru Intârzierea Mintală (F70 - F79) menţionează:

- Oprirea sau incompleta dezvoltare a funcţiei mintale
- Alterarea capacităţilor cognitive, sociale, de limbaj sau motricitate
- Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare
- Tulburarea se poate însoţi de alte suferinţe fizice, psihice sau poate apărea separat
- Identificarea gradului de severitate a deficienţei de comportament:
 deficit de comportament absent sau minim
 modificare semnificativă de comportament, care necesită tratament sau
supraveghere
 alte tulburări de comportament
Pentru diagnostic cert trebuie sa existe un nivel redus al functionarii intelectuale, avand ca
rezultat o capacitate scazuta de adaptare la cerintele zilnice ale ambiantei sociale normale.
Evaluarea nivelului intelectual trebuie sa se bazeze pe:
- rezultatele examinarilor clinice
- comportamentul adaptativ
- performanta la testele psihometrice
F70 – Retardare mentală uşoară (Debilitate) :IQ 50 - 69
F71 – Retardare mentală moderată (Imbecilitate) : IQ 35 - 49
F72 - Retardare mentală severă : IQ 20 - 34

4
F73 - Retardare mentală profundă (Idioţia) : IQ sub 20
F78 – Altă retardare mentală
F79 – Retardare mentală nespecificată
Al 4-lea caracter:
.0 – tulburare de comportament absentă sau minimă
.1 – tulburare semnificativă a comportamentului, necesitând atenţie sau tratament
.2 – altă tulburare comportamentală
.3 – fără menţionarea tulburării comportamentale

F70 Întârziere Mintală Uşoară - QI 50-69

- la adult vârsta mintală de 9-12 ani
- alte denumiri:
Arieratie Mentală Uşoară
Debilitate Mintală
Deficienţă Mintală Uşoară
F 71 Intârziere Mintală Medie - QI 35-49
-la adult - vârsta mintală de 6-9 ani
-alte denumiri:
Deficienţă Intelectulă medie
Imbecilitate
F72 Întârziere Mintală Severă - QI 20- 34
- la adult vârsta mintală de 3-6 ani
- alte denumiri - Deficienţă Intelectuală severă
F 73 Intarziere Mintală Profundă - QI sub 20
- vârsta mintală sub 3 ani
- alte denumiri
Deficienţă Intelectuală Profundă
Idioţie
F78 Alte forme de Întârziere Mintală
F 79 Intârzierea Mintală fără precizare

EPIDEMIOLOGIE:
- RM apare la 1- 3 % din populaţie, 85% sunt DMU
- rata prevalentei este mai ridicata: 9-10 ani si atinge un peak la adolescenta
- sexul masculin este mai afectat, raportul B/ F este 1.5/ 1
- debutul are loc inainte de 18 ani
- identificare precoce in RM severe sau profunde si atunci cand exista cauze genetice,
asociate cu un fenotip specific ( sdr Down)
- identificare tardiva in RM usoara, fara cauza identificata
- factori de risc:
 de natura ambientala: psihosociali si culturali
 cei individuali: de natura genetica, metabolica si dobanditi pre| peri|si postnatali
- nu există comportament au un tip de personalitate tipic, caracteristic
- 1/3 până la 2/3 au tulburări mentale concomitente, de orice fel
- se pot asocia tulburari organice (sdr Down- pot exista complicatii cardiace, leucemie) ce
pot duce in scurt timp la exitus

5
 - rata mortalitatii este mai mare decat la subiectii control

Datele variază f. mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei şi criteriilor dg, cât şi datorită
criteriilor diferite de evaluare (în unele studii a fost evaluată fc adaptativă, în altele numai cea
cognitivă sau ambele).
Prevalenţa diferă după:
- grupa de vârstă abordată
- sex
- statutul socio- economic
- localizarea geografică
Copiii cu Intârziere Mintală pot avea asociate:
 tulburări de auz in 10 % din cazuri
 crize convulsive in 33% din cazuri
 paralizie cerebrală ( encefalopatie cronică infantilă) în 30-60% din
cazuri
 tulburări de conduită, irascibilitate, crize de mânie, opoziţie la
interdicţii etc.
După DSM-IV :
IM uşoară apare cel mai frecvent (85% din totalul cazurilor de IM)
IM moderată reprezintă 10 % din cazurile cu IM
IM severă reprezintă 3-4%
IM profundă reprezintă 1-2%

ETIOPATOGENIE:
- etiopatogenia este extrem de diversificata
- sunt implicati factori cauzali: de natura genetica, lezionala, psihosociala
- RM profunda si severa se datoreaza unui proces patologic cerebral
- RM usoara si moderata se asociaza cu factori culturali-familiali, reprezentati de: zestre
ereditara deficitara, nivel cultural scazut, carente nutritionale

Identificarea etiologiei Intârzierilor Mintale este considerată de unii autori ca un

"exerciţiu academic" şi care va permite ulterior în unele cazuri măsuri de prevenţie şi tratament
cu efect benefic .
Se consideră că etiologia poate fi identificată la:
-80% din cazurile cu Intârziere Mintală Severă
-50% din cazurile cu Intârziere Mintală Uşoară
-25-30% din cazurile cu Intelect Liminar

A. Factorii care au acţionat prenatal

 Anomalii genetice (4-28%)
 Malformaţii congenitale (7-17%)
 Expunerea mamei (5-13%):
 infecţii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeolă , toxoplasmoză, herpes , v.
citomegalic, v. gripal,
 anomalii gestaţionale:

6
  alţi agenţi teratogeni

1. Cauze prenatale genetice:

 Prin anomalii cromozomiale (cr. autosomali si cr. sexuali, prin pierderi sau aditii de material
genetic) :
- sdr. Down
- sdr. cromozomului X fragil
- sdr. Williams
- sdr. cri du chat
- sdr. Lesch- Nyhan
- sdr. Klinefelter
- sdr. Patau, Edwards, Turner
 Mutatii la nivelul unei singure gene majore( au ca bază patogenică o eroare înnăscută de
metabolism):
- scleroza tuberoasa
- neurofibromatoza Recklinghausen
- tulb. ale matabolismului aminoacizilor: fenilcetonuria
- tulb. ale metabolismului lipidic:
 Boala Tay- Sachs
 Boala niemann- Pick
 Boala Gaucher
- tulb ale metabolismului mucopolizaharidelor:
 sdr. Hunter
 sdr. Hurler
- alte tulburari metabolice: galactozemia, homocistinuria
(se însoţesc de semne neurologice şi somatice şi sunt de obicei severe)
 Prin mecanism poligenic – în general cazurile fără patologie asociată( RM familiala)

2. alte cauze ce interfera cu procesul normal de neurodezvoltare:

(depind de masivitatea agresiunii, tipul agentului agresor şi perioada în care acţionează
asupra organismului)
 infectii prenatale:
- rubeola
- HIV
- toxoplasmoza
- hepatita epidemica
- sifilis
- infectia cu cytomegalovirus
- infectia cu herpes simplex
- gripa
 agenti teratogeni:
- alcool (embriopatia alcoolică, la mame care consumă zilnic 60-80 gr alcool pur)
- droguri

7
 -medicamenten(citostatice, opiacee, neuroleptice, antidepresive, anticonvulsivante)
-saruri de metale grele
 afectiuni dismetabolice:
- mixedem
- DZ
 toxemia
 radiatii ionizante
 substante radioactive
 tentativele mecanice de avort
 malformatii placentare
 boli casectizante ale mamei: TBC
 carente alimentare materne
 traume psihice
B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %)
 Probleme la naştere datorate calităţii gestaţiei, travaliului sau de altă natură
 Hipoxie / asfixie datorată: sarcinii cu termen depăşit, naşterii precipitate, naşterii distocice,
circularei de cordon, manevrelor obstetricale
 greutatea f. mare a copilului
 prezentaţii vicioase
 manevre instrumentale traumatizante ( forcepsul)
 Prematuritatea, suferinţa neonatală
 anestezice in exces
 Icterul nuclear: Incompatibilităţi de Rh şi ABO netratate ( au ca rezultat complicatii
mecanice sau anozice cerebrale)
 Hemoragia cerebrală
 Infecţii la naştere

C. Factorii ce au acţionat postnatal (3-12%)

 infecţii (meningite, encefalite de diverse etiologii)
 tumori cerebrale
 traumatisme craniene severe
 intoxicaţii cu nitriţi, cu plumb,
 alte boli somatice care determină afectarea cerebrală: Insuficienţa respiratorie severă,
Sindromul de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Carenţele nutriţionale
prelungite şi severe
 probleme psihosociale care determină modificări în buna îngrijire a nou născutului.
! factori socio- culturali: stimulare afectiva, exercitiu senzorial si intelectual
(„ospitalism”- sdr de întârziere psihomotorie la copiii proveniţi de la casele de copii,
abandonaţi de la naştere ; după 5-6 luni de carenţă afectivă are loc o scădere accelerată a
ritmului de dezvoltare intelectuală)

D. Factori de mediu şi factori socio- cuturali

 exerciţiului senzorial şi intelectual au un rol important în dezvoltarea aptitudinilor mintale ale
copilului .

E.Cauze necunoscute (30-50%)

8
FORME CLINICE:
I. RM uşoară (QI între 50-69):
- 85 % din RM
- cauzele:
 conditiile psihosociale, economice si culturale in care se dezvolta individul
 mai putin genetice ( sdr. Prader- Willi, sdr. cr. X fragil)
- vârsta mintală la subiectul devenit adult este similară cu cea a copilului între 8/9-12 ani
- dezvoltare bună în grupul familial şi dacă este susţinut copilul dobândeşte limbajul scris,
calculul matematic simplu, cunoştinţele generale echivalente celor IV clase elementare →
nivel de instrucţie corespunzător clasei a IV-a, dar într-un ritm mult mai lent
- ca adult, poate desfăşura o act. profes. simplă, îşi poate asigura total sau parţial cele
necesare existenţei
- îşi poate întemeia o familie
- capacitate de autoconducţie şi autoîngrijire de obicei prezente; grad minim de autonomie
socială
- dezvoltarea psihomotorie poate fi normală sau întârziată, vizibilă la adolescenţă
- procesele cognitive sunt afectate în mod neomogen, in functie de etiologia RM:
 atenţia spontană uneori foarte vie, dar deficitara din punct de vedere a concentrarii
(împiedică individul să se concentreze asupra uneia activităţi)
 memoria nemodificata/ hipermnezie ( compensatorie) / hipomnezie la cei cu leziuni
organice
 gândirea incomplet dezvoltată, rămâne dependenţa de concret;
- este lentă, greoaie, cu performanţe neomogene, lentoare ( cu ritm şi flux ideativ
scăzut), inerţie, incapacitatea de a trece la subiecte noi, scaderea imaginatiei si a
fortei de reprezentare
- operaţiile gândirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenţierea, abstractizarea) se
desfăşoara la nivelul inferior, superficial, incomplet.
 analiza - nesistematica, dependenta de perceptiile anterioare, fragmentara si
nesemnificativa; informatiile primite sunt insuficient prelucrate
 sinteza - dificila, logica absenta; lipsa capacitatii de categorisire si clasificare
 abstractizarea este absenta, nu pot deosebi esentialul de neesential, generalul
de particular, notiunile au caracter concret si se denumesc prin insusirile lor de
culoare, marime, utilizare
 operatiile gandirii sunt concrete ( pot invata calcule matematice dar nu pot
rezolva probleme deoarece acestea implica abstractizare)
 generalizarea se realizeaza la un nivel inferior normalului
- remarcă mai uşor deosebirile decât asemănările.
- sesizează cu dificultate "ideile principale", elementele esenţiale sau de legătură
între fenomene (nu poate sesiza cu uşurinţă corelaţiile între fenomene), enumeră
eronat sau incomplet însusirile unor obiecte sau fenomene → efortul de "sinteză"
se reduce la descrierea fenomenlui.
- sesizează cu dificultate sau chiar nu sesizează absurdul.
- are dificultăţi în a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce este "particular" → la
proba de sortare şi clasificare după criterii particulare eşuează frecvent.

9
 - efortul de "a defini" este dificil, pentru că nu poate face încadrarea în "genul
proxim", chiar dacă sesizează "diferenţa specifică".
- limbajul este sărac, insuficient, cu sintaxa deficitară, uneori dizartric, dislexic sau
bradilalic, perseverare pe anumite teme
- asociaţii automate cu caracter mecanic
- judecatile si rationamentele sunt lente, si opereaza cu notiuni concrete
 vorbirea reflecta dificultatile de gandire:
- continutul este sarac, folosirea nepotrivita a cuvintelor
- dislexie, disgrafie, discalculie
- afectivitatea:
 imaturitate, prezinta adesea reactii de afect
 tendinţa la izbucniri zgomotoase scurte, impulsivitate, irascibilitate, toleranta scazuta
la frustrare
 labilitate emoţională, dependenţa de familie, nevoia de protecţie dublată de
egocentrism
 stari disforice
- ca urmare a RM si a caracteristicilor afective, sunt frecvent implicati in acte antisociale
sau delicventa: furt, crima, viol, si alte tulburari de comportament
- clinic:
 se intalnesc mai rar aspecte dismorfice
 sunt prezente aspecte ale intârzierii in maturizarea motrică: insuficientă coordonare
a mişcărilor voluntare, imprecizie gestuala, sinkinezii si ROT crescute (debilitate
motorie)
 poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaţii, tulburări senzoriale,
dezechilibre endocrine care pot îngreuna efortul de a face achiziţii psihice
 de cele mai multe ori, are şi tulburări emoţionale şi/sau de comportament, precum
instabilitate psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opoziţionism, anxietate şi poate
dezvolta reacţii depresive în condiţii de tensiuni în microclimat.
- elemente asociate:
 epilepsia
 autismul
 alte tulburari ale dezvoltarii
 tulb ale conduitei
 handicap fizic
- adaptarea socială depinde de:
 trasaturile caracteriale invatate in mediul in care s-a format (familie)
 gradul de tolerabilitate al anturajului
 situatiile cu care se confrunta
- in general au capacitate adaptativa relativ buna, astfel incat pot avea familii; pot sustine o
activitate simpla care sa nu-i solicite intelectual, desi exista numeroase esecuri in viata de
familie si profesionala.

II. RM moderată – 10% din RM

- cauzele:
 de cele mai multe ori – organice
 genetice: sdr Down, sdr cromozomului X fragil

10
 - vârsta mentală 6- 9 ani
- instructie corespunzatoare clasei a II- a sau a III- a
- semidependent social, capacitate de autoingrijire dobandita prin educatie
- autoprotecţie faţă de pericolele imediate dar au nevoie de supraveghere familială şi socială
- procesele cognitive sunt deficitare:
 atenţie spontană vie, cea voluntara prezinta o oarecare stabilitate
 memorie aparent excepţională (mecanică), sau hipomnezie. Capacitatea de memorare
de tip mecanic le permite sa se orienteze si sa se descurce satisfacator intr-o ambianta
restransa
 gandirea are caracter concret, mecanică; nu înţeleg relaţiile spaţiale si notiunea de
număr → incapacitate de abstractizare si generalizare
 vorbirea: isi însuşesc lent limbajul vorbit, dar nu şi cel scris; nivelul dezv. limbajului
e f. variabil
- afectivitatea:
 sfera emotionalitatii este relativ saraca, totusi pot sa-si manifeste bucuria, teama,
nemultumirea si uneori actioneaza violent, daca nu li se satisfac dorintele
 unii au fond afectiv dominat de prietenie, docilitate, în t. ce altii sunt: iritabili,
recalcitranti, agresivi
 afectivitate labilă
 simt nevoia de protecţie, le place să fie lăudaţi
- pot comite acte antisociale grave: furturi, crime
- activitatea motorie: voluntara poate fi oarecum organizata, aceste pers. pot presta activ.
motorii simple ce constau in operatii stereotipe in cadrul unor ateliere artizanale sau
industriale in regim supravegheat
- clinic:
 dismorfii somatice rare şi discrete
 sdr. neurologice: hemipareza spastica, paralizii de nervi cranieni, sinkinezii,
tremurături, impulsuri, grimase, motricitatea voluntară imprecisă
- elemente asociate:
 epilepsia, pot deveni agresivi
 autismul
 alte tulb de dezvoltarii
 handicapurile neurologice şi somatice
- majoritatea se pot adapta vietii in comunitate, prin educatie sustinuta si oarecare
supraveghere din partea familiei si retelei de suport social

III. RM severa
- 3-4 % din RM
- cauza: de natura organica
- varsta mentala: 3- 6 ani
- semidependent social
- limbajul oral- insusit cu intarziere, vocabularul limitat la cuvinte uzuale
- sintaxa frazei- foarte mult simplificata, deseori agramata
- pronuntia cuvintelor- dislalica, disartrica
- afectivitatea:
 labila

11
  impulsivitate, excitabilitate, manifestari violente
- activiatea motorie voluntara sau involuntara este deficitara, imprecisa, lenta
 deprinderile motorii se insusesc cu greutate, prin exercitii intense
- clinic:
 dismorfii, displazii somatice
 tulburari neurologice: paralizii de nervi cranieni, hemiplegii spastice, sdr piramidal,
sdr extrapiramidal, sdr cerebelos
- deprinderi de ingrijire insusite
- executa munci simple in familie sau in camine- scoli, necesita permanenta supraveghere a
familiei sau a personalului de ingrijire.

! Atât RM moderată, cât şi RM severă se caracterizează prin urmatoarele:

 aceşti subiecţi, deveniţi adulţi, pot avea o v. mintală asemănătoare cu cea a copilului între
3-6-7-9 ani.
 dacă a primit îngrijirile şi suportul necesar, copilul poate ajunge să se autoservească la un
nivel elementar cu "modelele de conduită" învăţate.
 pot efectua o muncă necalificată automată, stereotipă sub supraveghere (statut
semiindependent social)
 nu sunt capabili să ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce
 au limbaj sărac, vocabularul este restrâns la cuvinte uzuale, sinteza simplificată, dislalie
sau dizartrie
 nu pot să-şi însuşească limbajul scris, pot recunoaşte litere/cifre sau ajung uneori să
numere automat
 gândirea este concretă , modestă, pot rezolva doar probleme de sortare. In situaţii noi sunt
dezorientaţi, nu le pot rezolva decât cu scheme sau soluţii deja existente. Procesele de
generalizare, abstractizare nu există sau sunt extrem de rudimentare
 atenţia şi memoria: au oarecare stabilitate şi eficienţă în a se descurca în mediul
inconjurător.
 sfera emoţională este săracă dar se exprimă uneori cu violenţă, sunt irascibili,
 învaţă să se ferească de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenim. nefav. decât dacă
le-au mai trăit.
 nu au discernământ, nu pot răspunde de faptele lor
 aceşti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaţii, tulburări neurologice,
senzoriale, endocrine, uneori comportament auto si hetero agresiv ,stari de agitatie
marcata .

IV. RM profundă
- 1- 2 % din RM
- cauza: organica ( actioneaza in perioada de organogeneza)
- vârsta mentală sub 2 ani
- existenta este aproape vegetativa, este dependent social
- procesele cognitive:
 cognitiv nu se depaseste stadiul senzoriomotor
 nu dispun in mod obisnuit de limbaj, limitandu-se la sunete nearticulate prin care isi
exprima emotia sau discomfortul. Unii isi insusesc unele cuvinte pe care nu le inteleg
si le pronunta incorect

12
 - afectivitatea: emotiile sunt absente sau puternice, manifestate intr-o maniera auto sau
heteroagresiva
- instinctele:
 nu prezinta instinct de aparare
 instinctul alimentar- exagerat (mananca si beau orice)
 instinctul sexual- exagerat (se masturbeaza)
 de obicei nu dobandesc control sfincterian
- activitatea motorie: imprecisa
 activitate dezordonata, fara scop
 miscari stereotipe
 tremuraturi
 auto si heteroagresivitate (se balanseaza ritmic, se lovesc in cap, se automutileaza, isi
smulg parul)
- clinic se asociaza cu multiple malformatii congenitale cranio-faciale:
 facies dismorfic: microcefalie, oxicefalie, asimetrii craniene, meningocel,
cheilopalatoschizis ( gura de lup), bolta palatină ogivală, anomalii dentare,
hipertelorism
 expresie nătângă, privire nefocalizată
 hipotrofici, hipostaturali
 anomalii ale coloanei vertebrale: spina bifida, cifoscolioză
 malformaţii degete: sindactilie, polidactilie
 tulburari endocrine
 tulburări neurologice: majoritatea nu merg –imobilizati la pat, hemiplegii, diplegii
spastice, sdr. extrapiramidale, epilepsie
- rezistenţă scăzută la infecţii
- mor în primii ani de viaţă prin infecţii intercurente
- necesită îngrijire permanentă
- prin antrenament sustinut - din partea personalului de ingrijire sau a familiei pot invata
deprinderile elementare de ingrijire; o parte pot sa-şi câştige controlul sfincterian şi să se
alimenteze singuri, dar în general nu se autoservesc, nu au căpătat control sfincterian
- răspunsurile la stimuli au caracter reflex
- nu pot recunoaste pericolul
- pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburări de vedere şi auz , malformaţii,
stări de agitaţie cu auto şi hetero agresivitate.

Intelectul de limita:
După nivelul QI-lui , inteligenţa poate fi grupată astfel:
- intelect normal superior QI : 100 si peste ;
- intelect normal inferior QI: 90-80 ;
- intelect liminar QI: 79-70 .

- varsta mentala = 12- 14 ani

- desemneaza o categorie de indivizi „limitaţă, înapoiaţi, proşti”, ale caror posibilitati
intelectuale sunt mai reduse, sub limita inferioara a nivelului mediu
- intampina greutati in proc. de scolariz. si profesionaliz., indeosebi dupa intrarea in clasele
a V-a si a VI- a

13
 - dificultăţile copiilor cu intelect de limită sunt în principal în sfera gândirii ipotetico -
deductive.
- foarte lentă este şi trecerea de la stadiul operaţiilor concrete la perioada operaţiilor
formale.
- cognitiv: nu pot atinge faza de gandire abstracta formal logica, nu pot intelege
rationamentele formale matematice, procesele de cauzalitate complexa de tipul celor
fizico- chimice
- copiii pot fi lenţi, inerţi sau, dimpotrivă, hiperactivi cu deficit de atenţie, ceea ce face ca
însuşirea cunoştinţelor şcolare să fie foarte dificilă, dar cu răbdare şi tact pot depăşi
situaţiile acute.
- aceşti copii, pe lângă deficitul cognitiv, dezvoltă destul de frecvent tulburări emoţionale şi
de conduită, asociate cu trăiri de inutilitate, de devalorizare, trăiri de inadecvare dar şi
reacţii de protest şi de opoziţie când îşi conştientizează dificultăţile prin raportare la
ceilalţi copii.
- "developarea" intelectului liminar nu se face întotdeauna, ci numai în anumite condiţii
externe, şi anume când copilul este supus unor presiuni educaţionale şi unor situaţii de
competiţie şcolară → tulburările de comportament sau emoţionale pe care le poate avea
concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezintă de cele mai
multe ori motivul pentru care părinţii au nevoie de consult de specialitate.
- uneori sunt nevoiti sa-si intrerupa scolarizarea prematur, dar reusesc sa obtina o calificare
profesionala la un nivel submediu si o adaptare sociala la un nivel corespunzator.
- ca adulţi vor reuşi o buna adaptare socio-profesională (nu şi în sfera performanţelor
matematice), reuşind chiar performanţe profesionale în domenii care nu necesită abilităţi
logic –operaţionale.

- M. Ştefan evidenţiază existenţa unor aspecte particulare, cum ar fi fragilitatea structurilor

verbale:
 denumiri pretenţioase inadecvate
 insuficienţa gândirii abstracte
 rămânerea într-un stadiu intermediar de tranziţie, în care elementele gândirii
adultului se intrică cu cele ale copilului preadolescent
! acestea ar sugera ca mecanisme etiopatogenice:
 dismaturaţia
 existenţa unor componente socio-culturale cu o importanţă deosebită în
structura limbajului
- se consideră (Peter Hays) intelectul la limită mai puţin rezultatul unor procese patologice
cerebrale şi mai degrabă o creaţie artificială a societăţii moderne, cu cerinţele sale
complexe faţă de individ → în etiopatogenia sa ar interveni (Cl. Benda) în mod hotărâtor
factorii socio-culturali şi subdotarea ereditară
- după W. Mayer-Gross ac. grupă ar fi mai numeroasă decât cele 3 grupe anterioare la un
loc → afirmaţie justificată de nr. mare de tulb. psihice reactive, asociate, ce survin
îndeosebi în t. şcolarizării după v. de 11-12 ani şi la începutul profesionalizării

DIAGNOSTIC:

14
! dg. clinic de oligofrenie este relativ simplu pt. formele grave ca idioţia sau imbecilitatea, însă
devine mai complicat pt. cele uşoare, dat. existenţei a nr. forme de tranziţie, plasate între
debilitatea mentală şi normal

 în procesul evaluării unui copil cu întârziere mintală sunt necesare următoarele etape :
interviul cu părinţii; evaluările obţinute de la educatori, învăţători, profesori; observaţia
clinică directă; evaluarea psihologică; testele de laborator.
 se obţin informaţii despre :
- antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale
- caracteristicile familiei
- dezvoltarea psiho-motorie şi a limbajului
- adaptarea familială, socială, şcolară
- abilităţile de comunicare, autoîngrijire, petrecere a timpului liber
- momentul debutului tulburărilor
- tipul de educaţie şi îngrijirea primită de copil
 toate aceste informaţii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de întârziere mintală prin
prezenţa deficitului intelectual cu caracter permanent, global şi neprogredient, cu origine în
etapele timpurii ale dezvoltării:
- acesti copii au antecedente încărcate, cu suferinţă intra şi perinatală sau cu b. severe în I-
ul an de viaţă
- dezvoltarea psihomotorie şi de limbaj este întârziată încă din primii ani de viaţă, cu
semne de deficit motor şi /sau manifestări paroxistice de tip epileptic
- examenul somatic şi neurologic relevă de cele mai multe ori dismorfii
faciale ,,microcranie, tulburări senzoriale, sindroame piramidale şi/sau extrapiramidale
sau cerebeloase
- abilităţile adaptive sunt inferioare vârstei în următoarele domenii: adaptarea familială,
socială, şcolară, comunicarea, autoîngrijirea, petrecerea timpului liber
- ritmul de acumulare a cunoştiinţelor este inferior normalului pe tot parcursul existenţei
- copii mai mari prezintă uneori instabilitate psihomotorie, crize de agitaţie ,sau anxietate
extremă, făcând dificilă examinarea
 evaluarea psihologică este utilă pentru stabilirea nivelului deficienţei mintale
 se folosesc scale şi teste:
 scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltării psihomotorii la copiii de vârsta
mică)
 testele Binet-Simon, WISC, Raven.
 datele paraclinice şi de laborator, de imagistică cerebrală ajută la aflarea etiologiei, atunci
când este posibil, (ex. biochimice sg. şi urinare, parazitologice, Rx craniu, F.O., EEG, TC,
RMN, ex. genetice, imunologice)

! întârzierea mintală uşoară are rareori (10%) o cauză identificabilă.

! întârzierea mintală moderată şi profundă are mult mai des o cauză fizică identificabilă
(fenilcetonurie, sindromul Down sau X fragil, traumatismul la naştere, hipoxia peri sau
postnatală, hipoglicemia, tulburările endocrine: hipotirodismul)

I. Anamneza
- ofera informatii despre:

15
  evolutia sarcinii, travalului si a nasterii ( de la mama)
 evolutia senzorio- motorie a copilului ( de la mama sau anturajul apropiat)
 evolutia dezvoltarii sub aspect: personal, social, adaptativ( de la mama sau
anturajul apropiat)
- furnizează date privind: dezv. psihomot., performanţele şc., calificarea profesională şi
adaptarea socială
- examinarea va fi adaptata in functie de varsta si de nivelul de cultura declarat de bolnav →
în acest sens vor fi evaluate în mod sistematic cunoştinţele sale şcolare, scrisul, cititul,
calculul, însă nu în mod mecanic, ci cu o mare flexibilitate, trecându-se după 2-3
răspunsuri bune la alte aspecte; se vor evalua cunoştinţele de istorie, geografie, stiinţele
neturii, etc.
- se va ţine seama că o bună parte din cunoştinţe sunt uitate de obicei chiar de către copiii şi
adulţii normali, iar însuşirea lor poate fi cel puţin până la un punct rezultatul unei memorii
f. bune, şi nu certificatul unei dezvoltări intelectuale excelente → de aceea apare mai
semnificativ modul în care subiectul operează cu aceste cunoştinţe, felul în care le
utilizează în mod practic în formularea judecăţilor şi raţionamentelor, reacţiile bolnavului
faţă de datele pe care nu le cunoaşte, dacă sesizează acest lucru, dacă cere ajutor sau
explicaţii suplimentare sau dacă dă răspunsuri la întâmplare
- se consideră (E. Bleuler) că nu masa, volumul cunoştinţelor sunt hotărâtoare ci
posibilităţile, capacitatea de a le valorifica în mod independent
- APP: traumatisme, infectii
- AHC: boli ereditare, capacitatea intelectuala a parintilor
- climatul psiho- afectiv din familie
- informatii utile:
 acte medicale: examene somatice, neurologice, psihiatrice
 buletine de expertiza, certificate de handicap

II. Examen clinic somatic şi neurologic

evidentiaza:
 malformatii somatice sau viscerale
 semne neurologice- suferinte SNC
- micro sau macrocefalie, hidrocefalie
- dismorfism facial: sprancene proeminente, epicantus, opacitatea corneei, radacina nasului
aplatizata, hipertelorism, limba protruziva, diferite formate ale urechilor
- hepatosplenomegalie
- malformatii cardiace
- marimea lojei tiroidiene
- arahnodactilie (alungirea si subtierea degetelor)
- microorhidie
- surditate
- oftalmopatii (cataracta, oftalmoplegie)
- convulsii, spasticitate, hiperreflexivitate, miscari coreoatetozice, ataxie
- hipotonie
- inactivitate
- somnolenta marcata

16
 III. Examenul psihiatric
- urmareste evaluarea functiilor: cognitive, afective si comportamentul
- intâi se verifică atenţia şi memoria, apoi gândirea
- se poate alege drept punct de plecare o situaţie concretă, o povestire, o imagine, un tablou; se
vor aprecia posibilităţile analitice şi sintetice ale subiectului, cerându-i-se să descrie aspectele
principale, să redea tema, morala, semnificaţia precum şi raportul dintre elementele izolate
(din imaginea respectivă)
! de. ex. în faţa tabloului „Iarna”:
 copilul normal răspunde clar: „iată copiii care se joacă iarna în zăpadă”
 debilul mintal dă răspunsuri de tipul: „văd un copil, acolo e unul mai mare, un
bulgăre, aruncă cu bulgări de zăpadă”
 imbecilul: „un copil, zăpadă, copii”
- se analizează capacitatea de definire a noţiunilor pornind de la obiecte obişnuite (măr,
minge, tren ), apoi se trece la noţiuni mai abstracte (insulă, gheaţă, speranţă, curaj, invidie,
dreptate, chirie, fabulă)
 copilul normal după 7 ani, poate să dea o definiţie mai abstractă folosind noţiunile sau
categoriile ca în exemplele: „mărul este un fruct”, „mingea – o jucărie, un obiect
neînsufleţit”, iar preadolescenţii şi adolescenţii pot să abordeze la un nivel corespunzător
v., noţiuni mai complexe
 debilii mintali păstrează, indiferent de v., acelaşi tip de răspunsuri simple ca: „mărul....se
mănâncă, e roşu, rotund, are codiţi, e mic”
! chiar dacă reuşesc să utilizeze expresii ca „obiect sau animal”, nu pot să le redea
semnificaţia exactă
 cei cu intelect la limită au dificultăţi în definirea unor termeni abstracţi ca: adevărul,
insula, gheaţa, invidia, răspunsurile lor păstrând caracterul concret sau
tautologic....”adevărul este....când este adevărat un lucru”
- pentru comparare: se aleg cupluri de noţiuni apropiate ca: găină-căţel, carte-caiet, râu-lac,
sărăcie-nevoie, obicei-lege, pitic-copil, prost-rău, pasăre-avion → cerându-se subiectului să
găsească asemănări şi deosebiri (comparaţiile permit analiza suplimentară a capacităţii
operatorii a gândirii)
 copilul normal încă de la 8-9 ani începe să găsească elementele esenţiale
 debilul mintal compară pe baza aspectelor de întrebuinţare, pur secundare, pe criteriul
întrebuinţării, mărimii sau formei, cum ar fi: „mărul şi mingea, mărul e mic, mingea e
mare, mărul are codiţă...sau mărul e de mâncat şi mingea de jucat...”
 cei cu intelect de limită nu reuşesc să găsească deosebirile esenţiale dintre noţiuni mai
abstracte ca: obicei-lege, pitic-copil, oferind explicaţii concrete
- pentru studiul capacităţii de generalizare se dau serii de cuvinte, imagini, obiecte ca: fructe,
animale, mijloace de transport, metale, insecte → cerându-se subiectului să găsească
denumirea comună a categoriei de obiecte, să motiveze de ce a ales termenul respectiv şi să
explice conţinutul categoriei respective
- o altă operaţie analizată este clasificarea → se utilizează în acest scop imagini, obiecte sau
cuvinte în care sunt amestecate mai multe categorii, iar subiectul tb. să le separe în grupe
omogene, corespunzător unor criterii alese de el însuşi
 debilii mintal clasifică pe criterii de culoare, de formă sau aşază imaginile la întâmplare

17
- procesul de abstractizare reiese din modul de definire a noţiunilor, din calculul mental şi
raţionamentul matematic aplicat la rezolv. unor pr. (ex. probe de ecuaţie – se cere
continuarea şirului 3, 6, 9 etc); se mai pot folosi şi poveştile absurde (ex. cu lupii) sau
explicarea unor proverbe („minciuna are picioare scurte”)
 în raport cu v. şi gradul de instrucţie a subiectului pot fi date următoarele probleme pt. v.
de:
 8-9 ani: „am 3 copii şi 9 mere; câte mere tb. să dau fiecărui copil pt. a le împărţi în
mod egal?”
 12 ani: ” 1 ½ kg de brânză costă 12 lei; cât costă 1 kg de brânză?” sau „am o cant. de
mere din care dau o parte la 3 băieţi, împărţind-o astfel: primului îi dau 6-7 mere,
celui de al 2-lea de 2 ori mai mult decât primului, iar celui de al 3-lea, de3 ori mai
mult decât primului; îmi mai rămân 7 mere; câte mere am avut la început?”
 aceste pr. sunt utile pt. delimitarea deficitelor uşoare, a intelectului la limită
 o pr. utilă este următ.: „distanţa dintre Bucureşti şi Ploieşti este de 60 km; 2 biciclişti
au plecat de la B. şi au ajuns la km 12; câţi km mai are de parcurs fiecare până la
Ploieşti?”
 poate fi urmărit şi în judecarea unor situaţii mai deosebite, cum ar fi întrebarea extrasă
din testul Binet Simon corespunzătoare v. mentale de 12 ani: „un om trecea prin pădure,
s-a oprit brusc, s-a uitat la un copac şi a fugit îngrozit să anunţe poliţia; ce a văzut el în
acel copac?”
 debilul mintal răspunde: o găină, o vrabie
 cel cu intelect de limită: o pasăre, un şarpe, un urs
 în acelaşi scop pot fi folosite povestirile absurde cum este următ.: „3 lupi s-au întâlnit, s-
au bătut şi s-au mâncat unul pe altul, de nu le-au rămas decât cozile; crezi că se poate
întâmpla aşa ceva?”
 se pot spune copiilor zicători şi proverbe cărora să le explice sensul figurativ, cum ar fi:
„minciuna are picioare scurte”, „ a fi cu capul în nori”, „ a strânge bani albi pentru zile
negre”
- pt. a studia gândirea cauzală:
 se cere, de ex., să se explice de ce se dizolvă zahărul în apă, de ce se usucă mai repede
rufele pe vânt, de ce strada e mai înaltă pe mijloc, cum se formează norii, de ce este
interzis fumatul în tancurile petroliere
 se pot da silogisme şi cere să se găsească concluzia; de ex.: „toţi oamenii sunt muritori, eu
sunt om, deci....”; „toate fluviile se varsă în mare, Dunărea e fluviu, deci..”; „felinele sunt
carnivore, pisicile sunt feline, deci....”
- analiza vocabularului – poate evidenţia aspecte subculturale, bogăţia lui fiind în strânsă
legătură cu nivelul de cultură a familiei şi cu bogăţia de informaţii pe care o oferă mediul
 pt. aceasta se cere pac. să spună cuvinte cu mai multe înţelesuri sau să găsească, de ex.,
un cuvânt format din 2 litere, care să denumească un produs de origine animală (ou), sau,
altul, format din 7 litere care să denumească „instrumetul de care se foloseşte dirijorul”
(baghetă), explicaţii scurte ale unor cuvinte mai grele: plombă, sudic, dependent, lege, primar,
imprimare, mozaic, ironie, orizont, reporter, nuanţă, compromis, amator, etc.
! interesează posibilitatea de a opera cu concepte, gradul de abstractizare, conciziunea
- în anumite situaţii se pot utiliza şi probe neverbale: aranjarea cuburilor după model, a
imaginilor unei povestiri desenate, reconstituirea unei figuri din părţile componente,
sesizarea absurdităţilor în imagini şi explicarea lor → acestea permit evaluarea posibilităţilor
operatorii ale subiectului fără a fi nevoie să apelăm la cunoştinţele sale şcolare

18
- prez. unor deficite asociate, senzoriale/motorii/de limbaj impune probe suplimentare
discriminative
- probe de desen (reproducerea unei teme, copierea unor figuri geometrice)

IN URMA EVALUARII SE REMARCA:

 memoria:
 deficitara privind fixarea si evocarea
 memoria voluntara – deficitara → datorita incapacitatii de organizare a materialului ce
trebuie memorat. Materialul nu este prelucrat si sistematizat suficient, datorita lipsei de
conceptualizare. Capacitate limitata de actualizate a cunostintelor vechi necesara pentru
intelegerea celor noi.
 unii au hipermnezie - memorarea cifrelor/cuvintelor, efectuarii calculului elementar,
reproducerii melodiilor.
 operatiile gandirii:
- analiza, sinteza si compararea - realizate cu dificultate
- abstractizarea si generalizarea - la un niv. inferior sau absente; realizate pe baza
elementelor senzoriale
- clasificarea- se efectueaza dupa criteriul utilizarii
- notiunile cunoscute sunt limitate, cu caracter concret si le defineste prin indicarea functiei
- capacitate scazuta sau absenta de a folosi cunostinte vechi in intelegerea si rezolvarea
situatiilor noi; dar pastreaza unele elemente comune situatiilor anterioare, deja integrate.
 limbajul:
- se dezvolta cu intarziere
- primele cuvinte rostite ~ 2 ani, primele propozitii ~ 3 ani
- productivitatea vorbirii – scazuta; folosesc cuvinte simple;
- notiunile cu caracter abstract pot fi preluate din vocabularul anturajului si folosite gresit
- frazele formate preponderent din substantive, putine verbe si adjective
- frazele au o constructie gramaticala defectuoasa
- legatura intre propozitii se realizeaza prin conjunctii simple sau lipseste
- inteleg mai greu cuvintele cu circulatie restransa si frazele complexe
- erori de articulare, fonatie si ritm
 afectivitatea:
- emotiile- puternice: manie, cu reactii agresive sau veselie
- placiditate, apatie, indiferenta
- afectivitatea predominanta: iritabilitate, euforie, apatie
- sentimente- mai restranse
 motricitatea:
- poate reflecta- hiperkinezie ( sdr hiperkinetic cu deficit de atentie) sau hipokinezie
- dexteritate manuala deficitara: scaderea vitezei, a preciziei si regularitatii miscarilor
- RM severa- miscari stereotipe: balansarea capului si trunchiului, fluturarea mainii
- activitatea voluntara scazuta: scopurile fixate sunt reprezentate de trebuinte si interese de
moment; nu analizeaza modalitatile de punere in practica si nici consecintele ce decurg din
indeplinirea activitatilor
- nu exista un exercitiu al vointei inhibitorii si activatorii

IV. Examenul psihologic

19
- evaluarea sistematică a dezv. funcţiilor cognitive se efectuează cu ajutorul probelor
psihometrice, de obicei de către psiholog → rezultatele tb. apreciate într-un context mai larg,
care să ţină seama de comportamentul copilului în t. probei, de nivelul cultural al familiei, de
stilul educaţiei primite
! testele psihometrice indica nivelul de functionare intelectuala si adaptativa
- alături de testele psihometrice, se utiliz. şi scalele de eval. a competenţei sociale (Gunzburg,
Vineland, etc)

1.Capacitatea cognitiva:
- evidentiata prin QI- realizat prin cuantificarea diferitilor parametri
- cel mai utiliz. test - Wechsler (Wais- pentru adulti, Wisc si Wpssi- pentru prescolari si
invatamantul primar)
- testele sunt impartite in 2 subscale:
 inteligenta verbala ( datorata factorilor sociali si educationali)- itemii: cultura
generala, capacitatea de intelegere, notiuni de aritmetica, stabilirea asemanarilor,
memorarea si repetarea sirurilor de numere, vocabularul
 inteligenta aplicativa ( inteligenta nativa)- itemii: cuplarea numerelor cu
simboluri, completarea de figuri, compunerea unor desene, aranjarea figurilor,
asamblarea obiectelor

2.Functionarea adaptativa
- posibilitatea de a face fata situatiilor cotidiene
- posibilitatea de a satisface stadiul de independenta personala specifica gradului de care
apartine
- scala pentru comportamentul adaptativ este Vineland - itemii:
 comunicare: receptiva, expresiva, scrisa
 deprinderi cotidiene: personale, casnice
 socializare: relatii interpersonale, timp liber distractie
 deprinderi motorii: fine, grosiere

V. Ancheta sociala
- absolut necesara
- completeaza anamneza
- constituie argument oficial si obiectiv pentru diagnostic

VI. Investigatii mai complexe ( Diagnosticul etiologic)

In cazul anomaliilor fizice si neurologice:
- examen citogenetic, determinarea cariotipului
- teste de depistare a dismetaboliilor genetice ( sange si urina): acid fenilpiruvic, acid uric,
calcemia, carnitina, hormoni tiroidieni
- examene biochimice
- reactii imunologice
- EEG- exista convulsii
- RX craniana- craniostenoze, hidrocefalia, calcificari intracraniene
- CT-prezenta hidrocefaliei interne, atrofiei corticale, porencefaliei
- RMN- anomalii anatomice subtile, greu de depistat prin alte metode

20
 - teste speciale de evaluare a vorbirii, auzului, vederii
- examene interclinice

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
Diagnosticul diferenţial al întârzierii mintale vizează în principal diferenţierea între starea
patologică cu caracter defectual, permanent si neprogredient, observată în primii ani de viaţă şi
celelalte forme: deficitul recent, dar stabil şi demenţa, deficit cu caracter progredient.
Diagnosticul diferenţial cuprinde mai multe etape.
I. Într-o prima etapă, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse, şi anume bolile care se pot
însoţi de o scădere a perfomanţelor intelectuale, în aceste cazuri este vorba de un regres psihic
apărut la un copil anterior normal şi nu de IM în care modificările sunt stabile şi permanente,
cu debut în primii ani de viaţă, astfel:
1. bolile somatice generale acute şi cronice, în care, datorită alterării stării generale, se
pot observa dificultăţi de concentrare a atenţiei sau memoriei
2. infecţiile acute tip meningoencefalita bacteriană sau virală
3. panencefalita sclerozantă subacută, care se însoţeşte de un proces demenţial
4. traumatismele craniene severe, cu stare comatoasă, urmate de scăderea
performanţelor cognitive
5. procesele expansive intracraniene
6. intoxicaţiile acute severe, cu afectare cerebrală
7. bolile degenerative cu debut tardiv, în care se observă deficitul intelectual cu caracter
progredient
! Afectarea encefalului se poate însoţi de fenomene de regres psihic cu aspect de deficit
intelectual, care se poate stabiliza sau poate avea caracter demenţial, dar investigaţiile
paraclinice ex. nivel Q.I. şi mai ales anamneza, care confirmă debutul relativ brusc al
deficitului, la un copil anterior normal, absenţa caracterului progredient, orientează rapid
dg→ aceşti copii nu au IM. ci au o scădere a performanţelor cu caracter regresiv → există
şi cazuri în care un deficit cognitiv deja existent să se agraveze în urma unor boli
somatice grave, observându-se oprirea în dezvoltarea psihică sau chiar pierderea unora
din achizitii.
II. Tulburările senzoriale cu deficit de auz, văz pot interfera cu procesul normal de achiziţii
psihice ale copilului şi acesta pare a fi debil mintal, dar ex. psihologic cu teste adecvate arată
un nivel bun al Q.I -ului
III. Lipsa de stimulare (copii crescuţi în medii subculturale, cei care au fost spitalizaţi îndelung
sau instituţionalizaţi) afectează atingerea unui nivel corespunzător vârstei de dezvoltare
psihomotorie.
IV. Anumite tulburări psihice trebuie eliminate în algoritmul diagnostic al întârzierii mintale, şi
anume, acelea în care, datorită simptomatologiei specifice, există dificultăţi de învăţare şi se
pot face confuzii diagnostice, dar evaluarea psihologică arată un nivel bun al Q.I.- ului peste
75-80, astfel :
 autismul infantil,
 tulburările de limbaj: afazia congenitală, dislalia:
 tulburările de învăţare: dislexia, disgrafia, discalculia;tulburarea depresivă;
 tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie

21
 ! În toate aceste tulburări poate fi afectat procesul normal de achiziţie a informaţiilor,
poate exista o afectare limitată la unele arii, dar aplicarea corectă a criteriilor de
diagnostic ajută la diferenţiere.

 La stabilirea dg. de oligofrenie se va ţine cont că există nr. afecţiuni care pot să dea naştere
unui tb. de nedezvoltare mentală, cu toate că inteligenţa e de fapt nealterată
 În practica medicală, eventualitatea unei oligofrenii este evocată îndeosebi de o întârziere în
dezv. psihomotorie sau în cazul unor performanţe scolare nesatisfăcătoare
 Dezv. psihomotorie se desfăşoară în ritm propriu fiecărui copil
 Dacă precocitatea sau apariţia la timp a performanţelor caracteristice v. sunt un motiv de
mândrie pt. părinţi, întârzierea creează multe pr., pt. că ridică suspiciunea unei leziuni a SN şi
a unei ologofrenii
 În realitate, întârzierea psihomotorie semnifică doar o încetinire a ritmului de dezv.
neuropsihică, căreia urmează să i se precizeze cauza: poate fi numai o variantă în limitele
normalului sau expresia unui proces patologic
 Aprox. 10% dintre copii prezintă unele variaţii de mică amploare ale dezv. neuropsihice, dar
majoritatea acestora se şterg spontan după primii 2 ani de viaţă
 Semnificaţia de fenomen patologic este dată de:
1. gravitatea întârzierii:
 un copil care merge la 1 an şi 2-3 luni, va fi cu greu considerat întârziat
 variaţiile în apariţia limbajului sunt şi mai mari: s-au descris cazuri de apariţie a
vorbirii chiar şi la 3 ani la copii normali
 în general, constatatrea unei întârzieri mari pe toate planurile – limbaj, neuromotor,
sfincterian – cu 2-3 etape de v. → permite considerarea copilului rsp. drept bolnav
2. asocierea semnelor neurologice:
 depistarea deficienţelor neurologice în I-ul an de viaţă este destul de dificilă, pt. că e
prd. când predomină motilitatea involuntară
 se iau în consideraţie:
- absenţa unor performanţe normale în motricitate (menţinerea capului,
prehensiunea, statul în şezut, mersul)
- existenţa unor semne net patologice (crize convulsive, asimetrii de tonus şi
mişcare, paralizii de nervi cranieni, absenţa sau persistenţa timp îndelungat a unor
reflexe din prd. neonatală)
3. comportamentul copilului
 în I-ul an de viaţă, comunicarea se realizează infraverbal:
- copilul normal ne lasă o impresie plăcută, agreabilă, de interes faşă de lume, de
schiţă de organizare gestuală
- encefalopatul organic este incapabil să-şi fixeze atenţia, manifestă dezinteres,
mari tulb. de dispoziţie, stereotipii, lipsa organizării gestuale
 Se pare că nu există un paralelism între întârzierea psihomotorie şi dezv. psihică ulterioară.
După H. Ey:
- cel puţin 10% din copiii cu paralizii şi tulb. motorii importante au o inteligenţă peste
medie
- numeroşi oligofreni s-au dezv. psihomotor normal
- în diferite cazuri de întârziere motorie sau a limbajului, inteligenşa copiilor este normală

22
 ! Aceste observaţii impun prudenţă în afirmarea dg. de oligofrenie → mai ales în stabilirea
gradului său în primii ani de viaţă, când se preferă termenul de întârziere psihomotorie
 Întărzierile psihomotorii pot fi determinate de:
 leziuni ale SNC
 unele b. grave generale
 imaturitate
 carenţe afective, etc.
 La copiii cu encefalopatii, s-a stabilit că deşi majoritatea suferă de oligofrenie, intensitatea
deficitului fiind proporţională cu gravitatea manifest. neurolog., cel puţin 25% dintre ei au o
inteligenţă normală şi QI > 90
 Bolile infecţioase grave ca tusea convulsivă, afecţiunile gastrointestinale prelungite,
bronhopneumoniile, distrofiile, rahitismul grav → pot determina opriri sau chiar regresii
psihomotorii tranzitorii, ce se recuperează rapid, odată cu recâştigarea sănătăţii somatice
 Carenţa afectivă:
 se descrie sub numele de „ospitalism” un sdr. de întârziere psihomotorie la copiii
despărţiţi de mamele lor încă din primele luni de viaţă şi crescuţi în spitale sau orfelinate
 se consideră că dacă despărţirea de familie depăşeşte 3 luni, se constituie un tablou de
„depresiune anaclitică” cu tristeţe, plâns, insomnie, anorexie şi ↓ rapidă în G → după 5-6
luni de carenţă afectivă are loc o ↓ accelerată a ritmului de dezv. intelectuală, copiii devin
pasivi, apatici, cu faciesul inexpresiv
 Carenţa informaţională – pare să fie responsabilă de întârzierea intelectuală de diferite
intensităţi până la cea „profundă”, la „copiii-lup”
 întârzierea psihomotorie a unor copii instituţionalizaţi precoce, în instituţii închise sau
semiînchise a putut fi corectată prin ameliorarea substanţială a calităţii procesului
educaţional
 sunt mai vulnerabili copiii liniştiţi, placizi, izolaţi, cu oarecare atingere cerebrală, cu
defecte fizice sau paralizii cerebrale
 Imaturitatea:
 o mare parte din imaturi prezintă întârziere psihomotorie globală, care ste cu atât mai
accentuată cu cât copilul a avut o G < la naştere
 predomină în domeniul limbajului, motricităţii şi fc. practo-gnozice
 întârzierea tinde să fie recuperată în majorit. caz. către v. de 3 ani, iar când e mai
însemnată către 6 ani
 se descrie sdr. tardiv al fostului imatur, caract. prin:
- tulb. practo-gnozice
- dislexie, labilitate afectivă
- imaturitatea ritmurilor EEG
- abs. unei relaţii veritabile între gravitatea întârzierii iniţiale şi perturbările definitive
ale inteligenţei
 Întârzierile parţiale, cum ar fi cele ale dezv. limbajului:
 depind fie de existenţa unor tulb. senzoriale (hipoacuzie sau surditate), fie de leziuni
izolate ale centrilor cerebrali ai limbajului expresiv (în alalia congenitală) sau ale
înţelegerii cuvintelor (în surditatea verbală congenitală)
 handicapul mental intrinsec poate fi agravat de deficienţele instrumentale ca afazia
motorie congenitală sau afazia senzorială congenitală sau cele senzoriale ca surditatea sau
hipoacuzia

23
  evaluarea impune examene laborioase, observare, audiometrie, probe psihologice
neverbale şi altele
 dezv. vorbirii poate fi interferată de procese psihotice, de autism sau încetinită de
instabilitatea excesivă
 Dg. de oligofrenie este suspectat şi la copiii care obţin rezultate şcolare slabe (10-16% din
totalul elevilor)
 succesul şcolar este condiţionat de factori afectivi, voliţionali, caracteriali, ce ţin de
personalitatea subiectului, de poziţia sa în familie şi societate, de alte particularităţi
psihologice; este corelat destul de slab cu rezultatele obţinute la testele de inteligenţă
 DD cuprinde entităţi f. variate:
 falsa oligofrenie:
 definită ca un deficit aparent şi reversibil al inteligenţei, determinat de factori afectivi
 apare la copiii şcolari cu o dotare intelectuală submedie sau medie, la care frica de
eşec, de reacţia agresivă a părinţilor, a profesorului în faţa unui rezultat slab la
învătăţură duce la apariţia descurajării, dezgustului faţă de studiu cu pierderea
apetitului normal la învăţătură şi inhibiţia procesului de maturizare afectivă
 apar emotivitatea exagerată, inhibiţie până la mutism, incapacitate de reţinere a celor
învăţate, timiditate, eşec şcolar → performanţele sale sunt puternic perturbate
 se poate produce şi un infantilism caracterial
 sdr. iese la iveală în t. examinării: copilul este inhibat, dă răspunsuri nesigure,
stereotipe, prea rapide sau excesiv de lente, prezintă atitudini de demisie sau agresive
 după scoaterea din mediu şi încurajare, tb. cl. regresează rapid
 tulburări (inabilităţi) specifice de învăţare: dislexia, discalculia, disgrafia
 dislexia:
- caract. prin dificultatea de învăţare acititului, care se răsfrânge câteodată şi asupra
scrisului
- 10% din şcolari
- copiii inversează literele, omit anumite silabe, prescurtează unele cuvinte,
câteodată citesc cuvintele „în oglindă”, confundă d cu b, 24 cu 42
- este determinată de dificultăţi dismaturative practo-gnozice, deficit de structurare
spaţială, cu confuzie stg.-dr. de natură ereditară sau microlezională, care se intrică
adesea cu pr. emoţionale
 discalculia:
- incapacitatea de a recunoaşte, a manipula simboluri matematice
- copiii au rezultate bune la celelalte materii
- este o tulb. de percepţie vizuală sau a fc. integrative ale limbajului, de natură
genetică/lezională
 tulb. de comunicare: tulb. de limbaj expresiv si receptiv (deteriorare numai într-un
domeniu specific, nu exista deteriorare generalizata in dezvoltarea intelectuala si a
functionarii adaptative)
 tulb. de dezv. pervasivă: autism, tulb. Rett, tulb. Asperger
 tulb. senzoriale: hipoacuzie, surditate, vicii de refractie
 nevrozele infantile:
 acelaşi mec. ca la falsa oligofrenie

24
  determinate de diverse situaţii psihotraumatizante, anxiogene: în familiile
dezorganizate, în situaţiile conflictuale cu respingere din partea părinţilor, rivalităţi
întzre fraţi, în cazurile de supraprotecţie
 tulb. de comportament
 psihozele infantile:
 sch. infantilă şi autismul precoce Kanner se pot asocia cu diverse grade de nedezv.
intelectuală
 delimitarea ambelor componente este utilă pt. abordarea terapeutică şi în prognostic
 în sch. infantilă primează elementul disociativ, stereotipiile, bizareriile, fanteziile
delirante
 în autism – aspectele de discontact, vorbirea particulară la pers. a II-a şi III-a,
ecolalia întârziată
 instabilitatea
 demenţele:
 starea psihică se agravează treptat, ca urmare a unor injurii asupra creierului, existand
un declin semnificativ al functiilor cognitive de la un nivel functional bun atins
anterior
 la copilul mic dg. de demenţă se stabileşte numai după v. de 3 ani → deteriorările
survenite înainte de ac. v. nu pot fi deosebite de aspectele de nedezvoltare
 la copilul mai mare regresiunea este evidentă numai la cazurile apărute imediat după
agresiuni cerebrale acute, intoxicaţii, infecţii şi care sunt neevolutive
 într-o serie de b. cu evoluţie lentă, apărute în primii ani de viaţă, cum ar fi
dislipidozele, degenerescenţa hepatolenticulată, leucodistrofiile, neurosifilisul, la care
momentul apariţiei este greu de precizat, singurul criteriu de orientare rămâne
evoluţia afecţiunii → astfel, în timp ce în procesele demenţiale starea psihică se
agravează treptat, în oligofrenii aceasta tinde să se amelioreze cu t. şi copilul îşi
continuă în mod lent progresele
 intelectul de limita
 intarzierea psiho- motorie
 tulburari afective si anxioase ( dezvoltarea intelectuala normala este influentata de
simptome specifice acestor tulburari: sentimente de descurajare, pierderea apetitului
pentru studiu, inhibarea proceselor cognitive, frica de anticipare a esecului)
 tulburari neurologice:
 afazia senzoriala sau motorie, alalia

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
- Influentate de conditiile medicale asociate sau afectiunile psihice comorbide
- Evolutia depinde de:
 conditiile de crestere si dezvoltare a individului
 modul in care se implica familia in antrenarea diferitelor aptitudini
 ajutor material, educational si profesional de la reteaua de suport social
- Prognosticul RM usoare si chiar moderate este bun:
 daca exista resurse: intelectuale, senzoriale si motorii de calitate buna
 daca se ofera antrenament si oportunitati adecvate din partea mediului ambiental
 cu posibilitatea ingrijirii proprii, sustinerii unei activitati simple, necalificate sau
semicalificate si intretinerea unei familii

25
 - Prognosticul RM severe sau profunde este prost ( pacientul necesita in permanenta
supraveghere):
 datorita gradului mare de deteriorare intelectuala si adaptativa
 conditiilor medicale asociate
 se urmareste realizarea activitatilor zilnice de autoingrijire si dezvoltarea
aptitudinilor de comunicare
- Prognosticul este nefavorabil pentru cei ce comit acte antisociale ce cad sub incidenta legii
datorita:
 sugestibilitatii crescute
 nevoii de satisfactii imediate
 impulsivitatii
 gradului scazut de discernamant

COMORBIDITATEA:
- Prevalenta tulburarilor mentale comorbide este de 3- 4 ori mai mare.
- Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate:
 diagnosticul se pune daca exista: inatentie, activitate motorie crescuta si
impulsivitate marcata de intensitate crescuta
- Tulburarea de control a impulsurilor:
 simptomele princeps sunt auto si heteroagresivitatea
 apartine unei afectiuni adiacente RM: nu are caracter cronic, nu serveste functiei de
comunicare, nu apare in anumite situatii stresante, nu apare pe fondul unei
deteriorari a nivelului de functionare
- Tulburarile anxioase: panica, tulburarea anxioasa generalizata, fobiile, tulburarea
obsesiv- compulsiva, tulburarea de stres posttraumatica:
 pacientul cu RM isi manifesta teama prin simptome nespecifice:
comportament evitant, agitatie, agresivitate, plansete, tipete, insomnii,
compulsii
 actele de agresivitate impotriva propriei persoane au caracter egodistonic,
suspicionam un comportament compulsiv ( ex: isi imobilizeaza
extremitatile cu ajutorul hainelor si cauta compania altei persoane pentru
a-si asigura propria protectie)
- Tulburarile alimentare: refuzul alimentatiei, provocarea de varsaturi, tulburari de
alimentatie atipice, pica:
 nu putem diagnostica: anorexia nervoasa si bulimia in RM severa, pentru ca
nu putem identifica distorsiuni ale imaginilor corporale si sentimentele de
culpa
- Psihozele:
 existenta comportamentului bizar ce sugereaza raspunsul la perceperea de
halucinatii: agitatie, lovituri imaginare, conversatie intr-o incapere goala,
posturi catatonice
 RM poate coexista cu SCH si alte tulburari psihotice
- Tulburarile afective:
 depresia mojora: datorita constientizarii problemelor de invatare si
deficitelor aptitudinale, ce trezesc sentimente de stima scazuta fata de
propria persoana

26
  tulburarea depresiva majora si tulburarea bipolara: apar modificari ale
dispozitiei de fond, ale intereselor pentru diferite activitati si tulburari
vegetative: ale somnului, apetitului, interesului sexual
 In RM profunda se pot intalni echivalente ale starilor anterioare: stari de
iritabilitate, agitatie, izolare sociala, plansete, tulburari ale somnului
- Enurezis
- Tulburare Tourette
- Tulburari sexuale
- Tulburare de adaptare
- Tulburari somatoforme

TRATAMENT:
Atitudinea terapeutică include două tipuri de intervenţii :
 de tip profilactic
 de tip curativ.

I. Profilactic:

Dat fiind caracterul ireversibil al afecţiunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai
important.
Enumerăm măsurile profilactice posibile în această afecţiune cu etiologie atat de
polimorfă, ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale:
- examen medical prenupţial şi sfatul genetic
- îngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou născutului şi a copilului
- măsuri de prevenire a suferinţei fetale
- la nevoie întreruperea sarcinii după punerea diagnosticului antenatal prin tehnici de
amniocenteză
- îngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh şi, la
nevoie, tehnici de imunizare
- măsuri de prevenire prin vaccinarea împotriva unor boli contagioase
- teste TORCH, RBW, HIV obligatoriu
Toate aceste măsuri reduc incidenţa unora din formele de IM; faţă de formele cu
determinism poligenic nu există mijloace eficiente de determinare sau prevenire.

 Masuri de preventie a conceptiei in familiile in care exista o b. ereditara ( pt. aceasta este
necesară precizarea naturii genetice a b., precum şi a structurii genotipului părinţilor)
 Supravegherea sarcinii:
 diagnostic prenatal: prin depistarea maladiilor genetice prin cercetare biochimica si
citologica a lichidului amniotic obtinut prin amniocenteza, la femeile de peste 35 de ani,
si prin punctie ecografica ultrasonica a vilozitatilor coriale trofoblastice in saptamana a 7-
a de sarcina
 îndepărtarea factorilor consideraţi în prezent teratogeni (evitarea iradierii gravidei, chiar a
examenelor radioscopice de rutină în cursul primelor 3 luni de sarcină, adm.
medicamentelor numai dacă este în pericol viaţa gravidei, evitându-se cele cu risc
teratogen)

27
  prevenirea rubeolei – în cazul îmbolnăvirii cu rubeolă în primele 3 luni, se recomandă
întreruperea terapeutică a sarcinii
 vor fi tratate infecţiile cr., îndeosebi luesul şi va fi prevenită intoxicaţia mamei cu metale
grele, benzen sau cu alte s. chimice, prin schimbarea temporară a locului de muncă;
 suplimentarea mamei cu acid folic, reducerea incidentei RM prin defect de inchidere a
tubului neural
 Micsorarea travaliului: prevenirea aparitiei complicatiilor ( traumatisme, hipoxie) – se va
încerca micşorarea traumatismului obstetrical prin folosirea tehnicilor celor mai puţin nocive
pt. făt, evitându-se prelungirea excesivă a travaliului
 La mamele Rh-negative, în cazul unor semne de disgravidie sau al ↑ titrului de anticorpi vor
fi aplicate măsurile terapeutice adecvate: corticoterapie, adm. masivă de antiglobuline anti-D,
declanşarea naşterii cu 2-5 săpt. înainte de termen
 Prevenirea icterului nuclear (adm. preparatului de Ig anti-D mamelor cu Rh - ce au nascut un
copil cu Rh +)
 Identificarea precoce a cretinismului (administrarea hormonilor tiroidieni) si a altor boli
metabolice (instituirea regimului dietetic in fenilcetonurie si galactozemie, menit să
împiedice constituirea leziunilor cerebrale încă din primele săpt. de viaţă, acesta fiind
menţinut timp de câţiva ani)
 Tratarea bolilor medicale debilizante (anemii, malnutritii, boli digestive, respiratorii)
 Crearea de programe de educatie sanitara cu privire la evitarea consumului de alcool in
sarcina si corectarea continutului de Pb sau alte toxice din mediu
 Pt. a preveni ÎM prin carenţe cultural-educaţionale se recomandă micşorarea ratei
educator/copil, leagăne sau creşe săptămânale, grupe speciale cu program diferenţiat,
îmbogăţit pentru copiii din familiile cu risc ↑
 Factorii de risc legaţi de copilul însuşi, reprezentaţi dominant de patologia perinatală şi
postnatală impun o intervenţie profilactică selectivă în cadrul căreia, alături de supravegherea
sistematică, se recomandă programe de stimulare psihomotorie, care pot reduce gravitatea
unor eventuale handicapuri
 Deficitul intelectual odată constituit, rămâne definitiv după încheierea procesului de
dezvoltare, dar aceasta nu echivalează cu ineducabilitatea
 dezv. mentală a copiilor deficitari continuă mai lent, dar se prelungeşte până la v. de 23-
24 ani şi depinde într-o măsură mult mai mare de calitatea procesului educativ decât la
normali
 studii recente au arătat persistenţa unei anumite capacităţi de achiziţie chiar la oligofrenii
de v. mijlocie sau vârstnici din spitalele de cronici, supuşi unui proces de recuperare
sistematică, cu posibilitatea dezinstituţionalizării tardive
 copiii întârziaţă tb. supuşi unui regim de educaţie specială, de recuperare timpurie, de
preferat înaintea v. de 1 an, de oarecare durată, alcătuit din programe speciale, care
abordează toate tipurile de handicap: fizic, psihic, de limbaj
- programul Portage – cu instrucţiuni de învăţare pt. v. de 0-6 ani; poate fi completat cu
logopedie, ter. ocupaţională, fizioterapie, gimnastică medicală, socializare
- program Frostig – se adresează percepţiei şi structurării vizuomotorii
- program Distar – limbaj şi gândire
- programe Bliss, Makaton – limbaj neverbal, gestual
- scalele Gunzburg – care cu cele 3 forme pot servi ca ghid în formularea programelor
recuperatorii în vederea autoservirii, socializării şi competenţei sociale

28
 Tehnicile moderne de recuperare se bazează pe principiile modificării comportamentului
(behavior-modification), asociate cu pedagogia specială, la care se adaugă unele elemente de
psihoterapie, menite să creeze relaţii afective pozitive, stimulatoare pt. procesul de învăţare
 Aceşti copii, adesea neglijaţi, au nevoie crescută de simpatie, afecţiune, apreciere şi atenţie
→ de aceea se vor aprecia calitatea relaţiilor afective din familie şi reacţiile părinţilor faţă de
deficit, toate acestea alcătuind variabile critice de care depinde desfăşurarea programului de
reabilitare
 Educarea familiilor pentru a impiedica abuzurile si neglijenta asupra copilului, prevenirea
abandonului
 medicul tb. să acţ. asupra fam. deficitarului mental, profund perturbată şi traumatizată,
prin sfătuirea şi chiar prin metode psihoterapeutice mai complexe, vizând ↓ suferinţei şi a
distorsiunilor relaţionale
 părinţii tb. ajutaţi să-şi învingă atitudinea de respingere, ostilitate, culpabilitate,
supraprotecţie, anxietate exagerată şi să se reechilibreze afectiv, apreciind realist situaţia,
pt. a se ocupa în mod eficace de copil
 când sarcinile de îngrijire depăşesc posibilităţile familiei, se preferă internarea temporară
a copilului pt. scurt timp sau definitiv într-o instituţie
 Scoli speciale, suport psihologic, regim de reeducare şi recuperare instituite cât mai precoce
 Deciziile de orientare a handicapaţilor mental depind de:
- intensitatea şi complexitatea disfuncţiilor neuropsihice
- structura instituţională existentă
- posibilităţile familiei
 handicapaţii moderat sau sever au progresat mult mai mult în cazul menţinerii lor în
familie, contactul zilnic cu comunitatea oferindu-le multiple prilejuri de învăţare şi
modelare socială → de aceea în ultimele decenii a apărut tendinţa de a-i menţine şi
recupera pe handicapaţi în comunitate, tendinţa la aşa-zisa „normalizare”, care semnifică
asigurarea unor condiţii de existenţă cât mai apropiate de cele ale omului N, dar în raport
cu necesităţile lor diferenţiate de instrucţie, locuit, contacte sociale şi protecţie
 recupararea medicală (destinată îndeosebi v. mici) s-a completat cu:
- cea educaţională → au apărut grădiniţe speciale, grupe speciale în leagăne sau creşe,
clase sau şcoli speciale
- cea socială, prin înfiinţarea de cămine-internat, grupuri de case pt. handicapaţi în
oraşe, cămine-atelier sau ateliere protejate, cu o anumită mobilitate în trecerea de la o
instituţie la alta
 se recomandă ca instituţionalizarea să nu se efectueze prea de timpuriu, ci către v. şcolară
 handicapaţii profund se internează de obicei în cămine-spital, destinate în principal
îngrijirii fizice → aprox. 40-50% dintre ei posedă încă unele resurse evolutive pozitive pe
diferite planuri, legate de deficienţe asociate, influenţabile recuperator: paralizii, afazie,
comiţialitate, agravate de neglijare şi de inabilitatea educativă a părinţilor
 la cei cu deficit sever sau moderat, incluşi în categoria imbecilităţii se impune
şcolarizarea specială, adaptată şi şi dezvoltarea unor deprinderi de muncă elementare,
capabile să le ofere posibilitatea de a-şi câştiga parţial existenţa, în mediu protejat
 debilii mintal vor fi şcolarizaţi în cadrul şcolilor speciale, după care e f. importantă
pregătirea pt. o profesiune practică, care să le asigure posibilitatea de a-şi câştiga singuri
existenţa → au nevoie de supraveghere din partea familiei, care îi poate ajuta să

29
 depăşească unele momente dificile, legate de maturizarea sexuală, de întemeierea unei
familii independente, etc

II. Curativ:

Măsurile corective au ca obiectiv pricipal stimularea şi dezvoltarea capacităţilor

disponibile, prin aplicarea precoce a unor măsuri psiho-pedagogice diferenţiate şi individualizate
→ astfel, se pot obţine: însuşirea deprinderilor de autoservire, insuşirea unor scheme de
comportament care să crească gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea cunoştinţelor
şcolare în măsura posibilului, creşterea gradului de adaptare socială şi profesională.

A. Psihofarmacologic:

Tratamente adecvate pentru corectarea dificultăţilor senzoriale (auditive sau vizuale) şi

motorii.
Medicatia neurofică este uneori benefică, dacă se administrează în doze adecvate, cu
limită de timp, cu atenţie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esentiali,
piridoxina, activatoare de tip piracetam, enzime activatoare ale ciclului Krebs
1.Aminoacizii esenţiali, Glicerol, Lecitină, 1-2 doze/zi,
2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe lună, 3 luni
3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni
4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni
5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de câţiva ani), cure de 3 luni
6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe lună, 3 luni
7.Activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe lună, 3 luni
La nevoie se poate asocia medicaţie sedativă, pentru ameliorarea irascibilităţii şi crizelor
de mânie, mai ales la cei cu IM severă ajunşi la pubertate sau adolescenţă: Tioridazin ,
Clordelazin, în doze adecvate după v.
Medicaţie antidepresivă, antipsihotică sau antiepileptică pentru tuburările asociate.

 Corectarea reactiilor emotionale exagerate si a instabilitatii psihomotorii cu:

 BZD: Diazepam
 neuroleptice sedative: Levomepromazin, Haloperidol, Tiapridal
 antipsihotice atipice(Risperidona si Olanzapina)
 Cresterea randamentului intelectual prin:
 medicatie neurotrofica (ce ajuta la maturizarea structurilor cerebrale, favorizând
reducerea întârzierii): Piracetam, Nootropil, Piritinol, Encefabol, Cerebrolysin +
vitamine din grupul B
 Tratamentul comorbiditatilor:
 Tulburarea deficit de atentie- hiperactivitate:
- medicatia psihostimulanta( pentru scaderea comportamentului agresiv si cresterea
atentiei si a memoriei de lucru): Metilfenidat si Dextroamfetamina
- medicatia antidepresiva
- alte medicamente: antipsihotice, ortotimizante ( Carbamazepina) si Fenfluramina
 Tulburarile anxioase:

30
 - BZD: Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam (ES: confuzie, deficite cognitive si
agitatie)
- Buspirona: d= 15- 45 mg/ zi (efect anxiolitic bun, scade comportamentul agresiv)
- SSRI: Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina
- Clomipramina (ES: scaderea pragului convulsivant)
 Tulburare depresiva majora:
- SSRI
- ATC (ES: anticolinergice, scaderea pragului convulsivant)
- Antidepresive duale
 Tulburarea bipolara- episodul maniacal:
- Li (pastrarea concentratiei: 0.6- 1 mEq/ l )
- Carbamazepina
- Acid valproic
 Tulburarea de conduita:
- medicatia antipsihotica: Haloperidol, Risperidona, Clozapina, Sulpirid
- medicatia psihostimulanta
- medicatia ortotimizanta: Li, Carbamazepina
 Schizofrenia:
- medicatia antipsihotica tipica cu potenta inalta
- medicatia antipsihotica atipica (cu exceptia Clozapinei)
 Enurezis:
- Desipramin a actioneaza prin retentia apei si concentrarea urinei la nivelul tubilor
distali renali; efectul dispare la intreruperea administrarii)
- Imipramina (actioneaza la nivelul vezicii: efect anticolinergic ce determina cresterea
capacitatii vezicii si efect NA ce determina scaderea excitabilitatii muschiului
detruisor al vezicii)
 Tulburare Tourette:
- medicatie antipsihotica: Haloperidol (cel mai eficient)
 Autoagresivitatea:
- medicatia antidepresiva (se asociaza semne depresive): SSRI, Clomipramina
- medicatia anxiolitica: BZD, SSRI
- antipsihotice cu actiune pe R D1 (se suspicioneaza psihoza): Olanzapina, Risperidona
- beta- blocante (se suprapune si componenta somatica)

 medicaţia tb. prescrisă strict individualizat, avându-se în vedere efectele secundare de

nedorit care apar la orice mdm (îndeosebi cu acţ. excitantă), administrat în doze relativ
mari şi pe durată prelungită
 tulb. de comportament tb. în primul rând prevenite, pt. că o educaţie atentă, o atitudine
corectă şi înţelegătoare din partea fam. şi a educatorilor favorizează aderenţa copilului faţă
de aceştia, iar corectarea mdm., realizată prin adm. judicioasă a mdm. sedative permite ↓
pulsiunilor la un nivel la care coplilul însuşi le poate controla
 în cazul tulb. de comport. severe se recomandă internarea în spital şi adesea trecerea într-un
mediu protejat, şcoală cu internat, spital de termen mediu, până la stabilizarea emoţională şi
câştigarea maturizării necesare
 pt. formele uşoare s-au introdus tehnici psihoterapice, cu rezultate pozitive

31
 atenţie deosebită tb dată pubertăţii, avându-se în vedere toate riscurile de care este grevată
această prd.

B. Psihoterapeutic:

Utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM uşoară şi care prezintă

tulburări emoţionale şi de conduită → copiii cu IM sunt supuşi unor variate circumstanţe
psihosociale care duc la internalizarea conflictului, ce determină comportamente neadecvate →
rejecţia socială, dependenţa de ceilalţi, determină frecvent apariţia sentimentului de inferioritate,
ambivalenţa, anxietatea şi furia → conflictele în familie sunt şi ele frecvente, pot apărea
sentimente de gelozie faţă de fraţii sanătoşi, opoziţie faţă de părinţi când apare nevoia de
independenţă şi emanciparea.
Intervenţia psihoterapeutică se poate dovedi benefică, de asemenea terapia de grup şi
terapia familială.
Scopul intervenţiei este:
- rezolvarea conflictelor internalizate
- îmbunătăţirea imaginii de sine
- încredere în competenţa personală şi independenţă
- aprecierea achiziţiilor făcute
- obţinerea din partea familiei a unei atmosfere suportive şi o mai mare implicare a
acesteia
Terapia familiei vizează ajutor şi suport pentru creşterea gradului de independenţă,
încurajarea intimităţii şi respectarea ei → adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea
grijilor, anxietăţilor, fricilor, sentimentelor de vinovăţie
C. OANCEA vorbea, în 1986, despre” reacţia de doliu faţă de pierderea copilul ideal”,
care apare la părinţii copilului cu IM, aceşti părinti care au trăit cele noua luni de sarcină cu
gândul “la cum va fi copilul lor“ şi care “au imaginat diferite scenarii de viitor”, se află de fapt în
faţa unui copil cu probleme şi care nu este aşa cum şi l-au dorit.
Intervenţia comportamentală: aceste strategii reprezintă cea mai frecventă metodă pentru
a rezolva modificările de comportament ale copiilor cu IM → se bazează pe "teoria învăţării"
(comportamentul indecvat este rezultatul unei învăţări eronate).

 Psihoterapeutul trebuie sa utilizeze notiuni simple, concrete si sa aiba in vedere capacitatea

intelectuala scazuta si abilitatile lingvistice reduse.
 Psihoterapie suportiva individuala: imbunatatirea expresiei emotionale, cresterea stimei de
sine, capatarea independentei, largirea interactiunilor sociale.
 Terapie cognitiva: indicata in depresia asociata.
 Terapie comportamentala: invatarea comportamentelor ce trebuie aplicate in situatiile
limita.

32
 Terapie de grup: abilitati de comunicare in societate.
 Terapie familiala si consiliere parentala: ajutarea parintilor in aprecierea realista a situatiei,
fara a adopta o atitudine de respingere, de culpabilitate sau supraprotectie
 Ergoterapia: dobandeste integritate fizica si psihica prin munca utila, depisteaza aptitudinile
si interesele pentru anumite activitati si pregateste pentru o anumita profesie.

C. Psihoeducational / Psihopedagogic:
 Intervenţie educaţională şi dezvoltarea abilităţilor vizează:
 programe de educaţie bazate pe dezvoltarea comunicării verbale şi nonverbale, a
abilităţilor sociale şi a abilităţilor adaptative
 învăţare de strategii pentru autoconducere, autoservire
 programe de relaxare şi control a respiraţiei
 exerciţii de control al contracţiei musculare
 dezvoltarea abilităţilor sociale în contextul interacţiunii interpersonale, participare la
activităţi de grup, dezvoltarea capacităţii de răspuns adecvat
 se folosesc programe ce includ învăţarea şi instruirea, demonstraţia, jocul de rol,
exerciţiul şi recompensele
 Tendinta actuala - asigurarea unei educatii integrate, prin integrarea scolara in unitati
obisnuite de invatamant, ce vizeaza:
 dezvoltarea capacitatilor psihice si comportamentale adaptative
 stimularea potentialului intelectual
 crearea premizelor pentru dezvoltarea motivatiei
 formarea abilitatilor de socializare si relationare
 asigurarea cadrului de egalizare a sanselor in procesul educatiei si premiza pentru o
viata normala.
 Integrarea in scoli speciale sau institutii speciale unde se aplica programe speciale de
instruire.
 Deprinderea unei meserii in scoli profesionale speciale, ateliere protejate, scoli de ucenici sau
asociatii productive de tip familial.
 Cei cu RM profunda asociata cu anomalii somatice, neurologice sau senzoriale pot beneficia
de servicii speciale de recuperare si ingrijire in familii, in centre de plasament sau camine-
spital, urmarindu-se deprinderea autoservirii si autoingrijirii.

 Rolul familiei şi al societăţii este foarte important în asistarea subiectului cu IM:

 familia trebuie să ofere tot suportul afectiv necesar.
 părinţii vor fi învăţaţi cum să intervină.
 Societatea trebuie să aibă legi care să apere drepturile acestor persoane.
 Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat începând cu anii 1960. Acesta înseamna
"oferirea persoanei cu handicap a patternurilor de viaţă şi a condiţiilor de trai cât mai
apropiate de ale celorlalţi"; asigurarea de oportunităţi pentru integrarea în comunitate sub
aspectul locuinţei, învăţării şi obţinerii unui loc de muncă.
 De la începutul anilor '60 s-a produs o modificare a mentalităţii privind persoanele cu
handicap; s-au modificat legislaţii privind persoanele cu handicap, stabilindu-se măsuri
pentru oferirea de servicii, de îngrijire specilizată şi de programe de cercetare pentru
persoanele cu dizabilităţi.

33
 Şi la noi există astfel de Organizaţii sau Asociaţii ale persoanelor sau părinţilor copiilor cu
handicap.

Consideratii legislative in RM:

- RM este o dizabilitate
- Incadrarea in gradele de handicap se face in functie de: intensitatea deficitului functional
individual si functionarea psihosociala corespunzatoare varstei.
- Gradul usor de handicap:
 impactul afectarii organismului este minim
 limitare nesemnificativa a activitatii
 nu necesita masuri de protectie sociala
- Gradul mediu de handicap:
 capacitate fizica sau intelectuala redusa
 deficienta functionala scazuta
 limitare in activitate
 participarea sociala a copilului este limitata
- Gradul accentuat de handicap:
 incapacitatea desfasurarii activitatii, potrivit rolului social corespunzator
dezvoltarii si varstei
 limitare functionala importanta motorie, senzoriala, neuropsihica, metabolica
(afectiuni severe)
 participare sociala sever restrictionata
- Gradul grav de handicap:
 capacitate de autoservire inca neformata sau pierduta
 grad de dependenta fizica si psihica ridicat
 autonomie foarte scazuta
 restrictii multiple in participarea sociala
 necesita ingrijire speciala si supraveghere permanenta

Drepturile si libertatile persoanelor cu handicap mental in domeniul: social, economic,

medical si administrativ:
- Asigurarea unui invatamant deschis- ofera accesul copiilor cu RM la invatamantul
obligatoriu, inclusiv invatamantul scolar tehnic si profesional, posibilitatea de a beneficia
de orientare profesionala.
- Asigurarea educatiei timpurii- pe arii de stimulare a copilului 0- 7 ani, suspectat de
deficiente sau handicap.
- Elaborarea programelor de protejare a copiilor de consumul de alcool, droguri, violenta
verbala sau fizica.
- Protejarea impotriva exploatarii economice, de a nu fi constrans la munci
compromitatoare, daunatoare sanatatii sau dezvoltarii sale fizice, mentale, spirituale,
morale sau sociale.
- Infiintarea atelierelor protejate.
- Protejarea in incheierea contractelor de munca.
- Asigurarea calitatii vietii prin asigurarea unei locuinte( pentru cei fara familie), a
serviciilor de transport adecvate handicapului, a serviciilor de comunicare.

34
- Centre de zi pentru ingrijirea persoanelor cu cerinte speciale, pentru preventia
abandonului, internarea in camine spital a copiilor cu handicapuri neuropsihice si motorii.
- Elaborarea normativelor privind asistenta farmaceutica.
- Servicii de ocrotire a copilului si sprijin familial la nivelul autoritatilor locale
( comune, orase, municipii).

35